BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN REFARAT FEBRUARI 2010

HORSESHOE KIDNEY

Disusun Oleh : Rika Yulizah Gobel C 111 06 004 Pembimbing : dr. Achmas Dian Nur Ramdan Konsulen : Prof. DR. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad(K) Penguji : dr. Sri Asriyani, Sp.Rad DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010

HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama NIM : Rika Yulizah Gobel : C 111 06 004

Judul Referat : Horseshoe kidney telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar, Penguji Konsulen Februari 2010 Pembimbing

( dr. Sri Asriyani, Sp.Rad )

(Prof.Dr.dr.Bachtiar Murtala, Sp.Rad) (dr.Achmas Dian Nur Ramdan)

Mengetahui, Kepala Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

(Prof.Dr.dr.Bachtiar Murtala,Sp.Rad)

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN............................................................................. DAFTAR ISI .......................................................................................................I. PENDAHULUAN............................................................................................... 1 II. INSIDEN............................................................................................................ 1 III. ANATOMI..........................................................................................................1 IV. ETIOPATOFISIOLOGI...................................................................................... 7 V. DIAGNOSIS...................................................................................................... 8

i ii

V.1 Gambaran Klinis ....................................................................................... 8 V.2 Gambaran Radiologis................................................................................. 8 V.3 Patologi Anatomi.......................................................................................18 VI. DIAGNOSIS BANDING............................................................................... 19VII.PENATALAKSANAAN.................................................................................. 19 VIII. PROGNOSIS ............................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................21 LAMPIRAN REFERENSI

HORSESHOE KIDNEY I. PENDAHULUAN Horseshoe kidney merupakan tipe yang paling umum pada anomali penyatuan ginjal. Horseshoe kidney terjadi pada saat pembentukan janin ketika ginjal menempati posisi normalnya di pinggang. Pada horseshoe kidney, ginjal dari janin berkembang dari area pelvis, kemudian ginjal tersebut menyatu pada polus inferior atau polus superiornya. Penyatuan kedua ginjal ini membentuk huruf U, yang kemudian dinamakan horseshoe. Penyebab aktivitas tulang belakang berkurang merupakan akibat dari ikatan jaringan tipis yang menghubungkan polus inferior dari ginjal, kelainan kongenital ini dapat hilang jika hanya bagian posterior yang terlihat. Pada bagian anterior sering memperlihatkan dengan jelas ikatan jaringan yang fungsinya menghubungkan polus inferior dari ginjal. Petunjuk lain untuk adanya horseshoe kidney adalah adanya orientasi dari ginjal. Polus inferior dari kedua ginjal pada horseshoe kidney menyatu dibandingkan dengan ginjal yang normal. Ginjal yang malrotasi, biasanya lebih ke sebelah kiri, akibatnya lokasi renal pelvis lebih ke anterior dan kaliks berlokasi posteromedial. (1,2) II. INSIDEN Horseshoe kidney terjadi pada 1 dari 500 orang anak atau satu dari 400 angka kelahiran. Perbandingan laki-laki dan perempuan dalam insidens penyakit ini adalah sekitar 2:1.(3,4) Horseshoe kidney merupakan anomali fusi yang paling banyak dijumpai, dan pada otopsi dijumpai insiden anomali ini 1:400. Lebih dari 90% kedua ginjal mengadakan fusi pada katup bawah ginjal.(5) III. ANATOMI Manusia memiliki dua buah ginjal yang terletak di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Bentuknya menyerupai kacang merah dengan ukuran

panjang 11 cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm. Berat kira-kira 135-150 gr. Berwarna agak kecoklatan. Mempunyai ekstremitas kranialis dan ekstremitas inferior, facies anterior dan facies medialis. Pada pertengahan margo medialis terbentuk suatu cekungan yang dinamakan hilum renale, merupakan tempat masuk arteria renalis dan serabut-serabut saraf serta tempat keluarnya vena renalis dan ureter. Kedua ren dibungkus oleh suatu jaringan ikat (kapsula fibrosa). Kapsula fibrosa dibungkus oleh jaringan lemak (adipose tissue) yang bersama-sama dengan jaringan ikat membentuk fascia renalis.(6)

Gambar 1 (diambil dari kepustakaan 7) Ren terletak di bagian posterior kavum abdominis, retroperitoneal, di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis, setinggi vertebra lumbalis 1-4 pada

posisi berdiri. Kedudukan ini bisa berubah mengikuti perubahan posisi tubuh. Ren dekster terletak lebih rendah dari yang sinister disebabkan karena hepar berada di sebelah kranial dari ren. Aksis transversal dari ren terletak latero-dorsal, dan aksis longitudinal terletak latero-caudal, sehingga ekstremitas superior renalis letaknya lebih dekat pada linea mediana daripada ekstremitas inferior. Ren sinister dan ren dekster terletak berdampingan dengan organ-organ yang berada di sekitarnya, baik pada facies anterior maupun pada facies posterior.(6) Facies posterior renalis berbentuk kurang cembung bila dibandingkan dengan facies anteriornya, dan berhadapan dengan organ-organ bersangkutan.(6) Facies anterior renalis berbentuk cembung, dan pada kedua ekstremitas superiornya terdapat glandula suprarenalis.(6)

Gambar 2a (diambil dari kepustakaan 7) Struktur ren terdiri atas korteks renalis dan medula renalis, yang masing-

masing berbeda dalam warna dan bentuk. Korteks renalis berwarna pucat, mempunyai permukaan yang kasar. Medula renalis terdiri atas piramidalis renalis (Malpighii) berjumlah antara 12-20 buah, berwarna agak gelap. Basis dari bangunan piramid ini disebut basis piramidis berada pada korteks, dan apeksnya dinamakan papilla renalis yang terletak menghadap ke arah medial, bermuara pada kaliks minor.(6)

Gambar 2b (diambil dari kepustakaan 7) Diantara satu piramid dengan piramid lainnya terdapat jaringan korteks yang berbentuk kolumna, disebut kolumna renalis Bertini. Pada basis dari tiap piramid terdapat deretan jaringan medula yang meluas ke arah korteks disebut medullary rays. Tiap piramid bersama-sama dengan kolumna renalis bertini yang berada di sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah antara 5 14 buah.(6) Pada tiap papilla renalis bermuara 10-40 buah duktus yang mengalirkan

urine ke kaliks minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area kribrosa. Hilum renalis meluas membentuk sinus renalis, dan di dalam sinus renalis terdapat pelvis renalis, yang merupakan pembesaran dari ureter ke arah kranialis. Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 kalices renalis majores, dan setiap kaliks major terbagi menjadi 7 14 buah kalices renalis minors.(6) Ren difiksasi pada tempatnya oleh fascia renalis, korpus adiposum pararenale dan vasa renalis.(6) Vaskularisasi

Gambar 3 (diambil dari kepustakaan 7) Arteria renalis dipercabangkan oleh aorta abdominalis di sebelah kaudal dari pangkal arteri mesenterika superior, berada setinggi diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis I dan II. Arteri renalis dekstra memberikan percabangan

yang berjalan menuju glandula suprarenalis dan ureter. Di dalam sinus renalis, arteria renalis mempercabangkan ramus primer yang disebut ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang kecil. Masing-masing arteri tersebut berjalan masuk ke dalam bagian anterior dan bagian posterior dari ginjal. Ramus primer mempercabangkan arteria interlobaris, berada diantara piramid, lalu berjalan pada basis piramid membentuk arkus yang disebut arteria arkuata. Dari arteria arkuata dipercabangkan arteria interlobularis. Ujung terminal arteri arkuata dan arteri interlobularis berjalan vertikal, paralel satu sama lain menuju ke korteks renalis. Arteri interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan glomerulus disebut arteriola glomerulus efferens, selanjutnya membentuk pleksus arteriosus, dan dari pleksus tersebut dipercabangkan arteriola rekta yang berjalan menuju ke pelvis renalis.(6) Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.(6) Nodus Limfatikus Pembuluh limfe pada ren membentuk tiga buah pleksus, yakni yang berada di dalam ren, yang berada di sebelah profunda kapsula dan yang berada di dalam korpus adiposum pararenalis.(6) Innervasi Pleksus renalis dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Serabutserabut dari pleksus tersebut tadi berjalan bersama-sama dengan vasa renalis. Pleksus suprarenalis juga dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Kadang mendapatkan percabangan dari nervus splanchnikus major dan pleksus renalis. Pleksus renalis dan suprarenalis mengandung komponen simpatis dan parasimpatis yang dibawa nervus vagus.(6)

IV.

ETIOPATOFISIOLOGI Horseshoe kidney merupakan kongenital anomali fusi ginjal yang paling

sering terjadi. Kelainan ini cukup mudah dikenali karena terjadi perubahan aksis dari ginjal. Pada horseshoe kidney ini, aspek superior dari ginjal miring ke arah luar bukannya miring ke dalam.(7) Perkembangan dari ginjal normal bergantung pada proses penyatuan kuncup ureter dan saluran mesonefrik dengan nefrogenik kord dalam embrio. Penyatuan tersebut diyakini terjadi sekitar kehamilan minggu keempat, normalnya terjadi pada level pertama atau kedua sakral segmen vertebra.(4)

Pembentukan yang tidak normal mungkin terjadi pada 5-12 mm stase embriogenik, ketika ginjal berada dalam pelvis dan kapsul renal belum matang. Salah satu penjelasan embriologik mengenai pembentukan garis tengah adalah pada stase atau masa itu variasi pertumbuhan yang tidak normal, ventral flexi dari ujung belakang embrio, atau variasi lainnya pada pertumbuhan stuktur pelvis dapat mengakibatkan mentanefrik blastema (perkembangan ginjal) yang secara tidak normal mendekat untuk waktu yang lama; kemuadian lama-kelamaan akan menyatu.(4) Penjelasan dari penyatuan lateral adalah, bahwa pada masa-masa hidup embrionik, fleksi lateral dari lumbosacral dapat mendorong ke depan salah satu ginjal yang sedang berkembang ke arah midline. Posisi ini dapat membawa pada penyatuan yang asimetris. Pada akhir masa hidup embriogenik, pendakian dari ginjal yang menyatu direntangkan oleh arteri mesenterik inferior, dengan isthmus dari horseshoe kidney terjebak di bawahnya. Oleh sebab itu, horseshoe kidney selalu berada pada posisi lebih rendah dari posisi normal. Karakteristik dari horseshoe kidney adalah suplai darah yang berasal dari beberapa sumber di antaranya arteri mesenterik, aorta, arteri renal, dan arteri iliaka. Isthmus mempunyai suplai darahnya sendiri. Kebanyakan arteri abberant dapat menyeberangi ureteropelvic junction dan ureter proksimal. Penyeberangan

pembuluh ini mengakibatkan obstruksi dan stasis urinaria yang berujung pada infeksi dan pembentukan kalkulus.(8) Meskipun sebagian besar pasien dari horseshoe kidney ini asimtomatik, penting untuk menghubungkan anomali ini dengan Wilms tumor pada isthmus. Horseshoe kidney juga dihubungkan dengan genital, anorektal, kardiovaskular, dan anomali skeletal. Singkatnya, seorang pasien dengan horseshoe kidney dapat menjadi perhatian medis untuk alasan yang bervariasi termasuk nefrolitiasis, infeksi dan kelainan kongenital lainnya.(9,10) V. DIAGNOSIS V.1 Gambaran klinis Pada penderita horseshoe kidney dapat ditemukan tanda dan gejala berupa: -Massa abdominal -Hematuria -Inkontinensia -Renal insufisiensi -Hipertensi(3) Secara klinis, kelainan perubahan bentuk kongenital ini di diagnosis pada semua umur; horseshoe kidney ditemukan prenatal, sama halnya dengan semasa dewasa. Bagaimanapun juga, karena hubungannya dengan kelainan bentuk kongenital, horseshoe kidney lebih umum di diagnosis pada anak-anak.(4) V.2. Gambaran Radiologi Diagnosis horseshoe kidney dapat ditegakkan melalui : 1. Renal Ultrasound Pada renal ultrasound tampak gambaran soft tissue hipoechoik mass dari anterior tulang belakang dan aorta yang menyatukan polus inferior dari kedua ginjal.(4) Ditunjukkan pada gambar 10a,10b, dan 10c.

2.

Voiding Cystourethrogram (VCUG) Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan vesikoureteral refluks.

3. Intravenous Pyelogram (IVP) Pada pemeriksaan radiologi ini memperlihatkan bahwa terjadi perubahan aksis renal dengan polus inferior yang mengarah ke medial. Selain itu, pada collecting sistem dari ginjal terjadi malrotasi dan dilatasi akibat kerusakan ureteropelvic junction.(4,15) Ditunjukkan pada gambar 5a dan 5b. 4. Computed Tomography (CT) Scanning Pada pemeriksaan ini dapat terlihat dengan jelas perubahan posisi dari ginjal. Tampak perubahan aksis dari ginjal, polus superior dari ginjal letaknya lebih lateral sedangkan polus inferiornya terletak lebih ke arah medial. Jaringan parenkimal dari isthmus dapat terlihat dengan jelas, isthmus terlihat pada level L4-L5 di antara aorta dan arteri mesenterika inferior. Pada pemeriksaan mungkin terlihat adanya multiple renal arteri.(15) Ditunjukkan pada gambar 6a dan 6b. 5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pada MRI tampak jelas penyatuan pada polus inferior dari kedua ginjal, tampak pula isthmus dari horseshoe kidney yang terdiri dari jaringan parenkim.(4) Ditunjukkan pada gambar 8. Diagnosis pada foto polos radiologi, urografi dan pielografi dibuat untuk mengenali panjang aksis inferior dari ginjal. Aksis yang panjang ditentukan dengan menghubungkan kaliks superior dan inferior.(12) Intravenous urogram (IVU), tampak perubahan aksis renal dengan polus inferior mengarah ke arah medial, yang memberikan kesan horseshoe kidney. Perhatikan

collecting sistem dari ginjal kiri yang berdilatasi, akibat dari kerusakan ureteropelvic junction.(4) Gambar 4a (diambil dari kepustakaan 4)

Intravenous urogram (IVU), menunjukkan horseshoe collecting kidney. sistem Pehatikan malrotasi pada kedua sisinya. Kaliks pada polus ginjal inferior kanan membentang medial ke ureter.(4)

Gambar 4b (diambil dari kepustakaan 4)

Axial computed tomography (CT) scan abdomen diperoleh setelah secara penyatuan pemberian intravena. ginjal kontras Tampak dengan

parenkimal isthmus pada polus inferior. Perhatikan malrotasi collecting sistem dari ginjal kiri, menghadap ke anterolateral.(4) Gambar 5a (diambil dari kepustakaan 4)

Computed diperoleh pemberian secara

tomography setelah kontras intravena.

(CT) scan dari abdomen

Isthmus dari horseshoe kidney, yang terdiri atas jaringan sangat Perhatikan parenkimal, jelas terlihat. kontinuitas

kortikal dari ginjal yang

menyatu.(4) Gambar 5b (diambil dari kepustakaan 4)

Gambar 6 (diambil dari kepustakaan 17) Sama dengan CT dan ultrasound, pada MRI tampak kontur ginjal halus. Diferensiasi kortikomedullari tampak baik pada TIweighted image dan secepatnya mengikuti peningkatan kontras intravena dengan gadolinium. Sistem kolekting ginjal dan buli-

buli tampak baik pada T2-weighted image. Varian normal tampak baik pada MRI: lobulasi fetal tampak seperti kontur ginjal yang berombak pada foto koronal tapi ketebalan kortikalnya tidak sama.(17)

Axial magnetic

contrastresonance

enhanced T1-weighted image tampak isthmus dari horseshoe kidney; terdiri atas jaringan parenkim terbentang sampai Gambar 7 (diambil dari kepustakaan 4) ke belakang.(4) dan anterior tulang

Gambar 8 (diambil dari kepustakaan 17) Pada pemerikaan ultrasound ginjal, memperlihatkan bagian tepi halus. Parenkim mengelilingi suatu bagian sentral echodense, yang diketahui sebagai pusat sentral echo kompleks (juga disebut sinus renal), yang terdiri dari sistem pelvicaliceal, yang bersama-sama dengan lemak mengelilingi pembuluh darah renal. Pada kebanyakan kasus, sistem pelvicaliceal normal secara visual tidak terpisah. Echo korteks ginjal pada umumnya homogen yaitu reflektifitasnya sama atau kurang reflektif daripada hepar atau lien yang berdekatan dengan ginjal dan piramidal renalis tampak sebagai area hipoechoik triangular yang berdekatan dengan sinus renalis. Selama 2 bulan pertama kehidupan, echo kortikal relatif lebih dominan, ukuran dan kekuatan hipoechoik dari piramidal renalis tidak proporsional.(17)

Gambar 9a

(diambil dari kepustakaan 4) Transverse ultrasonogram dari abdomen tampak gambaran soft-tissue hypoechoic mass (isthmus) dari anterior tulang belakang dan aorta yang menyatukan polus ginjal inferior.(4) Transverse slighlty oblique gram ultrasono dari ginjal

kanan, menunjukkan polus ginjal inferior; polus tulang menyeberang anterior belakang melewati

sampai ke aorta dan vena cava inferior.(4)

Gambar 9b (diambil dari kepustakaan 4)

Gambar 10 (diambil dari kepustakaan 4) Ultrasonogram dari pasien anak-anak menunjukkan

hypoechoic soft tissue mass pada anterior tulang belakang. Penemuan ini sesuai dengan adanya horseshoe kidney.(4)

Gambar 11 (diambil dari kepustakaan 4) Angiogram menunjukkan penemuan yang incidental pada horseshoe kidney. Polus inferior terhubung oleh fibrous isthmus.(5)

Gambar buli-buli

di opasifitas ureter hanya

samping tampak kiri

ini baik.

memperlihatkan normal IVU. Pada Seluruh ureter kanan tervisualisasi sedangkan Seringkali tampak. dari sebagian

ureter tervisualisasi. Bagian tepi dari buli-buli tampak halus, bagian atas buli-buli menunjukkan Intravenous urogram (IVU) pada pasien pria indentasi dangkal dari uterus.(17) menunjukkan penemuan yang sesuai dengan adanya horseshoe kidney.(4) Gambar 12 (diambil dari kepustakaan 4) Gambar 13 (diambil dari kepustakaan 17)

V.3 Patologi Anatomi

Selama perkembangan ginjal terjadi penyatuan metanefrik blastema yang menyebabkan kedua ginjal yang sedang berkembang bersentuhan dan menyatu pada polus bagian bawah. Anomali fusi ini menyebabkan ukuran karakteristik dari horseshoe kidney. Bagian yang menyatu ini dikenal sebagai isthmus dan dapat tersusun dari parenkim ginjal atau jaringan fibrous. Isthmus ini berada dibawah arteri mesenterika inferior.(15) Ureter dari horseshoe kidney masuk ke dalam suatu tempat di bagian anterior dari pelvis renalis, yang menutup lapisan anterior dari parenkim ginjal dan menyebabkan aliran urine yang lemah. Konfigurasi ini dapat mengakibatkan statis urinaria, refluks vesikoureteral, pembentukan batu, obstruksi dan atau infeksi. Hal ini juga dapat meningkatkan risiko perubahan sel-sel karsinoma pada orang dewasa dan Wilms tumor pada anak-anak. Sering terjadi suplai vaskuler yang kompleks, seperti malformasi jaringan ginjal dimana suplai darahnya berasal dari aorta dan pembuluh darah iliaka. Ginjal ini dapat meningkatkan risiko terjadinya trauma tumpul, karena tidak diproteksi oleh sangkar tulang rusuk seperti sebagaimana ginjal yang normal yang ditempatkan dalam fossa renal. Selain itu isthmus terletak di bagian anterior dari tulang belakang, hal ini mengakibatkan ginjal sangat mudah mengalami perlukaan dari trauma tumpul abdominal.(15)

Gambar 13 (diambil dari kepustakaan 16)

VI. DIAGN OSIS BANDING Embryological renal fusion anomalies termasuk di antaranya horseshoe kidney, atau pancake kidney, dan crossed renal ectopy with fusion. Horseshoe kidney, kelainan penyatuan yang paling umum, ditunjukkan dengan menyatunya polus inferior ginjal. Pancake kidney terjadi ketika kedua ginjal menyatu secara medial pada polus inferior dan polus superior membentuk seperti sebuah massa ginjal yang berbentuk cincin. Cake atau lump kidney mempunyai penyatuan yang lebar dari kedua ginjal.(9) Pada crossed renal ectopy with fusion, ektopik kidney adalah malposisi ginjal yang pada umumnya menyatu dengan ginjal kontralateral yang berada di sisi lain dari ureternya dan menyatu secara parsial dengan ginjal yang terletak pada posisi normal.(4,13) VII. PENATALAKSANAAN Anak-anak yang datang tanpa gejala, pengobatan mungkin tidak diperlukan. Jika anak mempunyai komplikasi mungkin membutuhkan pengobatan penunjang, yang mana akan menyembuhkan gejala-gejala yang dihadapi.(11) Salah satu alternatif penyembuhan lainnya yang dilakukan adalah laparoskopik pyeloplasti. Laparoskopik pyeloplasti adalah sebuah prosedur yang memiliki banyak persyaratan teknis yang membutuhkan kemampuan menjahit

tingkat mahir. Laparoskopik pyeloplasti telah ditunjukkan untuk memiliki hasil pembedahan dengan kemungkinan morbiditas pembedahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan lainnya. Perkenalan kepada teknologi roboplasti di rangkaian operasi modern masa kini telah membawa kepada era baru dan telah menyederhanakan prosedur rekonstruktif urologi yang kompleks. Robot Da Vinci menyediakan keuntungan penglihatan 3 dimensi. Hal ini memperkenankan pembedahan yang teliti dan kecakapan dalam menjahit.(14) VIII. PROGNOSIS Prognosis dari penyakit horseshoe kidney ini dapat berbeda-beda pada setiap pasien.a)

Sekitar sepertiga dari kasus horseshoe kidney yang dapat dihubungkan dengan kelainan kongenital lainnya, termasuk di dalamnya kelainan bentuk urogenital, gastrointestinal, neurologik, dan sistem skeletal, begitu pula dengan kelainan kromosonal.

b)

Beberapa dari anomali ini dapat bersaing dalam hidup, sedangkan yang lainnya memiliki persentase kematian yang kecil. Tergantung dari keparahan dari anomali, dan hal ini biasa bervariasi, pada beberapa kasus dari lahir sampai kepada kematian janin. Ketika pasien memiliki kelainan bentuk yang minor, mereka dapat menjalani hidup dengan kehidupan yang sehat. Pada pasien yang memiliki kelainan bentuk lainnya, horseshoe kidney biasanya bukan merupakan penyebab utama kematian.(4)

c)

d)

e)

DAFTAR PUSTAKA1. Royal H. Genitourinary system. In : Nuclear medicine and PET technology

and techniques. 5th Edition. United States: Elseviers Health Sciences; 2004. p. 476-72. Hiramatsu Y. Anatomy of the urinary tract. In: The Asian-Oceanian textbook

of radiology. 1st Edition. Singapore: TTF Asia Media Pte Ltd; 2003. p. 734-53. Morton K.A, Clark P.B, Blodgett T.M, Christensen C.R, OMalley J.P,

Stevens J.S, et all. Renal ectopy. In: Diagnostic imaging nuclear medicine. 1st Edition. Manitoba: Amirsys; 2007. p. 96-94. Irshad A. Horseshoe kidney. Medical Univesity of South Carolina. [online]

2010

[cited

on

2010,

Feb

10th]

Available

from

URL:

http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview 5. Purnomo B. Basuki. Anomaly traktus urinarius sebelah atas. Dalam: Dasardasar urologi. Edisi ketiga. Jakarta: CV. Infomedika; 2007. hal.125 6. Luhulima JW. Anatomi ginjal. Dalam: Anatomi sistem urogenitalia. Makassar: Bagian Anatomi FK UNHAS; 2004. hal. 11 4 7. Netter FH. Anatomy of kidney. In: Atlas of human anatomy. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. Pages 329, 334-5

8. Sutton D. The kidneys and ureters. In: Textbook of radiology and imaging. 11th

vol. 10th]

7th

edition. China: Churchill Livingston; 2003. p. 931-2 Available from URL:

9. Ward V.L, Khorasani R. Horseshoe kidney. [online] 2010 [cited on 2010, Feb

http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/196/full.html10. Burgner F.A, Meyers S.F, Tan R.K, Zaunbeur W. Abdomen and pelvis. In:

Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. 1 st edition. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2002. p. 582-311. Unknown. Genitourinary and kidney disorders. [online] Februari 2010 [cited

on

2010,

Feb

10th

]

Available

from

URL

:

http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_urology/hsk.cfm12. Barbaric Z.L. Congenital diseases of the kidney. In: Principles of

genitourinary radiology. 2nd edition. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 1994. p. 78-913. Burgener F.A, Kormano M. Kidneys. In: Differential Diagnosis in Computed

Tomography. 1st edition. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 1996. p. 32914. Banakhar M, Mosli H. Technical safety of robotic pyeloplasty in horseshoe

kidney in pediatrics. [online] Februari 2010 [cited on 2010, Feb 10th] Available from URL: http://www.ispub.com/journal/the internet journal of urology/volume 6 number 1 37/article/technical-safety-of-robotic-pyeloplastyin-horseshoe-kidney-in-pediatrics.html15. Older Robert A., Matthew J. Bassignani. Congenital abnormalities. In:

Teaching atlas of urologic imaging. New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2009. p. 6-8, 1016. Petersen Robert O., Isabell A. Sesterhenn, Charles J. Davis. Horseshoe kidney.

In: Urologic pathology, 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 7-8

17. Amstrong Peter, Martin Wastie, Andrea Rockoll. Urinary tract. In:

Diagnostic imaging, 5th edition.USA: Blackwell Publishing Ltd; 2004. p. 2178, 226-8.