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Aktueller Stand der B-Bild-Schilddrüsensonographie

Nagele W, Nagele J

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 2 (4), 7-14

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J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2009; 2 (4)

Aktueller Stand der B-Bild-Schilddrüsensonographie

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Aktueller Stand derB-Bild-Schilddrüsensonographie

W. Nagele, J. Nagele

Aus der Ordination Dr. Nagele, Reißeck

Korrespondenzadresse: Dr. med. Werner Nagele, A-9815 Reißeck, Unterkolbnitz 50;E-Mail: jmw.nagele@aon.at

Kurzfassung: Knapp die Hälfte der erwachse-nen Population weist Schilddrüsenpathologienauf. Die häufigsten Befunde sind Strumaknoten,Immunthyreopathien und Autonomien. Die Sen-sitivität zur Dignitätsbeurteilung von fokalenVeränderungen bei Kombination von B-Bild- undDopplerkriterien ist hoch, kann jedoch durch dieFeinnadelbiopsie noch deutlich gesteigert wer-den. Die Sonographie macht besonderen Sinn,um bei Vorhandensein mehrerer Knoten heraus-zufiltern, welche Knoten durch die Feinnadel-biopsie weiter untersucht werden sollten. Zwei-fellos ist Ultraschall neben der Laboruntersu-chung die Screeningmethode der Wahl, ebensounangetastet bleibt der Stellenwert in der Nach-sorge von morphologischen Veränderungen.Durch Verbesserung der Ultraschalltechnologieund stetigen Anstieg von evidenzbasierten Da-ten ist Ultraschall zunehmend in der Lage, denEinsatz von Szintigraphie, CT, PET-CT und MRTzu minimieren. Die Szintigraphie hat jedenfalls

bei fokalen Veränderungen < 10 mm keinen Stel-lenwert. Die Szintigraphie hat auch bei Verände-rungen > 10 mm im Vergleich zu früher eineneingeschränkten Stellenwert, in manchen Fällenkann die Darstellung einer Mehrspeicherung beifokalen Autonomien hilfreich sein. Neben derklassischen Sonographie werden künftig ver-mehrt neuere Techniken, wie Elastographie,Kontrastmitteleinsatz, Grauwertanalyse, B-Flow(bzw. E-Flow), 3D-Sonographie und möglicher-weise auch die räumliche Verbundsonographiezum Einsatz gebracht werden.

Abstract: B-Mode Sonography of the ThyroidGland. Almost half of the adult population hasthyroid disorders. Most common findings arethyroid nodules, autoimmune disorders, and au-tonomous thyroid diseases. The combination ofB-mode and Doppler mode sonographies pro-vides high sensitivity (evaluation of the dignity)in the diagnosis of focal thyroid disorders. Sen-

sitivity can be raised by using fine needle aspi-ration. If there are more thyroid focal lesions,ultrasound is able to distinguish between sus-pect and insuspect lesions to select the rightnodule for fine needle aspiration. Certainly, ul-trasound and laboratory tests are the first lineexaminations of the thyroid gland. Sonographyis also the main method in the aftercare of focalthyroid lesions. Technical progress and the in-crease of evidence-based sonographic publica-tions are able to reduce the use of scintigraphy,PET-CT, and MRT. Scintigraphy is not useful incases of thyroid focal lesions < 10 mm. Sinceultrasound has become a routine examination,even bigger thyroid nodules do not require scintig-raphy at any rate. New techniques like elasto-graphy, contrast-enhanced sonography, grey scaleanalysis, b-flow (e-flow), three-dimensional sono-graphy, and, possibly, compound spatial sono-graphy will attain more diagnostic importance.J Klin Endokrinol Stoffw 2009; 2 (4): 7–14.

Einleitung

Die Anfänge der Ultraschallnutzung gehen auf militärischeEntwicklungen zurück, physikalische Grundlage war die Ent-deckung des piezoelektrischen Effektes durch die GebrüderCurie. 1942 wurde Ultraschall erstmals diagnostisch vomösterreichischen Neurologen Karl Dussik (1908–1968) zurDarstellung des Ventrikelsystems benutzt [1]. Seit damals hatsich der diagnostische Ultraschall aufgrund der Leistungs-steigerung mikroelektronischer Elemente, Konstruktion vonelektronischen Schallköpfen mit Arraytechnologie und ver-besserten Softwarelösungen zu einem Standardwerkzeug inder Schilddrüsendiagnostik entwickelt. Moderne Schallköpfearbeiten mit Frequenzen bis 17 MHz. Die Anwendung des di-agnostischen Ultraschalls für die medizinische Bildgebungkann als ungefährlich eingestuft werden [2–6]. Kavitations-und Temperatureffekte wurden ausreichend studiert. DerSchilddrüsenultraschall dient der morphologischen Diagnos-tik bzw. dem Ausschluss von pathologisch-anatomischen Stö-rungen, seit Einführung der Dopplertechnik auch derFunktionsdiagnostik der Schilddrüse.

Ultraschallanatomie (Abb. 1, 2)

BefunderhebungJe spezifischer die Fragestellung, desto mehr Detailinfor-mation ist aus dem Ultraschallbild herauszulesen. Vor jederUltraschalluntersuchung ist eine eingehende Anamnese, In-spektion und Palpation unumgänglich. Falls sie von einem

Radiologen durchgeführt wird, sollten die relevanten Vor-informationen auf der Zuweisung vermerkt sein. Empirischhat sich die Untersuchung im Liegen mit Nackenrolle alsGoldstandard etabliert. Eine standardisierte Geräteeinstellung(B-Bild und Doppler) ist Grundvoraussetzung für die Kon-stanz von Erst- und Kontrollbefunden – besonders, wennmehrere Untersucher am selben Gerät arbeiten (Tab. 1).

EchogenitätDie Echogenität fokaler Veränderungen wird mit der Echo-genität des normalen Schilddrüsengewebes desselben Patien-ten, die Echogenität des Parenchyms mit folgenden Merkma-len verglichen: Die Halsmuskulatur definiert die echoarmeSchilddrüse, Bindegewebe oder die Submandibularisdrüseechonormales Schilddrüsengewebe. Naturgemäß besteht inder Beurteilung eine ausgesprochen hohe Intra- und Inter-observervariabilität, objektive Messmethoden (Histogramm –Grauwertanalyse) haben sich im Routineeinsatz nicht durch-gesetzt, wären jedoch sehr effizient [7]. Die Echogenitäts-beurteilung ist für die Evaluierung des Outcomes nach Radio-jodtherapie eine hilfreiche Methode [8–12]. Hinreichend ge-sichert ist die Assoziation von Echoarmut mit dem Auftretenvon Immunthyreopathien [13, 14]. Die Sensitivität der echo-armen Schilddrüse für Immunthyreopathie ist höher als dieder Serum-Antikörper [7, 15, 16]. Sogar das Ausmaß derAutoimmunerkrankung der Schilddrüse kann durch den Gradder Hypoechogenität erfasst werden [17].

VolumenBei den meisten Geräten existiert ein Algorithmus, um dasSchilddrüsenvolumen durch Eingabe von Länge x Breite xTiefe je Lappen berechnen zu lassen (nach Grundlage desRotationselipsoids). Die Volumina beider Lappen werden ad-

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diert. Fehlt der Algorithmus im Gerät, reicht die Näherungs-formel: Länge × Breite × Tiefe × 0,5. Erhöhte Intra- undInterobservervariabilität sind nicht verwunderlich, da schonkleine Messfehler mit der 3. Potenz hochgerechnet werdenund die Schilddrüsenlappen nie die ideale Form des Rota-tionselipsoids besitzen [18, 19]. 3D-Volumetrie reduziert dieMessungenauigkeit, steht jedoch selten zur Verfügung underfordert einen höheren Zeitaufwand [20]. In Jodmangel-gebieten gilt als obere Normgrenze für das Schilddrüsen-volumen: 25 ml beim Mann, 18 ml bei der Frau (Tab. 2) [21–23]. Zum Grenzwert, ab dem man von einer Verkleinerungdes Schilddrüsenvolumens spricht, gibt es in der Literatur wi-dersprüchliche Aussagen. Folgende Schätzwerte sind nichtvalidiert, jedoch für die tägliche Praxis durchaus brauchbar:Mann > 12 ml, Frau > 10 ml.

DurchblutungDer Blutfluss in den zuführenden Schilddrüsenarterien kannmit guten Geräten problemlos als „peak systolic velocity“(PSV, systolische Spitzengeschwindigkeit) gemessen werdenund beträgt beim gesunden Organ 20–40 cm/s. Erhöhte Ge-schwindigkeiten sind klassisch beim Mb. Basedow. Die Mes-sung erfolgt mit einem möglichst kleinen Messfenster im PW-Doppler. Für den Ungeübten macht das Auffinden der zufüh-renden Arterien Probleme: Die A. thyreoidea superior findetman im Parasagittalschnitt unmittelbar nach dem Abgang ausder A. carotis externa direkt am oberen Schilddrüsenpol, sie

verläuft dorsal der vorderen Kapsel nach kaudal. Die A.thyreoidea inferior entspringt aus dem Truncus thyreocervi-calis und wird ideal im Transversalschnitt dargestellt: Dorsalvon der A. carotis communis befindet sich ein quer verlaufen-des Gefäß, welches von lateral nach medial in Richtung unte-rer Pol des jeweiligen Schilddrüsenlappens zieht (Abb. 3, 4).Neben Color Flow, PW-Doppler und Power-Doppler kom-men neuerdings auch B-Flow bzw. E-Flow zum Einsatz. Mitdieser Technik kann Blutfluss farbig dargestellt werden, ohnedass dabei die Dopplertechnik zum Einsatz kommt. Die auf-einanderfolgenden B-Bilder werden mittels Software vergli-chen, Ortsveränderungen von Reflektoren (Blutkörperchen)können dargestellt werden. Technisch könnte das Verfahrenmit der Subtraktionsangiographie verglichen werden, da Echo-signale voneinander subtrahiert werden. Der Vorteil der Me-thode liegt in der sehr guten Darstellbarkeit von Blutflüssen inGefäßen bei gleichzeitig hoher B-Bildauflösung von Gefäß-wänden und der fehlenden Winkelabhängigkeit. Nachteiligwirken sich Artefakte bei starker Pulsation arteriosklerotischveränderter Gefäße und die reduzierte Gewebeeindringtiefeaus. Das seit 2008 bekannte „B-flow twinkling sign“ könntedie speziellen Durchblutungsverhältnisse im papillären Schild-drüsenkarzinom mit Mikroverkalkungen noch besser hervor-heben [24]. Dabei handelt es sich um rasch aufblitzende B-Flow-Spots in der unmittelbaren Umgebung von Mikro-kalk (letzterer hat bekanntlich die höchste sonographischeSensitivität in der Erkennung von Schilddrüsenkarzino-men).

KontrastmittelsonographieUltraschallkontrastmittel sind je nach Firma unterschiedlichzusammengesetzt. Im Prinzip bestehen sie aus Gaspartikeln,die durch eine Hülle oder ein Trägermaterial stabilisiert wer-den. Die Gaspartikel führen zu einem höheren Anteil an ge-streuten und reflektierten Ultraschallimpulsen, besonders inGefäßen mit niedrigen Strömungsgeschwindigkeiten. Bis

Abbildung 1: Ultraschallanatomie im Längsschnitt Abbildung 2: Ultraschallanatomie im Querschnitt

Tabelle 1: Diese Details sollten in einem UltraschallbefundErwähnung finden

● Organkontur● Größe (Volumenangabe)● Gewebetextur (homogen, inhomogen, echoreich, echonormal,

echoarm)● Durchblutungsintensität des Parenchyms (Farbdopplermodus)● Blutfluss (Fließgeschwindigkeit) der A. thyreoida superior und

inferior● Beschreibung von intrathyreoidalen Pathologien (zumindest in

2 Ebenen)● Lokalisationsangaben (kraniales, mittleres und kaudales Drittel,

medial/lateral, ventral/dorsal)● Topographische Beziehung zu großen Gefäßen, Trachea,

Ösophagus● Mögliche extrathyreoidale Pathologien (Lymphknoten, Zysten,

Epithelkörperchen)

Tabelle 2: Größennormwerte der WHO. Aus [22].

Männer < 25 mlFrauen < 18 ml6–10-Jährige < 8 ml11–14-Jährige < 10 ml15–18-Jährige < 15 ml

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jetzt gibt es nur wenige Arbeiten, welche über den Einsatz vonKontrastmitteln bei der Sonographie von Schilddrüsenknotenberichten [25–29]. Eine diagnostisch verwertbare Signifikanzder Ergebnisse fehlt bis dato. Im Gegensatz dazu könnte diekontrastmittelgestützte Sonographie von Epithelkörperchen-adenomen, welche im Farbdoppler keinen typischen ausge-prägten Flow zeigen, eine wertvolle Ergänzung sein [27]. Ein-schränkungen dieser Methode liegen im hohen Preis des Kon-trastmittels und in der verlängerten Untersuchungszeit. Wei-tere Studien müssen abgewartet werden, um den Stellenwertder Kontrastmittelsonographie einschätzen zu können.

Räumliche VerbundsonographieBei dieser neuen Methode werden gleichzeitig mehrere Sono-gramme aus verschiedenen Blickwinkeln in Echtzeit angefer-tigt. Der Vorteil der Methode besteht in geringeren Bild-artefakten und einer verbesserten Rauschunterdrückung. DieMethode steckt noch in den Kinderschuhen, zukünftige evi-denzbasierte Daten müssen abgewartet werden [30, 31].

ElastographieElastographie ist eine neue Form der Gewebedichtemessung.Wenige Arbeiten sind auf diesem Gebiet veröffentlicht wor-den, Vorteile der Methode sind im direkten Vergleich mit derkonventionellen B-Bild-Technik in der Malignomdiagnostikvon Schilddrüsenknoten berichtet worden [32–35]. Dabeizeigten benigne Knoten durchwegs geringe und maligne Kno-ten bevorzugt höhergradige Gewebehärte. Der große Vorteildieser Methode liegt in der raschen Untersuchungszeit, leidersteht die Methode in der Routine kaum zur Verfügung.

Struma diffusaDie Struma (Struma diffusa, endemischer Kropf) ist in ersterLinie jodmangelbedingt und definiert als Vergrößerung desVolumens über den Normalbereich (oberer Volumengrenz-wert bei Frauen: 18 ml, bei Männern: 25 ml). Die Referenz-daten wurden aus Gebieten mit ausreichender Jodversorgunggewonnen. Dabei wurde der Mittelwert berechnet (± 3-facheStandardabweichung). Das Schilddrüsengewebe ist von ho-mogener echonormaler Textur. Die Kapsel ist zart, die Topo-graphie zu den benachbarten Halsstrukturen gestört. Je nach

symmetrischem oder asymmetrischem Befund liegt die Tra-chea median oder lateralisiert, häufig wird der Ösophagusnach links lateral verdrängt und komprimiert. Typisch ist eineobere venöse Einflussstauung, häufig mit einem Stase-phänomen verbunden (verlangsamter Blutfluss mit Flüs-sigkeitsschlieren) [36]. Wichtig ist der Schallkopfschwenk nachkaudal, um retrosternale Strumaanteile beurteilen zu können.Seit der gesetzlichen Jodsalzprophylaxe in Österreich (seit1963 mit 10 mg/kg und seit 1990 mit 20 mg/kg Speisesalz)[37–39] ist die Struma diffusa stark rückläufig. Differenzial-diagnose der diffus vergrößerten Schilddrüse: Mb. Basedow(in der Regel deutlich echoärmer), Hashimoto-Thyreoiditismit Struma diffusa, sehr selten Amyloidose (echoreicher alsder endemische Kropf).

Sonographie von Schilddrüsenknoten

SchilddrüsenautonomieDie klassische Einteilung der Autonomien erfolgt in disse-miniert, unifokal oder multifokal. Es scheint, dass die disse-minierten und fokalen Formen vollkommen unterschiedli-chen Entitäten zugeordnet werden müssen. Ursächlich lassensich in der Mehrzahl fokaler autonomer SchilddrüsenbezirkeMutationen des TSH-Rezeptors (Rezeptoraktivierung) nach-weisen [40–43]. Zumindest ein Teil der disseminierten Formenkonnte bislang durch Verwendung sensitiverer Assays in dieGruppe der immunogenen Hyperthyreose (Mb. Basedow) einge-ordnet werden [44–46]. Trotz der unterschiedlichen Entitätenmöchten wir die klassische Einteilung in dieser Beschreibungweiterführen. Die disseminierte Form ist gekennzeichnet durchhomogenes echonormales Parenchym. Die PSV in den oberenund unteren Schilddrüsenarterien ist häufig über der Norm lie-gend (> 40 cm/s), dies unterstreicht die mögliche immunogeneGenese, Werte wie beim klassischen Mb. Basedow kommen je-doch nicht vor. Nicht selten ist die PSV nicht erhöht.

Fokale Autonomieknoten sind häufig echoarm, haben einennoch echoärmeren Randsaum (bedingt durch erhöhte Gefäß-dichte), häufig bestehen Regressionszeichen wie Verkalkungoder Zystenbildung. Ohne Dopplersonographie gelingt die Un-terscheidung zwischen Strumaknoten und Autonomieknoten

Abbildung 4: A. thyreoidea inferior im PW-DopplerAbbildung 3: A. thyreoidea superior im PW-Doppler

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nicht. Wichtigstes Dopplerkriterium ist die erhöhte PSV (PW-Doppler im Randsaum) im Vergleich zum restlichen Paren-chym [13, 47–51].

StrumaknotenDie meisten Schilddrüsenknoten treten als Inzidentalome (zu-fällig entdeckte Knoten) auf. Gute Geräte erlauben die Erfas-sung kleinster Knötchen bis zu einem Millimeter. Die Präva-lenz von Schilddrüsenknoten bei Adulten liegt bei zumindest30–50 % in Endemiegebieten, die Epidemiologie des Schild-drüsenkarzinoms in klinischen Studien beträgt < 5–10 % (Prä-valenz: 5 Karzinome bei 100.000 Einwohnern) [52–54]. DiePrävalenz der Knoten steigt mit dem Alter.

Je geringer die Notwendigkeit der Szintigraphie, desto gerin-ger sind Strahlenbelastung und Untersuchungskosten [55,56]. Leider war es bislang nicht möglich, durch ein einzelnesB-Bild-Kriterium eine ausreichend hohe Sensitivität für dasAuffinden eines Schilddrüsenkarzinoms zu erlangen. Das sig-

nifikanteste Einzelmerkmal eines malignen Knotens ist dieMikrokalzifizierung. Kein anderes B-Bild-Merkmal hat einenähnlich hohen Karzinomvorhersagewert. Mehrere Studienbelegen eine gesteigerte Sensitivität durch Kombination vonmehreren verschiedenen B-Bild-Kriterien [57–60]. DieseKriterien sind neben dem Mikrokalk die Echoarmut, ein irre-gulärer Rand oder Kapseldurchbruch, das Fehlen eines Halosund pathologischer Lymphknoten (Tab. 3).

Kalkeinlagerungen:1. Mikrokalk wird histologisch durch Psammomkörper reprä-

sentiert und kann in allen Entitäten von Schilddrüsen-karzinomen vorkommen (papillär, follikulär, anaplastisch).Sonographisch hat Mikrokalk keine dorsale Schallab-schwächung und ist per definitionem < 2 mm. Mikrokal-zifikation ist einer der sensitivsten Marker für ein papil-läres Schilddrüsenkarzinom (Spezifität bis zu 95 %). Posi-tiv ist hier die geringe Interobservervariabilität (Abb. 5).

2. Grobschollige Verkalkungen hingegen sind typisch für dasmedulläre Karzinom [62] – typisch mit Schallschatten.

3. Ringförmige Verkalkung wird am häufigsten bei benignenmultinodösen Strumen, sehr selten bei Malignomen gesehen.

4. Große plattenartige oder spikulaartige Verkalkungen kön-nen in gutartigen und bösartigen Knoten gleichermaßenauftreten (Abb. 6).

Der „Halo“ ist bedingt durch eine fibröse Pseudokapsel umden Knoten, durch komprimiertes Schilddrüsengewebe oderdurch inflammatorisches Gewebe (Abb. 7). Wenn der Halodie gesamte Zirkumferenz des Knotens umfasst, besteht eine95 %-Sensitivität für die Gutartigkeit des Knotens [63].Nichtsdestoweniger können bis zu einem Viertel aller papil-lären Schilddrüsenkarzinome einen partiellen oder vollständi-gen Halo aufweisen [60].

Die Malignomsensitivität eines unscharfen Knotenrandes be-trägt > 90 %. Die Malignitätswahrscheinlichkeit steigt, wenndie Unschärfe > 50 % des gesamten Knotenumfanges aus-macht. 3D-Dünnschichtoberflächen-Rendering ist eine zu-sätzliche Option, anhand der Knotenoberfläche (gelappt, un-regelmäßig) Karzinome zu detektieren [64].

Ist der Knoten mehr tief als breit, besteht eine 93 %-Sensitivi-tät für ein Malignom [58], gutartige Knoten sind meist von ge-ringerer Konsistenz und werden abgeflacht.

Tabelle 3: Wertigkeit der Ultraschallkriterien für die Beurtei-lung von Schilddrüsenknoten. Aus [61].

Merkmal Sensitivität Spezifität

Mikrokalk 26–59 % 85–95 %Fehlen des Halos 17–77 % 38–85 %Unregelmäßiger Rand bis 55 % bis 79 %Echoarmut 26–87 % 43–94 %Großer Tiefendurchmesser bis 32 % bis 92 %Gesteigerter intranodaler Blutfluss 54–74 % 78–80 %

Abbildung 7: Knoten mit HaloAbbildung 6: Schollige Verkalkung in einem echonormalen Schilddrüsenknoten

Abbildung 5: Mehrfach Mikrokalk in einem echonormalen Schilddrüsenknoten

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Ein echoarmer Knoten hat in Kombination mit der Soliditäteine Sensitivität von 87 % für die Detektion eines malignenKnotens, die Spezifität ist leider jedoch < 27 % [61].

Als häufigster Fehler wird beim Vorhandensein mehrererKnoten bei der Feinnadelpunktion automatisch der größteKnoten punktiert, was ja auch nicht ganz unlogisch erscheint.Die Knotengröße allein ist jedoch kein Risikofaktor für Karzi-nome [32, 65]. Knoten > 40 mm könnten eine leicht erhöhteSensitivität für Karzinome haben, zumal auch die Rate anfalsch negativen Punktionsergebnissen in großen Knoten hö-her ist [66].

Die althergebrachte Meinung „Je mehr Knoten in einerSchilddrüse, desto höher die Wahrscheinlichkeit für ein Kar-zinom“ ist falsch. Die Karzinomhäufigkeit in solitären Kno-ten bzw. in multinodösen Strumen dürfte sich kaum unter-scheiden [67–70].

Knotenwachstum in einem angemessenen Beobachtungs-zeitraum ist ein verdächtiges Zeichen auf Malignität [71, 72].Eine ca. 15–30%ige Größenzunahme in 5 Jahren ist akzepta-bel, bei ausgeprägterem Wachstum sollte eine Feinnadel-punktion angestrebt werden [73, 74].

Halophänomen und Echogenität zeigten die geringste Sensiti-vität zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigenKnoten. Zystische Knotenveränderungen sind in der Regelein Hinweis für Gutartigkeit, selten kann die ZystenbildungFolge eines malignen Zellzerfalls sein. Ein „kalzifizierterKnoten innerhalb einer Zyste“ hat eine sehr hohe Sensitivitätfür ein papilläres Schilddrüsenkarzinom [75].

Die Anzahl erkannter Mikrokarzinome (per definitionem < 10mm) ist den vergangenen Jahren gestiegen [76, 77]. Die Grün-de dafür dürften sein: (a) Häufig durchgeführte Routine-sonographien, sodass die Anzahl an Zufallsbefunden starkgestiegen ist, (b) die sorgfältigere histologische Aufarbeitungder Präparate in mm-Schichten sowie (c) die erhöhte Punk-tionsfreudigkeit der Untersucher. Da auch Mikrokarzinomeeinen aggressiven Verlauf nehmen können, sollte auch beikleinen, sonographisch suspekten Knoten die Feinnadel-punktion erwogen werden [78–81].

Risikofaktoren für das Auftreten von Schilddrüsenkarzino-men sind: Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich (besonders beiKindern), männliches Geschlecht, Alter < 20 und > 60 Jahresowie eine positive Familienanamnese. Übereinkunft bestehtdahingehend, dass suspekte Knoten vor ihrer chirurgischenTherapie feinnadelpunktiert werden sollten [61].

Nicht unerwähnt bleiben sollte der zunehmende Stellenwertder Dopplersonographie bei der Beurteilung von Struma-knoten, um Malignitätskriterien hervorzuheben [82–84]. Diemeisten Daten gibt es für das papilläre Schilddrüsenkarzinom.Rein perinodale Durchblutung im Farbdoppler ist ein guterPrädiktor für Benignität. Verstärkter Blutfluss im Zentrumdes Knotens hingegen erhöht die Malignitätswahrschein-lichkeit. Der Widerstandsindex (unabhängig vom Beschal-lungswinkel) scheint in malignen Knoten höher zu liegen alsin benignen – möglicherweise bedingt durch höhere Stenosie-

rungen in neovaskularisiertem Gewebe. Die vorgeschlagenenCut-off-Werte liegen zwischen 0,45 und 0,75. Durch die Be-stimmung der „peak systolic velocity“ wurde ebenfalls ver-sucht, Cut-off-Werte zu definieren – Grundtenor ist, dass ma-ligne eine höhere PSV als gutartige Knoten haben. Zum The-ma Dopplersonographie und Strumaknoten gibt es leider nochsehr viele widersprüchliche Studienergebnisse [85–88], so-dass es momentan zu früh ist, von einem Durchbruch in derdopplersonographischen Diagnostik von Schilddrüsenknotensprechen zu können.

Sonographie der EpithelkörperchenNormal große Epithelkörperchen sind ca. 6 × 4 × 2 mm undkönnten mit modernen hochfrequenten Schallköpfen darge-stellt werden, wenn sie nicht die gleiche Echogenität im Ver-gleich zum gesunden Schilddrüsenparenchym (aufgrund desgeringen Fettgehalts) hätten. Pathologisch veränderte Epi-thelkörperchen (Hyperplasie, Adenome, selten Karzinome)können sonographisch deutlich besser dargestellt werden, daderen Fettgehalt größer ist – auch dann, wenn sie kaum größersind als gesunde Epithelkörperchen. Schwierigkeiten in derDarstellung gibt es, wenn Adenome dorsal des Ösophagus,der Trachea oder retrosternal liegen. Bevorzugt im Trans-versalschnitt sichtbar, liegen sie im Bereich der hinterenSchilddrüsenkapsel. Epithelkörperchenadenome sind typi-scherweise echoarm (im Vergleich zum Schilddrüsenparen-chym), homogen und längsoval, beim sekundären Hyper-parathyreoidismus bei Niereninsuffizienz imponieren sie va-riabel: Oft kommen mehrere echoarme kugelige Anteile imselben Epithelkörperchen vor. Selten imponieren krankhafteEpithelkörperchen zystisch [89]. Typischerweise liegt einehohe Durchblutungsintensität vor (höher als in nicht autono-men Schilddrüsenknoten), die mittels PW-Doppler gemessenwird. Auf der betroffenen Seite, wo Adenome lokalisiert sind,ist die „peak systolic velocity“ von A. thyreoidea superior etinferior gegenüber der Normalseite erhöht [90–94]. Adenome< 15 mm zeigen oft keine erhöhte Durchblutungsintensität.Die kontrastmittelgestützte Sonographie hat in der jüngerenVergangenheit einen größeren Stellenwert bekommen, vieleZentren verwenden diese Technik bereits zum Auffinden vonEpithelkörperchenpathologien. Im niedergelassenen Bereichist der Preis der Kontrastmittel noch die größte Hürde.

Lymphknotenmetastasen bei Schilddrüsen-karzinomen19,4 % aller Schilddrüsenkarzinome haben Lymphknoten-metastasen [36]. Lymphknotenmetastasen treten beim papil-lären Karzinom auf, beim follikulären Karzinom ist eineLymphknotenbesiedelung selten. Neben der Beurteilung derSchilddrüse sollte ein routinemäßiger Blick auf extrathyreoidaleStrukturen immer angestrebt werden. Gesunde Lymphknotensind gestreckt oval (Breite zu Länge: < 0,5), Lymphome oderLymphknotenmetastasen nehmen mehr kugelige Form an, derenVerhältnis Breite zu Länge deutlich > 0,5 liegt [95, 96]. AlsPitfall gelten gesunde submandibulare und parotideale Lymph-knoten, die ebenfalls rundlich sein können. Normale Lymphkno-ten sind zentral echoreich und peripher echoarm. MetastatischeLymphknoten verlieren anfangs ihren echoarmen Kortex, beiweiterer Infiltration werden sie echokomplex, zystisch oder ver-kalken. Echoreiche Lymphknoten haben 100 % Spezifität, je-doch nur 46 % Sensitiviät für das Erkennen von Metastasen.

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Subakute Thyreoiditis de QuervainHäufig ist bereits der Kontakt des Schallkopfes mit der Hals-region schmerzhaft. Anamnese, klinische Beschwerden(„Halsschmerzen“, Unterkiefer- oder Ohrenschmerzen, Fie-ber, allgemeines Krankheitsgefühl, Hemdkragen wird bereitsals unangenehm empfunden) und Labor (erhöhtes BSG, even-tuell erhöhtes CRP) sind wichtiger als jede bildgebende Un-tersuchung. Palpatorisch fällt häufig die erhöhte Konsistenzauf. Die Sonographie sollte lediglich der Bestätigung derVerdachtsdiagnose dienen. Andernfalls werden häufig die ty-pischen echoarmen Areale als Schilddrüsenknoten fehl-gedeutet und die Patienten laufen oft beschwerdevolle Mona-te im Kreis, bis die Diagnose gestellt wird.

Das Volumen der Schilddrüse ist meistens vergrößert, einoder mehrere echoarme Areale (zur Konfluenz neigend) sinduni- oder bilateral in der Schilddrüse verteilt und weisen einlandkartenartiges Begrenzungsmuster mit teilweise unschar-fer Berandung auf [97, 98]. Dadurch kann sich der sono-graphische Karzinomausschluss als schwierig erweisen, imZweifelsfall wird die Feinnadelpunktion Antwort geben. ImZuge der Behandlung ändern sich die Areale rasch, sie werdenkleiner und sind beim behandelten besser abgrenzbar. ImDoppler ist kaum eine Durchblutung dieser Areale messbar[99]. Nach erfolgter Behandlung sind die Areale vom norma-len Schilddrüsenparenchym nicht mehr zu unterscheiden.

Chronische Autoimmunthyreoiditis vomTyp HashimotoDie asymptomatische atrophe Form ist die häufigste Variante.Es imponiert eine nicht druckdolente, verkleinerte, echoarme,mehr oder weniger inhomogene Schilddrüse mit teilweisekleinzystischen Binnenstrukturen. Die hypertrophe Form(Hashimoto-Thyreoiditis im engeren Sinne) ist durch Vergrö-ßerung des Organs gekennzeichnet [100–102]. Hier imponierteine vergrößerte inhomogene Schilddrüse, die Schilddrüsen-hormone können im Zuge einer Destruktionshyperthyreoseerhöht sein. Im Farbdoppler ist anfangs oft vermehrt eine dif-fuse Durchblutung zu beobachten. Geht die hypertrophe Formin die atrophe Form über, ist im Farbdoppler nur eine geringeDurchblutung nachzuweisen. Im Gegensatz zum Mb. Base-dow ist der Blutfluss der oberen und unteren Schilddrüsen-arterien nicht beschleunigt (< 40 cm/s). Die postpartale Thy-reoiditis zeigt gegenüber der atrophen Form der chronischenAutoimmunthyreoiditis keine Unterschiede, diagnostisch ent-scheidend ist die Anamnese.

Autoimmunthyreopathie vom Typ BasedowIn der Regel ist das Schilddrüsenvolumen leicht vergrößert,als besonderes Merkmal ist der Tiefendurchmesser häufiggrößer als der Querdurchmesser. Die Echogenität ist ernied-rigt (selten echonormal), häufiger ist das echoarme Paren-chym inhomogen als homogen. Mit dem B-Bild lässt sichzumindest die Immunthyreopathie erkennen. Zur Differenzie-rung zwischen Hashimoto-Thyreoiditis und Mb. Basedow hatsich als Goldstandard die Dopplersonographie etabliert. ImFarbdoppler lassen sich die deutlich erhöhte Gefäßdichte undder erhöhte Blutfluss als „thyroid inferno“ darstellen. Voraus-setzung für das Erkennen der erhöhten Durchblutung mit demFarbdoppler („color flow mapping“) ist eine standardisierteEinstellung des Ultraschallgerätes. Durch Messung der „peak

systolic velocity“ in den A. thyr. sup. et inf. (bei der gesundenSchilddrüse < 40 cm/s) mit dem PW-Doppler kann die Diag-nose Mb. Basedow zuverlässig und schnell gesichert werden[103, 104]. Spitzengeschwindigkeiten > 200 cm/s sind beimMb. Basedow keine Seltenheit. Unter thyreostatischer Thera-pie wird die Schilddrüse rasch kleiner, homogener und auchechoreicher. Ändern sich die B-Bild-Parameter nicht, sprichtdies für ein fehlendes Ansprechen der thyreostatischen Thera-pie bzw. ein Rezidiv. Die Hyperthyreosis factitia lässt sichdurch die Dopplermethode vom Mb. Basedow leicht unter-scheiden, da hier die erhöhte Durchblutung fehlt und da dieHöhe der Durchblutung nicht mit den Serumschilddrüsen-hormonwerten korreliert [105, 106].

Relevanz für die Praxis

Die volle Ausschöpfung der ultraschalltechnischen Mög-lichkeiten zur Verbesserung der Diagnostik ist nur durchKombination mehrerer B-Bildkriterien und Doppler,eventuell zusätzlich durch Verwendung moderner Tech-niken wie Elastographie, Kontrastmitteleinsatz und Grau-wertanalyse, möglich. Zur Dignitätsbeurteilung von Kno-ten sollte folgenden Kriterien besonderes Augenmerk ge-schenkt werden: Mikrokalk, unscharfe Randbegrenzung,fehlender Halo, Echoarmut, vergrößerter Tiefendurch-messer und erhöhte intranodale Durchblutung. DurchKombination dieser Kriterien kann der Prozentsatz vonübersehenen Karzinomen von 20 % auf 2 % gesenkt wer-den [107]. Die diagnostische Wertigkeit der Feinnadel-punktion liegt derzeit noch höher als die der Sonographie,sodass suspekte Knoten einer Feinnadelpunktion zuge-führt werden müssen. Bei der Diagnostik von Funktions-störungen der Schilddrüse ist mit moderner Sonographie-gerätetechnik häufig die Szintigraphie nicht mehr erfor-derlich. Labor, B-Bild und die Doppleranwendung rei-chen zur Diagnosesicherung.

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Dr. med. Werner NageleMedizinstudium in Graz, Arzt für Allgemein-medizin und Facharztausbildung für InnereMedizin im LKH Laas mit Schilddrüsenambu-lanz (Kärnten). Seit 2006 in einer Kassenarzt-praxis im Mölltal (Kärnten) tätig.

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