HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤhospice.sk/hospice1/data/zbornik_2014.pdf · 2015-02-08 · HOSPICOVÁ...

HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ

V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI

Zborník vedeckých a odborných príspevkov

z 5. bienále hospicovej starostlivosti 2014


V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI



vyšiel vďaka podpore

MESTA MARTIN


V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI



Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová,

Alena Mažgútová a kolektív

HOSPICE, o. z., Martin

HOSPICE-EDU, o. z., Martin


V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI



Zostavili

Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová

Recenzovali

PhDr. Simona Kelčíková, PhD.

Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc.

Vydali

HOSPICE, o. z., Martin

HOSPICE-EDU, o. z., Martin

Redaktorka

Mgr. Libuša Chrásteková

Vytlačil

Ing. Peter Beňo ‒ BERISS Martin

Copyright © Katarína Adamicová, Želmíra Fetisovová, Alena Mažgútová, et al., 2014

ISBN 978-80-971834-4-8

OBSAH

EDITORIAL

Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

7

NIEKOĽKO MYŠLIENOK O ZDRAVOTNÍCTVE V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI

Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,

MUDr. Alena Mažgútová, PhD.

9

POSTOJ SESTER A STUDENTŮ OŠETŘOVATELSTVÍ

K PROBLEMATICE EUTANAZIE

PhDr. Ilona Plevová, PhD., Mgr. Kateřina Platková

16

PRIPRAVENOSŤ NA STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNE CHORÝCH

PACIENTOV Z POHĽADU SESTIER

PhDr. Mariana Mišinová, PhD., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,

RNDr. Vladimír Meluš, PhD.

27

POSUDZOVANIE PREJAVOV KOŽNÝCH OCHORENÍ

(Úvod do problematiky kožných ochorení)

Dipl. sestra Ľudmila Záborská, doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.

37

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNEHO PACIENTA

S BULÓZNYM OCHORENÍM

Mgr. Zuzana Kalabová

47

HYGIENA RÚK A JEJ ASPEKTY V HOSPICOVÝCH ZARIADENIACH

PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD.

51

PROBLÉMOVÉ CHRONICKÉ RANY

Blanka Fafráková

60

SKÚSENOSTI ŽIEN PO PERINATÁLNEJ STRATE SO ZDRAVOTNOU

STAROSTLIVOSŤOU

Mgr. Lucia Mazúchová, PhD., Lenka Žalúdková

69

COMPLIANCE – NONCOMPLIANCE

MUDr. Alena Mažgútová, PhD., MUDr. Natália Čamborová, MUDr. Mária Demeterová,

prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

76

OPODSTATNENOSŤ PRÁCE SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA

PRI HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI

Bc. Anna Stanková, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

86

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV S PROGREDUJÚCIM

MALÍGNYM OCHORENÍM V ÚSTNEJ A TVÁROVO-ČEĽUSTNEJ OBLASTI

PhDr. Mária Zibolenová, Mgr. Viera Buchová, PhDr. Libuša Kovalská,

doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.

106

ÚLOHA DOBROVOĽNÍKA PRI STAROSTLIVOSTI

O TERMINÁLNEHO PACIENTA

Peter Krajniak

112

EDITORIAL

Vážení prispievatelia a čitatelia, usporiadaním polojubilejného 5. ročníka bienále

hospicovej starostlivosti sme sa rozhodli osláviť už vlastne 10. výročie konania martinských

hospicových konferencií. Pozývali sme pracovníkov hospicových zariadení, DSS, LDCH,

onkologických oddelení, pracovníkov fakúlt so zameraním na sociálnu prácu a zdravotnícku

starostlivosť, študentov-doktorandov so záujmom o hospicovú problematiku, ako aj

odborníkov iných profesií, ktorých činnosť sa týka prevádzky a služieb v hospicoch alebo

starostlivosti o hospicových pacientov, aby v už vlastne tradične pohodovom prostredí

oboznámili prítomných so svojimi skúsenosťami či zážitkami alebo čiastočnými či ucelenými

výsledkami vedeckých prác. Viacerí z nich naše pozvanie prijali a obohatili ho prezentáciou

vlastných výsledkov práce, ale aj prítomnosťou s bohatou diskusiou, ktorá robí podobné

podujatia takými potrebnými. Ako zvyčajne na našich stretnutiach naplnila sa schopnosť

účastníkov vytvoriť jednotu z rozličného, o čom sa budete mať možnosť presvedčiť pri

študovaní nasledujúcich stránok.

Hlavná téma tohtoročnej konferencie znela „zdravotníctvo v postmodernej

spoločnosti“. Línia navrhovaných hlavných problémov na našich konferenciách svedčí

o myšlienkovej bohatosti aktérov s potrebou prechádzať od jednoduchších (organizačných

a odborných) tém na hlbšie témy, otvárajúce diagnostiku dnešných sociálnych

a spoločenských rozporov, ktoré majú vplyv na nedokonalé fungovanie celých systémov našej

spoločnosti, nie iba zdravotníctva. „Zatiahnuť na hlbinu“, ako sa dá očakávať v blízkej

budúcnosti, bude úlohou nie iba filozofov, politikov a rozličných sociálnych výskumníkov,

ale každého odborníka v akejkoľvek odbornej špecializácii, ba každého človeka. Pohýna nás

k tomu poznanie, že na Západe existuje akási podivná nenávisť k samým sebe. Náš spoločný

Západ sa usilovne usiluje naplno sa otvoriť chápaniu cudzích hodnôt, ale nemiluje sám seba!

Zo svojich dejín, ktoré ešte pred nejakým časom chcel napodobňovať celý svet, vidí iba to

deštruktívne a zavrhnutiahodné a stratil schopnosť vnímať to, čo je veľké a čisté. Ak chce náš

starý kontinent prežiť, potrebuje sa znova prijať, samozrejme, že pokorne a kriticky.

Postmoderna multikulturalita, ku ktorej sa kŕčovito niektorí hlásia, znamená z veľkej časti

opustenie, zapretie a zrieknutie sa toho, čo nás generácie formovalo a čo Európu urobilo

najkultivovanejším kontinentom sveta. Multikultúrnosť nemôže obstáť bez spoločných

trvalých prvkov, bez orientačných bodov, počínajúc vlastnými hodnotami. Samozrejme

nemôže obstáť, ak nebudeme rešpektovať to, čo je posvätné. Patrí k nej ústretovosť

k posvätným prvkom druhého, ale s predpokladom, že posvätnosť, Boh, nie je cudzí nám

samým. Ak takto nerobíme, potom nielen zapierame totožnosť Európy, ale ani nenapĺňame

službu, na ktorú majú aj druhí právo. Pre kultúry sveta je absolútna profánnosť, aká sa

vyvinula na západe, niečo hlboko cudzie. Preto zdravotníci, a to najmä tí, ktorí sa starajú

o terminálnych pacientov, by mali ukazovať cestu, ako získať späť to najlepšie z európskeho

dedičstva a slúžiť celému ľudstvu. Aj takým myšlienkam sa venovala naša 5. konferencia.

Želám čitateľom hlboké zamyslenie sa pri študovaní tohtoročného zborníka.


NIEKOĽKO MYŠLIENOK O ZDRAVOTNÍCTVE V POSTMODERNEJ

SPOLOČNOSTI

Prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.,1, 4

doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.,2, 4

MUDr. Alena Mažgútová, PhD.3, 4

1Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná

nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie


nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika


nemocnica Martin, Psychiatrická klinika

4HOSPICE, o. z., Martin a HOSPICE-EDU, o. z., Martin

ABSTRAKT

Autorky sa zamýšľajú nad súčasnou praxou medicíny najmä v starostlivosti

o terminálneho pacienta. Objasňujú termín postmoderný a usilujú sa podať vysvetlenie faktov,

ktoré spôsobujú v spoločnosti dehonestáciu lekára, zdravotníckych pracovníkov a napokon aj

ich pacientov.

Kľúčové slová: postmoderna, postmoderná medicína, terminálna starostlivosť

ÚVOD

Slovensko je malá krajina, s mnohorakými peripetiami v spoločenskom vývoji, pri

tejto príležitosti však možno konštatovať, že o kvalitnú zdravotnícku starostlivosť svojich

občanov sa spravidla dobre postarala. Zdravotníctvo, jeho štúdium, výskum a prax vychádzali

zo základných princípov alopatickej medicíny v prostredí civilizovaného kultúrneho

prostredia, ktoré malo svoj pôvod v troch základných pilieroch európskeho kultúrneho vývoja

s dôrazom na kresťanský antropocentrický bioetický model nazerania na človeka.

V súčasnosti sa v našej spoločnosti, ale nie iba u nás na Slovensku, spochybňuje tradičná

úloha umenia medicíny (ars medica) v záujme takmer výlučne ekonomických a finančných

kritérií. V častých rozpravách na túto tému sa diskutujúci odborníci zväčša stretnú v neostrom

bode, za ktorý dovidia skôr ako lekári ‒ filozofi, teológovia, politici či sociológovia ‒ a ten je

nazývaný postmoderná spoločnosť.

POSTMODERNIZMUS

Britský časopis Lancet (3) venoval rozsiahly článok tzv. postmodernej medicíne. Už

začiatok článku je zaujímavý: „postmodernizmus možno, podobne ako slona, skôr rozpoznať

ako definovať...“ Postmodernizmus nielenže jasnosť či jednoznačnosť nepodporuje, ale ich

dokonca príležitostne odmieta. Najmä nie sú zrejmé nosné body, podľa ktorých by bolo

možné definovať jeho myšlienky. Postmodernistické tvrdenie, že všetko je textom, príbehom

(spoločnosť aj všetko ostatné), je iba produktom nejakého názoru a tento názor treba najprv

dekódovať či dekonštruovať. Tieto názory sú súčasťou atmosféry, alebo presnejšie hmly,

v ktorej sa postmodernizmus plazivo rozširuje. Zreteľne možno rozpoznať, že

postmodernizmus propaguje relativizmus, ak vôbec niečo vyjadruje jasne a zreteľne. Je

nepriateľský k jednotnej, exkluzívnej, objektívnej vonkajšej aj transcendentnej pravde.

Pravdu vydáva za nezachytiteľnú, mnohotvárnu, za produkt vnútorného ducha, a teda

subjektívnu... Hlavnou charakteristikou postmoderny je relativizmus, najmä v tom, že

neexistuje nič ako objektívne fakty, že realita má pluralitu významov a že je závislá od

okolností. Postmodernizmus taktiež popiera objektivitu vo vede, na ktorú si veda,

samozrejme, robí nárok. Podobné útoky ako na vedu sa zameriavajú, nanešťastie, aj na

modernú medicínu.

PREMODERNÁ, MODERNÁ A POSTMODERNÁ MEDICÍNA

Premoderná medicína, podľa súčasného konsenzu, sa skončila niekedy v 19. storočí.

V tejto etape boli objavené mikroorganizmy, spôsob rozšírenia infekcií, začala sa rozvíjať

technika a nové inštrumentárium.

Modernej medicíne sa často vyčíta pretechnizovanie či odklon od pacienta ako ľudskej

bytosti. Na druhej strane nastal v tom čase nezvyčajný rozvoj biochémie, imunológie,

bakteriológie, virológie, genetiky, čo pacientom prinieslo nezanedbateľný prospech.

Obrovským prínosom modernej medicíny pre ľudstvo bolo to, že sa medicína začala starať

o udržiavanie zdravia, o prevenciu. Diagnostika a terapia sa uskutočňujú tak, že sa zvažuje

nevyhnutnosť všetkých možných vyšetrení, a moderná medicína sa usiluje o väčšiu

informovanosť pacientov. Do medicíny sa však, bohužiaľ, dostala aj nevyhnutnosť riešiť

vzťah medzi nákladmi a prospechom pacienta. Prišlo sa na fakt, že vrcholná zdravotná

starostlivosť nemôže byť daná každému... Je evidentné, že moderná medicína si časť kritiky

postmodernistov vyslúžila sama niektorými všeobecne známymi neúspechmi (napr. fokomélie

po talidomide, „stresová“ vredová choroba vs. Helicobacter pylori a pod.). Máloktorý odbor

si však historicky väčšmi uvedomuje skutočnosť, že pravda nie je len absolútna, ako práve

medicína. Úspechy medicíny sú v serióznych spoločnostiach kriticky hodnotené a niekedy

tiež relativizované. Vynára sa však otázka, či kritici všetkého dosiahnutého s postmodernými

postojmi môžu ponúknuť niečo lepšie...

Postmoderná medicína zaviedla do medicíny napr. internet. Nejde iba o poznatky

uverejnené na príslušných „linkoch“. Na internetových „cyberdocs“ napr. sú lekári ordinujúci

„na diaľku“ – niektorí zadarmo (propagujú lieky firmy, ktorá ich platí), iní za honorár. Zistilo

sa, že mnohí z týchto ordinujúcich sa mýlia tak v úsudku, ako aj pre deficit vedomostí.

Niektoré chyby, ktoré sa zistili, boli neškodné, napríklad odporučenie liečivého čaju.

Nebezpečenstvo takého konania spočíva však v tom, že pacient pijúci neškodný čaj môže

chorobu zanedbať. Medzi ďalšie vymoženosti webu patria informácie o chorobách pre

pacientov. To býva zdrojom nedorozumení, nedôvery, zasahovania do liečby viacerými

ordinujúcimi podľa požiadaviek pacienta, a tým nesprávnej, zväčša prekombinovanej liečby.

Do modernej medicíny patrí aj potreba podrobne informovať pacienta. Keďže každému

ošetrujúcemu je známe, že choroby sú skutočne „postmoderné“ príbehy, sú informácie

relatívne, relativizované a neurčité. Svedomitý lekár musí zvážiť, do akej miery povie

chorému všetko a uvedie všetky možné komplikácie (aj štatisticky bezvýznamné). Nakoniec

aj to, že jeho čas prežitia pri určitej chorobe je šesť mesiacov či rok. Čo potom? Povinnosť

primerane informovať chorého musí uznať každý, ale podľa názoru prof. MUDr. V.

Schreibera, DrSc., endokrinológa a zakladajúceho člena Učenej spoločnosti ČR (9), by to

mali byť iba informácie, s ktorými pacient môže ovplyvniť priebeh svojej choroby alebo

vôbec svoje zdravie. Informácie, ktoré u neho nevyvolajú zbytočný smútok a depresiu, nech

už štatistické údaje ukazujú na čokoľvek. Akokoľvek moderná lekárska etika odporúča „plnú

informovanosť“ chorého, malo by sa individuálne zvažovať, kedy to pacientovi a jeho duši

prospieva a kedy mu to môže škodiť.

BIOETICKÉ PRAMENE STAROSTLIVOSTI O TERMINÁLNE CHORÝCH

Na vysvetlenie javu postmoderny z pohľadu medicíny je nevyhnutné si uvedomiť

postupný prechod od katolíckeho antropocentrického modelu k jeho sekulárnej línii. Rozličné

línie antropocentrických perspektív vytvárajú špecificky rozdielne bioetiky, a preto vedú

k rozličným normatívnym východiskám. Sekulárny antropocentrický model (SAC)

charakterizuje postmodernu, v ktorej žijeme. Prejavuje sa individualizmom, ktorý

z potvrdenia centrálnosti abstraktného a univerzálneho človeka v humanizme alebo

osvietenstve skĺzol k centrálnosti jednotlivca. Vyjadrením tohto javu je túžba chcieť bez

akýchkoľvek hraníc.

Ďalším aspektom SAC je redukcionizmus. Človek, jednotlivec je redukovaný na svoj

biologický moment. Na prirodzenosť sa mení aj kultúra, dokonca aj etika, náboženstvo,

umenie či duchovné hodnoty. Ide o antropológiu uzavretú pred transcendentnom, ktorej úplne

uniká zmysel pre stvorený ľudský život a jeho posvätnosť. Pri zabúdaní na ontologickú

prevahu človeka nad jeho živočíšnou dimenziou, k čomu prispela aj revolúcia myšlienok

Kopernika, Darwina a Freuda, sa oslabuje a stráca vnímanie hodnotovej výnimočnosti

ľudského života, tradične vyjadrenej prostredníctvom kategórie posvätnosti ľudského života.

V tomto zredukovanom stave sa stráca subjektívne „ja“ – ako zásadné ontologické jadro.

Nasleduje premena duševného na psychické a psychického na neurologické. OSOBA je

rozdrobená na súhrn skutkov a operácií, zbavených subjektu, ktorý ich podopiera a ktorému

môžu byť pripísané. Z toho dôvodu, ak je OSOBA raz definovaná iba na základe jej

neuropsychických stavov (zjavovanie sa vyšších funkcií v embryu a ich postupné strácanie sa

v starobe alebo pri patologických zmenách), sa takáto definícia paralelne prenáša aj na osobu

a jej práva.

Jedným z najznepokojujúcejších prvkov, ktoré poznačili postmoderný koncept

človeka, je orientácia zameraná na individuálny výkon, teda prvenstvo ekonomicko-

produktívnych hodnôt pred duchovnými hodnotami. Korene tejto antropologickej degradácie

sú mnohoraké. Jedným z ich dôležitých elementov je etika zisku a úspechu, presadenie sa

neokapitalizmu, istota, že technický pokrok môže vyriešiť všetky ľudské problémy a pod.

Tento „technopol“, ako vysvetľuje Postman (7), je kultúrna aj mentálna podmienka

spočívajúca v zbožšťovaní technológie. To značí, že kultúra hľadá v technológii vlastné

ospravedlnenie... a privlastňuje si technologický poriadok. Charakteristické črty mentálneho

sveta technopolu syntetizuje Salvini: „Prvým, ak nie jediným objektom ľudskej práce

a myslenia je výkon; technický výpočet je vždy nadradený ľudskému úsudku; subjektivita je

pre jasnosť myslenia prekážkou; všetko, čo sa nedá zmerať, neexistuje, alebo nemá hodnotu;

spoločnosť je omnoho lepšie obslúžená, keď sú ľudské bytosti k dispozícii ich technike

a technológiám; ľudia totiž majú menšiu hodnotu ako stroje...“ (8).

SMRŤ V ZÁPADNEJ SPOLOČNOSTI

Každodenne sme svedkami tragickej skúsenosti, že sme ponorení do postmodernej

tanatokratickej kultúry (kultúry smrti), ktorá ospravedlňuje a legalizuje útlak slabých,

vytláčanie na okraj posledných a používa aj eutanáziu. Zároveň táto kultúra, ktorá je

sekularizovaná, materialistická a hedonistická, sa paradoxne pokúša odstrániť myšlienku na

smrť tým, že ju chce premeniť na skutočné tabu. Bolesť a smrť spôsobujú krízu narcistickým

nárokom moderného človeka, ktorý by chcel kontrolovať a programovať celý život

prostredníctvom vedy a technológie. Smrť ukončuje pozemskú existenciu a v celej realite

odhaľuje krehkosť, ktorou je preniknutá ľudská existencia, a stavia nás tak pred smutnú

a nevyhnutnú skúsenosť ľudského zlyhania. Pred smrťou záhada ľudského života dosahuje

vrchol: chápe sa ako zničenie ľudskej osoby a ako definitívna strata možností ľudských

vzťahov. Toto zúfalé presvedčenie sa odzrkadľuje v paralýze vzťahov, ktorá nastáva okolo

zomierajúceho a jeho rodiny, čo je skutočnou anticipáciou fyzickej smrti. Odstránenie

myšlienky na smrť spôsobuje, že príbuzní, priatelia a dokonca pracovníci v zdravotníctve sa

čoraz väčšmi stávajú neschopnými sprevádzať zomierajúceho a pomáhať mu dobre prežiť

posledné okamihy jeho života. V minulosti človek zomieral doma, obklopený blízkymi

ľuďmi, podopieraný symbolmi a posilou vlastnej viery. Dnes sa však zomiera

v zdravotníckych alebo sociálnych zariadeniach, niekedy s asistenciou, ale človek je často

izolovaný a opustený. K prirodzenému odmietaniu smrti sa pripája osobitá ťažkosť prijať

myšlienku na vlastnú smrť a ťažkosť prijať skúsenosť zomierania ako predohru k vlastnej

smrti. Túto cestu opísala doktorka E. Küblerová-Rossová vo svojej klasickej, všeobecne

akceptovanej štúdii (6).

Keď sa zdravotné podmienky nezvratne zhoršia a smrť je blízko, človek vstupuje do

poslednej fázy pozemskej existencie. K fyzickej bolesti sa pripája psychologická a duševná

dráma, ktorá vyplýva z odlúčenia prinášajúceho smrť. Pacient v terminálnom štádiu života je

osobou, ktorá potrebuje ľudské a kresťanské sprevádzanie; lekári, zdravotníci a kňazi sú

povolaní na to, aby mu poskytli svoj kvalifikovaný a nevyhnutný príspevok. Vo vzťahu

k pacientovi v terminálnom štádiu platí základný princíp personalistickej medicíny, že totiž

nikdy sa nelieči iba nejaký orgán alebo choroba, ale lieči sa OSOBA. Starostlivosť

o terminálneho pacienta musí byť preto úplnou starostlivosťou, pri ktorej analgeziologický

zásah má takú hodnotu ako psychologické sprevádzanie a liečebná starostlivosť o dekubity,

ako úsmev a pohľad. Iba medicína, ktorá sa stará o celého človeka, môže adekvátnym

spôsobom čeliť problematike asistencie terminálnym pacientom.

Španielsky jezuita M. Cuyas (1) sformuloval podrobnú sériu práv týkajúcich sa

situácie, v ktorej sa pacient nachádza v terminálnom štádiu (tab. 1). Preto aj neskôr

formulované slová svätého Jána Pavla II. (4), ktorými sa obrátil na zdravotníkov, znejú tak

aktuálne a pravdivo: „Prístup k pacientom v poslednom štádiu je často skúšobným kameňom

pre spravodlivosť a lásku, skúšobným kameňom vznešenosti duše, zodpovednosti

a profesionálnej schopnosti zdravotníckych pracovníkov, počnúc od lekárov.“

Tab. 1 Práva pacienta v terminálnom štádiu (1)

Právo netrpieť, keď bolesť môže byť zmiernená

Právo na bežné a symptomatické kúry

Právo na pravdu

Právo na slobodu svedomia

Právo na autonómiu

Právo na dôverný dialóg

Právo nezostať opustený

Právo na pochopenie

Pre pracovníkov zaoberajúcich sa terminálnou starostlivosťou býva kritické

rozhodnutie, či voliť úpornú terapiu a kedy terapeutické opustenie nevyliečiteľného pacienta.

Úporná terapia svedčí o odmietaní myšlienky na smrť a ďalšie vyššie uvedené faktory

privádzajú lekára k nadmernému, neužitočnému a tvrdošijnému používaniu terapeutickej

pomoci, až kým neodvratné približovanie sa smrti, znížená kvalita zostávajúceho života

a vzrastajúce výdavky nakoniec nevyústia do opustenia chorého, ponechajúc ho osudu,

spôsobiac tak pravú a skutočnú pasívnu eutanáziu. Princíp adekvátnej liečby, vo väčšine

prípadov, dovoľuje s dostatočnou istotou rozlišovať hranicu medzi povinnou terapeutickou

asistenciou a škodlivou, neužitočnou tvrdošijnosťou. Na pomoc možno použiť algoritmus JIS:

ID = PQL/C. Teda ukazovateľ práva na rozumné použitie danej terapie (ID) je definovaný

rozličnými faktormi: pravdepodobnosťou pozitívnych výsledkov (P), rozumne

predpokladanou kvalitou života (Q), pravdepodobnou dĺžkou zostávajúceho života (L),

nákladmi, ktoré vyžaduje tento terapeutický výsledok (C). Katechizmus katolíckej cirkvi (5)

v tomto ohľade učí takto: „...prerušenie nákladných, nebezpečných, mimoriadnych alebo

s ohľadom na očakávané výsledky neúmerných liečebných procedúr môže byť oprávnené. Je

to odmietnutie liečby za každú cenu“ (accanimento terapeutico). Nejde iba o neužitočnosť

lekárskeho zásahu, ale aj o tvrdošijné pokračovanie v neužitočnej liečbe. Pod odmietnutím

úpornej terapie nemožno rozumieť opustenie pacienta, znamená odmietnutie neužitočného

predlžovania agónie alebo odmietnutie trápiť pacienta lekárskymi zásahmi, ktoré významne

nevplývajú na kvalitu jeho života. V tomto momente sa treba starať o pacienta, hoci nie je

nádej na uzdravenie, a prikryť páliom ‒ milosrdným plášťom ‒ skazu zla a strachu; má

pripomínať, že keď z technického hľadiska „sa už nedá nič robiť“, z ľudského hľadiska je

často ešte veľa toho, čo sa dá urobiť. Ostáva povinnosť pokračovať v riadnej paliatívnej

a symptomatickej liečbe zahŕňajúcich poskytovanie výživy či už per os, alebo, ak to pacient

dobre znáša, pomocou nazogastrickej sondy či parenterálne, ďalej hygienické ošetrovanie,

čistenie rán a prevenciu preležanín (ak dekubity vzniknú, treba ich intenzívne liečiť), terapiu

utišujúcu bolesť, prípadne terapiu sedatívami. Naostatok je veľmi dôležitá solidarita,

pozornosť a rešpekt.

LITERATÚRA

1. CUYAS, M. 1985. L´eutanasia dal punto di vista deontologico, in AA. VV. Nuovi saggi di

Medicina e Scienze umane, Milano, 1985, p. 444‒447

2. FAGGIONI, M. P. 2012. Život v našich rukách. Manuál teologickej bioetiky. Spišská

Kapitula 2012. 375 s.

3. GRAY, J. A. M. 1999. Postmodern medicine. In Lancet, 1999, 354, p. 1 550–1 553

4. JÁN PAVOL II.: Ai partecipanti al Congresso Internazionale dell´ Associazione „Omnia

Hominis“. 25. 08. 1990, in Insegnamenti, vol. 13/2, p. 328

5. Katechizmus Katolíckej cirkvi. Trnava: SSV, 1998, p. 2 278

6. KÜBLER-ROSS, E. 1992. O smrti a umírání. Arica Turnov & Nadace Klíček, 1992. 250 s.

7. POSTMAN, N. 1993. Technopoly. La resa della cultura alla tecnologia. Torino: Bollati-

Boringhieri, 1993

8. SALVINI, G. 1994. La tecnologia: aiuto o pericolo? In La Civiltà Cattolica, 1994, 145/2.

159 pp.

9. SCHREIBER, V. 2000. Postmoderní medicína. Proč vznikl návrh hippokratovské přísahy

vědce. In Vesmír, 79, 2000, 6, s. 346‒347

KONTAKTNÉ ÚDAJE PRVEJ AUTORKY


Univerzitná nemocnica Martin, Ústav patologickej anatómie, Kollárova 2, 036 59 Martin

HOSPICE, o. z., Martin, HOSPICE-EDU, o. z., Martin, D. Michaelliho 21, 036 01 Martin

[email protected]

mailto:[email protected]

POSTOJ SESTER A STUDENTŮ OŠETŘOVATELSTVÍ

K PROBLEMATICE EUTANAZIE

PhDr. Ilona Plevová, PhD.,1 Mgr. Kateřina Platková

2

1Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

2Fakultní nemocnice Ostrava, Kardiochirurgické centrum, Jednotka intenzivní péče

SOUHRN

Eutanazie není záležitostí soukromou, má dopad na celou společnost. Volba člověka

žádajícího o eutanazii je v mnoha případech odrazem nekvalitní péče a tato skutečnost přeci

nemůže být uspokojivým argumentem pro její legalizaci. Je jen na nás, jak k tomuto problému

přistoupíme, jestli se budeme snažit o zvýšení kvality poskytované péče, nebo přistoupíme

k tak radikálnímu řešení, jako je eutanazie. Každý jedinec se obává smrti, ale jen člověk, který

je smířen se svojí konečností, smrtelností, se může stát skutečnou oporou pro umírajícího.

Cílem příspěvku je předložit výsledky výzkumu, v kterém jsme chtěli zjistit názor a

postoj sester a studentů ošetřovatelství k problematice eutanazie, a výsledky porovnat.

Klíčová slova: eutanazie, legalizace, sebevražda za asistence lékaře, smrt, sestry,

studenti

SUMMARY

Euthanasia is not private matter, it has consequences on whole entire society. The

man's choice who appeals for euthanasia is in many cases the reflection of careless care, so

this fact cannot be an satisfying argument for its legalization. It is only on us to decide if we

try improve the quality of medical care or we stand for so much radical solution as the

euthanasia is. Each one of us is being afraid of death but the only man who is reconcile with

his mortality can be true pillar for dying man.

The aim of this contribution was a finding attitudes and thoughts in euthanasia issue,

where questioners were nurses and students of a medical care and comparison those thoughts

and attitudes of questioners.

Key words: euthanasia, legalization, physician – assisted suicide, death, nurses,

students

ÚVOD

Smrt je jediná jistota, která potká každého z nás, a proto bychom o ní měli diskutovat a

přemýšlet o ní (5, 17). Otevírat však otázky na téma smrt a umírání je pro současnou

společnost stejně složité, jako tomu bylo kdysi. Smrt je tabuizovaným tématem a odsouvá se

do rukou profesionálů. Důvody, proč jsou dnes stále více otevírány otázky na téma eutanazie,

vycházejí z vývoje medicíny. Medicína usiluje o to, aby smrt byla co nejvíce oddálena. Životy

se prodlužují, smrt se oddaluje, mnohdy i za cenu snížené kvality života, který je následně

obrovskou zátěží pro nemocné i jejich okolí (11, 6, 9). Nehledě na ekonomické náklady s tím

spojené. Není tedy divu, že jsme svědky diskuzí týkajících se milosrdné smrti. V naší

společnosti se vedou diskuse o aktivní dobrovolné eutanazii, tedy o usmrcení lékařem na

žádost pacienta a o asistované sebevraždě (physician assisted suicide, PAS), zvané také

sebevražda za asistence lékaře (6, 8, 14, 12). Česká lékařská komora (ČLK) schválila v roce

2010 doporučení k postupu při rozhodování o změně léčby z léčby intenzivní na léčbu

paliativní u nemocných v terminálním stádiu nemoci, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli.

Eutanazie je dle ČLK usmrcení ze soucitu jinou osobou než pacientem samým, a to na jeho

vlastní žádost. Eutanazie a sebevražda za asistence lékaře je v České republice (ČR)

nepřípustná a je trestným činem (12, 2). Zajímalo nás, jak se k této problematice staví ti, kteří

se na dráhu zdravotníků připravují a budou o umírající pacienty pečovat, a ti, kteří již

v pracovním procesu jsou a s umírajícími pacienty se setkávají a znají tuto problematiku

v hlubším významu.

METODIKA VÝZKUMU

Pro výzkumné šetření, které proběhlo metodou kvalitativního výzkumu pomocí

hloubkového rozhovoru, byly záměrně vybrány dvě skupiny respondentů. Výběr byl dán

podle předem stanovené struktury, jednalo se tedy o záměrný výběr, který byl v průběhu

výzkumu doplněn o metodu sněhové koule (Snowball Sampling). Data byla nahrávána na

diktafon a následně byla přepisována a analyzována. Záměrem bylo najít společné fenomény,

které se zde pokusíme interpretovat. První skupinu respondentů tvořilo 8 zástupců profese

všeobecné sestry (kódování 1-8) a druhou skupinu respondentů tvořili studenti, rovněž

v počtu 8 (kódování A-H). Cílem výzkumu bylo zjistit postoje a názory sester a studentů

ošetřovatelství k problematice eutanazie a následně tyto názory a postoje sester a studentů

porovnat.

VÝSLEDKY

Soubor zastupující profesi všeobecná sestra reprezentovalo 8 všeobecných sester (7

žen a 1 muž) v rozmezí věku 25‒38 let s 6‒20-letou praxí. Polovinu respondentů z této

skupiny tvořili věřící. Soubor studentů, opět tvořen počtem 8, byl zastoupen 2 muži a 6

ženami ve věku od 19 do 25 let. Z této skupiny byli věřící 3.

Před samotným získáváním dat byla nejprve respondentům položena otázka, zda

chápou význam slov „postoj“ a „názor“, který museli poté interpretovat. V případě, že jejich

odpověď nebyla úplná, byly jim tyto dva termíny vysvětleny, aby pochopili záměr výzkumu.

Z každého rozhovoru vyplynulo, co si respondent pod pojmem eutanazie vybaví (tab. 1)

a zároveň jak chápe význam slova.

Tab. 1 Reakce sester a studentů na pojem eutanazie

Sestry Odpověď Studenti Odpověď

1 Dobrovolný odchod ze života A Dobrá smrt

2 Pomoci člověku odejít na

druhý svět B

Pomoci člověku zemřít za co

nejlidštějších podmínek

3 Sprovození nevyléčitelného

člověka ze světa C

Únik člověka z utrpení

4 Dobrá smrt D Smrt na vyžádání

5 Žádost o ukončení života E Vražda

6 Ukončení života

prostřednictvím zdravotníka F Dobrovolný odchod ze života

7 Pomoci člověku odejít na

druhý svět G Smrt na vyžádání

8 Legalizovaná dobrovolná

smrt H

Milosrdná smrt

Většina respondentů z obou skupin pod pojem eutanazie zařadila aplikaci smrtícího

léku druhou osobou a přípravu smrtícího léku druhou osobou za účelem smrti. Jen jeden

z každé skupiny respondentů je toho názoru, že odstoupení od léčby je rovněž určitým druhem

eutanazie. Tuto formu spojovali s termínem pasivní eutanazie.

V rozhovorech všech respondentů jsme našli společné fenomény, které následně

utvářely postoj sester a studentů ošetřovatelství k legalizaci eutanazie. Ve své podstatě se tak

utvořily argumenty posilující legalizaci eutanazie a argumenty stojící proti legalizaci

eutanazie.

Fenomény ovlivňující postoj respondentů k problematice eutanazie byly: názor na

eutanazii, právo na smrt, obava ze zneužití a důvody vedoucí k rozhodnutí zažádat o

eutanazii. V oblasti obav ze zneužití respondenti – sestry uvedli tyto argumenty: 1. Stále by se

posunovala hranice určující, kdo smí o eutanazii požádat a kdo ne; 2. Nátlak na pacienta ze

strany rodiny ve vztahu k chybějícím financím, případnému dědictví a v neposlední řadě

vyčerpání pečovatelů; 3. Korupce (podplácení) a 4. V případě legalizace by se nemělo stát,

aby byla eutanazie zneužitelná. Respondenti – studenti definovali kromě prvních dvou

shodných navíc oblast nátlak na pacienta ze strany zdravotníků – korupce (podplácení) a

nákladná péče.

Názor a postoj sester a studentů na problematiku a legalizaci eutanazie se příliš nelišil

(tab. 2 a 3). Všichni, mimo jednoho respondenta ze skupiny sester, měli totožný názor i postoj

k problematice eutanazie. Jeden respondent se přikláněl spíše k názoru, že s eutanazií

souhlasí, ale zároveň si uvědomuje, že existuje spousta rizik, které nám eutanazie může

přinést, a proto nedokáže zaujmout vyhraněný postoj k problematice legalizace eutanazie. Ti

respondenti, kteří souhlasili s eutanazií, se rovněž stavěli pozitivně k její legalizaci. Pouze u

dvou respondentů ze skupiny studentů se názor lišil od postoje. Respondent G se vyjádřil, že

s eutanazií spíše nesouhlasí, ale jelikož není přesvědčen o svém názoru, nemá vyhraněný

postoj k legalizaci eutanazie. Respondent H je toho názoru, že se samotnou eutanazii souhlasí,

ale je si rovněž vědom možných rizik, které by mohly nastat v případě její legalizace, a proto

argumenty stojící proti legalizaci ho utvrzují v jeho postoji, který stojí proti legalizaci

eutanazie.

Tab. 2 Názor respondentů na problematiku eutanazie

Respondent Ano

souhlasím

Ne

nesouhlasím

Spíše

souhlasím

Spíše

nesouhlasím

Nemám

vyhraněný

názor

sestry 4 3 1 ‒ ‒

studenti 5 2 ‒ 1 ‒

Tab. 3 Postoj respondentů k legalizaci eutanazie

Další společné fenomény jsme zařadili do výsledků se záměrem poukázat na postoj

sester a studentů ošetřovatelství k problematice eutanazie v případě její legalizace. Ve

výzkumu se respondenti zmiňovali o komisi, která by měla rozhodovat o tom, zda se

pacientově žádosti vyhoví, nebo se jeho žádost zamítne. Nejčastěji byla komise složena

z počtu 3‒7 osob různé profese. V tab. 4 vidíme již nejčastěji navrhované osoby u obou

skupin respondentů.

Tab. 4 Skladba členů komise z pohledu respondentů

Respondenti sestry studenti

Nestranný lékař 8 8

Ošetřující lékař 8 8

Sestra 3 4

Posudek ošetřující sestry 5 7

Psycholog 6 7

Psychiatr 2 2

Právník 3 4

Pacient 2 3

Posudek rodiny 3 3

Sociální pracovník 1 2

Duchovní 2 2

Všichni usoudili, že komise posuzující a schvalující jednotlivé žádosti o eutanazii by

měla být složena z ošetřujícího lékaře daného pacienta a neměl by chybět lékař, který je

nestranný, aby se tak zajistila objektivita posudku. Dále by součástí komise měl být

psycholog, popřípadě psychiatr, který by vyloučil nemoc psychického rázu a možné ovlivnění

pacientova úsudku. Bylo zajímavé zjistit, kdo z respondentů zahrnul do tohoto procesu

rozhodování sestru. Převážná část z nich v dané problematice vidí sestru spíše jako

Respondent Ano souhlasím Ne nesouhlasím Nemám vyhraněný

postoj

sestry 4 3 1

studenti 4 3 1

konzultantku, která by se k jednotlivému případu měla vyjádřit. Jen tři sestry a čtyři studenti

jsou pevně přesvědčeni, že sestra by měla mít své místo v příslušné komisi, jelikož je

nedílnou součástí ošetřovatelského týmu. Ostatní respondenti nevidí důvod, aby sestra byla

součástí komise posuzující tyto žádosti, jelikož k tomu nemá patřičné kompetence. V popředí

každé žádosti by samozřejmě měl stát sám pacient, který by popsal důvody, které ho vedou

k ukončení života. Někteří vidí jako velice důležité, aby do celého procesu byla zahrnuta i

rodina pacienta.

Současně nás zajímal názor na to, kdo by měl být kompetentní život pacienta ukončit.

Většina respondentů (celkem 11) si myslí, že samotná aplikace smrtícího léku by měla zůstat

v rukou lékaře, protože sestra nemá příslušné kompetence, aby tak učinila. Pouze tři

respondenti z obou skupin jsou toho názoru, že tento úkon může být v rukou lékaře i sestry.

Pět respondentů si myslí, že by tento úkon neměl být v kompetenci ani sester a ani lékařů:

„Rozhodně bych tuto činnost nepřipisoval zdravotníkům. Myslím si, že by to měl dělat prostě

pověřený člověk a člověk, který na to má žaludek. Sestra a lékař jsou tady proto, aby léčili a

pomáhali, nikoli usmrcovali. Usmrcování a léčení se navzájem vylučuje.“ „Eutanazii by

neměl vykonávat zdravotník, vylučuje se to s Hippokratovou přísahou.“

DISKUZE

Masivní nárůst studií ukazuje, že eutanazie podáním léku s jasným úmyslem ukončit

pacientův život na jeho jasnou žádost je velice diskutovaná a probíraná oblast. Cílem

výzkumu bylo zjistit názor sester a studentů ošetřovatelství na problematiku eutanazie a zjistit

postoj sester a studentů k problematice eutanazie. Ve výpovědích respondentů se objevil ve

spojitosti s eutanazií pojem „dobrá smrt“. Jak uvádí Munzarová (12), slovo eutanazie pochází

z řeckých slov, přičemž eu – znamená dobrý a thanatos – smrt, což ve spojení znamená onu

dobrou smrt. Rozdíl mezi respondenty byl ve významu tohoto slovního spojení. Respondent

z řady sester vnímá eutanazii opravdu jako dobrou smrt, která by člověku měla být dopřána,

avšak respondent z řady studentů ho použil v uvozovkách. Tento student se nedomnívá, že by

eutanazie měla být onou dobrou smrtí. Je opravdu dobrou smrtí být zabit ve chvílích

opuštěnosti, strachu úzkosti či bolesti? Protože právě to jsou chvíle, kdy lidé o eutanazii

žádají (9).

Z výzkumu nám také vyplynulo, jak eutanazii respondenti vnímají. Mluvíme zde

především o odstoupení od léčby. Pro jednoho respondenta z každé skupiny dotazovaných

znamená odstoupení od léčby úplně to samé jako eutanazie. Když se podíváme na výsledky

referenda Věcí veřejných, zjistíme, že 60,74 % hlasující veřejnosti nevidí z morálního

hlediska rozdíl mezi vypnutím přístroje, který udržuje člověka uměle při životě, a podáním

dávky léku za účelem smrti (16).

V souvislosti s eutanazií se nejčetněji mluví o možnosti zneužití této praktiky. I

v našem výzkumu se tato obava objevila. Z pohledu respondentů je eutanazie zneužitelná jak

ze strany zdravotníků, tak ze strany rodiny. Velkou roli zde hrají peníze ať už ve formě vidiny

dědictví nebo nemožnosti financování nákladné péče. V obou skupinách se objevila možnost

zneužití ve formě podplácení zdravotníků ze strany rodiny. MUDr. Rakušan, tehdejší

místopředseda Senátu (3), tvrdí: „Myslím, že z výčtu našich špatných lidských vlastností

rozhodně nevymizely korupce, nenávist, chamtivost, touha po penězích. A právě tyto vlastnosti

by se dle mého názoru mohly stát možným motivem pro zneužití eutanazie.“

Sestry i studenti popsali možnost, kdy by mohlo dojít k posunování hranice určující,

kdo smí o eutanazii požádat a kdo ne. Obávají se toho, že když bychom eutanazii povolili u

některých nemocných, tak by se následně uvažovalo o tom, proč bychom ji neumožnili

dalším, např. chronicky nemocným lidem, kteří však bezprostředně nejsou ve fázi umírání.

V literatuře se tato obava popisuje jako kluzký svah neboli slippery slope. Munzarová (12)

uvádí, že pakliže dovolíme sami sobě dělat něco, co bychom nechtěli nebo nemohli, ihned se

vyskytne otázka, zda bychom si nemohli dovolit udělat i něco dalšího. Prof. Klener (3) uvedl:

„nemohlo by uzákoněním eutanazie vést ve svých důsledcích k ukončování života

neužitečných, tj. přestárlých či handicapovaných osob, malformovaných dětí a k sociálním

indikacím apod.“ Když povolíme eutanazii u některých případů, budeme pak zvažovat, jestli

bychom ji nemohli umožnit i lidem, kteří netrpí vážnou chorobou. Tak by se mohla rozšiřovat

ona pomyslná hranice, až by došlo k zabíjení senilních, duševně nemocných

či handicapovaných jedinců například z důvodů ekonomických nebo by byli tito lidé

sprovozováni ze světa jen proto, že nejsou pro společnost prospěšní (15). Podle Earecksonové

(4) může být vyvíjen mírný nátlak ze strany společnosti na umírající, smrtelně nemocné, která

jim stále připomíná, že léčebné metody jsou příliš drahé.

Musíme také poukázat na zajímavost, která z našeho výzkumu vyplynula. Tou je, že

víra respondentů neměla žádný vliv na jejich názor a rovněž neovlivnila ani jejich postoj

k problematice eutanazie. Z celkového počtu věřících respondentů (10) tři z nich akceptují

odchod ze života prostřednictvím eutanazie a stejně tak v případě rozhodování o legalizaci

eutanazie by tuto možnost podpořili. Dalším zajímavým faktorem, který z výzkumu vyplývá,

je akceptace a podpora eutanazie mnoha respondentů, i přestože si myslí, že eutanazie může

být lehce zneužitelná. Pro srovnání opět použijeme referendum Věcí veřejných, kde 85,48 %

zúčastněné veřejnosti si myslí, že je správné svobodně rozhodovat o ukončení svého života

a tento čin požadovat po svém lékaři (16).

Ve spojitosti s legalizací eutanazie se krom jiných otázek dostala v našem výzkumu do

pozornosti otázka složení komise. Všichni respondenti uvedli, že by měla existovat komise,

která by ověřovala žádosti o eutanazii, podrobně a individuálně by je zkoumala a následně

schvalovala. Opět všichni respondenti obou skupin uvedli, že v tomto procesu rozhodování by

měl být na prvním místě lékař a rovněž by neměl chybět nestranný lékař, který by jednotlivý

případ posoudil objektivně. Sestry i studenti vidí roli sestry spíše ve smyslu externí osoby,

která by na výzvu komise poskytla posudek k jednotlivému případu. Naše výsledky lze

porovnat rovněž s kvalitativním šetřením, které proběhlo v roce 2002 ve Velké Británii.

Studie byla zaměřená na roli sestry při rozhodování na konci života. Studie ukazuje, že pro

většinu sester je velice důležité, aby jejich názor byl brán vážně a tudíž, aby se spolupodílely

na rozhodování o konci pacientova života. Tvrdí, že sestry tráví nejvíce svého času u lůžka

pacienta a i s jeho rodinou, jsou si více vědomi toho, kdy pacient již nechce žít a kdy už

nereaguje na léčbu (10).

Poslední oblastí bylo případné ukončení života pacienta aplikací lékem. Ze skupiny

sester pouze jeden z respondentů zmínil, že aplikace smrtícího léku by mohla být

v kompetenci stejně tak lékařů jako sester a ze skupiny studentů byli dva respondenti téhož

názoru. Dle jednoho z nich není směrodatné, kdo smrtící lék podá, rozhodující však je, kdo

o tom rozhodne a kdo lék naordinuje. Dva respondenti z každé skupiny tvrdí, že se tato

kompetence vylučuje s Hippokratovou přísahou a tudíž ji nepřipisují ani sestře, ani lékaři. Pro

srovnání můžeme uvést výzkum z roku 2007, který proběhl v Belgii (7), se zaměřením na

postoj sester k eutanazii a na jejich roli při eutanazii. Výsledky tohoto výzkumu ukazují, že 61

% sester nesouhlasí se sdělením, že by mohlo být podání smrtícího léku v případě eutanazie

otázkou sester, 53 % respondentů souhlasí s tvrzením, že kompetence sester v této věci je

omezena na péči o pacienta a rodinu.

Propagátoři eutanazie se opírají o dva základní argumenty. Těmi jsou autonomie

člověka a pomoc druhému. Zastánci eutanazie si pod pojmem autonomie člověka vykládají

ono právo nakládat se svým životem podle jeho představ. Pokud člověk nesouhlasí s koncem,

který ho čeká, má možnost se svého života vzdát – existuje právo volby život nepřijmout a

tento život si zkrátit dle svého přání (5, 15). Rovněž vnímají, že autonomní člověk je

svobodně žijící osoba, která není ničím omezována. Z tohoto hlediska by autonomie člověka,

v podobě práva na smrt, narušovala autonomii toho člověka, který by zabití musel vykonat.

Právo jednoho člověka totiž vybízí druhého člověka, aby buď začal, nebo přestal provádět

nějakou činnost. Legalizace eutanazie by nehájila zájmy pacienta, ale lékaře, které by

ochránila před trestným činem (14, 12). Druhým argumentem je pomoc trpícímu člověku,

který žádá jiného člověka, aby mu pomohl ukončit jeho trápení. Odmítnutí pomoci by tedy

bylo neetické. Zde se apeluje na soucit s druhým člověkem a právo pomoci člověku odejít

z tak strastiplného života (5, 11, 9, 14, 12, 1, 13).

ZÁVĚR

Příspěvek si kladl za cíl zjistit postoj sester a studentů ošetřovatelství k problematice

eutanazie a zaměřit se rovněž na názory na problematiku eutanazie, které tento postoj

ovlivňují. Současně jsme tímto chtěli poukázat na citlivost tématu a nebezpečnost, kterou

v sobě eutanazie skrývá. Z výsledků šetření nebyl zaznamenán významný rozdíl ani

v názorech, ani v postojích sester a studentů ošetřovatelství. Rovněž nelze říci, jestli většina

respondentů eutanazii podporuje nebo, naopak, ji zamítá. Je však důležité zdůraznit, že názor

respondentů na eutanazii se výrazně nelišil od postoje respondentů k její legalizaci. Ti

z respondentů, kteří s eutanazií souhlasí, by byli ochotni podpořit i její legalizaci v ČR. Postoj

sester a studentů ošetřovatelství k eutanazii vyjadřuje rovněž role sester v procesu

rozhodování. Respondenti vidí sestru jako důležitý článek v procesu rozhodování o eutanazii,

avšak spíše v roli posuzujícího než v roli člověka, který by měl mít své místo v komisi,

rozhodující o schvalování žádostí o eutanazii. Rovněž v případě legalizace eutanazie v ČR by

nebyli respondenti obou skupin ochotni aplikovat smrtící lék druhé osobě s úmyslem zabít.

Výzkum nám rovněž ukazuje, že víra ani vzdělání neovlivňují postoj sester k problematice

eutanazie. Závěrem je třeba říci, že eutanazie není záležitostí jednotlivce, ale má dopad na

celou společnost. Volba člověka žádajícího o eutanazii je v mnoha případech odrazem

nekvalitní péče a tato skutečnost není uspokojivým argumentem pro její legalizaci. Nechceme

se příspěvkem přiklánět ani k podporovatelům, ale ani odpůrcům eutanazie. Chtěli jsme jen

poukázat na malém vzorku respondentů kvalitativním výzkumem, jak je tato problematika

složitá, a na 16 lidech ukázat výčet rozdílných názorů a přístupů. Nakolik tedy dojde ke

konsensu u desetimiliónové populace?

LITERATURA

1. BYOCK, I. 2005. Dobré umírání. 1. vyd. Praha: Vyšehrad, 2005. 328 s. ISBN 80-7021-

797-9

2. ČLK. Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby

intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit

svou vůli [online]. lkcr c 2010, [cit. 2011-2-20]. Dostupné

z WWW: <http://merkur4.issa.cz/nw/www.lkcr old.cz/document3.php?param=dokumenty_fil

e,DOKUMENTY_FILE_ID,,TYPE,NAME,DATE_AKT&id=89095>

3. Důstojná smrt. [online]. c.2008, poslední revise 2008 [cit. 2011-3-4]

dostupný z WWW: <http://www.milanhamersky.cz/download/konference080311prepis.rt

f>

4. EARECKSON TADA, J. 1997. Eutanázia dilema života a smrti. 1. vyd. Bratislava: Lúč,

vydavateľské družstvo, 1997. 186 s. ISBN 80-7114-213-1

5. HAŠKOVCOVÁ, H. 1975. Rub života a líc smrti. 1. vyd. Praha: Orbis, 1975. 176 s. ISBN

11-107-75

6. HAŠKOVCOVÁ, H. 2007. Thanatologie. 2., aktualiz. vyd. Praha: Galén, 2007. 199 s.

ISBN 978-80-7262-471-3

7. INGHELBRECHT, E., et al. 2009. Attitudes of nurses towards euthanasia and towards

their role in euthanasia: A nationwide study in Flanders, Belgium. International Journal of

Nursing Studies, 2009, vol. 46. 1 209-1 218 p.

8. JANKOVSKÝ, J. 2003. Etika pro pomáhající profese. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 188 s.

ISBN 80-7254-329-6

9. KUTNOHORSKÁ, J. 2007. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s.,

2007. 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2

10. McMILLEN, E. 2008. End of life decisions: Nurses perceptions, feelings and experiences

[online]. ICCN c2008. vol. 24, 251‒259 p. Dostupné z WWW:

<http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WGN-

4RFD68D 1&_user=10&_coverDate=08%2F31%2F2008&_alid=1717287921&_rdoc=5

&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_zone=rslt_list_item&_cdi=6827&_sort=r

&_st=13&_docanchor=&view=c&_ct=5&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion

=0&_userid=10&md5=8405e20ddc234376af9331de84b6e1a5&searchtype=a

11. MUNZAROVÁ, M. 2005. Zdravotnická etika od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,

2005. 153 s. ISBN 80-247-1024-2

http://www.milanhamersky.cz/download/konference080311prepis.rtf

http://www.milanhamersky.cz/download/konference080311prepis.rtf

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WGN-4RFD68D 1&_user=10&_coverDate=08%2F31%2F2008&_alid=1717287921&_rdoc=5&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_zone=rslt_list_item&_cdi=6827&_sort=r&_st=13&_docanchor=&view=c&_ct=5&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=8405e20ddc234376af9331de84b6e1a5&searchtype=a





12. MUNZAROVÁ, M., et al. Proč Ne eutanazii aneb Být, či nebýt? 1. vyd. Kostelní Vydří:

Karmelitánské nakladatelství, 2008. 86 s. ISBN 978-80-7195-258-9

13. SMITHOVÁ, L. 1994. Smrt konečná stanice. 1. vyd. Praha: Portál, 1994. 31 s. ISBN 80-

85282-85-0

14. ŠPINKOVÁ, M., ŠPINKA, Š. 2006. Euthanasie víme o čem mluvíme? 1. vyd. Praha:

Hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2006. 39 s.

15. TULLOCH, G. 2005. Euthanasia – choice and death. 1st ed. Edinburgh: MPG Books,

2005. 158 s. ISBN 0-7486-2247-0

16. Věci veřejné. Výsledky referend [online]. Dostupné z WWW:

http://www.veciverejne.cz/vysledky-referend.html

17. VIRT, G. 2000. Žít až do konce – Etika umírání, smrti a eutanazie. 1. vyd. Praha:

Vyšehrad, 2000. 96 s. ISBN 80-7021-330-2

KONTAKTNÍ ÚDAJE PRVNÍ AUTORKY

PhDr. Ilona Plevová, PhD.

Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence,

Syllabova 19, 703 00 Ostrava – Zábřeh

[email protected]

http://www.veciverejne.cz/vysledky-referend.html

PRIPRAVENOSŤ NA STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNE CHORÝCH

PACIENTOV Z POHĽADU SESTIER

PREPAREDNESS FOR CARE OF TERMINALLY ILL PATIENTS

FROM A NURSE’S PERSPECTIVE

PhDr. Mariana Mišinová, PhD.,1

prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,2

RNDr. Vladimír Meluš, PhD.1

1Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Fakulta zdravotníctva

2Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Univerzitná nemocnica v Bratislave,

Lekárska fakulta, Klinika geriatrie

ABSTRAKT

Príspevok sa zameriava na problematiku starostlivosti o terminálne chorého človeka,

chápanú z pohľadu sestier ako problém pripravenosti na túto špecifickú oblasť. Vo výskume

autori použili dotazník vlastnej konštrukcie. Výskumný súbor tvorilo 385 respondentov,

rozdelených do troch podsúborov na základe charakteristiky pracoviska respondentov.

Výsledky výskumu upozorňujú na štatisticky signifikantné rozdiely medzi podsúbormi

v úrovni vedomostí o danej problematike, získaných mimo oficiálneho štúdia a aj v záujme o

doplnenie ďalších vedomostí. Problematiku skúmali aj z hľadiska dosiahnutého vzdelania. Na

tento cieľ výskumný súbor rozdelili na dva podsúbory – sestry s najvyššie dosiahnutým

stredoškolským vzdelaním v porovnaní so sestrami s vysokoškolským vzdelaním. Výsledky

testovania sestier ukázali skutočnosť, že vysokoškolsky vzdelané sestry hodnotili úroveň

poskytnutých vedomostí vyššie v porovnaní so sestrami, ktoré majú stredoškolské vzdelanie.

Na základe faktu, že 38 % sestier zo všetkých respondentov označilo prvú skúsenosť so

starostlivosťou o zomierajúceho pacienta počas praktickej prípravy na výkon povolania, je

nevyhnutné pred absolvovaním praxe študentov na túto skutočnosť pripraviť.

Kľúčové slová: manažment potrieb terminálne chorého, paliatívna starostlivosť,

vzdelávanie v paliatívnej starostlivosti, výskum

ABSTRACT

The paper focuses on the care of terminally ill people from a nurse’s point of view as

far as preparedness for this specific area is concerned. We used a questionnaire of our own

construction in the research. The research sample consisted of 385 respondents, divided into 3

subgroups according to the characteristics of workplace of the respondents. The research

results show statistically significant differences between the subgroups at the level of

knowledge in the given area which was acquired not by the official study in order to improve

skills. We studied the issue from the point of view of education achieved, too. For this

purpose, the research sample was divided into two subgroups – nurses with secondary

education, as the highest level of education achieved, in comparison to nurses with university

education. The results of nurse testing show that nurses with university education rated the

level of knowledge provided higher in comparison to nurses with secondary education.

Knowing that 38 % of all the nurses who took part in the research had experienced the care of

dying patients first during their practical training when preparing for their future job, as

shown by the research, it is necessary to prepare students for this fact before their practical

training.

Keywords: management of needs of the terminally ill, palliative care, education

in palliative care, research

ÚVOD

Sestra ako dôležitý článok multidisciplinárneho tímu v starostlivosti o terminálne

chorých pacientov by mala byť na svoju úlohu v tíme náležite pripravená, resp. mala by sa

vzdelávať a zdokonaľovať v špecifických oblastiach starostlivosti. Príspevok sa zameriava na

prezentáciu čiastkových položiek výskumného problému: „Ako vnímajú a uplatňujú sestry

svoju úlohu pri aplikácii filozofie hospicovej starostlivosti v poskytovaní ošetrovateľskej

starostlivosti terminálne chorým pacientom?“

V príspevku sa analyzujú odpovede na otázky:

– Ako hodnotia sestry svoje schopnosti pri starostlivosti o zomierajúceho pacienta

v konkrétnych oblastiach?

– Ako sú sestry pripravované na starostlivosť o pacienta v terminálnom štádiu?

Cieľom výskumu bolo zistiť, ako sestry hodnotia úroveň svojich schopností pri

starostlivosti o zomierajúceho pacienta v konkrétnych oblastiach, ako sestry vnímajú získanú

úroveň vedomostí v oblasti starostlivosti o zomierajúceho pacienta v jednotlivých druhoch

vzdelávania.

K cieľom sa určili nasledujúce hypotézy:

Hypotéza 1: Sestry, ktoré sa častejšie stretávajú s problematikou starostlivosti

o zomierajúceho pacienta, hodnotia úroveň svojich schopností postarať sa o jednotlivé

kategórie potrieb vyššie ako sestry, ktoré sa s problematikou stretávajú zriedkavejšie alebo

vôbec.

Hypotéza 2: Sestry, ktoré absolvovali vysokoškolské vzdelávanie, budú hodnotiť

úroveň svojich vedomostí o problematike paliatívnej a hospicovej starostlivosti vyššie ako

sestry so stredoškolským vzdelaním.

METODIKA

Výskumný súbor tvorilo 385 respondentov z radov sestier. Rozdalo sa 450 dotazníkov,

návratnosť dotazníkov bola 88,22 %, vyradených pre neúplné alebo nesprávne vyplnenie bolo

12 dotazníkov. Do súboru boli zaradené sestry z pracovísk: Fakultná nemocnica Trenčín,

Nemocnica s poliklinikou Nové Mesto nad Váhom, n. o., Nemocnica s poliklinikou Považská

Bystrica, Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach, študenti externého

štúdia FZ TnUAD, Hospic Milosrdných sestier v Trenčíne, Hospic sv. Františka z Assisi

v Palárikove, Hospic – dom pokoja a zmieru u Bernadetky v Nitre.

Na spracovanie H 1 autori základný súbor rozdelili na podsúbory 1, 2 a 3.

Podsúbor 1 tvorili sestry, ktoré sa nestretávajú, resp. zriedka stretávajú s terminálne

chorým pacientom (počet respondentov 171), podsúbor 2 sestry, ktoré sa častejšie stretávajú

s terminálne chorým pacientom v podmienkach posteľových nemocničných zariadení (počet

respondentov 180), a podsúbor 3 tvorili sestry, ktoré sa veľmi často stretávajú s pacientom

v terminálnom štádiu v špecifickom prostredí hospicových a paliatívnych zariadení (počet

respondentov 34).

Na spracovanie H 2 sa základný súbor rozdelil na podsúbory A a B.

Do podsúboru A boli zaradené sestry s najvyšším dosiahnutým vzdelaním –

absolventky SZŠ (počet respondentov 173). Išlo o sestry, ktorých najvyššie dosiahnuté

vzdelanie bolo štvorročné štúdium skončené maturitou a vyššie odborné štúdium realizované

na strednej zdravotníckej škole. V podsúbore B boli zaradené sestry absolventky 1. a 2. stupňa

vysokoškolského štúdia (počet respondentov 212).

Získané údaje sa štatisticky spracovali pomocou softvéru MS Office Professional Plus

2010, Microsoft Excel verzia MSO: 14.0.7106.5001 (Microsoft Corporation) a štatistického

softvéru InStat verzia 3.02 (GraphPad Software, Inc.).

Na testovanie rozdielov v distribúcii medzi dvoma nezávislými porovnávanými

súbormi sa použil Mannov–Whitneyov test ako alternatíva dvojvýberového t-testu. V prípade

porovnávania troch nezávislých súborov sa použila Kruskalova–Wallisova analýza. Hladina

významnosti výsledkov testu sa stanovila na p < 0,05.

VERIFIKÁCIA HYPOTÉZ A DISKUSIA

Hypotéza 1 predpokladala, že sestry, ktoré sa častejšie stretávajú s problematikou

starostlivosti o zomierajúceho pacienta, hodnotia úroveň svojich schopností postarať sa

o jednotlivé kategórie potrieb vyššie ako sestry, ktoré sa s problematikou stretávajú

zriedkavejšie alebo vôbec. Práve úsilie zmierniť symptómy a problémy, ktoré sprevádzajú

smrteľné ochorenia, bolo silným podnetom na paliatívnu starostlivosť (1). Zvládanie

symptómov sa pokladá za základnú súčasť kvalifikácie, ktorá sa pri poskytovaní paliatívnej

starostlivosti vyžaduje (4).

Porovnali sa subjektívne hodnotenia troch kategórií sestier (podsúbory 1, 2 a 3)

v názoroch na schopnosť zvládnuť problémy pacienta. Medzi tromi kategóriami sestier je

štatisticky signifikantný rozdiel (p < 0,001) v hodnotení úrovne ich schopností postarať sa

o poskytnutie špecifickej starostlivosti terminálne chorým pacientom v manažmente bolesti,

dýchania, vylučovania, trávenia, spánku, psychických problémov, sociálnych a spirituálnych

potrieb. Dunnov test, ktorý následne hodnotil rozdiely medzi jednotlivými dvojicami

podsúborov sestier, zväčša ukázal signifikantné rozdiely tretej kategórie v porovnaní s prvými

dvoma, pričom aj rozdiely medzi prvými dvoma podsúbormi sestier boli signifikantné

v prípade manažmentu dýchania (p < 0,01), trávenia (p < 0,05), sociálnych a spirituálnych

potrieb (p < 0,05). Výsledky porovnania troch podsúborov zobrazuje graf 1 (Príloha).

Najvyššie hodnotená schopnosť bola v oblasti manažmentu bolesti, a to podsúborom 3 –

sestrami paliatívnych a hospicových pracovísk (skóre 4,9 z max 5). Túto skutočnosť autori

oceňujú, pretože bolesť je jedným z najvýznamnejších problémov terminálnej starostlivosti.

Výskumy v oblasti liečby upozorňujú na potrebu dôkladnej terapie, pretože neliečená bolesť

spôsobuje zbytočné utrpenie (6). Z primárnych potrieb najnižšie hodnotia schopnosť postarať

sa o problémy so spánkom. Ako uvádza Slamková a Poledníková (6), pre túto komunitu je to

jeden z najdôležitejších faktorov kvality života. Spánková deprivácia vyvoláva chronickú

únavu, ospalosť, zvýšenú dráždivosť, depresiu, má negatívny vplyv na imunitný systém. Za

najnižšie subjektívne hodnotenú schopnosť postarať sa o potreby pacienta označili oblasť

spirituálnych potrieb. Bola to aj najnižšie hodnotená oblasť respondentmi podsúboru 3, hoci

priemerne uviedli, že 50 % pacientov v terminálnom štádiu duchovnú pomoc potrebuje.

Na základe výsledkov testovania odpovedí troch podsúborov sestier týkajúcich sa

komunikácie s pacientom o problematike zomierania (graf 2 v prílohe), potreby duchovnej

pomoci zomierajúcim (graf 3 v prílohe) možno skonštatovať, že sestry, ktoré sa veľmi často

stretávajú so smrťou pacienta, majú štatisticky signifikantne vyššie priemerné hodnoty

odpovedí ako ostatné dva podsúbory sestier. Z výsledkov vidieť, že prvé dve kategórie sestier,

ktoré sa so smrťou nestretávajú vôbec alebo iba občas, sa nelíšia v prístupe komunikácie

s pacientom. Pre účinnú komunikáciu so zomierajúcim pacientom je dôležité, aby sestra

mohla, chcela a vedela správne komunikovať. Rozhovor je jednou z najdôležitejších vecí,

ktoré možno chorému ponúknuť. Treba si uvedomiť, že nemožno nekomunikovať, pri

každom kontakte nastáva výmena informácií (6). Pacienti v paliatívnej starostlivosti vyžadujú

informácie, ktoré by im pomohli porozumieť diagnóze, zvládať chorobu, riešiť špecifické

potreby. Väčšina pacientov chce poznať diagnózu, prognózu, liečbu a vedľajšie účinky a iba

menšia časť radšej nič vedieť nechce (2). Preto autori pokladajú za nesprávne, ak respondenti

uvádzali, že sa komunikácii vyhýbajú, ale i to, že pri komunikácii sa usilujú odviesť

pozornosť od otázok spojených s terminálnym stavom.

Na základe výsledkov výskumu sa hypotéza, ktorá predpokladala rozdiel medzi

subjektívnym hodnotením podsúborov, potvrdila, podsúbor 3 mal signifikantne vyššie skóre

hodnotenia schopností postarať sa o jednotlivé potreby pacientov v terminálnom štádiu.

Hypotéza 2 predpokladala, že sestry, ktoré absolvovali vysokoškolské vzdelanie, budú

hodnotiť úroveň svojich vedomostí o problematike paliatívnej a hospicovej starostlivosti

vyššie ako sestry so stredoškolským vzdelaním. Na overenie hypotézy 2 sa porovnával

podsúbor A – absolventky s najvyššie dosiahnutým stredoškolským vzdelaním s podsúborom

B – absolventky vysokoškolského štúdia.

Pri vedomostne zameranej otázke vysokoškolsky vzdelané sestry odpovedali v duchu,

ktorý ukazuje na ich skutočne vyššie vedomosti (Otázka: „Poznáte fázy prijatia

nevyliečiteľnej choroby?“ p < 0,001; Mannov–Whitneyov test). Výsledky zobrazuje graf 4.

Rovnako aj skóre hodnotenia úrovne poskytnutých informácií o problematike počas

inštitucionálneho štúdia (graf 5) bolo u sestier s VŠ vzdelaním vyššie. Pri porovnaní skóre

hodnotenia získaných informácií počas štúdia dosiahli sestry s vysokoškolským vzdelaním

skóre – 2, 68 (max. 3) v porovnaní so sestrami so stredoškolským vzdelaním – 1,91 (graf 4).

Rozdiel bol štatisticky významný (p < 0,001; Mannov–Whitneyov test).

V otázke, ktorá hodnotila úroveň vedomostí o problematike paliatívnej/hospicovej

starostlivosti v jednotlivých stupňoch štúdia, respondenti priraďovali body jednotlivým typom

štúdia od 1 – žiadne vedomosti do 5 – komplexné vedomosti.

Najnižší rozsah podľa vyjadrenia respondentov prináša štvorročné maturitné štúdium

(hodnotilo 362 respondentov; priemer odpovedí bol na úrovni hodnoty 2,27), po ktorom

nasleduje svojím prínosom špecializačné štúdium (hodnotilo 203 respondentov; priemerné

skóre bolo 2,59) a vyššie odborné vzdelanie (133 respondentov; priemer odpovedí 2,92).

Väčší prínos malo vysokoškolské štúdium, kde prvý stupeň mal priemernú hodnotu 3,96 (221

respondentov) a magisterský – druhý stupeň VŠ štúdia mal najvyššie hodnoty, ktoré

predstavovali priemer 4,09 (66 respondentov). Na základe uvedených zistení sa potvrdila

hypotéza H 2, respondenti pri vysokoškolskom štúdiu hodnotili úroveň poskytnutých

vedomostí signifikantne vyššie ako pri stredoškolskom štúdiu.

Ako uvádza Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. (3), paliatívna ošetrovateľská

starostlivosť je certifikovaná pracovná činnosť v oblasti ošetrovateľstva so zameraním na

starostlivosť o jednotlivcov so život limitujúcim ochorením a ich rodiny a na ich podporu.

V obsahu a rozsahu teoretických a praktických poznatkov sa nachádzajú vysoko špecifické

témy, ktoré by pomohli skvalitniť vedomosti a zručnosti sestier v starostlivosti o terminálne

chorého pacienta. Certifikačná príprava trvá šesť mesiacov, ale, ako uvádza Schmidtová, et al.

(5), zatiaľ ešte nie je akreditovaná v ani jednej vzdelávacej inštitúcii. Autori predpokladajú, že

práve o tento typ štúdia by sestry hospicových a paliatívnych pracovísk mali veľký záujem.

Sestry práve z podsúboru 3 prejavili výrazný záujem o ďalšie vzdelávanie v danej oblasti.

Na základe výsledkov výskumného šetrenia sa stanovili pre ošetrovateľské

vzdelávanie sestier v oblasti paliatívnej starostlivosti nasledujúce odporúčania:

– V rámci predmetu ošetrovateľské techniky sa téme starostlivosti o zomierajúceho

pacienta venovať nielen zo stránky techniky starostlivosti o pacienta vo fáze prae finem, in

finem a post finem, ale aj z pohľadu holistického prístupu k pacientovi a jeho blízkym

v zmysle hospicovej filozofie.

– V rámci predmetov psychológia v ošetrovateľstve, komunikácia v ošetrovateľstve

venovať sa problematike psychologického prístupu a komunikácie s pacientom a jeho

blízkymi.

– Upozorniť študentov, aby v prípade starostlivosti o zomierajúceho pacienta počas

ošetrovateľskej praxe vyhľadali pomoc sestry mentorky či vyučujúcej, diskutovali s nimi

o správnom postupe pri starostlivosti, svojich pocitoch a problémoch pri realizácii

starostlivosti.

– Odporučiť študentom vhodné škály na posúdenie pacienta, overovať ich v praxi.

– Využívať možnosti spolupráce s hospicovými zariadeniami a paliatívnymi

pracoviskami, realizovať ošetrovateľskú prax na týchto pracoviskách pod dohľadom mentora.

– V predmetoch zameraných na paliatívnu a hospicovú starostlivosť predstaviť

filozofiu hospicovej starostlivosti, venovať sa ošetrovateľstvu zameranému na riešenie

symptómov, psychologickým otázkam a etickým problémom, pravidlám komunikácie

s pacientom a jeho rodinou.

ZÁVER

Opustenie myšlienky kuratívnej starostlivosti a zameranie sa na riešenie pacientových

potrieb je u zomierajúcich nevyhnutnosťou, telesné, psychické, sociálne a spirituálne potreby

v zmysle holistického ponímania tvoria celok, ktorý sa navzájom ovplyvňuje, a ani jedna

z jeho častí sa nesmie zanedbávať ani pri starostlivosti o terminálne chorého pacienta.

Dodržiavanie zásad, deklarujúcich ochranu pred neznesiteľnou bolesťou, zachovanie

dôstojnosti a integrity osobnosti pacienta, ale aj zachovanie rodinných a priateľských väzieb

je nesmierne dôležitou súčasťou starostlivosti o terminálne chorého, nech už je pacient

ošetrovaný v domácom prostredí, alebo ústavnom zariadení. S ohľadom na to, že 38 % sestier

zo všetkých respondentov označilo prvú skúsenosť so starostlivosťou o zomierajúceho

pacienta počas praktickej prípravy na výkon povolania, je nevyhnutné pripraviť sestry na

starostlivosť o terminálne chorého pacienta pred nástupom na ošetrovateľskú prax.

PRÍLOHY

Graf 1 Porovnanie podsúborov v manažmente potrieb terminálne chorého pacienta

Hodnotenie úrovne schopností manažmentu jednotlivých potrieb: 1 – veľmi nízka, 2 – nízka,

3 – priemerná, 4 – dobrá, 5 – veľmi dobrá

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Bolesť Dýchanie Vylučovanie Trávenie Spánok Psychické

potreby

Sociálne

potreby

Spirituálne

potreby

3.70 3.66

3.89

3.66 3.64 3.42 3.28

3.29

3.90 4.04 4.20 4.01

3.84

3.52 3.62 3.70

4.90 4.79 4.85

4.68 4.53

4.21 4.29 4.21

Podsúbor 1 Podsúbor 2 Podsúbor 3

Graf 2 Porovnanie podsúborov v oblasti komunikácie

Hodnotené možnosti: 1 – nepríjemná, vyhýbam sa jej, 2 – usilujem sa obrátiť pozornosť na

niečo pozitívne, 3 – prirodzená, nerobí mi problém

Graf 3 Porovnanie podsúborov v názore na potrebu duchovnej pomoci

Bodové hodnotenie: 1 – nikto, 2 – 25 % pacientov, 3 – 50 % pacientov, 4 – 75 % pacientov, 5

– všetci

Graf 4 Porovnanie podsúborov vo vedomostnej otázke

Priradené hodnoty možnostiam: 1 – nie (nepoznám fázy prijatia nevyliečiteľnej choroby), 2 –

čiastočne, 3 – áno

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.29

2.34

2.71

Podsúbor 1

Podsúbor 2

Podsúbor 3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1.49

2.15

2.94

Podsúbor 1

Podsúbor 2

Podsúbor 3

0

0.5

1

1.5

21.61

1.94

Podsúbor A

Podsúbor B

Graf 5 Porovnanie podsúborov v názore na úroveň získaných informácií počas štúdia

Priradené hodnoty možnostiam: 1 – nestretol/-la som sa počas štúdia s informáciami, 2 –

stretol/-la som sa s čiastočnými informáciami, 3 – stretol/-la som sa s komplexnými

informáciami

LITERATÚRA

1. CORNEROVÁ, J. 2007. Práce s těžkými symptomy. In PAYNEOVÁ, S.,

SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, CH. Principy a praxe paliativní péče. Brno:

Společnost pro odbornou literaturu, 2007, s. 256–275. ISBN 978-80-87029-25-1

2. JARRETTOVÁ, N., MASLINOVÁ-PROTHEROVÁ, S. 2007. Komunikace, pacient a tým

paliativní péče. In PAYNEOVÁ, S., SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, CH. Principy a

praxe paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007, s. 153–174. ISBN 978-

80-87029-25-1

3. Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon

zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, ústave

špecializačných odborov a ústave certifikačných pracovných činností

4. ROBBINS, M. 1998. Evaluating Palliative Care. Oxford, 1998. Oxford medical

publications

5. SCHMIDTOVÁ, Z., BEDNÁRIKOVÁ, E., SPÁČILOVÁ, E. 2012. Vzdelávanie sestier

v paliatívnej starostlivosti na Slovensku. In Paliatívna medicína a liečba bolesti.. Bratislava:

Solen, 2012, roč. 5, č. 1, s. 30–31. ISSN 1337-6896

6. SLAMKOVÁ, A., POLEDNÍKOVÁ, Ľ. 2013. Klinické a ošetrovateľské aspekty

paliatívnej starostlivosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2013. 146 s. ISBN 978-80-8063-

379-0

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1.91

2.68

Podsúbor A

Podsúbor B


PhDr. Mariana Mišinová

Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Fakulta zdravotnictva, Študentská 2,

911 50 Trenčín

[email protected]


POSUDZOVANIE PREJAVOV KOŽNÝCH OCHORENÍ

(Úvod do problematiky kožných ochorení)

Dipl. sestra Ľudmila Záborská, doc. MUDr. Želmíra Fetisovová, PhD.

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná

nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika

ABSTRAKT

Autorky uvádzajú po prehľade anatómie a fyziológie kože stručné rozdelenie kožných

ochorení podľa patogenézy a vyvolávajúcich príčin. Rozlišovanie veku primeraných zmien

a patologických nálezov, ich správne posúdenie sú dôležité najmä pre včasné rozpoznanie

predovšetkým prejavov infekčných a nádorových ochorení kože, ako aj ošetrovateľských

priorít.

V časti venovanej ošetrovateľskej starostlivosti sa venujú spôsobom hodnotenia

jednotlivých prejavov objektívnych príznakov (primárne a sekundárne eflorescencie, plošné

zmeny, výsledné stavy). V obrazovej dokumentácii autorky prezentujú príklady viacerých

typických dermatóz. V závere akcentujú nevyhnutnosť odborných vedomostí, adekvátnej

miery profesijnej adaptácie vrátane dodržiavania etických princípov ošetrovania.

Kľúčové slová: anatómia a fyziológia kože, etiopatogenéza kožných ochorení,

posudzovanie objektívnych príznakov chorobných prejavov na koži, ošetrovateľský

proces

ÚVOD

Prvým orgánom, s ktorým prichádza ošetrujúci personál ktoréhokoľvek

pacienta/klienta do kontaktu, je spravidla koža. V prípade, že nie sú na nej chorobné zmeny,

dbá o udržanie jej funkcií primeranou hygienickou starostlivosťou a používaním vhodných

zvláčňujúcich prostriedkov. Patologické – chorobné prejavy vyžadujú od ošetrujúcich

predovšetkým správne posúdenie: rozpoznanie typu, prípadnej nákazlivosti či naliehavosti

odborného zásahu.

ZLOŽENIE A FUNKCIE KOŽE

Koža človeka je samostatný orgán, ktorý tvorí hranicu medzi organizmom a

vonkajším prostredím. S vnútornými orgánmi je koža spojená prostredníctvom nervových

vláken, krvných a lymfatických ciev. Koža je plošne aj hmotnostne najväčší orgán ľudského

tela (plocha kožného povrchu dospelého človeka je cca 1,5–2,0 m², celková hmotnosť kože je

18–20 kg) a má významnú úlohu vo všetkých základných životných funkciách

(metabolické, imunologické, termoregulačné, vylučovacie, sexuálne a iné funkcie).

Anatomicky sa koža (integumentum communae) skladá z troch základných vrstiev

(pokožka, zamša, podkožné tkanivo) a tzv. adnexov, čo sú pripojené orgány kože (mazové

a potné žľazy, vlasy, nechty).

Obr. 1 Schéma prierezu kožou

Pokožka (epidermis) je tvorená bunkami, ktoré sa množia v jej najspodnejšej časti v bazálnej

vrstve. Posúvajúc sa smerom k povrchu, sa pritom postupne splošťujú a rohovatejú (z toho je

odvodený ich názov – keratinocyty). Povrch kože kryje napokon niekoľko vrstiev (5–12) sploštených,

zrohovatených buniek (rohová vrstva, stratum corneum), ktoré sa prakticky nepozorovane odlučujú.

Proces „putovania“ buniek epidermy z bazálnej vrstvy trvá za normálnych okolností priemerne 28 dní.

Epiderma neobsahuje žiadne cievy, je zásobovaná tkanivovým mokom z kapilár v horných vrstvách

zamše. V bazálnej vrstve sa nachádzajú tiež bunky produkujúce hnedé farbivo kože (melanocyty)

a voľné nervové zakončenia. Všetky vrstvy epidermy sú prestúpené sieťou Langerhansových buniek,

ich počet sa stále mení, napr. pri zápaloch sa zvyšuje. Zamša, kórium (corium, dermis, cutis) je

zložená najmä z väziva, v ktorom sú rozptýlené bunkové elementy, cievy, nervy a svaly. Podkožné

tkanivo (tela subcutanea) obsahuje väzivo, krvné a lymfatické cievy, nervové zakončenia a tukové

tkanivo. Od množstva tukových lalôčikov závisí hrúbka podkožného tkaniva. Kožné adnexy – mazové

žľazy a vlasové folikuly sú uložené na rozhraní podkožného tkaniva a zamše, malé aj veľké potné

žľazy sa nachádzajú v podkožnom tkanive. Potné žľazy sú dvojakého druhu. Malými potnými žľazami,

ktorých je najviac v koži dlaní, stupají a v axilách, sa vylučujú z tela produkty látkovej výmeny a

zúčastňujú sa na regulácii telesnej teploty. Denne sa vytvorí 800–1 000 ml potu, za mimoriadnych

okolností to môže byť až 10 litrov. Apokrinné pachové žľazy, nachádzajúce sa iba na niektorých

miestach (napríklad v axilách, na mons pubis, skróte a v anogenitálnej oblasti), sa stávajú funkčnými

okolo 8. roku života a po 30. roku pomaly regredujú. Reagujú najväčšmi na psychické podnety.

Mazové žľazy sa vyskytujú v koži celého tela okrem dlaní, stupají a chrbta nôh. Najväčší počet ich je

na koži tváre a vlasatej časti hlavy. Nechty sú tvorené plochými mierne klenutými približne 0,5 mm

hrubými rohovými platničkami. Vyrastajú z nechtového matrixu, odkiaľ sa pomaly (0,5 až 1,2 mm

týždenne) posunujú po nechtovom lôžku ku koncu prsta. Necht obklopuje nechtový val, ktorý pri

koreni nechta prechádza na mesiačikovitú belavú lunulu ako kutikula (eponýchium). Voľné okraje

nechtov prečnievajú a chránia citlivé brušká prstov, uľahčujú zachytávanie drobných predmetov.

Vlasy pokrývajú kožu celého tela okrem dlaní a stupají, červene pier, predkožky, žaluďa,

vnútornej strany labia major a okolia nechtov. V bazálnej časti vlasového folikula je „živý“ matrix,

ktorý produkuje postupne rohovatejúce bunky vytvárajúce už „neživú“ vlasovú stonku. Každý vlasový

folikul má svoje cievne zásobenie a do vlasového folikula vyúsťuje mazová žľaza. Na obal vlasového

folikula sa upína miniatúrny sval m. arrector pili, ktorý kontrakciou napriamuje vlasy a chlpy, čím

sa podporuje vypudzovanie mazu. Farba stonky závisí od množstva melanínu v jej kôre. S vekom sa

množstvo pigmentu zmenšuje a medzi dreňou a kôrou vlasu vznikajú vzduchové bublinky, čo je

podstatou šedivenia vlasov. Vlasy rastú (na rozdiel od nechtov, ktoré sa stále posúvanú dopredu)

cyklicky v troch fázach, pričom každý vlasový folikul má svoj vlastný, od susedného folikula

nezávislý cyklus. V kapilíciu trvá rastová (anagénová) fáza dva až šesť rokov, prechodná (katagénová)

fáza asi 14 dní a pokojová (telogénová) fáza pred vypadnutím vlasu dva až štyri mesiace. Výmena

vlasov u človeka je sústavná, málo zreteľná na rozdiel od zvierat, u ktorých prebiehajú vlasové cykly

jednotlivých folikulov synchrónne a výmena srsti je nápadná. Denne narastie vlas o 0,3–0,5 mm, pri

fyziologických podmienkach vypadne denne 60–100 vlasov. Podľa lokalizácie a celkového vzhľadu sa

rozlišuje niekoľko foriem vlasov – lanugo (páper, jemné chĺpky), vellus vlas (jemné vlasy do puberty)

a terminálne vlasy kapilícia, fúzy (barbae), rozličné druhy chlpov: v podpazuší (hirci), v ohanbí

(pubes); špecifickú úlohu majú ochranné riasy mihalníc (ciliae), chlpy obočia (supercilium), chĺpky

nosových predsiení (vibrissae) a zvukovodu (tragi).

Obr. 2 Schéma prierezu distálneho článku prsta s nechtom

Obr. 3 Cyklus výmeny vlasu

Štruktúra a funkcie kože predstavujú dokonalý systém, ktorý umožňuje ľudskému organizmu

prežívať v pozemských atmosférických podmienkach pri meniacej sa nasýtenosti vodných pár vo

vzduchu, veľkých výkyvoch teplôt, trvalom pôsobení chemických látok z vonkajšieho

prostredia, rozličnej intenzite UV-žiarenia a v prítomnosti rôznych vírusov, mikroorganizmov,

parazitov a pod. Z mnohých fyziologických funkcií kože uvádzame najdôležitejšie:

– ochrana pred vniknutím mikroorganizmov – zabezpečuje ju kompaktnosť, neporušenosť

rohovej vrstvy. Rohovina (keratín), základná substancia rohovej vrstvy, je navyše odolná proti

niektorým slabým kyselinám a zásadám;

– bariérová funkcia – schopnosť povrchových vrstiev pokožky regulovať odparovanie vody

z kože do vonkajšieho prostredia a naopak umožniť prienik vody a chemických látok povrchom kože

do tela;

– bunkový typ imunity, špecifický druh obrany proti mikróbovým či iným infekciám, dôležitá

zložka obranyschopnosti organizmu nevyhnutná na zachovanie života človeka. Na stave bunkovej

imunity sa významne zúčastňujú tzv. Langerhansove bunky. Priamo od nich závisí aj vznik

precitlivenosti na chemické látky z vonkajšieho prostredia (kontaktná precitlivenosť, kontaktná

alergia);

– ochranný kožný film pozostávajúci z mazu a potu, vylúčených mazovými a potnými

žľazami, je ochranou pred maceračným účinkom vody z vonkajšieho prostredia. Má slabo kyslé pH,

čo podmieňuje jeho mierne antibakteriálne a antimykotické účinky, ale aj schopnosť neutralizovať

pre kožu nevhodné zásadité pH, vznikajúce po umývaní mydlom;

– ochrana proti UV-žiareniu (vrátane slnečného svetla) je zabezpečená viacerými „filtrami“

v koži, najúčinnejšie z nich sú pigmentové bunky (melanofágy) na rozhraní epidermy a kória, ktoré

vychytávajú hnedý pigment melanín tvorený v melanocytoch bazálnej vrstvy pokožky;

– termoregulačná ochranná funkcia – pri veľkých teplotných výkyvoch, ktoré by mohli ľudský

organizmus poškodiť – zapojením potných žliaz na povel termoregulačného centra v mozgu, teda

potením, ale aj reguláciou prietoku krvi v bohatom cievnom riečisku v koži. Zúžením krvných ciev

kože, a tým znížením prietoku krvi, naopak, chráni koža organizmus pred stratou telesného tepla;

– ochrana pred vysychaním, ako aj pred prienikom chemických látok – zabezpečuje ju malá

priepustnosť kože pre tekutiny a plyny. Liečivá aplikované na kožu zvonka prenikajú do nej podľa

svojej rozpustnosti – buď mazovými žľazami (látky rozpustné v tukoch), alebo potnými žľazami (látky

rozpustné vo vode);

– vylučovacia (sekrečná) funkcia kože spočíva v tvorbe jej produktov; je to predovšetkým

keratín, melanín, pot a maz, ktorými sa organizmus zbavuje viacerých odpadových látok;

– metabolická funkcia kože sa zakladá na vytváraní viacerých ochranných látok (enzýmy,

vitamín D) významných pre celý organizmus;

– zásobáreň výživných a iných dôležitých látok pre celý organizmus, predovšetkým tukov,

cukrov, chloridu sodného, vitamínov a vody;

– sídlo zmyslových orgánov – pomocou špeciálnych receptorov a funkcií vníma zdravá koža

dotyk, tlak, teplo, chlad a bolesť; osobitým pocitom je svrbenie, ktoré typicky sprevádza mnohé kožné

ochorenia a býva vyvolávané rozličnými vnútornými či vonkajšími faktormi. Koža sa významne

zúčastňuje aj na sexuálnych funkciách človeka nielen svojou schopnosťou zmyslového vnímania, ale

aj celkovým vzhľadom pokožky, rozložením ochlpenia, tukového tkaniva, ako i zložením produktov

potných a mazových žliaz.

KOŽNÉ OCHORENIA PODĽA PÔVODU

1. Čisto kožné ochorenia, keď je postihnutá len koža či adnexy bez zmien na iných

orgánoch, napríklad nákaza svrabom (obr. 4) , onychomykózy (obr. 5).

Obr. 4 Obr. 5

2. Kožné ochorenia, keď sa prejavy vyskytujú na koži a súčasne na ďalších

orgánových systémoch; napríklad psoriáza, ktorá okrem kože, nechtov postihuje aj kĺby

a šľachy (obr. 6).

Obr. 6

3. Kožné choroby ako sekundárne prejavy vnútorných ochorení; napríklad „diabetická

noha“ (obr. 7).

Obr. 7

KOŽNÉ OCHORENIA PODĽA PRÍČINY

Zápal kože podmieňuje zmena priepustnosti krvných ciev vyvolaná uvoľnením

zápalových mediátorov (histamín, bradykinín, sérotonín, lymfokíny a i.) z niektorých krvných

buniek (žírne bunky – mastocyty, lymfocyty), čím vzniká presiaknutie tkaniva v okolí ciev.

Klinicky sa rozšírenie ciev prejavuje erytémom, presiaknutie tkaniva – edém vznikom

vezikúl, búl, papúl. Subjektívne zápal sprevádza pálenie, bolesť, niekedy zvýšená teplota.

Uvoľnenie zápalových mediátorov spúšťajú napr. toxické činitele (chemické látky, toxíny

mikróbov, nadmerný účinok slnečného žiarenia) alebo reakcie alergén – protilátka, teda

alergické reakcie včasného alebo oneskoreného typu (obr. 8) či špecifická tzv. atopická

reakcia (obr. 9).

Ako odpoveď na niektoré infekcie organizmu (napr. syfilis, tuberkulóza, lepra) reaguje

kožné tkanivo tvorbou tzv. Špecifických infiltrátov (granulómov). Autoagresivita sa prejavuje

tvorbou tzv. autoprotilátok (protilátky proti niektorým zložkám vlastného organizmu), ktoré

boli biochemicky či štrukturálne zmenené nejakým vonkajším či vnútorným faktorom

(vírusové alebo bakteriálne infekcie, nádorový proces, UV-lúče atď.). Degeneratívne procesy

vyvoláva najmä dlhodobé pôsobenie nepriaznivých vonkajších vplyvov: časté alebo nadmerné

odmasťovanie a strata ochranného kyslého filmu kože rúk účinkom čistiacich prostriedkov či

cementu, vápna (tzv. dermatitída z opotrebovania u upratovačiek či murárov), dlhoročné

pôsobenie slnečného svetla (nápadné rozpolíčkovanie kože šije – cutis rhomboidalis nuchae a

elastóza na tvári námorníkov). Proliferácia znamená zvýšenú tvorbu určitých typov buniek

alebo ich veľkosti (napr. pri chronických zápalových procesoch vo forme lichenifikácie,

rozličné hyperkeratózy, napr. callus – mozoľ, clavus – kurie oko) bez znakov nezrelosti

buniek, ktoré charakterizujú benígne a malígne nádorové bujnenie (napr. benígny väzivový

fibróm, spino- či bazocelulárny karcinóm). Funkčné zmeny – nadmerná či nedostatočná

činnosť najmä potných či mazových žliaz, ale aj niektoré „funkčné stavy“ – niekedy

spôsobujú problémy, s ktorými prichádza postihnutý za dermatológom (zvýšený mazotok –

seborrhoea, znížená tvorba mazu – sebostáza, trvalé chýbanie melanínového pigmentu –

albinizmus, vitiligo, jeho prechodné chýbanie – leukoderma napr. po vymiznutí psoriatických

ložísk, či nahromadenie v gravidite, pri užívaní hormonálnych kontraceptív – chloazma

a pod.).

Obr. 8 Ekzém (z precitlivenosti na chróm) Obr. 9 Atopická dermatitída

Tab. 1 Chorobné prejavy na koži podľa etiopatogenézy

Chorobné prejavy Klinické príklady

1. zápalové ekzémy, pyodermie, urtikárie, vaskulitídy

2. autoimunitné vaskulitídy, sklerodermie, pemfigus vulgaris, psoriáza

3. degeneratívne dermatitída „z opotrebovania“, elastosis actinica, cutis

rhomboidalis nuchae

4. poruchy funkcie seborrhoea, sebostáza, chloazma, pehy, leukoderma, callus, clavus

5. proliferatívne až nádorové lichenifikácia, benígne a malígne nádory kože

6. pohlavné nákazy kvapavka, syfilis, mäkký vred a iné

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ

Pacientom Dermatovenerologickej kliniky JLF UK a UNM v Martine sa poskytuje

komplexná ošetrovateľská starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu, ktorý zahŕňa päť

krokov: 1. posudzovanie, 2. diagnostika, 3. plánovanie, 4. realizácia, 5. vyhodnotenie.

V príspevku sa autorky zamerali na prvý krok ošetrovateľského procesu, a to

posudzovanie. Stanovenie kožnej diagnózy bezvýhradne patrí do kompetencie lekárov,

pretože však je známe, že zjavné prejavy kožných chorôb môžu imitovať rozličné kožné

ochorenia, dôležitú úlohu pri jej správnom určení má opis dynamiky kožných zmien – ako

vznikajú, vyvíjajú sa, menia a ustupujú. V tom, okrem anamnestických údajov získaných od

pacienta, musia byť nápomocné sestry. V službe zaznamenávajú zmeny a priebeh

zdravotného stavu, a preto musia vedieť tieto zmeny opísať.

Získavanie anamnestických údajov je na základnú orientáciu veľmi dôležité. Ich

prínos je úmerný skúsenostiam a vedomostiam toho, kto tieto údaje od pacienta získava.

U dospelých, najmä starších osôb sa osvedčuje doplňovanie anamnestických údajov v ďalších

dňoch hospitalizácie alebo pri ďalších vyšetreniach či ošetreniach. U detských pacientov sa

anamnéza získava najlepšie s rodičmi, resp. tými, ktorí sa o dieťa trvalo starajú. Informácie od

sprevádzajúcich príbuzných, susedov, súrodencov nemajú vždy dostatočnú výpovednú

hodnotu. Starostlivá anamnéza vyžaduje trpezlivosť a čas najmä pri získavaní vzájomnej

dôvery medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom, osobitne dôležitej pri manažovaní

chronických kožných ochorení a vo venerológii.

Zmeny na koži

Inšpekciou kože sa hodnotia objektívne príznaky, ako je napríklad exantém na koži

a na sliznici enantém, mokvanie, zápach. Rozhovorom sa zisťujú subjektívne príznaky, ako je

svrbenie, pálenie, mravenčenie, bolesť. Treba si všímať aj celkový vzhľad kože.

Pri posudzovaní prejavov sa rozlišuje, či sú zmeny plošné, ložiskové, alebo difúzne.

Tieto zmeny sa môžu týkať:

– farby (zmeny v prekrvení, zápaly, pigmentácie),

– konzistencie (tvrdšia alebo mäkšia na ohmat),

– obsahu (vezikuly, pustuly),

– teploty,

– zmeny povrchu (hladký, drsný, šupinatý),

– vzťahu k okoliu (vyčnieva, vpadnutý, v úrovni kože).

Funkčné zmeny charakterizujú poruchy kože, ktoré sa týkajú porúch v tvorbe

pigmentu v zmysle zvýšenia alebo, naopak, zníženia, v činnosti kožných žliaz, raste vlasov

a nechtov.

Základné prejavy kožných chorôb sa nazývajú eflorescencie (morfy). Primárne

eflorescencie sú také kožné prejavy, ktoré vznikajú bezprostredne v súvislosti s patologickými

zmenami. Patrí sem makula (škvrna), papula (pupenec), nodulus (uzlík), vezikula

(pľuzgierik), bula (pľuzgier), pustula (hnisový pľuzgierik), cysta, tumor, urtika (žihľavkový

pupenec).

Sekundárne eflorescencie sa vyvíjajú z primárnych až počas choroby. Je to squama

(šupina), crusta (chrasta), keratóza (rohovinové masy), ragáda, fisúra (praskliny), erózia

(povrchová rana), exkoriácia (odrenina), eschara (príškvar), ulcus (vulnus, t. j. vred, rana).

Po odznení chorobného stavu môže naň na koži zostať „pamiatka“, ktorá sa nazýva

výsledný stav – atrophia (stenčenie so stratou jej adnexov), cicatrix (jazva), lichenifikácia

(zhrubnutie kože s výraznou tvorbou políčok a prehĺbených rýh), sklerotizácia (rozmnoženie

kolagénového väziva), pachydermia (zhrubnutie so zvyčajne suchým, bradavičnatým

povrchom).

Okrem typu prejavov je nevyhnutné brať do úvahy a zaznamenať ich množstvo (jedno,

viacpočetné), veľkosť (vhodnejšie je uvádzať veľkosť v mm či cm ako termínmi proso,

šošovica, minca), formu, lokalizáciu, ohraničenie a usporiadanie morf.

ZÁVER

Sestra na dermatovenerologickej klinike/oddelení môže priamym a opakovaným

stykom s pacientom najmä pri ošetrovaní, na základe kvalitných vedomostí a získaných

skúseností, významne prispieť k spresneniu a urýchleniu určenia presnej diagnózy.

Krátke konštatovanie na záver: Hovorí sa, že koža si všetko pamätá... ...ako sa o ňu

človek stará či skôr nestará, ako často upratoval pomocou chemických čistiacich prostriedkov

bez rukavíc, ako často sa spálil na slnku alebo, naopak, v zime pokožku dostatočne nechránil

pred chladom. To všetko sa na koži neodzrkadlí ihneď, ale ťažkosti prichádzajú postupne.

Prejavy kožných ochorení sú niekedy veľmi neestetické a vzbudzujú odpor nielen u laikov,

ale neraz aj u sestier. Pri ošetrovaní chorých v dermatológii je nevyhnutné dodržiavať etické

princípy ošetrovania, pretože pacienti sú veľmi citliví na neadekvátne aj neverbálne prejavy.

Preto práca na kožnom oddelení si vyžaduje nielen potrebné odborné vedomosti, ale aj

adekvátnu mieru profesijnej adaptácie.

LITERATÚRA

1. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H. H. 2001. Dermatológia a venerológia.

Martin: Vydavateľstvo Osveta. 2001. 1 475 s.

2. FETISOVOVÁ, Ž. a kol. 2012. Klinická propedeutika ošetrovateľstva a pôrodnej

asistencie. Martin: Vydavateľsto Osveta, 2012. 228 s.

3. MÁRIA GAJDOŠOVÁ a kol. 2000. Ošetrovateľstvo vo vybraných odboroch. Martin:

Vydavateľstvo Osveta, 2000. 95 s.


Dipl. sestra Ľudmila Záborská

Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O TERMINÁLNEHO

PACIENTA S BULÓZNYM OCHORENÍM


Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika

ABSTRAKT

Zomierajúci, ako špecifická skupina pacientov, kladú zvýšené nároky na starostlivosť

a sestry musia využiť celú paletu ošetrovateľských úkonov a v mnohých prípadoch i svojho

umenia, aby pacientovi poskytli viac ako základnú ošetrovateľskú starostlivosť.

Ak ide však o pacienta s bulóznym ochorením, starostlivosť je ešte oveľa zložitejšia

s ohľadom na fakt, že okrem celkového diskomfortu, bolesti a sociálnej izolácie musí

ošetrovateľský personál poskytnúť pacientovi pocit, že nie je v čase umierania sám.

Kľúčové slová: bulózne dermatózy, ošetrovateľská starostlivosť, terminálny pacient,

zomieranie

Bulózne dermatózy sú pľuzgiernaté ochorenia neznámej etiológie. Pre odlišný

patomechaniznus sa tieto ochorenia rozdeľujú do piatich skupín:

1. Skupina pemphigus

2. Skupina pemphigoides

3. Skupina dermatitis herpetiformis

4. Skupina bulóznych dermatóz v detskom veku

5. Skupina hereditárnych bulóznych dermatóz

Ochorenia sa od seba líšia klinickým obrazom, histopatologicky, imunohistochemicky

a prognózou.

Existujú rozličné formy pemfigu, na Dermatologickej klinike UNM v Martine sa však

najčastejšie vyskytuje pemphigus vulgaris.

Pemphigus vulgaris postihuje kožu a sliznicu celého tela vrátane genitálií. Prejavuje

sa vznikom intraepidermálnych vezikúl až búl podmienených akantolýzou. Okolie vezikúl

nebýva zapálené. Obsah vezikúl sa postupne mení, vezikuly praskajú, pričom vznikajú erózie

a krusty. Prejavy nesvrbia, ale pália a sú veľmi bolestivé. Erózie majú sladkastý fetor. Aj

napriek veľkým plochám sa hoja bez jaziev.

Ochorenie sprevádzajú rozličné komplikácie – sekundárna infekcia, sepsa, podvýživa,

dehydratácia, a ak by sa komplikácie nezvládli, ochorenie sa, žiaľ, aj v súčasnosti občas končí

smrťou.

Pri ošetrovateľskej starostlivosti u terminálneho pacienta je dôležitý individuálny

prístup, zameraný na uspokojenie pacientových potrieb a požiadaviek.

Vznikom bulózneho ochorenia sa pacientovi nečakane mení kvalita života, nastáva

úplná závislosť od pomoci iných a zdravotnícky personál neraz supluje pacientovi rodinu,

poskytuje mu duchovnú podporu a napokon sa usiluje aspoň čiastočne prinavrátiť schopnosť

sebaopatery.

Komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacientov s týmto ochorením spravidla

vykonávajú sestry. Každý pacient nevyhnutne vyžaduje aj individuálny psychologický

prístup. Je nevyhnutné, aby personál ovládal zásady verbálnej aj neverbálnej komunikácie.

Vzájomný kontakt pacienta s ošetrujúcim personálom má veľký vplyv na úspešný priebeh

terapeutického procesu.

Ošetrovateľské intervencie sestry sa začínajú edukáciou pacienta, jeho rodiny

a poradenstvom, ktoré sa zameriava najmä na prípravu dvojfázového kúpeľa a neskôr na samo

ošetrovanie kožných lézií.

Súbežne s rannou toaletou prebieha príprava sterilnej postele pre pacienta. Po toalete

sestra pacienta osuší len jemným prikladaním sterilného bavlneného uteráka a po ošetrení

oblečie do sterilného bavlneného oblečenia.

Ošetrovateľská starostlivosť sa realizuje prísne sterilne. Lieky aplikované na kožu

majú lokálny a systémový účinok. Účinok lokálnych liečiv je analgetický, hydratačný,

epitelizačný, granulačný, antibakteriálny, antiinflamačný. Za správnu aplikáciu liečiv

u pacientov v terminálnom štádiu je zodpovedná sestra.

Dôležitý krokom, na ktorý sa často pri rannej toalete zabúda, je starostlivosť o ústnu

dutinu. Pacientom v terminálnom štádiu, ak to ešte nález na sliznici úst dovoľuje, sa

odporúčajú na čistenie chrupu len mäkké zubné kefky, v pokročilom štádiu a v čase, keď je

sliznica veľmi poškodená, sa využívajú len vatové štetôčky obalené do sterilnej gázy. Zubná

pasta sa nahrádza sódou bikarbónou.

Dôležitá je starostlivosť o sliznice aj po stravovaní, a tak sa robia výplachy ústnej

dutiny šalviovým čajom alebo roztokom z prípravku Florsalmin. Sliznice sa natierajú

štetôčkami prípravkom Borax glycerin. Ak je pacient schopný prijímať stravu per os,

používajú sa prípravky na tlmenie bolesti, ktorými sa potiera sliznica pred jedením.

Dôležitá je aj ošetrovateľská starostlivosť o ostatné sliznice. Netreba zabúdať na fakt,

že aj minimálne trenie plôch kože o seba spôsobuje tvorbu nových pľuzgierov, ktoré pacienta

výrazne iritujú. Treba používať gázové záložky a sekundárne krytie prichytávať pomocou

prubanu, aby neboli miesta sekundárneho krytia stiahnuté.

Bulózne ochorenie je zdĺhavé, počas jeho priebehu sa striedajú obdobia relapsu

s obdobím remisie. U pacientov v terminálnom štádiu je dôležitá prevencia dekubitov, vždy

treba mať na pamäti, že čo i len minimálny tlak alebo trenie spôsobujú pacientovi tvorbu

nových pľuzgierov a erózií. S pomocou rehabilitačných pracovníkov sa robia podporné

opatrenia na zabránenie vzniku TECH, prevenciu sekundárnej infekcie. Pacienta treba čo

najväčšmi mobilizovať do prístupnej schopnosti.

Ak je terminálny pacient schopný prijímať stravu per os, zabezpečuje sa vyvážená

strava s dostatočným obsahom vlákniny. Ako doplnok diéty sa pacientom ponúka sipping

Nutridrink. Podľa potreby sa po dohovore rozhodne o vhodnej diéte – tekutej, kašovitej, čím

sa zabráni dráždeniu a bolesti sliznice v ústnej dutine.

V prípade, že pacient už nie je schopný prijímať stravu per os, zabezpečuje sa

parenterálna výživa vo forme výživových vakov. Dôležitá je dostatočná hydratácia pacienta.

V nijakom prípade by pacient nemal piť agresívne ovocné šťavy, uprednostňujú sa čaje,

neperlivé minerálne vody, šťava z cvikly, mrkvy a pod. Ak to stav pacienta vyžaduje, pristúpi

sa k hydratácii aj formou infúznych prípravkov.

Personál pracuje v sterilnom oblečení a riadi sa bariérovou ošetrovateľskou

starostlivosťou. Dôležitá je aj izolácia pacienta, čím sa zabráni vzniku sekundárnej infekcie

a šíreniu nozokomiálnej nákazy.

Kvalita života pacientov je výrazne ovplyvňovaná najmä v akútnom štádiu ochorenia,

čo súvisí s deficitom opatery pacienta. Od zdravotníckeho personálu závisí, ako sa zhostí

svojej úlohy a pomôže pacientovi pri liečbe tohto vážneho ochorenia a v prípade terminálneho

pacienta urobí všetko pre to, aby sa jeho ťažkosti pomocou ošetrovateľských postupov

zmiernili natoľko, aby mu uľahčili „prechod na druhú stranu“.

Bulózne ochorenia sú aj v súčasnosti jedným z vážnych zdravotno-sociálnych

problémov. Kladú značné nároky na pacienta, jeho psychiku a psychiku pacientových

príbuzných a napokon aj na psychiku ošetrovateľského tímu, ktorý poskytuje pacientovi

dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť a je s ním v tom najťažšom období, v období

zomierania.



Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin

HYGIENA RÚK A JEJ ASPEKTY V HOSPICOVÝCH ZARIADENIACH

PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD.

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav pôrodnej

asistencie

ABSTRAKT

Hygiena rúk je najdôležitejšie opatrenie, ktoré sa odporúča ako prevencia prenosu

mikroorganizmov počas poskytovania zdravotnej starostlivosti taktiež u pacientov

v hospicových zariadeniach. Ide o základné preventívne opatrenie v prevencii infekcií, ako aj

postup zamedzujúci šíreniu patogénnych mikroorganizmov. V klinickej praxi, ale aj v rámci

hospicových zariadení sa postupuje v hygiene rúk podľa odporúčaní a smerníc, ktoré určujú

zásady osobnej hygieny, starostlivosti o ruky a ich bezpečnú prípravu na zdravotnícke výkony

v rámci ošetrovateľskej a liečebnej starostlivosti o pacientov. Presne sa v nich definujú

jednotlivé postupy pri umývaní a dezinfekcii rúk. Viaceré krajiny prijali smernice týkajúce sa

hygieny rúk v zdravotníckych zariadeniach, ich akceptácia je však pod 50 % u sestier,

u lekárov je to ešte menej (11, 12, 17).

Cieľom príspevku je upozorniť v rámci hospicových zariadení na význam hygieny rúk

v širších súvislostiach a na jej ďalšie aspekty (úprava nechtov, nosenie šperkov, hodiniek,

používanie rukavíc, starostlivosť o integritu kože). Dodržiavanie hygieny rúk je

neoddeliteľnou súčasťou širšej stratégie prevencie HCAI (Health Care-Associated Infections),

infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou a predstavuje jeden z krokov na

zabezpečenie bezpečnosti pacienta.

Kľúčové slová: hygiena rúk

ÚVOD

Paliatívna a hospicová starostlivosť sú dôkazom vyspelej spoločnosti. V hospicoch sa

aplikujú najmodernejšie diagnostické, liečebné postupy a prebieha v nich sústavný klinický

výskum. Paliatívna starostlivosť je zameraná na zlepšenie kvality zostávajúceho života

človeka, aby netrpel bolesťou a inými obťažujúcimi symptómami.

Na Slovensku sa zaznamenáva vzrast počtu ľudí (minimálne 12 000 pacientov ročne),

ktorí potrebujú paliatívnu starostlivosť. Onkologickí pacienti predstavujú asi 80 % všetkých

nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich pacientov a 20 % sú pacienti s pokročilými

srdcovými, respiračnými a obličkovými ochoreniami, Alzheimerovou, Parkinsonovou

chorobou, AIDS, sklerózou multiplex a i., ktorým má slúžiť paliatívna starostlivosť (10).

V rámci tejto starostlivosti sa okrem iného upozorňuje aj na riziko vzniku infekcie

súvisiacej so spomínanou realizáciou zaťažujúcich diagnostických a liečebných procedúr. Ide

najmä o ošetrovateľské postupy realizované pacientom (všetkých vekových skupín, s veľkým

rozsahom diagnostických kategórií ‒ onkologických, chronických, život ohrozujúcich

ochorení a úrazových stavov), ktoré sú spojené so starostlivosťou o parenterálnu výživu; o

stómiu; o zavedenú endotracheálnu alebo tracheostomickú kanylu; o žalúdočnú alebo

enterálnu sondu, ako aj ošetrovateľské intervencie ‒ zavedenie sondy; katetrizácia močového

mechúra u ženy; asistencia pri katetrizácii močového mechúra u muža; ošetrenie malígnych

rán, preväz rany; vykonávanie kondičných a dýchacích cvičení; polohovanie pacienta a

prevencia preležanín; zabezpečenie hygienickej starostlivosti; starostlivosť o chorú ústnu

dutinu; starostlivosť o pacienta so zavedeným intravenóznym katétrom a portom; a iné

vybrané ošetrovateľské postupy vyplývajúce z kompetencií pre sestru aplikované v paliatívnej

ošetrovateľskej starostlivosti. Hygiena rúk je pri ich realizácii základným preventívnym

opatrením v prevencii vzniku infekcie.

JADRO

Imobilní pacienti s progredujúcim a nevyliečiteľným ochorením sú vysoko rizikoví

na vznik dekubitov a infekcie. Aj pacienti s problémami vyprázdňovania močového mechúra

najčastejšie majú problémy, ako je retencia, inkontinencia a infekcia.

Hygiena rúk (HR) zameraná proti vzniku a šíreniu infekcie sa realizuje podľa

najnovších odporúčaní pre postupy tejto procedúry (17). Správna HR je závislá od vybavenia

pracoviska (ambulancie, vyšetrovne, izby pre pacientov) prostriedkami na hygienu rúk

(dávkovače – na tekuté mydlo, na dezinfekčné prostriedky, na prostriedok na ošetrenie

pokožky rúk) a utierkami na jedno použitie (7).

Pre potreby hospicových zariadení sa rozlišujú nasledujúce postupy HR: mechanické

umývanie rúk (MUR), ktoré je súčasťou osobnej hygieny, hygienické umývanie rúk (HUR) a

hygienická dezinfekcia rúk (HDR).

Mechanické umývanie rúk (mechanical handwash)

Podľa WHO Guidelines (17) sa mechanické alebo bežné umývanie rúk mydlom

a vodou odporúča s cieľom mechanického odstránenia nečistôt, organického materiálu,

odumretej kože alebo mikrobiálnej kontaminácie pri kontakte s pacientom. Vykonáva sa vždy

vtedy, keď sú ruky viditeľne znečistené, ako súčasť osobnej hygieny (napr. pred jedením, po

použití WC), po odložení rukavíc. Ruky sa navlhčia vodou, nanesie sa tekutý prípravok na

umývanie z dávkovača, dobre sa rozotrie na ruky, napení s malým množstvom vody

a umývajú sa počas 40‒60 sekúnd. Potom sa dobre opláchnu vodou a dosucha utrú

jednorazovou utierkou. Pred MUR treba odložiť prstene na rukách. Na dôsledné umytie rúk

mydlom a detergentom musí technika zabezpečovať trenie všetkých povrchov rúk, pretože

časti palcov, zadné časti prstov, chrbát ruky sú často vynechávané oblasti. Mydlá, ktoré sa

používajú, obsahujú iba tenzidy, nespôsobujú usmrtenie mikroorganizmov, iba ich uvoľňujú

z pokožky, následne sú z nej strhávané prúdom oplachovej tečúcej vody. Mydlá neznižujú

počty baktérií a vírusov na pokožke v požadovanej miere. Znižujú síce množstvo prítomných

mikroorganizmov na koži, ale spravidla nie sú schopné prerušiť cesty prenosu infekcie. Ich

primárnou úlohou je odstraňovanie viditeľných nečistôt z pokožky rúk (14). Starostlivé

osušenie rúk je neoddeliteľnou súčasťou bežného umývania rúk. Mokrými rukami sa môžu

ľahšie získavať a šíriť mikroorganizmy, ako aj ich prenos.

Hygienické umývanie rúk (hygienic handwash)

WHO Guidelines (17) definuje hygienické umývanie rúk ako umývanie rúk

antiseptickým mydlom a vodou zamerané na zníženie tranzientnej mikroflóry, bez vplyvu na

rezidentnú mikroflóru kože. Účinnosť závisí od dostatočnej koncentrácie antiseptika v mydle

a od dodržania techniky hygieny rúk. Tento spôsob umývania rúk nie je vhodný na rutinné

používanie v zdravotníckych zariadeniach. Je síce účinnejší ako MUR, ale neúčinnejší ako

hygienická dezinfekcia rúk. Odporúča sa vykonávať v ústavoch sociálnej starostlivosti

a v domácej starostlivosti, a to v rámci osobnej hygieny, pri príprave a výdaji pokrmov.

Postup je zhodný s MUR. Odporúča sa vyhýbať sa používaniu horúcej vody, lebo po

opakovanej expozícii môže horúca voda zvýšiť riziko vzniku dermatitídy. Po opláchnutí

vodou treba ruky osušiť uterákom dôkladnou metódou, keď nenastane rekontaminácia. Treba

sa ubezpečiť, že uteráky nie sú použité viackrát alebo viacerými osobami. Celý postup takisto

trvá 40‒60 sekúnd.

Hygienická dezinfekcia rúk (hygienic handrub)

Ide o vtieranie alkoholového dezinfekčného prostriedku neobsahujúceho vodu do

pokožky rúk, ktorého cieľom je odstrániť tranzientnú mikroflóru a prerušiť cestu prenosu

mikroorganizmov.

Alkoholové dezinfekčné prostriedky majú široké spektrum účinku, rýchly nástup

a pretrvávajúce pôsobenie nie je nevyhnutné. Hygienická dezinfekcia rúk (HDR) sa vykonáva

ako súčasť bariérovej ošetrovateľskej techniky, hygienického filtra, pred invazívnym

vyšetrovaním a ošetrovaním pacienta a po ňom; pred preväzom pacienta a po ňom; u pacienta

medzi jednotlivými úkonmi na rozdielnych telesných systémoch; po styku s biologickým

materiálom pacienta; po manipulácii s použitou bielizňou a kontaminovanými predmetmi,

s odpadom, pri náhodnej kontaminácii rúk biologickým materiálom, ako aj v prípade

pretrhnutia rukavíc počas výkonu. HDR sa odporúča uprednostňovať v rámci bežného

ošetrovateľského kontaktu medzi jednotlivými pacientmi pred mechanickým umývaním rúk,

ak nie sú ruky zdravotníckych pracovníkov viditeľne znečistené. Hygienická dezinfekcia rúk

predstavuje menšiu záťaž pre pokožku a má vyššiu redukciu počtu mikroorganizmov

z pokožky rúk ako mechanické umývanie rúk (17).

Pri vykonávaní HDR sa vtiera alkoholový dezinfekčný prípravok do suchých rúk, aby

boli všetky miesta na rukách dôkladne a kompletne navlhčené počas 30 sekúnd (17).

Následne sa ruky trú dosucha dlaňou o dlaň s prepletenými prstami. Pokračuje sa rovnakým

postupom ako pri hygienickom umývaní rúk, len bez použitia mydla a vody. Je nevyhnutné

počkať, kým sa prípravok vstrebe a ruky zostanú suché. Ruky sa neoplachujú vodou ani

neutierajú. Celý postup trvá 20‒30 sekúnd. Tento spôsob sa pokladá za zlatý štandard

v technike vykonávania hygieny rúk u zdravotníckych pracovníkov (19). Alkoholové

dezinfekčné prípravky pôsobia veľmi rýchlo (počas 20‒30 sekúnd), neodplavujú lipidy

z pokožky rúk a navyše obsahujú zvláčňovadlá, ktoré zároveň pokožku ošetrujú. Tento postup

je efektívny, šetrí čas a nevysušuje ruky sestier. Zvýšenú pozornosť pri HDR treba venovať

končekom prstov a palcom, pretože tieto miesta sú najväčšmi potenciálne kontaminované a

zahustené osídlením mikroorganizmov. Vo WHO Guidelines (17) Ehrenkranz, et al. počas

experimentu zistili, že gramnegatívne baktérie boli prenášané z kolonizovanej kože pacienta

na katéter prostredníctvom rúk zdravotných sestier. Prenos mikroorganizmov rukami bol len

v 17 % u sestier, ktoré si dezinfikovali ruky alkoholovým dezinfekčným prípravkom,

v porovnaní s 92 % u sestier, ktoré si umývali ruky obyčajným mydlom a vodou. Experiment

naznačuje, že napriek silnému znečisteniu rúk sestier možno zabrániť prenosu patogénov

účinnejšie ‒ dezinfekciou rúk alkoholovým dezinfekčným prípravkom ako umývaním rúk

obyčajným mydlom a vodou.

Ďalšie aspekty súvisiace s hygienou rúk v hospicových zariadeniach

Popri vyššie uvedených postupoch hygieny rúk sa upozorňuje na taktiež dôležité

ďalšie aspekty súvisiace s HR – používanie rukavíc, úprava rúk (starostlivosť o nechty,

nalakované, gélové nechty, šperky, prstene, hodinky) a starostlivosť o integritu kože.

Používanie rukavíc

Rukavice sú osobnou ochrannou a pracovnou pomôckou. OSHA (Occupational Safety

and Health Administration) odporúča používanie rukavíc pri všetkých ošetrovacích,

liečebných a diagnostických výkonoch, pri ktorých je personál vystavený kontaktu

s krvou, telesnými tekutinami a potenciálne infekčným materiálom, odporúča výmenu alebo

zloženie rukavíc počas starostlivosti o pacienta v prípade rizika prenosu infekcie z miesta

kontaminácie na sliznicové membrány, porušenú pokožku alebo zdravotný materiál, ako aj

výmenu rukavíc pred ošetrením ďalšieho pacienta (4, 17).

Podľa frekvencie použitia sú dostupné jednorazové (sterilné alebo nesterilné) a

opakovane použiteľné (gumové pracovné) rukavice. Výber rukavíc závisí od druhu

predpokladanej činnosti. Napríklad pri výkonoch s rizikom neplánovaného parenterálneho

vstupu alebo s plánovaným parenterálnym vstupom do organizmu sa používajú iba

jednorazové sterilné rukavice a pri manipulácii s nimi sa dodržiavajú aseptické postupy. Pri

vyšetrovaní fyziologických nesterilných dutín – na výkony bez rizika porušenia celistvosti

slizníc ‒ sa používajú jednorazové nesterilné rukavice. Dbá sa pritom na to, aby pri vyberaní

zo spoločného obalu a navliekaní nenastala ich kontaminácia. Pri manipulácii s biologickým

materiálom pacienta, upratovaní, pri práci s chemickými látkami a inými škodlivinami sa

používajú gumové pracovné rukavice. Po skončení práce je potrebná ich dekontaminácia.

Poškodené rukavice sa nesmú opakovane používať (14, 5, 6).

Treba upozorniť na to, že používanie rukavíc nenahrádza potrebu umývania a

dezinfekcie rúk. Benefit účinku nosenia rukavíc v prevencii kontaminácie rúk dokázali

klinické štúdie, ktoré opisuje smernica (17). Pittet, et al. (12) zistili, že tí zdravotnícki

pracovníci, ktorí nosili rukavice počas kontaktu s pacientom, mali kontaminované ruky iba 3

CFUs (colony forming unit – jednotky tvoriace kolónie) za 1 minútu starostlivosti o pacienta

v porovnaní s tými, ktorí v tej istej situácii nemali rukavice (zaznamenalo sa 16 CFUs za

minútu).

Nechty, lakované a umelé nechty, prstene a iné šperky

Vo vyhláške MZ SR č. 553/2007 Z. z. § 5 sa definuje, že „nechty zamestnanca

zariadenia musia byť primerane ostrihané a nenalakované, na rukách nesmú byť prstene, iné

šperky a umelé nechty“. Viaceré štúdie potvrdzujú, že v subungválnom priestore sa nachádza

vysoká koncentrácia baktérií, najčastejšie plazmokoaguláza ‒ negatívne stafylokoky,

gramnegatívne baktérie vrátane Pseudomonas spp., korynebaktérie a kvasinky. Veľké

množstvo mikroorganizmov na rukách sa nachádza najmä v okolí nechtov, za nechtmi,

v miestach medzi vlastnými a umelými nechtmi, ktoré nemožno odstrániť, ale, naopak, teplé,

vlhké prostredie pod rukavicami im prospieva (14, 15). Pod prsteňmi sa zistili u 40 % sestier

gramnegatívne baktérie, ako sú Enterobacter cloacae, Klebsiella spp., Acinetobacter spp.,

ktoré v tomto priestore môžu prežívať niekoľko mesiacov. Pod prsteňmi a šperkami sa

rovnako okrem mikroorganizmov kumulujú kúsky mydiel a dezinfekčných prostriedkov,

ktoré môžu spôsobiť dráždenie pokožky (14, 8, 17). Napokon dlhé nechty a šperky môžu

roztrhnúť stenu rukavíc (16, 14, 13). Signifikantne sa nedokázalo, že čerstvý lak na nechtoch

zvyšuje počet baktérií, popraskaný lak však môže zapríčiniť vzrast baktérií na nechtoch.

Zlomený alebo odpadnutý umelý necht podporuje zvýšenie počtu mikroorganizmov, aj keď sa

realizuje 30 s aplikácia jodoformami. Iba vtedy, keď sú nechty krátke a lak sa aplikuje na

prirodzené nechty, sa nezaznamenal nepriaznivý vplyv na mikrobiálnu záťaž.

Integrita kože – používanie lotio (lotions)

Na optimálnu starostlivosť o integritu kože rúk sa odporúča použitie lotio (ochranná

a regeneračná emulzia na ruky), čím sa podporuje redukcia disperzie baktérií. Nenarúša sa

prirodzená bariérová funkcia kože. Medzi nepriaznivé faktory, ktoré pôsobia na kožu

v súvislosti s HR a spôsobujú jej vysušovanie, povrchovú oxidáciu, patrí stále sa meniaca

teplota prostredia, následok UV-žiarenia, kontaminácia mikroorganizmami, dráždivé

pôsobenie chemických látok, povrchová mechanická (trenie) traumatizácia a pod. (3, 14, 8).

V súvislosti s uvedeným sa odporúča aktívne ošetrovať kožu rúk zvláčňujúcimi ochrannými

krémami (1, 2, 19). Tieto prípravky zmierňujú vysušovanie, ktoré vzniká pre časté umývanie

rúk, ako aj nosenie rukavíc, podporujú rehydratáciu a obnovu poškodených alebo

vyplavených lipidov, ktoré v normálnej koži plnia funkciu bariéry. McCormick, et al. (9)

zistili, že pravidelná aplikácia lotio s obsahom olejov (minimálne dva razy denne) v rámci

ošetrenia rúk viditeľne zvláčnila pokožku a následne sa zaznamenal 50 % vzrast frekvencie

hygieny rúk u zdravotníckych pracovníkov.

ZÁVER

Hygiena rúk je zásadné opatrenie odporúčané na prevenciu a kontrolu prenosu

mikroorganizmov počas poskytovania zdravotnej starostlivosti aj v hospicových zariadeniach

a na zabezpečenie minimalizácie rizika získania infekcie u paliatívnych pacientov. Ide o

základný postup odporúčaný pre všetkých zdravotníckych pracovníkov vrátane pracovníkov

z oblasti zdravotníctva, rodinných príslušníkov s cieľom ochrany ich samých. Pochopenie

a využitie správnej metódy a správneho okamihu, kedy treba vykonávať hygienu rúk, sú

výsledkom optimálneho dodržiavania tejto procedúry a poskytujú maximálnu bezpečnosť

zdravotníckemu personálu a pacientom s nevyliečiteľnou onkologickou alebo chronickou

pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou, s časovo obmedzeným prežívaním, s cieľom

zabezpečiť optimálnu kvalitu života až do smrti.

Preto je potrebné, aby sa v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti posudzovali

problémy v každej z týchto oblastí a následne plánovali, realizovali a vyhodnocovali vhodné

intervencie na zlepšenie kvality života u pacientov s pokročilým nevyliečiteľným ochorením.

Rešpektovanie dôstojného umierania v starostlivosti o umierajúceho znamená aj eliminovanie

zničujúcej bolesti a ostatných obťažujúcich symptómov, ktoré môžu vzniknúť ako následky

infekcie.

LITERATÚRA

1. AORN Latex Guideline. 2001 Standars, Recommended Practices and Guidelines. [cit.

2010-3-02]. Dostupné na: <http:// www.aorn.org/about/positions/pdf/7 c-latex-1999rev2.pdf>

2. BOYCE, J. M., KELLIHER, S., VALLANDE, N. 2000. Skin irritation and dryness

associated with two hand-hygiene regimens: soap-and-water hand washing versus hand

antisepsis with an alcoholic hand gel. In Infect Control Hosp Epidemiol., 2000, no. 21, p.

442‒8

3. BOYCE, J. M. 2001. Antiseptic technology: Access, Affordability, and Acceptance. In

Energ Inf Dis., 2001, vol. 7, no. 2, p. 231‒233

4. BEARMAN, G. M., et al. 2007. A controlled trial of universal gloving versus contact

precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organizms. In American

Journal of Infection Control, 2007, vol. 35, p. 650‒655

5. BOBULSKÝ, G. S., et al. 2008. Clostridium difficile skin contamination in patiens with C.

difficile-associated disease. In Clinical Infections Diseases, 2008, no. 46, p. 447‒450

http://www.aorn.org/about/positions/pdf/7%20c-latex-1999rev2.pdf

6. HAYDEN, M. K., et al. 2008. Risk of hand or glove contamination after contact with

patients colonized with vancomycin-resistant enterococus or the colonized patients

environment. In Infection Control and Hospital Epidemiology, 2008, no. 29, p. 149‒154

7. HORA, J. 2004. Hygienická dezinfekce rukou ‒ standard zajišťuje bezpečí. In Sestra, 2004,

roč. 14, č. 2, s. 18‒19

8. FETISOVOVÁ, Ž., KELČÍKOVÁ, S. 2012. Kontexty hygieny rúk u profesionálnych

dermatóz zdravotníkov. In Pracovné lekárstvo a toxikológia: nové poznatky a skúsenosti.

Martin: Jesseniova lekárska fakulta UK, 2012. s. 215‒220. ISBN 978-80-89544-14-1

9. McCORMICK, R. D., BUCHMAN, T. L., MAKI, D. G. 2000. Double-blind, randomized

trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil- containing lotion for protecting the

hands of health care workers. In Am J Infect control., 2000, vol. 28, p. 302‒310

10. NEMCOVÁ, J. 2013. Vybrané kapitoly z paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti.

Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta v Martine. 77 s. ISBN 978-

80-89544-52-3

11. PITTET, D. 2001. Compliance with hand desinfection and its impact on hospital-acquired

infections. In J Hosp Infect., 2001, vol. 48, Suppl p.40‒6

12. PITTET, D., et al. 2004b. Hand Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and

Perceptions. In Annals of Internal Medicine, 2004, vol. 141, no. 1, p. 1‒8

13. PRATT, J. R., PELLOWE, C. M., WILSON, J. A., LOVEDAY, H. P., HARPER, P. J.,

JONES, S. R. L. J., MCDOUGALL, C., WILCOX, M. H. 2007. National Evidence-Based

Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. In

Journal of Hospital Infection, 2007, 65, č. 2, s. 1–64

14. ŠTEFKOVIČOVÁ, M. a kol. 2007. Dezinfekcia a sterilizácia teória a prax – II. Žilina:

Vydavateľstvo VRANA, s. r. o., 2007. 164 s. ISBN 978-80-968248-3-0

15. Vyhláška MZ SR č. 553/2007 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na

prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia

16. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft), Part of the WHO

Consultation on Hand Hygiene in Health Care Global Patient Safety Challenge, 2005–2006:

„Clean Care is Safer Care“, WHO World Alliance for Patient Safety – Practice Guidelines,

[online]. October 2005. 170 s. [cit. 17.03.2009] Dostupné na internete:

<http://www.apic.org/AM/Template.cfm?Section=Search&section=Other&template=/CM/Co

ntentDisplay.cfm&ContentFileID=5682>

http://www.apic.org/AM/Template.cfm?Section=Search&section=Other&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentFileID=5682

http://www.apic.org/AM/Template.cfm?Section=Search&section=Other&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentFileID=5682

17. WHO GUIDELINES. 2009. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First

Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. WHO Libray Cataloguing-in-

Publication Data, 2009. 259 s. ISBN 978 92 4 159790 6

18. WIDMER, A. F. 2000. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? In

Clin Infect Dis., 2000, 31(1), p. 136‒143

19. WIDMER, A. F., et al. 2007. Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the

critical need for traing. In Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, no. 28, p.

50‒54

KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORKY

PhDr. Mgr. Simona Kelčíková, PhD

Jesseniova lekárska fakulta UK, Ústav pôrodnej asistencie, Malá Hora 5, 036 52 Martin

[email protected]

PROBLÉMOVÉ CHRONICKÉ RANY

Blanka Fafráková

Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika

ABSTRAKT

Autorka sa po úvodnom definovaní jednotlivých typov rán venuje charakterizovaniu

príčin vzniku chronických rán, všeobecným zásadám hojenia rán a najmä postupom

ošetrovania vredov predkolenia využívaním prípravkov vlhkej terapie.

Kľúčové slová: chronické rany, vredy predkolenia, klasická liečba, vlhká terapia

ÚVOD

Ošetrovanie rán je významnou súčasťou zdravotníckej starostlivosti, na ktorej

participuje široké spektrum zdravotníckych odborov a profesií. V súčasnosti sa uznáva v tejto

oblasti nevyhnutnosť interdisciplinárnych tímov zahrnujúcich praktických lekárov, odborných

lekárov chirurgov, dermatovenerológov, cievnych a plastických chirurgov, sestry vo

všeobecných ambulanciách, sestry v ADOS-och, sestry špecialistky, ako aj mnohých ďalších,

napríklad diabetológov.

DEFINÍCIA RÁN

Ranou sa nazýva každé porušenie kožného povrchu spojené so stratou štruktúr kože,

prípadne aj podkožných tkanív. Podľa spôsobu vzniku sa rozlišujú akútne a chronické rany.

Akútne rany vznikajú náhle v zdravom tkanive a ich príčina je spravidla exogénna.

Ide o mechanické (operačné, rezné, bodné, sečné), termické (z pôsobenia chladu či tepla),

aktinické (zo žiarenia) a chemické rany (z pôsobenia kyselín, lúhov).

Chronické rany vznikajú na koži spravidla na miestach zmenených nejakým

predchádzajúcim ochorením. Spoločným typickým znakom chronických rán je ich hojenie per

secundam, t. j. s príznakmi hnisania, druhým znakom je ich trvanie dlhšie ako šesť týždňov.

Chronická rana môže vzniknúť kedykoľvek z akútnej rany a často je posledným štádiom

pokročilej deštrukcie tkaniva.

PRÍČINY CHRONICKÝCH RÁN

Chronické rany vznikajú na podklade ochorenia ciev (artérie, vény, lymfatické cievy),

hematologických ochorení, infekcií, traumy, nádorov, metabolických porúch (diabetes), môže

ísť o neurogénne podmienené ulcerácie, ako aj o kožné ochorenia prejavujúce sa ulkusmi. Aj

keď klinický vzhľad chronických rán je heterogénny, patofyziologické mechanizmy, ktoré

spôsobujú chronické rany, sú si veľmi podobné. Poškodenie ciev rôzneho pôvodu vyústi

nakoniec do poruchy výživy kože a podkožia, pribúda hypoxia a ischémia, v súvislosti s čím

vznikne ulcerácia.

Medzi najvážnejšie a najčastejšie chronické rany patrí ulcus cruris (pacientmi často

nesprávne nazývaný „bércový“ vred) ako následok žilových či tepnových porúch dolných

končatín a dekubity (tlakové rany) vznikajúce u dlho ležiacich, oslabených jednotlivcov

niekedy aj napriek správnej ošetrovateľskej starostlivosti.

HOJENIE RÁN

Nezávisle od druhu rany a rozsahu straty tkaniva prebieha hojenie vo fázach, ktoré sa

časovo prekrývajú a ktoré od seba nemožno oddeliť. Rozdelenie do jednotlivých fáz sa riadi

základnými morfologickými zmenami počas reparačných procesov. Spravidla sa delia na tri

fázy:

Fáza čistenia (zápalová alebo exsudatívna fáza) slúži na vyčistenie rany, zastavenie

krvácania, odstránenie nekróz a hnisu prevažne pomocou fagocytózy.

V proliferačnej (granulačnej) faze nastáva novotvorba krvných ciev a tvorba

granulačného tkaniva, ktoré postupne vyplní defekt. Pri ošetrovaní je dôležitá ochrana defektu

pred infekciou, vysychaním a podpora novovytvoreného tkaniva.

V diferenciačnej (epitelizačnej) fáze vyzrievajú kolagénové vlákna, nastáva prestavba

na jazvovité tkanivo, ako aj kontrakcia a epitelizácia rany. V tejto fáze treba podporovať

hojenie a udržanie vlhkého prostredia.

LIEČBA CHRONICKÝCH RÁN

Liečba rán, najmä chronických, musí mať komplexný charakter, preto sem patria

okrem systémovej, miestnej, fyzikálnej liečby aj diétne odporúčania a sústavné správne

inštruovanie pacienta.

Systémová liečba závisí od príčiny vzniku vredu a celkového stavu pacienta

(imunitný systém, bolesť, psychický stav).

Miestna liečba vyžaduje použitie vhodných materiálov; okrem klasickej liečby sú

v súčasnosti k dispozícii mnohé prípravky modernej – vlhkej terapie.

Fyzikálna liečba zahŕňa najmä kompresívnu terapiu elastickým obväzom (bandáž),

pančuchou, ako aj polohovanie či rehabilitačné cvičenia.

mohla, ak Ti to pôjde OO

KLASICKÁ LIEČBA

Výhody

Nízka cena liečby

Možnosť experimentovania

Nevýhody

Potreba častých preväzov

Bolestivosť

Poškodenie rany pri častých preväzoch

Precitlivenosť na zložky

VLHKÁ TERAPIA

Výhody

Jednoduchosť

Čas

Krytie neadheruje.

Nevýhody

Cena

Kontrola poisťovňou

Oklúzia, macerácia okolia

Prečo práve prípravky vlhkej terapie?

Vlhké a teplé prostredie v rane je optimálne na hojenie.

Odvádzanie či uzatváranie exsudátu z rany vo vlastnej štruktúre

Autolytické čistenie rany

Ochrana rany pred infekciou

SEKUNDÁRNE KRYTIE

Chráni pred pretečením krytia.

Chráni pred zápachom z rany.

Chráni okolie rany pred pôsobením sekrétu (maceráciou).

Mechanicky chráni ranu.

Tepelne izoluje ranu.

Potreba sekundárneho krytia

Pri klasickej liečbe vždy (na masť, tyl)

Pri vlhkej terapii: pri alginátoch, amorfných géloch a superabsorpčných vlhkých

vankúšoch

POSTUP OŠETROVANIA

Ošetrenie sa začína odstranením pôvodého krytia, bandáže.

Pokračuje odstránením sekundárneho krytia.

Po odstránení krytia sa okolie rany očistí čistým olejom. Rana sa prepláchne

superoxidantom, ktorý sa nechá pôsobiť asi 10 min.

Po očiste sa okolie rany ošetrí tenkou vrstvou zinkovej pasty (ak je to potrebné).

Nasleduje priloženie krytia ordinovaného lekárom.

Ak sa v ďalšej terapii zvolí penové krytie, okolie sa nevykrýva. Toto krytie vďaka

svojim technologickým vlastnostiam vykrytie okolia rany nevyžaduje.

Na ošetrenú ranu sa priloží sekundárne krytie.

Sekundárne krytie sa fixuje ovínadlom.

Na záver sa priloží krátkoťažná bandáž, ak je indikovaná.

Efektívna terapia bez dostatočnej kompresie nie je možná. Preto treba dodržiavať

niekoľko dôležitých pokynov:

– Kompresívny tlak sa musí smerom k srdcu zmenšovať, aby sa krv nehromadila, ale

mohla nerušene odtekať.

– Obväz sa vždy začína pri prstoch stupaje nohy a potom sa obkrúca hore, smerom

k srdcu.

– Pri nakladaní je nevyhnutné dbať na to, aby celá oblasť nasadenia bola obväzom

ovinutá rovnomerne, pretože na vynechaných miestach sa môže hromadiť tkaninový mok.

– Najsilnejší tlak je v oblasti členka a najmenší tlak nad členkom.

– Kompresia sa znižuje smerom ku kolenu.

– Elastická bandáž sa nakladá ráno, skôr ako človek vstane z postele.

– Končatiny sa nezaväzujú, ak ide o ochorenie tepnového systému či dekompenzovanú

srdcovú nedostatočnosť.

– Správne naložená bandáž sa končí v podkolennej jamke, ak lekár neordinuje inak.

– Od prstov nohy do podkolenia je nevyhnutné spotrebovať dve krátkoťažné ovínadlá,

aby bandáž plnila svoju správnu funkciu.

Cievna ambulancia Dermatovenerologickej kliniky Univerzitnej nemocnice Martin

zabezpečuje liečbu a prevenciu cievnych ochorení so zameraním na žilové a tepnové

ochorenia dolných končatín. Objektom sesterskej starostlivosti je najčastejšie ulcus cruris,

chronický defekt kože, spravidla lokalizovaný v oblasti členka a predkolenia, ktorý sa

vyznačuje rozpadom tkaniva a jeho odumieraním. Príčiny ulcus cruris sú prevažne žilové,

tepnové, niekedy zmiešané a pomerne často je priebeh komplikovaný diabetom.

KAZUISTIKA

63-ročná pacientka

Polymorbídna s DM 2. typu

Obezita

Masívny lymfedém

Chronický defekt PDK v trvaní cca päť rokov

Po opakovaných eryzipeloch

Pendeponizovaná

Defekt PDK s veľkosťou 25 x 18 cm

Výrazne povlečený hnisom

Secernujúci

Zapáchajúci

Bolestivý

Okolie mierne podráždené

Indikovaná náplasť s biokeramickým prípravkom

O sedem dní

Defekt výrazne zlepšený

Už iba miestami povlečený

Náznaky granulácie a epitelizácie

O 14 dní

Liečba s veľmi dobrým efektom

Spodina defektu vyčistená, granulovaná

Bez okolitého zápalu

V záujme dobrého efektu liečby si treba získať dôveru a spoluprácu pacienta.

ZÁVER

Proces hojenia je veľmi zložitý proces, ktorý pri chronických ranách ovplyvňuje

množstvo negatívnych faktorov. Nehojaca sa rana nie je iba lokálny proces, treba akceptovať,

že ide o zložitú morfologickú, metabolickú aj energetickú zmenu.

Diferencovaný prístup, ošetrovanie podľa fázy, v ktorej sa rana nachádza, s využitím

moderných prostriedkov vlhkej terapie umožňujú dosiahnutie cieľa každej terapie chronickej

rany, čím sa dosiahne urýchlenie hojenia, a tým zlepšenie kvality života pacienta.

LITERATÚRA

1. BRAUN FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H. H. 2001. Dermatológia a venerológia.

Martin: Vydavateľstvo Osveta 2001. 1 475 s.

2. KOPÁL, T. 2009. Klasická a vlhká terapia vredu predkolenia. In Dermatol. prax, 2009,

3(2): 67–73

3. POSPÍŠILOVÁ, A. 2001. Wound healing – wound care. In Slovenský lekár, 2001, 7–8, s.

322–324

4. ŠVESTKOVÁ, S. 2003. Hojenie chronických rán. In Revue medicíny v praxi, 2003, 1, s.

21–22

KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORKY

Blanka Fafráková

Univerzitná nemocnica Martin, Dermatovenerologická klinika, Kollárova 2,

036 59 Martinliečby je potrebné získať si dôveru a spoluprácu pacienta

tento dobrý efe

SKÚSENOSTI ŽIEN PO PERINATÁLNEJ STRATE SO ZDRAVOTNOU

STAROSTLIVOSŤOU

Mgr. Lucia Mazúchová, PhD., Lenka Žalúdková

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav pôrodnej

asistencie

ABSTRAKT

Cieľom práce bolo zistiť, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate so zdravotnou

starostlivosťou a s prístupom sestier/pôrodných asistentiek.

Na výskume sa zúčastnilo 108 respondentiek (priemerný vek 31,96 ± 6,34 r.)

so skúsenosťou spontánneho potratu (62,3 %), s anamnézou pôrodu mŕtveho dieťaťa (30,2

%) a so skúsenosťou úmrtia dieťaťa vo včasnom popôrodnom období (5,7 %). Metódou zberu

údajov bol dotazník. V rámci interpretácie výsledkov sa použila deskriptívna štatistika.

Autorky zistili, že v zdravotnej starostlivosti u žien po perinatálnej strate pretrváva

biomedicínsky prístup, kde sa väčší dôraz kladie na somatické ako na psychické potreby. 48,1

% respondentiek zažilo zo strany sestier/pôrodných asistentiek empatiu, záujem a ochotu

pomôcť, 34,9 % žien vyhýbanie sa, neistotu a netaktnosť a 17 % žien nezáujem a neochotu.

Problematika neúspešnej gravidity je veľmi aktuálna a vyžaduje si vysoko špecifickú,

individualizovanú a interdisciplinárnu starostlivosť, keď pri sprevádzaní žien po perinatálnej

strate môže svojím citlivým prístupom mať dôležitú úlohu aj pôrodná asistentka.

Kľúčové slová: perinatálna strata, zdravotná starostlivosť, sestra/pôrodná asistentka

ÚVOD

Perinatálna strata je strata dieťaťa (či už ide o plod, alebo o novorodenca), ktoré

zomrie počas perinatálnej periódy. Je jednou z najdôležitejších strát v živote človeka. Tento

druh straty môže narušiť fyzický aj psychický dobrobyt rodičov, ale i rodinné vzťahy, môže

byť dokonca až ničivou skúsenosťou. Prirodzenou reakciou na stratu blízkej osoby, ktorou

môže byť aj nenarodený plod, je smútok a žiaľ. Rodičovský žiaľ je hlboký, krutý, dlhotrvajúci

a komplikovaný symptóm meniaci sa v čase (6, 3, 7). Aktívny, funkčný alebo nekomplikovaný

smútok je prirodzená, bolestivá, ale nevyhnutná adaptívna reakcia, ktorá obsahuje

emocionálne, fyzické, spirituálne, sociálne a intelektuálne reakcie jednotlivca, rodiny

a komunity na stratu (5). Schopnosť prijať stratu a vyrovnať sa s ňou je vysoko individuálna

reakcia človeka. Perinatálna strata môže v ktoromkoľvek štádiu prejsť do dysfunkčného

smútku, ktorý predstavuje dlhotrvajúce, neúspešné spracovanie straty, ktoré sa prejavuje na

emocionálnej, kognitívnej a behaviorálnej úrovni (4). Podľa viacerých autorov neúspešná

gravidita predstavuje psychotraumaticky pôsobiacu skúsenosť (6, 10, 2, 11, 1, 9, 8).

Cieľom práce bolo zistiť, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate so zdravotnou

starostlivosťou, s prístupom sestier/pôrodných asistentiek.

METÓDY

Na výskume sa zúčastnilo 108 respondentiek (priemerný vek 31,96 ± 6,34 r.)

s perinatálnou stratou. V súbore žien s neúspešnou graviditou bolo zastúpených najviac žien

so skúsenosťou spontánneho potratu (62,3 %), pričom týždeň gravidity, v ktorom nastala

strata, bol v priemere 10,63 (± 3,67). Druhú najpočetnejšiu skupinu tvorili ženy s anamnézou

pôrodu mŕtveho dieťaťa (30,2 %). V tejto skupine ženy rodili mŕtve dieťa v priemere v 29,18.

(± 7,04) týždni tehotnosti. Šiestim ženám (5,7 %) zomrelo dieťa vo včasnom popôrodnom

období. Tieto deti zomreli v priemere po 27,5 (± 24,31) dňoch od pôrodu. Metódou zberu

údajov bol dotazník. V rámci interpretácie výsledkov sa použila deskriptívna štatistika

(percentá, ‒ aritmetický priemer, variabilita odpovedí ‒ štandardná odchýlka).

VÝSLEDKY

V tab. 1 sa interpretujú odpovede respondentiek, čo sa týka ich skúsenosti

s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou v čase bezprostredne po strate dieťaťa.

Tab. 1 Skúsenosť žien so zdravotnou starostlivosťou

Položka

N Rozsah

Aritmetický

priemer

Smerodajná

odchýlka s

1. Bola som spokojná s informáciami, ktoré

mi boli poskytnuté 106 1‒3 1,89 0,72

2. Boli mi podávané lieky proti bolesti 106 1‒3 1,81 0,82

3. Personál mi poskytol dostatočné emočnú

podporu (vyjadrenie spoluúčasti,

rešpektovanie smútku, žiaľu)

106 1‒3 2,11 0,80

4. Bol mi umožnený priamy kontakt

s dieťaťom (vidieť ho, dotýkať sa ho) 106 1‒3 2,78 0,54

5. Personál mi poskytol konkrétne

spomienkové predmety (UZV obraz plodu,

fotografiu, odtlačok stupaje, pramienok

vlasov...)

106 1‒3 2,78 0,52

6. Mala som dostatočne zabezpečené

súkromie 106 1‒3 2,04 0,79

7. Bola som upozornená na možnosť

vykonať smútočné obrady (pochovať svoje

dieťa)

106 1‒3 2,71 0,66

8. Komunikácia zo strany zdravotníkov

bola citlivá 106 1‒3 1,92 0,73

9. Bola som oboznámená s možnými

podpornými zdrojmi (psychológ,

svojpomocné skupiny, internetové linky)

106 1‒3 2,59 0,70

10. Mala som zabezpečený neustály

kontakt s rodinou (neobmedzené návštevné

hodiny)

106 1‒3 1,87 0,83

11. Personál sa zaujímal aj o môj

psychický stav 106 1‒3 2,33 0,71

12. Dostávala som lieky na upokojenie 106 1‒3 2,26 0,78

13. Personál sa zaujímal aj o to, ako

situáciu zvládajú ostatní členovia rodiny 106 1‒3 2,71 0,60

Respondentky v 13 subpoložkách vyjadrovali svoju konkrétnu skúsenosť

s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou. V záujme štatistického spracovania sa jednotlivým

odpovediam pridelilo určité skóre (1 – vystihuje úplne, 2 – vystihuje čiastočne, 3 – absolútne

nevystihuje). To znamená, že čím nižšie skóre dosiahla využívaná aktivita zdravotníkov, tým

vyššia bola frekvencia jej využívania (skóre < 1,5 znamená „vystihuje úplne“). Priemerná

hodnota odpovedí bola 2,29 (medzi charakteristikami „vystihuje čiastočne“ a „absolútne

nevystihuje“ je bližšie k „vystihuje čiastočne“).

V tab. 2 sa interpretujú odpovede týkajúce sa emocionálnej podpory, postojov zo

strany sestier/pôrodných asistentiek v čase po strate dieťaťa.

Tab. 2 Prístup sestier/pôrodných asistentiek k ženám po perinatálnej strate

Početnosť absolútna Početnosť v percentách %

Záujem, empatia, ochota pomôcť,

podpora 51 48,1

Vyhýbanie sa, neistota 37 34,9

Netaktnosť, nezáujem, neochota 18 17,0

Spolu 106 100,0

48,1 % respondentiek zažilo zo strany sestier/pôrodných asistentiek empatiu, záujem

a ochotu pomôcť, 34,9 % respondentiek vyhýbanie sa, neistotu a netaktnosť a 17 %

respondentiek nezáujem a neochotu.

DISKUSIA

Modernizácia a rozvoj zasahujú do všetkých oblastí života v našej spoločnosti,

nevynímajúc zdravotníctvo. Perinatálna strata však ostáva stále aktuálnym problémom aj

v súčasnosti. Jedným z ukazovateľov „kvality“ pôrodníckych zariadení je aj ich perinatálna

úmrtnosť. Analýza týchto čísel a štatistických údajov však nemá nijakú výpovednú hodnotu

o tom, čo žena po skúsenosti s neúspešnou tehotnosťou prežíva, ani o tom, či intervencie,

ktoré sú jej poskytnuté, vysoko rešpektujú jej individuálne potreby. Žena po perinatálnej

strate potrebuje špeciálnu starostlivosť a pozornosť. Dôležitú úlohu v procese adaptácie a

v podpore zdravého smútenia môžu mať zdravotníci (lekári, sestry/pôrodné asistentky), ktorí

so ženami prichádzajú do kontaktu.

V štúdii autorky zisťovali, aká bola skúsenosť žien po perinatálnej strate s poskytnutou

zdravotnou starostlivosťou. Podľa vyjadrených skúseností žien zo sledovaného súboru sa

zdravotná starostlivosť bezprostredne po strate dieťaťa zameriavala predovšetkým na tíšenie

fyzickej bolesti ( = 1,81, s = 0,82), čo predstavuje tradičný prístup k starostlivosti, v ktorom

sa väčší dôraz kladie na somatické ako na psychické potreby. Z tab. 1 je zrejmé, že ani jedna

zo sledovaných praktík zdravotnej starostlivosti nedosiahla priemerné skóre nižšie ako 1,5

(vystihuje úplne). Ako čiastočne vystihujúce (priemerné skóre odpovedí 1,5–2,4) zhodnotili

respondentky nasledujúce skutočnosti: mala som zabezpečený stály kontakt s rodinou ( =

1,87, s = 0,83), bola som spokojná s informáciami, ktoré mi boli poskytnuté ( = 1,89, s =

0,73), komunikácia zo strany zdravotníkov bola citlivá ( = 1,92, s = 0,73), mala som

dostatočne zabezpečené súkromie ( = 2,04, s = 0,79), personál mi poskytoval dostatočnú

emočnú podporu ( = 2,11, s = 0,80), dostávala som lieky na upokojenie alebo na spanie ( =

2,26, s = 0,78), personál sa zaujímal o môj psychický stav ( = 2,33, s = 0,71). Absolútne

nevystihovali (priemerné skóre vyššie ako 2,4) skúsenosť žien s anamnézou neúspešnej

tehotnosti tieto skutočnosti: bola som oboznámená s možnými podpornými zdrojmi

(psychológ, svojpomocné skupiny, internetové linky...; = 2,59, s = 0,70), personál sa

zaujímal o to, ako situáciu zvládajú ostatní členovia rodiny ( = 2,71, s = 0,60), bola som

upozornená na možnosť vykonať smútočné obrady (pochovať svoje dieťa; = 2,71, s = 0,66),

personál mi poskytol konkrétne spomienkové predmety (UZV obraz plodu, fotografiu,

odtlačok stupaje, pramienok vlasov...; = 2,78, s = 0,52), bol mi umožnený priamy kontakt

s dieťaťom (vidieť ho, dotýkať sa ho; = 2,78, s = 0,54). Priemerná hodnota odpovedí bola

2,29 (medzi charakteristikami „vystihuje čiastočne“ a „absolútne nevystihuje“ je bližšie

k „vystihuje čiastočne“). Všetky intervencie, ktoré podľa hodnotenia žien im neboli

poskytnuté, sa pokladajú podľa súčasných trendov v ošetrovateľstve a v súlade s princípmi

ošetrovania založeného na dôkazoch za nevyhnutné pre odštartovanie fyziologického procesu

smútenia. Absencia uvedených intervencií potvrdzuje aj osobnú skúsenosť autoriek s prácou

zdravotníkov.

Autorky zisťovali, aké konkrétne reakcie zo strany pôrodných asistentiek a sestier

zažili respondentky po perinatálnej strate. 48,1 % respondentiek zažilo zo strany sestier

a pôrodných asistentiek empatiu, záujem a ochotu pomôcť, až 34,9 % cítilo vyhýbanie sa,

neistotu a netaktnosť, nezáujem a neochotu si zažilo 17 % žien z analyzovaného súboru.

Najväčší priestor na vyjadrenie sa dostali respondentky v otvorených otázkach

dotazníka, kde mali možnosť uviesť svoje vlastné konkrétne návrhy na možnosti zlepšenia

situácie s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti o ženy s rovnakou skúsenosťou, akou si

prešli oni samy. Najčastejšie sa v odpovediach respondentiek spomína možnosť mať

súkromie, samostatnú izbu, pretože veľa z nich (18 žien, t. j. 16,98 %) malo skúsenosť

s absenciou intimity. Po strate dieťaťa ich umiestnili na izbu s matkami po pôrode.

Medzi opakovane spomínané návrhy patrila ponuka psychologickej pomoci, no i návštevy

kňaza (uviedlo až 27 respondentiek, čo je 25,47 %). Respondentky opakovane uvádzali, že

absentovala empatia, záujem, ochota a aktivita sestier/pôrodných asistentiek, podanie

vyčerpávajúcich informácií o okolnostiach, príčinách potratu/úmrtia dieťaťa, ako aj chýbali

informácie o prevencii opakovania straty, o možných rizikách, následkoch perinatálnej straty

a ďalších postupoch po prepustení z nemocnice. Veľa ráz je spomenutá absencia ponúknutia

rozlúčiť sa so svojím dieťaťom, vidieť ho, dotknúť sa ho, dať mu meno. Za zaujímavý

autorky pokladajú fakt, že viaceré respondentky navrhovali, aby boli budúce sestry/pôrodné

asistentky na takéto situácie pripravované už pri vzdelávaní, aby absolvovali psychologickú

prípravu na pomoc ženám s perinatálnou stratou. Ako opodstatnený sa autorkám javí návrh na

osvetu zdravotníckych pracovníkov organizovaním školiacich aktivít pre profesionálov

(v spolupráci s univerzitami, náboženskými organizáciami, odborníkmi pre prax). Prítomnosť

odbornej psychologickej podpory by mala byť pri interakcii s týmito ženami samozrejmosťou.

Prirodzene treba zohľadňovať individuálne požiadavky a akceptovať aj odmietnutie. Ak má

v živote ženy dôležitú úlohu viera v Boha, treba jej odporučiť duchovnú intervenciu, ktorú by

mohol poskytnúť kňaz alebo dobrovoľník poskytujúci duchovnú službu. Pri sprevádzaní žien

po perinatálnej strate môže prostredníctvom svojho citlivého prístupu mať dôležitú úlohu

dobre pripravená sestra/pôrodná asistentka, ktorá by nemala obmedziť svoje intervencie iba

na uspokojenie telesných potrieb žien, ale poskytnúť im aj psychologický rozmer

starostlivosti. Sestra/pôrodná asistentka môže už na pôrodnej sále hovoriť so ženou o jej

pocitoch, môže ženu a jej rodinu pripraviť na moment dôstojnej rozlúčky s mŕtvym dieťaťom,

ktorý je veľmi dôležitý, môže jej poskytnúť informácie o možnosti pokrstenia či pochovania

dieťaťa, môže pripraviť a odovzdať „spomienkový balíček“ rodine, čo neskôr veľmi pomáha

v procese adaptácie. Môže jej sprostredkovať psychologickú alebo duchovnú intervenciu,

odporučiť jej podporné skupiny, organizácie, ktoré by jej mohli pomôcť v ďalšom procese

uzdravovania.

ZÁVER

Je nevyhnutné prekonať určité zaužívané spôsoby starostlivosti, prehodnotiť súčasný

pretrvávajúci biomedicínsky prístup k starostlivosti o ženy s neúspešnou tehotnosťou,

do ošetrovania žien a rodín s neúspešnou tehotnosťou zaviesť zásady „support care“

(podporná starostlivosť) či „bereavement support“ (podpora fyziologického smútenia).

Nevyhnutná je odborná príprava a kontinuálne vzdelávanie zdravotníckych profesionálov

pracujúcich so smútiacimi rodičmi a v perinatálnej paliatívnej starostlivosti, nevynímajúc

sestry/pôrodné asistentky.

LITERATÚRA

1. ADEYEMI, A., et al. 2008. Depressive Symptoms in a Sample Women Following

Perinatal Loss. In Journal of the National Medical Association, 2008, vol. 100, no. 12,

s. 1 463‒1 468. ISSN 0027-9684

2. BOWLES, S. V., et al. 2000. Acute and Post-traumatic Stress Disorder After Spontaneous

Abortion. In American family physician, 2000, vol. 61, no. 6, p. 1 689‒1 695. ISSN 0002-

838X

3. DiMARCO, M., et al. 2002. Effect of educational bereavement program on health care

professionals´ perceptions of perinatal loss. In The Journal of Continuing education in

Nursing, 2002, vol. 33, no. 4, p. 180‒187. ISSN 00220124

4. GURKOVÁ, E., et al. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy v praxi. Martin:

Vydavateľstvo Osveta, 2009. 243 s. ISBN 978-80-8063-308-0

5. JANOSIKOVÁ, E. H., DAVIESOVÁ, J. L. 1999. Psychiatrická ošetrovateľská

starostlivosť. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1999. 551 s. ISBN 80-8063-017-8

6. LANG, A., et al. 2001. Weathering the storm of perinatal bereavement via hardinewss. In

Death Studies., 2001, vol. 25, no. 1, p. 497‒511. ISSN 0748-1187

7. LEHOTSKÁ, M. 2010. Možnosti ošetrovateľstva pri adaptácii na neúspešné tehotenstvo:

Dizertačná práca. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety

v Bratislave, 2010. 161 s.

8. MANSELL, A. 2006. Early pregnancy loss. In Emergency Nurse, 2006, vol. 14, no. 8, p.

26‒28. ISSN 1354-5752

9. POLTAWSKÁ, W. 1991. Psychické následky potratů. In Úcta k životu ‒ život nenarodený

I. Eds. D. Pohunková. Praha: Zvon, 1991, s. 39-73. ISBN 80-7113-010-9

10. ROBINSON, M., et al. 1999. The relationship of attachment theory and perinatal loss. In

Death Studies, 1999, vol. 23, no. 3, p. 257‒271. ISSN 0748-1187

11. THOMPSON, S. J., 2001. Framing history: The meaning parents ascribe to bereavement

photograps received following perinatal loss: Dizertačná práca. Pittsburgh: Duquesne

University, 2001. 161 p.


Mgr. Lucia Mazúchová, PhD.

Jesseniova lekárska fakulta UK, Ústav pôrodnej asistencie, Malá Hora 5, 036 52 Martin

Tel.: 00421 432633430

[email protected]

COMPLIANCE – NONCOMPLIANCE

MUDr. Alena Mažgútová, PhD.,1, 4

MUDr. Natália Čamborová,²

MUDr. Mária Demeterová,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

3, 4


nemocnica Martin, Psychiatrická klinika


nemocnica Martin, I. interná klinika




ABSTRAKT

Autorky na kauzistickom prípade upozorňujú na niektoré možnosti prístupu

jednotlivcov k terminálnemu pacientovi s rakovinou prsníka v zdravotníckej a sociálnej

paliatívnej starostlivosti, ktoré sú do tej miery hodné zreteľa, do akej sa prejavujú niektoré

nedostatky v zdravotníctve a sociálnej práci v postmodernej sociéte. Tiež sa zaoberajú

pojmom compliance a noncompliance, ktorý nemožno zjednodušiť len na prijatie či

odmietnutie liečby.

Kľúčové slová: postmoderná sociéta, rakovina prsníka, compliance, noncompliance

ÚVOD

Chlieb náš každodenný...

...ponúka premnohú symboliku. Ako deti nás matka učila, že zrnko musí niekto

zasiať, potom sa oň a o rastlinu starať, klások zožať, vymrviť, zrná pomlieť na múku,

s ďalšími prísadami zamiesiť chlieb, upiecť ho, ten dať, prípadne predať, a až potom vďačne

žiadať „daj nám dnes“. Päť až osem profesií.

Detsky banálne? Na podobných príkladoch našich matiek sme sa učili, že nič nie je

samozrejmé, na čomkoľvek každodennom sa zúčastňuje veľa pre nás anonymných ľudí a len

vnímanie a uvedomovanie si celej súvzťažnosti ľudského úsilia umožňuje rozvíjať v človeku

rovnovážne vedomie vlastnej individuality, ako aj sociálnej príslušnosti.

Odkazy predkov zdôrazňujú prirodzené ľudské hodnoty, prirodzenosť vzťahujúceho sa

(sociálneho) a kreatívneho (individuálneho) ľudského bytia. Teda nie len postmoderný

individualizmus, čo na nepoznanie skarikoval pojem individuality človeka, nie falošne

ponúkané sociálne otroctvo totalitných režimov, ktoré znásilnili mieru sociálnej

spolupatričnosti prehliadaním individuality. V obidvoch krajnostiach sa človek a ľudskosť

akosi strácajú.

Postmoderna však len pokračuje v tom, čo filozoficky ponúkala moderna – veď

filozofi v 18. storočí (dokonca už v 17., s rozvojom industrializmu) ponúkli poňatie prospechu

pre človeka len ako materiálneho a finančného zisku. Odvtedy sa prestali klásť otázky „čo je

dobré pre dušu?“.

Dva hlavné psychologické predpoklady moderny: 1. radikálny hedonizmus, v ktorom

už len existencia žiadosti tvorí etickú normu a zažívanie optima telesných slastí je cieľom

života a šťastie je sumou všetkých prežitých rozkoší a 2. praktikovanie individuálneho

egoizmu, sebectva, chamtivosti, neuspokojiteľné potešenie vlastniť a nie deliť sa –

v postmoderne dovedené do krajnosti – spôsobili takú mieru rozpadu hodnôt, ktorú možno

prirovnať obdobiu pred rozpadom Rímskej ríše. „Honba za šťastím“ nevytvára najvyššie

dobro. „Sme spoločnosť notoricky nešťastných ľudí: osamelých, úzkostných, deprimovaných,

deštruktívnych, závislých – ľudí, ktorí sú radi, keď sa im podarí zabiť čas, ktorý sa tak tvrdo

snažia ušetriť“ sumarizuje Erich Fromm v knihe Mít nebo být? už r. 1976 (1). Postmoderna

povýšila „zlaté teľa“ na zmysel života, to jediné hodné úsilia človeka, a všetko, čím sa myslí

ozaj všetko, na tovar.

Stačí to však? Ozaj si myslíme, že takéto filozofické zameranie spoločnosti, čo

podmieňuje politiku štátu, môže dlhodobejšie fungovať? Lenže v tejto historickej filozoficko-

sociálnej situácii sa nachádza súčasné zdravotníctvo, sociálne zamerané odbory (služby)

a ostatné pomáhajúce povolania, ako aj každý člen určitej sociéty.

V postmodernej sociéte však existujú aj ľudia chudobní, jednoduchí, nemajetní, chorí,

umierajúci, zabudnutí... Postmoderna už naliehavo začína potrebovať komplexnejšie

filozofické nahliadanie života. Také, ktoré sa opäť pokúša dať odpovede na otázky ľudského

bytia, života, utrpenia a najmä na to, ako prijímať život v jeho hĺbke, teda aj s prijatím

možnosti utrpenia v ľudskom živote ako jeho prirodzenej súčasti, a ako na túto otázku

odpovedať.

V protiklade k existujúcemu zameraniu postmodernej spoločnosti vznikajú stále

početnejšie neziskové organizácie, občianske združenia, rozličné iniciatívy, ktoré často

suplujú nedostatky v štruktúre, organizácii, legislatíve či programoch štátu v zdravotníckej

a sociálnej politike. Okrem nich však možno vidieť dôkazy spontánnej ochoty ľudí konať pro

bono nad rámec svojich povinností, ľudí, ktorí nespájajú svoje konanie len so ziskom,

neodvrátia hlavu, keď vidia utrpenie, ale rozoznávajú naliehavú potrebu pomoci inému

človeku a sú schopní funkčne spájať zdravotnícku a sociálnu pomoc vtedy, keď je akútne

potrebná. Každá ochota jednotlivca konať dobro je dôležitá pre celú spoločnosť. Veď

voľakedy sa verilo, že stačí 36 spravodlivých, aby ľudstvo prežilo samo seba.

KEDY JE UTRPENIE NEVYHNUTNÉ A KEDY NIE – MOŽNO TO OVPLYVNIŤ?

(utrpenie, skríning nádorových ochorení, compliance – noncompliance)

Utrpenie

Pod pojmom utrpenie sa zvyčajne chápe určitá podoba bolesti determinovaná najmä

vonkajšími či objektívnymi okolnosťami. Niekedy však utrpenie súvisí s našimi psychickými

danosťami.

Možno rozoznať určité druhy utrpenia: fyzické (najmä bolesť, choroba), psychické

(zapríčinené chorobou, intrapsychickými konfliktmi), sociálne (osamelosť, existenčná

insuficiencia pre nedostatok finančných prostriedkov na primeraný dôstojný život,

bezdomovectvo, nemožnosť sebarealizácie pre nezamestnanosť...), spirituálne (neprítomnosť

zmyslu života, bezcieľny či plytký/pustý život, existenciálna prázdnota).

Mnohé dôvody týchto utrpení sú následkom zlyhania sociálnej a hospodárskej politiky

štátu ľahkovážne prijímajúcej bezohľadné filozofické nasmerovanie postmoderny, kde pri

požiadavke úspechu a požívačnosti niet miesta pre pozornosť, porozumenie, účasť či útechu,

solidaritu a subsidiaritu. Niektoré dôvody však vyplývajú z človeka samého, ktorý nie je

schopný orientovať sa v komplikovanej štruktúre súčasnej sociéty a zákonitostiach

fungovania zdravotníctva pod kuratelou finančných imperatívov zdravotných poisťovní.

(Zdravotníctvo v plnom význame medicínskeho „ars“ sa začína podobať minulému

politickému disentu v úniku, pred perzekvovaním poisťovňami, do plnej ľudskosti.)

Skríning nádorových ochorení

Vážne ochorenia, najmä nádorové, vystavia pacienta viacerým druhom utrpenia. Na

Slovensku sa napr. Každoročne diagnostikuje okolo 2 500 nových prípadov rakoviny prsníka

u žien a zaznamená sa okolo 790 úmrtí na toto ochorenie. Rada EÚ odporúča členským

štátom implementáciu skríningu rakoviny prsníka a s výnimkou Slovenska v súčasnosti už

všetky krajiny Európy tento skríning realizujú. Doposiaľ sa nepodarilo organizovaný skríning

implementovať a len málo žien ho skutočne absolvuje (4, 5).

Compliance – noncompliance

Existujú však aj vnútorné, psychické dôvody človeka, niekedy neuvedomené, ktoré sa

v súčinnosti s jeho ochorením a sociálnou situáciou môžu zúčastňovať na vzniku zbytočného

utrpenia.

Ak vznikne ochorenie, dôležitá je nielen primeraná liečba, ale aj vzťah pacienta

k svojmu ochoreniu. Uvedomuje si ho? Prijíma ho? Rozumie mu? Rozumie liečbe? Rozumie

tomu, že ochorenie (ako hociktorá iná životná udalosť) pozmení dovtedajší život? Je schopný

pochopiť potrebu týchto zmien a je ochotný svoj život pozmeniť o prítomnosť choroby? Je

ochotný a schopný prijať potrebnú liečbu?

A ak nie, prečo?

Pri tejto otázke je dôležité pátrať po príčinách pacientovho zlyhávania v liečbe, lekár

musí skúšať ozrejmiť sebe aj pacientovi dôvody, prečo liečba nie je taká účinná, ako by sa

dalo očakávať. Prichádzajú otázky compliance a noncompliance s liečbou.

Stačí však povedať: u pacienta je noncompliance. Je to „zlý“ pacient, škodí sám sebe?

Pod compliance sa u pacienta spravidla rozumie jeho ochota k spolupráci pri liečbe

ochorenia, ochota podrobiť sa potrebným vyšetreniam a zodpovedne užívať odporúčanú

liečbu, zmeny v liečbe robiť len na odporúčanie lekára, pravidelne chodiť na dohodnuté

kontroly.

Presný preklad z angličtiny znamená: dodržanie, poddajnosť, posunutie, elastickosť,

zhoda, súhlas, povolenie, vyhovenie, podrobenie sa, poslušnosť, splnenie, dodržiavanie,

harmónia, plnenie, povoľnosť, úslužnosť, ústupčivosť.

Definícia compliance a noncompliance: Pacientova compliance s liekovou terapiou je

definovaná ako rozsah dodržiavania predpísaného liekového režimu. Následkom

noncompliance, t. j. nedodržania správnej dávkovacej schémy, môže byť ohrozenie

terapeutického výsledku. Podľa rozličných štúdií bola noncompliance zaznamenaná v rozpätí

10–99 %. Medzi najčastejšie chyby zo strany pacienta patrí vynechanie lieku, jeho užitie

v nesprávnej indikácii, zmena dávky, času a častosti užívania, užitie nepredpísaného lieku

a predčasné ukončenie liekovej terapie (2, 3). Vždy sa však treba pýtať „prečo?“.

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/dodržanie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/poddajnosť

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/posunutie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/elastickosť

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/zhoda

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/súhlas

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/povolenie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/vyhovenie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/podrobenie-sa

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/poslušnosť

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/splnenie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/dodržiavanie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/harmónia

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/plnenie

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/povoľnosť

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/úslužnosť

http://webslovnik.zoznam.sk/slovensko-anglicky/ústupčivosť

KAZUISTIKA

V kazuistike autorky chceli upozorniť na niektoré dôvody noncompliance v liečbe so

zdravotnými následkami nespolupráce, zapríčinenej tak určitými nedostatkami v sledovaní

onkologickej pacientky po liečbe rakoviny prsníka, ako aj neuvedomenými psychickými

danosťami a sociálnou situáciou pacientky. Tiež chceli upriamiť pozornosť na

nadštandardnú/pozoruhodnú angažovanosť v zdravotníckej a sociálnej paliatívnej

starostlivosti zúčastnených špecialistov (internista, algeziológ, psychiater, ústavná sociálna

sestra).

M. H., žena, narodená 1960, hospitalizovaná na internej klinike 26. 7. až 5. 8. 2014

(predtým 11.–22. 7. 2014) pre rozvrat vnútorného prostredia pre opakované vracanie

Základná diagnóza: Karcinóm prsníka, ca mammae sin T4N1Mx, pT2pN0pMx

Ďalšie diagnózy: St. po core-cut biopsii 7. 11. 2007, St. po QT mammae l. sin. 5. 12.

2007, St. po EA sin. 24. 4. 2008, St. po adjuvantnej CHT 6x FAC, ERT na oblasť ľavého

prsníka, HT – TMX (hormonálna terapia – tamoxifén) od 10/2008, posledný záznam 3/2011

Prepúšťacie diagnózy:

1. Hyponatrémia, hypochlorémia po opakovanom vracaní s etiologickým podielom

sekundárnej tubulopatie pri základnom ochorení a noncompliance pacientky s pauzovaním

odporúčanej terapie, aktuálne nevylúčený rozvoj SIADH pri základnom ochorení

s infiltráciou pravého hemitoraxu, po substitúcii upravenie

2. Chronické progredujúce torako-lumbalgie l. dx. pri základnom ochorení

3. Protrahovaný dyspeptický syndróm s nechutenstvom a hmotnostným úbytkom (26

kg/rok) pri základnom ochorení

4. Artériová hypertenzia III. stupňa WHO

5. ICHS NYHA II obehovo kompenzovaná

6. Exogénna obezita (160 cm, 70 kg)

7. DM 2. typu na PAD, na začiatku hosp. hypoglykemický stav

8. Contusio infraorbitalis l. dx. po úraze (pád) 6. 7. 2014, rtg lebky bez zmien

9. Reaktívne depresívne stavy u simplexnej osobnosti

Rtg závery: Fluidotorax asi 15 mm pozdĺž celej hrudnej steny vpravo so škvrnitým

postihnutím stredného a horného pľúcneho poľa – kombinácia s mts

CT vyšetrenie: rozsiahle mts postihnutie steny pravého hemitoraxu s postkontrastne

sa nehomogénne sýtiacimi mts celkovo na ploche 17,5 x 12,5 x 23 cm s deštrukciou rebier

s maximom na dolných rebrách (IX–XII)

Mts sa propagujú cez bránicu do pravého subfrenického priestoru, na kapsulu

z dorzolaterálnej strany naliehajú mts hrudnej steny v dĺžke 13 cm.

Mts prerastajú aj do do tiel stavcov Th 4 – 6 a Th 10 – 11 vpravo laterálne, mts

dosahujú k neuroforaminom v týchto úsekoch. Vo výške Th 4 sa nedá vylúčiť invázia do

spinálneho kanála na ploche 6 x 4 mm.

Pľúca: retrakcia pravého hemitoraxu, pravé pľúcne krídlo je malé, s viacerými mts

s lymphangoitis carcinomatosa, v hornom laloku sú tri menej denzné cípaté útvary

s vyznačeným bronchogramom s veľkosťou 15,18 x 38 mm v dif. Dg. – mts?, zápalové

zmeny? Vpravo bazálne je v. s. malígny fluidotorax na ploche 13 x 7 cm, fluidotorax vľavo

má hrúbku 3,5 cm. Početné mts v mediastinálnych lymfatických uzlinách s veľkosťou 15 mm.

Čiastočne nekrotická mts je na rozhraní axily a prsníka s veľkosťou 3 x 2,5 cm.

Záver CT vyšetrenia: Pokročilé ochorenie malígneho charakteru s rozsiahlym

postihnutím pravého hemitoraxu s mts v skelete, pľúcach, pleure a lymfatických uzlinách.

K pacientke ošetrujúca lekárka zavolala psychiatrické konzílium na zhodnotenie jej

psychického stavu a pre sociálne dôvody.

Z výpovede pacientky: Vedela, že je v nemocnici niekoľko dní, ako dôvod

hospitalizácie uvádzala, že sa jej zase zopakoval nádor prsníka na druhej strane (príčinám

minerálovému rozvratu nerozumela). Náladu má striedavú, aj smutnejšiu, ale aj bežnú. V noci

niekedy nespí pre bolesti. V nemocnici sa o ňu starajú, užíva lieky proti bolesti. Býva sama,

rodičia nežijú, súrodencov nemá. K sociálnej situácii ďalej uviedla, že po základnej škole

pracovala v rozličných zamestnaniach, dlho v nemocnici ako pomocnica, upratovala na

viacerých pracoviskách, „všade, kde ma potrebovali a kde mi povedali“, napr. v dielňach,

v pavilóne 8 a pod. Odkedy jej zistili nádor prsníka, r. 2007, je na čiastočnom invalidnom

dôchodku. Doma neužívala lieky preto, lebo keď doužívala tie, čo jej dali v nemocnici,

nevládala ísť k lekárovi dať si predpísať ďalšie, tiež veľmi nejedávala, lebo si nevládala ísť

kúpiť potraviny. Na to, aby si dávala dovážať obedy, nemala peniaze. Občas sa zastavila

sociálna sestra, ale nepravidelne. Potrebovala by pomoc pri nákupoch, zabezpečiť lieky, pri

návštevách lekárov, niečo pomôcť doma, už aj spadla od slabosti.

Zo psychiatrického vyšetrenia: Pacientka mala lucídne vedomie (pri predchádzajúcej

hospitalizácii mala opakovane stavy somatogénnej zmätenosti), vcelku bola správne

orientovaná sebou, miestom, časom aj situáciou v medziach svojej chápavosti, odpovedala na

otázky k téme správne, často po latencii, reč s balbuties, podľa pozorovania na oddelení

emotívna labilita, sklesnutá, ale odkloniteľná nálada, myslenie bolo obsahovo chudobnejšie,

simplexné, schopnosť chápavosti, úsudkov a kritickosti bola podstatne znížená pri

inferiórnom intelekte, mala zhoršenú vybaviteľnosť pamäti, insomniu často podmienenú

algiami, hyporexiu s progredujúcim hmotnostným úbytkom, celkovo bola pacientka

psychomotoricky spomalená, exhaustovaná.

Záver: Reaktívne emočné stavy u simplexnej (subnormnej) osobnosti (F43.2, F 60.8)

Odporučenie: zvýšenie dávky anxiolytika (Lexaurin 3 x 1,5 mg) a pridanie hypnotika

(Hypnogen ½‒1 tbl na spanie). Pacientka už užívala Tiapridal v dávke 100 mg pro dié od

algeziológa.

Pretože pacientka pri svojom psychickom stave (najmä pri zníženej schopnosti chápať,

že treba dôsledne dodržiavať odporúčanú liečbu a liečebné postupy, ako aj pre hypobúliu pri

subdepresivite a progredujúcej exhauscii pri základnom ochorení) vyžadovala v ďalšom

živote pomoc inej osoby a celodennú opatrovateľskú starostlivosť (nákupy, zabezpečenie

liekov, sprievod či sprostredkovanie sanitky pri návštevách lekára, podanie stravy a pod.),

bolo potrebné zabezpečiť opatrovateľskú starostlivosť v spolupráci s ústavnou sociálnou

sestrou.

DISKUSIA

V prípade pacientky sa stretlo viacero medicínskych odborov. Internista sa pri akútnej

hospitalizácii pacientky nezaoberal len naliehavosťou minerálového rozvratu a substitúciou

minerálov – s dobrým efektom. Koordinoval aj ďalšie vyšetrenia – laboratórne, zobrazovacie

(CT, rtg), anesteziologické a psychiatrické konzíliá. Spoločným liečebným úsilím viacerých

odborníkov bolo možné realizovať aj paliatívnu liečbu – algeziologickú a psychiatrickú.

Upravenie predchádzajúcej analgézie pomohlo redukovať úporné bolesti pri početných

metastázach prevažne v kostiach, psychiatrické lieky zmiernili anxietu a insomniu.

Pre rýchlu recidívu minerálového rozvratu (po štyroch dňoch od predchádzajúcej

hospitalizácie) bol predpoklad noncompliance pacientky. Prečo však pacientka

nespolupracovala? Zistilo sa viacero dôvodov:

1. Nedostatočné chápanie všetkých súvislostí liečby, nevyhnutnosť pravidelného

užívania liekov, ako aj pravidelných kontrol. V praxi – pacientka doužívala lieky dané

v nemocnici a viac si nedala predpísať.

2. Pri podrobnejšej anamnéze však bolo možné zistiť, že pacientka sa zároveň cítila

slabá, mala znížené vôľové vlastnosti, bola vyslabnutá, sama nevládala ísť k lekárovi, alebo si

ísť vybrať recept, nakúpiť potraviny, navariť si. Preto neužívala lieky, nejedla, resp. len

nedostatočne.

3. Tiež sa zistilo, že pacientka poberá siedmy rok čiastočný invalidný dôchodok,

z ktorého si nemôže dovoliť zaplatiť dovoz stravy domov, nevie si to vybaviť, ani si nemôže

dovoliť zaplatiť ošetrovateľskú službu. Navyše sa nedostatočne orientovala v možnostiach

sociálnej pomoci – práve pre inferiórny intelekt.

Na prvý pohľad – bežný prípad terminálneho pacienta a zdravotníckej a sociálnej

účasti na jeho ochorení. Čo však upútalo našu pozornosť a čo možno hodnotiť ako

nadštandard, to je suma akútnych medicínskych, ako aj paliatívnych a sociálnych intervencií,

ktoré sa vykonali počas krátkej, 10-dňovej akútnej hospitalizácie na internej klinike. Bolo

predsa možné len nahradiť chýbajúce minerály a zvládnuť hypoglykemický stav v úvode

hospitalizácie a pacientku prepustiť domov, „do domáceho ošetrenia“ – ale do ktorého?

Preto bola už počas akútnej hospitalizácie požiadaná o sociálnu pomoc ústavná

sociálna sestra. V súčasnosti sa pacientke po vypísaní žiadosti na internej klinike urýchlene

vybavuje úplná invalidizácia na zabezpečenie potrebných finančných prostriedkov – pre

vážnosť a rýchlu progresiu ochorenia – a umiestnenie v ÚSS v Turčianskych Tepliciach, kam

pacientka pôjde po prepustení z nemocnice – pre nevyhnutnosť opatrovateľskej starostlivosti.

Sociálna sestra ihneď podala na sociálny odbor VÚC v Žiline žiadosť o urýchlené

umiestnenie v ÚSS.

Nevieme zodpovedať otázku, ako sa stalo, že pacientka „unikla“ pravidelným

onkologickým kontrolám po roku 2011. Pravdepodobne to súviselo s pacientkinými

psychickými charakteristikami, ktoré jej neumožňovali v úplnej miere pochopiť dôležitosť

dispenzárnej starostlivosti. Možno však predpokladať, že nedôsledná dispenzarizácia sa

mohla zúčastniť na nepriaznivom vývoji vážneho zdravotného stavu pacientky až do štádia

terminálnosti.

Vo väčšine krajín východnej Európy, vrátane Slovenska, sa zaznamenáva len pomalý

pokles mortality na rakovinu prsníka. Zistila sa však korelácia s nízkym a neorganizovaným

skríningom, nízkym počtom mamografií (aj pre ich nevyužívanie), s pomalým začiatkom

protinádorovej liečby, ako aj so zníženými výdajmi na zdravotnú starostlivosť (pod normu

európskeho priemeru).

Úspešný, organizovaný, teda dobrý skríning sa v ostatných krajinách EÚ vykonáva

tzv. osobne, prostredníctvom písomného pozvania cieľovej populácie na vyšetrenie a

k cieľovej skupine okrem vekových kritérií patrí nepochybne aj predchádzajúce ochorenie na

rakovinu prsníka, pretože včasné zachytenie možnej recidívy dobre kurabilných štádií

ochorenia podstatne prispieva nielen k zníženiu mortality, ale v niektorých prípadoch aj

k odstráneniu prednádorového štádia ochorenia.

Skríning sa má realizovať na populačnej (národnej) úrovni prostredníctvom osobného,

písomného pozvania cieľovej populácie na vyšetrenie. Organizovaný mamografický skríning

rizikovej populácie prináša včasný záchyt dobre kurabilných klinických štádií, čím výrazne

prispieva k zníženiu mortality na toto ochorenie alebo v niektorých prípadoch dokonca

k odstráneniu prednádorového štádia ochorenia (4). Samozrejme, ak je implementovaný, čo

na Slovensku ako v jedinej krajine EÚ, nie je. Aj pre tieto nedostatky v legislatíve môže veľa

žien uniknúť skríningu a zdravotnícka starostlivosť môže poskytnúť už len paliatívnu úľavu

vážnych komplikácií nádorového ochorenia.

ZÁVER

Na kauzistickom príklade autorky chceli upozorniť na viacero aspektov/premenných,

ktoré sa zúčastňujú nielen na akútnom stave pacienta, ale aj podmieňujú dynamiku zmien,

ktorými sa tento stav vyvíja, a možnosti, ako ho zvládnuť. Ide o celkový hodnotovo/morálno-

politický environment štátu, ktorý determinuje v zdravotníctve tak legislatívne nedostatky

(neimplementovanie skríningu odporúčaného Radou EÚ), nedostatočnú organizáciu skríningu

bez osobného pozvania, ako aj väčšie medzery sociálneho skríningu, ktorými môže

jednoduchší človek „prepadnúť“ do zabudnutia.

Možno však povedať, že ešte stále existuje komplexná medicína schopná vidieť celého

človeka, nie iba aktuálnu poruchu či chorobu, čo nielen odporúčajú, ale aj dôsledne kontrolujú

zdravotné poisťovne. Predpokladáme, že pacientka umiera, možno konštatovať terminálne

štádium ochorenia. Umierala by však s oveľa väčšími bolesťami, vyhladovaná, hygienicky

neopatrená, osamotená, s možnosťou úrazu pri opakovaných pádoch. V súčasnosti však bola

pacientka zo zdravotného hľadiska ako kardiálno-pulmonálne kompenzovaná, tlakovo

a minerálovo stabilizovaná preložená na onkologickú kliniku na začatie vysoko paliatívnej

chemoterapie a zo sociálneho hľadiska sa jej v krátkom čase podarilo zabezpečiť primeranú

sociálnu opateru v ÚSS.

LITERATÚRA

1. FROMM, E. 1976. Mít nebo být? Praha: Naše vojsko, 1976, 1992. 176 s. ISBN 80-206-

0181-3

2. GRUNDMANN, M. 2001. Problémy s podávaním léků ve stáří III. – compliance. Interní

medicína pro praxi, 2001/3, s. 136–137, www.prakticka-medicina.cz

3. GRUNDMANN, M. 1999. Compliance. In Klin. farmakol. farmac., 1999, 13, s. 3–5

http://www.prakticka-medicina.cz/

4. ONDRUŠOVÁ, M. 2013. Vybrané epidemiologické ukazovatele vývoja karcinómu prsníka

na Slovensku vo vzťahu k (ne)aplikovanému skríningu. In Via practica, 2013/10, s. 3–4,

www.solen.sk

5. SAFAEI DIBA, CH., PLEŠKO, I., HLAVA, P. 2012. Incidencia zhubných nádorov

v Slovenskej republike 2007. Bratislava: NOR SR, NCZI, 2012


MUDr. Alena Mažgútová, PhD.

Univerzitná nemocnica Martin, Psychiatrická klinika, Kollárova 2, 036 59 Martin

OPODSTATNENOSŤ PRÁCE SOCIÁLNEHO PRACOVNÍKA

PRI HOSPICOVEJ STAROSTLIVOSTI

Bc. Anna Stanková,1 prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD.

2, 3

1Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, Katedra sociálnej

práce




ABSTRAKT

Práca je zameraná na starostlivosť o sociálne potreby pacienta, rodiny, v širšom

okruhu aj starostlivosť o dobrovoľníkov a na špecifické postavenie sociálneho pracovníka

v multidisciplinárnom hospicovom tíme. Hlavným cieľom bolo upozorniť na dôležitosť

sociálnej starostlivosti v hospici, nevyhnutnosť práce sociálneho pracovníka v rámci

multidisciplinárneho tímu, jeho špecifickú službu. V práci autorky priblížili aj hospicovú

starostlivosť, legislatívne normy súvisiace s hospicovou starostlivosťou. Prieskum tejto práce

chcel upriamiť pozornosť na opodstatnenosť sociálnej starostlivosti, práce s pacientom,

rodinou, dobrovoľníkmi, hospicovým tímom. V závere práce sú uvedené odporúčania

a návrhy pre prax, ktoré sú vypracované z faktov získaných prieskumom.

Kľúčové slová: multidisciplinárny tím, sociálny rozmer hospicovej starostlivosti,

starostlivosť o pacienta, starostlivosť o rodinu.

ÚVOD

Sociálna práca ako odborná disciplína zabezpečuje starostlivosť o človeka na

profesionálnom základe a usiluje sa zvýšiť kvalitu života pacienta či klienta. V zmysle tohto

poslania sa týka aj tých, ktorí sa nachádzajú vo finálnom úseku svojho života, ako aj tých,

ktorí ich sprevádzajú v tejto záverečnej fáze. Komplexná starostlivosť o pacienta, rodinu patrí

k základným princípom a úlohám hospicovej starostlivosti. V celostnom prístupe je

rozhodujúce zabezpečenie kvality života pacienta, je uznávaná hodnota jeho života, ale

prijíma sa aj prirodzenosť smrti.

Zakladateľka novodobého hospicového hnutia Dame Cicely Saunders zdôrazňovala:

„Človek je hodnota sama osebe až do konca, je cenná bytosť preto, že je človek.“ Hospic, to

sú postoje a schopnosti, ktoré umožňujú stretnúť sa s umierajúcimi pacientmi skutočne ako

s ľuďmi. Rešpektuje hodnotu a individualitu človeka, ponúka zvládať nielen fyzické potreby,

ale aj psychické, sociálne, duchovné (10). Táto služba vyžaduje fungovanie tímu, ktorý je

pacientovi aj rodine k dispozícii, aby mohli prejsť touto náročnou fázou života, aby pomohla

vnútornému rastu všetkých. V tomto kontexte na to upozorňuje V. E. Frankl (9), ktorý hovorí,

že o zmysluplnosti života rozhodujú jeho vrcholné body a jediný okamih môže dať spätne

zmysel celému životu.

V prieskume sa autorky zamerali na posúdenie poskytovania sociálnej starostlivosti

v hospicoch v jej jednotlivých rozmeroch. Súčasťou prieskumu bolo aj porovnanie, či činnosť

sociálneho pracovníka v hospicovom tíme pomáha pri skvalitňovaní poskytovania tejto

starostlivosti. Tieto údaje porovnávali s hospicovými zariadeniami, ktoré sociálnych

pracovníkov z rôznych dôvodov zastúpených v tíme nemajú. Túto tému autorky vnímajú ako

aktuálnu, pretože upozorňuje na dôležitosť poskytovania sociálnej starostlivosti v hospicoch,

ako to uviedli aj v teoretickej časti a v diskusii. Podklady na výskum čerpali z výsledkov už

realizovaných prieskumov a výskumov z diplomových a dizertačných prác týkajúcich sa tejto

témy. Zamerali sa na výskumy, ktorých respondentmi boli sociálni pracovníci alebo

zamestnanci hospicov, pretože chceli priblížiť túto problematiku z pohľadu zainteresovaných

členov hospicových tímov. Uvádzajú aj niektoré údaje z realizovaných výskumov.

CIEĽ PRIESKUMNEJ ČASTI

Cieľom prieskumnej časti bolo zistiť a analyzovať stav poskytovania sociálnej

starostlivosti v hospicových zariadeniach.

Hlavný cieľ autorky sledovali prostredníctvom čiastkových cieľov, v ktorých zisťovali

a analyzovali:

– stav poskytovania sociálnej starostlivosti pacientovi,

– stav poskytovania sociálnej starostlivosti rodine.

PRIESKUMNÉ PROBLÉMY A OTÁZKY

Na základe určeného hlavného cieľa autorky stanovili dve základné prieskumné

otázky:

– Ako zabezpečujú hospicové zariadenia sociálnu starostlivosť o pacienta?

– Ako zabezpečujú hospicové zariadenia sociálnu starostlivosť o rodinu?

PRIESKUMNÁ VZORKA

Na prieskume sa zúčastnili zamestnanci hospicových zariadení z celého Slovenska.

Prieskumnú vzorku tvorili všetci zamestnanci hospicov. Zamestnancov hospicov autorky

vybrali ako prieskumnú vzorku preto, lebo poskytnú relevantnejšie informácie

o poskytovaných sociálnych službách. Oslovili 13 hospicových zariadení, z toho osem

odpovedalo kladne na možnosť prieskumu (Trenčín, Slovenské Nové Mesto, Nitra, Ľubica,

Banská Bystrica, Bratislava – mobilný hospic Slnečnica, Bratislava – Plamienok, Bardejovská

Nová Ves). Súbor respondentov tvorilo 91 % žien a 9 % mužov.

METODOLÓGIA A METÓDY VÝSKUMU

Na prieskum sa použila kvantitatívna technika, metóda dotazníka. Dotazník okrem

základných demografických údajov – pohlavie, pracovná pozícia – obsahoval 22 otázok.

Dvadsaťjeden otázok bolo uzavretých, z toho jedna otázka bola dichotomická, 15 otázok bolo

tvorených podľa Likertovej škály. Jedna otázka bola otvorená. Dotazník sa skladal zo štyroch

častí. Prvú časť tvorili otázky 1 až 5 a boli zamerané na starostlivosť o pacienta. Druhú časť

tvorili otázky 6 až 10 a boli zamerané na starostlivosť o rodinu. Dotazník bol anonymný.

ORGANIZÁCIA A METÓDY SPRACOVANIA PRIESKUMU

Prieskum sa realizoval formou dotazníkov kombinovaným spôsobom: priamym

spôsobom – distribúciou a zberom dotazníkov osobne a nepriamym spôsobom – distribúcia

a zber sa realizovali prostredníctvom poštovných zásielok.

Pred zaslaním dotazníkov autorky kontaktovali osobne, telefonicky alebo e-mailom

riaditeľov, prípadne sociálnych pracovníkov zariadení. Rozoslali 110 dotazníkov ôsmim

hospicovým zariadeniam, ktoré súhlasili s prieskumom.

Návratnosť dotazníkov bola 69,00 %. Dotazníky sa štatisticky spracovali

percentuálnou metódou a pomocou percentuálneho priemeru. Pri spracovaní empirických

údajov sa použili matematicko-štatistické metódy programu Microsoft Office Excel 2010. Po

základnom štatistickom spracúvaní údajov nasledovala interpretácia výsledkov prieskumu.

Opis zistení prieskumu sa spracoval graficky, výsledky sa spracovali do grafov.

Tab. 1 Charakteristika súboru z hľadiska pohlavia

Pohlavie Počet respondentov Percentuálny podiel

Ženy 69 91,00 %

Muži 7 9,00 %

Spolu 76 100,00 %

Podľa odpovedí respondentov sa zistilo, že väčšinu respondentov tvorili ženy.

Tab. 2 Charakteristika súboru z hľadiska pracovnej pozície

Pracovná pozícia Počet respondentov Percentuálny podiel

Manažérsky pracovník 5 7,00 %

Lekár 3 4,00 %

Zdravotné sestry 35 45,00 %

Zdravotnícki asistenti 18 24,00 %

Psychológ 0 0, 00 %

Sociálny pracovník 4 5,00 %

Duchovný 0 0,00 %

Dobrovoľníci 8 11,00 %

Iní 1 1,00 %

Neuvedené 2 3,00 %

Spolu 76 100,00 %

Najväčšie zastúpenie mali zdravotné sestry a zdravotnícki asistenti.

VÝSLEDKY A DISKUSIA

Otázka 1: Je úsilie o kvalitu života pacienta s terminálnym ochorením hlavným cieľom

starostlivosti v hospici?

V prvej otázke týkajúcej sa úsilia o kvalitu života terminálne chorého pacienta

respondenti odpovedali, že je zabezpečovaná takmer vždy. Uviedlo to 83 % respondentov.

Podľa respondentov sú najväčšmi uspokojované fyzické potreby, sociálne potreby boli

na štvrtom mieste. Zistilo sa, že v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je uspokojovanie

sociálnych potrieb lepšie ako v zariadeniach, kde sociálny pracovník nie je, a v hodnotení

uspokojovania potrieb boli na druhom mieste za uspokojovaním fyzických potrieb.

Graf 1 Hodnotenie snahy o kvalitu života pacienta

Otázka 2: Zohľadňuje hospicová starostlivosť potreby pacienta: fyzické, psychické, sociálne,

duchovné – veriaci, duchovné – u nereligióznych pacientov (zmysel života, nádej)?

Graf 2 Starostlivosť o potreby pacienta

Otázku autorky spracovali priemerným bodovým hodnotením. Bodová hodnota 5

znamenala vždy, hodnota 4 často, hodnota 3 niekedy, hodnota 2 zriedka, hodnota 1 nikdy.

Podľa tohto hodnotenia sú najväčšmi uspokojované fyzické potreby pacienta (bodový priemer

4,82). Sociálne potreby (bodový priemer 4,47) sú v uspokojovaní až na štvrtom mieste po

duchovných potrebách veriacich a psychických potrebách. Uspokojovanie sociálnych potrieb

v zariadeniach, kde je prítomný sociálny pracovník, sa umiestnilo na druhej pozícii za

uspokojením fyzických potrieb.

63; 83%

13; 17%

vždy

často

4.82

4.71

4.60

4.47

4.21

fyzické potreby

duchovné potreby -veriaci

psychické potreby

sociálne potreby

duchovné potreby -nereligiózni pacienti

Otázka 3: Poskytuje sa pacientovi sprevádzanie a opora?

Graf 3 Poskytovanie opory a sprevádzania pacientovi

K otázke sprevádzania a poskytovania opory 88 % respondentov uviedlo, že

pacientom sú k dispozícii a poskytuje sa im sprevádzanie a opora. Pri zisťovaní rozdielov

medzi zariadeniami sa zistilo, že v celkovom hodnotení je poskytovaná opora rovnako

v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, ako aj v zariadeniach, kde sociálny pracovník nie

je.

Otázka 4: Kto najčastejšie poskytuje oporný systém pacientovi – pomoc, oporu,

sprevádzanie? (Lekár, zdravotnícky personál, psychológ, sociálny pracovník, duchovný,

dobrovoľníci, iní – uveďte.) Označte od 1 do 5, pričom 1 znamená najmenej (často), 5 –

znamená najviac (často).

Bodový priemer hodnotenia ukázal, že najčastejšie poskytuje oporu pacientovi

zdravotnícky personál (4,67). Sociálny pracovník (bodový priemer 1,75) sa umiestnil

na piatom mieste za lekármi, duchovnými, dobrovoľníkmi. Nižší bodový priemer mal

psychológ a iní. Pod položkou „iní – uveďte“ uviedlo 28 (bodový priemer 1,23) respondentov

priateľov a rodinu. V zariadeniach, kde je prítomný sociálny pracovník, sa sociálny pracovník

s bodovým hodnotením (3,09) posunul na tretie miesto po zdravotníckom personáli (4,65)

a lekároch (3,58). Kotradyová (18) potvrdzuje, že poskytnutie pevnej opory má byť základnou

ponukou sociálneho pracovníka pre pacienta. Vo výskume Veselovskej (34) možno vidieť, že

45; 59%

22; 29%

2; 3%

7; 9%

0; 0%

vždy

často

niekedy

zriedka

nikdy

sociálny pracovník v nižšej miere participuje na sprevádzaní klienta. Len 35 % respondentov

participuje na sprevádzaní klienta, 50 % respondentov to robí podľa okolností.

Graf 4 Poskytovanie podporného systému pacientovi

Otázka 5: Ktoré psychosociálne záťaže vystupujú u terminálne chorého najväčšmi do

popredia (pocit vlastnej slabosti a neschopnosti, vyrovnanie sa s ochorením, sociálna izolácia,

strata, psychická záťaž, existenciálna kríza zmyslu, nedokončená práca, rodinné problémy,

iné)?

Graf 5 Psychosociálne záťaže terminálne chorého pacienta

3,44

4,67 1,23

1.75

3,03

2,68

0,82 zdravotný personál

lekár

duchovný

dobrovoľník

sociálny pracovník

psychológ

iní - uveďte

4.05

3.61

3.40

3.34 3.32

3.27

2.92 2.31

0.25

pocit vlastnej slabosti aneschopnostivyrovnanie sa s ochorením

rodinné problémy

strata

psychická záťaž

sociálna izolácia

existenciálna kríza zmyslu

nedokončená práca

Otázku autorky hodnotili priemerným bodovaním, pričom stupeň 1 znamenal

najmenej (častá), 5 znamenal najviac (častá) vyskytujúca sa psychosociálna záťaž.

Zhodnotenie tejto otázky upozornilo na fakt, že respondenti najväčšmi vnímajú ako

zaťažujúce problémy pocity vlastnej slabosti a neschopnosti (bodový priemer 4,05),

nasledovalo vyrovnanie sa s ochorením, rodinné problémy, strata, psychická záťaž, na šiestom

mieste bola sociálna izolácia s bodovým priemerom 3,27. Zo všetkých respondentov päť

využilo možnosť označiť aj odpoveď „iné – uveďte“. Medzi týmito odpoveďami bola

nedostatočná informovanosť pacienta, výčitky svedomia, úmrtie spolubývajúceho, nespavosť.

V otázke psychosociálnych záťaží vidieť, že najčastejšie respondenti vnímajú u pacientov

pocit vlastnej slabosti, neschopnosti vyrovnať sa s ochorením, rodinné problémy. Toto

zistenie uvádza aj Dostálová, Šiklová (8).

Otázka 6: Spolupracujú členovia hospicového tímu s rodinou?

Graf 6 Spolupráca členov hospicového tímu s rodinou

Podľa vyjadrenia respondentov väčšina vníma, že spolupráca s rodinou je dobrá.

Presne 39 (51 %) respondentov vníma, že hospicový tím spolupracuje s rodinou vždy, 25 (33

%) respondentov vyjadrilo, že spolupracuje často. Jedenásť (15 %) uviedlo, že spolupracuje

niekedy, 1 (1 %) respondent uviedol, že spolupracuje zriedka. Spoluprácu s rodinou označili

respondenti ako dobrú. Označilo to 84 % respondentov. Berešíková (5) vo svojom výskume

špecifikovanom na spoluprácu sociálneho pracovníka a rodiny potvrdzuje tieto výsledky.

Členovia rodiny sa vyjadrili, že sociálny pracovník pomáha pacientovi a rodine, jeho prístup

bol hodnotený pozitívne. Vyjadrili sa, že rieši vyskytujúce sa problémy „tu a teraz“, v danej

chvíli. Informovanosť rodiny je podľa respondentov uspokojujúca. Uviedlo to 77 %

39; 51%

25; 33%

11; 15%

1; 1%

0; 0%

vždy

často

niekedy

zriedka

nikdy

respondentov. V prieskume autorky zistili rozdiely v informovanosti rodiny medzi

zariadeniami, ktoré sa líšia prítomnosťou sociálneho pracovníka. V zariadeniach, ktoré majú

sociálneho pracovníka, sa poskytovanie informácií zabezpečuje vo vyššej miere.

Otázka 7: Poskytujú sa príbuzným pacienta informácie o sociálnej starostlivosti (sociálnom

zabezpečení, sociálnych službách, kompenzácii)?

Graf 7 Poskytovanie informácií príbuzným o sociálnej starostlivosti

Z uvedených vyjadrení respondentov možno usúdiť, že viac ako polovica si myslí, že

informácie týkajúce sa sociálnej starostlivosti sa rodine poskytujú. Presne 31 (41 %)

respondentov uviedlo, že sa poskytujú vždy, 27 (36 %) uviedlo, že sa poskytujú často.

Zisťoval sa rozdiel medzi zariadeniami v poskytovaní informovanosti o sociálnej

starostlivosti. Priemerným bodovým hodnotením (vždy – 5, často – 4, niekedy – 3, zriedka –

2, nikdy – 1) sa zistilo, že v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je bodový priemer

odpovedí 4,39 a v zariadeniach, kde nie je sociálny pracovník, je bodový priemer odpovedí

3,63. Informovanie príbuzných v zariadeniach, kde je sociálny pracovník, je podľa hodnotení

respondentov lepšie.

31; 41%

27; 36%

13; 17%

3; 4%

1; 1%

1; 1%

vždy

často

niekedy

zriedka

nikdy

nevyjadrili sa

Otázka 8: Poskytuje sa starostlivosť o pozostalých po smrti pacienta (telefonická, listová, e-

mailová, výročné stretnutia)?

Graf 8 Poskytovanie starostlivosti pozostalým po úmrtí pacienta

K časovo dlhšej podpore rodiny po úmrtí príbuzného sa viac ako polovica

respondentov vyjadrila, že sa poskytuje. Presne 29 (38 %) respondentov uviedlo, že sa

poskytuje vždy, 22 (29 %) respondentov uviedlo, že sa poskytuje často. V porovnaní

zariadení sa zistilo: priemerné bodové hodnotenie odpovedí ukázalo, že v zariadeniach, kde je

sociálny pracovník, je poskytovaná dlhodobejšia podpora (4,39) ako v zariadeniach, kde

sociálny pracovník nie je (bodové hodnotenie 2,87). Svatošová (32) uvádza zo skúseností

z Hospicu sv. Anežky Českej, že až tretina pozostalých potrebuje dlhodobejšiu starostlivosť.

Starostlivosť o pozostalých je ako súčasť hospicovej starostlivosti uvedená aj v Koncepcii

(16). Poskytovanie starostlivosti pozostalým je nezanedbateľná a dôležitá súčasť celkovej

starostlivosti (33) a najmä v prvom roku, ako to uvádza Kubíčková (20), predstavujúcom

krízové a najťažšie obdobie, v ktorom rodina prechádza aj adapatačnými fázami (Winkler in

19). V prieskume sa viac ako polovica respondentov (67 %) vyjadrila, že je poskytovaná

adekvátne. Na základe prieskumu možno však konštatovať poskytovanie starostlivosti

pozostalým vo vyššej miere v zariadeniach, kde je sociálny pracovník.

Otázka 9: Kto z personálu najčastejšie poskytuje podporný systém rodine počas choroby

pacienta? Označte od 1 do 5, pričom 1 – znamená najmenej (často), 5 – znamená najviac

(často).

29; 38%

22; 29%

8; 11%

10; 13%

7; 9%

vždy

často

niekedy

zriedka

nikdy

Graf 9 Poskytovanie podporného systému rodine personálom hospicu počas choroby

pacienta

Pri hodnotení odpovedí respondentov autorky zaznamenali, že počas choroby

najčastejšie poskytuje podporný systém rodine zdravotnícky personál (4,36) a lekári (3,69).

Sociálny pracovník sa umiestnil na štvrtom mieste s bodovým hodnotením 1,90. Do možnosti

„iní – uveďte“ uviedli traja respondenti rodinu. Nízke hodnotenie poskytovania podpory

psychológom vyplýva aj z toho, že iba štyri zariadenia uviedli psychológa ako člena

hospicového tímu. V zariadeniach, kde je sociálny pracovník, sa v bodovom hodnotení

odpovedí umiestnil na treťom mieste (3,37) po zdravotníckom personáli (4,25) a lekároch

(4,06).

Otázka 10: Kto najčastejšie z personálu poskytuje časovo dlhší podporný systém rodine po

úmrtí pacienta (telefonicky, listom, e-mailom, výročné stretnutia)? Označte od 1 do 5, pričom

1 – znamená najmenej (často), 5 – znamená najviac (často).

4.36

3.69 2.48

1.90

1.71 1.05

0.03

zdravotný personál

lekár

duchovný


dobrovoľníci

psychológ

iní - uveďte

Graf 10 Poskytovanie podporného systému pozostalým personálom hospicu po úmrtí

pacienta

Podľa odpovedí respondentov najčastejšie dlhodobý podporný systém poskytuje

zdravotnícky personál (3,10). Ostatní zamestnanci dosiahli nižšie bodové hranice. Sociálni

pracovníci boli na štvrtom mieste po lekároch a duchovných. Dvaja respondenti v položke

„iní – uveďte“ uviedli riaditeľa zariadenia. V zariadeniach, ktoré majú sociálneho pracovníka,

mal sociálny pracovník priemerné bodovanie odpovede 3,18 a nasledoval za zdravotníckym

personálom (3,86). Možno teda konštatovať, že v zariadeniach, kde je súčasťou hospicového

tímu aj sociálny pracovník, je napĺňanie potrieb rodiny počas choroby príbuzného aj po jeho

úmrtí adekvátnejšie.

Otázka 11: Vnímate potrebu sociálneho pracovníka v hospicovej starostlivosti?

Na otázku o potrebe sociálneho pracovníka autorky dostali odpoveď, že 84 %

respondentov ho vníma ako potrebného v tíme, 12 % percent to nevie posúdiť, 4 %

odpovedali, že necítia potrebu sociálneho pracovníka. Väčšina respondentov, ktorí

odpovedali, že nevedia posúdiť alebo nevnímajú potrebu sociálneho pracovníka, bola zo

zariadení, ktoré nemajú sociálneho pracovníka. Z prieskumu možno vidieť, že respondenti

pracujúci v zariadeniach, ktoré majú sociálneho pracovníka, si plne uvedomujú jeho

dôležitosť v tíme.

3.10

1.96 1.85

1.80

1.06 0.78

0.03

zdravotný personál

lekár

duchovný


psychológ

dobrovoľníci

iní - uveďte

Graf 11 Sociálny pracovník v hospicovom tíme

Pašinský (26) potvrdzuje túto skutočnosť výsledkami, v ktorých sa uvádza, že všetci

respondenti (100 %) odpovedali kladne na otázku potrebnosti sociálneho pracovníka

v zariadení. Konkrétnu situáciu v hospicoch na Slovensku prezentovala Andrejiová, Magur

(3), ktorí vo svojom prieskume zistili, že väčšina (82 %) oslovených zariadení nemá vo

svojom tíme sociálneho pracovníka, hoci jeho prácu pokladajú za potrebnú. Jeho činnosť

vykonáva buď prevádzkovateľ, alebo sestra. Sociálneho pracovníka by v tíme privítalo 85 %

opýtaných zariadení, dve zariadenia uviedli ako dôvod neprítomnosti nedostatok financií.

V štúdii Reeseho, Raymera (Hospices Pay) sa upozorňuje na to, že sociálna podpora pacienta

a rodiny pomáha hospicovému tímu fungovať efektívnejšie, neprítomnosť sociálneho

pracovníka znižuje kvalitu hospicovej starostlivosti, pretože sociálni pracovníci vykonávajú

množstvo dôležitých služieb v hospici. Neprítomnosť sociálneho pracovníka zvyšuje aj

finančné náklady starostlivosti a napokon sa odráža na kvalite života pacienta a rodiny.

Otázka 12: Ktoré činnosti vnímate ako podstatné z hľadiska sociálnej práce a intervencie

v hospici? Označenie 1 – znamená najmenej (podstatné), 5 – znamená najviac (podstatné).

64; 84%

3; 4% 9;

12%

áno

nie

neviem posúdiť

Graf 12 Činnosti podstatné z hľadiska sociálnej práce

K otázke, ktoré činnosti vnímajú ako podstatné z hľadiska sociálnej práce, respondenti

najčastejšie uviedli tieto oblasti: pomoc, podpora a sprevádzanie pacienta (priemerné

hodnotenie 4,25), pomoc rodine (4,17), práca v tíme (4,02), podpora pozostalých (3,90),

poskytovanie informácií, praktická pomoc pri hospitalizácii, práca s dobrovoľníkmi,

vzdelávanie, osveta, zabezpečovanie supervízií, spolupráca s inými organizáciami, práca

s legislatívou, administratívna práca. Respondenti vo výskumoch Pašinského (26), Gavorovej

(11) a Jáhnovej (13) súhlasne uvádzajú ako najdôležitejšiu činnosť priamu prácu s pacientom

a s rodinou. Ako menej podstatné uvádzajú administratívne činnosti, styk s verejnosťou.

Beresford, Adshead, Croft (4, s. 69) vo výskume medzi klientmi hospicovej starostlivosti

zistili, že individuálna podpora pacienta je najžiadanejšou intervenciou zo strany sociálneho

pracovníka, ako to uviedlo 65 % respondentov, 38 % uviedlo podporu rodine. Možno

konštatovať zhodu vo výskumoch aj v odbornej literatúre, kde sa sprevádzanie a opora

pacientovi a rodine uvádzajú ako základný princíp hospicovej starostlivosti a patria medzi

základné činnosti sociálneho pracovníka (31, 29, 28, 24, 4).

Otázka 13: Ktoré vlastnosti pracovníka v hospici vnímate ako podstatné? Označte od 1 –

znamená najmenej (podstatné) do 5 – znamená najviac (podstatné).

4.25 4.17

4.02

3.90

3.86 3.82

3.44

3.40

3.35

3.25

3.22 3.18

pomoc, podpora, sprevádzaniepacientapomoc, podpora, sprevádzanierodinyangažovanie v tíme

pomoc, podpora a sprevádzaniepozostalýchposkytovanie informácií

praktická pomoc prihospitalizáciikoordinácia dobrovoľníkov

vzdelávanie, osvetové aktivity

Graf 13 Vlastnosti pracovníka v hospici

Respondenti vnímajú ako najpotrebnejšie vlastnosti: ľudský vzťah, empatiu,

trpezlivosť, rešpektovanie dôstojnosti, citlivosť, vnímavosť, dôveru. Pod bodovou hranicou

4,5 sa umiestnili: vyrovnaný postoj, komunikačné a odborné zručnosti, hodnotový systém,

sebapoznanie. K možnosti „iné“ sa vyjadrili traja respondenti a uviedli tieto vlastnosti:

schopnosť počúvať, humor, duchovné hodnoty. Pašinský (26) uvádza nasledujúce zistenia od

respondentov v otázke vlastností pracovníka hospicu: empatia, odbornosť, duševná

vyrovnanosť. Zhoda vyjadrení respondentov je aj s mnohými literárnymi údajmi (29, 31, 6,

32, 21, 23, 8), ako aj ďalší autori uvádzajú, že neraz stačí jednoduchá prítomnosť a účasť

s chorým.

Otázka 14: Uveďte vaše návrhy, podnety na zabezpečenie práce v hospici. Uveďte návrhy na

zabezpečovanie sociálnej starostlivosti v hospici. Čo by sa mohlo zmeniť v tejto

problematike?

Väčšina respondentov (82 %) neuviedla žiadny návrh či podnet na zmenu

na zabezpečovanie sociálnej práce v hospici. Štrnásť (18 %) respondentov uviedlo návrhy,

ktoré autorky zosumarizovali. Od respondentov získali tieto podnety:

– väčšmi vnímať sociálneho pracovníka ako dôležitého člena tímu, dávať mu viac

priestoru pri jeho činnosti, poskytnúť mu viac času na prácu s pacientom, rodinou,

– oceňovanie úsilia celého personálu pri suplovaní činností sociálneho pracovníka

v zariadeniach, v ktorých nie je z rozličných dôvodov prítomný,

4.78 4.76

4.75

4.73

4.60 4.56 4.36

4.25

4.23

4.15 3.97

0.21

ľudský vzťah

empatia

trpezlivosť

rešpektovanie dôstojnosti

citlivosť, vnímavosť

dôvera

vyrovnaný postoj

komunikačné zručnosti

odborné zručnosti

hodnotový systém

sebapoznanie

iné - uveďte

– zlepšenie legislatívy a ponímania hospicov, mať zástupcov v parlamente, zlepšenie

financovania a podpory hospicov zo strany štátu,

– dostatočne informovať príbuzných o hospicovej starostlivosti – o kritériách,

hodnotách, princípoch, sprevádzaní, komunikovať s príbuznými o práci personálu – aby

nevyžadovali činnosť, ktorá nemôže byť poskytnutá, aby bolo zabezpečené rešpektovanie

práv a autonómie pacienta,

– mať viac aktívnych a stálych dobrovoľníkov,

– práca na zmeny (bez ďalšieho definovania),

– hodnotenie veľmi dobrej spolupráce personálu a rodín.

ODPORÚČANIA PRE PRAX

V prieskume sa autorky zaoberali jednotlivými sociálnymi aspektmi hospicovej

starostlivosti zameranými najmä na pacienta, rodinu a multidisciplinárny tím.

Ako uviedli v úvode praktickej časti, pri stanovení cieľa prieskumu a zostavovaní

prieskumných otázok vychádzali z realizovaných výskumov.

Na základe zistení z prieskumu navrhujú nasledujúce odporúčania pre prax:

– na zabezpečenie a poskytovanie kvalitnejšej sociálnej starostlivosti pacientovi

a rodine by bolo potrebné, aby každé zariadenie malo sociálneho pracovníka, ako to určuje aj

Koncepcia (16),

– dať väčší priestor sociálnemu pracovníkovi v jeho priamej práci s pacientom a

s rodinou na uspokojovanie ich potrieb, niektoré administratívne úkony prerozdeliť iným

administratívnym zamestnancom,

– venovať dostatočnú pozornosť zodpovednému výberu personálu, zabezpečiť mu

edukačné programy o hospicovej starostlivosti,

– podporovať tímovú spoluprácu, zabezpečiť pravidelné stretnutia celého hospicového

tímu,

– podporiť a zabezpečiť možnosť supervíznych stretnutí,

– podporovať aktivity zo strany zamestnancov na prevenciu syndrómu vyhorenia

a organizovať vhodné činnosti,

– dať sociálnemu pracovníkovi možnosť zúčastňovať sa na vzdelávacích akciách,

– aktívne vyhľadávať dobrovoľníkov, poskytovať im dostatočnú prípravu, podporovať

ich, oceňovať, dávať im spätnú väzbu o práci,

– upraviť financovanie a podporu zo strany štátu, najmä zmenou platnej legislatívy

v sociálnej oblasti,

– informovať verejnosť o filozofii hospicovej starostlivosti (mediálna podpora,

konferencie, semináre, prednášky, kurzy).

V príspevku autorky chceli upozorniť na význam a potrebu sociálnej starostlivosti

v hospicových zariadeniach. Zdokumentovali to aj v praktickej časti.

ZÁVER

V hospici, kde je pacient vnímaný ako biopsychosociospirituálna bytosť, je dôležitý

odborný prístup všetkých pracovníkov a odborníkov, ktorí sú zainteresovaní do práce

s pacientom, rodinou, do zabezpečovania ich potrieb. V tom je podstatná aj činnosť

sociálneho pracovníka ako člena tímu. Sociálny pracovník využíva svoje kapacity v prospech

klienta s cieľom zmobilizovať zdroje pomoci, ako člen tímu má primárnu funkciu

v poskytovaní psychosociálnej opory, práca sociálneho pracovníka podporuje celkovú

filozofiu hospicovej starostlivosti.

Jednou z výnimočných vlastností hospicovej služby je to, že v nadväznosti

na poskytovanie pomoci a opory počas choroby pacienta pokračuje v tejto starostlivosti aj po

smrti pacienta. V jednej časti práce autorky zisťovali a analyzovali poskytovanie sociálnej

starostlivosti s ohľadom na potreby pacienta a rodiny ako súčasti sociálnej starostlivosti

a práce multidisciplinárneho tímu. Získané údaje umožňujú spoznať súčasný stav v hospicoch

so zreteľom na sledované skutočnosti. Zistenia na jednej strane upozornili na sociálne potreby

pacientov, ich rodín, na druhej strane identifikovali rezervy pri poskytovaní sociálnej opory.

Pacienti a rodina, ktorá nemá dostatok sociálnej opory alebo sociálna podpora je neadekvátna,

nekvalitná, majú zníženú kvalitu života. Zameranie iba na uspokojenie fyzických potrieb

pacienta ohrozuje celú filozofiu hospicovej starostlivosti, keď neberie do úvahy vplyv

emocionálnej, sociálnej a spirituálnej stability na celkovú pohodu pacienta. Sociálne

programy, ktoré by mali byť súčasťou hospicovej starostlivosti, môžu pomôcť tomu, aby im

hospicová starostlivosť plne zodpovedala. Prieskum odhaľuje široké spektrum problémov,

s ktorými sa sociálny pracovník stretáva a pomáha v ich riešení. Vo väčšine organizácií je

napĺňanie týchto cieľov obmedzené. Jedným z dôvodov je aj neprítomnosť sociálneho

pracovníka v hospicoch z finančných dôvodov. Výskumy upozorňujú na to, že neprítomnosť

sociálneho pracovníka znižuje kvalitu hospicovej starostlivosti. Aj keď Koncepcia (16)

uvádza sociálneho pracovníka ako člena hospicovej starostlivosti, prítomnosť sociálneho

pracovníka v tíme nie je v SR samozrejmosťou, hoci si jeho rozhodujúce poslanie v hospicoch

uvedomujú. Preto sú potrebné zmeny, ktoré si táto situácia vyžaduje.

Tejto problematike by sa mali venovať vedúci pracovníci zariadení, ale aj širšia

odborná a laická verejnosť. Dôležitou úlohou je informovanosť verejnosti o filozofii

hospicovej starostlivosti, dostatok odborníkov a príprava zamestnancov na túto starostlivosť.

LITERATÚRA

1. ADAMICOVÁ, K. a kol. 2008. Povolania v hospicovej starostlivosti: vedecké a odborné

príspevky z II. medzinárodnej konferencie pracovníkov v hospicovej starostlivosti. Martin:

Hospice, o. z., 2008. 131 s. ISBN 978-80-970088-1-9

2. ADAMICOVÁ, K. a kol. 2012. Hospice v záverečných prácach. Zborník vedeckých

a odborných príspevkov. Martin: HOSPICE-EDU, o. z., 2012. 132 s. ISBN 978-80-971211-9-

8

3. ANDREJIOVÁ, L., MAGUR, M. 2011. Sociálny pracovník v hospici „áno a či nie”?

In Zdravotníctvo a sociálna práca, 2011, roč. 6, č. 12, s. 10–13. ISSN 1336-9326

4. BERESFORD, P., ADSHEAD, L., CROFT, S. 2007. Palliative Care, Social Work and

Service Users. London: Jesica Kingsley Publishers, 2007. 267 s. ISBN 978 1 84310 465 0

5. BEREŠÍKOVÁ, P. 2011. Prístupy v sociálnej práci v hospici: diplomová práca. Bratislava:

Univerzita Komenského v Bratislave, 2011. 67 s. Školiteľ Peter BRNULA

6. DOBRÍKOVÁ-PORUBČANOVÁ, P. a kol. 2005. Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti.

Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 2005. 280 s. ISBN 80-7162-581-7

7. DOBRÍKOVÁ, P. 2012. Benefity multidisciplinárnej spolupráce v starostlivosti o

nevyliečiteľne chorých – potreba tímových stretnutí. In Paliatívna medicína a liečba bolesti.

2012, c. S2, s. 15–17. ISSN 1337-9917

8. DOSTÁLOVÁ, O., ŠIKLOVÁ, J. 2004. Sociálni práce v paliativní medicíne. In

VORLÍČEK, J., et al. Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 485–504. ISBN

80-247-0279-7

9. FRANKL, V.-E. 1998. Napriek všetkému povedať životu áno. Bratislava: Slovenský

spisovateľ, 1998. 183 s. ISBN 8022009180

10. FRIEDRICHOVÁ, H. 2010. Cicely Saunders: Brűcke in eine andere Welt. In Sociálna

práca, 2010, roč. X., č. 2, s. 149–150. ISSN 1213-6204

11. GAVOROVÁ, I. 2011. Postavenie a úloha sociálneho pracovníka v hospici: diplomová

práca. Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 79 s. Školiteľka Mária ORGONÁŠOVÁ

12. HUNEŠ, R. 2008. Hospic – sociální fenomén moderní společnosti: rigorózní práce.

Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2008. 97 s.

13. JÁHNOVÁ, A. 2011. Porovnanie uplatnenia sociálneho pracovníka na onkológii

a v hospici: diplomová práca. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave, 2011. 125 s.

Školiteľ Ján GABURA

14. JUHÁSOVÁ, M. a kol. 2004. Príručka dobrovoľníka Dobrovoľníckej skupiny Vŕba.

Bratislava: Dobrovoľnícka skupina Vŕba, 2004

15. KEBZA, V. 2005. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Adacemia, 2005. 263 s.

ISBN 80-200-1307-5

16. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej

starostlivosti. [online]. Bratislava. 2006-06-19. [citované 2010-11-15]. Dostupné na internete:

<http://www.hospice.sk/hospice1/index2.php?id=324>

17. KOSTLÁNOVÁ, K. 2009. Postoj hospicových zdravotníků k dobrovolnictví: diplomová

práca. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2009. 132 s. Školiteľka Kateřina

KUBALČÍKOVÁ

18. KOTRADYOVÁ, K. 2010. Sprevádzanie umierajúcich sociálnym pracovníkom. In Nové

aspekty v sociálnej práci II. Ružomberok: Verbum, 2010, s. 455–460. ISBN 978-80-8084-

544-5

19. KOVÁČ, A. 2008. Pastoračná starostlivosť o chorého a zomierajúceho. Krivá: M-Servis,

2008. 339 s. ISBN 978-80-969978-2-4

20. KUBÍČKOVÁ, N. 2001. Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV, 2001. 268 s. ISBN

80-85866-82-X

21. KŘIVOHLAVÝ, J., et al. 1995. Poslední úsek cesty. Praha: Návrat domů, 1995. 93 s.

ISBN 80-85495-43-0

22. KŘIVOHLAVÝ, J. 2012. Horieť, ale nevyhorieť. Bratislava: Karmelitánske

nakladateľstvo, 2012. 214 s. ISBN 978-80-8135-003-0

23. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1992. Hovory s umírajícími. Bratislava: Signum Unitatis,

1992. 135 s. ISBN 80-85439-04-2

24. LEVICKÁ, J. a kol. 2010. Sociálna práca s pozostalými. In Sociálna práca, 2010, roč. X,

č. 2, s. 96–101 ISSN 1213-6204

25. PARKES, M. C., RELF, M., COULDRICK, A. 2007. Poradenstvi pro smrtelne nemocné

a pozůstalé. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007. 183 s. ISBN 978-80-87029-23-7

26. PAŠINSKÝ, M. 2009. Angažovanie sociálnych pracovníkov v hospici: diplomová práca.

Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 79 s. Školiteľka Judita STEMPELOVÁ

27. PORUBČANOVÁ, P. 2004. Sociálna práca s nevyliečiteľne chorými a zomierajúcimi.

In LEVICKÁ, J. a kol. Úvod do sociálnej práce. Bratislava: Sovak Academic Press, 2004, s.

69–89. ISBN 80-89104-35-5

28. REITH, M., PAYNE, M. 2009. Social work in end-of-life and palliative care. Chicago:

Lyceum Books, 2009. 239 s. ISBN 9781933478586

29. RUŽIČKA, V. 2010. Postavenie a úlohy sociálneho pracovníka v hospicovom tíme.

In Paliatívna medicína a liečba bolesti, 2010, roč. III, č. 2, s. 59–60. ISSN 1337-9917

30. SCOTT, R., HOWLETT, S. 2009. Volunteers in hospice and palliative care. 2. vydanie.

Oxford University Press, 2009. 229 s. ISBN 978-0-19-954582-7

31. STUDENT, J.-CH., MÜHML, A., STUDENT, U. 2006. Sociální práce v hospici

a paliativní péče. Praha: H & H Vyšehradská, 2006. 161 s. ISBN 80-7319-059-1

32. SVATOŠOVÁ, M. 2001. Hospic. Umenie sprevádzať. Bratislava: Lúč, 2001. 160 s. ISBN

80-7114-335-9

33. SVATOŠOVÁ, M. 2003. Hospice a umení doprovázet. 5. vydanie. Praha: Ecce homo,

2003. 150 s. ISBN 80-902049-4-5

34. VESELOVSKÁ, A. 2011. Úloha sociálneho pracovníka v hospici: diplomová práca.

Bratislava: VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. 69 s. Školiteľka Lýdia SMOLEŇOVÁ

35. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y., et al. 2004. Paliativní medicína. 2.

vydanie. Praha: Grada Publishing, 2004. 540 s. ISBN 80-247-0279-7


Mgr. Anna Stanková

[email protected]

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV

S PROGREDUJÚCIM MALÍGNYM OCHORENÍM

V ÚSTNEJ A TVÁROVO-ČEĽUSTNEJ OBLASTI

PhDr. Mária Zibolenová, Mgr. Viera Buchová, PhDr. Libuša Kovalská,

doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzitná

nemocnica Martin, Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie

ABSTRAKT

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s progredujúcim malígnym ochorením

v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti je veľmi náročná s ohľadom na viditeľnosť ochorenia

a možné postihnutie funkcie hornej časti tráviaceho a/alebo dýchacieho systému. Ku

každodennej komplexnej starostlivosti o pacienta patrí nielen uspokojovanie jeho potrieb, ale

najmä riešenie najčastejšie sa vyskytujúcich problémov, ako je výživa, hygienická

starostlivosť o ústnu dutinu, bolesť, komunikácia a dýchanie.

Kľúčové slová: pacient, výživa, komunikácia, dýchanie, bolesť, starostlivosť

ÚVOD

Počet nádorových ochorení sa trvalo zvyšuje. Ich výskyt sa posúva do mladších

vekových skupín a vysoký stupeň mortality zaraďuje nádorové ochorenia medzi prvoradé

medicínske a ošetrovateľské problémy.

Malígne ochorenie v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti spôsobuje u pacienta nielen

somatické a psychické, ale aj funkčné a estetické zmeny. Medzi integritou ľudského

organizmu a psychickým stavom je úzka súvislosť. Každá zmena, ktorá sa udeje, sa dostane

do pozornosti človeka a porušuje doterajšiu somatickú a psychickú homeostázu. Organizmus

sa pokúša o novú adaptáciu, ktorá je preň stresom a záťažou. Ohrozuje systém hodnôt, ktoré

si pacient vytvoril, môže spôsobiť prehodnotenie ich hierarchie, ako aj zmenu postojov

k základným životným a vôbec ľudským hodnotám (3).

S ohľadom na „viditeľnosť“ ochorenia v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti postihnutí

trpia určitým handikepom vo vzťahu k okoliu. Mení sa ich vzhľad a vyrovnať sa s novou

situáciou a jej následkami nie je ľahké. Kvalita života závisí od štádia ochorenia. Neraz

nastáva strata pracovného a spoločenského uplatnenia. Postihnutý zvažuje závislosť od

príbuzných alebo cudzích osôb. Zamýšľa sa nad zmenami vzťahov v rodine a jej zárobkovými

možnosťami.

V tomto príspevku nie je ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s progredujúcim

malígnym ochorením v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti zameraná na uspokojovanie potrieb

pacienta komplexne, upozorňuje najmä na najčastejšie sa vyskytujúce problémy, ktoré musí

pacient a jeho rodina pri tomto ochorení prekonávať.

VÝŽIVA

S ohľadom na umiestnenie nádoru v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti sa na výživu

kladú zvýšené nároky. Problémy môžu nastať pri mechanickom spracúvaní potravy, môže

vzniknúť porucha prehĺtania až úplné vyradenie hornej časti tráviaceho systému v závislosti

od rastu nádoru.

Pacienti v prvých štádiách ochorenia dostávajú kašovitú alebo tekutú stravu, ktorá

musí obsahovať všetky potrebné zložky: bielkoviny, tuky, sacharidy, minerálne

látky, vitamíny, stopové prvky, enzýmy, organické kyseliny, vlákniny a vodu.

Bielkoviny sú dôležité stavebné látky a ich príjem v rámci potrebného celodenného

množstva energie by mal byť v rozpätí 10–15 energetických percent. Príjem tukov by mal byť

nižší ako 30 energetických percent. Sú to vysoko energetické látky, a preto sú potrebné

v prípadoch, keď je dôležitý vysoký energetický príjem. Sacharidy by sa mali konzumovať

len do hodnoty 10 energetických percent denne. Nesmú chýbať vlákniny (2). Strava sa podáva

častejšie, lebo riedka potrava prechádza tráviacim systémom rýchlejšie.

V pooperačnom období a pri progresii ochorenia s prerastaním nádoru do ústnej dutiny

sa zhoršuje aj možnosť prijímať potravu per os a prechádza sa na stravovanie pomocou sond.

Nazogastrická sonda (NGS) sa zavádza cez nosový prieduch do žalúdka, ak sa

nepredpokladá dlhodobá výživa sondou. Minimalizuje infikovanie operačnej rany, čím

podporuje hojenie per primam v ústnej dutine alebo pri progresii nádorového ochorenia

preklenuje obdobie pred zavedením inej sondy. NGS nie je dlhodobým riešením, pretože

môže spôsobiť dekubity v orofaryngu a vo faryngu. Zabraňuje aj vylúčeniu stravy z ústnej

dutiny. Z ošetrovateľského hľadiska je nevyhnutné overiť správnosť zavedenia NGS, pretože

sa môže omylom zaviesť do dýchacích ciest. Kontrola sa robí auskultačne pomocou

fonendoskopu, keď pri zavedení sondy do dýchacích ciest počuť prebublávanie. Táto metóda

sa pokladá za najnespoľahlivejšiu. Ďalšou metódou je aspirácia obsahu žalúdka a vyšetrenie

pH ̶ žalúdočný obsah je kyslý. Najspoľahlivejšou metódou je röntgenologická kontrola (1).

Dôležité je udržať NGS priechodnú a vždy po jedení ju prepláchnuť čajom. Do NGS sa

v minulosti podávala tekutá strava, teraz sa preferuje tekutá klinická výživa, napr. Nutrison,

Nutrini, Supportan, Diason, Diasip, Isosour, Nutridrink.

Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) sa zavádza do žalúdka cez brušnú stenu

vtedy, keď treba výživu podávať dlhšie ̶ dva až šesť týždňov. Výkon je miniinvazívny a je

v kompetencii gastroenterológa. V prípade odstránenia sondy sa miesto vpichu zahojí do 10–

12 hodín. Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na kontrolu funkčnosti sondy. Po jej

zavedení sa 24 hodín nepodáva do sondy nič, kontroluje sa miesto zavedenia, príznaky zápalu

a krvácania. Miesto vývodu sondy musí byť suché, bez presakovania. Prvý týždeň sa

preväzuje denne, od 10. dňa raz týždenne. Sonda sa preplachuje pred kŕmením a po kŕmení a

podávaní liekov. Ak sa sonda nepoužíva, preplachuje sa každých šesť hodín. Ak zdravotný

stav pacienta dovoľuje, aby sa naučil podávať si stravu sám, je úlohou sestry edukovať

pacienta a jeho rodinu.

Gastrostómia je chirurgické vyústenie žalúdka navonok, s vyústením na kožu. Je

vhodná na dlhodobé podávanie výživy pri progredujúcich, inkurabilných nádoroch.

Starostlivosť je podobná ako pri PEG.

Obturačná náhrada je nevyhnutnou pomôckou pri stravovaní pacientov s malígnym

ochorením čeľuste v prípade, keď po operačnom výkone alebo pri inkurabilnej progresii

nádorového ochorenia vznikne komunikácia medzi ústnou, prinosovou alebo nosovou

dutinou. Vzniká otvor, cez ktorý prechádza potrava z úst do nosa, a treba ho uzavrieť.

Riešením je zhotovenie obturačnej náhrady. Ide o protetickú prácu, ktorú zhotoví zubný

technik na základe dvojfázového odtlačku, ktorým sa presne vykreslia pomery v ústnej dutine.

Po zhotovení sa protetická náhrada vloží do úst a uzavrie sa ňou komunikácia. Uzavretie

umožňuje pacientovi nielen prijímať potravu a piť, ale aj zrozumiteľnejšie hovoriť.

HYGIENICKÁ STAROSTLIVOSŤ O ÚSTNU DUTINU

Hygienická starostlivosť o ústnu dutinu úzko súvisí s výživou a stravovacími návykmi.

Zvýšenou starostlivosťou sa predchádza zhoršenému hojeniu operačných rán a vzniku

zápalových zmien slizníc, parodontu a susediacich mäkkých a kostných tkanív. V ústnej

dutine sa vytvára živná pôda pre baktérie. Pred operačným výkonom sa ústna dutina

vyplachuje antiseptickým prípravkom na sliznice (Skinsept). Po každom jedení sa ústna

dutina vyplachuje ústnymi vodami, prípravkami na báze chlórhexidínu (Corsodyl),

antiseptickým prípravkom (Skinsept) a repíkom. Prípravky na báze chlórhexidínu sa nesmú

používať dlhšie ako štyri týždne, Skinsept dlhšie ako šesť týždňov. V prípade, že to stav

pacienta dovoľuje, používa sa mäkká zubná kefka, ktorá zabraňuje mechanickému

poškodeniu a usadzovaniu povlakov na zuboch. Berie sa do úvahy zdravotný stav, stupeň

manuálnej zručnosti, postoj a vedomosti, ako aj rýchlejšia únava pacienta (4). Optimálne je

využívať profesionálnu dentálnu hygienu na čo možno najdlhšie udržanie orálneho zdravia.

BOLESŤ

Bolesť je sprievodným javom ochorenia. Funguje ako ochranný mechanizmus a

u každého je odlišná. Po operačnom výkone sa bolesť tlmí počas 24 hodín a podáva sa

analgézia aj vtedy, keď si ju pacient nevyžaduje. Pri liečbe pooperačnej bolesti sa najčastejšie

používajú opioidy (Novalgin, Tramal). Podávajú sa intravenózne, nástup účinku je rýchlejší,

alebo intramuskulárne, keď je nástup účinku neskorší, ale dlhodobejší. Prevencia bolesti

analgéziou pozitívne ovplyvňuje pocity pacientov. Sestra sleduje nástup a trvanie bolesti,

lokalizáciu, intenzitu, kvalitu, zmierňujúce faktory, zhoršujúce faktory. Pred podaním

analgézie sleduje a zaznamenáva VAS-skóre, nástup účinku a dĺžku trvania útlmu bolesti.

VAS-skóre je verbálnym a numerickým hodnotením prostredníctvom stupnice v rozpätí 0–10.

Preferuje sa preto, lebo najmenej zaťažuje pacienta. V prípade, že sa bolesť stáva

nezvládnuteľnou, je dôležitá spolupráca s ambulanciou chronickej bolesti.

DÝCHANIE

Pacienti po operácii s malígnym ochorením v ústnej a tvárovo-čeľustnej oblasti

v niektorých prípadoch potrebujú na zachovanie dýchania tracheotómiu alebo tracheostómiu.

Sú to chirurgické výkony, pri ktorých sa vytvorí dočasný alebo trvalý otvor na priedušnici. Do

vytvoreného otvoru sa vloží tracheostomická kanyla. Kanyly môžu byť plastové, kovové

alebo silikónové. Kanyly sa delia na kanyly s manžetou (balónikové) a bez manžety

(bezbalónikové). Balónik sa po zavedení do dýchacích ciest nafúkne vzduchom.

Tracheostomické kanyly môžu byť dvojplášťové (vonkajšia, vnútorná kanyla,

vodič), jednoplášťové a fonačné.

Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na priechodnosť kanyly a jej zvlhčovanie.

Okolie tracheostomickej kanyly musí byť suché, bez zakrvácania. Denne sa robí dezinfekcia

a výmena sterilného štvorca. Vdychovaný vzduch treba zvlhčovať, aby sa zabránilo

vysychaniu slizníc, ktoré môže spôsobiť infekciu a tvorbu hustých hlienov. V prípade, že sú

hlieny husté, zrieďujú sa nakvapkaním fyziologického roztoku do kanyly. Ak nastane

upchatie kanyly, robí sa laváž ‒ preplachovanie a následné odsávanie. Tento výkon je

v kompetencii pľúcneho lekára.

KOMUNIKAČNÁ SCHOPNOSŤ

Ďalším problémom pri progredujúcom malignóme je verbálna komunikčná schopnosť

pacienta. Jej poruchy vznikajú v závislosti od veľkosti a lokalizácie nádoru. Pri nádoroch

čeľuste môže vzniknúť oroantrálny alebo oronazálny defekt, pri ktorom je reč huhňavá

a ťažko zrozumiteľná. Podobne ako pre jedenie aj pre tvorbu reči je dôležité zhotovenie

obturačnej náhrady, ktorou sa defekt uzatvorí a reč sa stáva zrozumiteľnejšou. Küblerová-

Rossová pokladá komunikáciu s chorými, ktorí vedia opísať a slovami vyjadriť svoje pocity,

želania, za pomerne jednoduchú. Používa metódu „dialóg v monológu“, teda predvídanie

pacientových otázok, ktoré by rád položil. Vyžaduje si to od sestry dobré komunikačné

zručnosti, ale aj vedomosti o chorobe (7). Sestra by mala komunikovať jednoducho, mala by

používať krátke vety, zvážiť načasovanie a včasnosť informácie, používať príklady, sledovať

reakcie pacienta a prispôsobiť sa im. Nesmie podávať nadmerné množstvo informácií. Musí

sa vyvarovať opakovania, ale aj nedostatku informácií. Sestra musí zvážiť špecifické

požiadavky zo strany pacienta, a to, že nevie komunikovať (cudzinec), nechce komunikovať

(strach, úzkosť), nemôže komunikovať (operácia, nádorové ochorenie v ústnej a tvárovo-

čeľustnej oblasti; 5).

Ďalším predpokladom efektívnej komunikácie je schopnosť empatie. Pomocou nej sa

zážitok vedome spracuje, pomenuje a interpretuje. Významnú úlohu má aj skúsenosť sestry,

ktorá vie identifikovať hlavné znaky neverbálnej komunikácie.

Fyziologicky sa hlas tvorí pri výdychu prúdením vzduchu z pľúc cez hlasivky.

V prípade zavedenia klasickej tracheostomickej kanyly je prúd vzduchu odklonený od

hlasiviek. Ak má mať pacient tracheostómiu dlhodobo, používajú sa tzv. fonačné

tracheostomické kanyly. Fonačná kanyla má v mieste ohybu otvor, cez ktorý prúdi vzduch do

oblasti hlasiviek, a tým sa umožní tvorba hlasu pri uzavretí vonkajšieho otvoru kanyly. Často

sa však, ak nie je iná možnosť a pacientov stav to dovolí, používa papier a pero. Komunikácia

je neraz najväčšmi podceňovanou aktivitou v poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

ZÁVER

Progredujúce malígne ochorenie prináša so sebou aj zmenu interakčných vzťahov.

Mnohí chorí sa obávajú reakcie okolia a rodinných príslušníkov. Pri ošetrovateľskej

starostlivosti o pacienta s malígnym ochorením preberá ošetrovateľský tím na seba aj

starostlivosť o jeho rodinu. Pri progresii ochorenia má rodina v procese starostlivosti

významnú úlohu. Členovia rodiny sa stávajú opatrovateľmi pacienta bez možnosti voľby.

Nie každý má však to šťastie, že mu ochorenie pomáha zvládať rodina. V takom

prípade je dôležité správne usmerniť pacienta a informovať ho o možnostiach zameraných na

pokračujúcu ošetrovateľskú starostlivosť. Také zariadenia sú pre mnohých pacientov jediným

útočiskom a pomocníkom v prekonávaní ťažkostí každodenného života. Jedným z možných

riešení je aj zariadenie pre dlhodobo chorých a ich rodiny.

Pre ľudí v terminálnom štádiu ochorenia je hospic neraz jediným svetielkom nádeje a

miestom, kde sa kladie dôraz na rešpektovanie ľudskej dôstojnosti, na to, aby človek nebol

v ťažkej chvíli sám a netrpel neznesiteľnou bolesťou.

LITERATÚRA

1. BENNET, C. L. 2006. Pomoc nemocnému s výživou. In Klíčové dovednosti sester. 1. vyd.

Praha: Grada, 2006, s. 169‒183. ISBN 80-247-1714-X

2. BEŇO, I. 2003. Náuka o výžive. 2. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2003. 142 s. ISBN

80-8063-2-3

3. DOSTÁLOVÁ, O. 1986. Psychoterapeutické prístupy k onkologickým nemocným. 1. vyd.

Praha: Avicenum, 1986. 208 s.

4. KOVAĽOVÁ, E., ČIERNY, M. 1994. Orálna hygiena. 1. vyd. Prešov: Vydavateľstvo

Anna Nagyová, 1994. 246 s. ISBN 80-967041-3-3

5. KRISTOVÁ, J. 2004. Komunikácia v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo

Osveta, 2004. 211 s. ISBN 80-8063-160-3

6. KŘIVOHLAVÝ, J. 2004. Positivní psychologie. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. 159 s. ISBN

80-7178-835-X

7. KÜBLEROVÁ-ROSSOVÁ, E. 1995. Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Vydanie 1.

Praha: EM Reflex, 1995. 288 s.

KONTAKTNÉ ÚDAJE KOREŠPONDUJÚCEJ AUTORKY

Doc. MUDr. Dagmar Statelová, CSc., mim. prof.

Univerzitná nemocnica Martin, Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie, Kollárova 2,

036 59 Martin

[email protected]


ÚLOHA DOBROVOĽNÍKA PRI STAROSTLIVOSTI

O TERMINÁLNEHO PACIENTA

Ing. Peter Krajniak

ABSTRAKT

Môže byť dobrovoľník užitočný počas starostlivosti o terminálneho pacienta? Ak áno,

aká je jeho úloha? Systém dobrovoľníckej služby v nemocničnej starostlivosti o pacienta

v Univerzitnej nemocnici Martin.

Kľúčové slová: pacient, nemocnica, dobrovoľník

ÚVOD

V dnešnom modernom, rýchlom čase sa čoraz väčšmi zdôrazňuje úloha dobrovoľníka,

a to na rozličných úrovniach pomoci a spolupráce. Aj v Univerzitnej nemocnici Martin

(UNM) pôsobia dobrovoľníci už viac ako 10 rokov. Navštevujú pacientov, sprevádzajú ich

a svojou prítomnosťou im dodávajú optimizmus a poskytujú nevyhnutnú pomoc počas

hospitalizácie.

KTO JE DOBROVOĽNÍK V NEMOCNICI?

Podľa autorovho vnímania je dobrovoľník osoba, ktorá vie minimálne hodinu

týždenne zo svojho osobného času obetovať a venovať ju pacientom v hospitalizácii. Je to

vlastne forma nemateriálneho daru, keď dobrovoľník namiesto finančného príspevku daruje

druhej osobe to najvzácnejšie, čo dnes máme – časť zo svojho voľného času. Dobrovoľník je

ako Šimon z Cyrény, ktorý pomáha niesť kríž pacientovi na jeho krížovej ceste počas

hospitalizácie: Tu prinútili istého Šimona z Cyrény, Alexandrovho a Rúfovho otca, ktorý sa

tade vracal z poľa, aby mu niesol kríž (Mt 15, 21). Samozrejme, dobrovoľník nie je prinútený

k tejto službe, ale, ako vyplýva aj z jeho označenia, robí to dobrovoľne.

V UNM sú dobrovoľníci združení pod Duchovnou službou Univerzitnej nemocnice

Martin (DS UNM), pod duchovným vedením nemocničného kaplána PhLic. Juraja

Jendrejovského. Každý dobrovoľník je počas služby oblečený v bielom plášti s logom

DS UNM a vizitkou, na ktorej je vyznačené meno, priezvisko a informácia, že ide

o dobrovoľníka.

Nie všetci dobrovoľníci môžu obetovať rovnaký čas službe pacientom. Preto sú

dobrovoľníci rozdelení na interných a externých a podľa toho sa im prideľuje aj ich služba.

Logo Duchovnej služby

INTERNÝ DOBROVOĽNÍK

Interný dobrovoľník prichádza do služby minimálne tri razy do týždňa. Má

„pridelenú“ kliniku, o ktorú sa stará. Počas služby navštevuje pacientov, vedie s nimi dialóg,

informuje ich o DS v UNM a zabezpečuje to, čo pacient nevyhnutne potrebuje na život:

rozhovor, sprevádzanie, drobný nákup, holenie, pomoc s jedením, modlitba. Všetko po

dohovore s personálom a pacientom tak, aby sa nenarúšal liečebný režim a aby služba bola

želaním pacienta. Prihovára sa všetkým pacientom a je im plne k dispozícii. Komunikuje

nielen s nimi, ale aj s personálom a často aj s rodinou.

EXTERNÝ DOBROVOĽNÍK

Externý dobrovoľník prichádza do služby raz týždenne, podľa jeho možností. Prihlási

sa vopred, aby mohol poslúžiť konkrétnemu pacientovi s konkrétnou službou. Po príchode

dostane informáciu o pacientovi, jeho presné umiestnenie na konkrétnej klinike, čo potrebuje,

a podľa týchto požiadaviek zabezpečí nevyhnutné. Často je informácia doplnená aj krátkou

charakteristikou, napr. že ide o opusteného pacienta, potrebuje rozprávať alebo, naopak, chce

počúvať a pod. Táto služba zahŕňa aj podanie stravy, nákup nevyhnutných potravín alebo

hygienických potrieb, holenie nevládnych, prechádzku, návštevu sv. omše a pod.

TERMINÁLNI PACIENTI

Pretože v UNM nie je špeciálne oddelenie pre dlhodobo chorých ani paliatívnych

pacientov, možno ich stretnúť na jednotlivých oddeleniach. Samozrejme, dobrovoľník

nepozná diagnózy pacientov. Personál ho v nijakom prípade neinformuje o týchto

skutočnostiach. O všetkých ťažkostiach sa teda dobrovoľník dozvedá výlučne od pacienta, ak

mu túto informáciu odovzdá. Pacienti sa dobrovoľníkom zverujú so všetkými diagnózami

a ich prognózami tak, ako im to vysvetlili ošetrujúci lekári. Neraz tieto informácie získajú aj

od rodinných príslušníkov. Mnohí dobrovoľníkov chápu ako „poslednú inštanciu“.

Dobrovoľnící počujú veľa ľudských príbehov a dozvedia sa aj také informácie, o ktorých

nevie ani rodina, v rámci etiky musia o všetkých skutočnostiach zachovávať mlčanlivosť. Sú

doslova ako bútľavé vŕby a pacienti im dôverujú.

Úlohou dobrovoľníka je byť veľmi pozorný a vnímavý: všíma si pacientovu

neverbálnu komunikáciu, vedie s ním dialóg a spravidla ho informuje o všetkom, čo je

schopný ako dobrovoľník pre neho urobiť. Pacienti pripútaní na posteľ ho často žiadajú

o služby týkajúce sa ich bývania, domácej starostlivosti, vybavovania toho, čo doteraz

nestihli. Tieto služby však dobrovoľník zabezpečiť nemôže. Povzbudzuje pacientov k väčšej

dôvere k rodinným príslušníkom, prípadne k pokynom sociálnych pracovníkov. Často je

práve tým, kto môže po dôvernom rozhovore nasmerovať pacientovo zmýšľanie

k racionálnym riešeniam vzniknutej situácie.

Veľa ľudí sa dobrovoľníkov pýta na konkrétny model, o čom majú hovoriť

s terminálnym pacientom. Taký model však neexistuje. Veľa záleží na vybudovaní si

vzájomnej dôvery s dobrovoľníkom, prípadne návštevami vo všeobecnosti. Rodinní

príslušníci často robia počas návštev chybu: príde ich veľké množstvo a pre svoju prehnanú

starostlivosť o blízkeho mu skôr spôsobujú stres a pacient sa necíti komfortne. Neraz sa s tým

zdôveria sami pacienti, že sú radi, ak návšteva konečne odíde. Niekedy sú pacienti vystavení

aj neúprimnosti, slovám neracionálnej útechy, dvojtvárnosti a pod. Ich pocity sa dajú

porovnať so slovami žalmistu: A keď ma niekto navštívi, hovorí neúprimne, v srdci hromadí

zlobu a potom odíde von a ohovára ma. Moji nepriatelia si šuškajú proti mne a zmýšľajú zle o

mne: „Už ho prikvačila zlá choroba; a keď raz zaľahol, viac sa nepozbiera a nevstane.” (Ž

41, 7‒9)

Prvým krokom k úspešnému sprevádzaniu terminálnych pacientov je vybudovanie si

dôvery. Zväčša sa to dá pomerne rýchlo, už počas prvej návštevy. Pacient vo svojej

nemohúcnosti a citlivosti vníma, že dobrovoľníkovi môže dôverovať. V takom prípade je

ochotný otvoriť sa a vyplaviť všetky trápenia. Od dobrovoľníka si to vyžaduje obrovskú

dávku empatie. Človek má dve uši a jedny ústa, a preto dobrovoľníci viac aktívne počúvajú,

prikyvujú, všímajú si pacienta, na čo je citlivý, čo sa nehodí alebo čo je dobré zdôrazniť.

Používajú pozitívne formulácie slov, pacienta chvália za všetko dobré, čo si od neho

vypočujú, prípadne zvýraznia jeho dobré vlastnosti. Usilujú sa s ním hovoriť o tom, čo

pacient ešte môže urobiť pre seba, svojich blízkych a pod. a akým spôsobom to má realizovať.

Rozhovor je dialógom, nie nanúteným riešením. Formou otázok zisťujú, čo pacient akceptuje

a čo je pre neho prijateľné. Dobrovoľník nikdy pacienta nesúdi! Usiluje sa mu prejaviť

a odovzdať lásku. V tomto duchu sa zvyčajne aj na záver spolu pomodlia. V tejto veľkej

vnímavosti sa zvažuje aj poskytnutie informácie o duchovnej službe a o možnosti prijať

sviatosti. V mnohých prípadoch pacient po rozhovoroch sám požiada o možnosť stretnutia

s kňazom, čo dobrovoľník veľmi ochotne sprostredkuje.

Dôležitá je aj „práca s tichom“. Autor si spomína na pacienta, keď pri jeho prvej

návšteve skoro nič nepovedali, iba sa držali za ruku a prežívali spoločne svoju prítomnosť.

Dobrovoľník pacientovi neskáče do reči, nekritizuje, nehodnotí, nevyčíta, nevnucuje svoje

riešenia. Je to krásna služba, najmä keď vidí to uvoľnenie stresu pacienta a keď sa často už

počas návštevy začne usmievať, aj keď dovtedy bol zamračený, prípadne uplakaný.

Špecifickou skupinou terminálnych pacientov sú lekári. Majú obrovské vedomosti a

skúsenosti v oblasti medicíny, vedia presne, čo ich čaká, a rýchlo podľahnú skepse. Bývajú

depresívni a niekedy je ťažké sa k nim dostať. Ak sa to podarí a sú ochotní akceptovať aj

názor laika, často po rozhovoroch a modlitbách nachádzajú nový zmysel života i počas

prežívania choroby.

Dobrovoľník pomáha terminálnym pacientom pozerať sa do budúcnosti nie ako na

„odrátavanie“ času, ktorý im zostáva do prechodu do večnosti, ale ako na príležitosť vykonať

to, čo doteraz nestihli: usporiadanie vzťahov, odpustenie, zmierenie sa, prežitie aktívneho,

radostného času s rodinou, blízkymi a známymi.

MODLITBA

Od známych dobrovoľníci často dostávajú otázku, či nie sú po službe unavení,

prípadne či neprežívajú smútok, ktorý pocítili pri stretnutí s pacientom. Odpovedajú, že ich

pocity sú často radostné. Tešia sa z každej návštevy, i keď nie sú vlastnými silami schopní

pacientovi pomôcť.

Autor príspevku je veriaci človek a verí v silu modlitby. Modliť sa predsa možno za

každého a kedykoľvek, preto to robí rád a často. Nevie si predstaviť túto službu bez

praktizovania aktívneho duchovného života. Dobrovoľníci v UNM sú súčasťou DS,

v nemocnici je k dispozícii kaplnka, uskutočňujú sa pravidelné duchovné obnovy a vždy

v piatok je vyložená Sviatosť Oltárna na poklonu. Pri adorácii sa odovzdávajú Božej

Prozreteľnosti tí, ktorým dobrovoľníci vlastnými silami nevedeli pomôcť. Často sa modlia aj

za oddelenia, v ktorých slúžia.

Dobrovoľníci sa s rodinami stretávajú aj počas neformálnych aktivít ‒ či už v prírode,

alebo v nemocničnom dobrovoľníckom stacionári, ktorý vedenie UNM poskytlo na

využívanie.

ZÁVER

Dobrovoľníci sú šťastní, že môžu prinášať ľuďom radosť tam, kde sa skôr očakáva

smútok a bolesť. Svoju službu vnímajú ako odpoveď na Evanjelium a jeho praktizovanie

v živote.

Nech tak svieti vaše svetlo pred ľuďmi, aby videli vaše dobré skutky a oslavovali vášho

Otca, ktorý je na nebesiach. (Mt 5, 16)

LITERATÚRA

Sväté písmo Starého a Nového Zákona. Taliansko: Mediagraf, 1998.

ISBN 80-7162-236-2

KONTAKTNÉ ÚDAJE AUTORA

Ing. Peter Krajniak

D. Makovického 20, 036 01 Martin

HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤhospice.sk/hospice1/data/zbornik_2014.pdf · 2015-02-08 · HOSPICOVÁ...

Documents

Transcript of HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤhospice.sk/hospice1/data/zbornik_2014.pdf · 2015-02-08 · HOSPICOVÁ...