Hors-série | 19 mai 2020 - chru-strasbourg.fr
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BEH | 19 mai 2020 | 1Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Hors-seacuterie | 19 mai 2020
Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020 (agrave lrsquoattention des professionnels de santeacute) Health recommendations for travellers 2020 (for health professionals)
EacuteDITORIAL Editorial
Daniel Camus1 amp Christian Chidiac2
1 Membre de la Commission speacutecialiseacutee Maladies infectieuses et Maladies eacutemergentes preacutesident du groupe de travail Haut Conseil de la santeacute publique
2 Preacutesident de la Commission speacutecialiseacutee Maladies infectieuses et Maladies eacutemergentes Haut Conseil de la santeacute publique
La mise agrave jour du preacutesent opuscule a pris en compte de multiples eacuteleacutements les nouvelles dispositions sani-taires eacutedicteacutees par lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) ou lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute (ANSM) les demandes exprimeacutees lors de lrsquoenquecircte 2019 sur les attendus des lecteurs du BEH ainsi que la neacutecessiteacute de rendre lrsquoinformation facilement accessible dans un document de plus en plus volumineux Parmi les modifications apporteacutees (prise en compte des recommandations de la HAS sur les vaccinations rappel sur les conditions drsquoutilisation de la chloroquine dangers lieacutes aux preacuteparations agrave base drsquoArtemisia risques lieacutes aux tiques et animaux autres que les arthro-podes) trois points attireront parti culiegraverement votre attention
bull conformeacutement aux recommandations de lrsquoOMS pour certains pays ougrave Plasmodium vivax est tregraves preacutesent il peut ecirctre justifieacute dans des conditions de forte exposition en dehors de lrsquoutilisation de la chloroquine de pres-crire drsquoautres antipaludiques
bull une carte eacutepideacutemiologique de la rage a eacuteteacute ajouteacutee afin drsquoeacuteclairer la recommandation de vaccination preacuteventive pour les pays agrave laquo haut risque raquo
bull un encadreacute regroupant les recommandations pour les femmes enceintes ou qui allaitent (et qui voyagent) de maniegravere agrave reacutepondre aux demandes en nette croissance de cette population
Quant au Covid-19
Le SRAS-CoV-2 a montreacute dix ans apregraves la pandeacutemie de grippe A(H1N1)pdm09 que lrsquoeacutemergence de nouveaux virus peut avoir des incidences mondiales majeures en raison notamment du rocircle des voyageurs dans la propagation de la maladie Nous avions lrsquoanneacutee preacuteceacutedente introduit dans le bulletin un chapitre relatif aux laquo maladies drsquoimportation raquo afin de laquo preacutevenir le risque de disseacutemination des maladies infectieuses au retour de voyage raquo Dans la preacutesente mise agrave jour nous nrsquoavons mecircme pas eu le temps drsquoajouter une ligne sur la nouvelle pandeacutemie la diffusion du virus ayant eacuteteacute planeacutetaire en quelques semaines Agrave lrsquoheure ougrave nous eacutecrivons ces lignes il nrsquoest pas encore possible de dresser un bilan exhaustif des deacutegacircts engendreacutes par le Covid-19 mais nous avons tous conscience entre autres de la neacutecessiteacute de la preacuteparation mateacuterielle et de celle des esprits Preacutevenir ce que nous faisons tous dans notre pratique quotidienne de recommandations cibleacutees au beacuteneacutefice des voyageurs crsquoest une activiteacute meacutedicale souriante et gratifiante dans la majoriteacute des cas preacutevenir dans un contexte de catastrophe sanitaire crsquoest se retrouver confronteacute agrave un problegraveme complexe par lrsquoimpossible prise en compte simultaneacutee de composantes sanitaires sociales eacuteconomiques juridiques politiques difficilement compatibles entre elles
La pandeacutemie eacuteteinte ne passons pas agrave autre chose tirons les leccedilons de cet eacuteveacutenement et preacuteparons-nous deacutejagrave agrave la prochaine
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2 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Avis du Haut Conseil de la santeacute publique du 13 mars 2020
Membres du groupe de travail et contributeurs
- Thierry BLANCHON HCSP CS MIME
- Daniel BLEY HCSP CS RE contributeur
- Elsa BOHER ANSM
- Olivier BOUCHAUD CHU Avicenne Bobigny contributeur
- Nathalie BOULANGER Universiteacute de Strasbourg contributrice
- Herveacute BOURHY CNR rage
- Elisabeth BOUVET HAS CTV
- Johann CAILHOL HCSP CS MIME
- Daniel CAMUS HCSP CS MIME pilote du groupe
- Eacuteric CAUMES CHU Pitieacute-Salpecirctriegravere Paris service de maladies infectieuses et tropicales
- Christian CHIDIAC HCSP CS MIME
- Michel COT HCSP CS MIME
- Christian DEVAUX HCSP CS MIME
- Daniel FLORET HAS CTV
- Florence FOUQUE HCSP CS MIME
- Gabriel CARLES CH Ouest-Guyane contributeur
- Catherine GOUJON expert vaccination et meacutedecine des voyages
- Catherine GOURLAY-FRANCE ANSES contributrice
- Bruno HOEN HCSP CS MIME
- Sandrine HOUZE CNR paludisme
- Didier LEPELLETIER HCSP CS 3SP contributeur
- Francelyne MARANO HCSP CS RE contributrice
- Sophie MATHERON HCSP CS MIME
- Philippe MINODIER HCSP CS MIME
- Elisabeth NICAND HCSP CS MIME
- Harold NOEumlL Santeacute publique France
- Isabelle PARENT ANSM
- Henri PARTOUCHE HCSP CS MIME
- Bruno POZZETTO HCSP CS MIME
- Christophe RAPP HCSP CS MIME
- Caroline SEMAILLE Anses
- Seacutebastien SICARD SSA
- Marc THELLIER CNR paludisme
- Nicole VERNAZZA HCSP CS MIME
Avec la contribution du Centre de crise et de soutien du ministegravere de lrsquoEurope et des Affaires eacutetrangegraveres
Secreacutetariat geacuteneacuteral du Haut Conseil de la santeacute publique
- Annette COLONNIER
- Sylvie FLOREANI
La Commission speacutecialiseacutee Maladies infectieuses et Maladies eacutemergentes a tenu seacuteance le 13 mars 2020 15 membres preacutesents sur 20 membres qualifieacutes ont participeacute au vote Aucun conflit drsquointeacuterecirct soumis agrave deacuteport 15 membres ont voteacute pour
Acronymes
- AMM Autorisation de mise sur le marcheacute
- Anses Agence nationale de seacutecuriteacute sanitaire de lrsquoalimentation de lrsquoenvironnement et du travail
- ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute des meacutedicaments et des produits de santeacute
- AP Atovaquone-proguanil
- ATU Autorisation temporaire drsquoutilisation
- BMR Bacteacuteries multi-reacutesistantes
- CLAT Centre de lutte anti tuberculeuse
- CNR Centre national de reacutefeacuterence
- CPAP Chimioprophylaxie anti paludique
- CSH Cellules souches heacutematopoiumleacutetiques
- CVI Centre de vaccination internationale
- EIG Eacuteveacutenement indeacutesirable grave
- HCSP Haut Conseil de la santeacute publique
- IgG Immunoglobulines de type G
- OMS Organisation mondiale de la santeacute
- PMI Protection maternelle et infantile
- PPAV Protection personnelle anti-vectorielle
- PVS Poliovirus sauvage - PVDV Poliovirus deacuteriveacute drsquoune souche vaccinale - RCP Reacutesumeacute des caracteacuteristiques du produit - RSI Regraveglement sanitaire international - RTU Recommandation temporaire drsquoutilisation - ROR Rubeacuteole oreillons rougeole - VPI Vaccin poliomyeacutelitique injectable
BEH | 19 mai 2020 | 3Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Eacuteditorial p 1
Introduction agrave la pathologie du voyage p 6
1 Vaccinations p 711 Choleacutera p 712 Dengue p 813 Enceacutephalite japonaise p 814 Enceacutephalite agrave tiques p 1015 Fiegravevre jaune p 1216 Fiegravevre typhoiumlde p 1817 Grippe saisonniegravere p 1918 Heacutepatite A p 1919 Heacutepatite B p 20110 Infections invasives agrave meacuteningocoques p 21111 Poliomyeacutelite p 22112 Rage p 23113 Rougeolep 25114 Tuberculose p 25
2 Paludisme p 26
21 Donneacutees eacutepideacutemiologiques p 26211 Eacutevolution du paludisme au niveau mondial p 26212 Donneacutees pour la France p 27
22 Protection personnelle antivectorielle (PPAV) p 2823 Chimioprophylaxie du paludisme p 28
231 Principes et objectifs de la chimioprophylaxie p 28232 Eacutevaluation du risque de paludisme et de la pertinence drsquoune CPAP p 29233 Scheacutemas prophylactiques p 30234 Chimioprophylaxie selon les zones les types de seacutejours ou les situations des personnesp 34
2341 Selon les zones p 342342 Selon les types de seacutejours p 342343 Chimioprophylaxie chez les femmes enceintes ou qui allaitent p 34
24 Traitement preacutesomptif drsquourgence (traitement de reacuteserve) p 48241 Chez lrsquoadulte p 48242 Chez lrsquoenfant p 48
3 Risques lieacutes aux arthropodes p 49
31 Risques lieacutes aux moustiques p 49311 Moustiques qui piquent plutocirct la nuit et peuvent transmettre les agents du paludisme
des arbovirus et les filaires p 49312 Moustiques qui piquent plutocirct le jour et peuvent transmettre des arbovirus et des filaires p 49313 Moustiques responsables de fortes nuisances p 49
32 Protection contre les piqucircres de moustiques p 5033 Risques lieacutes aux autres arthropodes p 51
331 Les punaises de lit p 51332 Les tiques p 54333 Les acariens microscopiques p 54334 Les arthropodes venimeux p 54
4 Diarrheacutee du voyageur et autres risques lieacutes au peacuteril feacutecal p 54
41 Preacutevention p 55411 Hygiegravene p 55412 Prophylaxie meacutedicamenteuse p 55413 Information des voyageurs avant le deacutepart p 55
42 Prise en charge p 56
Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020 (agrave lrsquoattention des professionnels de santeacute) Health recommendations for travellers 2020 (for health professionals)Avis du Haut Conseil de la santeacute publique du 13 mars 2020
4 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
421 Traitement symptomatique p 56422 Antibiotheacuterapie (Tableau 11) p 56
43 Femmes enceintes ou qui allaitent p 58
5 Risques lieacutes aux transportsp 58
51 Accidents de la voie publique p 5852 Transports aeacuteriens p 58
521 Conseils geacuteneacuteraux p 58522 Preacutevention des effets du deacutecalage horaire p 58523 Contre-indications agrave un voyage aeacuterien p 58524 Preacutevention des thromboses veineuses profondes lieacutees agrave un voyage aeacuterien p 59525 Cas des sujets dreacutepanocytaires p 59
53 Transports en bateau - croisiegraveres p 6054 Mal des transports p 60
6 Risques lieacutes agrave lrsquoenvironnement p 60
61 Hygiegravene corporelle p 6062 Exposition agrave la chaleur p 60
621 Risques p 60622 Preacutevention p 60
63 Exposition au soleil p 61631 Risques p 61632 Preacutevention p 61
64 Exposition au grand froid p 61641 Risques p 61642 Preacutevention p 61
65 Pollution atmospheacuterique p 62651 Risques p 62652 Preacutevention p 62
66 Animaux autres que les arthropodes (pour les arthropodes voir le sect 3) p 62661 Animaux venimeux p 63662 Mammifegraveres et oiseaux p 63663 Importation drsquoanimaux p 63
7 Risques lieacutes aux activiteacutesp 63
71 Pratiques sportives p 6372 Baignades p 6373 Plongeacutee sous-marine avec bouteilles p 6474 Excursions et randonneacutees en altitude (supeacuterieure agrave 2 500 megravetres) p 64
741 Risques p 64742 Preacutevention p 64
75 Personnes se rendant agrave un grand rassemblement type pegravelerinage p 64751 Mesures preacuteventives drsquoordre geacuteneacuteral p 65752 Vaccinations p 65
76 Militaires p 65
8 Risques lieacutes agrave certains comportements ou situations p 66
81 Risques lieacutes aux comportements sexuels p 6682 Risques lieacutes aux soins p 66
821 Risques lieacutes agrave des injections ou des actes invasifs p 66822 Risques lieacutes agrave une hospitalisation - bacteacuteries multireacutesistantes (BMR) p 66
83 Risques lieacutes aux pratiques du tatouage ou du piercing p 6784 Risques lieacutes aux drogues p 68
9 Preacutecautions en fonction des personnes p 68
91 Enfants p 6892 Personnes acircgeacutees p 6993 Personnes atteintes drsquoaffections chroniques p 6994 Personnes vivant avec le VIH et personnes immunodeacuteprimeacutees p 6995 Femmes enceintes ou qui allaitent p 70
BEH | 19 mai 2020 | 5Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
10 Trousse agrave pharmacie p 77
11 Aspects administratifs p 78
111 Prise en charge meacutedicale assistance et rapatriement p 781111 Assurance maladie p 781112 Assistance rapatriement p 79
112 Dossier meacutedical p 79113 Voyager avec des meacutedicaments p 79
12 Maladies drsquoimportation preacutevenir le risque de disseacutemination des maladies infectieuses au retour de voyage 80
Reacutefeacuterences p 89Tableaux
1 Pays agrave risque de transmission de lrsquoenceacutephalite japonaise 2020 p 82 Liste des pays deacuteclarant des cas drsquoenceacutephalite agrave tiques (TBE)
et des pays avec des cas sporadiques ou des donneacutees peu documenteacutees p 103 Fiegravevre jaune - Obligations vaccinales et recommandations vaccinales selon les pays p 134 Vaccination fiegravevre jaune et rougeole des personnes immunodeacuteprimeacutees ou aspleacuteniques p 185 Meacutedicaments utilisables pour la chimioprophylaxie du paludisme chez lrsquoenfant et lrsquoadulte p 326 Situation du paludisme et recommandations de preacutevention pour les voyageurs (tableau 6) p 357 Traitements curatifs antipaludiques preacutesomptifs envisageables chez lrsquoadulte p 498 Moyens de preacutevention disponibles contre les piqucircres de moustiques p 509 Reacutepulsifs pour la protection contre les piqucircres drsquoarthropodes substances actives
et mode drsquoemploi p 5210 Arthropodes autres que les moustiques maladies transmises les plus importantes et preacutevention p 5311 Traitement preacutesomptif meacutedicamenteux recommandeacute pour les diarrheacutees du voyageur p 5712 Recommandations vaccinales pour les femmes enceintes ou allaitantes qui voyagent p 7013 Reacutepulsifs pour la protection des femmes enceintes contre les piqucircres darthropodes p 7314 Alerte signalement et preacutevention des maladies potentiellement graves preacutesentant un risque
eacutepideacutemique pour lrsquoensemble du territoire franccedilais p 81
Figures1 Reacutepartition des cas confirmeacutes denceacutephalite agrave tiques par pays pour 100 000 habitants
Union europeacuteenneEspace eacuteconomique europeacuteen 2018 p 112 Endeacutemiciteacute de la rage canine et de la rage humaine agrave transmission canine 2016 p 24
Encadreacutes bull Dispositif de pharmacovigilance pour la deacuteclaration drsquoeffets indeacutesirables quel que soit le meacutedicament
ou le vaccin p 7bull La preacutevention du paludisme p 28 bull LrsquoArtemisia les risques de lrsquoutilisation de la plante entiegravere sous forme de tisane ou de geacutelules p 33bull Prescription drsquoantibiotiques avant le deacutepart p 78bull Mesures de preacutevention drsquoinfections graves agrave transmission directe p 80
6 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Introduction agrave la pathologie du voyage
Les voyageurs quelles que soient leur destination et les conditions du voyage sont freacutequemment victimes de problegravemes de santeacute Le taux de voyageurs malades varie de 15 agrave 70 selon les eacutetudes en fonction du type de voyage des destinations et des conditions de seacutejour La diarrheacutee est toujours le plus freacutequent des problegravemes de santeacute en voyage avec les infections des voies aeacuteriennes supeacuterieures les dermatoses et la fiegravevre Les eacutetudes les plus reacutecentes montrent aussi lrsquoeacutemergence de pathologies non infectieuses mal drsquoaltitude mal des transports traumatismes et blessures drsquoorigine accidentelle mais aussi intentionnelle
Le risque de deacutecegraves par mois de voyage a eacuteteacute estimeacute agrave 1 pour 100 000 (1 pour 10 000 pour les personnes impliqueacutees dans des opeacuterations humanitaires) Les causes de mortaliteacute en voyage sont dans la moitieacute des cas environ cardiovasculaires Les autres causes de deacutecegraves plus en rapport avec le voyage se partagent entre accidents de la voie publique noyades homicides et suicides Les infections ne rendent compte que de 1 agrave 3 des deacutecegraves Les causes de rapatriement sanitaire sont proches de celles de la mortaliteacute en voyage traumatiques (accidents loisirs agressions) vasculaires (cardiaques et neurologiques) et psychiatriques
Si les eacutetiologies infectieuses des deacutecegraves ou des pathologies graves imposant une eacutevacuation sanitaire sont peu freacutequentes crsquoest en grande partie parce que les recommandations qui suivent permettent de les eacuteviter
Les voyageurs ayant eacuteteacute hospitaliseacutes ou rapatrieacutes sanitaires au cours de leur voyage preacutesentent un risque de portage de bacteacuteries multireacutesistantes (BMR) qui doit faire lrsquoobjet drsquoun deacutepistage en cas drsquohospitalisation dans une structure de soins
Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees par la Commission speacutecialiseacutee des Maladies infectieuses et des maladies eacutemergentes et approuveacutees par le Haut Conseil de la santeacute publique (HCSP) le 13 mars 2020 Elles tiennent compte des donneacutees du Centre national de reacutefeacuterence (CNR) du paludisme du CNR des arbo-viroses de Santeacute publique France de lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute des meacutedicaments et des produits de santeacute (ANSM) de lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute sanitaire de lrsquoalimentation de lrsquoenvironnement et du travail (Anses) ainsi que des recommandations de la Haute Autoriteacute de santeacute (HAS)
Les recommandations figurant dans ce document peuvent ne pas prendre en compte lrsquoeacutevolution des risques et lrsquoeacutemergence de nouvelles maladies infectieuses elles sont donc susceptibles drsquoecirctre actualiseacutees en fonction de lrsquoeacutevolution de la situation internationale Pour ecirctre informeacute de ces mises agrave jour il est conseilleacute de consulter un des sites suivants
bull Site du ministegravere des Solidariteacutes et de la Santeacute
httpssolidarites-santegouvfr
bull Site de Santeacute publique France
httpswwwsantepubliquefrancefr
bull Site de vaccination-info-service
httpsvaccination-info-servicefr
bull Site du ministegravere de lrsquoEurope et des Affaires eacutetrangegraveres (Conseils aux voyageurs) httpswwwdiplomatiegouvfrfrconseils-aux-voyageurs
bull Site de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute httpswwwwhoint
bull Site des CDC (Centers for Disease Control and Prevention Emergency Preparedness and Response) httpsemergencycdcgov
BEH | 19 mai 2020 | 7Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
1 Vaccinations
Un grand nombre de maladies lieacutees aux voyages peuvent ecirctre preacutevenues par une vaccination
Le programme de vaccination agrave eacutetablir pour chaque voyageur doit tenir compte de
bull lrsquoeacutevaluation des risques reacuteels encourus par le voyageur qui varient en fonction
ndash du contexte eacutepideacutemiologique international
ndash de la situation sanitaire et du niveau drsquohygiegravene de la zone visiteacutee
ndash des conditions du seacutejour (saison activiteacutes sur place modaliteacutes drsquoheacutebergement et dureacutee)
ndash des facteurs de risque individuels notamment lrsquoacircge et les anteacuteceacutedents meacutedicaux
ndash du statut vaccinal anteacuterieur
bull lrsquoobligation administrative de preacutesenter un certificat international de vaccination pour entrer dans certains pays soit dans le cadre du Regraveglement sanitaire international -RSI- (vaccination contre la fiegravevre jaune ou la poliomyeacutelite) soit du fait drsquoune exigence particuliegravere du pays drsquoaccueil (vaccination contre les infections invasives agrave meacuteningocoques pour les pegravelerinages en Arabie saouditehellip)
bull la neacutecessiteacute pour ecirctre immuniseacute que le scheacutema vaccinal soit termineacute 10 agrave 15 jours avant le deacutepart sauf dans le cadre drsquoune injection de rappel ougrave le deacutelai peut ecirctre plus court
bull la mise agrave jour des vaccinations recommandeacutees en France dans le calendrier vaccinal [1] que ce soit pour les adultes ou les enfants sachant que certaines des infections viseacutees peuvent ecirctre endeacutemiques dans le pays de destination Cette mise agrave jour est particuliegraverement importante pour la vaccination contre la diphteacuterie le teacutetanos la poliomyeacutelite et la coqueluche ainsi que contre la rougeole
bull lrsquoindisponibiliteacute eacuteventuelle de certains vaccins qui peut modifier lrsquoapplication de ces recommandations
Afin de faciliter la lecture les vaccinations sont preacutesenteacutees par ordre alphabeacutetique
11 Choleacutera
Une preacutevention efficace est assureacutee par des regravegles drsquohygiegravene simples appliqueacutees agrave lrsquoalimentation (cf sect 4) Seul le vaccin Dukoralreg dirigeacute contre Vibrio cholerae (vibrion choleacuterique) seacuterogroupe O1 dispose drsquoune autorisation de mise sur le marcheacute (AMM) Il est agrave nouveau disponible depuis le 2 mars 2020
Dispositif de pharmacovigilance pour la deacuteclaration drsquoeffet indeacutesirable quel que soit le vaccin ou le meacutedicament
Pharmacovigilance
Les professionnels de santeacute doivent deacuteclarer immeacutediatement tout effet indeacutesirable suspecteacute drsquoecirctre ducirc agrave un meacutedicament et porteacute agrave leur connaissance au Centre reacutegional de pharmacovigilance dont ils deacutependent geacuteographiquement
Les patients et les associations agreacuteeacutees de patients peuvent eacutegalement signaler tout effet indeacutesirable agrave leur Centre reacutegional de pharmacovigilance ou sur le site du ministegravere chargeacute de la santeacute
Pour plus drsquoinformation ou pour deacuteclarer un effet indeacutesirable consulter la rubrique laquo deacuteclarer un effet indeacutesirable raquo
bull Site de lrsquoANSM (Agence nationale de seacutecuriteacute des meacutedicaments et des produits de santeacute) httpsansmsantefr
ou bien
bull Site du ministegravere chargeacute de la Santeacute laquo Signalement-santegouvfr raquo httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiessignalement-sante-gouv-fr
Pour une information sur les interactions consulter
bull Le theacutesaurus des interactions meacutedicamenteuses sur le site de lrsquoANSM avec le lien httpswwwansmsantefrDossiersInteractions-medicamenteuses
bull Theacuteriaque la base de donneacutees sur les meacutedicaments httpwwwtheriaqueorg
ou bien
bull La Base de donneacutees publique des meacutedicaments httpbase-donnees-publiquemedicamentsgouvfr
Comment deacuteclarer
bull httpsansmsantefrDeclarer-un-effet-indesirableComment-declarer-un-effet-indesirableDeclarer- un-effet-indesirable-mode-d-emploi(offset)0
bull httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiessignalement-sante-gouv-frprofessionnels-de-sante
8 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
La vaccination contre le choleacutera nrsquoest pas recommandeacutee pour les voyageurs elle peut ecirctre recommandeacutee pour les personnels devant intervenir aupregraves de malades en situation drsquoeacutepideacutemie
12 Dengue
Le vaccin Dengvaxiareg a une AMM europeacuteenne depuis deacutecembre 2018 ce vaccin est reacuteserveacute aux personnes vivant dans des zones drsquoendeacutemie et ayant un anteacuteceacutedent prouveacute drsquoinfection par le virus de la dengue En lrsquoabsence de donneacutees de toleacuterance et drsquoefficaciteacute chez les sujets vivant dans des zones non endeacutemiques et devant se rendre dans des zones drsquoendeacutemie compte tenu en outre de la faible probabiliteacute que ces voyageurs aient deacutejagrave contracteacute la dengue et de la difficulteacute agrave le prouver la vaccination contre la dengue nrsquoest pas recommandeacutee chez les voyageurs [2 3]
13 Enceacutephalite japonaise
Cette vaccination est recommandeacutee avec le vaccin Ixiaroreg pour les personnes acircgeacutees de 2 mois et plus dans les circonstances suivantes [4] bull exposition au risque dans un pays ougrave existe une transmission de lrsquoenceacutephalite japonaise seacutejour (quelle qursquoen
soit la dureacutee) dans une zone ougrave lrsquoirrigation par inondation est pratiqueacutee (riziegraveres) agrave proximiteacute drsquoeacutelevages de porcs en peacuteriode drsquoeacutepideacutemie (ou de circulation accrue du virus chez lrsquoanimal)
bull expatriation dans un pays situeacute dans la zone de circulation du virus bull toute autre situation jugeacutee agrave risque par le meacutedecin vaccinateur
Le tableau 1 preacutesente les risques drsquoenceacutephalite japonaise en fonction des pays
Tableau 1
Pays agrave risque de transmission de lrsquoenceacutephalite japonaise 2020 (reacutef httpswwwnccdcgovtravelyellowbook2020travel-related-infectious-diseasesjapanese-encephalitis consulteacute le 13032020)
Pays Zones agrave risque Saison de transmission Commentaires
Australie Nord du Queensland et certaines icircles du deacutetroit de Torres (Outer Torres Strait Island)
De deacutecembre agrave mai Tous les cas humains ont eacuteteacute obser-veacutes entre feacutevrier et avril
Bangladesh Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Majoriteacute des cas de mai agrave novembre Cas signaleacutes dans les zones sui-vantes Chittagong Dhaka Khulna Rajshahi Rangpur et Sylhet
Bhoutan Probablement endeacutemique dans les reacutegions non- montagneuses
Inconnue Rares cas signaleacutes mais donneacutees limiteacutees
Bruneacutei Darussalam Probablement endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Inconnue Probablement toute lrsquoanneacutee Eacutepideacutemie signaleacutee fin 2013 la proximiteacute du Sarawak laisse penser que la transmission existe toujours
Cambodge Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Toute lrsquoanneacutee avec recrudescence de mai agrave octobre
Cas signaleacutes dans au moins 15 des 23 provinces dont Phnom Penh Takeo Kampong Cham Battambang Svay Rieng et Siem Reap 1 cas en 2010 chez un touriste ayant visiteacute Phnom Penh et Angkor WatSiem Reap
Chine Transmission dans toutes les provinces excepteacute le Xinjiang et le Qinghai
Majoriteacute des cas entre juin et octobre Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee pour les voyages se limitant agrave Beijing Shanghai Hong Kong Kowloon Macao et les autres grandes villes
Coreacutee du Nord Probablement endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Pic probable de mai agrave novembre
Coreacutee du Sud Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Majoriteacute des cas de mai agrave novembre Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee pour les voyages se limitant agrave Seoul et aux grandes villes
Inde Preacutesente dans tous les Eacutetats excepteacute Dadra Daman Diu Gujarat Himachal Pradesh Jammu et Kashmir Lakshadweep Megha-laya Nagar Haveli Punjab Rajasthan et Sikkim
Pic drsquoincidence de mai agrave novembre dans le nord du paysToute lrsquoanneacutee dans le sud
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BEH | 19 mai 2020 | 9Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Pays Zones agrave risque Saison de transmission Commentaires
Indoneacutesie Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Toute lrsquoanneacutee avec des pics saison-niers variables drsquoune icircle agrave lrsquoautre
Cas signaleacutes agrave Bali Kalimantan Java Nusa Tenggara Papua et Sumatra Plusieurs voyageurs ont eacuteteacute contamineacutes agrave Bali
Japon Preacutesente dans lrsquoensemble du pays Transmission de juin agrave octobre Rares cas sporadiques signaleacutes dans toutes les icircles excepteacute Hokkaido mais cycle zoonotique toujours actifVaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee pour les voyages se limitant agrave Tokyo et aux grandes villes
Laos Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Transmission toute lrsquoanneacutee avec un pic saisonnier de juin agrave septembre
Malaisie Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Transmission toute lrsquoanneacuteePic saisonnier drsquooctobre agrave deacutecembre agrave Sarawak
Taux drsquoincidence beaucoup plus eacuteleveacute dans le Sarawak que dans la peacuteninsule malaise Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee pour les voyages se limitant agrave Kuala Lumpur et aux grandes villes
Myanmar Informations limiteacutees Probablement endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Inconnue Majoriteacute des cas entre juillet et septembre
Eacutepideacutemie dans les Eacutetats de Shan et RakhineSeacuterodeacutetection dans les autres zones
Neacutepal Endeacutemique dans le TeraiumlCas signaleacutes dans les districts de montagne y compris celui de Katmandou
Majoriteacute des cas de juin agrave octobre Freacutequences les plus eacuteleveacutees dans les districts occidentaux du Teraiuml Vaccination geacuteneacuteralement non re-commandeacutee pour les voyages dans les zones de haute-montagne
Pakistan Donneacutees limiteacutees Cas signaleacutes autour de Karachi
Inconnue
Papouasie- Nouvelle-Guineacutee
Donneacutees partielles Probablement endeacutemique dans le pays
Inconnue Probablement toute lrsquoanneacutee Cas sporadiques dans les provinces occidentales 1 cas signaleacute pregraves de Port Moresby Seacuterodeacutetection dans les provinces du Golfe et les hautes terres meacuteridionales
Philippines Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Toute lrsquoanneacutee avec un pic saisonnier drsquoavril agrave aoucirct
Transmission dans 32 des 80 provinces
Russie Rares cas dans la Province maritime de lrsquoEst
Majoriteacute des cas de juin agrave septembre Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee
Singapour Quelques foyers preacutesumeacutes Toute lrsquoanneacutee Rares cas sporadiques Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee
Sri Lanka Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays excepteacute les zones monta-gneuses
Toute lrsquoanneacutee avec un pic s saisonnier de novembre agrave feacutevrier
Taiumlwan Preacutesence dans lrsquoensemble du pays Pic saisonnier de mai agrave octobre Rares cas sporadiques Vaccination geacuteneacuteralement non recommandeacutee pour les voyages limiteacutes agrave Taipei et aux grandes villes
Thaiumllande Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Toute lrsquoanneacutee avec un pic saisonnier de mai agrave octobre notamment dans le nord du pays
Freacutequences les plus eacuteleveacutees dans la valleacutee de Chang mai Plusieurs cas reacutecents chez des voya-geurs ayant seacutejourneacute dans les zones cocirctiegraveres du sud
Timor Oriental Cas sporadiques Probablement endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Inconnue
Viecirct Nam Endeacutemique dans lrsquoensemble du pays
Toute lrsquoanneacutee avec un pic saisonnier de mai agrave octobre notamment dans le nord du pays
Freacutequences les plus eacuteleveacutees dans les provinces septentrionales autour drsquoHanoiuml et les provinces qui bordent la Chine
Tableau 1 (suite)
10 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Enceacutephalite japonaise
Un vaccin inactiveacute preacutepareacute agrave partir de la souche SA 14-14-2 (Ixiaroreg) est disponible en France
Scheacutema vaccinal
Le vaccin est indiqueacute agrave partir du 2e mois
Enfant de 2 mois agrave 17 ans reacutevolus
bull 2 doses J0 J28 (frac12 dose entre 2 mois et 3 ans)
bull 1 dose de rappel 12 agrave 24 mois apregraves la primo-vaccination (12 mois en cas drsquoexposition continue au risque infectieux)
bull pas de donneacutees de seacuteroprotection agrave long terme
Adulte de 18 ans agrave 65 ans
bull 2 doses J0 J28
bull 1egravere dose de rappel 12 agrave 24 mois apregraves la primo-vaccination (12 mois en cas drsquoexposition continue au risque infectieux)
bull les donneacutees de seacuteroprotection agrave long terme suggegraverent qursquoune 2e dose de rappel est agrave envisager dix ans plus tard en cas de nouvelle exposition au risque infectieux
Adulte de plus de 65 ans
bull 2 doses J0 J28
bull la reacuteponse immunitaire eacutetant plus faible dans cette tranche drsquoacircge il est preacutefeacuterable de ne pas attendre 12 mois pour administrer la dose de rappel en cas de nouvelle exposition ou drsquoexposition continue au risque infectieux
bull pas de donneacutees de seacuteroprotection agrave long terme
Scheacutema vaccinal acceacuteleacutereacute
Uniquement chez les personnes acircgeacutees de 18 agrave 65 ans 2 doses agrave J0 J7
Interchangeabiliteacute
Il est recommandeacute aux personnes ayant reccedilu une premiegravere dose drsquoIxiaroreg de terminer le scheacutema de primo- vaccination en 2 doses avec Ixiaroreg Si le scheacutema complet de primo-vaccination ne peut pas ecirctre reacutealiseacute avant le deacutepart il convient donc de srsquoassurer de la disponibiliteacute de ce vaccin (souche SA 14-14-2 inactiveacutee) dans le pays de destination
Le rappel devra eacutegalement ecirctre reacutealiseacute avec le mecircme vaccin
Pour les personnes vaccineacutees anteacuterieurement avec un scheacutema complet par Jevaxreg et agrave nouveau en situation drsquoexposition au virus 1 dose de rappel par Ixiaroreg est suffisante pour les adultes (recommandation hors AMM)
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
14 Enceacutephalite agrave tiques
La vaccination contre lrsquoenceacutephalite agrave tiques est recommandeacutee pour les voyageurs devant seacutejourner en zone rurale ou boiseacutee dans les reacutegions drsquoendeacutemie jusqursquoagrave 1 500 megravetres drsquoaltitude du printemps agrave lrsquoautomne [5 6] (cf tableau 2 et carte ECDC en figure 1)
Tableau 2
Liste des pays deacuteclarant des cas drsquoenceacutephalite agrave tiques (TBE) et des pays avec des cas sporadiques ou des donneacutees peu documenteacutees [httpswwwecdceuropaeusitesdefaultfilesdocumentsTBE-annual-epidemiological-report-2018pdf]
Agrave noter pour les pays indiqueacutes en gras la vaccination est recommandeacutee pour des conditions de seacutejour preacuteciseacutees ci-dessus pour les pays non en gras la vaccination est agrave envisager au cas par cas
Pays en caractegraveres gras TBE endeacutemiquePays en caractegraveres non gras cas sporadiques ou donneacutees peu documenteacutees
Europe Albanie Allemagne Armeacutenie Autriche Belgique Bieacutelorussie Bosnie Bulgarie Croatie Danemark Estonie Finlande France Hongrie Italie Kazakhstan Lettonie Lituanie Maceacutedoine Moldavie Monteacuteneacutegro Norvegravege Pays-Bas Pologne Reacutepublique tchegraveque Roumanie Russie occidentale Serbie Slovaquie Sloveacutenie Suegravede Suisse Ukraine
Hors Europe Chine (Nord-Est et Nord-Ouest) Coreacutee du Sud Japon Kirghizstan Mongolie Russie orientale
BEH | 19 mai 2020 | 11Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Figure 1
Reacutepartition des cas confirmeacutes drsquoenceacutephalite agrave tiques par pays pour 100 000 habitants Union europeacuteenneEspace eacuteconomique europeacuteen 2018 [7]
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Taux de notification(N100 000)
Pays non visiblessur lrsquoeacutetendue de la carte principale
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Non calculeacuteAbsence de donneacutees rapporteacutees
Non inclus
Luxembourg
Malte
Source ECDC Rapports en provenance de lrsquoAllemagne de lrsquoAutriche de la Belgique de la Bulgarie de la Croatie de lrsquoEspagne de lrsquoEstonie de la Finlande de la France de la Gregravece de la Hongrie de lrsquoIrlande de lrsquoItalie de la Lettonie de la Lituanie du Luxembourg de la Norvegravege des Pays-Bas de la Pologne de la Reacutepublique tchegraveque de la Roumanie du Royaume-Uni de la Slovaquie de la Sloveacutenie et de la Suegravede
Enceacutephalite agrave tiques
Trois vaccins inactiveacutes preacutepareacutes agrave partir de deux souches diffeacuterentes (Ticovacreg adulte et Ticovacreg enfant drsquoune part et Encepurreg drsquoautre part) sont disponibles en France
bull Ticovacreg enfant chez les enfants de 1 agrave 15 ans reacutevolus
bull Ticovacreg adulte agrave partir de 16 ans
bull Encepurreg agrave partir de 12 ans
Scheacutema vaccinal
bull Ticovacreg enfant 3 doses agrave J0 entre M1 et M3 apregraves la 1re dose puis entre M5 et M12 apregraves la 2e dose
bull Ticovacreg adulte 3 doses agrave J0 entre M1 et M3 apregraves 1re dose puis entre M5 et M12 apregraves 2e dose
bull Encepurreg 3 doses agrave J0 entre M1 et M3 puis entre M9 et M12 apregraves la 2e dose
Pour ces vaccins le 1er rappel est agrave administrer 3 ans apregraves la 3e dose
Scheacutema vaccinal acceacuteleacutereacute
Si une immunisation rapide est neacutecessaire deux scheacutemas acceacuteleacutereacutes peuvent ecirctre utiliseacutes selon la speacutecialiteacute
bull Ticovacreg enfant 3 doses agrave J0 agrave J14 puis entre 5 agrave 12 mois apregraves la 2e dose
bull Ticovacreg adulte 3 doses agrave J0 agrave J14 puis entre 5 agrave 12 mois apregraves la 2e dose
bull Encepurreg 3 doses agrave J0 agrave J7 et agrave J21 (auquel cas le 1er rappel doit ecirctre administreacute 12 agrave 18 mois apregraves la primo-vaccination)
Interchangeabiliteacute
Un scheacutema vaccinal (primo-vaccination et rappels) commenceacute avec lrsquoun des vaccins peut ecirctre poursuivi avec lrsquoautre sauf dans le cas du scheacutema acceacuteleacutereacute
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
12 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
15 Fiegravevre jaune
La vaccination contre la fiegravevre jaune (ou vaccination anti-amarile) est exigible agrave partir de lrsquoacircge drsquoun an dans le cadre du RSI
La vaccination contre la fiegravevre jaune est indispensable (qursquoelle soit obligatoire ou non) pour un seacutejour dans une zone endeacutemique (reacutegions intertropicales drsquoAfrique et drsquoAmeacuterique du Sud) ou eacutepideacutemique mecircme en lrsquoabsence drsquoobligation administrative
La liste des pays ougrave existent un risque de transmission de la fiegravevre jaune et une obligation vaccinale est preacutesenteacutee dans le tableau 3 Les recommandations vaccinales peuvent eacutevoluer en fonction de la situation eacutepideacutemiologique de la fiegravevre jaune
Cette vaccination est obligatoire pour les reacutesidents du deacutepartement de la Guyane et pour les voyageurs qui srsquoy rendent [8]
Le vaccin de la fiegravevre jaune (ou vaccin amaril) est disponible dans les Centres de vaccination anti-amarile deacutesi-gneacutes (1) par les Agences reacutegionales de santeacute et en Guyane dans certains cabinets meacutedicaux [9]
La vaccination contre la fiegravevre jaune est attesteacutee par la deacutelivrance drsquoun certificat international de vaccination dont le modegravele figure dans lrsquoAnnexe 6 du RSI (httpwwwwhointihrIVC200_06_26pdf)
Cas particuliers
Nourrissons
La vaccination est recommandeacutee agrave partir de lrsquoacircge de 9 mois pour les enfants se rendant dans une zone agrave risque Exceptionnellement elle peut ecirctre effectueacutee degraves lrsquoacircge de 6 mois si le nourrisson doit seacutejourner en milieu rural ou en forecirct en zone endeacutemique ou si une eacutepideacutemie seacutevit dans la reacutegion visiteacutee
Personnes acircgeacutees
Un acircge supeacuterieur agrave 60 ans ne constitue pas en soi une contre-indication au vaccin amaril Neacuteanmoins en raison drsquoun risque potentiellement plus eacuteleveacute drsquoeffets indeacutesirables graves chez les personnes acircgeacutees (essentiellement en primovaccination) il convient drsquoeacutevaluer au preacutealable le beacuteneacutefice attendu de la vaccination en prenant en compte le profil santeacute de la personne (comorbiditeacutes polymeacutedication eacutetat nutritionnel et fonctionnel) et le risque qursquoelle aura drsquoecirctre exposeacutee au virus de la fiegravevre jaune pendant son voyage
Lrsquoimmunogeacuteniciteacute du vaccin chez des personnes acircgeacutees primovaccineacutees est peu documenteacutee mais aucun eacutechec vaccinal nrsquoa eacuteteacute reacutepertorieacute dans cette population [10]
Femmes enceintes (voir aussi sect 95)
Comme tout vaccin vivant atteacutenueacute Stamarilreg ne doit pas ecirctre administreacute agrave la femme enceinte sauf en cas de reacuteelle neacutecessiteacute et seulement apregraves une eacutevaluation rigoureuse des risques potentiels et des beacuteneacutefices attendus (voyage avec niveau eacuteleveacute drsquoexposition au virus amaril situation drsquoeacutepideacutemie) Aucune eacutetude des conseacutequences de la vaccination sur le deacuteveloppement ou la reproduction nrsquoa eacuteteacute conduite chez lrsquoanimal En revanche des donneacutees sont disponibles sur un nombre limiteacute de cas en meacutedecine humaine elles nrsquoont reacuteveacuteleacute aucun effet indeacutesirable sur la grossesse ni sur la santeacute du fœtus ou du nouveau-neacute
Femmes qui allaitent (voir aussi sect 95)
En raison du risque prouveacute de transmission au nourrisson du virus vaccinal (vivant atteacutenueacute) lors de lrsquoallaitement Stamarilreg ne doit pas ecirctre administreacute aux femmes qui allaitent un nourrisson de moins de 6 mois sauf en cas de reacuteelle neacutecessiteacute (situation drsquoeacutepideacutemie seacutejour en milieu rural ou forestier) et apregraves eacutevaluation des risques et beacuteneacutefices potentiels
bull si lrsquoenfant est acircgeacute de moins de 6 mois et que la vaccination de la megravere est impeacuterative lrsquoallaitement doit ecirctre suspendu pendant les deux semaines qui suivent la vaccination (deacutelai de synthegravese des anticorps maternels)
bull si lrsquoenfant est acircgeacute de 6 mois et plus il peut lui-mecircme ecirctre vaccineacute la vaccination de la megravere est donc possible sans suspension de lrsquoallaitement
(1) Centres de vaccination antiamarile ou centres de vaccinations internationales (CVI) httpssolidarites-santegouvfrIMGpdftableau_cvfj_janvier_2019pdf
BEH | 19 mai 2020 | 13Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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14 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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16 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 17Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Donneurs de sang
Comme apregraves toute administration drsquoun vaccin vivant atteacutenueacute le don de sang doit ecirctre suspendu durant les quatre semaines qui suivent lrsquoadministration de Stamarilreg
Personnes immunodeacuteprimeacutees
Comme tout vaccin vivant atteacutenueacute Stamarilreg est en principe contre-indiqueacute en cas de deacuteficit immunitaire primaire ou acquis il peut toutefois ecirctre administreacute sous certaines conditions (cf tableau 4)
Anteacuteceacutedents de dysfonctionnements du thymus (incluant myasthenia gravis thymome thymectomie)
La vaccination est contre-indiqueacutee de maniegravere deacutefinitive En revanche les personnes dont le thymus a eacuteteacute irradieacute indirectement lors du traitement drsquoune autre maladie (en particulier celui du cancer du sein) peuvent ecirctre vaccineacutees contre la fiegravevre jaune [11]
Dreacutepanocytose
Chez les patients dreacutepanocytaires non traiteacutes ou traiteacutes par hydroxycarbamide (Hydreareg Syklosreg) le vaccin amaril nrsquoest pas contre-indiqueacute
Lorsque le voyageur ne peut pas ecirctre vaccineacute contre la fiegravevre jaune les seacutejours en zone drsquoendeacutemiciteacute amarile sont formellement deacuteconseilleacutes si le voyage nrsquoest pas annuleacute un certificat de contre-indication (2) doit lui ecirctre deacutelivreacute par le meacutedecin drsquoun centre de vaccinations internationales ou par son meacutedecin traitant (3)
Fiegravevre jaune
Un vaccin vivant atteacutenueacute Stamarilreg [12] preacutepareacute agrave partir de la souche 17D-204 cultiveacutee sur embryon de poulet est disponible en France
Scheacutema vaccinal
Agrave partir de lrsquoacircge de 9 mois (exceptionnellement entre 6 et 9 mois dans des circonstances particuliegraveres) 1 dose au moins 10 jours avant le deacutepart
Suite agrave la suppression par lrsquoOMS des rappels deacutecennaux un amendement du RSI prolongeant agrave vie la validiteacute administrative du Certificat international de vaccination antiamarile est en vigueur depuis le 11 juillet 2016
Le calendrier vaccinal preacutevoit des exceptions agrave cette mesure [1]
Chez le voyageur une 2e dose est recommandeacutee avant un nouveau deacutepart en zone drsquoendeacutemie amarile dans les conditions suivantes
bull agrave partir de lrsquoacircge de 6 ans pour les personnes ayant eacuteteacute vaccineacutees avant lrsquoacircge de 2 ans
bull si la vaccination initiale date de plus de 10 ans pour
ndash les femmes ayant eacuteteacute vaccineacutees en cours de grossesse
ndash les personnes vivant avec le VIH et les personnes immunodeacuteprimeacutees vaccineacutees dans les conditions preacuteciseacutees dans le rapport du HCSP de 2014 [11]
ndash les personnes qui se rendent dans un pays ougrave une circulation active du virus est signaleacutee
Associations possibles
En regravegle geacuteneacuterale tous les vaccins vivants peuvent ecirctre administreacutes de maniegravere simultaneacutee (dans des lieux drsquoinjection diffeacuterents) Si lrsquoadministration des vaccins fiegravevre jaune et Rougeole-Oreillons-Rubeacuteole nrsquoest pas simultaneacutee il est preacutefeacuterable de respecter un deacutelai minimum drsquoun mois entre les 2 vaccins Cependant en cas de deacutepart imminent en zone drsquoendeacutemie amarile les vaccins fiegravevre jaune et rougeoleux (vaccin trivalent ROR) peuvent ecirctre administreacutes agrave nrsquoimporte quel intervalle
(2) Annexe 6-9 du RSI - Si le clinicien responsable est drsquoavis que la vaccination ou lrsquoadministration drsquoune prophylaxie est contre- indiqueacutee pour des raisons meacutedicales il remet agrave lrsquointeacuteresseacute(e) un certificat de contre-indication ducircment motiveacute reacutedigeacute en anglais ou en franccedilais et le cas eacutecheacuteant dans une autre langue en plus de lrsquoanglais ou du franccedilais que les autoriteacutes compeacutetentes du lieu drsquoarriveacutee doivent prendre en compte Le clinicien responsable et les autoriteacutes compeacutetentes informent lrsquointeacuteresseacute(e) de tout risque associeacute agrave la non-vaccination ou agrave la non-utilisation de la prophylaxie conformeacutement aux dispositions de lrsquoarticle 23 paragraphe 4 httpwhqlibdocwhointpublications20089789242580419_frepdf (3) Article R 3115-62 du Code de la santeacute publique
18 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Tableau 4
Vaccination contre la fiegravevre jaune et la rougeole des personnes immunodeacuteprimeacutees ou aspleacuteniques (cf Rapport du HCSP [11])
Type drsquoimmunodeacutepression Vaccination contre la fiegravevre jaune ou la rougeole
Personnes vivant avec le VIH bull Vaccination contre-indiqueacutee si CD4 lt25 (enfants acircgeacutes de moins de 12 mois)CD4 lt20 (enfants entre 12 et 35 mois)CD4 lt15 (enfants entre 36 et 59 mois)ou CD4 lt200mm3 (enfants acircgeacutes de plus de 5 ans et adultes)
Personnes transplanteacutees drsquoorgane solide bull En attente de transplantation pas de contre-indication en lrsquoabsence de traite-ment immunosuppresseur La vaccination est agrave effectuer 2 agrave 4 semaines avant la transplantation et au moins 10 jours avant le deacutepart en zone drsquoendeacutemie
bull Apregraves transplantation la vaccination est contre-indiqueacutee
Personnes greffeacutees de cellules souches heacutemato-poiumleacutetiques (CSH)
bull Vaccination contre-indiqueacutee au moins 2 ans apregraves la greffe et tant que dure le traitement immunosuppresseur
Personnes traiteacutees par chimiotheacuterapie pour tumeur solide ou heacutemopathie maligne
bull Vaccination contre-indiqueacutee au cours de la chimiotheacuterapie et dans les 6 mois qui suivent
Personnes traiteacutees par immunosuppresseurs biotheacuterapie etou corticotheacuterapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique
bull Vaccination contre-indiqueacuteeLa vaccination est agrave reacutealiser si possible avant la mise en route du traitementApregraves lrsquoarrecirct drsquoun traitement immunosuppresseur drsquoune biotheacuterapie ou drsquoune cor-ticotheacuterapie agrave dose immunosuppressive (cf ci-dessous) le deacutelai agrave respecter pour lrsquoadministration drsquoun vaccin vivant est variable Il est au minimum de 3 mois (6 mois apregraves un traitement par rituximab)Chez une personne traiteacutee par corticotheacuterapie la dose et la dureacutee au-delagrave des-quelles lrsquoadministration drsquoun vaccin vivant est contre-indiqueacutee sont les suivantes
ndash Chez lrsquoadulte 10 mg drsquoeacutequivalent-prednisone par jour depuis plus de deux semaines
ndash Chez lrsquoenfant 2 mgkg drsquoeacutequivalent-prednisone par jour ndash et au-delagrave de 20 mg par jour chez les enfants de plus de 10 kg depuis plus de deux semaines
ndash Les laquo bolus raquo de corticoiumldes (05 g agrave 1 gjour pendant 3 jours) contre-indiquent lrsquoadministration drsquoun vaccin vivant durant les trois mois qui suivent
Personnes aspleacuteniques ou hypospleacuteniques Pas de contre-indication
Personnes preacutesentant des deacuteficits immunitaires primitifs
bull Deacuteficit immunitaire commun variable (DICV)
bull Maladie de Bruton
bull Deacuteficit en sous-classe drsquoIgG
bull Deacuteficit immunitaire combineacute seacutevegravere
bull Deacuteficit immunitaire combineacute partiel (Syndromes de Job-Buckley de Wiskott-Aldrich de di George ataxie teacutelangiectasie)
bull Vaccination contre-indiqueacuteeLa vaccination est possible chez les personnes preacutesentant un deacuteficit isoleacute en IgA
16 Fiegravevre typhoiumlde
La vaccination contre la fiegravevre typhoiumlde est recommandeacutee pour les voyageurs devant effectuer un seacutejour prolongeacute (plus drsquoun mois) ou dans de mauvaises conditions dans des pays ougrave le niveau drsquohygiegravene est faible et la maladie endeacutemique particuliegraverement dans le sous-continent indien et lrsquoAsie du Sud-Est
Ce vaccin nrsquoassure qursquoune protection de 50 agrave 65 Il vient en compleacutement des mesures de preacutecaution vis-agrave-vis de lrsquoeau et des aliments et au lavage des mains qui demeurent les preacutecautions essentielles
Fiegravevre typhoiumlde
Le vaccin typhoiumldique disponible en France Typhim Vireg est un vaccin inactiveacute composeacute drsquoun polyoside capsu-laire non conjugueacute de S typhi
Il existe eacutegalement une association vaccinale combineacutee typhoiumlde-heacutepatite A Tyavaxreg
Le vaccin Vivotifreg (antityphoiumldique vivant atteacutenueacute) nrsquoest pas disponible actuellement en France
Scheacutema vaccinal
Le vaccin monovalent peut ecirctre administreacute agrave partir de lrsquoacircge de 2 ans
Une dose 15 jours avant le deacutepart
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BEH | 19 mai 2020 | 19Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
17 Grippe saisonniegravere
La vaccination contre la grippe saisonniegravere est recommandeacutee [1]
bull pour toutes les personnes cibleacutees par les recommandations du calendrier des vaccinations en vigueur en particulier celles qui participent agrave un voyage en groupe ou en bateau de croisiegravere
bull pour le personnel navigant des bateaux de croisiegravere et des avions ainsi que les guides accompagnant les groupes de voyageurs et les accompagnateurs de voyage
Le vaccin adapteacute agrave lrsquoheacutemisphegravere sud (sauf pour Mayotte) nrsquoest agrave ce jour disponible drsquoavril agrave septembre que par une proceacutedure drsquoimportation sur autorisation temporaire drsquoutilisation (ATU) nominative (fiche de demande ATU nominative)
httpswwwansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplication5d03ed952be52950d5afa41d793f8126pdf
Agrave compter de la saison 2020 compte tenu de lrsquoeacutepideacutemiologie particuliegravere observeacutee depuis plusieurs anneacutees agrave Mayotte la campagne de vaccination antigrippale agrave Mayotte sera calqueacutee sur celle de lrsquoheacutemisphegravere nord et utili-sera les mecircmes vaccins La campagne de vaccination doit ecirctre initieacutee preacutecocement ideacutealement en septembre degraves la mise agrave disposition des vaccins grippaux
18 Heacutepatite A
La vaccination est recommandeacutee agrave partir de lrsquoacircge de 1 an [13] pour tous les voyageurs devant seacutejourner dans un pays ougrave le niveau drsquohygiegravene est faible quelles que soient les conditions du seacutejour Elle est particuliegraverement recommandeacutee chez les personnes souffrant drsquoune maladie chronique du foie ou de mucoviscidose
Un examen seacuterologique preacutealable (recherche drsquoIgG) est pertinent pour les personnes ayant des anteacuteceacutedents drsquoictegravere ayant passeacute leur enfance en zone drsquoendeacutemie ou neacutees avant 1945
Grippe
Les vaccins grippaux disponibles actuellement en France sont produits
bull agrave partir de virus inactiveacutes cultiveacutes sur œuf embryonneacute de poule
Vaccin trivalent Influvacreg (2 souches A et 1 souche B)
Acircge Dose Nombre de doses
6 mois agrave 36 mois 025 ml 1 ou 2 doses
3 ans agrave 8 ans 05 ml 1 ou 2 doses
Agrave partir de 9 ans 05 ml 1
2 doses en primo-vaccination agrave un mois drsquointervalle 1 dose en rappel
Vaccins quadrivalents inactiveacutes comportant deux souches A et deux souches B Fluarix Tetrareg Influvac Tetrareg (agrave partir de 3 ans) Vaxigrip Tetrareg)
Acircge Dose Nombre de doses
De 6 mois agrave 8 ans 05 ml 1 ou 2 doses
Agrave partir de 9 ans 05 ml 1
2 doses en primo-vaccination agrave un mois drsquointervalle 1 dose en rappel
bull agrave partir de virus inactiveacutes cultiveacutes sur culture cellulaire Flucelvax Tetrareg (disponibiliteacute annonceacutee pour la saison grippale 2020-2021)
Acircge Dose Nombre de doses
Agrave partir de 9 ans 05 ml 1
agrave administrer par voir IM uniquement
Vaccination agrave renouveler chaque anneacutee pour les personnes agrave risque
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
20 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
19 Heacutepatite B
Cette vaccination est obligatoire pour les nourrissons neacutes depuis le 1er janvier 2018 [1]
Une consultation laquo voyageurs raquo peut ecirctre une opportuniteacute drsquoidentifier les personnes exposeacutees au risque drsquoheacutepa-tite B et de leur proposer une vaccination apregraves la reacutealisation drsquoun test de deacutepistage
Chez les voyageurs non vaccineacutes anteacuterieurement cette vaccination est recommandeacutee pour des seacutejours freacutequents ou prolongeacutes dans les pays agrave forte ou moyenne preacutevalence du portage chronique du virus de lrsquoheacutepatite B [1] Chez lrsquoadulte la recherche drsquoune infection par le virus de lrsquoheacutepatite B doit ecirctre proposeacutee avant la vaccination
Le vaccin de lrsquoheacutepatite B peut ecirctre administreacute degraves la naissance en cas de seacutejour preacutevu dans un pays de forte (Afrique subsaharienne Asie) ou de moyenne preacutevalence du portage chronique du virus (DROM-COM (4) Europe de lrsquoEst et du Sud Afrique du Nord Moyen-Orient sous-continent indien et Ameacuterique du Sud)
Heacutepatite B
Les vaccins de lrsquoheacutepatite B sont composeacutes de lrsquoantigegravene HBs obtenu par recombinaison geacuteneacutetique bull Enfants Engerixreg B 10 μg HBVaxproreg 5 μg bull Adolescents et adultes (agrave partir de 16 ans) Engerixreg B 20 μg HBVaxproreg 10 μg
Il existe eacutegalement une association combineacutee heacutepatite A-heacutepatite B Twinrix enfantsreg-(1-15 ans) et Twinrix adultesreg (16 ans et plus)
Scheacutema vaccinal
Chez les personnes non vaccineacutees anteacuterieurement
2 doses administreacutees agrave au moins un mois drsquointervalle et une 3e dose administreacutee entre 6 et 12 mois apregraves la 1re dose
Chez les adolescents acircgeacutes de 11 agrave 15 reacutevolusbull soit scheacutema classique agrave 3 doses bull soit scheacutema agrave 2 doses avec le vaccin ayant lrsquoAMM pour cette indication (Engerixreg B 20 microg) en respectant
un intervalle de 6 mois entre les 2 doses et en lrsquoabsence de risque eacuteleveacute drsquoinfection par le virus de lrsquoheacutepatite B dans les six mois qui seacuteparent les 2 doses Ce scheacutema peut ecirctre utiliseacute chez les adolescents agrave condition que les 2 doses aient eacuteteacute administreacutees avant le deacutepart (exposition au risque du virus de lrsquoheacutepatite B)
Scheacutema vaccinal acceacuteleacutereacute
Chez les adultes dans certains cas particuliers ougrave lrsquoobtention tregraves rapide drsquoune protection vaccinale est souhaitable (deacutepart imminent en zone drsquoendeacutemie moyenne ou forte) et suivant lrsquoAMM du vaccin Engerixreg B 20 microg un scheacutema acceacuteleacutereacute peut ecirctre proposeacute 3 doses (agrave J0 J7 et J21) en primo-vaccination avec un rappel 12 mois apregraves la 1re injection
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
(4) DROM Deacutepartement - Reacutegion drsquooutre-mer COM Collectiviteacutes drsquooutre-mer
Heacutepatite A
Les vaccins de lrsquoheacutepatite A disponibles en France sont composeacutes de virus inactiveacutes
Scheacutema vaccinal
Acircge Speacutecialiteacute 1egravere dose Rappel
1-15 ans Avaxim 80reg
15 jours avant le deacutepart
2e dose (rappel) agrave administrer agrave partir de 6 mois apregraves la 1re dose ou eacuteven-tuellement de faccedilon plus tardive suivant un deacutelai speacutecifique agrave chaque vaccin (cf AMM des vaccins)
Havrix 720reg
ge16 ans Avaxim 160reg
Havrix 1440reg
ge18 ans Vaqta 50reg
Il existe eacutegalement une association vaccinale combineacutee typhoiumlde-heacutepatite A (Tyavaxreg) et une association heacutepatite A-heacutepatite B (Twinrix adultereg Twinrix enfantreg)
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
BEH | 19 mai 2020 | 21Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
110 Infections invasives agrave meacuteningocoques
La vaccination contre les infections invasives agrave meacuteningocoque C est obligatoire pour les nourrissons neacutes agrave partir du 1er janvier 2018 [1]
La vaccination contre les infections invasives agrave meacuteningocoques est recommandeacutee [14] aux personnes
bull se rendant dans une zone drsquoendeacutemie notamment la laquo ceinture de la meacuteningite raquo en Afrique subsaharienne zones de savane et Sahel drsquoouest en est du Seacuteneacutegal agrave lrsquoEacutethiopie au moment de la saison segraveche favorable agrave la transmission du meacuteningocoque (habituellement hiver et printemps) ou dans toute autre zone ougrave seacutevit une eacutepideacutemie dans des conditions de contact eacutetroit et prolongeacute avec la population locale avec un vaccin meacutenin-gococcique teacutetravalent conjugueacute A C Y W
bull se rendant dans une zone drsquoendeacutemie pour y exercer une activiteacute dans le secteur de la santeacute ou aupregraves des reacutefugieacutes quelle que soit la saison avec un vaccin meacuteningococcique teacutetravalent conjugueacute A C Y W
Lrsquoactualiteacute des eacutepideacutemies drsquoinfections invasives agrave meacuteningocoques est consultable sur le site de lrsquoOMS agrave lrsquoadresse
httpwwwwhointcsrdonarchivediseasemeningococcal_diseasefr
Cas particulier des pegravelerinages agrave La Mecque
La vaccination contre les infections invasives agrave meacuteningocoques avec un vaccin meacuteningococcique teacutetravalent conjugueacute A C Y W est obligatoire pour lrsquoobtention des visas pour le pegravelerinage en Arabie saoudite elle doit ecirctre attesteacutee par un Certificat international de vaccination (cf Annexe 6 du Regraveglement sanitaire international httpwwwwhointihrIVC200_06_26pdf) sur lequel sera colleacutee lrsquoeacutetiquette du vaccin indiquant le nom du vaccin et le numeacutero de lot
La dureacutee administrative de validiteacute de la vaccination par le vaccin meacuteningococcique teacutetravalent conjugueacute A C Y W est de 5 ans en indiquant sur le Certificat international de vaccination qursquoil srsquoagit de vaccin conjugueacute (conjugate tetravalent ACYW meningoccal vaccine) (httpswwwmohgovsaenhajjpageshealthregulationsaspx) En lrsquoabsence de lrsquoindication de vaccin conjugueacute la validiteacute du Certificat international de vaccination est de 3 ans
Infections invasives agrave meacuteningocoque
Les vaccins meacuteningococciques teacutetravalents A C Y W sont des vaccins inactiveacutes composeacutes de polyosides capsulaires du germe conjugueacutes agrave une proteacuteine
bull Nimenrixreg indiqueacute chez les personnes acircgeacutees de 6 semaines et plus
bull Menveoreg indiqueacute chez les personnes acircgeacutees de 2 ans et plus
Scheacutema vaccinal
Nourrissons de 6 semaines agrave 11 mois reacutevolus
Nimenrixreg 2 doses en primo-vaccination (deacutelai de 2 mois entre les deux doses) et 1 dose de rappel agrave 12 mois si lrsquoenfant est agrave risque drsquoinfections invasives agrave meacuteningocoque A C Y W
Enfants acircgeacutes de 12 agrave 23 mois reacutevolus
Nimenrixreg 1 dose
Personnes de 2 ans et plus
Menveoreg ou Nimenrixreg 1 dose
Dose de rappel
La dureacutee de protection reste agrave deacuteterminer mais des donneacutees de persistance des anticorps agrave cinq ans sont disponibles pour Menveoreg et Nimenrixreg
Interchangeabiliteacute
Nimenrixreg ou Menveoreg peuvent ecirctre administreacutes en rappel aux personnes primo-vaccineacutees avec un autre vaccin meacuteningococcique conjugueacute ou non conjugueacute
Associations possibles
En cas de vaccination anteacuterieure avec un vaccin meacuteningococcique conjugueacute C le vaccin meacuteningococcique teacutetravalent conjugueacute A C Y W peut ecirctre administreacute apregraves un deacutelai drsquoun mois
22 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
111 Poliomyeacutelite
La vaccination contre la poliomyeacutelite est obligatoire en France pour les nourrissons neacutes agrave partir du 1er janvier 2018 (5) Les personnes neacutees avant 2018 doivent satisfaire aux recommandations vaccinales en vigueur (reacutef calendrier vaccinal 2020)
En raison de la circulation de poliovirus sauvages et deacuteriveacutes drsquoune souche vaccinale dans plusieurs pays drsquoAfrique et drsquoAsie lrsquoOMS a eacutemis en 2014 des recommandations temporaires visant agrave reacuteduire le risque de propagation internationale de ces virus en diffeacuterenciant (httpswwwwhointithith-country-list-frpdf) [15 16]
A les Eacutetats toucheacutes par la transmission du poliovirus sauvage (PVS1) ou drsquoun poliovirus circulant deacuteriveacute drsquoune souche vaccinale de type 1 ou de type 3 (PVDVc1 ou PVDVc3)
B les Eacutetats toucheacutes par la transmission du poliovirus circulant deacuteriveacute drsquoune souche vaccinale de type 2 (PVDVc2)
Le 11 deacutecembre 2019 lors de sa 23e reacuteunion le Comiteacute drsquourgence du RSI de lrsquoOMS srsquoest unanimement accordeacute sur le fait que le risque de propagation internationale du poliovirus demeure une urgence de santeacute publique de porteacutee internationale et a recommandeacute un prolongement des recommandations temporaires pour trois mois suppleacutementaires en soulignant lrsquoeacutevolution inquieacutetante du nombre de cas dus au PVS1 dans le monde (113 cas rapporteacutes au 11 deacutecembre 2019 en comparaison aux 28 cas rapporteacutes sur la mecircme peacuteriode en 2018) (httpswwwwhointnews-roomdetail20-12-2019-statement-o-the-twenty-third-ihr-emer gency-committee-regarding-the-international-spread-of-poliovirus)
Recommandations pour les voyageurs bull La vaccination contre la poliomyeacutelite est recommandeacutee chez les voyageurs devant effectuer un seacutejour de
4 semaines ou plus agrave destination de tous les Eacutetats ougrave circulent les poliovirus sauvages et les poliovirus deacuteriveacutes de souches vaccinales (voir liste des pays ci-dessous en fonction des cateacutegories (httppolioeradicationorgpolio-todaypolio-nowpublic-health-emergency-status) Ces voyageurs devraient recevoir quel que soit leur acircge une dose de vaccin poliomyeacutelitique inactiveacute (VPI) dans un deacutelai de 4 semaines agrave 12 mois avant leur deacutepart Les personnes correctement vaccineacutees selon le calendrier en vigueur en France sont proteacutegeacutees de la poliomyeacutelite maladie Ce rappel sert agrave renforcer lrsquoimmuniteacute de la muqueuse intestinale et agrave empecirccher le portage asympto-matique du poliovirus qui devient possible quand la vaccination par le vaccin injectable (forme inactiveacutee) date de plus de 12 mois
bull En cas de deacutepart en urgence (deacutelai de mise en route infeacuterieur agrave 4 semaines) et si le voyageur nrsquoa pas eacuteteacute vaccineacute au cours des 12 mois preacuteceacutedents une dose administreacutee dans un deacutelai infeacuterieur agrave 4 semaines aura tout de mecircme un inteacuterecirct en particulier pour une personne qui voyage souvent
bull Pour les voyageurs se rendant dans lrsquoun des Eacutetats ougrave circulent le poliovirus sauvage (PVS1) ou le polio-virus deacuteriveacute drsquoune souche vaccinale de type 1 (PVDVc1) ou de type 3 (PVDVc3) la vaccination devrait ecirctre attesteacutee par la deacutelivrance drsquoun Certificat international de vaccination dont le modegravele figure dans lrsquoAnnexe 6 du Regraveglement sanitaire international (httpswwwwhointihrports_airportsicvpen) Si le seacutejour dure plus de 12 mois un 2e rappel peut ecirctre exigeacute dans le cadre du RSI lorsque le voyageur quittera le pays et devrait avoir eacuteteacute pratiqueacute au moins un mois avant leur deacutepart
bull Les voyageurs devant effectuer un seacutejour infeacuterieur agrave 4 semaines dans un de ces pays doivent satisfaire aux recommandations du calendrier vaccinal franccedilais
bull Enfin certains pays ougrave ne circule pas de poliovirus exigent eacutegalement une vaccination ou lrsquoadministration drsquoun rappel agrave lrsquoentreacutee sur leur territoire se renseigner avant de partir
Drsquoapregraves les donneacutees accessibles sur le site de Global Polio Eradication Initiative (6) (consulteacute le 13032020) la situation internationale est la suivante
bull Eacutetats ougrave circule le poliovirus sauvage (PVS1) avec un risque de diffusion internationale
ndash Afghanistan Pakistan et Nigeria Aucun cas nrsquoa eacuteteacute rapporteacute au Nigeria depuis le 27 septembre 2016
bull Eacutetats ougrave circulent des poliovirus deacuteriveacutes drsquoune souche vaccinale avec un risque de diffusion internationale
ndash De type 1 (PVDVc1) Indoneacutesie Malaisie Myanmar et Philippines
ndash De type 2 (PVDVc2) Angola Benin Cameroun Reacutepublique centrafricaine Tchad Cocircte drsquoIvoire Chine Reacutepublique deacutemocratique du Congo Eacutethiopie Ghana Mozambique Niger Nigeria Pakistan Philippines Somalie Togo Zambie
bull Eacutetats ougrave ne circulent plus de poliovirus mais qui restent vulneacuterables agrave une reacute-introduction (renforcement de la surveillance dans ces pays)
ndash Papouasie-Nouvelle-Guineacutee (PVDVc1)
ndash Kenya (PVDVc2)
(5) LOI ndeg 2017-1836 du 30 deacutecembre 2017 - art 49 (V) (6) httppolioeradicationorgpolio-todaypolio-nowpublic-health-emergency-status et httppolioeradicationorgpolio-todaypolio-nowthis-weekcirculating-vaccine-derived-poliovirus
BEH | 19 mai 2020 | 23Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Poliomyeacutelite
Les vaccins contre la poliomyeacutelite disponibles en France sont des vaccins inactiveacutes comportant les trois types de poliovirus 1 2 et 3
bull vaccin poliovirus monovalent Imovax Polioreg indiqueacute agrave partir de 6 semaines
bull vaccin poliovirus combineacute aux valences diphteacuterie-teacutetanos associeacute ou non aux valences coqueluche- Haemophilus influenzae b heacutepatite B selon les formulations vaccinales
Scheacutema vaccinal
Une dose entre 4 semaines et 12 mois avant le deacutepart selon les recommandations de lrsquoOMS et en fonction des exigences de certains Eacutetats (httpswwwwhointithith-country-list-frpdfua=1)
Associations possibles
Pas de contre-indication signaleacutee
112 Rage
La rage est transmise par morsure griffure et leacutechage sur plaie ou muqueuse par de nombreuses espegraveces animales (carnivores domestiques et sauvages et chauves-souris) Cependant 99 des deacutecegraves par rage chez les humains sont lieacutes agrave des transmissions par les chiens domestiques Neacuteanmoins il est important de conseiller aux voyageurs drsquoeacuteviter tout contact avec les carnivores sauvages les primates et les chauves-souris partout dans le monde et avec les carnivores domestiques (chiens et chats) dans les zones agrave risque (figure 2) [17]
Une eacutevaluation du risque rabique par pays est preacutesenteacutee par Public Health England sur son site httpswwwgovukgovernmentpublicationsrabies-risks-by-countryrabies-risks-in-terrestrial-animals-by-country
En dehors des recommandations de vaccination contre la rage des personnels exposeacutes la vaccination preacuteventive contre la rage est recommandeacutee pour les voyageurs devant effectuer dans les zones agrave haut risque (Asie Afrique y compris lrsquoAfrique du Nord Ameacuterique du Sud) un seacutejour bull prolongeacute ou aventureux avec un risque eacuteleveacute de contact avec des animaux domestiques ou sauvages oubull en situation drsquoisolement ne permettant pas une prise en charge rapide
Pour les zones agrave risque la vaccination preacuteventive est recommandeacutee chez les jeunes enfants degraves qursquoils marchent En effet ces derniers ont un risque plus eacuteleveacute drsquoexposition par morsure ou par contact mineur passeacute inaperccedilu ou non deacuteclareacute par lrsquoenfant (leacutechage sur peau excorieacutee griffurehellip)
En preacuteexposition la vaccination peut ecirctre reacutealiseacutee dans un centre antirabique un centre de vaccinations inter-nationales ou par un meacutedecin de ville
Quel que soit le statut vaccinal preacuteexposition vis-agrave-vis de la rage toute exposition suspecteacutee ou aveacutereacutee agrave la rage doit faire lrsquoobjet drsquoune prise en charge globale et immeacutediate lavage de la plaie 15 minutes agrave lrsquoeau et au savon deacutesinfection et consultation dans les meilleurs deacutelais en vue drsquoune prophylaxie post-exposition (PPE)
La vaccination preacuteventive (ou preacuteexposition) simplifie le traitement post-exposition et dispense du recours aux immunoglobulines antirabiques qui ne sont pas toujours disponibles dans les pays en deacuteveloppement
En post-exposition la prescription et le traitement vaccinal ne peuvent ecirctre reacutealiseacutes en France que par un meacutedecin drsquoun centre ou drsquoune antenne antirabique
Listes des centres antirabiques httpswwwpasteurfrfrfile17759download et des antennes antirabiques httpswwwpasteurfrfrfile21079download (actualiseacutees en novembre 2018 consulteacutees le 07042020)
Agrave lrsquoeacutetranger il conviendra en cas de besoin de se renseigner aupregraves des consulats et ambassades franccedilais
Rage
Deux vaccins inactiveacutes sont disponibles en France bull Vaccin rabique Pasteurreg (souche Wistar Rabies PMWI 38 1503-3 M) produit sur cellules Vero bull Rabipurreg (souche Flury LEP) produit sur des cellules purifieacutees drsquoembryon de poulet
Scheacutema vaccinal en preacute-exposition
3 doses agrave J0 J7 J21 ou J28 en intramusculaire
Il nrsquoy a pas de rappels systeacutematiques agrave preacutevoir en preacute-exposition pour les voyageurs ayant compleacuteteacute cette seacuterie primaire drsquoinjections
Des scheacutemas acceacuteleacutereacutes recommandeacutes par lrsquoOMS en 2018 quel que soit lrsquoacircge comportent bull soit lrsquoadministration simultaneacutee par voie intradermique en 2 sites diffeacuterents de 2 doses de 01 ml agrave J0 et J7 bull soit lrsquoadministration par voie intramusculaire drsquo1 dose de 05 ou 1 ml (selon le vaccin) agrave J0 et J7
Cependant ces scheacutemas ne correspondent pas agrave lrsquoAMM des vaccins disponibles ils ne sont donc pas actuel-lement recommandeacutes en France
Associations possibles
Les autres vaccins peuvent ecirctre administreacutes simultaneacutement en des sites seacutepareacutes et distants
24 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 25Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
113 Rougeole
Dans le contexte actuel de survenue drsquoeacutepideacutemies de rougeole dans un tregraves grand nombre de pays dans le monde la consultation des voyageurs est une opportuniteacute pour veacuterifier le statut vaccinal du consultant et de le mettre agrave jour si besoin
La vaccination contre la rougeole les oreillons et la rubeacuteole est obligatoire pour tous les nourrissons neacutes depuis le 1er janvier 2018 suivant le calendrier des vaccinations en vigueur [1]
Le scheacutema vaccinal comprend une premiegravere dose agrave lrsquoacircge de 12 mois et une 2e dose agrave lrsquoacircge de 16-18 mois Le deacutelai entre la premiegravere et la deuxiegraveme dose doit ecirctre au minimum drsquoun mois Cependant les nourrissons qui doivent voyager peuvent ecirctre vaccineacutes contre la rougeole degraves lrsquoacircge de 6 mois
Les enfants ayant reccedilu une dose de vaccin trivalent avant lrsquoacircge de 12 mois doivent recevoir deux doses de vaccin trivalent par la suite (cf Instruction Ndeg DGSSPSP12018205 du 28 septembre 2018 relative agrave la conduite agrave tenir autour drsquoun ou plusieurs cas de rougeole [18 19])
Rougeole
La valence Rougeole est associeacutee dans un vaccin trivalent aux valences Oreillons et Rubeacuteole (ROR)
Il srsquoagit de vaccins viraux vivants atteacutenueacutes Deux vaccins sont disponibles en France M-M-RVaxProreg et Priorixreg
Scheacutema vaccinal
Nourrissons acircgeacutes de 6 agrave 11 mois reacutevolus
Une dose de vaccin ROR (selon une proceacutedure de RTU pour les enfants de 6 agrave 8 mois reacutevolus) puis 2 doses de vaccin ROR suivant les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur (1 dose agrave lrsquoacircge de 12 mois puis une dose entre 16 et 18 mois)
Enfants agrave partir de 12 mois
Une 1egravere dose de vaccin ROR agrave lrsquoacircge de 12 mois et une 2e dose entre 16 et 18 mois cette 2e dose peut ecirctre administreacutee plus rapidement en cas de voyage en respectant un deacutelai minimum drsquoun mois entre les 2 doses
Pour les personnes neacutees agrave partir de 1980 et acircgeacutees de plus de 12 mois
Deux doses au total de vaccin ROR quels que soient les anteacuteceacutedents drsquoimmunisation vis-agrave-vis de la rubeacuteole et des oreillons [1 19] Les personnes anteacuterieurement vaccineacutees agrave 2 doses et dont la 1egravere dose a eacuteteacute administreacutee avant lrsquoacircge de 12 mois doivent recevoir une 3e dose
Personnes neacutees avant 1980
Dans un contexte de voyage en pays drsquoendeacutemie il est recommandeacute que les personnes non proteacutegeacutees contre la rougeole (sans anteacuteceacutedent connu de rougeole ou non vaccineacutees anteacuterieurement) reccediloivent 1 dose de vaccin ROR avant le deacutepart
Contre-indications vaccinales
Comme tout vaccin vivant atteacutenueacute le vaccin trivalent ROR est contre-indiqueacute chez les personnes immuno-deacuteprimeacutees (cf tableau 4) et les femmes enceintes [1] Cependant la vaccination par inadvertance drsquoune femme enceinte ne doit pas ecirctre un motif drsquointerruption de grossesse La grossesse doit ecirctre eacuteviteacutee dans le mois suivant la vaccination
Lrsquoallaitement nrsquoest pas une contre-indication agrave la vaccination par le vaccin ROR
Associations possibles
En regravegle geacuteneacuterale tous les vaccins vivants peuvent ecirctre administreacutes de maniegravere simultaneacutee (dans des lieux drsquoinjection diffeacuterents) Si lrsquoadministration des vaccins fiegravevre jaune et Rougeole-Oreillons-Rubeacuteole nrsquoest pas simultaneacutee il est preacutefeacuterable de respecter un deacutelai minimum drsquoun mois entre les 2 vaccins Cependant en cas de deacutepart imminent en zone drsquoendeacutemie amarile les vaccins fiegravevre jaune et rougeoleux (vaccin trivalent ROR) peuvent ecirctre administreacutes agrave nrsquoimporte quel intervalle
114 Tuberculose
La vaccination par le BCG est recommandeacutee pour les enfants en cas de seacutejours freacutequents ou supeacuterieurs agrave un mois dans les pays agrave forte incidence tuberculeuse Elle peut ecirctre reacutealiseacutee jusqursquoagrave lrsquoacircge de 15 ans cependant en situation de difficulteacute drsquoapprovisionnement en vaccin les enfants de moins de 5 ans sont prioritaires
26 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Les zones geacuteographiques agrave forte incidence tuberculeuse sont selon les estimations de lrsquoOMS (7) et lrsquoavis du HCSP du 18 mai 2018 (8)
bull le continent africain dans son ensemble
bull le continent asiatique dans son ensemble agrave lrsquoexception du Japon
bull lrsquoOceacuteanie agrave lrsquoexception de lrsquoAustralie de la Nouvelle-Zeacutelande de Samoa et de Tonga
bull Le Proche-Orient et le Moyen-Orient agrave lrsquoexception de Chypre des Eacutemirats arabes unis drsquoIsraeumll de la Jordanie et drsquoOman
bull lrsquoAmeacuterique centrale et du Sud et les Caraiumlbes agrave lrsquoexception drsquoAntigua et Barbuda de la Barbade des Bermudes de Bonaire de Cuba du Costa Rica de Curaccedilao des Icircles Vierges et Caiumlman de la Jamaiumlque et de Porto-Rico
bull les pays drsquoEurope centrale et orientale incluant la Russie agrave lrsquoexception de la Gregravece la Hongrie la Slovaquie la Sloveacutenie et la Tcheacutequie
bull en Europe du Nord le Groenland
La vaccination par le BCG est strictement contre-indiqueacutee chez les patients infecteacutes par le VIH quel que soit le taux de CD4
Tuberculose
Le vaccin BCG AJ Vaccinesreg (anciennement deacutenommeacute BCG SSI) est disponible dans les centres de vacci-nation les services de PMI les Centres de lutte contre la tuberculose
Scheacutema vaccinal
Enfants de moins de 12 mois
1 dose de 005 ml de vaccin reconstitueacute agrave administrer strictement par voie intradermique (arrecirct de lrsquoinjection degraves lrsquoobtention drsquoune papule chez le nourrisson de moins de 12 mois)
Personnes de 12 mois et plus
1 dose de 01 ml de vaccin reconstitueacute
Vaccin agrave administrer sans IDR agrave la tuberculine preacutealable (sauf chez les enfants ayant reacutesideacute ou effectueacute un seacutejour de plus drsquoun mois dans un pays agrave forte incidence de tuberculose)
Vaccin agrave administrer 6 agrave 8 semaines avant le deacutepart
La vaccination dans les deacutepartements de Guyane et de Mayotte est recommandeacutee degraves la naissance
Associations possibles
Le vaccin BCG AJ Vaccinesreg qui est un vaccin vivant atteacutenueacute bacteacuterien peut ecirctre administreacute le mecircme jour dans des sites drsquoinjection diffeacuterents que les vaccins inactiveacutes ou vivants viraux atteacutenueacutes ou avec nrsquoimporte quel intervalle
Il est recommandeacute de nrsquoeffectuer aucune autre vaccination dans le bras utiliseacute pour la vaccination BCG pendant au moins 3 mois en raison du risque de lymphadeacutenite reacutegionale
2 Paludisme
21 Donneacutees eacutepideacutemiologiques
211 Eacutevolution du paludisme au niveau mondial
Le laquo poids du paludisme au niveau mondial et reacutegional raquo a eacuteteacute analyseacute par lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute quant agrave lrsquoeacutevolution du nombre de cas et de deacutecegraves
Cas de paludisme
Au niveau mondial le nombre de cas de paludisme est estimeacute agrave 228 millions en 2018 (intervalle de confiance [IC] agrave 95 206-258 millions) contre 251 millions en 2010 (IC95 231-278 millions) et 231 millions en 2017 (IC95 211-259 millions)
(7) Global tuberculosis report 2018 Liste en Annexe 4 httpwwwwhointtbpublicationsglobal_reporten LrsquoOMS considegravere que les pays avec une incidence de tuberculose eacuteleveacutee sont ceux ougrave le taux de notification de la tuberculose est supeacuterieur agrave 40 cas pour 100 000 habitants par an httpwwwwhointimmunizationpolicyposition_papersbcgen (8) Avis du HCSP du 18052018 relatif agrave la deacutetermination drsquoun seuil pratique pour deacutefinir un pays de haute endeacutemiciteacute tuberculeuse httpswwwhcspfrexplorecgiavisrapportsdomaineclefr=668
BEH | 19 mai 2020 | 27Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
La plupart des cas (213 millions ou 93) ont eacuteteacute enregistreacutes en 2018 dans la reacutegion Afrique de lrsquoOMS loin devant la reacutegion Asie du Sud-Est (34) et la reacutegion Meacutediterraneacutee orientale (21)
Dix-neuf pays drsquoAfrique subsaharienne et lrsquoInde ont concentreacute quasiment 85 du nombre total de cas de paludisme dans le monde Six pays agrave eux seuls ont enregistreacute plus de la moitieacute des cas le Nigeria (25) la Reacutepublique deacutemocratique du Congo (12) lrsquoOuganda (5) ainsi que la Cocircte drsquoIvoire le Mozambique et le Niger (4 chacun)
Au niveau mondial lrsquoincidence du paludisme a reculeacute entre 2010 et 2018 passant de 71 cas pour 1 000 habi-tants exposeacutes au risque de paludisme agrave 57 pour 1 000 Neacuteanmoins cette baisse a consideacuterablement ralenti entre 2014 et 2018 lrsquoincidence ayant diminueacute agrave 57 pour 1 000 en 2014 pour rester agrave un niveau similaire jusqursquoen 2018
Dans la reacutegion Asie du Sud-Est de lrsquoOMS lrsquoincidence du paludisme continue agrave baisser de 17 cas pour 1 000 habi-tants exposeacutes au risque de paludisme en 2010 agrave 5 pour 1 000 en 2018 (soit une baisse de 70) De mecircme lrsquoincidence du paludisme a diminueacute dans la reacutegion Afrique de lrsquoOMS avec 294 cas pour 1 000 en 2010 contre 229 en 2018 (-22) Toutes les autres reacutegions de lrsquoOMS ont enregistreacute des progregraves tregraves modestes voire une hausse de lrsquoincidence Dans la reacutegion Ameacuteriques de lrsquoOMS lrsquoincidence du paludisme a augmenteacute principalement agrave cause drsquoune transmission accrue au Venezuela (Reacutepublique bolivarienne du Venezuela)
Seuls 31 pays dans lesquels le paludisme est encore endeacutemique ont reacuteduit lrsquoincidence du paludisme de maniegravere significative entre 2015 et 2018 et eacutetaient donc en passe drsquoatteindre une baisse de lrsquoincidence eacutegale agrave au moins 40 drsquoici 2020 Agrave moins drsquoun changement rapide les objectifs de morbiditeacute deacutefinis par lrsquoOMS pour 2025 et 2030 dans la Strateacutegie technique de lutte contre le paludisme 2016-2030 (GTS) (9) ne seront pas atteints
Plasmodium (P) falciparum est le parasite du paludisme le plus preacutevalent dans la reacutegion Afrique de lrsquoOMS (il est en effet agrave lrsquoorigine de 997 des cas de paludisme estimeacutes en 2018) tout comme dans les reacutegions Asie du Sud-Est (50) Meacutediterraneacutee orientale (71) et Pacifique occidental (65)
Au niveau mondial 53 des cas de paludisme agrave P vivax sont enregistreacutes dans la reacutegion Asie du Sud-Est de lrsquoOMS avec une majoriteacute des cas en Inde (47) P vivax preacutedomine dans la reacutegion Ameacuteriques de lrsquoOMS repreacute-sentant 75 des cas de paludisme
Mortaliteacute associeacutee
Au niveau mondial le nombre de deacutecegraves dus au paludisme a eacuteteacute estimeacute agrave 405 000 en 2018 contre 416 000 en 2017 et 585 000 en 2010
Les enfants de moins de 5 ans sont les plus vulneacuterables face au paludisme En 2018 ils ont repreacutesenteacute 67 (272 000) des deacutecegraves associeacutes au paludisme dans le monde
Agrave elle seule la reacutegion Afrique de lrsquoOMS a enregistreacute 94 des deacutecegraves lieacutes au paludisme dans le monde en 2018 Pourtant elle a aussi repreacutesenteacute 85 des 180 000 deacutecegraves en moins dus agrave la maladie par rapport agrave 2010
Pregraves de 85 des deacutecegraves dus au paludisme dans le monde en 2018 ont eacuteteacute concentreacutes dans 20 pays de la reacutegion Afrique de lrsquoOMS et en Inde Le Nigeria a repreacutesenteacute agrave lui seul pregraves de 24 de ces deacutecegraves suivi par la Reacutepublique deacutemocratique du Congo - RDC (11) la Reacutepublique-Unie de Tanzanie (5) ainsi que lrsquoAngola le Mozambique et le Niger (4 chacun)
Par rapport agrave 2010 la mortaliteacute lieacutee au paludisme nrsquoa diminueacute en 2018 que dans les reacutegions Afrique et Asie du Sud-Est de lrsquoOMS La baisse la plus prononceacutee du nombre de deacutecegraves dus au paludisme en valeur absolue a eacuteteacute observeacutee dans la reacutegion Afrique de lrsquoOMS qui est passeacutee de 533 000 deacutecegraves en 2010 agrave 380 000 en 2018 Malgreacute ces progregraves la baisse de la mortaliteacute lieacutee au paludisme a ralenti depuis 2016
212 Donneacutees pour la France
Pour lrsquoanneacutee 2019 un total de 2 830 cas de paludisme a eacuteteacute deacuteclareacute au Centre national de reacutefeacuterence (CNR) du paludisme par les correspondants du reacuteseau meacutetropolitain Cinq cas concernent des cas preacutesumeacutes autoch-tones (suites agrave une greffe aeacuteroportuaires ou cryptiques) confirmeacutes par le CNR Le nombre de cas de paludisme drsquoimportation a eacuteteacute estimeacute agrave environ 5 570 cas pour lrsquoensemble de la France meacutetropolitaine (repreacutesentativiteacute du reacuteseau 2019 507 stable par rapport agrave 2018)
Agrave deacuteclarants constants le nombre de cas a diminueacute de 2 par rapport agrave 2018 Comme pour les derniegraveres anneacutees les pays de contamination sont toujours majoritairement situeacutes en Afrique subsaharienne (972) Les cas surviennent principalement chez des sujets drsquoorigine africaine (864) reacutesidant en France ou arrivant drsquoAfrique en leacutegegravere augmentation par rapport agrave 2018 et ils sont dus en majoriteacute agrave lrsquoespegravece P falciparum (885) stable par rapport agrave 2018 Un accegraves agrave P knowlesi confirmeacute par PCR au CNR acquis aux Philippines a eacuteteacute diagnostiqueacute en 2019
(9) Texte disponible en franccedilais httpsappswhointirisbitstreamhandle106651767209789242564990_frepdfjsessionid=5B5 1139B958130B889D203E6C4BB6BF9sequence=1
28 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
On note une augmentation importante des cas en provenance des Comores en 2019 (n=67) par rapport agrave 2018 (n=12) On note une tendance agrave la baisse des cas en provenance de la Cocircte drsquoIvoire (n=692 -124) de la RDC (n=30 -63) du Mali (n=117 -176) du Gabon (n=100 -145) du Seacuteneacutegal (n=67 -280) et du Burkina Faso (n=49 -355) par rapport agrave 2018 Les cas en provenance de la Guineacutee de la RCA (Reacutepublique centrafri-caine) du Benin du Congo du Nigeria du Togo du Tchad sont en augmentation de plus de 14 par rapport agrave 2018 On note cette anneacutee une baisse significative des cas de paludisme drsquoimportation chez les militaires (30 cas en 2019 versus 58 cas en 2018)
Le nombre et la proportion des formes graves 406 (151) reste agrave un niveau eacuteleveacute par rapport agrave lrsquoanneacutee 2018 (347 129) Un total de 10 deacutecegraves a eacuteteacute deacuteclareacute soit une leacutetaliteacute de 035 sur lrsquoensemble des cas et de 25 (10406) sur les formes graves ces chiffres sont stables par rapport agrave ceux de 2018 (respectivement 038 et 32) Le traitement par arteacutesunate intraveineux recommandeacute par le Haut Conseil de la santeacute publique (10) en 2013 est le traitement le plus prescrit pour les cas graves (816 des cas) stable par rapport agrave 2018
Les donneacutees sur lrsquoeacutevolution des chimioreacutesistances aux antipaludiques en 2019 sont sans particulariteacute par rapport aux anneacutees anteacuterieures justifiant les recommandations de chimioprophylaxie du paludisme en adeacutequation avec les recommandations internationales Une diminution de la sensibiliteacute agrave la meacutefloquine est observeacutee pour certains isolats sans preacutedominance drsquoune reacutegion ou drsquoun pays ce qui ne remet pas en cause les recommandations prophylactiques Les combinaisons agrave base de deacuteriveacutes drsquoarteacutemisinine restent actives en curatif qursquoelles soient associeacutees agrave la lumeacutefantrine ou agrave la pipeacuteraquine Les quelques eacutechecs theacuterapeutiques rapporteacutes agrave lrsquoarteacutemeacutether- lumeacutefantrine ou agrave la dihydro-arteacutemisinine-pipeacuteraquine en traitement curatif incitent agrave recommander des controcircles post-theacuterapeutiques tardifs (J28) pour ces meacutedicaments agrave longue demi-vie drsquoeacutelimination Le non-respect des recommandations de preacutevention est agrave lrsquoorigine de la plupart des cas de paludisme drsquoimportation eacutetudieacutes
Finalement lrsquoanneacutee 2019 montre une stabilisation des cas de paludisme importeacutes en France meacutetropolitaine Les variations en proportion des cas pour les pays visiteacutes sont de faible ampleur On note une diminution importante des cas drsquoimportation chez les militaires Les cas en provenance des Comores sont en augmentation marqueacutee Les sujets drsquoorigine africaine sont toujours tregraves majoritaires dans la distribution des cas de paludisme importeacutes La proportion de cas graves reste eacuteleveacutee autour de 15
La preacutevention du paludisme
La preacutevention du paludisme pour les voyageurs repose drsquoune part sur la protection personnelle anti- vectorielle (PPAV) (protection contre les piqucircres de moustiques) et drsquoautre part dans des situations de risque eacuteleveacute sur la chimioprophylaxie antipaludique (CPAP)
La PPAV reste la base de la preacutevention du paludisme Dans les situations agrave faible risque de paludisme la PPAV qui participe agrave la preacutevention drsquoautres infections vectorielles (arboviroses en particulier) peut ecirctre la seule mesure de preacutevention Dans les situations agrave risque modeacutereacute ou eacuteleveacute de paludisme le recours agrave une CPAP est une mesure compleacutementaire et synergique qui doit ecirctre adapteacutee individuellement au voyageur selon le type de voyage et ses conditions de deacuteroulement
Toutefois le respect de ces recommandations ne garantit pas une protection absolue crsquoest pourquoi toute fiegravevre survenant dans les 2 mois suivant le retour de zone drsquoendeacutemie palustre quels que soient les symptocircmes associeacutes doit ecirctre consideacutereacutee a priori comme pouvant ecirctre drsquoorigine palustre et neacutecessiter une consultation en urgence (neacuteanmoins 3 des cas de paludisme agrave P falciparum sont observeacutes plus de 2 mois apregraves le retour)
22 Protection personnelle antivectorielle (PPAV)
Voir le chapitre 32
23 Chimioprophylaxie du paludisme
231 Principes et objectifs de la chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie du paludisme (CPAP) vise essentiellement agrave preacutevenir les risques drsquoinfection agrave P falciparum (Afrique surtout forecircts et zones humides drsquoAmeacuterique et drsquoAsie) en raison de sa freacutequence et de sa graviteacute poten-tielle Le deacuteveloppement de la reacutesistance de cette espegravece aux antipaludiques justifie une surveillance dont les reacutesultats sont pris en compte pour lrsquoactualisation des recommandations de chimioprophylaxie
P vivax (Asie Ameacuterique Afrique de lrsquoEst) et P ovale (Afrique de lrsquoOuest) sont responsables drsquoaccegraves palustres Les diffeacuterentes moleacutecules antipaludiques actuellement utiliseacutees en France en chimioprophylaxie preacuteviennent imparfaitement les accegraves primaires et ne preacuteviennent pas les accegraves de reviviscence lieacutes aux formes dormantes heacutepatiques (hypnozoiumltes) de ces espegraveces plasmodiales La preacutevention des accegraves de reviviscence agrave P vivax
(10) Avis disponible httpswwwhcspfrExplorecgiavisrapportsdomaineclefr=311
BEH | 19 mai 2020 | 29Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
et P ovale repose sur lrsquoutilisation de lrsquoune des deux moleacutecules de la classe des amino-8-quinoleacuteines la prima-quine et la tafenoquine qui sont efficaces sur les formes hypnozoiumltes En Europe et en France la primaquine est la seule moleacutecule actuellement disponible En France sa prescription est recommandeacutee degraves le premier accegraves agrave P vivax ou P ovale [21] Sa dispensation relegraveve drsquoune autorisation temporaire drsquoutilisation (ATU) nominative deacutelivreacutee par lrsquoANSM sur demande des praticiens (11) La tafenoquine qui offre lrsquoavantage drsquoune prise unique est agreacuteeacutee aux Eacutetats-Unis et en Australie en cure radicale de P vivax depuis 2018 chez les personnes acircgeacutees de plus de 16 ans [22] De rares cas de reacutesistance de P vivax agrave la chloroquine ont eacuteteacute signaleacutes dans quelques pays drsquoAsie et drsquoOceacuteanie
P malariae est plus rarement en cause Lrsquoaccegraves survient parfois plusieurs anneacutees apregraves le seacutejour mais lrsquoeacutevolution de lrsquoinfection est beacutenigne
P knowlesi un parasite habituel du singe est signaleacute chez lrsquohomme depuis 2004 [23] Il est endeacutemique dans les zones forestiegraveres drsquoAsie (icircle de Borneacuteo surtout) mais aussi dans les pays suivants Malaisie peacuteninsu-laire Philippines (icircle de Palawan) Myanmar Thaiumllande Cambodge Viecirct Nam Indoneacutesie Laos Cette espegravece peut causer des accegraves graves voire mortels Quinze cas ont eacuteteacute identifieacutes depuis 2008 en Europe (8 dont 2 en France) aux Eacutetats-Unis en Australie et en Nouvelle-Zeacutelande [24] Il a eacuteteacute reacutecemment montreacute que cette espegravece a une sensibiliteacute reacuteduite agrave la meacutefloquine et une sensibiliteacute modeacutereacutee et variable agrave la chloroquine
La prescription drsquoune CPAP doit prendre en compte la balance beacuteneacutefice-risque (risque drsquoinfection palustre versus effets indeacutesirables des meacutedicaments utiliseacutes en prophylaxie) et faire lrsquoobjet drsquoune information claire loyale et approprieacutee du voyageur
232 Eacutevaluation du risque de paludisme et de la pertinence drsquoune CPAP
Lrsquoeacutevaluation individuelle du risque de paludisme et de la pertinence drsquoune CPAP repose sur une analyse deacutetailleacutee des caracteacuteristiques du voyage (zones visiteacutees conditions drsquohabitat type drsquoactiviteacutes dureacutee du seacutejour etc) et du profil du voyageur (acircge grossesse comorbiditeacutes allergies immunodeacutepression spleacutenectomie anteacuteceacutedents de prise drsquoantipaludiques poids prise concomitante de meacutedicaments)
Le risque de transmission du paludisme au cours drsquoun voyage en zone tropicale varie en fonction
bull du continent et des zones visiteacutees (cf sect 211) dans la plupart des pays de la ceinture intertropicale drsquoAsie ou drsquoAmeacuterique la transmission se reacuteduit agrave certaines zones limiteacutees le plus souvent agrave lrsquoeacutecart du tourisme conventionnel et concerne majoritairement P vivax [25 26] Lrsquoidentification du pays de destination est toutefois insuffisante il faut aussi tenir compte de la reacutegion visiteacutee et analyser minutieusement le trajet du voyageur qui peut ecirctre exposeacute de faccedilon intermittente lors de son peacuteriple
bull de la saison risque plus eacuteleveacute en saison des pluies et dans les 4 agrave 6 semaines qui suivent
bull de lrsquoaltitude le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 megravetres drsquoaltitude en Afrique et de 2 500 megravetres en Ameacuterique ou en Asie
bull de la dureacutee du seacutejour si une seule piqucircre infectante suffit pour contracter la maladie la majoriteacute des cas de paludisme surviennent apregraves des seacutejours de plus drsquoun mois [27]
bull de la nature urbaine ou rurale de lrsquoheacutebergement il nrsquoy a geacuteneacuteralement pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche-Orient et du Moyen-Orient du reste de lrsquoAsie (excepteacute en Inde) et drsquoAmeacuterique du Sud (excepteacute en Amazonie) La notion de nuiteacutees en milieu urbain sous-entend que lrsquoessentiel des nuits se passent dans ce contexte Une ou quelques rares nuiteacutees en zone rurale ne remettent pas en cause la recommandation drsquoabstention de CPAP dans les zones agrave faible risque
En pratique deux profils distincts de voyageurs se deacutegagent
bull le profil de seacutejour laquo conventionnel raquo il srsquoagit scheacutematiquement drsquoun seacutejour de courte dureacutee (dureacutee infeacuterieure agrave un mois) majoritairement en zone urbaine ou sur des sites touristiques classiques avec quelques nuiteacutees en zone rurale mais dans des conditions drsquoheacutebergement satisfaisantes (hocirctel maison)
bull le profil de seacutejour laquo non conventionnel raquo (routard militaire seacutejour improviseacute mission humanitaire exploration scientifiquehellip) Il srsquoagit scheacutematiquement drsquoun seacutejour avec une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes dureacutee supeacuterieure agrave un mois nombre eacuteleveacute de nuiteacutees en zone rurale heacutebergements preacutecaires (tente habita-tions non proteacutegeacutees) peacuteriple pendant la saison des pluies ou dans une reacutegion de forte transmission palustre
Dans tous les cas le praticien doit identifier agrave partir des caracteacuteristiques du voyage un niveau de risque de paludisme et le confronter au profil du voyageur au risque drsquoeffets indeacutesirables graves (EIG) des antipaludiques disponibles et au choix du patient lui-mecircme ou des parents pour les mineurs (notion de niveau de risque accep-table pour un patient donneacute)
bull en cas de risque eacuteleveacute drsquoimpaludation (ex Afrique subsaharienne Papouasie) la CPAP est toujours neacutecessaire Chez les jeunes enfants les femmes enceintes et certaines personnes particuliegraverement fragiles un niveau
(11) Information disponible httpswwwansmsantefrActivitesAutorisations-temporaires-d-utilisation-ATUReferentiel-des-ATU- nominativesReferentiel-des-ATU-nominativesPRIMAQUINE-15-mg-base-comprime
30 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
de risque tregraves eacuteleveacute et des contre-indications aux moleacutecules antipaludiques peuvent amener le praticien agrave deacuteconseiller certains voyages
bull dans les situations ougrave le risque drsquoeffets secondaires graves est plus important que le risque drsquoimpaludation (notamment dans la plupart des reacutegions touristiques drsquoAsie et drsquoAmeacuterique du Sud) dans le cadre de seacutejours conventionnels il est leacutegitime de ne pas prescrire de CPAP
bull quel que soit le niveau de transmission du paludisme certains voyageurs doivent ecirctre consideacutereacutes agrave risque de paludisme grave crsquoest le cas des femmes enceintes des nourrissons et des enfants de moins de 6 ans des personnes acircgeacutees [28] des personnes infecteacutees par le VIH et des sujets aspleacuteniques
Dans les situations complexes les centres de conseils aux voyageurs et de vaccination internationaux (CVI) sont des structures de reacutefeacuterences (12) Ils peuvent assurer lrsquoinformation des professionnels de santeacute et les aider agrave lrsquoanalyse du risque palustre
233 Scheacutemas prophylactiques (tableau 5)
2331 Critegraveres de choix de la moleacutecule antipaludique en chimioprophylaxie
Au terme de lrsquoanalyse individuelle du risque de paludisme le choix de la CPAP doit prendre en compte les para-megravetres suivants
bull lrsquoacircge (contre-indications de certaines CPAP) et le poids (neacutecessiteacute de prescription hors AMM pour un poids de moins de 10 kg)
bull lrsquoeacutetat de santeacute pouvant occasionner une contre-indication agrave certaines CPAP (grossesse eacutepilepsie deacutepression troubles psychologiques insuffisance reacutenalehellip)
bull les possibles interactions avec drsquoautres meacutedicaments (cardiotropes anti-vitamine K antibiotiques antireacutetro-viraux hormones thyroiumldienneshellip) qui doivent ecirctre veacuterifieacutees (Theacutesaurus des interactions meacutedicamenteuses disponible sur le site de lrsquoANSM httpswwwansmsantefrDossiersInteractions-medicamenteuses mis agrave jour reacuteguliegraverement ou sur la base de donneacutees publique des meacutedicaments httpbase-donnees-publiquemedicamentsgouvfr)
bull une intoleacuterance agrave une CPAP lors drsquoun preacuteceacutedent voyage
bull lrsquoeacutevaluation de lrsquoobservance en fonction des modaliteacutes de prise (une prise quotidienne est difficile chez les jeunes enfants drsquoautant que la galeacutenique nrsquoest pas adapteacutee)
bull les capaciteacutes financiegraveres du voyageur qui sont un obstacle majeur agrave lrsquoobservance
bull lrsquoeacutepideacutemiologie des reacutesistances aux antipaludiques
Il est agrave noter qursquoun deacuteficit en G6PD ne contre-indique aucune des chimioprophylaxies prescrites actuellement en France
2332 Meacutedicaments antipaludiques disponibles en chimioprophylaxie
Quel que soit lrsquoantipaludique choisi il ne peut ecirctre deacutelivreacute que sur prescription meacutedicale Lrsquoachat de meacutedicaments sur place ou par internet nrsquoest pas recommandeacute Les quantiteacutes prescrites doivent ecirctre suffisantes pour couvrir la dureacutee du seacutejour en zone agrave risque drsquoautant que dans bon nombre de pays les meacutedicaments antipaludiques ne sont pas mis agrave disposition pour une chimioprophylaxie La doxycycline est cependant plus facilement disponible car il srsquoagit drsquoun antibiotique drsquoutilisation courante
Le choix du traitement prophylactique prend notamment en compte les donneacutees eacutepideacutemiologiques le profil du voyageur et le rapport beacuteneacutefice risque (cf tableau 5)
bull dans le cadre de la preacutevention du paludisme agrave P falciparum lrsquoassociation atovaquone-proguanil et la doxy-cycline sont les traitements recommandeacutes en premiegravere intention Ces deux antipaludiques ont une efficaciteacute eacuteleveacutee et comparable En pratique le choix deacutepend de la toleacuterance de la simpliciteacute du scheacutema drsquoadministration et des ressources financiegraveres des voyageurs
bull La meacutefloquine a une efficaciteacute comparable agrave celles de lrsquoatovaquone-proguanil et de la doxycycline cependant compte tenu de ses effets indeacutesirables graves potentiels (voir ci-dessous) ce choix ne devra ecirctre envisageacute qursquoen derniegravere intention
bull la chloroquine doit ecirctre reacuteserveacutee aux rares indications de CPAP dans la zone Ameacuterique tropicaleCaraiumlbes (absence de reacutesistance) et sous contraceptif chez les personnes en acircge de procreacuteer
(12) Centres de vaccination antiamarile ou centres de vaccinations internationales (CVI) httpssolidarites-santegouvfrIMGpdftableau_cvfj_janvier_2019pdf
BEH | 19 mai 2020 | 31Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
bull lrsquoassociation chloroquine-proguanil dispose toujours drsquoune AMM mais nrsquoest toutefois plus recommandeacutee en raison de son efficaciteacute limiteacutee
bull aucun scheacutema prophylactique reposant sur lrsquoutilisation de la plante Artemisia quels que soient la preacutesentation et le scheacutema proposeacute nrsquoest recommandeacute (voir ci-dessous)
Toutes ces moleacutecules ont des contre-indications (voir tableau 5 ci-dessous)
bull Association atovaquone (250 mg) - proguanil (100 mg)
ndash pour les personnes pesant plus de 40 kg la posologie est drsquo1 comprimeacute par jour au cours drsquoun repas
ndash pour les enfants pesant de 11 agrave 40 kg lrsquoassociation est disponible en comprimeacutes peacutediatriques (atova-quone 625 mg proguanil 25 mg)
ndash pour les enfants de 5 kg agrave moins de 11 kg lrsquoassociation peut ecirctre utiliseacutee en prophylaxie hors AMM les comprimeacutes peacutediatriques nrsquoeacutetant pas seacutecables cela neacutecessite la preacuteparation en pharmacie de geacutelules dont le dosage sera adapteacute au poids de lrsquoenfant
ndash pour les femmes enceintes lrsquoassociation peut ecirctre prescrite en cas de seacutejour ineacutevitable dans les zones ougrave cette association est recommandeacutee Le suivi de grossesses exposeacutees agrave lrsquoassociation atovaquone-proguanil est insuffisant agrave ce stade pour exclure formellement tout risque malformatif ou fœtotoxique
La prise du traitement au cours drsquoun repas ou avec une boisson lacteacutee agrave heure fixe est agrave deacutebuter le jour drsquoarriveacutee ou 24 agrave 48 h avant lrsquoarriveacutee en zone agrave risque (selon les indications du fabricant) poursuivie pendant tout le seacutejour et une semaine apregraves lrsquoavoir quitteacutee La restriction drsquoutilisation de lrsquoatovaquone-proguanil au-delagrave de 3 mois a eacuteteacute leveacutee
bull Chloroquine (Nivaquinereg 100 mg et Nivaquinereg sirop 25 mg5 ml)
ndash pour une personne pesant au moins 50 kg la posologie est drsquoun comprimeacute chaque jour
ndash pour une personne de moins de 50 kg et chez les enfants la posologie est de 17 mgkgjour
La chloroquine ne doit pas ecirctre utiliseacutee chez la femme enceinte ou allaitante
Une contraception est neacutecessaire chez les hommes et femmes en acircge de procreacuteer pendant le traitement et jusqursquoagrave 8 mois apregraves lrsquoarrecirct du traitement (cf Rubriques 46 et 43 du RCP mis agrave jour le 24072018)
La prise est agrave deacutebuter le jour de lrsquoarriveacutee dans la zone agrave risque et agrave poursuivre quatre semaines apregraves lrsquoavoir quitteacutee
bull Doxycycline (monohydrate de doxycycline Doxypalureg comprimeacutes agrave 50 ou 100 mg Granudoxyreg Geacute comprimeacutes seacutecables agrave 100 mg hyclate de doxycycline Doxyreg Geacute 100 et Doxyreg Geacute 50 comprimeacutes)
ndash pour les sujets de plus de 40 kg la posologie est de 100 mgjour
ndash pour les sujets de moins de 40 kg la posologie est de 50 mgjour
La doxycycline est contre-indiqueacutee avant lrsquoacircge de 8 ans deacuteconseilleacutee pendant le premier trimestre de la gros-sesse et contre-indiqueacutee agrave partir du deuxiegraveme trimestre (elle expose lrsquoenfant agrave naicirctre au risque de coloration des dents de lait)
Elle peut entraicircner une photodermatose par phototoxiciteacute si les preacutecautions drsquoemploi ne sont pas respecteacutees une prise le soir et le recours agrave une protection solaire adapteacutee De plus cette prise doit se faire au cours du repas au moins 1 h avant le coucher pour eacuteviter les ulceacuterations œsophagiennes
La prise est agrave deacutebuter la veille du deacutepart pour la zone agrave risque et agrave poursuivre quatre semaines apregraves lrsquoavoir quitteacutee Lrsquoobservance journaliegravere est impeacuterative
bull Meacutefloquine (Lariamreg 250 mg)
ndash Pour une personne pesant plus de 45 kg la posologie est drsquoun comprimeacute une fois par semaine
ndash Pour les enfants la chimioprophylaxie obeacuteit aux mecircmes regravegles que pour lrsquoadulte agrave la dose de 5 mgkgsemaine Cependant le produit nrsquoexiste que sous forme de comprimeacute quadriseacutecable qui ne permet drsquoadapter la prophylaxie que chez les sujets de plus de 15 kg En France la meacutefloquine nrsquoa pas drsquoAMM en chimio-prophylaxie du paludisme pour les enfants pesant moins de 15 kg Cependant lrsquoOMS permet son utilisation agrave partir drsquoun poids de 5 kg et les recommandations ameacutericaines du Yellow Book 2020 [29] recommandent une dose de 5 mgkgsemaine pour un poids infeacuterieur agrave 10 kg et drsquoun quart de comprimeacute par semaine pour un poids compris entre 10 et 19 kg En peacutediatrie les effets secondaires semblent moins freacutequents que chez lrsquoadulte et qursquoen traitement curatif Le meacutedicament est souvent utiliseacute hors AMM chez les nourrissons et les petits enfants pour faciliter une meilleure observance [30]
ndash Pour la femme enceinte la meacutefloquine peut ecirctre prescrite en cas de seacutejour ineacutevitable dans les zones ougrave cette moleacutecule est recommandeacutee Lrsquoanalyse drsquoun nombre eacuteleveacute de grossesses exposeacutees nrsquoa releveacute aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier ducirc agrave ce meacutedicament administreacute en prophylaxie
32 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
ndash Lrsquoapparition sous traitement de troubles neuropsychiques tels qursquoune anxieacuteteacute aigueuml un syndrome deacutepressif une agitation une confusion mentale des ideacutees suicidaires ou mecircme des troubles mineurs tels qursquoune tristesse inexpliqueacutee des ceacutephaleacutees des vertiges ou des troubles du sommeil (cauchemars) doit conduire agrave lrsquointerruption immeacutediate de cette prophylaxie et agrave une consultation meacutedicale Le voyageur doit ecirctre informeacute de la survenue possible de ces effets indeacutesirables (13) Afin de reacuteduire le risque de survenue de ces effets indeacutesirables la meacutefloquine est contre-indiqueacutee en traitement prophylactique chez les patients preacutesentant une deacutepression active un anteacuteceacutedent de deacutepression une anxieacuteteacute geacuteneacuteraliseacutee une psychose une tentative
(13) Une revue Cochrane [31] ne montre aucun effet de ce type en essai clinique randomiseacute sur 592 sujets prenant de la meacuteflo-quine (6 essais 1 221 participants) Des suivis de cohortes (moins rigoureux que les essais cliniques) ont montreacute 5 laquo eacuteveacutenements graves raquo agrave type drsquolaquo humeur deacutepressive raquo attribueacutes agrave la meacutefloquine ayant entraicircneacute lrsquohospitalisation chez 913 utilisateurs de ce meacutedicament Lrsquoarrecirct du traitement dans les essais cliniques chez les utilisateurs de meacutefloquine eacutetait quasiment similaire agrave celui des sujets recevant un placebo (11 vs 07) En revanche chez les voyageurs les sujets se plaignant de cauchemars anxieacuteteacute insomnie et humeur deacutepressive (sans hospitalisation) pendant le voyage eacutetaient plus nombreux (6 agrave 13) que chez ceux prenant lrsquoassociation atovaquone-proguanil (1 agrave 7)
Tableau 5
Meacutedicaments utilisables pour la chimioprophylaxie du paludisme chez lrsquoenfant et lrsquoadulte
Moleacutecule Preacutesentations Posologies enfant et adulte Dureacutee indications preacutecautions drsquoemploi contre-indications
Atovaquone- Proguanil
Cp peacutediatrique (cpP) agrave 625 mg25 mg
Cp adulte (cpA) agrave 250 mg100 mg
Enfant 5-7 kg dose eacutequivalente agrave frac12 cpPj (hors AMM preacuteparation magistrale neacutecessaire)8-lt11 kg dose eacutequiva-lente agrave frac34 cpPj (hors AMM preacuteparation magistrale neacutecessaire)11-lt21 kg 1 cpPj21-lt31 kg 2 cpPj31-le40 kg 3 cpPjgt40 kg 1cpAjAdulte 1 cpAj
Agrave prendre au cours drsquoun repas ou avec une boisson lacteacutee agrave heure fixeDeacutebut du traitement 24 agrave 48 h avant le jour drsquoentreacutee dans la zone agrave risque ou le jour drsquoentreacutee selon les indications du fabricantAgrave prendre pendant le seacutejour et 1 semaine apregraves avoir quitteacute la zone de risque de transmission du paludismeLa restriction de son utilisation au-delagrave de 3 mois a eacuteteacute leveacuteePeut-ecirctre envisageacute si neacutecessaire chez la femme enceinte
Effets indeacutesirables augmentation de lrsquoINR pour les patients sous AVK
Chloroquine Sirop agrave 25 mg=5 mlCp seacutecable agrave 100 mg
Enfant 17 mgkgjlt10 kg 25 mg 1 j 2ge10-16 kg 25 mgjgt16-33 kg 50 mgjgt33-45 kg 75 mgjgt45 kg 1 cpj
Adulte 1 cpj
Agrave prendre le jour du deacutepart pendant le seacutejour et pendant 4 semaines apregraves avoir quitteacute la zone de risque de transmission du paludisme
Ne doit pas ecirctre utiliseacutee chez la femme enceinte ou qui allaite sauf en lrsquoabsence drsquoalternative plus sucircre
Contraception neacutecessaire chez les hommes et femmes en acircge de pro-creacuteer pendant le traitement et jusqursquoagrave 8 mois apregraves lrsquoarrecirct du traitement (cf rubriques 46 et 43 du RCP mis agrave jour le 24072018)
Attention aux intoxications accidentelles (risque de cardiotoxiciteacute)
Doxycycline Cp agrave 50 mgCp agrave 100 mgCp seacutecable agrave 100 mg
Enfant ge8 ans et lt40 kg 50 mgjge8 ans et ge40 kg 100 mgj
Adulte 100 mgj
Agrave prendre pendant le repas du soir au moins 1 heure avant le coucher la veille du deacutepart pendant le seacutejour et 4 semaines apregraves le deacutepart de la zone de transmission du paludismeContre-indications grossesse acircge lt8 ansEffets indeacutesirables bull photosensibilisationbull potentialisation de lrsquoeffet des AVK par modification
du microbiote intestinal
Meacutefloquine Cp seacutecable agrave 250 mg
Enfant 5 mgkgsemaine5-14 kg 5 mgkgsem (asymp 18 cpsem) (hors AMM)
15-19 kg frac14 cpsemgt19-30 kg frac12 cpsemgt30-45 kg frac34 cpsemgt45 kg 1 cpsem
Adulte 1 cpsem
Agrave prendre 10 jours avant le deacutepart pendant le seacutejour et jusqursquoagrave 3 semaines apregraves le deacutepart de la zone de transmission du paludisme Pour les sujets nrsquoayant jamais pris de meacutefloquine afin de veacuterifier lrsquoabsence drsquoeffets secondaires lors de la deuxiegraveme prise soit 3 jours avant lrsquoentreacutee dans la zone agrave risque Contre-indications anteacuteceacutedent de convulsions de troubles neuropsychiquesLa freacutequence des EIG justifie de nrsquoenvisager la primo- prescription qursquoen derniegravere intentionDeacuteconseilleacute en cas de pratique de la plongeacuteePas de contre-indication lieacutee agrave la grossesse (renvoi au chapitre 95)
Cp comprimeacute Avant lrsquoacircge de 6 ans pour des raisons pratiques il peut ecirctre neacutecessaire drsquoeacutecraser les comprimeacutes INR International Normalized Ratio AVK anti-vitamine K (warfarine aceacutenocoumarol fluindione)
BEH | 19 mai 2020 | 33Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
de suicide des ideacutees suicidaires et un comportement de mise en danger de soi-mecircme une schizophreacutenie ou drsquoautres troubles psychiatriques un anteacuteceacutedent de convulsions quelle qursquoen soit lrsquoorigine
Compte tenu de ces effets indeacutesirables potentiellement graves la meacutefloquine ne devra ecirctre envisageacutee dans la chimioprophylaxie du paludisme que si le beacuteneacutefice est jugeacute supeacuterieur au risque par le meacutedecin prescripteur en charge du patient Une carte drsquoinformation et de surveillance des effets indeacutesirables destineacutee au voyageur est disponible agrave lrsquointeacuterieur du conditionnement du meacutedicament elle doit ecirctre preacutesenteacutee par le pharmacien au moment de la dispensation
ndash Le traitement est agrave deacutebuter au moins 10 jours avant lrsquoarriveacutee dans la zone agrave risque pour appreacutecier la toleacuterance de deux prises
ndash La prise de meacutefloquine doit ecirctre poursuivie au moins trois semaines apregraves avoir quitteacute la zone agrave risque soit trois prises
bull Tafenoquine
La tafenoquine (Arakodareg) est agreacuteeacutee aux Eacutetats-Unis et en Australie dans la prophylaxie du paludisme chez les personnes acircgeacutees de plus de 18 ans Elle nrsquoest pas disponible en France [32]
LrsquoArtemisia les risques de lrsquoutilisation de la plante entiegravere sous forme de tisane ou de geacutelules
Lrsquoutilisation de la plante entiegravere Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de geacutelules dans la preacutevention ou le traitement du paludisme fait lrsquoobjet drsquoune promotion croissante en France et en Afrique relayeacutee par des associations et les meacutedias Lrsquousage deacutetourneacute de compleacutements alimentaires agrave base drsquoarteacutemisinine ou de phyto-theacuterapie agrave base de plantes segraveches drsquoArtemisia annua comme prophylaxie antipaludique est en augmentation croissante chez les voyageurs Ceux-ci croyant ecirctre sous une prophylaxie efficace sont agrave risque drsquoun retard de prise en charge et de paludisme grave
Agrave lrsquoinverse les associations meacutedicamenteuses agrave base de deacuteriveacutes syntheacutetiques drsquoarteacutemisine recommandeacutees et utiliseacutees dans le traitement du paludisme ont fait lrsquoobjet drsquoessais scientifiques validant leur efficaciteacute et leur seacutecuriteacute drsquoemploi qui ont conduit agrave lrsquooctroi drsquoune AMM europeacuteenne
Pour ce qui est des tisanes geacutelules ou autres preacuteparations deacuteriveacutees de la plante entiegravere Artemisia annua
bull ces produits de phytotheacuterapie nrsquoont pas fait la preuve de leur efficaciteacute dans le cadre drsquoeacutetudes cliniques meacutethodologiquement controcircleacutees et rigoureuses
bull leur innocuiteacute nrsquoest pas eacutetablie
bull leur usage est clairement deacuteconseilleacute par lrsquoOMS depuis 2012 [33] Suite agrave un examen approfondi des eacuteleacutements de preuve relatifs agrave lrsquoefficaciteacute des formes non pharmaceutiques drsquoArtemisia meneacute en 2019 lrsquoOMS ne justifie pas la promotion des matiegraveres veacutegeacutetales drsquoArtemisia ou leur utilisation sous une quel-conque forme pour la preacutevention ou le traitement du paludisme Le document explique en deacutetails la posi-tion de lrsquoOMS et examine les eacuteleacutements de preuve relatifs agrave lrsquoefficaciteacute des formes non pharmaceutiques drsquoArtemisia ainsi que les limites de ces remegravedes
bull elles ne disposent pas drsquoautorisation de mise sur le marcheacute en Europe ou aux USA
bull en France lrsquoANSM est intervenue agrave deux reprises en 2015 et 2017 pour interdire la vente de produits agrave base drsquoArtemisia proposeacutes sur Internet ou par lrsquointermeacutediaire drsquoassociations
bull lrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine dans son communiqueacute du 19 feacutevrier 2019 met eacutegalement en garde contre lrsquoutilisation de cette phytotheacuterapie
Pour toutes ces raisons lrsquoattention des praticiens impliqueacutes dans le conseil aux voyageurs est appeleacutee sur les points suivants
bull lrsquoutilisation de la plante entiegravere Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de geacutelules dans la preacutevention ou le traitement du paludisme nrsquoest pas autoriseacutee
bull en matiegravere de CPAP il est recommandeacute de se reacutefeacuterer aux recommandations scientifiques existantes et reacuteguliegraverement actualiseacutees
bull sur le plan de la santeacute publique il est recommandeacute aux praticiens de signaler sur le site de lrsquoANSM ou celui du ministegravere chargeacute de la santeacute (cf encadreacute Pharmacovigilance) les effets indeacutesirables observeacutes et les cas de paludisme survenant sous lrsquousage deacutetourneacute de lrsquoArtemisia dont ils ont connaissance au cours de leur exercice
Il est important drsquoinformer systeacutematiquement les voyageurs sur les risques encourus lors de lrsquoutilisation de ces produits pour la preacutevention ou le traitement du paludisme qui les expose agrave une perte de chance
34 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
234 Chimioprophylaxie selon les zones les types de seacutejours ou les situations des personnes
2341 Selon les zones
Les recommandations de chimioprophylaxie par zones sont indiqueacutees dans le tableau 6
Les situations eacutepideacutemiologiques eacutetant eacutevolutives les recommandations sont susceptibles drsquoecirctre modifieacutees en fonction de lrsquoactualiteacute
2342 Selon les types de seacutejours
bull Courts seacutejours
Pour un court seacutejour (infeacuterieur agrave 7 jours (dureacutee minimum drsquoincubation du paludisme agrave P falciparum) en zone de transmission la chimioprophylaxie nrsquoest pas indispensable agrave condition de respecter scrupuleusement les regravegles de PPAV (protection anti-moustiques) et drsquoecirctre en mesure durant les mois qui suivent le retour de consulter en urgence en cas de fiegravevre en signalant la notion de voyage en zone drsquoendeacutemie palustre
bull Seacutejours iteacuteratifs de courte dureacutee
Certains professionnels sont ameneacutes agrave faire des seacutejours brefs et reacutepeacuteteacutes pendant plusieurs anneacutees voire toute leur carriegravere (navigants ingeacutenieurs et techniciens peacutetroliers ou miniers commerciauxhellip) Dans ces cas une chimiopro-phylaxie antipaludique prolongeacutee est inapproprieacutee voire inadapteacutee Une chimioprophylaxie limiteacutee aux peacuteriodes de transmission importante (pendant la saison des pluies et les 6 semaines qui suivent) peut ecirctre envisageacutee
Le service de santeacute au travail des entreprises concerneacutees doit jouer un rocircle essentiel drsquoinformation personnaliseacutee reacutepeacuteteacutee annuellement portant sur la preacutevention des piqucircres de moustiques (PPAV) et lrsquoincitation agrave consulter en urgence un meacutedecin reacutefeacuterent en cas de fiegravevre La remise drsquoun document drsquoinformation sur les pays agrave risque mis agrave jour reacuteguliegraverement srsquoimpose Lrsquoeacutetablissement agrave lrsquoinitiative du service de santeacute au travail drsquoun document personnel nominatif joint en permanence aux papiers drsquoidentiteacute indiquant les voyages professionnels reacutepeacuteteacutes en zone tropicale et le risque de paludisme est neacutecessaire Cette carte comportera un numeacutero de teacuteleacutephone drsquourgence drsquoun contact professionnel capable drsquoinformer sur les deacuteplacements reacutecents La prescription drsquoun traitement preacutesomptif (voir ci-dessous) est envisageable chez ces personnes
bull Peacuteriode agrave risque de transmission au cours drsquoun seacutejour en zone non endeacutemique
Si une CPAP est neacutecessaire pour une partie seulement du seacutejour drsquoun voyageur (par exemple seacutejour dans les reacuteserves animaliegraveres de lrsquoEst de lrsquoAfrique du Sud) elle doit ecirctre initieacutee seulement le jour de lrsquoarriveacutee dans la zone agrave risque Dans cette situation lrsquoassociation atovaquone-proguanil est particuliegraverement adapteacutee en raison de la prescription limiteacutee agrave 7 jours apregraves avoir quitteacute cette zone agrave risque
bull Seacutejours de longue dureacutee (supeacuterieurs agrave 3 mois)
La preacutevention du paludisme doit faire lrsquoobjet drsquoune information approfondie Il est utile de remettre au patient un document reacutedigeacute et drsquoinsister sur la PPAV (vecirctements reacutepulsifs moustiquaire etc) (cf sect 32)
Lors du premier seacutejour de longue dureacutee on recommandera aux voyageurs et expatrieacutes une CPAP pendant 3 agrave 6 mois Au-delagrave de cette dureacutee il est judicieux drsquoeacutevaluer la pertinence de sa poursuite aupregraves drsquoun reacutefeacute-rent meacutedical local fiable selon le type de seacutejour et la zone de seacutejour Dans les situations agrave haut risque (Afrique subsaharienne essentiellement terrain individuel agrave risque) la CPAP est agrave maintenir le plus longtemps possible En Afrique saheacutelienne la prise drsquoune CPAP peut se limiter agrave couvrir la saison des pluies deacutebuter un mois apregraves le deacutebut de la saison des pluies et poursuivre jusqursquoagrave 6 semaines apregraves la fin des pluies (CP saisonniegravere)
Dans tous les cas il est indispensable que la prise en charge rapide drsquoune fiegravevre par le meacutedecin reacutefeacuterent local puisse ecirctre assureacutee (diagnostic parasitologie fiable et traitement antipaludique preacutecoce)
Il convient de preacutevenir les inteacuteresseacutes de la possibiliteacute de survenue drsquoun accegraves de paludisme lors des retours de zone drsquoendeacutemie surtout pendant les deux premiers mois [34 35]
2343 Chimioprophylaxie chez les femmes enceintes ou qui allaitent [36-38]
Voir le chapitre 95
BEH | 19 mai 2020 | 35Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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36 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 37Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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38 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 39Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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40 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 43Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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44 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 45Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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46 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 47Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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48 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
24 Traitement preacutesomptif drsquourgence (traitement de reacuteserve)
241 Chez lrsquoadulte
La prise drsquoun traitement antipaludique curatif sans avis meacutedical pendant le seacutejour (dit laquo traitement de reacuteserve ou preacutesomptif raquo) doit rester lrsquoexception et ne srsquoimpose qursquoen lrsquoabsence de possibiliteacute de prise en charge meacutedicale dans les 12 heures suivant lrsquoapparition de la fiegravevre Dans le cas ougrave une consultation meacutedicale et une recherche parasitologique de paludisme sont possibles dans ce deacutelai mieux vaut ne pas recourir agrave ce type de traitement
Le traitement de reacuteserve doit toujours correspondre agrave lrsquoapplication de la prescription drsquoun meacutedecin consulteacute avant le deacutepart Il doit de preacutefeacuterence ecirctre acheteacute avant le deacutepart
La possession drsquoun meacutedicament destineacute agrave un traitement dit laquo de reacuteserve raquo en zone drsquoendeacutemie palustre peut se justifier
bull lors drsquoun seacutejour de plus drsquoune semaine avec deacuteplacements en zones tregraves isoleacutees
bull dans des circonstances qui incitent apregraves avis drsquoun meacutedecin reacutefeacuterent agrave ne plus poursuivre la CPAP telles que les voyages freacutequents et reacutepeacuteteacutes (voir ci-dessus) ou apregraves 6 mois drsquoexpatriation
Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont une sensibiliteacute eacuteleveacutee toutefois dans le cadre de la leacutegislation franccedilaise ces tests ne peuvent ecirctre reacutealiseacutes que dans un laboratoire drsquoanalyse meacutedicale
Il faut utiliser en traitement de reacuteserve une moleacutecule diffeacuterente de celle eacuteventuellement utiliseacutee en chimiopro-phylaxie Les combinaisons agrave base de deacuteriveacutes de lrsquoarteacutemisinine (CTA) arteacutenimol (dihydroarteacutemisinine) - pipeacute-raquine arteacutemeacutether-lumeacutefantrine plus efficaces doivent ecirctre privileacutegieacutees Chez les sujets agrave risque drsquoallongement de lrsquoespace QTc la reacutealisation drsquoun eacutelectrocardiogramme de reacutefeacuterence inteacutegreacute dans le dossier meacutedical du patient est recommandeacutee Lrsquoatovaquone-proguanil est une alternative aux CTA en cas drsquoindisponibiliteacute drsquointoleacuterance drsquoallongement de lrsquoespace QTc ou drsquoautre contre-indication drsquointeraction avec un traitement concomitant (tableau 7)
Si le voyageur est ameneacute agrave prendre de lui-mecircme un tel traitement il doit ecirctre informeacute de la neacutecessiteacute de consulter un meacutedecin degraves que possible
Le voyageur doit ecirctre informeacute des risques lieacutes agrave lrsquoachat de speacutecialiteacutes hors de France en raison du grand nombre de contrefaccedilons circulant dans les pays en deacuteveloppement et des risques lieacutes agrave lrsquoachat de meacutedicaments sur Internet dont ni lrsquoorigine ni la composition ne sont garantis Il doit eacutegalement ecirctre mis en garde sur lrsquoutilisation de sa propre initiative drsquoautres antipaludiques non disponibles en France aiseacutement accessibles dans certains pays drsquoendeacutemie notamment les produits qui contiennent des deacuteriveacutes de lrsquoarteacutemisinine et qui ne doivent pas ecirctre pris en monotheacuterapie ou les preacuteparations agrave base de la plante Artemisia en vente dans certains pays endeacutemiques (cf encadreacute sur lrsquoArtemisia page 33)
Le fait de disposer drsquoun meacutedicament de reacuteserve ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigueacutes en matiegravere de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques
Un traitement de reacuteserve ne doit jamais ecirctre pris au retour en France
242 Chez lrsquoenfant
Le traitement de reacuteserve nrsquoa pas eacuteteacute eacutevalueacute chez lrsquoenfant non immun Lorsqursquoon voyage avec un enfant une consultation meacutedicale dans un deacutelai maximal de 12 heures devrait toujours ecirctre possible car lrsquoeacutevolution vers un accegraves grave est impreacutevisible De plus lrsquoadministration inadapteacutee drsquoun traitement de reacuteserve pourrait retarder la prise en charge drsquoune autre cause potentiellement grave de la fiegravevre
Pour ces raisons la prescription drsquoun traitement de reacuteserve en peacutediatrie doit ecirctre exceptionnelle et reacutefleacutechie Elle devrait srsquointeacutegrer dans une veacuteritable eacuteducation theacuterapeutique des familles En revanche en cas de pres-cription ses modaliteacutes sont identiques agrave celles proposeacutees pour lrsquoadulte mais la dose sera adapteacutee au poids
BEH | 19 mai 2020 | 49Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
3 Risques lieacutes aux arthropodes
Le risque principal lieacute aux insectes et autres arthropodes est la transmission de maladies parfois tregraves graves voire mortelles Il est agrave eacutevaluer en fonction de la destination et des conditions de seacutejour
31 Risques lieacutes aux moustiques
Les moustiques sont vecteurs de nombreux agents pathogegravenes tels que des virus et des parasites et sont eacutegale-ment responsables de fortes nuisances (voir sites du ministegravere des Solidariteacutes et de la Santeacute (httpsolida rites-santegouvfr) et de Santeacute publique France (httpwwwsantepubliquefrancefr) Il est donc recommandeacute de se proteacuteger contre leurs piqucircres avec un type de protection adapteacute au risque de maladie (tableau 8) Il est eacutegalement recommandeacute de ne pas favoriser la multiplication des moustiques en laissant stagner de lrsquoeau dans des reacutecipients
311 Moustiques qui piquent plutocirct la nuit et peuvent transmettre les agents du paludisme des arbovirus et les filaires
Ces moustiques appartiennent aux genres Anopheles et Culex Ils peuvent transmettre les agents du paludisme des arbovirus (virus West Nile virus des enceacutephalites ameacutericaines ou de lrsquoenceacutephalite japonaise) et les filaires Ils piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil mais ces comportements ne sont pas toujours aussi stricts Il est donc recommandeacute de se proteacuteger de jour comme de nuit Ces moustiques se rencontrent dans toutes les zones tropicales drsquoAfrique drsquoAmeacuterique et drsquoAsie et aussi dans des zones plus tempeacutereacutees
312 Moustiques qui piquent plutocirct le jour et peuvent transmettre des arbovirus et des filaires
Ces moustiques appartiennent au genre Aedes et piquent habituellement le jour Ils peuvent transmettre des arbovirus (comme ceux de la dengue du chikungunya le Zika) et des filaires
La dengue seacutevit sur un mode endeacutemo-eacutepideacutemique sur tous les continents dans lrsquoensemble des zones tropicales mais des eacutepideacutemies peuvent aussi eacutemerger dans des zones plus tempeacutereacutees comme agrave Madegravere en 2012
Le virus chikungunya est responsable drsquoeacutepideacutemies qui survenaient principalement dans le sous-continent indien en Asie du Sud-Est en Afrique dans les icircles de lrsquoOceacutean Indien ainsi que dans la reacutegion Pacifique Depuis fin 2013 le virus est apparu dans les Caraiumlbes et srsquoest propageacute en 2014 en Ameacuterique latine ougrave il circule maintenant De mecircme dans le Pacifique des eacutepideacutemies ont eacuteteacute rapporteacutees en Polyneacutesie franccedilaise (pour la premiegravere fois) en Nouvelle-Caleacutedonie et aux Icircles Cook Samoa et Kiribati LrsquoEurope nrsquoa pas eacuteteacute eacutepargneacutee avec deux eacutepideacutemies en Italie en 2007 et 2017
Depuis 2007 le virus Zika est endeacutemique en Asie et en Afrique [39 40] Il a eacuteteacute responsable drsquoeacutepideacutemies notam-ment dans la reacutegion Pacifique et sur le continent ameacutericain depuis 2014 (cf chapitre 12)
Les moustiques du genre Aedes transmettent eacutegalement les filarioses lymphatiques en Oceacuteanie et en Asie
313 Moustiques responsables de fortes nuisances
Les nuisances provoqueacutees par des populations abondantes et agressives de certains moustiques existent dans tous les pays du monde de lrsquoeacutequateur au cercle polaire Les moustiques des pays nordiques peuvent se montrer tregraves agressifs durant la courte peacuteriode estivale Il est donc recommandeacute de srsquoen proteacuteger
Tableau 7
Traitements curatifs antipaludiques preacutesomptifs envisageables chez lrsquoadulte
Pour une bonne conservation des comprimeacutes il est recommandeacute de les maintenir agrave une tempeacuterature infeacuterieure agrave 25-30degC
Moleacutecule Posologie Commentaires
Arteacutenimol-pipeacuteraquine sect 36-lt75 kg 3 Cp agrave 320 mg40 mg par prise 1 prise par jour pendant 3 jours
ge75 kg 4 Cp agrave 320 mg40 mg par prise 1 prise par jour pendant 3 jours
Prise agrave jeun agrave distance des repas
Non recommandeacute pendant le premier trimestre de la grossesse (sauf absence drsquoalternative)
Arteacutemeacutether-lumeacutefantrine sect 4 Cp (agrave 20 mg-120 mg) en 1 prise agrave H0 H8 H24 H36 H48 H60 (24 comprimeacutes au total)
Agrave partir de 35 kilosAgrave lrsquoeacutetranger les dosages peuvent ecirctre diffeacuterents de ceux existant en France
Agrave prendre au cours drsquoun repas ou avec une boisson lacteacuteeNon recommandeacute chez la femme enceinte au premier trimestre (sauf absence drsquoalternative)
Atovaquone-proguanil 4 Cp (250 mg-100 mg) en 1 prise par jour pendant 3 jours
Agrave partir de 40 kilos
Agrave prendre au cours drsquoun repas ou avec une boisson lacteacutee
Cp comprimeacutesect rembourseacutes agrave 65
50 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
32 Protection contre les piqucircres de moustiques
De faccedilon geacuteneacuterale pour les voyages vers des destinations agrave climat chaud ou tropical il est recommandeacute de
bull se proteacuteger contre les piqucircres drsquoinsectes notamment avec des reacutepulsifs en particulier sur les parties non couvertes (voir ci-apregraves)
bull dormir la nuit sous une moustiquaire de preacutefeacuterence impreacutegneacutee drsquoinsecticide (correctement installeacutee et en srsquoassurant de lrsquointeacutegriteacute du maillage)
bull porter des vecirctements leacutegers amples et couvrants (manches longues pantalons et chaussures fermeacutees)
bull utiliser des vecirctements impreacutegneacutes drsquoinsecticides en cas de forte exposition
Ces mesures de preacutevention sont les plus efficaces
Dans les habitations la climatisation diminue les risques de piqucircres Des insecticides en bombes ou en diffuseurs ainsi que les raquettes eacutelectriques pourront ecirctre utiliseacutes en mesure drsquoappoint Les serpentins fumigegravenes peuvent eacutegalement ecirctre utiliseacutes agrave lrsquoexteacuterieur et dans les veacuterandas
Les recommandations portant sur lrsquousage des reacutepulsifs et insecticides prennent en compte la toxiciteacute des produits pour lrsquohomme et lrsquoenvironnement Leur usage doit donc ecirctre raisonneacute
La protection contre les piqucircres de moustiques par lrsquoutilisation de vecirctements amples et couvrants eacuteventuellement impreacutegneacutes drsquoinsecticides (dans les zones agrave densiteacute de moustiques eacuteleveacutee ou lors drsquoune eacutepideacutemie) est agrave privileacutegier
Le port de vecirctements amples et couvrants srsquoassocie agrave lrsquoapplication de reacutepulsifs cutaneacutes sur les parties non couvertes du corps en prenant soin lors de lrsquoutilisation de sprays drsquoeacuteviter leur inhalation
Concernant lrsquousage des reacutepulsifs cutaneacutes il est recommandeacute de
bull lire la notice drsquoutilisation veacuterifier les restrictions drsquousage (notamment selon lrsquoacircge) et respecter les conditions drsquoapplication (en particulier nrsquoappliquer sur la peau que les produits preacutevus agrave cet effet et non les reacutepulsifs vestimentaires)
bull appliquer les reacutepulsifs sur la peau exposeacutee mais ne pas en appliquer sur la peau qui est sous les vecirctements (sauf au niveau des chevilles mecircme en cas de port de chaussettes)
bull ne pas appliquer sur une peau leacuteseacutee blesseacutee ou irriteacutee
bull ne pas appliquer pregraves des yeux ou de la bouche
bull ne pas pulveacuteriser les sprays directement sur le visage Appliquer drsquoabord sur les mains puis sur la face
bull en cas drsquoapplication de cregraveme solaire appliquer drsquoabord la cregraveme solaire agrave indice de protection maximal puis respecter un intervalle drsquoau moins 20 minutes avant drsquoappliquer un reacutepulsif cutaneacute
bull apregraves baignade reacuteappliquer le reacutepulsif dans la limite du nombre maximal drsquoapplications quotidiennes recommandeacutees
Tableau 8
Moyens de preacutevention disponibles contre les piqucircres de moustiques
Moyens recommandeacutes
bull Moustiquaire impreacutegneacutee drsquoinsecticides pour berceau poussette ou lit selon lrsquoacircge et les vecteurs bull Moustiquaires grillageacutees aux fenecirctres et aux portes bull Reacutepulsifs cutaneacutes sur les parties du corps non couvertes en compleacutement du port de vecirctements amples
couvrants et leacutegers
Moyens recommandeacutes en appoint
bull Vecirctements impreacutegneacutes drsquoinsecticide (dans les zones agrave densiteacute de moustiques eacuteleveacutee lors drsquoune eacutepideacute-mie dont le vecteur est le moustique)
bull Diffuseur eacutelectrique drsquoinsecticide (agrave lrsquointeacuterieur) bull Raquettes eacutelectriques bull Pulveacuterisation intradomiciliaire de laquo bombes raquo insecticides (disponibles dans le commerce) bull Climatisation bull Ventilation bull Serpentin fumigegravene (exteacuterieur) bull Moustiquaire non impreacutegneacutee drsquoinsecticide
Moyens non recommandeacutes (efficaciteacute non deacutemontreacutee - agrave ne pas utiliser)
bull Les bracelets anti-insectes pour se proteacuteger des moustiques et des tiques bull Les huiles essentielles dont la dureacutee drsquoefficaciteacute geacuteneacuteralement infeacuterieure agrave 20 minutes
est insuffisante [agrave noter que le PMD (ou laquo huile drsquoeucalyptus citronneacutee raquo) nrsquoest pas une huile essentielle agrave proprement parler]
bull Les appareils sonores agrave ultrasons la vitamine B1 lrsquohomeacuteopathie les rubans les papiers et autocollants gluants sans insecticide
BEH | 19 mai 2020 | 51Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
bull ne pas appliquer directement sur la peau des enfants mais drsquoabord sur les mains de lrsquoadulte puis sur la peau de lrsquoenfant
bull ne pas appliquer sur les mains ou le visage des enfants
bull ne pas appliquer sur les mains ou les seins drsquoune femme allaitante
bull laver la peau ougrave les reacutepulsifs ont eacuteteacute appliqueacutes avec de lrsquoeau et du savon lorsqursquoil nrsquoy a plus de risque (par exemple avant de se coucher sous une moustiquaire)
bull ne pas pulveacuteriser les sprays dans une piegravece fermeacutee ou agrave cocircteacute drsquoaliments pouvant ecirctre consommeacutes
bull eacuteviter de respirer les pulveacuterisations
bull faire attention au caractegravere potentiellement inflammable du reacutepulsif Si crsquoest le cas ne pas pulveacuteriser pregraves drsquoune flamme
bull ne pas appliquer les reacutepulsifs sur des animaux srsquoils ne sont pas preacutevus pour cet usage De mecircme ne pas utiliser de produits pour les animaux sur votre peau ou vos vecirctements
bull stocker les reacutepulsifs dans un lieu inaccessible aux enfants
Pour se proteacuteger des moustiques qui piquent la nuit ou proteacuteger un enfant promeneacute en poussette des mous-tiques qui piquent le jour la meilleure protection est lrsquoutilisation drsquoune moustiquaire impreacutegneacutee drsquoinsecticide en respectant quelques preacutecautions
bull veiller agrave ce que lrsquoenfant ne porte pas la moustiquaire agrave la bouche en raison de la toxiciteacute de lrsquoinsecticide
bull privileacutegier lrsquoemploi de moustiquaires impreacutegneacutees industriellement (disponibles en pharmacie ou dans des magasins speacutecialiseacutes) agrave la fois pour optimiser la reacutemanence de lrsquoinsecticide reacuteduire les risques lieacutes agrave la mani-pulation de produits toxiques et eacuteviter la pollution de lrsquoenvironnement
bull en cas drsquoindisponibiliteacute drsquoune moustiquaire traiteacutee industriellement il est possible drsquoimpreacutegner soi-mecircme une moustiquaire avec un produit vendu eacutegalement en pharmacie en lisant attentivement et en respectant les conditions drsquoemploi figurant sur lrsquoeacutetiquette Dans ce cas la reacutemanence du produit varie de un agrave trois mois et ne reacutesiste geacuteneacuteralement pas agrave plus de trois lavages Il est inutile drsquoessayer drsquoameacuteliorer la reacutemanence du produit par un surdosage car il nrsquoaugmentera pas lrsquoefficaciteacute du produit mais agrave lrsquoinverse cette manœuvre peut srsquoaveacuterer dangereuse en surexposant les personnes agrave lrsquoinsecticide
Il est fortement recommandeacute drsquoeacuteviter de sortir la nuit mecircme un court moment sans protection anti-moustiques et a fortiori de dormir la nuit agrave la belle eacutetoile sans moustiquaire impreacutegneacutee surtout dans les zones fortement impaludeacutees
Enfin il faut eacuteviter la surinfection des piqucircres par grattage en particulier chez lrsquoenfant en utilisant si neacutecessaire (et sur avis meacutedical) un antihistaminique en cas de prurit intense
Il nrsquoest pas recommandeacute drsquoutiliser des huiles essentielles du fait du risque drsquoirritations cutaneacutees ou de photosensi-bilisation (en fonction de lrsquohuile et de la concentration) ainsi que de lrsquoabsence de preuve drsquoefficaciteacute en prophylaxie des maladies agrave transmission vectorielle [41]
33 Risques lieacutes aux autres arthropodes
Les risques lieacutes aux autres arthropodes sont eacutegalement agrave prendre en compte pour toutes les destinations Ces risques sont particuliegraverement importants pour des seacutejours en zone rurale ou dans des conditions de confort sommaire Les arthropodes vecteurs de maladies leurs zones de preacutesence et les protections adapteacutees sont reporteacutes dans le tableau 10
331 Les punaises de lit
Le voyageur doit veiller agrave ne pas ramener chez lui des punaises de lit insectes susceptibles de voyager dans les bagages et constituant une nuisance reacute-eacutemergente dans le monde
Les punaises de lit Cimex lectularius (commun) et C hemipterus (tropical) famille des Cimicidae sont des petits insectes ubiquitaires et nocturnes La punaise peut ecirctre veacutehiculeacutee facilement en se camouflant dans les vecirctements les bagages et autres articles personnels si bien que le voyageur international pourra diffuser cette nuisance de retour dans son pays (transport passif) Les endroits ougrave les voyageurs courent le plus grand risque sont ceux ougrave la rotation de personnes est la plus eacuteleveacutee autobus trains avions mais aussi hocirctels mecircme de luxe complexes touristiques bateaux de croisiegraverehellip
Agrave ce jour il nrsquoa pas eacuteteacute deacutecrit de transmission de maladies infectieuses par lrsquointermeacutediaire de ces punaises Des surinfections bacteacuteriennes notamment par grattage avec des mains sales sont possibles comme lors de toute dermatose prurigineuse
52 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
La liste des produits biocides est accessible via la base de donneacutees en ligne Simmbad (wwwsimmbadfr)Tous les produits ne disposent pas encore drsquoune AMM certains sont encore en cours drsquoeacutevaluation Pour les produits reacutepulsifs disposant drsquoune autorisation de mise sur le marcheacute (AMM) comme les produits agrave base de DEET et certains produits agrave base drsquoIR3535 les deacutecisions contenant les conditions drsquoutilisations autoriseacutees sont disponibles sur le site de lrsquoAgence nationale de seacutecuriteacute sanitaire de lrsquoalimentation de lrsquoenvironnement et du travail (httpswwwansesfrfrdecisions_biocide) Il faut noter que les conditions drsquoutilisation indiqueacutees dans les AMM nrsquoont pas comme unique objectif la preacutevention de maladies vectorielles elles prennent en compte les risques de toxiciteacute individuels et environnementaux lieacutes aux substances contenues dans ces produitsIl convient de lire attentivement les instructions drsquoemploi exactes du produit avant son acquisition Pour les produits disposant drsquoune AMM se reacutefeacuterer au RCP pour leur utilisation
Nombre maximal drsquoapplication(s) quotidienne(s)
Substance active et concentration
Agrave partir de 6 mois et tant que
lrsquoenfant ne marche pas
Degraves que lrsquoenfant marche et
jusqursquoagrave 24 mois
De lrsquoacircge de 24 mois
agrave 12 ansgt12 ans
Femmes enceintes
DEET 23
(N1N-dieacutethyl-m- toluamide)
10 agrave 20
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
Utilisable uniquement
si risque de maladie vectorielle
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
30 agrave 50
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
Utilisable uniquement si
risque de maladie vectorielle
Posologie en fonction
des indications de lrsquoAMM
IR3535 4(N-aceacutetyl-N-butyl- β-alaninate drsquoeacutethyle)
20 1 2 2 3 3
25 agrave 35 2 3
KBR3023 5 ou icaridine ou picaridine(Carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxyeacutethyl)pipeacuteridine-1)
20 2 3 3
25 2 3
PMD 5(meacutelange de cis- et trans-p- menthane-38 diol) ou2-Hydroxy-αα4- trimethylcyclo-hexanemethanol
19 agrave 20 1 2 2 3 3
25 1 2 2 3
1 Disponible sur httpwwwmedecine-voyagesfrpublicationsppavtextecourtpdf et dans lrsquoarticle Insect repellents [41]2 En cas drsquoexposition aux anophegraveles vecteurs des Plasmodium agents du paludisme la concentration minimale efficace de DEET est de 303 Le DEET a fait lrsquoobjet drsquoune eacutevaluation au niveau europeacuteen et cette substance a eacuteteacute autoriseacutee au 1er aoucirct 2012 avec une restriction drsquousage eacutemise chez lrsquoenfant de moins de 2 ans Cependant en cas de risque eacuteleveacute de transmission drsquoune maladie vectorielle il est utilisable sur une peacuteriode courte en respectant scrupuleusement le nombre drsquoapplications maximum admis et les conditions pratiques drsquousage chez lrsquoenfant Les produits agrave base de DEET ont eacuteteacute eacutevalueacutes et font lrsquoobjet drsquoune autorisation de mise sur le marcheacute4 La substance IR3535 a eacuteteacute autoriseacutee au plan europeacuteen au 1er novembre 2015 et les produits qui en contiennent doivent deacutesormais demander une AMM Pour certains lrsquoeacutevaluation est termineacutee et les produits disposent drsquoune AMM drsquoautres sont encore en cours drsquoeacutevaluation5 Les substances Icaridine (ou picaridine) et PMD sont en cours drsquoeacutevaluation au niveau europeacuteen Le PMD ou huile drsquoeucalyptus citronneacutee nrsquoest pas une huile essentielle Sauf si le produit dispose drsquoune AMM Dans ce cas ce sont les indications qui figurent dans lrsquoAMM qui srsquoimposent
Tableau 9
Reacutepulsifs pour la protection contre les piqucircres drsquoarthropodes (hors scorpions scolopendres et hymeacutenoptegraveres) substances actives et modes drsquoutilisation1
BEH | 19 mai 2020 | 53Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
En cas de doute (piqucircres lors du voyage traces suspectes dans les bagages et effets personnels) certaines pratiques peuvent ecirctre recommandeacutees pour eacuteviter les infestations domiciliaires de punaises des lits au retour
bull durant le voyage isoler tous les bagages et les effets personnels (brosse agrave cheveux trousse de maquillage etc) dans des sacs en plastique sur une surface carreleacutee loin de tout endroit que les punaises pourraient coloniser (zone de sommeil)
bull au retour en cas de doute sur une infestation traitement laquo meacutecanique raquo des vecirctements et des bagages aspi-rateur congeacutelation agrave -20degC au minimum pendant 48 heures selon la taille de lrsquoobjet lavage des vecirctements agrave 60degC ou nettoyage vapeur agrave 120degC qui deacutetruit tous les stades de punaises Si un traitement chimique compleacute-mentaire est neacutecessaire srsquoadresser agrave la mairie ou agrave un professionnel speacutecialiseacute en deacutesinsectisation (titulaire drsquoun certificat biocide)
Tableau 10
Arthropodes autres que les moustiques maladies transmises les plus importantes et preacutevention
Insectes Maladie transmise Peacuteriode drsquoactiviteacute Zones agrave risque Preacutevention
Phleacutebotomes bull Leishmanioses cutaneacutees bull Leishmanioses visceacuteralesbull Arbovirosesbull Bartonellose
(B bacilli formis)
bull Du coucher au lever du soleil
bull Parfois en journeacutee en fo-recirct tropicale
bull Ameacuterique centrale et du Sud
bull Afrique bull Moyen-Orient bull Sous-continent indienbull Asie centrale et du Sudbull Pourtour meacutediterraneacuteen
bull Utilisation de reacutepulsifs cutaneacutes
bull Utilisation de mousti-quaires impreacutegneacutees
bull Vecirctements couvrants (impreacutegneacutes ou non)
Simulies bull Onchocercose bull Le jour bull Ameacuterique latinebull Afrique tropicale
bull Utilisation de reacutepulsifs cutaneacutes
bull Vecirctements couvrants (impreacutegneacutes ou non)
Glossines bull Maladie du sommeil bull Le jour bull Afrique tropicale bull Utilisation de reacutepulsifs cutaneacutes
bull Vecirctements couvrants (impreacutegneacutes ou non)
Punaises (triatomes)
bull Maladie de Chagas bull La nuitbull A lrsquointeacuterieur des habita-
tions
bull Ameacuterique latine bull Utilisation de mousti-quaires impreacutegneacutees
bull Pulveacuterisation de la literie avec un insecticide
Puces bull Pestebull Risckettsioses bull Bartonellose
bull Jour et nuit bull Madagascar bull Asiebull Ameacuterique bull Afrique
bull Hygiegravene de vie bull Ne pas approcher les
animaux (rongeurs)
Poux de corps bull Rickettsiosesbull Bartonellosebull Borrelia de fiegravevres
reacutecurrentes (B recur-rentis)
bull Jour et nuit bull Dans tous les pays en zone deacutefavoriseacutee
bull Hygiegravene de viebull Deacutesinsectisation
des vecirctementsbull Pulveacuterisation de la literie
avec un insecticide
Ceacuteratopogonideacutes (moucherons)
bull Fortes nuisancesbull Filaires et virus
non patho gegravenes
bull Le jour bull Plus particuliegraverement agrave
lrsquoaube et au creacutepuscule
bull Cosmopolite bull Vecirctements couvrants impreacutegneacutes
bull Utilisation de reacutepulsifs cutaneacutes
Punaises de lit(Cimex)
bull Aucune mais salive allergisante
bull La nuit bull Cosmopolite bull Aucune vraiment efficace
Tiques dures bull Rickettsiosesbull Borreacuteliose de Lyme
(Ixodes)bull Fiegravevre Crimeacutee Congo
(Hyalomma)bull Babeacutesiosesbull Virus drsquoenceacutephalite
(Ixodes)
bull Le jour bull Cosmopolite diffeacuterentes espegraveces
bull Heacutemisphegravere nordbull Europe Afrique Moyen-
Orientbull Heacutemisphegravere nord
bull Vecirctements couvrantsbull Reacutepulsifs cutaneacutes
Tiques molles bull Borrelia de fiegravevres reacutecurrentes
bull La nuit bull Ameacuterique du Nordbull Afriquebull Moyen-Orient
bull Aucune vraiment efficace
54 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Consultez le site httpssolidarites-santegouvfrsante-et-environnementrisques-microbiologiques- physiques-et-chimiquesespeces-nuisibles-et-parasitesarticlepunaises-de-lits
332 Les tiques
Les tiques se diffeacuterencient en tiques molles (Argas Ornithodoroshellip) et en tiques dures (Ixodes Dermacentor Hyalomma Rhipicephalus) Les tiques ont une reacutepartition mondiale et occupent des biotopes varieacutes
Les repas sanguins des tiques dures sont longs (plusieurs jours et diurnes) Ils peuvent permettre la transmission drsquoagents infectieux bacteacuteriens ou parasitaires dans un deacutelai de 12 agrave 24 heures selon lrsquoagent pathogegravene alors que pour les virus la transmission est immeacutediate (drsquoougrave lrsquoimportance de la preacutevention voire de la vaccination dans le cas du virus de lrsquoenceacutephalite agrave tique) Chez les tiques molles les repas sanguins sont rapides et nocturnes avec une transmission immeacutediate des agents infectieux
La preacutevention des piqucircres de tiques fait appel au port de vecirctements couvrants voire de reacutepulsifs cutaneacutes sur les parties deacutecouvertes Lrsquoexamen corporel minutieux sans oublier le cuir chevelu le nombril et les organes geacutenitaux est essentiel au retour de la promenade La plupart des piqucircres de tiques dures interviennent sur les parties basses du corps car les tiques sont agrave lrsquoaffucirct sur la veacutegeacutetation mais il nrsquoest pas rare drsquoen retrouver sur le cuir chevelu des enfants
Pour extraire une tique un tire-tique ou une pince fine doivent ecirctre utiliseacutes Le site de piqucircre doit ensuite ecirctre deacutesinfecteacute et les mains laveacutees Aucune antibiotheacuterapie ni demande drsquoexamens compleacutementaires ne sont justifieacutes agrave ce stade Une surveillance du point de piqucircre pendant plusieurs semaines est importante (apparition drsquoeacuterythegraveme ou drsquoescarre) Les investigations sont aussi justifieacutees en cas de fatigue ou de syndrome pseudo-feacutebrile apparais-sant quelques jours apregraves la piqucircre [43]
Une vaccination existe contre lrsquoinfection par le virus de lrsquoenceacutephalite agrave tiques (cf sect 14)
Les produits reacutepulsifs contre les tiques sont des produits biocides Ceux dont lrsquoefficaciteacute a eacuteteacute prouveacutee disposent drsquoune AMM La liste de ces produits est appeleacutee agrave eacutevoluer au fur et agrave mesure de lrsquoinstruction des dossiers et en fonction du calendrier drsquoapprobation des substances actives TP19 au niveau europeacuteen Le choix et les modaliteacutes drsquoutilisation des produits reacutepulsifs doivent donc srsquoappuyer sur les eacuteleacutements deacutefinis dans les AMM pour chaque contexte drsquousage [44]
333 Les acariens microscopiques
Les acariens microscopiques du type aoucirctats peuvent infester la peau lors de promenades en milieu naturel en particulier en zone tropicale et provoquer de fortes deacutemangeaisons Pour srsquoen proteacuteger il est recommandeacute drsquoutiliser des reacutepulsifs cutaneacutes En Asie lrsquoun de ces acariens microscopiques transmet le typhus des broussailles (Rickettsia tsutsugamushi)
La gale est une cause freacutequente de prurit disseacutemineacute au retour de voyage et transmise par un contact peau contre peau Lrsquoacarien responsable de la gale (Sarcoptes scabiei) ne transmet pas de maladie
334 Les arthropodes venimeux
Les risques lieacutes aux autres arthropodes piqueurs tels que les araigneacutees les scolopendres les scorpions et agrave certains insectes sociaux (guecircpes frelons abeilleshellip) entrent dans la cateacutegorie des envenimations (manifes-tations locales ou geacuteneacuterales induites par la peacuteneacutetration dans lrsquoorganisme de venin plus ou moins toxique selon sa composition) Toute morsure ou piqucircre qui entraicircne des symptocircmes importants (fiegravevre nauseacutees douleur vive gonflement etc) neacutecessite une consultation au service des urgences le plus proche si le deacuteplacement est possible ou lrsquoappel des secours si le deacuteplacement nrsquoest pas possible
Preacutevention
En cas de bivouac il est recommandeacute de proteacuteger ses affaires personnelles (vecirctements chaussures etc) en les rangeant dans un sac ou un bidon en plastique eacutetanche et bien fermeacute contenant des boules insecticides
4 Diarrheacutee du voyageur et autres risques lieacutes au peacuteril feacutecal
Lrsquoeau les aliments les contacts interhumains directs peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine de maladies diarrheacuteiques et de diverses pathologies lieacutees au peacuteril feacutecal Leur preacutevention repose toujours sur le respect de regravegles drsquohygiegravene et parfois sur la vaccination (Heacutepatite A Fiegravevre typhoiumlde Poliomyeacutelite)
La diarrheacutee affecte freacutequemment les voyageurs son taux drsquoattaque peut deacutepasser 50 pour un seacutejour de trois semaines
Il srsquoagit le plus souvent drsquoune laquo tourista raquo eacutepisode aigu beacutenin spontaneacutement reacutesolutif en 1 agrave 3 jours mais il peut srsquoagir aussi de formes cliniques plus seacutevegraveres requeacuterant une prise en charge adapteacutee
BEH | 19 mai 2020 | 55Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
La classification actuelle des diffeacuterentes formes de diarrheacutee du voyageur les diffeacuterencie en diarrheacutees aigueumls ndash beacutenignes modeacutereacutees ou seacutevegraveres selon leur degreacute de toleacuterance par le patient et leur impact sur son activiteacute normale (14) et diarrheacutee persistante (plus de 2 semaines) Tout syndrome dysenteacuterique (selles sanglantes) est consideacutereacute dans cette nouvelle classification comme diarrheacutee aigueuml seacutevegravere [45]
Ces diffeacuterentes formes de diarrheacutee du voyageur sont lieacutees au peacuteril feacutecal plus souvent par la consommation drsquoaliments solides que drsquoeau
La survenue drsquoune diarrheacutee plus particuliegraverement au retour drsquoun voyage en Asie peut ecirctre associeacutee agrave lrsquoacquisi-tion drsquoun portage digestif de bacteacuteries multireacutesistantes (BMR) (E coli BLSE) a fortiori si lrsquoeacutepisode a eacuteteacute traiteacute par antibiotiques Neacuteanmoins ce portage est de courte dureacutee (moins de 3 mois apregraves le retour dans plus de 95 des cas) (cf sect 822)
Les agents eacutetiologiques sont bacteacuteriens (Escherichia coli enteacuterotoxinogegravene Salmonella enterica non typhi Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Escherichia coli enteacutero-heacutemorragique enteacuteropathogegravene Clostridium difficilehellip) viraux (rotavirus norovirushellip) ou parasitaires (Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Cryptosporidium spp)
41 Preacutevention
411 Hygiegravene
La preacutevention repose sur les mesures drsquohygiegravene
bull se laver les mains avant les repas avant toute manipulation drsquoaliments ou apregraves passage aux toilettes En lrsquoabsence drsquoeau et de savon un gel ou une solution hydro-alcoolique peuvent ecirctre utiliseacutes (seul moyen de preacutevention ayant prouveacute son efficaciteacute) Se seacutecher les mains apregraves lavage avec un linge propre ou agrave deacutefaut les seacutecher agrave lrsquoair
bull preacutefeacuterer les plats chauds (les buffets froids ou tiegravedes des restaurants peuvent comporter des risques) eacuteviter de consommer de la nourriture vendue dans la rue sauf si elle est bien cuite et le reacutecipient encore fumant
bull ne consommer que de lrsquoeau en bouteille capsuleacutee (et ouverte devant soi) ou agrave deacutefaut rendue potable par eacutebullition (1 minute agrave gros bouillons) ou par une deacutesinfection (produits agrave base de DCCNa [= dichloroiso-cyanurate de sodium] ou hypochlorite de sodium) eacuteventuellement preacuteceacutedeacutee drsquoune filtration (filtre portatif) si lrsquoeau est trouble
bull ne pas consommer telle quelle lrsquoeau en sachet
bull eacuteviter la consommation de glaccedilons
bull eacuteviter les jus de fruits frais preacutepareacutes de faccedilon artisanale
bull ne consommer du lait que srsquoil est pasteuriseacute ou bouilli et que la chaicircne du froid est assureacutee
bull laver ou peler les fruits soi-mecircme apregraves srsquoecirctre laveacute les mains
bull eacuteviter les cruditeacutes les coquillages les plats reacutechauffeacutes
bull eacuteviter les glaces artisanales (glaces industrielles de moindre risque si lrsquoemballage est intact)
bull bien cuire les œufs les viandes les poissons et les crustaceacutes
412 Prophylaxie meacutedicamenteuse
La preacutevention meacutedicamenteuse nrsquoest pas indiqueacutee en dehors de situations particuliegraveres (deacuteficit immunitaire maladies inflammatoires chroniques de lrsquointestin notamment) et apregraves avis speacutecialiseacute
413 Information des voyageurs avant le deacutepart
Les voyageurs doivent ecirctre informeacutes agrave lrsquooccasion de la consultation preacute-voyage
bull du risque de diarrheacutee et des diffeacuterentes formes cliniques aigueumls (beacutenignes modeacutereacutees et seacutevegraveres) et persistantes
bull de lrsquoimportance pour la preacutevention de ce risque du suivi des recommandations drsquohygiegravene
bull de lrsquoimportance en cas de diarrheacutee
ndash drsquoune reacutehydratation preacutecoce
ndash de connaicirctre lrsquoefficaciteacute mais aussi les inconveacutenients drsquoune antibiotheacuterapie probabiliste et ses indications qui se limitent aux formes seacutevegraveres et aux terrains agrave haut risque de deacutecompensation (cf sect 422)
ndash drsquoune consultation meacutedicale dans certaines situations (cf sect 42)
(14) Diarrheacutee beacutenigne supportable et sans reacutepercussion sur les activiteacutes programmeacutees Diarrheacutee modeacutereacutee peacutenible et perturbant les activiteacutes preacutevuesDiarrheacutee seacutevegravere rendant difficiles ou impossibles les activiteacutes preacutevues tout syndrome dysenteacuterique (preacutesence abondante de sang dans les selles)
56 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
42 Prise en charge
bull Consultation meacutedicale
Une consultation meacutedicale est recommandeacutee dans les formes aigueumls modeacutereacutees ou seacutevegraveres et les formes persis-tantes et systeacutematiquement chez lrsquoenfant de moins de 2 ans ou en cas de fiegravevre (une gastro-enteacuterite feacutebrile pouvant reacuteveacuteler un paludisme notamment chez lrsquoenfant)
Chez les adultes les examens microbiologiques ne sont indiqueacutes que dans les formes seacutevegraveres ou persistantes et en cas drsquoeacutechec drsquoun traitement probabiliste
bull Traitement
Il srsquoagit des prescriptions faites avant le deacutepart pour le traitement agrave suivre en cas de survenue de diarrheacutee pendant le seacutejourElles comportent un traitement symptomatique et dans certaines conditions une antibiotheacuterapie probabiliste
421 Traitement symptomatique
a) Preacutevention ou correction de la deacuteshydratation
Dans tous les cas les mesures suivantes pour eacuteviter ou corriger la deacuteshydratation sont primordiales
bull boire ou faire boire abondamment degraves les premiegraveres selles liquides (sans attendre la soif qui est deacutejagrave un signe de deacuteshydratation) liquides saleacutes et sucreacutes en alternance soluteacutes de reacutehydratation orale (sachets agrave diluer) en particulier chez les jeunes enfants et les personnes acircgeacutees agrave administrer freacutequemment par petites doses (cuillegraveres agrave soupe) en cas de vomissements
bull si la reacutehydratation orale correcte est impossible (du fait de vomissements incoercibles de selles aqueuses tregraves abondantes de deacuteshydratation seacutevegravere ) une consultation meacutedicale est recommandeacutee pour reacutehydratation par voie intraveineuse mecircme bregraveve y compris dans un dispensaire avec un mateacuteriel de perfusion agrave usage unique afin drsquoeacuteviter sans risque les complications graves de la deacuteshydratation
Les premiers signes de deacuteshydratation doivent ecirctre deacutecrits aux parents de jeunes enfants afin qursquoils soient capables de les reconnaicirctre et ils doivent ecirctre informeacutes des mesures permettant de la preacutevenir afin de les mettre en œuvre preacutecocement
bull utiliser des soluteacutes de reacutehydratation orale (SRO)
bull reacutealimenter preacutecocement lrsquoenfant en assurant les apports caloriques neacutecessaires
Les parents doivent eacutegalement ecirctre avertis de la neacutecessiteacute de consulter rapidement
b) Traitement anti-diarrheacuteique (cf tableau 11)
bull Il repose sur un antidiarrheacuteique anti-seacutecreacutetoire (racecadotril) qui peut atteacutenuer la symptomatologie clinique
bull Les anti-diarrheacuteiques moteurs (Lopeacuteramide sous forme de chlorhydrate ou sous forme drsquooxyde de lopeacuteramide monohydrateacutene)
ndash ne doivent pas ecirctre utiliseacutes en cas de diarrheacutee seacutevegravere glairo-sanglante ou feacutebrile
ndash sont deacuteconseilleacutes chez les adultes car ils ont lrsquoinconveacutenient drsquoentraicircner une constipation avec ballonne-ment souvent plus gecircnante que la diarrheacutee elle-mecircme Ils sont donc agrave reacuteserver aux diarrheacutees tregraves liquides freacutequentes et abondantes ou en cas de neacutecessiteacute fonctionnelle (trajet en avion par ex)
ndash sont contre-indiqueacutes chez les enfants acircgeacutes de moins de 2 ans et en cas de syndrome dysenteacuterique
bull les pansements intestinaux (diosmectite ) nrsquoont pas prouveacute leur efficaciteacute
bull le niveau de preuve drsquoefficaciteacute des probiotiques est insuffisant pour les recommander [46]
422 Antibiotheacuterapie (Tableau 11)
Le risque eacuteleveacute drsquoacquisition drsquoun portage de BMR (72 pour un seacutejour en Asie) [47] fait recommander de ne recourir agrave lrsquoantibiotheacuterapie probabiliste qursquoen lrsquoabsence de possibiliteacute de consultation rapide et de diagnostic eacutetiologique dans les situations suivantes
bull diarrheacutee seacutevegravere (tout syndrome dysenteacuterique eacutetant consideacutereacute comme tel)
bull terrain agrave haut risque de deacutecompensation (personnes acircgeacutees)
Dans tous les autres cas elle nrsquoest pas recommandeacutee
Choix de lrsquoantibiotheacuterapie lorsqursquoelle est indiqueacutee
Les antibiotiques recommandeacutes sont lrsquoazithromycine ou la ciprofloxacine selon les situations envisageacutees (desti-nation du voyage forme clinique de la diarrheacutee caracteacuteristiques du voyageur)
bull Azithromycine
Lrsquoazithromycine (antibiotique de la famille des macrolides) peut ecirctre prescrite dans toutes les diarrheacutees seacutevegraveres Compte tenu de la preacutevalence de la reacutesistance des salmonelles et de Campylobacter aux fluoroquinolones
BEH | 19 mai 2020 | 57Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
dans le monde (Asie notamment) lrsquoazithromycine est le traitement de premiegravere intention en cas de diarrheacutee seacutevegravere dysenteacuterique et en cas de diarrheacutee seacutevegravere non dysenteacuterique lors drsquoun seacutejour en Asie
La prescription de cet antibiotique doit respecter les contre-indications et les preacutecautions drsquoemploi des libelleacutes drsquoAMM des speacutecialiteacutes agrave base drsquoazithromycine (en particulier en cas drsquoallongement de lrsquointervalle QT de traitement concomitant par des substances actives connues pour allonger lrsquointervalle QT drsquohypokalieacutemie ou drsquohypo-magneacuteseacutemie de bradycardie cliniquement significative drsquoarythmie cardiaque et drsquoinsuffisance cardiaque grave) et ecirctre accompagneacutee drsquoune information aux patients sur les effets indeacutesirables potentiels ainsi que sur des symptocircmes qui doivent les alerter (cf libelleacutes drsquoAMM de ces speacutecialiteacutes) sect Concernant la grossesse et lrsquoallaitement voir aussi le paragraphe 92 laquo Femmes enceintes ou qui allaitent raquo
bull Ciprofloxacine
La ciprofloxacine (antibiotique du groupe des fluoroquinolones) peut ecirctre prescrite
ndash en cas de diarrheacutee seacutevegravere non dysenteacuterique sauf en cas de seacutejour en Asie en raison de la preacutevalence eacuteleveacutee de la reacutesistance des salmonelles et de Campylobacter aux fluoroquinolones dans cette partie du monde
ndash en cas de diarrheacutee seacutevegravere dysenteacuterique si contre-indication agrave lrsquoazithromycine ou si impossibiliteacute agrave prendre lrsquoazithromycine
Il convient de respecter les contre-indications et les preacutecautions drsquoutilisation des libelleacutes drsquoAutorisation de mise sur le marcheacute (AMM) des speacutecialiteacutes agrave base de ciprofloxacine et drsquoinformer les patients des effets indeacutesirables potentiels de cette fluoroquinolone ainsi que des symptocircmes qui doivent les alerter (notamment la survenue de tendinopathies de troubles cardiaques avec un risque drsquoallongement de lrsquointervalle QT de neuropathie peacuteripheacuterique de reacuteactions de photosensibiliteacute) De plus chez lrsquoenfant et llsquoadolescent la ciprofloxacine doit ecirctre reacuteserveacutee aux cas cliniques seacutevegraveres en raison du risque de survenue drsquoarthropathies graves (cf libelleacutes drsquoAMM de ces speacutecialiteacutes sect) Voir eacutegalement lrsquoinformation concernant les quinolonesfluoroquinolones sur le site de lrsquoANSM httpsansmsantefr
Concernant la grossesse et lrsquoallaitement voir aussi le paragraphe 92 laquo Femmes enceintes ou qui allaitent raquo
Les posologies recommandeacutees sont
bull chez les adultes
ndash azithromycine (cp agrave 250 mg) 4 cps en 1 prise (hors AMM) ou 2 cps en 1 prisej pendant 3 jours
ndash ciprofloxacine per os (cp agrave 500 mg) 1 cp x 2jour pendant 3 jours (posologie eacutetablie pour un adulte agrave fonc-tion reacutenale normale)
bull chez les enfants
ndash azithromycine (hors AMM) per os si poids corporel lt25 kg 20 mgkg x 1jour (sans deacutepasser 500 mgjour) ou si poids corporel ge25 kg 500 mg x 1jour pendant 3 jours
ndash ciprofloxacine per os 10 mgkg x 2jour (sans deacutepasser la dose adulte) pendant 3 jours (posologie eacutetablie pour un enfant agrave fonction reacutenale normale) (sect)
(sect) Dans la mesure ougrave lrsquoinformation contenue dans les AMM drsquoantibiotiques est susceptible drsquoeacutevoluer il convient de srsquoassurer au moment de la prescription de lrsquoantibiotique du respect notamment des contre-indications mises en garde et preacutecautions drsquoemploi interactions meacutedicamenteuses Se reacutefeacuterer agrave lrsquoinformation disponible sur la Base de donneacutees publique des meacutedicaments acces-sible par internet agrave lrsquoadresse suivante httpbase-donnees-publiquemedicamentsgouvfr
Tableau 11
Traitement preacutesomptif meacutedicamenteux recommandeacute pour les diarrheacutees du voyageur
Diarrheacutee beacutenigne(a) ou modeacutereacutee(b)Diarrheacutee seacutevegravere(c)
Non dysenteacuterique Dysenteacuterique
Pas drsquoantibiotheacuterapieAzithromycine (1 agrave 3 j) ou ciprofloxacine (3 j)
bull Azithromycine (1 agrave 3 j) bull ciprofloxacine (3 j) si azithromycine
contre-indiqueacutee ou impossible
Preacutevention et correction de la deacuteshydratation
Anti-diarrheacuteiques moteurs deacuteconseilleacutes Anti-diarrheacuteiques moteurs contre-indiqueacutes
Source [45] (a) diarrheacutee supportable et sans reacutepercussion sur les activiteacutes programmeacutees(b) diarrheacutee peacutenible et perturbant les activiteacutes preacutevues(c) diarrheacutee rendant difficiles ou impossibles les activiteacutes preacutevues tout syndrome dysenteacuterique (preacutesence abondante de sang dans les selles) en premiegravere intention si retour drsquoAsie du Sud-Est ou drsquoInde en premiegravere intention
58 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
43 Femmes enceintes ou qui allaitent
La deacutecision de voyager durant la grossesse doit ecirctre reacutefleacutechie en raison drsquoune exposition possible agrave des risques nouveaux qursquoils soient accidentels ou infectieux
5 Risques lieacutes aux transports
51 Accidents de la voie publique
Les accidents (de la circulation ou non) repreacutesentent une des principales causes de rapatriement sanitaire et de mortaliteacute Dans toute la mesure du possible les regravegles de preacutevention (port de la ceinture de seacutecuriteacute port du casque si lrsquoon circule agrave deux-roues et utilisation de siegraveges auto pour les enfants en bas acircge) doivent ecirctre respecteacutees Il faut eacuteviter de conduire soi-mecircme (prendre un chauffeur) et se montrer particuliegraverement prudent si lrsquoon doit conduire de nuit ou agrave gauche
52 Transports aeacuteriens
521 Conseils geacuteneacuteraux
bull Emporter les meacutedicaments en cabine (dans le respect de la reacuteglementation reacutegissant le transport des produits et mateacuteriels) Garder les meacutedicaments deacutelivreacutes sur ordonnance dans leur emballage ou reacutecipient drsquoorigine accompagneacutes drsquoune lettre drsquoun meacutedecin certifiant que le passager en a besoin notamment si les meacutedicaments doivent ecirctre administreacutes sous forme injectable
bull Prendre un avis meacutedical speacutecialiseacute avant le deacutepart pour les personnes atteintes de certaines affections chro-niques (cf sect 94)
bull Tenir compte du deacutecalage horaire pour la prise de certains meacutedicaments (contraceptifs oraux anticoagulants insuline)
522 Preacutevention des effets du deacutecalage horaire
Quelques mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques peuvent atteacutenuer les effets du deacutecalage horaire [48]
Dans les jours preacuteceacutedant lrsquoarriveacutee si crsquoest possible lrsquoheure du coucher sera deacutecaleacutee dans le mecircme sens que celle de la destination drsquoarriveacutee Pendant le voyage en avion mieux vaut ne pas boire drsquoalcool ni prendre de cafeacuteine et profiter du vol pour dormir Apregraves lrsquoarriveacutee faire une courte sieste (20-30 minutes) si besoin et srsquoexposer agrave la lumiegravere
La meacutelatonine aide agrave resynchroniser le rythme veillesommeil avec le cycle journuit en preacuteparant le corps au repos elle est beacuteneacutefique dans les situations pathologiques associeacutees aux troubles du rythme circadien Son usage a ainsi eacuteteacute eacutetendu agrave la preacutevention et au traitement du deacutecalage horaire Dans ce cas elle est prise les jours suivant lrsquoarriveacutee dans la matineacutee pour les vols vers lrsquoouest et au coucher pour les vols vers lrsquoest Les doses habituellement utiliseacutees vont de 05 agrave 2 mgj Les doses supeacuterieures agrave 5 mg sont associeacutees agrave un effet hypnotique [49]
Neacuteanmoins le HCSP ne recommande pas lrsquoutilisation de meacutelatonine pour corriger les effets du deacutecalage horaire et appelle lrsquoattention des consommateurs sur les risques lieacutes pour certaines populations agrave lrsquoutilisation des compleacutements alimentaires contenant de la meacutelatonine
523 Contre-indications agrave un voyage aeacuterien (sur la base des recommandations de lrsquoOMS) [50]
Les voyages aeacuteriens sont normalement contre-indiqueacutes dans les cas suivants
bull nouveau-neacutes acircgeacutes de moins de 48 heures
bull femmes enceintes apregraves la 36e semaine de grossesse simple (apregraves la 32e semaine en cas de grossesse multiple)
bull les personnes souffrant drsquoune des maladies suivantes sur avis meacutedical
ndash angor (angine de poitrine) ou douleurs thoraciques au repos
ndash maladie transmissible eacutevolutive
ndash mal de deacutecompression apregraves la plongeacutee
ndash augmentation de la pression intracracircnienne en raison drsquoune heacutemorragie drsquoun traumatisme ou drsquoune infection
ndash infection des sinus de lrsquooreille ou du nez particuliegraverement si la trompe drsquoEustache est boucheacutee
ndash infarctus du myocarde ou accident vasculaire ceacutereacutebral reacutecent (le deacutelai agrave respecter deacutependra de la graviteacute de la pathologie et de la dureacutee du voyage)
ndash intervention chirurgicale reacutecente ou traumatisme reacutecent comportant un risque de flatulence (en particulier traumatisme abdominal ou intervention gastro-intestinale)
BEH | 19 mai 2020 | 59Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
ndash traumatisme cranio-facial ou oculaire opeacuteration du cerveau ou opeacuteration de lrsquoœil avec peacuteneacutetration oculaire
ndash maladie respiratoire chronique seacutevegravere difficulteacute agrave respirer au repos ou pneumothorax non reacutesorbeacute
ndash dreacutepanocytose (cf sect 525)
ndash trouble psychotique sauf srsquoil est totalement maicirctriseacute
La liste ci-dessus nrsquoest pas exhaustive et lrsquoaptitude agrave voyager doit ecirctre deacutecideacutee au cas par cas Un avis meacutedical est indispensable
Par ailleurs il ne faut pas voyager en avion dans les 24 h qui suivent une plongeacutee avec bouteilles
524 Preacutevention des thromboses veineuses profondes lieacutees agrave un voyage aeacuterien [50]
Le transport aeacuterien apparaicirct comme un facteur de risque de thrombose veineuse multipliant le risque par deux Certains voyageurs peuvent aussi avoir un facteur de risque indeacutependant acircge anteacuteceacutedents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou drsquoembolie pulmonaire thrombophilie contraception œstroprogestative ou œstrogeacutenotheacuterapie de substitution hormonale obeacutesiteacute varices intervention chirurgicale reacutecente concernant notamment lrsquoabdomen le bassin ou les membres infeacuterieurs tabagisme grossesse deacuteficit en proteacuteine C
Les mesures suivantes peuvent ecirctre recommandeacutees agrave titre preacuteventif
bull tous les voyageurs doivent srsquohydrater reacuteguliegraverement au cours du vol bouger freacutequemment leurs jambes se deacuteplacer dans lrsquoavion (ce qui implique de limiter lrsquousage des hypnotiques) et suivre les programmes drsquoexer-cices proposeacutes en cours de vol reacutealisables sans quitter sa place
bull la preacutesence drsquoau moins un facteur de risque de thrombose justifie le port drsquoune contention eacutelastique (mi-cuisse plus confortable que sous le genou) de classe 2 (pression agrave la cheville de 15 agrave 30 mmHg) cette mesure devrait mecircme concerner tous les voyageurs qui ne deacuteambulent pas reacuteguliegraverement agrave bord plus particuliegraverement pour les voyages de plus de 6 heures
bull les heacuteparines de bas poids moleacuteculaire ou le fondaparinux (inhibiteur du facteur X) nrsquoont pas drsquoindication valideacutee mais sont parfois prescrits hors AMM agrave dose prophylactique chez les sujets pour lesquels la contention nrsquoest pas possible ou en cas de risque tregraves eacuteleveacute La prise drsquoaspirine ne preacutevient pas les thromboses veineuses
525 Cas des sujets dreacutepanocytaires [51]
Les principales contre-indications aux voyages prolongeacutes sont une acceacuteleacuteration reacutecente de la freacutequence des crises vaso-occlusives un syndrome thoracique aigu dans les mois preacuteceacutedents des anteacuteceacutedents reacutecents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral un priapisme non controcircleacute lrsquoassociation de plusieurs complications chro-niques une hypertension arteacuterielle pulmonaire non traiteacutee une majoration reacutecente de lrsquoaneacutemie avec des signes de mauvaise toleacuterance la grossesse et toute deacutestabilisation reacutecente de la maladie
Les avions locaux ne disposant pas de pressurisation sont contre-indiqueacutes
Quand le voyage est possible les mesures de protection anti-vectorielles les recommandations concernant la chimioprophylaxie contre le paludisme et les vaccinations seront les mecircmes que pour les autres voyageurs seront aussi recommandeacutees
bull une hyperhydratation per os dans les 24 heures preacuteceacutedant le vol (3lmsup2jour) et durant le vol (015mlmsup2heure)
bull eacuteventuellement une injection drsquoheacuteparine de bas poids moleacuteculaire avant le vol (la dreacutepanocytose eacutetant en soi un eacutetat pro-thrombotique)
bull voire une transfusion dans la semaine qui preacutecegravede le vol si lrsquoaneacutemie est importante Si le patient est engageacute dans un programme drsquoeacutechanges transfusionnels (ET) la dureacutee du voyage ne doit pas exceacuteder la dureacutee qui seacutepare habituellement deux ET
Pendant le vol
bull porter des vecirctements amples et suffisamment chauds en raison de la climatisation
bull porter des chaussettes de contention
bull eacuteviter la station assise prolongeacutee
bull preacutevoir un antalgique agrave disposition pendant le vol (paraceacutetamol voire paraceacutetamol codeacuteineacute)
bull ecirctre en possession drsquoun certificat meacutedical pour pouvoir reacuteclamer de lrsquooxygegravene agrave bord en cas de douleurs osseuses ou thoraciques ou en cas de dyspneacutee (il nrsquoest pas justifieacute drsquoeacutequiper systeacutematiquement le patient en oxygegravene pour le voyage en avion)
Les sujets simples heacuteteacuterozygotes AS laquo porteurs drsquoun trait dreacutepanocytaire raquo peuvent voyager sans problegraveme
Enfin il convient de ne pas oublier que chez les dreacutepanocytaires le premier risque du voyage agrave lrsquoeacutetranger est lrsquoinfection
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53 Transports en bateau - croisiegraveres
Les problegravemes de santeacute les plus freacutequents sont le mal de mer les infections respiratoires les traumatismes et les affections gastro-intestinales
Il est indispensable que les passagers preacutevoient un stock de fournitures meacutedicales suffisant pour les longues peacuteriodes passeacutees loin de leur domicile en particulier pour les seacutejours passeacutes en mer Les meacutedicaments deacutelivreacutes sur ordonnance doivent ecirctre transporteacutes dans leur emballage ou reacutecipient drsquoorigine accompagneacutes drsquoune lettre drsquoun meacutedecin certifiant que le passager en a besoin
Les situations de confinement lieacutees agrave la vie agrave bord et la multiplication des escales favorisent lrsquoeacuteclosion drsquoeacutepideacute-mies parmi les passagers et les membres drsquoeacutequipage pouvant toucher un pourcentage important drsquoentre eux
Crsquoest pourquoi outre les vaccinations lieacutees aux caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des pays visiteacutes les vaccina-tions contre les maladies agrave potentiel eacutepideacutemique notamment la grippe et lrsquoheacutepatite A sont recommandeacutees aux passagers des bateaux de croisiegravere ainsi qursquoau personnel navigant
54 Mal des transports
Le mal des transports est plus freacutequent en bateau mais peut aussi survenir en voiture et dans les autres modes de transports Les enfants acircgeacutes de 2 agrave 12 ans sont plus agrave risque drsquoen souffrir que les nourrissons les adolescents ou les adultes Les anteacuteceacutedents de migraine sont un facteur favorisant
En preacutevention les antihistaminiques de premiegravere geacuteneacuteration agrave effet seacutedatif (dimenhydrinate chlorpheacuteniramine) peuvent ecirctre utiliseacutes La scopolamine est plus adapteacutee mais elle calme seulement les nauseacutees pas les vomis-sements elle a des contre-indications chez lrsquoadulte et nrsquoest pas bien eacutevalueacutee en peacutediatrie Le gingembre peut ecirctre efficace dans les nauseacutees et vomissements
6 Risques lieacutes agrave lrsquoenvironnement
61 Hygiegravene corporelle
Une bonne hygiegravene corporelle est importante
bull se laver reacuteguliegraverement agrave lrsquoeau et au savon et bien se seacutecher
bull apporter un soin particulier en cas de plaie ou de blessure cutaneacutee laver couvrir ne pas laisser maceacuterer
bull eacuteviter de marcher pieds nus sur les plages et de srsquoallonger agrave mecircme le sable (risque de Larva migrans cutaneacutee ankylostomienne tungose)
bull porter des chaussures fermeacutees sur les sols boueux ou humides (risque drsquoanguillulose drsquoankylostomose etc)
bull ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces (risque de bilharziose de leptospirose etc)
bull eacuteviter lrsquoensoleillement excessif et se proteacuteger du soleil (ombre lunettes de soleil chapeaux vecirctements longs et leacutegers cregraveme eacutecran drsquoindice de protection UV eacuteleveacute dont lrsquoapplication doit ecirctre renouveleacutee reacuteguliegraverement) mecircme pendant les baignades
bull porter un habillement leacuteger lavable aiseacutement permeacuteable (coton et tissus non syntheacutetiques)
bull eacuteviter de laisser seacutecher le linge agrave lrsquoexteacuterieur ou sur le sol (risque de myiase) agrave deacutefaut le repasser des deux cocircteacutes
bull eacuteviter les contacts avec les animaux (ecirctre particuliegraverement vigilant avec les enfants)
62 Exposition agrave la chaleur
621 Risques
Le coup de chaleur est la conseacutequence drsquoune eacuteleacutevation de la tempeacuterature corporelle centrale dans des condi-tions climatiques particuliegraveres (tempeacuterature exteacuterieure ou hygromeacutetrie eacuteleveacutee) Il se traduit par une hyperthermie drsquoabord accompagneacutee de sudation puis segraveche sans sudation associeacutee agrave un eacutepuisement Il se complique de troubles de la conscience et de deacuteshydratation Le pronostic vital peut ecirctre engageacute crsquoest une urgence meacutedicale Les nourrissons les jeunes enfants et les personnes acircgeacutees sont particuliegraverement agrave risque
La deacuteshydratation secondaire agrave lrsquoexposition agrave la chaleur peut favoriser la survenue drsquoautres manifes-tations telles que les coliques neacutephreacutetiques elle peut aussi neacutecessiter la modification drsquoun traitement antihypertenseur
622 Preacutevention
Les mesures suivantes permettent de preacutevenir le coup de chaleur
bull eacuteviter de srsquoexposer au soleil
bull bien srsquohydrater (boire souvent prendre des doucheshellip)
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bull preacutefeacuterer les lieux ventileacutes ou mieux climatiseacutes
bull limiter les activiteacutes physiques y compris pour les sportifs reacuteguliers
bull eacuteviter les voyages prolongeacutes en situation de confinement
Lrsquoacclimatation aide eacutegalement agrave preacuteparer le corps agrave la chaleur extrecircme il suffit de srsquoexposer agrave la chaleur de faccedilon progressive et drsquoeacuteviter les efforts physiques les premiers jours
63 Exposition au soleil
Il convient drsquoinformer les voyageurs des risques lieacutes au soleil et de rappeler que lrsquoutilisation drsquoeacutecrans solaires nrsquoautorise pas pour autant une surexposition
631 Risques
Les effets deacuteleacutetegraveres du soleil outre les coups de chaleur sont dus aux radiations solaires dont les UVA et UVB Les UVB sont principalement responsables de lrsquoeacuterythegraveme solaire des coups de soleil et des carcinomes spino-cellulaires Les autres effets indeacutesirables des radiations UV sont le vieillissement cutaneacute acceacuteleacutereacute les reacuteactions allergiques la keacuteratose actinique (consideacutereacutee comme une leacutesion preacutecanceacutereuse) le carcinome basocelullaire et le meacutelanome
Les voyageurs les plus exposeacutes aux complications de lrsquoensoleillement excessif sont les enfants les personnes aux phototypes clairs (roux blonds chacirctains) les patients prenant des meacutedicaments photosensibilisants et les personnes immunodeacuteprimeacutees
De nombreux meacutedicaments sont photosensibilisants et phototoxiques ce qui justifie un avis meacutedical avant le deacutepart La doxycycline prescrite en traitement preacuteventif du paludisme est photosensibilisante Le risque exact agrave doses preacuteventives est inconnu mais il est recommandeacute pour diminuer ce risque de prendre le meacutedicament le soir au dicircner
Il existe eacutegalement des conseacutequences ophtalmologiques (ophtalmie des neiges) Lrsquoophtalmie des neiges ou photo-keacuteratite est due agrave lrsquoexposition des yeux aux rayons ultraviolets en altitude ou en milieu polaire lrsquointensiteacute des UV augmentant de 10 agrave 12 par tranche de 1 000 megravetres drsquoaltitude la neige reacutefleacutechissant jusqursquoagrave 80 des rayons UV La keacuteratite est souvent accompagneacutee de conjonctivite Elle peut aller jusqursquoagrave la ceacuteciteacute mais celle-ci est transitoire La preacutevention repose sur le port de lunettes agrave verres larges et agrave forte absorption des UV pendant toute la dureacutee de lrsquoexposition mecircme un jour nuageux Les mecircmes preacutecautions doivent ecirctre prises lorsqursquoil existe des risques de reacuteverbeacuteration importants (albeacutedo eacuteleveacute)
632 Preacutevention
Les mesures recommandeacutees pour se proteacuteger du soleil sont les suivantes (16)
bull eacuteviter drsquoecirctre en exteacuterieur pendant les peacuteriodes les plus lumineuses (entre 12 h et 16 h)
bull porter des vecirctements couvrants (voire photo-protecteurs)
bull porter des lunettes de soleil agrave verres filtrants (norme CE de preacutefeacuterence CE3 ou CE4) et un chapeau agrave larges bords proteacutegeant les yeux et le visage
bull utiliser un eacutecran solaire adapteacute agrave son phototype (de roux agrave noir) agrave appliquer reacuteguliegraverement Un eacutecran solaire appliqueacute correctement (2 mgcm2 de peau exposeacutee) filtre 93 des rayons UVB pour un indice de protection solaire de 15 et 98 des UVB pour un indice de 50 [52] Appliquer le reacutepulsif apregraves lrsquoeacutecran solaire (cf sect 3)
64 Exposition au grand froid
Le grand froid peut mettre en danger les personnes fragiliseacutees notamment les personnes acircgeacutees les enfants les personnes handicapeacutees et les personnes atteintes de certaines maladies chroniques
641 Risques
Les gelures sont freacutequentes Les symptocircmes de lrsquohypothermie sont progressifs chair de poule frissons engour-dissement des extreacutemiteacutes sont des signaux drsquoalarme En cas de persistance ils peuvent neacutecessiter une aide meacutedicale
(16) Cf Avis du HCSP relatif aux recommandations sanitaires associeacutees aux index UV Disponible sur httpswwwhcspfrExplorecgiavisrapportsdomaineclefr=723
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642 Preacutevention
Les mesures agrave prendre pour preacutevenir les risques lieacutes agrave lrsquoexposition au grand froid sont les suivantes
bull eacuteviter les expositions prolongeacutees au froid et au vent
bull srsquohabiller chaudement de plusieurs couches de vecirctements avec une couche exteacuterieure impermeacuteable au vent et agrave lrsquoeau se couvrir la tecircte les mains et les pieds ne pas garder de vecirctements humides
bull eacuteviter les efforts brusques
Concernant les enfants une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee car ils preacutesentent plusieurs facteurs de moindre reacutesistance au froid [53]
65 Pollution atmospheacuterique
Selon lrsquoOMS [54] les grandes meacutetropoles notamment drsquoAsie (Chine Pakistan Inde etc) ainsi que certaines villes drsquoAfrique (pays subsahariens ou bordant la Meacutediterraneacutee) subissent des niveaux eacuteleveacutes de pollution de lrsquoair qui peuvent avoir un impact sur la santeacute Cette pollution est associeacutee aux activiteacutes industrielles aux trans-ports au secteur tertiaire et domestique (chauffage combustion) parfois aussi agrave des feux de forecircts ou de broussailles accidentels ou volontaires Certains pays dont la Chine et Singapour utilisent des indicateurs pour mesurer la qualiteacute de lrsquoair dont lrsquoAir Quality Index (AQI) qui srsquoeacutechelonne de 0 agrave 500 Un indice supeacuterieur agrave 100 indique une mauvaise qualiteacute de lrsquoair pour la santeacute Or il peut y avoir des pics de pollution deacutepassant lrsquoindice 300
651 Risques
Les polluants atmospheacuteriques (particules fines NOx SO2 O3 COV pesticides meacutetaux) peuvent avoir des effets graves sur la santeacute notamment respiratoires et cardiovasculaires agrave court et surtout agrave long terme
Les enfants et les personnes acircgeacutees sont particuliegraverement vulneacuterables de mecircme que les malades affecteacutes par un asthme une bronchite chronique (BPCO) ou une maladie cardiovasculaire les fœtus sont eacutegalement concerneacutes
652 Preacutevention
Les mesures agrave prendre seront diffeacuterentes selon qursquoil srsquoagit drsquoun voyage de courte dureacutee (de quelques jours agrave 2 ou 3 semaines) ou drsquoun seacutejour plus long (de plusieurs mois ou anneacutees) Dans tous les cas avant de partir agrave lrsquoeacutetranger il est conseilleacute de se renseigner sur les niveaux de pollution en fonction de la saison et de la localiteacute agrave partir des sites Internet des pays consideacutereacutes ou les ambassades et consulats franccedilais ou de consulter la page de lrsquoOMS httpmapswhointairpollution
bull Pour les seacutejours de courte dureacutee
Il est recommandeacute de faccedilon geacuteneacuterale drsquoecirctre attentif agrave une gecircne inhabituelle (toux essoufflement sifflement palpitations) lors de niveaux eacuteleveacutes de pollution (de maniegravere reacuteguliegravere ou lors de pics) les personnes vulneacuterables ou sensibles eacuteviteront dans la mesure du possible les activiteacutes intenses (17) et de plein air
Il est rappeleacute que le port de masques chirurgicaux que lrsquoon trouve geacuteneacuteralement dans les pharmacies est sans reacuteelle efficaciteacute Seuls les masques preacuteconiseacutes sur le site du ministegravere chargeacute de la Santeacute peuvent ecirctre utiliseacutes efficacement en cas de pic de forte pollution masque filtrant de type N95 ou FFP2
Il est eacutegalement recommandeacute aux personnes gecircneacutees de consulter sur place et aux personnes vulneacuterables de prendre lrsquoavis drsquoun professionnel de santeacute avant le deacutepart
bull Pour les seacutejours de longue dureacutee
Les personnes vulneacuterables doivent privileacutegier des sorties bregraveves reacuteduire les activiteacutes physiques intenses en plein air et eacuteviter de sortir en deacutebut de matineacutee et en fin de journeacutee (moments de trafic le plus intense) surtout aux abords des grands axes de circulation [55]
Il est recommandeacute de ne pas modifier les pratiques quotidiennes drsquoaeacuteration et de ventilation de son habitat
Dans les zones tregraves pollueacutees en permanence (pollution de fond) il est conseilleacute surtout pour les personnes vulneacuterables drsquoinstaller des purificateurs drsquoair agrave filtres dans les habitations et les bureaux
Quelle que soit la dureacutee du seacutejour voyageurs et expatrieacutes doivent eacuteviter de fumer afin de ne pas aggraver les effets de la pollution
66 Animaux autres que les arthropodes (pour les arthropodes voir le sect 3)
Agrave lrsquoexception des animaux reacutepondant aux conditions reacuteglementaires drsquoimportation (espegraveces dont le commerce est autoriseacute statut sanitaire et vaccinal faisant lrsquoobjet drsquoun certificat officiel) lrsquoimportation drsquoani-maux domestiques ou sauvages est strictement interdite et peut donner lieu agrave des sanctions peacutenales et financiegraveres lourdes
(17) Une activiteacute physique intense est souvent deacutefinie comme celle qui conduit un adulte agrave devoir respirer par la bouche
BEH | 19 mai 2020 | 63Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
661 Animaux venimeux
Les animaux venimeux (serpents autres reptiles batraciens poissons coquillages) provoquent des envenimations ou des intoxications il est recommandeacute de ne pas les toucher Comme pour les arthropodes venimeux toute piqucircre ou morsure qui entraicircne des troubles importants neacutecessite une consultation au service des urgences le plus proche
Se renseigner localement sur les risques de toxiciteacute des poissons de mer (ciguatera)
662 Mammifegraveres et oiseaux
Les leacutesions causeacutees par morsure griffure ou coup de bec sont les dommages les plus importants causeacutes par les mammifegraveres et les oiseaux mais de nombreuses zoonoses peuvent eacutegalement ecirctre transmises agrave lrsquoecirctre humain Certaines sont graves voire mortelles
Lors de contacts avec des animaux en liberteacute il est important de consulter rapidement en cas de morsure de griffure ou mecircme de leacutechage sur une peau leacuteseacutee ou une muqueuse car les animaux peuvent ecirctre porteurs dans leur caviteacute buccale (salive) de diffeacuterentes bacteacuteries (en particulier Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus) etou de virus (en particulier rage chez les chiens et les singes Herpes B chez les singes en Asie Monkeypox virus virus Marburg virus Ebola chez les singes en Afrique)
En ce qui concerne la rage le chien est le principal reacuteservoir du virus dans les pays en deacuteveloppement mais tous les mammifegraveres peuvent ecirctre atteints notamment les chauves-souris et les singes Le virus peut ecirctre transmis par un animal qui ne preacutesente pas encore les symptocircmes de la maladie il est donc contaminant avant drsquoecirctre malade
En cas de morsure par un singe (de 2 agrave 20 des morsures animales dans le monde) le risque drsquoinfection agrave herpegraves simien (Herpes B virus) doit aussi ecirctre eacutevoqueacute (en particulier dans le cadre de seacutejours en Asie ougrave le portage du virus chez ces animaux est eacuteleveacutee jusqursquoagrave 80 des singes macaques dans les sites touristiques en Indoneacutesie)
Lors de seacutejours en milieu sauvage en Afrique il existe aussi des risques drsquoinfection par le Monkeypox virus (le virus est preacutesent chez 5 agrave 10 des grands singes) et par des virus des fiegravevres heacutemorragiques (Ebola Marburg) Pour les personnes qui voyagent dans le Nord de lrsquoAfrique (Tchad Soudan Somalie Maghreb Machrek) ou la peacuteninsule arabique le risque de rage existe aussi en allant au contact des dromadaires (02 des chameaux infecteacutes) Il existe aussi un risque drsquoinfection par le virus Camelpox et le coronavirus MERS-CoV (90 des chameaux de la peacuteninsule arabique) Au niveau bacteacuterien les chameaux peuvent transmettre la coxiellose (jusqursquoagrave 60 agrave 80 des animaux au Tchad au Soudan en Algeacuterie dans la peacuteninsule arabique) la brucellose (10-25 des dromadaires) la tuberculose
La regravegle geacuteneacuterale est de ne pas approcher les animaux mecircme familiers mecircme jeunes mecircme morts de ne pas les caresser et de ne pas leur donner agrave manger (car crsquoest dans cette derniegravere situation que le risque de morsure est le plus eacuteleveacute)
Apregraves morsure il est important de laver la plaie ou la zone leacutecheacutee agrave lrsquoeau et au savon drsquoappliquer un anti-septique puis de contacter les structures meacutedicales locales qui prendront si besoin des mesures de prophy-laxie post- exposition Il existe un vaccin contre la rage (cf chapitre 1 sect 112) Contre lrsquoHerpes B il existe un traitement post-exposition par valaciclovir Contre le Monkeypox un traitement par cidofovir est en cours drsquoeacuteva-luation Des vaccins et traitements post-exposition contre les virus Ebola et Marburg sont en cours drsquoeacutevaluation
663 Importation drsquoanimaux
Agrave lrsquoexception des animaux reacutepondant aux conditions reacuteglementaires drsquoimportation (espegraveces dont le commerce est autoriseacute statut sanitaire et vaccinal faisant lrsquoobjet drsquoun certificat officiel) lrsquoimportation drsquoanimaux domestiques ou sauvages est strictement interdite et peut donner lieu agrave des sanctions peacutenales et financiegraveres lourdes
7 Risques lieacutes aux activiteacutes
71 Pratiques sportives
Les risques lieacutes agrave la pratique du sport sont augmenteacutes en raison de la fatigue du voyage du deacutecalage horaire des conditions climatiques du possible manque drsquoentraicircnement du manque drsquoencadrement drsquoune mauvaise appreacuteciation du risque et des difficulteacutes drsquoaccegraves agrave une prise en charge adeacutequate en cas drsquoaccident Il convient donc de respecter un temps drsquoadaptation qui peut ecirctre de plusieurs jours avant de srsquoadonner agrave des exercices physiques sportifs
72 Baignades
Quel que soit le lieu de baignade il existe des risques drsquohydrocution et divers risques infectieux tels que les gastro-enteacuterites (risque feacuteco-oral) les dermatites les otites les conjonctivites et les infections respiratoires
Il existe en outre des risques propres agrave chaque situation de baignade
En mer ces risques sont de deux sortes
bull noyade due aux courants violents
bull envenimation par contact avec des meacuteduses des poissons venimeux (poisson-pierre ) ou des coraux
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La situation est aggraveacutee dans les pays en deacuteveloppement du fait de lrsquoabsence de surveillance des plages et de moyens de secours Il convient donc de se renseigner localement de respecter strictement les consignes de seacutecuriteacute lorsqursquoelles existent et drsquoeacuteviter les baignades sur des plages deacutesertes
Dans les piscines dans de nombreux pays il nrsquoexiste pas de norme pour lrsquoutilisation des piscines et notamment pas de dispositifs permettant drsquoen interdire lrsquoaccegraves agrave de jeunes enfants non accompagneacutes ni de dispositifs drsquoalarme en cas de chute dans lrsquoeau La vigilance est donc essentielle pour proteacuteger ceux-ci contre le risque de noyade
Dans les spas leur utilisation est associeacutee au risque de transmission de leacutegionellose et drsquoinfections cutaneacutees agrave bacille pyocyanique
En eau douce les baignades exposent agrave des infections transmises par voie cutaneacutee comme la leptospirose la bilharziose ou dans une moindre mesure lrsquoinfection agrave Naegleria fowleri (amibes libres pathogegravenes)
73 Plongeacutee sous-marine avec bouteilles
La pratique de la plongeacutee sous-marine avec bouteilles programmeacutee ou possible doit faire lrsquoobjet drsquoun avis meacutedical speacutecialiseacute avant le deacutepart
Les personnes deacutesirant pratiquer la plongeacutee sous-marine avec bouteilles doivent ecirctre informeacutees qursquoelles ne doivent pas plonger 24 heures avant un voyage en avion ou un seacutejour en altitude Le principal risque encouru est la survenue drsquoune embolie gazeuse
74 Excursions et randonneacutees en altitude (supeacuterieure agrave 2 500 megravetres)
Les excursions et randonneacutees en altitude doivent faire lrsquoobjet drsquoun avis meacutedical speacutecialiseacute avant le deacutepart La haute altitude est deacuteconseilleacutee pour les enfants acircgeacutes de moins de 7 ans
741 Risques
Les troubles observeacutes agrave haute altitude sont lieacutes agrave lrsquohypoxie conseacutecutive agrave la baisse de pression partielle en oxygegravene Ils surviennent drsquoautant plus freacutequemment que lrsquoascension est plus rapide drsquoougrave la regravegle agrave respecter laquo Ne pas monter trop vite trop haut raquo Il faut quelques jours agrave lrsquoorganisme pour srsquoadapter agrave ces conditions environnementales particuliegraveres un deacutefaut drsquoacclimatation se traduit par le mal aigu des montagnes dont les manifestations sont des ceacutephaleacutees une insomnie une anorexie des nauseacutees des œdegravemes Avant 3 ans les signes sont plus frustes irritabiliteacute anorexie apathie insomnie Cet eacutetat peut eacutevoluer vers deux complications graves mettant en jeu le pronostic vital lrsquoœdegraveme pulmonaire et lrsquoœdegraveme ceacutereacutebral de haute altitude
742 Preacutevention
La preacutevention du mal des montagnes repose sur une ascension progressive et une adaptation agrave lrsquoaltitude de quelques jours au repos Un traitement preacuteventif meacutedicamenteux est possible Il est agrave commencer 2 jours avant lrsquoarriveacutee en haute altitude et agrave poursuivre pendant 2 jours apregraves avoir atteint le point culminant Lrsquoaceacutetazolamide administreacute en deux prises quotidiennes de 125 mg (chez lrsquoenfant 25 agrave 5 mgkgj en 2 prises maximum 125 mgprise) peut ecirctre recommandeacute en lrsquoabsence de contre-indication aux sulfamides En cas de contre-indication il est possible de prescrire de la dexameacutethasone (4 mg deux fois par jour) voire hors AMM en particulier pour la preacutevention de lrsquoœdegraveme pulmonaire la nifeacutedipine [56]
En cas de mal drsquoaltitude la meilleure solution est de redescendre le plus rapidement possible agrave une altitude infeacuterieure
75 Personnes se rendant agrave un grand rassemblement type pegravelerinage
Aux risques habituels lieacutes agrave la destination srsquoajoutent les risques lieacutes agrave la foule bousculades pieacutetinement trans-mission accrue de maladies infectieuses
Les conseacutequences constateacutees le plus freacutequemment lors des grands rassemblements sont les trauma-tismes les problegravemes cardiaques et respiratoires les pathologies lieacutees agrave la chaleur et les pathologies gastro-intestinales
Les regravegles de preacutevention srsquoappliquent agrave tous les grands rassemblements en France ou agrave lrsquoeacutetranger (pegravele-rinages en Arabie saoudite - Hadj et Umra Journeacutees mondiales de la jeunesse (JMJ) Kumbha Melas festivals de plein air )
Les pegravelerinages peuvent plus particuliegraverement preacutesenter des risques du fait bull de la freacutequentation souvent tregraves eacuteleveacutee notamment pour le Hadj avec plusieurs millions de pegravelerins qui favorise
promiscuiteacute et confinement dans un espace geacuteographique limiteacute bull de lrsquoacircge eacuteleveacute et de lrsquoeacutetat de santeacute des pegravelerins (polypathologies) bull des conditions climatiques surtout lorsque le rassemblement se deacuteroule pendant les mois drsquoeacuteteacute bull des contraintes imposeacutees par les rituels qui entraicircnent une fatigue pouvant aller jusqursquoagrave lrsquoeacutepuisement
751 Mesures preacuteventives drsquoordre geacuteneacuteral
Une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee pour
bull les infections les plus freacutequentes rencontreacutees pendant ces voyages infections respiratoires ubiquitaires ou speacutecifiques (grippe MERS-CoV pour lrsquoArabie saoudite Covid-19) meacuteningites infections gastro-intestinales
BEH | 19 mai 2020 | 65Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
bull les pathologies en rapport avec la chaleur
bull les traumatismes
bull lrsquoeacutepuisement
bull la deacutecompensation drsquoaffections chroniques preacuteexistantes (maladies cardio-vasculaires diabegravete HTA etc) (cf sect 94)
Une information sur ces risques doit ecirctre donneacutee aux voyageurs avant leur deacutepart ainsi que sur les moyens de srsquoen preacutemunir
bull hygiegravene des mains et hygiegravene alimentaire (cf sect 4)
bull hydratation correcte
bull protections contre la chaleur et lrsquoexposition au soleil
bull risques traumatiques
752 Vaccinations
Vaccinations obligatoires
bull La vaccination contre les infections invasives agrave meacuteningocoques avec un vaccin teacutetravalent A C Y W est obli-gatoire pour lrsquoobtention des visas pour le pegravelerinage en Arabie saoudite (pour la validiteacute cf sect 110) Elle doit ecirctre reacutealiseacutee au moins 10 jours avant le deacutepart
bull Drsquoautres vaccinations sont exigeacutees pour lrsquoobtention des visas pour les pegravelerins en transit en provenance de pays ougrave existe un risque de transmission de poliomyeacutelite ou de fiegravevre jaune Les dispositions et recomman-dations sanitaires pour lrsquoobtention des visas sont publieacutees chaque anneacutee par lrsquoOMS dans un releveacute eacutepideacutemio-logique hebdomadaire laquo Dispositions sanitaires pour les voyageurs se rendant en Arabie saoudite pour le pegravelerinage de la Mecque (Hadj) raquo (httpswwwwhointithITH-Haj-2019pdf)
Vaccinations recommandeacutees
bull La mise agrave jour des vaccinations du calendrier vaccinal (notamment les vaccinations contre la diphteacuterie le teacutetanos la poliomyeacutelite la coqueluche et la rougeole) ainsi que les vaccinations contre la grippe (si le pegravelerinage a lieu pendant une peacuteriode de circulation drsquoun virus de la grippe) contre lrsquoheacutepatite A et contre la typhoiumlde sont recommandeacutees pour tous les grands rassemblements
bull La vaccination contre les infections agrave pneumocoques est eacutegalement recommandeacutee aux personnes agrave risque [1 57]
76 Militaires
Les recommandations sanitaires pour les militaires srsquoappuient principalement sur les recommandations sani-taires pour les voyageurs Cependant lors des missions en dehors de la France meacutetropolitaine les militaires sont soumis agrave des risques sanitaires particuliers en eacutetant deacuteployeacutes dans des reacutegions avec un risque speacutecifique (zone impaludeacutee zone drsquoendeacutemie amarile) Par ailleurs au-delagrave de la santeacute individuelle des militaires les armeacutees ont aussi une contrainte de protection collective dans un objectif de maintien de la capaciteacute opeacuterationnelle des forces deacuteployeacutees
Cela explique pourquoi dans certains domaines comme la chimioprophylaxie du paludisme ou les vaccina-tions les recommandations speacutecifiques faites aux militaires sont drsquoun niveau de protection plus eacuteleveacute que les recommandations sanitaires pour les voyageurs Ainsi les militaires franccedilais sont soumis agrave un calendrier vaccinal speacutecifique reacuteeacutevalueacute chaque anneacutee pour tenir compte de lrsquoeacutevolution des recommandations nationales de lrsquoeacutevolution du contexte eacutepideacutemiologique et des contraintes speacutecifiques lieacutees agrave leur meacutetier De la mecircme faccedilon la prescription de la chimioprophylaxie antipaludique est deacutefinie par une circulaire du ministegravere des Armeacutees actualiseacutee chaque anneacutee
Les recommandations pour les personnes accompagnant les militaires sont celles preacuteconiseacutees en population geacuteneacuterale notamment celles concernant les vaccinations et la protection contre le paludisme
8 Risques lieacutes agrave certains comportements ou situations
81 Risques lieacutes aux comportements sexuels
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont cosmopolites et le contexte du voyage peut induire des comportements agrave risque
Certaines IST engagent le pronostic vital (VIH heacutepatite B) et ne beacuteneacuteficient pas de traitement curatif radical drsquoautres sont curables mais hautement contagieuses ou associeacutees agrave des risques de complications (syphilis gonococcie herpegraves chlamydiose papillomavirose gale)
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Lrsquousage du preacuteservatif masculin ou feacuteminin est le principal moyen de preacutevention contre les IST Contre lrsquoheacutepatite B la vaccination constitue la meilleure protection
En ce qui concerne les infections par certains papillomavirus humains (HPV) oncogegravenes la vaccination constitue une protection efficace elle doit ecirctre effectueacutee dans les tranches drsquoacircge recommandeacutees selon le calendrier vaccinal en vigueur [1]
Il faut conseiller aux voyageurs ayant eu des conduites sexuelles agrave risque de consulter au plus tocirct dans les 24 heures suivantes pour un eacuteventuel traitement post-exposition notamment pour le VIH dans leur inteacuterecirct et celui de leurs partenaires actuels et futurs Dans ce cas une consultation de deacutepistage des IST peut ecirctre eacutegale-ment conseilleacutee
82 Risques lieacutes aux soins
Le deacuteveloppement du tourisme meacutedical (soins dentaires chirurgie froide chirurgie plastique) partout dans le monde expose ceux qui le pratiquent agrave des risques particuliers
821 Risques lieacutes agrave des injections ou des actes invasifs
Dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes les transfusions sanguines repreacutesentent un risque majeur de transmission par le sang drsquoagents pathogegravenes notamment les virus des heacutepatites B et C et le VIH
Les soins meacutedicaux avec injection intraveineuse (IV) intramusculaire (IM) et sous-cutaneacutee (SC) incision endos-copie acupuncture meacutesotheacuterapie exposent eacutegalement agrave des risques infectieux
Afin de limiter ces risques
bull refuser tout geste dont on nrsquoest pas certain qursquoil sera effectueacute avec du mateacuteriel neuf agrave usage unique (aiguilles seringues aiguilles drsquoacupuncture ventouses scarifieacutees) ou soumis preacutealablement agrave une steacuterilisation approprieacutee
bull se munir avant le deacutepart si besoin de mateacuteriel (seringues aiguilles) agrave usage unique
Le personnel meacutedical et parameacutedical en mission dans un pays agrave preacutevalence eacuteleveacutee drsquoinfection par le VIH doit pouvoir en cas drsquoaccident drsquoexposition au sang beacuteneacuteficier drsquoun traitement antireacutetroviral au mieux dans les quatre heures et au plus tard dans les 48 heures apregraves conseil meacutedical speacutecialiseacute
822 Risques lieacutes agrave une hospitalisation - bacteacuteries multireacutesistantes (BMR)
Les infections associeacutees aux soins particuliegraverement en milieu hospitalier (IAS nosocomiales) sont freacutequentes dans les pays en deacuteveloppement et les bacteacuteries en cause sont souvent multireacutesistantes staphylocoques doreacutes reacutesistants agrave la meacuteticilline et seacutecreacuteteurs de la toxine de Panton-Valentine enteacuterobacteacuteries seacutecreacutetrices de becircta-lactamases agrave spectre eacutetendu enteacuterobacteacuteries productrices de carbapeacuteneacutemases (EPC) Enterococcus faecium reacutesistant aux glycopeptides (ERG) Acinetobacter baumanii reacutesistant agrave lrsquoimipeacutenegraveme Pseudomonas aeruginosa multi-reacutesistant tuberculose MDR (multi-reacutesistante) et XDR (ultra-reacutesistante) et mycobacteacuteries environnementales
Tout patient rapatrieacute sanitaire direct ou ayant eacuteteacute hospitaliseacute au moins 24 heures agrave lrsquoeacutetranger dans les 12 derniers mois quel que soit le type de service doit faire lrsquoobjet lors drsquoune drsquohospitalisation en France drsquoun deacutepistage digestif par eacutecouvillonnage rectal agrave la recherche du portage drsquoune bacteacuterie hautement reacutesistante aux antibiotiques eacutemergentes (BHRe) telles que les EPC et les ERG et ecirctre placeacute en chambre individuelle avec prescription de preacutecautions compleacutementaires de type laquo contact raquo jusqursquoagrave lrsquoobtention des reacutesultats [58]
8221 Enteacuterobacteacuteries multireacutesistantes
Le portage de BMR et notamment drsquoenteacuterobacteacuteries (Ecoli le plus souvent) productrices de becirctalactamases agrave spectre eacutetendu (BLSE) est associeacute aux voyages principalement en Asie notamment dans le sous-continent indien agrave la survenue drsquoune diarrheacutee et agrave la prise drsquoantibiotiques pendant le seacutejour ainsi qursquoau type de voyage Une eacutetude multicentrique franccedilaise [59] a montreacute en 2015 que le risque drsquoacquisition drsquoune enteacuterobacteacuterie BLSE eacutetait estimeacute agrave 72 en Asie 48 en Afrique subsaharienne et 31 en Ameacuterique du Sud Neacuteanmoins trois mois apregraves leur retour de voyage 95 des individus concerneacutes avaient eacutelimineacute ce portage Dans une eacutetude neacuteer-landaise une transmission agrave lrsquoentourage a eacuteteacute deacutetecteacutee chez 77 des contacts la probabiliteacute de transmission eacutetant estimeacutee agrave 12 (IC95 5-18) [60]
Ce portage a une influence sur la prise en charge des infections urinaires lieacutees agrave des enteacuterobacteacuteries au retour de voyages Il a eacuteteacute rapporteacute dans une eacutetude que 25 des infections urinaires chez des voyageurs eacutetaient dues agrave des BLSE ce qui impacte le choix de lrsquoantibiotheacuterapie de premiegravere intention dans de tels cas [58]
Les BHRe (bacteacuteries hautement reacutesistantes et eacutemergentes) bacteacuteries commensales du tube digestif agrave meacuteca-nisme de reacutesistance plasmidique et agrave risque de diffusion dans la communauteacute et en milieu hospitalier sporadique
BEH | 19 mai 2020 | 67Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
ou eacutepideacutemique limiteacute en France font lrsquoobjet de recommandations plus speacutecifiques qui ont eacuteteacute revues en 2019 par le HCSP avec une incitation agrave un deacutepistage systeacutematique agrave lrsquohocircpital de tout patient ayant eacuteteacute hospitaliseacute agrave lrsquoeacutetranger dans les 12 mois qui preacutecegravedent son hospitalisation en France [58 61 62] Les BHRe lieacutees agrave un seacutejour agrave lrsquoeacutetranger identifieacutees par les recommandations franccedilaises du HCSP sont pour lrsquoinstant les EPC et les ERG
8222 Enteacuterobacteacuteries productrices de carbapeacuteneacutemases (EPC)
Les enteacuterobacteacuteries sont des bacilles agrave Gram neacutegatif constituant lrsquoune des plus importantes familles de bacteacute-ries elles sont de plus en plus reacutesistantes aux antibiotiques Les EPC conduisent ainsi agrave une inefficaciteacute partielle ou totale des antibiotiques de la classe des carbapeacutenegravemes (imipeacutenegraveme meacuteropeacutenegraveme et ertapeacutenegraveme) consideacutereacutes comme des traitements de dernier recours Les EPC restent rares en France en comparaison avec ce qui est observeacute dans drsquoautres pays mais une augmentation des eacutepisodes impliquant des EPC signaleacutes agrave Santeacute publique France est observeacutee depuis 2009 Cette augmentation invite agrave la plus grande vigilance Le rocircle du tourisme meacutedical deacutecrit notamment comme facteur drsquointroduction du meacutecanisme NDM (laquo New Delhi metallo- szlig-lactamase raquo) en Angleterre chez des patients coloniseacutesinfecteacutes ayant subi des hospitalisations reacutecentes dans le sous-continent indien est majeur et preacuteoccupant Eacutetant donneacute la circulation des EPC dans de nombreux pays eacutetrangers le rocircle du voyage et de lrsquohospitalisation agrave lrsquoeacutetranger est parfaitement deacutemontreacute retrouveacute dans la genegravese de 87 des eacutepideacutemies drsquoEPC en Icircle-de-France (18)
8223 Enteacuterocoques Enterococcus faecium reacutesistant aux glycopeptides (ERG)
Les enteacuterocoques reacutesistants aux antibiotiques comme la vancomycine et la teicoplanine ont eacutemergeacute aux USA au milieu des anneacutees 1980 (19) La plupart des ERG sont des E faecium Les souches de lrsquoespegravece Enterococcus faecalis reacutesistantes aux glycopeptides ne sont pas consideacutereacutees comme des BHRe neacutecessitant la mise en place de mesures speacutecifiques de type BHRe du fait de leur faible caractegravere eacutepideacutemiogegravene Au niveau europeacuteen lrsquoIrlande est le pays qui a signaleacute le plus drsquoERG en 2012 suivie par la Reacutepublique tchegraveque le Royaume-Uni lrsquoAllemagne la Gregravece et le Portugal En France les signalements ont eacuteteacute en augmentation jusqursquoen 2008 puis en diminution agrave compter de 2009 et stables depuis 2010 Le taux de reacutesistance dans lrsquoespegravece selon les donneacutees EARS-Net (20) reste infeacuterieur ou proche de 1 lrsquoeacutemergence est agrave ce jour controcircleacutee mais les efforts doivent se poursuivre
8224 Risque drsquoimportation de SARM
Les voyageurs peuvent aussi ecirctre agrave risque drsquoinfections par des souches de Staphylococcus aureus reacutesis-tantes agrave la meacuteticilline (SARM) ou avec un profil inhabituel de reacutesistance aux antibiotiques (clones diffeacuterents de ceux rencontreacutes en milieu hospitalier franccedilais) Il est donc recommandeacute de preacutelever les patients avec des infections cutaneacutees preacutesumeacutees staphylococciques (impeacutetigo folliculite furoncle abcegraves) pour reacutealiser un anti-biogramme Lrsquoantibiotheacuterapie devrait aussi prendre en compte le risque de SARM voire drsquoautres reacutesistances associeacutees Ces voyageurs devraient ecirctre identifieacutes pour preacutevenir une diffusion de ces souches reacutesistantes dans la communauteacute [63]
Le risque de portage de S aureus porteur de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV) est aussi agrave prendre en compte De tels S aureus sont source drsquoinfections plus seacutevegraveres au niveau cutaneacute et surtout pulmonaire et peuvent se transmettre plus facilement dans lrsquoenvironnement familial et communautaire [64]
83 Risques lieacutes aux pratiques du tatouage ou du piercing
La pratique de tatouages et de piercing (dont le perccedilage des oreilles) repreacutesente un risque majeur de transmis-sion par le sang drsquoagents pathogegravenes notamment les virus des heacutepatites B et C et le VIH Ils exposent aussi au risque drsquoinfections par des mycobacteacuteries environnementales Les tatouages eacutepheacutemegraveres noirs agrave base de henneacute exposent agrave des risques drsquoeczeacutema de contact (eczeacutema allergique) [65]
Il est important de deacuteconseiller le recours agrave ces pratiques
84 Risques lieacutes aux drogues
Lrsquousage de drogues quel que soit le mode de consommation (intraveineuse orale inhaleacutee) au cours drsquoun voyage expose agrave un certain nombre de risques (parfois mortels) risque infectieux risque juridique (leacutegisla-tion locale) troubles du comportement pouvant favoriser des prises de risque (accident relations sexuelles noyadehellip) intoxications ou surdosages (par consommation de produits de composition qualitative ou quan-titative variable)
(18) Surveillance des infections associeacutees aux soins (IAS) httpswwwsantepubliquefrancefrmaladies-et-traumatismesinfec tions-associees-aux-soins-et-resistance-aux-antibiotiquesinfections-associees-aux-soinsnotre-action (19) HCSP Rapport relatif agrave la maicirctrise de lrsquoeacutemergence et de la diffusion des enteacuterocoques reacutesistants aux glycopeptides (ERG) dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais Mars 2010 httpwwwhcspfrexplorecgihcspr20090219_ERGpdf (20) EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) httpsecdceuropaeuenabout-uspartnerships-and- networksdisease-and-laboratory-networksears-net
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9 Preacutecautions en fonction des personnes
Plusieurs risques lieacutes au voyage sont exacerbeacutes dans certaines cateacutegories de population du fait
bull de la diminution des capaciteacutes drsquoadaptation physiologique agrave une situation aigueuml
bull des difficulteacutes de reacutecupeacuteration apregraves un effort
bull de la sensibiliteacute agrave la deacuteshydratation
En ce qui concerne les vaccinations la preacutevention du paludisme la preacutevention et la prise en charge des diarrheacutees il convient de se reporter aux chapitres 1 2 et 4 et pour les preacutecautions geacuteneacuterales se reporter aux chapitres 5 6 7 et 8
91 Enfants
Une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee sur
bull lrsquousage des reacutepulsifs (cf sect 32)
bull lrsquoexposition au soleil et agrave des tempeacuteratures eacuteleveacutees
ndash proteacuteger lrsquoenfant du soleil (cregravemes agrave coefficient de protection eacuteleveacute agrave renouveler freacutequemment et apregraves chaque baignade chapeau agrave larges bords vecirctements longs leacutegers en coton port drsquoun t-shirt pour les activiteacutes aquatiques)
ndash lui eacuteviter les deacuteplacements trop longs en pays tregraves chauds sources de deacuteshydratation et de coup de chaleur (cf sect 62)
ndash donner souvent agrave boire agrave lrsquoenfant de lrsquoeau ou des soluteacutes de reacutehydratation orale
ndash lui faire porter des vecirctements leacutegers lavables aiseacutement permeacuteables (coton et tissus non syntheacutetiques) afin drsquoeacuteviter le risque de sudamina (bourbouille)
bull lrsquoexposition au grand froid lrsquoenfant preacutesentant plusieurs facteurs de moindre reacutesistance au froid [53]
ndash lrsquohabiller chaudement de plusieurs couches de vecirctements avec une couche exteacuterieure impermeacuteable au vent et agrave lrsquoeau
ndash lui couvrir chaudement la tecircte les mains et les pieds le volume ceacutephalique proportionnellement plus impor-tant chez lrsquoenfant a pour conseacutequence une forte deacuteperdition de chaleur en lrsquoabsence de protection Les gelures chez lrsquoenfant entraicircnent un risque speacutecifique de troubles de croissance et de deacuteformations ulteacuterieures par destruction des eacutepiphyses ou des cartilages de croissance [66]
ndash proscrire les porte-beacutebeacutes par temps froid car lrsquoimmobiliteacute de lrsquoenfant favorise lrsquohypothermie et le portage favorise les compressions des membres sources de gelures
bull le danger des transports en voiture appliquer les mesures de seacutecuriteacute (ceinture siegravege-auto enfant placeacute agrave lrsquoarriegravere) dans toute la mesure du possible
bull le risque de noyade en lrsquoabsence freacutequente de dispositif de seacutecuriteacute (cf sect 72)
bull les contacts avec les animaux
bull une hygiegravene corporelle rigoureuse notamment pour le jeune enfant comprenant une douche quotidienne (avec savonnage) termineacutee par un seacutechage soigneux des plis
bull les risques drsquoaccidents domestiques notamment pour les enfants qui retournent pour les vacances dans le pays drsquoorigine de leur famille Les parents doivent ecirctre sensibiliseacutes particuliegraverement au risque de brucirclure par chute dans un foyer poseacute agrave mecircme le sol et agrave celui drsquoingestion de produits peacutetroliers ou caustiques de pesti-cides deacuteconditionneacutes ou stockeacutes agrave porteacutee des enfants
bull le risque de mutilation sexuelle (excision infibulation) ou de mariage forceacute lors du seacutejour La preacutevention repose sur lrsquoidentification drsquoethnies (ou de pays) pratiquant ces mutilations et sur lrsquoinformation des familles sur la graviteacute et lrsquointerdit juridique de ces gestes qui sont passibles drsquoamende et drsquoemprisonnement en France (renseigne-ments au numeacutero vert 3919 ou sur le site Internet wwwstop-violences-femmesgouvfr)
Un voyage avec de tregraves jeunes nourrissons dans les pays tropicaux dans des conditions preacutecaires est agrave deacuteconseiller
92 Personnes acircgeacutees
Lrsquoacircge en tant que tel nrsquoest pas une contre-indication aux voyages Compte tenu de la freacutequence nettement plus eacuteleveacutee des maladies chroniques au-delagrave de 65 ans une consultation avec le meacutedecin traitant est recommandeacutee avant le deacutepart
Une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee sur lrsquoexistence de maladies la diminution des capaciteacutes drsquoadaptation physiologique et la sensibiliteacute agrave une deacuteshydratation de mecircme que lors de voyages exposant agrave de fortes chaleurs (cf sect 62) ou agrave des grands froids (cf sect 64)
BEH | 19 mai 2020 | 69Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
93 Personnes atteintes drsquoaffections chroniques
Une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee sur
bull la compatibiliteacute de lrsquoeacutetat de santeacute avec le type de voyage preacutevu en particulier en preacutesence de troubles cogni-tifs ou locomoteurs
bull le risque de deacutecompensation de comorbiditeacutes (insuffisance cardiaque ou respiratoire diabegravete eacutepilepsie maladies neurodeacutegeacuteneacuteratives etc)
bull le risque lieacute agrave certains traitements selon les conditions du voyage (par ex diureacutetique et chaleur etc)
bull le risque drsquointeraction du traitement au long cours avec de nouveaux meacutedicaments prescrits pour le voyage
bull lrsquoexposition agrave de fortes chaleurs (cf sect 62)
bull lrsquoexposition agrave des grands froids (cf sect 64)
Une consultation meacutedicale avant le deacutepart est neacutecessaire afin de faire le point sur
bull les maladies chroniques
bull les traitements suivis
bull les contre-indications eacuteventuelles agrave certaines vaccinations
bull la constitution drsquoun dossier meacutedical de voyage (cf sect 112)
bull les conditions du voyage en particulier en cas de voyage aeacuterien (cf sect 52)
94 Personnes vivant avec le VIH et personnes immunodeacuteprimeacutees
Les personnes pour lesquelles une consultation speacutecialiseacutee est justifieacutee avant le deacutepart sont notamment les personnes
bull vivant avec le VIH
bull hypospleacuteniques ou aspleacuteniques
bull transplanteacutees drsquoorgane solide
bull ayant reccedilu une greffe de cellules souches heacutematopoiumleacutetiques
bull sous chimiotheacuterapie pour tumeur solide ou heacutemopathie maligne
bull traiteacutees par immunosuppresseurs biotheacuterapie ou corticotheacuterapie pour une maladie auto-immune ou inflam-matoire chronique
bull preacutesentant un deacuteficit immunitaire congeacutenital
Une vigilance accrue doit ecirctre exerceacutee sur
bull le risque lieacute agrave certaines maladies infectieuses chez le sujet porteur du VIH (leishmanioses salmonelloses tuberculose infections dues agrave des coccidies intestinales histoplasmoses et les autres infections fongiques contracteacutees par inhalation etc)
bull la neacutecessiteacute de preacutecautions drsquohygiegravene notamment alimentaire
bull les vaccinations (cf sect 1) les recommandations doivent ecirctre adapteacutees en fonction des types drsquoimmunodeacute-pression Un avis de novembre 2014 du HCSP [11] les formalise
ndash les vaccins vivants atteacutenueacutes tels que le vaccin de la fiegravevre jaune sont geacuteneacuteralement contre-indiqueacutes (cf tableau 4) chez le patient vivant avec le VIH un nombre de CD4 supeacuterieur agrave 200mm3 (supeacuterieur agrave 15 chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 5 ans) autorise la vaccination contre la fiegravevre jaune mais le deacutelai drsquoacquisition de lrsquoimmuniteacute post-vaccinale semble augmenteacute et la dureacutee de protection peut ecirctre infeacuterieure agrave 10 ans
ndash chez ces patients le BCG est par ailleurs contre-indiqueacute quels que soient lrsquoacircge et le taux de CD4
ndash les vaccins inactiveacutes sont recommandeacutes comme pour lrsquoensemble des voyageurs
bull les interactions meacutedicamenteuses entre le traitement de fond et les meacutedicaments prescrits pour le voyage et notamment la prescription des antipaludiques
ndash diminution de la concentration plasmatique de lrsquoindinavir par lrsquoatovaquone
ndash diminution des concentrations plasmatiques drsquoatovaquone et de proguanil par lrsquoefavirenz les associations lopinavirritonavir et atazanavirritonavir ce qui peut entrainer un eacutechec des prophylaxies antipaludiques correspondantes [67]
bull les personnes vivant avec le VIH le paludisme augmentant la charge virale et donc le risque de progression de la maladie
bull le risque de photosensibilisation provoqueacute par les sulfamides souvent utiliseacutes par les personnes vivant avec le VIH Une protection solaire (vecirctements et cregravemes eacutecran) est fortement recommandeacutee
bull lrsquoexposition au soleil (cf sect 63) les personnes immunodeacuteprimeacutees eacutetant plus agrave risque de cancer de la peau
70 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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74 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 75Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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76 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 77Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
10 Trousse agrave pharmacie
Il nrsquoexiste pas de trousse de pharmacie type Sa composition est agrave adapter en fonction du voyage Les meacutedi-caments doivent ecirctre emporteacutes dans leur emballage et non pas en vrac (gain de place dans les bagages mais source possible drsquoerreurs)
La trousse agrave pharmacie pourrait comporter notamment
bull Des meacutedicaments systeacutemiques
ndash antalgique et antipyreacutetique (le paraceacutetamol est recommandeacute)
ndash antibiotique (cf encadreacute ci-apregraves)
ndash sels de reacutehydratation surtout chez lrsquoenfant antidiarrheacuteique antiseacutecreacutetoire eacuteventuellement (cf sect 4)
ndash antieacutemeacutetique si neacutecessaire (pour le mal des transports)
ndash antihistaminiques de derniegravere geacuteneacuteration (anti H1)
bull Une protection contre le paludisme et les arboviroses
ndash reacutepulsif contre les moustiques (cf tableau 9)
ndash produit pour impreacutegner les moustiquaires et les vecirctements
ndash antipaludique agrave usage preacuteventif
ndash antipaludique agrave usage preacutesomptif si neacutecessaire (cf sect 2)
bull Drsquoautres produits
ndash collyre antiseptique (conditionnement monodose)
ndash topique pour les brucirclures
ndash pansements steacuteriles et sutures adheacutesives
ndash antiseptique cutaneacute
ndash dosettes de seacuterum physiologique (unidose)
ndash cregraveme eacutecran solaire (indice de protection maximal IP 50+)
ndash bande de contention
ndash gel ou solution hydro-alcoolique pour lrsquohygiegravene des mains
ndash thermomegravetre incassable
ndash pince agrave eacutepiler
ndash preacuteservatifs (norme NF)
ndash produit pour deacutesinfection de lrsquoeau de boisson
ndash gouttes auriculaires antibiotiques (si risque drsquootite externe) par exemple en cas de baignade
ndash set de mateacuteriel agrave usage unique (aiguilles seringues mateacuteriel agrave suture etc) (avec un certificat bilingue fran-ccedilaisanglais agrave lrsquointention des controcircles douaniers)
Les formes liquides ou suppositoires ne sont pas preacuteconiseacutees
La galeacutenique et le dosage des produits doivent ecirctre adapteacutes agrave lrsquoacircge
bull Pour le voyageur atteint drsquoune ou plusieurs maladies chroniques
La trousse agrave pharmacie doit associer en plus des traitements lieacutes au voyage
ndash le traitement des pathologies chroniques en quantiteacute suffisante
ndash le mateacuteriel drsquoinjection si neacutecessaire (diabeacutetiques) avec un certificat meacutedical
Il est souhaitable que le voyageur dispose de la totaliteacute de son traitement pour le seacutejour voire plus dans lrsquoeacuteven-tualiteacute drsquoun retard ou drsquoune perte
Pour des seacutejours de longue dureacutee (3-6 mois) une autorisation de deacutelivrance drsquoun traitement pour plusieurs mois dans une pharmacie franccedilaise peut ecirctre demandeacutee aupregraves de sa caisse drsquoAssurance maladie en cas de maladie chronique (diabegravete insuffisance thyroiumldienne VIH etc)
(httpswwwamelifrpharmacienexercice-professionneldispensation-prise-chargedelivrances-derogatoiresdispensation-traitement-1-mois )
Il est preacutefeacuterable que les meacutedicaments voyagent dans le bagage agrave main en cabine du fait du risque drsquoeacutegarement ou de retard des bagages en soute Il faut pouvoir disposer des ordonnances (reacutedigeacutees avec la deacutenomination commune internationale) pour les controcircles et un eacuteventuel achat sur place
78 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Les traitements qui requiegraverent des seringues aiguilles ou stylos injecteurs peuvent ecirctre accepteacutes en cabine avec un certificat reacutedigeacute en anglais preacutecisant le caractegravere indispensable des injections Certains meacutedicaments doivent ecirctre gardeacutes agrave basse tempeacuterature et voyager en conditionnement isotherme (se renseigner aupregraves des compagnies aeacuteriennes)
La freacutequence des contrefaccedilons dans beaucoup de pays en deacuteveloppement doit inciter agrave la plus grande prudence quant agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments acheteacutes sur place (efficaciteacute moindre ou nulle voire toxiciteacute)
Prescription drsquoantibiotiques avant le deacutepart
Dans le contexte croissant de lrsquoantibioreacutesistance pour des germes communs ou des pathologies lieacutees aux voyages il paraicirct important de ne prescrire des antibiotiques avant le deacutepart qursquoen formulant certaines recommandations ils doivent ecirctre utiliseacutes apregraves avis meacutedical ou en cas drsquoaccegraves limiteacute aux soins Les modaliteacutes de prise de lrsquoantibiotique (posologie dureacutee preacutecautions drsquoemploi et conditions drsquoarrecirct) et le contexte (diagnostic possible) de la mise en route de lrsquoantibiotheacuterapie doivent eacutegalement ecirctre expliciteacutes
Le choix drsquoun antibiotique si jugeacute neacutecessaire doit srsquoeacutetablir sur plusieurs critegraveres
bull lieu et dureacutee de voyage
bull accessibiliteacute aux soins
bull anteacuteceacutedents personnels de lrsquoindividu
bull site potentiel drsquoinfection selon les susceptibiliteacutes individuelles et les risques encourus
Il est recommandeacute de se reacutefeacuterer aux regravegles de bon usage des antibiotiques
11 Aspects administratifs
Des renseignements sur chaque pays notamment drsquoordre seacutecuritaire et sanitaire (recommandations avant le deacutepart informations et contacts utiles) sont fournis sur le site du ministegravere de lrsquoEurope et des Affaires eacutetrangegraveres httpwwwdiplomatiegouvfrfrconseils-aux-voyageurs
111 Prise en charge meacutedicale assistance et rapatriement
Il est indispensable de veacuterifier la couverture le plafond maximal de la prise en charge et la validiteacute de son contrat drsquoassistance et de son assurance maladie avant le deacutepart
Il est eacutegalement recommandeacute de srsquoinscrire sur lrsquoapplication laquo Ariane raquo du ministegravere de lrsquoEurope et des Affaires eacutetrangegraveres qui propose de recevoir des alertes seacutecuritaires et sanitaires par SMS ou par courriel httpspasteldiplomatiegouvfrfildarianedynpublicloginhtml
1111 Assurance maladie
Pour les seacutejours au sein de lrsquoUnion europeacuteenne (UE) de lrsquoEspace eacuteconomique europeacuteen (EEE) ou de la Suisse la Carte europeacuteenne drsquoAssurance maladie peut ecirctre obtenue en ligne ou aupregraves de sa caisse drsquoassurance maladie
Pour les seacutejours hors pays de lrsquoUE
bull pour les seacutejours infeacuterieurs agrave six mois il est fortement recommandeacute de contracter une assurance couvrant les frais meacutedicaux non pris en charge par lrsquoAssurance maladie franccedilaise
bull pour les seacutejours deacutepassant six mois effectifs il est indispensable de contracter une assurance maladie aupregraves de la Caisse des franccedilais de lrsquoeacutetranger ou drsquoun assureur priveacute
Les renseignements sur les deacutemarches et les documents neacutecessaires pour avoir une assurance maladie lors des voyages se trouvent sur le site de lrsquoAssurance maladie que ce soit pour les voyages en Europe ou hors drsquoEurope httpwwwamelifrassuresdroits-et-demarchesa-l-etrangerindexphp et sur httpswwwamelifrassuredroits-demarcheseurope-internationalsoins-de-sante-des-expatriesvacances-etranger
1112 Assistance rapatriement
Lrsquoassistance aux voyageurs est diffeacuterente de lrsquoassurance maladie (qui couvre le remboursement des soins dans certaines conditions) Le rapatriement sanitaire est lrsquoune des possibiliteacutes offertes par un contrat drsquoassistance Plus drsquoinformations sur httpswwwdiplomatiegouvfrfrconseils-aux-voyageursinfos-pratiquespreparer-son-departassurances
Pour les seacutejours supeacuterieurs agrave trois mois effectifs il est recommandeacute de souscrire un contrat drsquoassistance speacutecifique
BEH | 19 mai 2020 | 79Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Pour les seacutejours infeacuterieurs agrave trois mois de nombreux contrats drsquoassistance sont lieacutes aux contrats drsquoassurances habitations veacutehicules ou lieacutes aux cartes bancaires mais les plafonds peuvent ecirctre vite deacutepasseacutes en cas de prise en charge lourde dans certains pays
Il existe des informations compleacutementaires sur le site du ministegravere de lrsquoEurope et des Affaires eacutetrangegraveres httpswwwdiplomatiegouvfrfrservices-aux-citoyenspublicationsarticlevoyager-a-l-etranger
112 Dossier meacutedical
Tout voyageur atteint drsquoune ou plusieurs maladies chroniques doit emporter avec lui
bull un compte-rendu meacutedical traduit dans la langue du pays de destination ou au moins en anglais
bull les coordonneacutees drsquoune structure de santeacute ou drsquoun meacutedecin correspondant speacutecialiste locaux httpwwwdiplomatiegouvfrfrconseils-aux-voyageurs ou en se renseignant avant le deacutepart aupregraves de son prestataire drsquoassuranceassistance
bull un certificat meacutedical traduit si possible en anglais pour le mateacuteriel drsquoinjection drsquoun traitement (aiguilles serin-gues et stylos injecteurs pour les diabeacutetiques par exemple)
bull les certificats reconnaissant les maladies chroniques neacutecessitant un suivi rapprocheacute et les carnets de suivi des traitements chroniques neacutecessitant une surveillance
113 Voyager avec des meacutedicaments
Pour toutes les informations concernant les controcircles de seacutecuriteacute les regravegles de transport des meacutedicaments des liquides et des dispositifs meacutedicaux en cabine il convient de se renseigner aupregraves de sa compagnie aeacuterienne ou via le site de la Direction geacuteneacuterale de lrsquoAviation civile httpwwwdeveloppement-durablegouvfrMesures-de-restriction-sur-les37265html
Concernant le passage aux douanes il est recommandeacute de voyager avec lrsquoordonnance pour traitement reacutegulier sous sa deacutenomination commune internationale (DCI) et reacutedigeacutee si possible en anglais
Pour un deacuteplacement au sein de lrsquoespace Schengen avec
bull des meacutedicaments dits courants la quantiteacute transporteacutee de meacutedicaments doit geacuteneacuteralement correspondre agrave la dureacutee du traitement prescrit par le meacutedecin ou agrave deacutefaut agrave trois mois de traitement maximum
bull des meacutedicaments stupeacutefiants ou psychotropes la quantiteacute transporteacutee doit geacuteneacuteralement ecirctre limiteacutee agrave celle neacutecessaire pour un usage personnel et pour la dureacutee du seacutejour et une demande speacutecifique drsquoautorisation est impeacuterativement requise (aupregraves de son Agence reacutegionale de santeacute et de lrsquoANSM)
Pour un deacuteplacement en dehors de lrsquoespace Schengen avec
bull des meacutedicaments dits courants il nrsquoy a pas drsquoharmonisation des reacuteglementations et chaque pays applique ses propres dispositions Outre lrsquoordonnance du meacutedecin traitant chaque patient doit avant son deacutepart se renseigner aupregraves de lrsquoambassade (ou consulat) en France du pays de destination afin de connaicirctre la reacutegle-mentation en vigueur
bull des meacutedicaments stupeacutefiants ou psychotropes chaque pays appliquant ses propres dispositions il est impeacuteratif de se renseigner aupregraves de lrsquoambassade ou du consulat en France du pays de destination Pour connaitre les dispositions des diffeacuterents pays consulter le site de lrsquoOrgane international de controcircle des stupeacutefiants (OICS)
httpswwwincborgincbentravellerscountry-regulationshtml
Pour plus drsquoinformations
bull httpswwwiledefrancearssantefrindexphpvoyager-avec-ses-medicaments
bull httpansmsantefrvaransm_sitestorageoriginalapplication55fc3d3eeb1725e642f96be583a2329dpdf
bull httpansmsantefrcontentdownload16038187169version11filePharmacodependance_Transport-Personnel-Medicaments-Stupefiants_23-05-2017pdf
bull httpswwwformulairesmodernisationgouvfrgfcerfa_10083do
12 Maladies drsquoimportation preacutevenir le risque de disseacutemination des maladies infectieuses au retour de voyage
Lrsquointensiteacute des voyages internationaux rend possible lrsquoimportation sur le territoire franccedilais meacutetropolitain comme ultramarin de maladies infectieuses qui en sont normalement absentes Le preacutesent document ne traite que drsquoinfections potentiellement graves ou preacutesentant un risque eacutepideacutemique et pouvant constituer des alertes sanitaires locales nationales voire internationales Leur introduction peut constituer une situation agrave risque qursquoil faut savoir reconnaicirctre pour eacuteviter tout retard de prise en charge meacutedicale et mettre en place les mesures collectives limitant leur possible diffusion aux soignants aux autres patients et agrave la population geacuteneacuterale Il est important drsquoidentifier preacutecocement les signes devant faire eacutevoquer ces infections connaicirctre les mesures de preacutevention de leur transmission directe et savoir quand alerter les autoriteacutes sanitaires
80 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Le paludisme drsquoimportation qui reste une maladie freacutequente et potentiellement grave fait lrsquoobjet drsquoun chapitre entier (chapitre 2) Devant tout patient devenant symptomatique apregraves le retour de zone drsquoendeacutemie des tests diagnostiques speacutecifiques (directs et indirect) du paludisme doivent ecirctre reacutealiseacutes en urgence afin drsquoaffirmer ou drsquoeacuteliminer cette hypothegravese Enfin lrsquoavis drsquoun infectiologue doit ecirctre solliciteacute autant que de besoin pour accompagner la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique quand une maladie drsquoimportation est eacutevoqueacutee
Mesures de preacutevention drsquoinfections graves agrave transmission directe
Dans la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique drsquoinfections par des agents hautement pathogegravenes et transmissibles au retour drsquoun voyage des mesures de preacutecautions doivent ecirctre mises en place degraves la suspicion
bull isoler le patient et lui faire se laver les mains (eau et savon ou soluteacute hydro alcoolique)
bull en cas de signes respiratoires faire porter au patient un masque chirurgical
bull rappeler agrave lrsquoentourage du patient les regravegles drsquohygiegravene standard
bull limiter les intervenants aupregraves du patient suspect au minimum neacutecessaire agrave sa prise en charge
bull assurer la protection individuelle des intervenants par des mesures de protection de type laquo air raquo et laquo contact raquo appareil de protection respiratoire de type FFP2 surblouse agrave usage unique gants non steacuteriles agrave usage unique lunettes de protections (en cas de soins susceptibles de geacuteneacuterer des aeacuterosols) friction des mains avec une solution hydro-alcoolique degraves le retrait des gants
bull srsquoassurer que les preacutelegravevements biologiques sont reacutealiseacutes et achemineacutes selon les bonnes pratiques et que le biologiste est bien informeacute
Pour plus drsquoinformation se reacutefeacuterer agrave la proceacutedure geacuteneacuterique standardiseacutee de prise en charge par les meacutedecins de premiegravere ligne des patients suspects drsquoinfections agrave risque eacutepideacutemique et biologique (REB) httpswwwinfectiologiecomUserFilesFilecoreb20181029-procgenvalidee30mai-arspdf
Comment laquo alerter raquo
Les pathologies de retour susceptibles de se diffuser en France doivent faire lrsquoobjet drsquoun signalement rapide aux agences reacutegionales de santeacute (ARS) Dans le cadre des activiteacutes de veille et de gestion des alertes sani-taires assureacutees par les ARS un dispositif a eacuteteacute mis en place pour reacuteceptionner les alertes et signalements pendant et en dehors des heures drsquoouverture de lrsquoagence (Cellule de veille drsquoalerte et de gestion sanitaire CVAGS) Chaque ARS dispose drsquoune ligne teacuteleacutephonique et de teacuteleacutecopie deacutedieacutee ainsi que drsquoune adresse courriel (httpwwwarssantefrportail0html)
BEH | 19 mai 2020 | 81Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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82 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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84 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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86 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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88 | 19 mai 2020 | BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
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BEH | 19 mai 2020 | 89Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2020
Reacutefeacuterences
[1] Ministegravere des Solidariteacutes et de la Santeacute Calendrier des vac -cinations et recommandations vaccinales 2020 Paris Ministegravere des Solidariteacutes et de la Santeacute 2020 66 p httpssolida rites-santegouvfrprevention-en-santepreserver-sa-santevaccinationcalendrier-vaccinal
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[3] Organisation mondiale de la santeacute Reacuteunion du Groupe strateacutegique consultatif drsquoexperts sur la vaccination avril 2018 ndash Conclusions et recommandations Releveacute eacutepideacutemiologique hebdomadaire Genegraveve OMS 2018 93(23)337-40 httpsappswhointirisbitstreamhandle10665272782WER9323pdf
[4] Haut Conseil de la santeacute publique Avis relatif aux re - commandations de la vaccination contre lrsquoenceacutephalite japo-naise par le vaccin Ixiaroreg Paris HCSP 2013 8 p httpwwwhcspfrExplorecgiavisrapportsdomaineclefr=381
[5] Haut Conseil de la santeacute publique Avis relatif agrave la vacci-nation contre lrsquoenceacutephalite agrave tiques avec le vaccin Encepurreg Paris HCSP 2009 4 p httpwwwhcspfrdocspdfavisrap portshcspa20091023_encephatiquencepdf
[6] Fischer M Gould CV Rollin PE Tickborne Encephalitis In CDC Yellow Book 2020 Health Information for International Travel MAJ 24062019 [Internet] httpswwwnccdcgovtravelyellowbook2020travel-related-infectious-diseasestickborne-encephalitis
[7] European Centre for Disease Prevention and Control Tick-borne encephalitis In ECDC Annual epidemiolo-gical report for 2018 Stockholm ECDC 2019 httpswwwecdceuropaeusitesdefaultfilesdocumentsTBE-annual-epidemiological-report-2018pdf
[8] Haut Conseil de la santeacute publique Vaccination de rappel contre la fiegravevre jaune pour la Guyane Nouvelles recommanda-tions Paris HCSP 2015 8 p httpwwwhcspfrExplorecgiavisrapportsdomaineclefr=531
[9] Direction geacuteneacuterale de la santeacute Liste des centres de vacci-nation habiliteacutes agrave effectuer la vaccination antiamarile et agrave deacutelivrer les certificats internationaux de vaccination contre la fiegravevre jaune (2019) Paris Ministegravere des Solidariteacutes et de la Santeacute 2019 [Internet] httpssolida rites-santegouvfrprevention-en-santepreserver-sa-santevaccination-fievre- jaune
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La reproduction (totale ou partielle) du BEH est soumise agrave lrsquoaccord preacutealable de Santeacute publique France Conformeacutement agrave lrsquoarticle L 122-5 du code de la proprieacuteteacute intellectuelle les courtes citations ne sont pas soumises agrave autorisation preacutealable sous reacuteserve que soient indiqueacutes clairement le nom de lrsquoauteur et la source et qursquoelles ne portent pas atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute et agrave lrsquoesprit de lrsquoœuvre Les atteintes au droit drsquoauteur attacheacute au BEH sont passibles drsquoun contentieux devant la juridiction compeacutetente
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Directeur de la publication Jean-Claude Desenclos directeur scientifique adjoint agrave la directrice geacuteneacuterale de Santeacute publique FranceReacutedactrice en chef Valeacuterie Colombani-Cocuron Santeacute publique France redactionsantepubliquefrancefrReacutedactrices en chef adjointes Freacutedeacuterique Biton-Debernardi et Jocelyne Rajnchapel-MessaiumlSecreacutetariat de reacutedaction Marie-Martine Khamassi Farida MihoubSanteacute publique France - Site Internet httpwwwsantepubliquefrancefrPreacutepresse JouveISSN 1953-8030
- Eacuteditorial
-
- Quant au COVID-19
-
- Introduction agrave la pathologie du voyage
- 114 Tuberculose
- 113 Rougeole
- 112 Rage
-
- Figure 2
-
- 111 Poliomyeacutelite
-
- Recommandations pour les voyageurs
-
- 110 Infections invasives agrave meacuteningocoques
-
- Cas particulier des pegravelerinages agrave La Mecque
-
- 19 Heacutepatite B
- 18 Heacutepatite A
- 17 Grippe saisonniegravere
- 16 Fiegravevre typhoiumlde
- 15 Fiegravevre jaune
-
- Tableau 3
- Cas particuliers
-
- Nourrissons
- Personnes acircgeacutees
- Femmes enceintes
- Femmes qui allaitent
- Donneurs de sang
- Personnes immunodeacuteprimeacutees
- Anteacuteceacutedents de dysfonctionnements du thymus (incluant myasthenia gravis thymome thymectomie)
- Dreacutepanocytose
-
- 14 Enceacutephalite agrave tiques
-
- Figure 1
-
- 13 Enceacutephalite japonaise
-
- Tableau 1
-
- 12 Dengue
- 11 Choleacutera
- 2 Paludisme
-
- 21 Donneacutees eacutepideacutemiologiques
-
- 211 Eacutevolution du paludisme au niveau mondial [20]
-
- Cas de paludisme
- Mortaliteacute associeacutee
-
- 212 Donneacutees pour la France
-
- 22 Protection personnelle antivectorielle (PPAV)
- 23 Chimioprophylaxie du paludisme
-
- 231 Principes et objectifs de la chimioprophylaxie
- 232 Eacutevaluation du risque de paludisme et de la pertinence drsquoune CPAP
- 233 Scheacutemas prophylactiques (tableau 5)
-
- Tableau 5
- 2331 Critegraveres de choix de la moleacutecule antipaludique en chimioprophylaxie
- 2332 Meacutedicaments antipaludiques disponibles en chimioprophylaxie
-
- 234 Chimioprophylaxie selon les zones les types de seacutejours ou les situations des personnes
-
- 2341 Selon les zones
-
- Tableau 6
- 2342 Selon les types de seacutejours
- 2343 Chimioprophylaxie chez les femmes enceintes ou qui allaitent [36-38]
-
- 24 Traitement preacutesomptif drsquourgence (traitement de reacuteserve)
-
- 241 Chez lrsquoadulte
-
- Tableau 7
-
- 242 Chez lrsquoenfant
-
- 3 Risques lieacutes aux arthropodes
-
- 31 Risques lieacutes aux moustiques
-
- Tableau 8
- 311 Moustiques qui piquent plutocirct la nuit et peuvent transmettre les agents du paludisme des arb
- 312 Moustiques qui piquent plutocirct le jour et peuvent transmettre des arbovirus et des filaires
- 313 Moustiques responsables de fortes nuisances
-
- 32 Protection contre les piqucircres de moustiques
-
- Tableau 9
-
- 33 Risques lieacutes aux autres arthropodes
-
- Tableau 10
- 331 Les punaises de lit [42]
- 332 Les tiques
- 333 Les acariens microscopiques
- 334 Les arthropodes venimeux
-
- Preacutevention
-
- 4 Diarrheacutee du voyageur et autres risques lieacutes au peacuteril feacutecal
-
- 41 Preacutevention
-
- 411 Hygiegravene
- 412 Prophylaxie meacutedicamenteuse
- 413 Information des voyageurs avant le deacutepart
-
- 42 Prise en charge
-
- 421 Consultation meacutedicale
- 4223 Antibiotheacuterapie (cf tableau 11)
-
- 54 Mal des transports
- 53 Transports en bateau - croisiegraveres
- 52 Transports aeacuteriens
-
- 521 Conseils geacuteneacuteraux
- 522 Preacutevention des effets du deacutecalage horaire
- 523 Contre-indications agrave un voyage aeacuterien (sur la base des recommandations de lrsquoOMS) [50]
- 524 Preacutevention des thromboses veineuses profondes lieacutees agrave un voyage aeacuterien [48]
- 525 Cas des sujets dreacutepanocytaires [51]
-
- 51 Accidents de la voie publique
- 6 Risques lieacutes agrave lrsquoenvironnement
-
- 61 Hygiegravene corporelle
- 62 Exposition agrave la chaleur
-
- 621 Risques
- 622 Preacutevention
-
- 63 Exposition au soleil
-
- 631 Risques
- 632 Preacutevention
-
- 64 Exposition au grand froid
-
- 641 Risques
- 642 Preacutevention
-
- 65 Pollution atmospheacuterique
-
- 651 Risques
- 652 Preacutevention
-
- 66 Animaux autres que les arthropodes (pour les arthropodes voir le sect 3)
-
- 661 Animaux venimeux
- 662 Mammifegraveres et oiseaux
- 663 Importation drsquoanimaux
-
- 7 Risques lieacutes aux activiteacutes
-
- 71 Pratiques sportives
- 72 Baignades
- 73 Plongeacutee sous-marine avec bouteilles
- 74 Excursions et randonneacutees en altitude (supeacuterieure agrave 2 500 megravetres)
-
- 741 Risques
- 742 Preacutevention
-
- 75 Personnes se rendant agrave un grand rassemblement type pegravelerinage
-
- 751 Mesures preacuteventives drsquoordre geacuteneacuteral
- 752 Vaccinations
-
- Vaccinations obligatoires
- Vaccinations recommandeacutees
-
- 76 Militaires
-
- 8 Risques lieacutes agrave certains comportements ou situations
-
- 81 Risques lieacutes aux comportements sexuels
- 82 Risques lieacutes aux soins
-
- 821 Risques lieacutes agrave des injections ou des actes invasifs
- 822 Risques lieacutes agrave une hospitalisation - bacteacuteries multireacutesistantes (BMR)
-
- 8221 Enteacuterobacteacuteries multireacutesistantes
- 8222 Enteacuterobacteacuteries productrices de carbapeacuteneacutemases (EPC)
- 8223 Enteacuterocoques Enterococcus faecium reacutesistant aux glycopeptides (ERG)
- 8224 Risque drsquoimportation de SARM
-
- 83 Risques lieacutes aux pratiques de tatouages et de piercing
- 84 Risques lieacutes aux drogues
-
- 9 Preacutecautions en fonction des personnes
-
- 91 Enfants
- 92 Personnes acircgeacutees
- 93 Personnes atteintes drsquoaffections chroniques
- 94 Personnes vivant avec le VIH et personnes immunodeacuteprimeacutees
- 95 Femmes enceintes ou qui allaitent
-
- Tableau 12
- Tableau 13
-
- 10 Trousse agrave pharmacie
- 11 Aspects administratifs
-
- 111 Prise en charge meacutedicale assistance et rapatriement
-
- 1111 Assurance maladie
- 1112 Assistance rapatriement
-
- 112 Dossier meacutedical
- 113 Voyager avec des meacutedicaments
-
- 12 Maladies drsquoimportation preacutevenir le risque de disseacutemination des maladies infectieuses au retour
- Reacutefeacuterences