Hôpital en Tension · déclencher un plan d’urgence (Plan Blanc) ... et en préservant la...

Hôpital en Tension

DISPOSITIF DE LA REGION PACA ProPosition de l’instance collégiale régionale du réseau des urgences

ORUp a c a

SOMMAIRE

LE CONTEXTE

L’ORGANISATION ET LA MÉTHODOLOGIE DU GROUPE RÉGIONAL

LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS

I. LES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION

II. LES INDICATEURS DE TENSION A. Indicateurs retenus 1. Indicateurs d’activité des Urgences 2. Indicateurs de SAMU 3. Indicateurs des lits disponibles

B. Interprétation et présentation des indicateurs

III. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ETABLISSEMENT

IV. LA VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS A. Au niveau de l’établissement 1. Le médecin responsable des urgences ou son représentant 2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire »

B. Au niveau du territoire de santé 1. Le SAMU 2. La Délégation Territoriale de l’ARS

C. Au niveau de la région 1. L’ARS 2. Le référent du réseau des urgences PACA

V. L’ARRET DES ACTIONS « HOPITAL EN TENSION »

CONCLUSION

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La problématique de l’établissement de santé en tension est une notion relativement récente. Elle traduit des difficultés de gestion des flux dans les établissements dont les symptômes s’objectivent essentiellement dans les services d’urgences. Cette problématique a été particulièrement aiguë lors de l’épisode de pathologies hivernales de février 2005 qui a déstabilisé l’activité hospitalière. Le bilan réalisé alors a permis d’identifier les éléments de prévention ou d’action permettant de ne pas compromettre les missions de l’organisation hospitalière, tout en faisant face à une situation critique de régulation des urgences. Ces mesures doivent permettre d’éviter de déclencher un plan d’urgence (Plan Blanc) normalement réservé à un événement exceptionnel à conséquences sanitaires graves et à un afflux massif de victimes.

Un séminaire national a été organisé pour réunir des professionnels de santé, notamment des spécialistes des urgences, des représentants de conférences et fédérations afin de répertorier les préconisations nécessaires dans un dispositif de prévention et de gestion de la crise. Les travaux des ateliers ont ainsi permis de rédiger un guide de recommandations sur le thème de l’« Hôpital en Ten-sion » : les éléments opérationnels de veille de l’activité quotidienne dans les établissements de santé et les seuils de déclenchement du Plan Blanc.

Ces recommandations issues de la réflexion des professionnels de santé ont vo-cation à proposer un éventail de mesures exceptionnelles qui, si elles n’étaient pas engagées, menaceraient les missions mêmes de santé publique. L’ambition de ces préconisations est d’aider les professionnels de santé à faire face à une situation critique de régulation des urgences hospitalières. Elles peuvent contri-buer à conditionner de manière effective la gestion des flux des patients. Une réflexion nationale a lieu également dans le cadre du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH) dont les conclusions n’ont pas été publiées à ce jour.

L’objectif du dispositif « Hôpital en Tension » est de permettre à tout établisse-ment de faire face à une situation de crise, en maintenant la continuité des soins et en préservant la sécurité des patients et du personnel. Ce plan d’action permet la mise en œuvre opérationnelle d’une organisation spécifique et la mobilisation exceptionnelle de moyens humains et logistiques.

L’Instance Collégiale Régionale (ICR) du réseau des urgences a choisi cette pro-blématique comme priorité régionale. Ce document propose les constats d’un groupe de travail régional qui s’est attaché à exploiter les documents existants et à proposer une organisation opérationnelle pour notre région.

LECONTEXTE

l e c o n t e x t e

4 5HÔPITAL EN TENSION Edition Décembre 2011

Dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), l’Instance Collégiale Régionale des réseaux d’urgences a inscrit en priorité régionale la mise en place d’un dispositif d’alerte pour les établissements de santé qui s’intitule « Hôpital en Tension ».

Un groupe de travail, constitué de médecins urgentistes, médecins régulateurs, Directeurs d’établissements de santé privés, publics et militaires mais aussi de représentants de l’Agence Régionale de Santé (ARS), coordonné par Monsieur le Docteur Philippe OLIVIER, Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) du Centre Hospitalier d’Avignon, et animé par l’Observatoire Régional des Urgences PACA (ORU PACA) a eu deux objectifs :- Retenir des indicateurs fiables pour que les établissements de santé détectent

une situation de crise,- Réfléchir à une organisation de gestion de la veille des indicateurs pour une

meilleure gestion des épisodes de tension.De plus, le groupe a mis l’accent sur le caractère indispensable d’une organisation reconnue dans laquelle sont impliqués tous les acteurs des établissements de santé ainsi que l’ARS, le tout dans la transparence la plus complète possible.Ce groupe a débuté ses travaux au mois d’octobre 2010. Sa composition a évolué au fil des réunions impliquant près de 30 professionnels.

Le groupe de travail s’est basé sur la réglementation en vigueur en matière de prise en charge aux urgences et de gestion de crise.

Circulaire DGS/DUS/DSC/DGT/DGCS/DGOS/2011/161 du 22 avril 2011 relative aux nouvelles dispositions en vigueur dans la version 2011 du plan national canicule et à l’organisation de la Permanence Des Soins (PDS) propre à la période estivale.

Circulaire DHOS/O1 n° 2007-65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences et ses quatre annexes.

Circulaire n° DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé, des Plans Blancs Elargis et son annexe : le guide Plan Blanc et gestion de crise (guide d’aide à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis). Cf : annexe.

Circulaire DHOS/0 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et son annexe : les principes d’organisa-tion des urgences et de la Permanence Des Soins.

L’ORGANISATION ET LA METHODOLOGIE DU GROUPE REGIONAL

L ’ o r g a n i s a t i o n e t l a m e t h o d o l o g i e d u g r o u p e r e g i o n a l


Le groupe de travail propose cinq actions à conduire en région PACA. Le premier niveau d’action consiste à exploiter les recommandations nationales et à faire connaître certaines organisations intéressantes en région. Le second favorise la transparence et la coordination entre tous les acteurs.

> Diffuser les actions permettant de prévenir la tension dans un établissement

> Recueillir et diffuser les indicateurs de tension> Organiser la veille quotidienne locale et régionale> Proposer les actions locales et régionales de traitement

de la tension> Définir les conditions d’un plan de retour à la normale

Les actions proposées doivent faire leurs preuves. Il est donc indispensable de prévoir une évaluation soigneuse et d’adapter le modèle retenu aux constats.

I. LES ACTIONS D’ANTICIPATION ET DE PRÉVENTION

Les établissements de santé et les équipes médicales multiplient les organisa-tions ainsi que les adaptations pour faire face aux situations de tension et amé-liorer la prise en charge médicale. On peut citer à titre d’exemples, la quasi géné-ralisation des Infirmiers d’Accueil et d’Orientation (IAO) aux urgences, le maintien d’équipes complètes ou renforcées les dimanches et jours fériés, la mise en œuvre de Maisons Médicales de Garde (MMG), d’Equipes Mobiles Gériatriques (EMG) intervenant dès l’admission aux urgences.Ces organisations, si elles ne sont pas systématiques, sont très fréquentes. Elles montrent l’implication des établissements de santé et une forme de consensus professionnel. L’accès aux lits d’aval, par contre, est organisé de façon bien plus hétérogène. Le groupe de travail a été pourtant unanime pour affirmer que cette problématique était fondamentale. Ce paragraphe s’attache donc à présenter certaines organisations intéressantes qui ont été identifiées dans notre région et qui peuvent inspirer d’autres établissements.

DES EXEMPLES D’ORGANISATIONS AU SEIN DE DIFFÉRENTS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DE LA RÉGION PACA

Le cadre de santé chargé de la régulation des lits à la Clinique Beauregard de Marseille (331 lits et places d’hospitalisation complète et de jour)

Depuis 2002, la direction des soins de la

Clinique Beauregard est convaincue de la

nécessité d’affecter spécifiquement un cadre

de santé à la gestion des lits.

Réguler la gestion des lits programmés, opti-

miser l’utilisation des lits et gérer les hospita-

lisations non-programmées est du ressort du

cadre de santé des urgences. L’expérience de

l’établissement démontre l’intérêt que ce rôle

soit tenu par un professionnel soignant : la

reconnaissance envers les autres cadres de

proximité, le positionnement face au corps

médical, la communication avec le patient et

l’avis émis pour la durée des séjours d’hos-

pitalisation sont ainsi respectés. Le fait qu’il

soit également cadre de santé du service des

urgences facilite la vision immédiate des lits

d’hospitalisation disponibles dans la struc-

ture pour accueillir les patients.

Il a donc un rôle de coordonnateur pour per-

LES PRINCIPES D’ACTIONS RETENUS

l e s p r i n c i p e s d ’ a c t i o n r e t e n u s


mettre une adéquation entre les pathologies

accueillies et les compétences du personnel,

dans chaque service d’hospitalisation. Il est

également l’interlocuteur pour les entrées

non-programmées provenant du service

des urgences, des sorties de réanimation ou

soins intensifs, ou bien de l’arrivée directe

de patients auprès de leur spécialiste sans

passer par les urgences. De plus, le cadre de

santé en charge de la régulation des lits s’at-

tèle chaque jour à organiser le programme

du bloc opératoire du lendemain. Il prend

connaissance de toutes les interventions pro-

grammées, et contacte chaque patient pour

programmer son heure d’arrivée, en fonction

du type d’intervention et des préparations

diverses pour le bloc opératoire. Ainsi, cette

organisation permet de ne pas occuper inuti-

lement des lits dès le matin.

Le Régulateur de la Qualité de l’Hospitalisation (RQH) du Centre Hospitalier de Martigues (540 lits et places dont 395 lits d’hospitalisation installés et 145 places)

Dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre

mais aussi pour éviter les situations de ten-

sion, le CH de Martigues a fait le choix d’amé-

liorer la gestion de l’aval des urgences, de

mieux planifier puis programmer les séjours

et organiser plus efficacement la sortie des

patients. Le RQH, professionnel appartenant

à la filière des soins, sous l’autorité directe

du chef d’établissement, aide à la recherche

d’un lit si le service destinataire est complet.

Il propose des organisations intra-services

pour accueillir les patients, puis collecte et

trace toutes les informations utiles à la pré-

vention des tensions internes telles que les

hébergés, les services en hyperactivité, les

places réservées, les patients qui attendent

aux urgences…

En plus de faire deux fois par jour le point des

lits, en fonction du sexe des patients, de leur

type d’hospitalisation, de la spécialité dont ils

relèvent, le RQH doit avoir une bonne maîtrise

des différentes situations administratives des

patients.

Le CH de Martigues constate depuis son

instauration une utilisation plus efficiente

des lits, une baisse des déprogrammations.

Il tend vers des durées de séjours corres-

pondant aux durées médicalement recom-

mandées, ainsi il tente également de freiner

les transferts des patients vers d’autres éta-

blissements et de limiter les inutiles mouve-

ments internes de patients. Ce travail néces-

site une étroite collaboration avec tous les

partenaires médicaux et non-médicaux en

interne comme en externe, en garantissant

la qualité et la sécurité de la prise en charge

des personnes dans le respect des bonnes

pratiques professionnelles.

> Le salon de sortie du Centre Hospitalier de Martigues

Depuis janvier 2011, le CH de Martigues

expérimente l’organisation d’un salon de

sortie pour les patients.

Après une étude interne, il a été constaté

qu’environ huit patients valides par jour

pouvaient être accueillis en salon de sor-

tie et ainsi libérer des lits. L’objectif est

donc d’améliorer le processus de la réali-

sation de sortie.

Cette mise en place suppose d’organiser

la visite médicale et les soins pour une

sortie avant midi, d’anticiper le mode de

transport, de s’assurer que les proches

soient informés, de faire le bilan des

documents de sortie la veille.

Cette attente dans un lieu dédié,

accueillant et sécurisé permet au patient

comme à ses proches mais aussi aux

professionnels de santé de mieux anticiper

le retour à domicile ou le transfert. Le

salon de sortie permet de maîtriser la

durée moyenne de séjour, de limiter les

risques de nouvelles hospitalisations

précoces, de répondre à la demande

d’accueil des patients des urgences, de

promouvoir l’activité et d’optimiser la

première journée d’hospitalisation.

La procédure de gestion des lits en tension du Centre Hospitalier d’Avignon (856 lits et 51 places)

La gestion des lits au CH d’Avignon s’effectue

en deux temps : le premier est l’optimisation

de l’occupation des lits au quotidien, le second

prévoit des mesures spécifiques en cas de

situation de tension.

Le recensement des lits concerne toutes les

unités d’hospitalisation adultes de court et

moyen séjour. Le cadre de santé organise la

gestion des lits en collaboration avec les méde-

cins de l’unité. En son absence, il délègue cette

mission à une IDE de l’unité. Le cadre de santé

recense les lits disponibles deux fois dans la

journée, le midi et en fin d’après-midi. Il tient

ces données à disposition du service des ur-

gences et/ou du cadre de garde en renseignant

la fiche de recensement des lits disponibles sur

informatique.

Cette nouvelle gestion des lits permet de res-

pecter les réservations de lits dans les unités

de soins et d’hospitaliser les patients pris en

charge par les médecins urgentistes dans

des unités de soins prenant en charge leurs

pathologies. Puis, le recensement des lits entre

17h30 et 19h est effectué par le cadre de santé

de garde à partir des informations fournies par

les services, et après consultation de la gestion

graphique de chaque unité. Enfin, les cadres

de nuit évalueront les derniers changements

intervenus dans les services et justifieront la

disponibilité de nouveaux lits (décès ou fugue

d’un patient, sortie décidée en fin de soirée…).

En cas de tension, des mesures d’exception

sont déclenchées en semaine :

- Si à 14h, le cadre du service des urgences

constate moins de 10 lits disponibles en UHCD

et médecine (hors cardiologie, lits pompes,

repli de néphrologie et AVC),

- Si le nombre de patients en attente d’hospita-

lisation aux urgences est supérieur au nombre

de lits disponibles indiqués précédemment.

La veille des week-ends et jours fériés, la situa-

tion est mesurée à 14h par le cadre de santé

des urgences, les conditions de déclenchement

de la tension sont identiques sauf que de 10, le

seuil passe à 15 lits.

L’une de ces situations déclenche un message

d’alerte diffusé par le cadre des urgences à la

direction générale, au Directeur de garde et à la



direction des soins. Puis, la direction des soins

le relaie auprès de l’ensemble des cadres qui

se chargent de faire circuler l’information au-

près des praticiens présents dans les services.

Les mesures suivantes sont alors prises à

l’initiative des praticiens et cadres de chaque

service dès réception du mail :

- Anticipation des sorties possibles,

- Si des patients relevant de pathologies

correspondant à celles prises en charge

en service de cardiologie, contacter le prati-

cien de ce service pour anticiper un transfert,

- Décalage des hospitalisations programmées

au jour ouvré suivant si reprogrammation

possible,

- Anticipation des transferts vers les Soins de

Suite et de Réadaptation (SSR) des patients

pré-sélectionnés à cette fin en commission

d’admission en provenance des services de

gériatrie, neuro-rhumatologie et du Service

Médical d’Accueil (SMA) et inscrits au cahier

de garde de la direction des soins.

La gestion des lits est organisée par le méde-

cin urgentiste, le cadre de santé des urgences

ou de garde et le Directeur de garde selon les

principes suivants :

- Occupation des lits disponibles jusqu’à

épuisement,

- Orientation des patients sur les lits réservés

à raison d’un à deux lits par service,

- Recours en dernier ressort aux 4 lits de

crise identifiés en endocrinologie, néphrolo-

gie et dermatologie et possibilité de garder

4 à 6 patients en surveillance aux urgences,

sous réserve d’un renfort en personnel ap-

précié par la direction des soins ou le cadre

de garde, prioritairement par transfert de

personnel d’autres services,

- Demande au Centre de Traitement d’Appel

Unique (CTAU) de réaliser une situation des

lits des hôpitaux périphériques. Celui-ci

prévient le Directeur de garde pour définir

ensemble les orientations à prendre notam-

ment en cas de transferts possibles vers

d’autres structures hospitalières.

La procédure d’optimisation des lits des Cliniques St George et St Antoine de Nice (257 lits et 70 places St George + 125 lits et places St Antoine)

Les chirurgiens et les médecins adressent

une liste des patients dont ils demandent

l’admission, au plus tard le vendredi de la

semaine n-1.

Ces listes doivent être transmises par fax :

- Au chef de bloc pour la programmation des

salles et l’ordre de passage,

- A la surveillante générale pour préparer

l’hébergement des patients,

Les deux cadres rapprochent leurs infor-

mations le vendredi après-midi et tous les

matins afin de confirmer les hébergements,

les programmations des blocs et les éven-

tuelles annulations. Chaque matin, la sur-

veillante générale dispose d’un « état des

lits » actualisé, avec la mention des sorties

prévues le jour même, qui lui est commu-

niqué par le secrétariat des admissions (cet

état est réactualisé avant midi et avant 17h).

Elle valide sa liste d’entrées prévisionnelles

du jour (modifiée par les derniers « ajouts »

et « annulations ») et s’assure que chaque

patient soit bien « couché » grâce à l’« état

des lits » actualisé. Les services de soins

sont informés des admissions prévues le jour

même et des modifications par la surveillante

générale.

En cas de carence de lits dans un service,

l’admission en hébergement est possible.

Les praticiens responsables de l’hospitali-

sation en sont informés. La liste des patients

de médecine, hébergés en chirurgie, mise à

jour par la surveillante générale devra figu-

rer sur le panneau indiquant la liste des pa-

tients hospitalisés du service de médecine à

l’intérieur de l’infirmerie (hors de vue depuis

l’extérieur).

Procédure d’anticipation des week-ends au Centre Hospitalier de Grasse (483 lits d’hospitalisation et 48 places de jour)

Dans le but d’optimiser la gestion des lits et

d’anticiper les difficultés d’accueil patient sur

les week-ends, une réunion dite de « point

des lits », de 30 à 45 mn, a été mise en place

tous les vendredis et chaque veille de jours

fériés à 15h30.

Sont présents :

- Le Directeur de garde du week-end

(du vendredi soir au lundi matin),

- Le ou les cadres soignants de garde sur la

période,

- Les cadres para-médicaux de pôle ou leurs

représentants,

- Le cadre des urgences.

Un bilan des lits disponibles est établi :

- dans les unités de soins de Médecine

Chirurgie Obstétrique (MCO) avec entrées

et sorties programmées du week-end,

- dans les unités SSR,

- dans les services d’hébergement gériatriques,

- la situation de la psychiatrie (lits dispo-

nibles, chambres d’isolement, HO, HDT).

Le cadre des urgences présente la situation

en cours, les patients déjà orientés et les dif-

ficultés potentielles d’orientation.

La chambre mortuaire fait elle aussi l’objet

d’un état des lieux.

Les cadres de garde sont informés des diffi-

cultés liées aux personnels : absentéismes,

procédures dégradées, ressources possibles

de renfort.

Le Directeur et l’encadrement sont prévenus

de toute situation particulière pouvant néces-

siter leur intervention (travaux, difficultés

spécifiques liées à une prise en charge, …).

Tout responsable souhaitant transmettre une

information urgente peut participer à cette

réunion hebdomadaire.

A l’issue de la réunion, les cadres de nuit

reçoivent un mail pour les informations né-

cessaires.

Cette organisation est aussi utilisée pour

toute situation d’« Hôpital en Tension » et per-

met une réactivité rapide, ainsi qu’une fluidité

du circuit de l’information.



II. LES INDICATEURS DE TENSION Les recommandations nationales conseillent la tenue de tableaux de bord afin de détecter les situations de tension. Il n’existe pas de consensus actuellement sur les indicateurs les plus pertinents, et sur les seuils qui doivent déclencher l’action. Le groupe de travail a consacré beaucoup de temps au choix, aux modali-tés de recueil et au suivi des indicateurs. Ces choix pourront être revus et adaptés et ceci tout particulièrement pour les services des urgences spécialisées, type pédiatriques, gynécologiques ou psychiatriques.

A. INDICATEURS RETENUS

Le groupe de travail a retenu trois catégories d’indicateurs de tension :

> Les données d’activité des Urgences

> Les données d’activité SAMU

> Les données de disponibilité des lits des établissements

Le choix s’est porté sur les indicateurs qui pouvaient être recueillis de manière « industrielle » car les mesures ne seront exploitables que si la collecte est auto-matique et fréquemment rafraîchie.

1. Indicateurs d’activité des UrgencesTous les indicateurs d’urgences peuvent être collectés de manière automatique dès lors que le service est informatisé. Dans un premier temps seront concernés les services utilisant le « Terminal Urgences » (TU) : la collecte sera étendue dans un second temps aux autres logiciels représentés (Antibes / Aubagne / Briançon / Embrun / St George).

Le groupe n’a donc pas retenu des indicateurs tels que : nombre de brancards dis-ponibles, nombre de patients attendus car leur saisie manuelle a paru impossible dans la situation actuelle.

Le tableau suivant récapitule les 13 indicateurs retenus pour la région et dont la source est le Terminal Urgences :

Nombre de patients actuellement en UHCD* depuis plus de 24h

Nombre de patients depuis plus de 10h aux urgences

Nombre d’hospitalisations depuis 3 jours

Nombre de transferts pour manque de places depuis 24h

Durée moyenne d’attente depuis 2h

Moyenne de présence aux urgences

Nombre de passages au cours des dernières 24h

Nombre de patients de plus de 75 ans présents

Nombre de patients de moins d’un an présents

Nombre de CCMU* 4 et 5 présents (patients graves)

Taux d’occupation ponctuel

Nombre de patients présents par infirmier

Nombre de patients présents par médecin

* Unité d’Hospitalisation de Courte Durée* Classification Clinique des Malades aux Urgences

2. Indicateurs de SAMULes indicateurs des SAMU sont au nombre de trois et pourront être recueillis dès lors que l’interconnexion des SAMU sera opérationnelle.

Le tableau suivant récapitule les indicateurs retenus :

Nombre de Dossiers Médicaux de Régulation (DRM)

Nombre d’interventions primaires par SAMU

Nombre d’interventions secondaires par SAMU



3. Indicateurs des lits disponiblesLa disponibilité des lits pose davantage de problèmes. Il s’agit d’un indicateur précieux et certainement pertinent mais les données provenant des systèmes d’information ne sont pas encore fiables dans la plupart des établissements et sont souvent difficiles à automatiser.

La preuve en est le recueil manuel systématique réalisé par les services d’urgence de manière pluri-quotidienne dans la quasi-totalité des services de la région PACA et le recueil quotidien réalisé sur le Serveur Régional de Veille et d’Alerte (SRVA) à la demande de l’ARS PACA.

Le groupe s’est donc accordé sur les points suivants :

- Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) des lits de réanimation, de maternité et de chambres d’isolement en établissement de santé mentale.

- Un inventaire obligatoire, manuel et pluri-quotidien (3 fois par jour) de la totalité des lits d’hospitalisation en cas de tension avérée,

- L’utilisation du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) pour cette col-lecte manuelle avec le transfert automatique des données au SRVA.

DISPONIBILITÉ DES LITS DE L’ÉTABLISSEMENT



DISPONIBILITÉ DES LITS AU NIVEAU RÉGIONAL B. INTERPRÉTATION ET PRÉSENTATION DES INDICATEURS

L’interprétation de ces indicateurs devra être adaptée au fil du temps. Dans un pre-mier temps, les données seront présentées en rouge dès lors que la mesure dépas-sera un seuil calculé à partir d’un échantillon de valeurs cohérentes. Ainsi, pour un indicateur donné, mesuré le vendredi à 15h, les données des trois derniers vendredis à 15h ainsi que ceux des années précédentes serviront de référence (calcul de l’écart type). La valeur mesurée donne une alerte si elle dépasse une à deux fois l’écart type de la totalité des mesures. Ce coefficient, définissant le seuil d’alerte, pourra être adapté afin d’affiner la pertinence de la couleur de l’indicateur par rapport à la ten-sion perçue sur le terrain.

Cette méthode a l’avantage de permettre une comparaison précise à l’antériorité ; elle fournit des critères objectifs qui devront être rapprochés du ressenti du terrain. L’inconvénient attendu est de voir apparaître des discordances fortes entre ressenti et mesure. Ainsi, un service en difficulté tous les dimanches ou tous les étés, du fait de l’afflux de patients, renverra une absence d’alerte bien discordante avec la réalité du terrain.

Dans un second temps, il a été décidé de présenter les indicateurs des urgences sous forme de diagramme en étoile. Ce mode de présentation a été retenu car il permet de visualiser la totalité des indicateurs en un seul écran, attirant l’attention vers les valeurs « anormales ». La représentation graphique d’un indicateur est détaillée ci-dessous.

Indicateur « Nombre de passage de plus de 75 ans »

Date (aaaa-mm-jj) - Heure

ECART TYPE

8 patients de plus de 75 ans, le 07/09/2011 à 16h50 (actuellement)

Mesures 7/14/21 jours avantN-2 N-1 N

ZOOM INDICATEUR

Intervalle compris entre [3 ; 1[

Intervalle compris entre [1 ; 1]

Intervalle compris entre ]-1 ; -3]



Un curseur chronologique permet à chaque établissement de consulter les dia-grammes antérieurs (jours, mois et années précédents).

Curseur chronologique

III. LES DIFFÉRENTS NIVEAUX DE TENSION D’UN ÉTABLISSEMENT

Nous avons choisi de distinguer quatre niveaux de tension pour un établissement de santé à un instant donné :> Absence de tension> Alerte :

La veille des indicateurs ne dispense pas de tenir compte en priorité de l’avis des professionnels qui doivent pouvoir témoigner d’une difficulté même pas-sagère et donner l’alerte.

> Tension avérée : Le plan « Hôpital en Tension » de l’établissement est en cours de mise en œuvre

> « Tension Solidaire » :L’ARS demande à un Directeur de déclencher leur plan « Hôpital en Tension » par solidarité avec un établissement proche en situation de difficulté.

ABSENCE DE TENSION

> BLANC

ALERTE

> ORANGE

TENSION

> ROUGE

avérée ou solidaire

Un diagramme d’établissement peut être

sélectionné. Il est alors possible de visua-

liser chaque indicateur, chaque valeur

actuelle et antérieure et chaque seuil

calculé.

Ouverture d’un diagramme

Mesure



IV. LA VEILLE DES INDICATEURS DE TENSION ET LA RÉPARTITION DES ACTIONS

La veille des indicateurs suppose une mise à disposition des informations facilitée pour les acteurs impliqués dans la gestion des tensions des établissements de santé et des actions coordonnées. Ce chapitre détaille l’organisation de la veille et le rôle de chacun des interve-nants. Cette proposition respecte des priorités et des choix stratégiques portés par le groupe de travail : > Accès aux indicateurs réservé aux professionnels de santé et diffusé par l’inter-

médiaire du ROR.> Transparence entre tous les acteurs : tous les indicateurs de tous les établisse-

ments ainsi que les déclarations de tension seront accessibles à tous.> Déclaration de tension réservée au Directeur d’établissement ou à son repré-

sentant.

La déclinaison des rôles de chacun et les modalités pratiques de mise en œuvre se déclinent selon trois niveaux organisationnels classiques : A. Au niveau de l’établissement de soinsB. Au niveau du territoire de santéC. Au niveau de la région

A. AU NIVEAU DE L’ÉTABLISSEMENT

1. Le médecin responsable des Urgences/SAMU ou son représentantCe professionnel accède aux indicateurs mais surtout est en situation de signaler des difficultés de son service en déclarant une alerte. Ceci permettra de calibrer les seuils d’alerte des différents indicateurs et de les faire progresser (proposition d’indicateurs composites notamment).

Ce signalement peut être réalisé par trois méthodes non exclusives :> Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00)> Appel au SAMU pour demande de limitation des admissions.> Déclaration écrite d’alerte accessible à partir du ROR (écran des indicateurs

de tension de l’établissement) : - Menu « Hôpital en Tension » du ROR - Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné - Cliquer sur « Menu » puis sur « Déclarer une alerte » - Le centre du diagramme en étoile se colore en orange - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte

de l’ARS - Informer le Directeur ou son représentant

2. Le Directeur de l’établissement de santé ou son représentant Le Directeur ou son représentant joue un rôle charnière dans l’organisation de l’« Hôpital en Tension ». Il s’implique dans trois phases successives pour son établissement : a. La veille b. La déclaration de tension c. La « Tension Solidaire »



a. La veilleElle est organisée par le Directeur selon les recommandations de la circulaire n°DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans Blancs des établissements de santé et des Plans Blancs Elargis. Ce texte réglementaire recommande aux Directeurs la mise en place de la cellule de veille quotidienne qui analyse les indicateurs disponibles et la situation. Le fonctionnement de cette cellule est décrit dans les recommandations annexées à la circulaire du 14 septembre 2006 citée ci-dessus. Elle confirme les signes de tension dans l’établissement et alerte le Directeur ou son représentant.

> Cf. pages 126-127-128 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise »

b. La déclaration de tensionLe Directeur ou son représentant est le seul professionnel habilité à déclarer son établissement en tension. Cette déclaration est réalisée selon trois étapes complémentaires :

- Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte- Appel à l’ARS- Déclaration écrite accessible à partir du ROR

Mise en oeuvre de la cellule de crise restreinte

Il s’agit de l’émanation de la cellule de veille de l’établissement, de la commission des admissions de soins non programmés et de la cellule de crise du Plan Blanc. Cette cellule de crise restreinte est activée dès lors que l’établissement est déclaré en tension :

- Elle confirme les informations,

- Elle prend connaissance de l’activité programmée qu’elle peut modifier,

- Elle vérifie la disponibilité effective en lits et réalise un relevé temps réel (au moins 4 fois par jour) des lits d’hospitalisation complète sur le ROR,

- Elle incite à organiser des sorties ou des reports d’admissions programmées,

- Elle est remplacée par la cellule de Plan Blanc dans les situations exception-nelles.

> Cf. pages 132-133-134 de l’annexe « guide Plan Blanc et gestion de crise »

Appel à la plate-forme de veille et d’alerte et l’ARS (04.13.55.80.00)

Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).

- Menu « Hôpital en Tension » du ROR, - Par le menu du diagramme de l’établissement concerné, - Cliquer sur « Menu » puis sur « Statuer sur Hôpital en Tension », - Confirmer ou refuser « Hôpital en Tension », - Si confirmation de la tension, le centre du diagramme en étoile se colore

en rouge, - Renseigner le formulaire adéquat et valider, - Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte

de l’ARS.

c. La « Tension Solidaire »Le Directeur ou son représentant peut être sollicité par l’ARS (DT ARS ou ARS) du fait d’une situation de tension déclarée dans un établissement voisin. Le Directeur active le dispositif « Hôpital en Tension ».



B. AU NIVEAU DU TERRITOIRE DE SANTÉ

1. Le SAMULe SAMU du département a accès aux informations des indicateurs des établis-sements de sa zone d’action. Il est parfois directement sollicité par un service d’urgence afin de limiter l’admission des patients.

Cette sollicitation est prise en compte et donne lieu par le SAMU à une déclaration d’alerte à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00). Cette dé-claration d’alerte est doublée d’une déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).

En semaine et hors horaires de Permanence Des Soins, le médecin responsable du SAMU assure une expertise technique au profit de la Délégation Territoriale de l’ARS et de l’ARS. Cette action est assurée les journées de week-end et les jours fériés par le médecin référent du réseau des urgences PACA.

Les indicateurs d’activité de SAMU à la déclaration d’alerte permettront à terme d’identifier les périodes de tension des SAMU.

2. La Délégation Territoriale de l’ARSLa Délégation Territoriale de l’ARS a accès aux données complètes de son dépar-tement. Elle peut inciter le Directeur de l’établissement ou son représentant à déclarer une situation de tension.

Dans ce cas, elle coordonne son action avec la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS pour déclencher les actions de mise en œuvre de « Tension Solidaire ».

C. AU NIVEAU DE LA RÉGION

1. L’ARSLa plate-forme régionale de veille et d’alerte détient un rôle fondamental en coor-dination avec les Délégations Territoriales de l’ARS :

- Elle veille des indicateurs de tension,

- Elle s’assure de l’exhaustivité des indicateurs,

- Elle suit les déclarations de tension,

- Elle agit sur les établissements voisins d’une structure en tension pour mettre en place une organisation de « Tension Solidaire » décrite précédemment.

La déclaration de « Tension Solidaire » est notifiée par contact téléphonique du Directeur ou de son représentant.

2. Le référent du réseau des urgences PACAIl s’agit d’un médecin urgentiste qui assure une permanence régionale tous les samedis, dimanches et jours fériés en journée. Ce médecin assure la veille des indicateurs de tension, mais il est surtout chargé d’apporter une expertise tech-nique à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS.

En cas de besoin, ce médecin pourra contacter ses confrères pour affiner l’appré-ciation de la situation de tension ou d’alerte d’un établissement et suivre son évolution.



V. L’ARRÊT DES ACTIONS « HÔPITAL EN TENSION »Le retour a une situation normale est constatée par le Directeur de l’établissement ou par son représentant qui suspend le dispositif en interrompant les différentes actions entreprises.

Il donne ce signal à la région selon deux étapes :

> Appel à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS (04.13.55.80.00).

> Déclaration écrite accessible à partir du ROR (écran des indicateurs de tension de l’établissement).

> Menu « Hôpital en Tension » du ROR.> Cliquer sur le diagramme de l’établissement concerné.> Cliquer sur l’icône « statuer sur Hôpital en Tension ». - Lever le dispositif « Hôpital en Tension ». - Renseigner la fiche bilan demandant l’analyse des causes du déclenchement,

le résultat des mesures prises, les difficultés rencontrées dans la mise en place des mesures exceptionnelles et valider.

- Un mail est adressé automatiquement à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS.

> Le centre du diagramme en étoile se colore en blanc.

Les différents plans de « Tension Solidaire » son désactivés par la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS qui contacte chaque Directeur.

Ce formulaire réalise un compte rendu succinct qui permettra d’évaluer l’im-pact du plan « Hôpital en Tension » sur le fonctionnement de l’établissement et d’identifier les actions les plus fréquemment mises en œuvre et les plus efficaces.

LA LEVEE DE L’ALERTE - ECRAN ROR

LA LEVEE DE L’ALERTE - FORMULAIRE



CONCLUSION

L’objectif est de débuter cette démarche dès décembre 2011. Cela suppose que les établissements déclarent leurs lits disponibles et identifient rapidement les procédures internes « Hôpital en Tension ».

Il est proposé que les adaptations identifiées soient validées et débattues au sein des groupes de travail des Réseaux Territoriaux des Urgences.

L’évaluation de cette démarche sera présentée en assemblée élargie, idéalement au printemps 2012.

La priorité régionale donnée par l’Instance Collégiale Régionale du réseau des ur-gences correspond à une difficulté de terrain identifiée par tous les professionnels. Le groupe de travail « Hôpital en Tension » s’est attaché à proposer une organi-sation facilitant la coopération entre les établissements de santé et respectant les recommandations nationales. C’est donc une solution difficile et des choix ambitieux qui émergent.La mise en œuvre opérationnelle sera sans nul doute complexe car elle implique un grand nombre de professionnels et modifie les habitudes.

DétectionValidation

DéclarationActions

« Hôpital en Tension »

Établissement Interne

Administrateur

Il confirme la ten-

sion à l’ARS ou l

- Actions sur les places

disponibles

- Actions sur les per-

sonnels

- Information du samu

- Cellule de crise

Département - SAMU - Délégation ARS

Tableau de bord

de territoire

- Limitation des admis-

sions aux urgences

- Mutualisation

inter-samu

Région - Référent ARS - Référent RTU

Tableau de bord

de région

- Référent ARS

- Expertise réfé-

rent RTU

- Déclenche le plan

« Hôpital en tension »

d’autres ES,

- Déclaration de places

disponibles d’autres ES

- Communication aux

libéraux

- Alerte

- Veille

Administrateur :

il confirme ou

infirme la tension

à l’ARS

- Actions sur les places

disponibles

- Actions sur le

personnel

- Information du SAMU

- Cellule de crise

Tableau de bord

du territoire

- Limitation des admis-

sions aux urgences

- Mutualisation

Inter SAMU

Tableau de bord

de la région

- Référent ARS

- Expertise

référent RTU

- Déclenche le plan

« Hôpital en Tension »

d’autres ES,

- Déclaration de places

disponibles d’autres ES

- Communication

aux libéraux

LOGIGRAMME «HOPITAL EN TENSION»

c o n c l u s i o n


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REMERCIEMENTSLe groupe de travail régional ayant participé à la mise en place de ce dispositif était

constitué de :

Dr Philippe OLIVIER, Coordonnateur

Dr Marc ALAZIAPr Jean-Pierre AUFFRAY

Dr Christian BARMartine BENOIT-RIGEOT

Carole BRISIONDr Philippe CANORamon CARRERIC

Emmanuel CERVETTIEmmanuelle CHAILLANDr Elisabeth CHODORGE

Laurent DONADILLEDr Marie-Claude DUMONTMarie-Christine ESCRIVA

Dr Philippe GUIBELLINOJean-François LEFEBVREDr Christophe LEMESLE

Frédéric LIMOUZYDr Eric LINDENMEYER

Dr Fabrice LOUISDr Stéphane LUIGIDr Guilhem NOEL

Jean-Christophe ROUSSEAUDr Richard TOESCADr François VALLIDr Véronique VIG

Ce groupe a évolué au cours des mois avec de nouveaux venus, remplaçant ou représentant

les absents (mutations, contraintes de calendrier...), d’autres ont été invités ponctuellement

du fait de leur expertise particulière. La représentation des médecins et des directeurs mais

aussi de l’hospitalisation publique ou privée a toujours été assurée.

Equipe ORU PACA sous la direction du Dr Gilles VIUDES :> Informatique : Emmanuel CERVETTI

> Rédaction : Estelle JEGOT

> Infographie : Laëtitia MONTEIRO


CONTACTER L’ORU PACAPour plus d’informations,

contactez l’Observatoire Régional des Urgences PACA

145 chemin du Palyvestre - 83400 HYERES> Tél. 04 98 08 00 80> Fax. 04 94 57 09 09

> Email : [email protected]

www.orupaca.fr

Ce livret présente le dispositif «Hôpital en Tension» de la région PACA, conformément au guide national de recommandations relatif

au Plan Blanc et à la gestion de crise.

NUM D’ISBN-10 : 978-2-9539865 - EDITION DECEMBRE 2011

Hôpital en Tension · déclencher un plan d’urgence (Plan Blanc) ... et en préservant la...

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