home visit RISTI.doc
Transcript of home visit RISTI.doc
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
1/47
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang
memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit,dimana tanggung jaab
dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis
kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu !"ahyuni,
#$$%&' Pelayanan kedokteran keluarga juga melaksanakan pelayanan kesehatan
holistik yang meliputi usaha promoti(, pre)enti(, kurati(, dan rehabilitati( dengan
pendekatan keluarga'Untuk dapat melaksanakan pelayanan kedokteran keluarga
dengan baik,kunjungan rumah ! home )isit & serta peraatan pasien di rumah
!home *are& merupakan aspek yang mempunyai peranan penting !+uriyasa et al,
#$$&'
B. Tujuan
Umum
-engetahui gejala, penanganan dan pen*egahan kehamilan dengan anemia'
.husus
-engidenti(ikasi permasalahan kesehatan keluarga berdasarkan (ungsi keluarga
dan menyusun usulan penatalaksaannya se*ara holistik dan komprehensi(
C. Manfaat
a' Pasien dan keluarga dapat mengetahui gejala dan pentingnya pengobatan
penyakit kehamilan dengan anemia
b' Penulis dapat mengetahui pentingnya menjadi dokter keluarga, dan kendala
apa saja yang dialami untuk menjadi dokter keluarga'
.linik Dokter .eluarga /. U".+ No' Berkas 0
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
2/47
Berkas Pembinaan .eluarga No' 1- 0
Puskesmas +ukodono, +idoarjo' Nama .. 0 2n' A
2anggal kunjungan pertama kali # Agustus #$3,
Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai satu peride
pe!bi"aa" #
2anggal2ingkat
PemahamanPara( Pembimbing Para( .eterangan
.A1A.2E1I+2I. DE-451A/I .ELUA15A
Nama .epala .eluarga 0 2n'A
Alamat lengkap 0 Lengki 67$8 Desa +uruh, .e*amatan +ukodono,
.ab +idoarjo
2abel #' Da(tar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
No Nama .edudukan
Dalam
.eluarga
L7P Umur Pendidika
n
Pekerjaan Pasien
Puskesmas
.et
'
#'
%'
Ny'9
2n' A
An' -
Istri
+uami
Anak
P
L
L
%
%3
%,8 th
+-U
+-U
:
.aryaan
di P2'-PI
.aryaandi
P2'.arisma
:
+ukodono
:
:
1esiko
2inggi Ibu
hamil
:
:
LAP41AN .A+U+ .ED4.2E1AN .ELUA15A
#
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
3/47
BAB II
+2A2U+ PENDE1I2A
A' PENDAHULUAN
Laporan ini diambil berdasarkan dari penemuan seorang ibu dengan kehamilan
resiko tinggi, berusia % tahun di ilayah Puskesmas +ukodono, .abupaten +idoarjo'
-engingat kehamilan dengan resiko tinggi dapat menyebabkan kematian ibu dan anak,
sehingga penuis mengangkat kasus ini sebagai home )isite' Penyebab dari kejadian
kehamilan risiko tinggi pada ibu hamil adalah karena kurangnya pengetahuan ibu tentang
kesehatan reproduksi, kurangnya melakukan pemeriksaan kehamilan dan kurangnya
pengetahuan tentang gi;i' 4leh karena itu, penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan men*ermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai
pengalaman di lapangan'
B' IDEN2I2A+ PENDE1I2A
Nama 0 Ny 9
Umur 0 % tahun
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
4/47
duduk atau berbaring' Pasien juga sempat mengeluhkan keluar keputihan
dari kemaluan yang dirasakan pasien minggu yang lalu !.amis, 3 Agustus
#$3&' .eputihan yang dirasakan tidak berbau, tidak ada perubahan arna,
tidak terasa gatal, tidak terasa nyeri dan tidak ada riayat demam
sebelumnya' Pasien merupakan ibu hamil dengan hari pertama haid terakhir
tanggal #8 /ebruari #$3' Pasien mengatakan umur kehamilannya sudah >
bulan' Ini merupakan kehamilan yang ke % dan pasien tidak merasa ada
keluhan lainnya' +etelah itu pasien memeriksakan diri di bidan desa
setempat'
%' 1iayat .ehamilan +ekarangTrimester I 0 AN9 # kali di bidan
.eluhan 0 -ual dan pusing
2erapi 0 ?itamin B# %@
Trimester II 0 AN9 # kali di bidan
.eluhan 0 Pasien mengeluhkan lemah, letih lesu, pasien merasa mudah letih
2erapi 0 dirujuk untuk U+5 dan konsul obsgyn, 2ablet /e dan )itamin B#
3' 1iayat .ehamilan dan 1iayat Penyakit Dahulu0
• Anak ke:, tempat bersalin bidan, tahun #$, jenis kelamin laki:laki umur
anak %,8 tahun, usia kehamilan bulan, persalinan spontan belakang kepala
dengan BBL #6$$ gram'
• .ehamilan ke: # , IU/D di 1umah +akit
• 1iayat hemorroid !:&
• 1iayat BAB darah 0 !:&
8' 1iayat .ebiasaan
: 1iayat merokok 0 !:&
: 1iayat +uami merokok 0 !&
: 1iayat olah raga 0 2idak pernah
>' 1iayat +osial Ekonomi
3
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
5/47
Penderita merupakan istri dari 2n' A' Penderita memiliki orang
anak laki:laki' Penderita tinggal serumah bersama suami, anaknya dan ibu
kandungnya' +elama ini penderita bekerja sebagai karyaati di P2,-PI,
sebagai sortir udang' +edangkan suami bekerja di P2'.arisma sebagai
karyaan' Dalam sebulan, penghasilan penderita dengan suami kurang lebih
sekitar 1p #'#$$'$$$,: ' Dengan penghasilan tersebut, penderita bisa
memenuhi kebutuhan sehari:hari, dan untuk sekolah anaknya kelak' Dengan
penghasilan tersebut juga *ukup untuk biaya pemeriksaan kehamilan di
bidan desa setempat' Penderita juga sudah mengikuti program kesehatan
BP
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
6/47
1iayat 4perasi !:&
• +tatus presen 0
.eadaan umum 0 *ukup
.esadaran 0 9ompos mentis
a7i7*7d 0 7:7:7: tensi 0 $7C$ mmHg
nadi 0 66 @7menit
suhu 0 %>,>$9
pernapasan 0 6 @7menit
BB 0 33 kg
2B 0 8$ *m
LILA 0 ## *m
+tatus gi;i 0 .urang
.epala 0
o bentuk 0 simetris
o tumor !:&
o rambut 0 bersih, hitam, tidak mudah rontok'
o -ata 0
9onjun*ti)a 0 anemis !&
+klera 0 ikterus !:&
Pupil 0 bulat !&, isokor !&
o 2elinga dan hidung 0 dalam batas normal
o -ulut 0
5igi sakit !:&
Lidah tumor !:&
Hipersali)asi !:&
o +truma 0 !:&
o Bendungan )ena !:&
2hora@
o
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
7/47
o E@opthalmus 0 !:&
• Leher 0o +truma 0 !:&
• 2hora@ Fo -amae 0
-embesar 0 !&
.en*ang
Hiperpigmentasi pada areola dan papilla'
9olostrum !:&
• Abdomen 0o Inspeksi 0
Perut membesar ke depan
+tria gra)idarum alba !&
+tria gra)idarum li)idae !& Hiperpigmentasi linea alba !&
Nampak gerakan anak !&
o Palpasi 0
Leopold I 0
: 2eraba bagian janin yang menonjol dan empuk
:2/U % jari diatas umbilikus !#$ *m&
Leopold II 0
: Perut bagian kanan, teraba bagian ke*il janin
: Perut bagian kiri teraba bagian panjang, keras
dan rata Leopold III 0
: 2eraba bagian bulat dan keras
: Bagian terendah belum masuk PAP
Leopold I? 0
: 2eraba bagian bulat dan keras
: Bagian terendah belum masuk PAP
• 5enetalia eksterna 0o /luor !:&o /lu@us0 !:&
• Perineum 0o 9i*atri@ !:&
• Anus 0o Haemorrhoid e@terna !:&
• E)aluasi panggul 0o 2idak die)aluasi
C
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
8/47
• His 0 :
Per)aginan blood slym !:&
/' PE-E1I.+AAN P+I.IA21I.
Penampilan 0 sesuai umur, peraatan diri *ukup
.esadaran 0 kualitati( tidak berubahF kuantitati( *ompos mentis
A(ek 0 appropriate
Psikomotor 0 normoakti( Proses pikir 0 bentuk 0realistik
isi 0 aham!:&, halusinasi !:&, ilusi!:&
arus 0 koheren
Insight 0 baik
5' PE-E1I.+AAN PENUN
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
9/47
6 5ernah !elahirkan "en+an 7
a. Tarikan &an+ / 8aku!
'
b. 9ri "iro+oh '
.
:iberi in;use / &rans;use '1- 5ernah O0erasi Sesar 4
II 11 5enaki& 0a"a Ibu a!il 7
a. a'Kurang darah b.Malaria
' V
. Tan+ ? ke>an+ 4
@9MLA SKOR bulan 0 +kor #
#' 1iayat kegagalan kehamilan, pada kehamilan yang kedua !IU/D& 0 +kor 3
%' 2erlalu *epat hamil lagi !# th& 0 +kor 3
3' 2erdapat anemia pada kehamilan bulan ke > 0 +kor 3
2otal skor .+P1 0 3 !.ode "arna -erah&
I' 1E+U-E
+eorang anita usia % tahun datang dengan keluhan merasa lemah letih lesu
sejak % hari yang lalu' Pasien juga merasakan pandangan berkunang:kunang
terutama bila bangkit dari posisi duduk atau berbaring' Pasien juga sempat
mengeluhkan keluar keputihan dari kemaluan yang dirasakan pasien minggu yang
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
10/47
lalu !.amis, 3 Agustus #$3&' .eputihan yang dirasakan tidak berbau, tidak terasa
nyeri dan tidak ada riayat demam sebelumnya' Pasien merupakan ibu hamil
dengan hari pertama haid terakhir tanggal #8 (ebruari #$%' Pasien mengatakan
kehamilannya sudah kurang lebih > bulan' Ini merupakan kehamilan yang ke %'
Pasien memiliki riayat IU/D pada kehamilan yang kedua'
Pada pemeriksaan (isik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran *ompos
mentis, status gi;i kesan kurang' 2anda )ital nadi 0 66 @7menit, Perna(asan 0 ##
@7menit +uhu 0 %>,C 9, 2ensi 0 $7C$ mmHg' Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan Hb 0 C grG dan dari hasil U+5 normal'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
11/47
#' Istirahat yang *ukup'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
12/47
N 0 66 @7menit + 0%>,C $9
+tatus 5eneralis 0 Dalam batas normal
+tatus Neurologis 0 Dalam batas normal
+tatus -entalis 0 Dalam batas normal
Pemeriksaan Hb menggunakan Hb +ahli didapatkan Hb grG
A 0 5%P#$$$ hamil preterm dengan anemia belum inpartu janin tunggal hidup
presentasi kepala
P 0 2erapi medikamentosa dengan tablet besi, )it 9 dan B#' +erta edukasi agar makan
dengan teratur dengan menambah porsi lebih banyak dari biasanya, dan makan:
makanan yang banyak mengandung ;at besi dan )itamin 9
FLOW &*++T
Nama 0 Ny' 9
,iagnosis 0 5%P#$$$ Anemia
NO Tgl Tensi
mm
*g
BB
-g
TB
Cm
LILA
Cm
&tatus
i/i
*(
gr0
U& -onj
ungti
1a
-+T
# Agt
#$3
$7C$ 33 8$ ##,8 .urang Baik tidak
ada
kelainan
Agak
pu*at
Diberikan
tablet /e, )i
9 dan B#
# #% Agt
#$3
$7C$ 33 8$ ##,8 .urang 2idak
dilakukan
2idak
dilakukan
Agak
pu*at
% 6 +ept
#$3
$7C$ 33 8$ ##,8 .urang grG 2idak
dilakukan
Dbn
BAB III
IDEN2I/I.A+I /UN5+I: /UN5+I .ELUA15A
#
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
13/47
A' /UN5+I .ELUA15A
' /ungsi Psikologi'
Ny'9 tinggal serumah dengan suami,anak dan ibu kandungnya'
Hubungan mereka terjalin baik' Anak ny'9 masih berusia %,8 tahun'
#' /ungsi +osial
Penderita adalah arga yang akti( di 1"nya dan selalu bergaul dengan para
tetangganya' Dalam kesehariannya penderita bergaul akrab dengan masyarakat di
sekitamya seperti halnya anggota masyarakat yang lain'
%' /ungsi Ekonomi dan Pemenuhan .ebutuhan
Penghasilan keluarga berasal dari Ny'9 dan suaminya' Ny'9 bekerja di
P2'-PI yang merupakan pabrik udang' Pasien bekerja sebagai penyortir udang
yang akan dipasarkan' +edangkan suaminya bekerja di P2'.arisma motor, sebagai
karyaan disana' Dari mereka berdua didapatkan penghasilan kurang lebih
#'#$$'$$$ tiap bulannya' Penghasilan tersebut *ukup untuk digunakan membiayai
kehidupan sehari:hari dan *ukup juga untuk membiayai pemeriksaan kehamilan di
bidan' Pasien sudah terda(tar dalam program kesehatan BP
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
14/47
Pasien juga memeriksakan dirinya bila ada keluhan dengan kehamilannya'
Pasien rutin periksa kehamilan di bidan desa'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
15/47
A +aya puas dengan *ara keluarga saya
mengekspresi:kan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll
√
1 +aya puas dengan *ara keluarga saya dan saya
membagi aktu bersama:sama√
2otal poin J $ /ungsi keluarga dalam keadaan baik
9' +91EE-
+U-BE1 PA2H4L45K .E2
+osial
Interaksi sosial yang baik antar anggota keluarga
dan juga masyarakat:
9ultural
.epuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik,
hal ini dapat dilihat dari pergaulan sehari:hari baik
dalam keluarga maupun di lingkungan, banyak
tradisi budaya yang masih diikuti' +ering mengikuti
a*ara:a*ara yang bersi(at hajatan, sunatan, dll'
-enggunakan bahasa jaa, tata krama dan
kesopanan
:
1eligius Pemahaman agama *ukup' Dengan tetap rutin
sholat' Agama menaarkan pengalaman spiritual
yang haik untuk ketenangan indi)idu yang tidak
didapatkan dari yang lain
:
Ekonomi
Ekonomi keluarga ini tergolong *ukup, untuk
kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi, diperlukan
skala prioritas untuk pemenuhan kebutuhan hidup
:
Edukasi
2ingkat pendidikan dan pengetahuan pasien masih
kurang' .emampuan untuk memperoleh dan
memiliki (asilitas pendidikan seperti buku:buku,
koran terbatas'
-edi*al Pelayanan kesehatan puskesmas memberikan
perhatian khusus terhadap kasus penderita'
-ampu membiayai pelayanan kesehatan dalam
men*ari pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya
:
8
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
16/47
menggunakan Puskesmas dan bidan desa setempat
dan hal ini mudah dijangkau karena puskesmas
terdekat'
.eterangan
Ekonomi !:& artinya Ny' 9 tidak menghadapi permasalahan yang berarti dalam hal
perekonomian'
1eligius !:& artinya Ny' 9 tidak ada masalah dalam bidang agama, karena masih
tetap menjalankan perintah Nya dengan keadaan yang ada sekarang itu membantu 7
mempengaruhi ketentraman batin karena penderita dekat dengan 2uhan terutama
dalam menghadapi berbagai permasalahan yang ada'
Edukasi !& artinya Ny 9 menghadapi permasalahan dalam pengetahuan mengenai
kehamilan, mengenai pentingnya menjaga gi;i selama kehamilan'
+osial !:& artinya Ny 9 mampu bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga serta
merasa dipedulikan oleh keluarga dan tetangganya'
.ultural !:& Ny'9 masih mampu mengikuti kegiatan:kegiatan di sekitar
lingkungannya
-edi*al !:& Ny'9 memiliki kartu jaminan kesehatan BP
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
17/47
Bentuk .eluarga 0 :
$ia*ra! 1. Ge"*ra! Keluar*a N+ %, $ibuat ta"**al 1- a*ustus /10
Ny'9
2n'A
An'-
.eterangan0
Ny' 9 0 Penderita
2n' A 0 +uami penderita
An' - 0 Anak penderita
BAB I?
IDEN2I/I.A+I /A.241:/A.241 KAN5
C
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
18/47
-E-PEN5A1UHI .E+EHA2AN
A' Identi(lkasi /aktor Perilaku dan Non Perilaku .eluarga
1. aktr Perilaku Keluar*a
Ny 9 adalah seorang ibu yang memilik orang anak' Penderita sekarang
bekerja sebagai karyaati di pabrik udang sebagai penyortir udang yang akan
dipasarkan' "alaupun sibuk bekerja, bersosialisasi dengan lingkungannya masih dapat
dilakukan oleh Ny'9' Penderita belum mengetahui apa penyebab dari anemia yang
dialami oleh dirinya'
-enurut Ny 9 yang dimaksud sehat adalah keadaan terbebas dari sakit, yaitu
yang menghalangi akti)itas sehari:hari' Ny' 9 juga menyadari baha kesehatan sangat penting untuk dirinya sendiri dan juga janinnya' Ny'9 meyakini baha penyakit yang
dideritanya bukanlah penyakit yang gaat karena penderita masih bisa berakti)itas
seperti biasa tanpa gangguan'
.eluarga menjaga kebersihan lingkungan rumahnya agar tetap bersih' .eluarga
sudah memiliki (asilitas jamban di kamar mandinya' +edangkan untuk melakukan
kegiatan men*u*i dan mandi keluarga ini menggunakan air dari pompa air yang ada di
rumah'
. aktr N" Perilaku
Dipandang dari segi ekonomi, Ny'9 termasuk ekonomi yang *ukup, +esuai
dengan U-. .abupaten +idoarjo !1p'#'8$'$$$&' +umber penghasilannya berasal dari
Ny'9 dan suaminya yang mana *ukup untuk membiayai kehidupan sehari:hari dan
untuk memeriksakan kehamilan di bidan desa setempat'
1umah yang dihuni Ny' 9 *ukup memadai karena masih memenuhi standar
kesehatan, lantai sudah dikeramik, pen*ahayaan ruangan *ukup, )entilasi *ukup'
+ampah rumah dibuang ditempat pembuangan sampah yang ada di depan rumah'
B' Identi(ikasi Lingkungan 1umah
Ga!bara" Li"*ku"*a"
1umah Ny' 9 ini tinggal di sebuah rumah berukuran 6 @ $ m# yang
berdempetan dengan rumah tetangganya dan menghadap ke Barat' -emiliki
pekarangan rumah dan pagar pembatas' 2erdiri dari teras, ruang menonton 2?, ada
6
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
19/47
ruang tamu, % kamar tidur, ruang makan ada, dapur, dan kamar mandi "9' 2erdiri
dari # pintu keluar, yaitu pintu depan, dan pintu samping'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
20/47
teras
kamar
mandi
dapur
Denah 1umah
U
+
.eterangan 0 0 dinding 0 teras
0 pintu
0 jendela
#$
.amar tidur
ruang 2?
.amar tidur
.amar tidur
1uang 2amu
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
21/47
A' 5ambaran tempat tinggal penderita'
2ampak dalam
#
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
22/47
##
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
23/47
2ampak dalam
#%
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
24/47
Dapur
#3
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
25/47
#8
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
26/47
.amar -andi
#>
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
27/47
BAB ?
DA/2A1 -A+ALAH
A' -asalah Akti( 0
A' Anemia dalam kehamilan
B' Pengetahuan Ibu yang kurang tentang anemia dalam kehamilan
9'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
28/47
BAB ?I
PA2IEN2 -ANA5E-EN2
A' PA2IEN2 9EN2E1ED -ANA5E-EN2
A' 1EN9ANA P14-4+I DAN PENDIDI.AN .E+EHA2AN .EPADA
PA+IEN DAN .EPADA .ELUA15A
Berperilaku hidup sehat' -engatur pola makanan yaitu 3 sehat 8 sempurna'
2erutama makanan yang mengandung /e dan B#'
Istirahat yang *ukup, dan kurangi akti)itas yang berlebihan'
-engkonsumsi tablet /e minimal $ tablet selama $ hari, untuk mengobati
kurang darah'
Pemeriksaan antenatal *are yang rutin dan teratur di sarana pelayanan kesehatan
yang terdekat dan *ek kadar Hemoglobin darah'
2idak stres (isik maupun psikologis !banyak pikiran& dalam mengahadapi suatu
masalah'
-enyarankan melahirkan di 1umah +akit atau dengan dokter +p'45
A'# 1EN9ANA EDU.A+I PENKA.I2 .EPADA PA+IEN DAN .EPADA
.ELUA15A
-enjelaskan kepada pasien segala sesuatu tentang anemia yang termasuk dalam
kehamilan resiko tinggi' Dimana kehamilan dengan (aktor resiko, baik dari ibu dan
atau janin dapat menyebabkan komplikasi persalinan yang berdampak padakematian7kesakitan7ke*a*atan pada ibu dan atau bayi baru lahir'
Pada ibu hamil dengan anemia , penatalaksanaan di(okuskan kepada bagaimana
*ara untuk menambah darah' Dapat dengan pemberian suplemen /e yang dikonsumsi
selama $ hari' +elain itu mengurangi akti)itas (isik yang berlebih dan makan:
makanan yang banyak mengandung besi dan B#'
Pada pasien ini juga harus dijelaskan mengenai pentingnya antenatal *are' Dan
dijelaskan untuk melahirkan di 1umah +akit atau dengan dokter +p'45'
#6
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
29/47
A'% AN
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
30/47
BAB ?I
2IN
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
31/47
produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk terjadinya anemia terutama anemia de(isiensi
besi' !>,#&
.onsentrasi hemoglobin normal pada anita hamil berbeda pada anita yang tidak
hamil' Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau
pengen*eran darah, yaitu terjadi peningkatan )olume plasma dalam proporsi yang lebih
besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit' Dalam hal ini, oleh karena
peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap plasenta dan janin,
serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, terjadi peningkatan )olume darah
yaitu peningkatan )olume plasma dan sel darah merah' Namun, peningkatan )olume
plasma ini terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika
dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasihemoglobin akibat hemodilusi' Hemodilusi ber(ungsi agar suplai darah untuk pembesaran
uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari e(ek negati( penurunan 3e"us retur" saat
posisi terlentang, dan melindungi ibu dari e(ek negati( kehilangan darah saat proses
melahirkan' !3,,#&
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang (isiologis dalam kehamilan
dan berman(aat pada anita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih
berat semasa hamil karena sebagai akibat hiper)olemi ardia utput meningkat' .erja
jantung akan lebih ringan apabila )iskositas darah rendah dan resistensi peri(er berkurang
sehingga tekanan darah tidak meningkat' +e*ara (isiologis, hemodilusi ini membantu si ibu
mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung' !3,,#&
Ekspansi )olume plasma dimulai pada minggu ke:> kehamilan dan men*apai
maksimum pada minggu ke:#3 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai minggu
ke:%C' ?olume plasma meningkat sebesar 38:>8 G dimulai pada trimester II kehamilan dan
men*apai maksimum pada bulan ke: yaitu meningkat sekitar $$$ ml, menurun sedikit
menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah partus' +timulasi yang
meningkatkan )olume plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan
sekresi aldosteron' !3,&
?olume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau
eritrosit dalam sirkulasi' Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung
eritrosit biasanya tampak pada minggu ke:C sampai ke:6 kehamilan dan terus menurun
sampai minggu ke:> hingga ke:## ketika titik keseimbangan ter*apai' 4leh sebab itu,
%
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
32/47
apabila ekspansi )olume plasma yang terus:menerus tidak diimbangi dengan peningkatan
produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar H*t, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit
di baah batas normalM, timbullah anemia' !#&
C. E2I4L45I
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu 0
& Didapatkan !a4uired &
• Anemia de(isiensi besi
• Anemia karena kehilangan darah se*ara akut
• Anemia karena in(lamasi atau keganasan
• Anemia megaloblastik
• Anemia hemolitik
• Anemia aplastik !&
#& Herediter
•
2halasemia• Hemoglobinopati lain
• Hemoglobinopati si*kle *ell
• Anemia hemolitik herediter !&
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik, peningkatan
peme*ahan sel darah !hemolitik&, atau kehilangan darah yaitu hemoragik' Dalam
kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karenakekurangan ;at besi !anemia de(isiensi besi&, asam (olat !anemia megaloblastik&, dan
protein' !%&
%#
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
33/47
,. +2ALA -LINI&
am(ar # 0 5ra(ik menunjukkan kekurangan asam (olat, protein dan ;at besi dapat menyebabkan
kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia !Dikutip dari kepustakaan 8&'
5ejala klinis dari anemia ber)ariasi bergantung pada tingkat anemia yang diderita'
Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan
berat' 2anda dan gejala klinisnya adalah 0
a& Anemia ringan 0 adanya pu*at, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak'
b& Anemia sedang 0 adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda
malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggi)itis, emesis atau diare'
*& Anemia berat 0 adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan
tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis
yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali dan
splenomegali bisa membaa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus anemia
yang lebih berat' !%,C,3&
+. ,IANO&I&
Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis yang
akan diperoleh keluhan berupa pu*at, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar:debar,
muntah:muntah, diare' +elain itu dari pemeriksaan (isis dapat ditemukan edema kaki, tanda
malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggi)itis, stomatitis, koilonikia,
%%
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
34/47
pika, gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan
splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang diderita' !,%,C,3&
Pemeriksaan penunjang dan pengaasannya dapat dilakukan dengan alat sahli'
Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut0
a& Anemia ringan 0 Hb $ grG
b& Anemia sedang 0 Hb C $ grG
*& Anemia berat 0 Hb C grG' !&
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti de(isiensi ;at
besi !-9? yang rendah& atau makrositosis !-9? yang tinggi&' Pemeriksaan hemoglobin
atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga !lebih kurang #6 sampai %# minggu&dan lebih sering jika diindikasikan' 1as tertentu harus mempunyai tes skrining untuk
kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes +i*klede@ atau
elektro(oresis hemoglobin untuk melihat sikle ell trait disease dan menentukan de(isiensi
*luse -5p6sp6ate de6+dr*e"ase' !&
%3
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
35/47
am(ar 0 Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium !Dikutip darikepustakaan 6&'
F. P+MBAIAN AN+MIA ,ALAM -+*AMILAN
Berbagai ma*am pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak dikemukakan'
Penyebab anemia tersering adalah karena de(isiensi ;at:;at nutrisi' +eringkali de(isiensinya
bersi(at multipel dengan mani(estasi klinik yang disertai in(eksi, gi;i buruk, atau kelainan
herediter seperti hemoglobinopati' Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi
asupan yang tidak *ukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya ;at gi;i yang hilang,
kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik' +ekitar C8 G
anemia dalam kehamilan disebabkan oleh de(isiensi ;at besi yang memperlihatkan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi' Penyebab tersering kedua
adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh de(isiensi asam (olat atau
)itamin B#' Penyebab anemia lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah
hemoglobinopati, proses in(lamasi, toksisitas ;at kimia, dan keganasan' !3&
%8
.riteria anemia menurut
9D9 !9enters (or Disease
9ontrol&
Reticulocyte count
-eningkat Normal atau menurun
Pertimbangkan 0
' .ehilangan
darah akut'
#' 2erapi ;at besi
yang baru'
%' AnemiaHemolitik'
9ek apusan darah
tepi dan tingkat
heptaglobin'
Anemia -ikrositik,
-9? 6$,
Pertimbangkan 0
' De(isiensi ;at besi'
9ek (erritin, 2IB9
dan plasma iron le)el'#' Hemoglobinopati'
9ek hemoglobin dan
elektro(oresis'
Anemia -akrositik,
-9?$$,
Pertimbangkan 0
' De(isiensi As'/olat
#' De(isiensi )it' B#
9ek serum (olat danB# le)el'
Pertimbangkan
malabsorbsi, gangguan
makan dan ekstrim diet
sebagai kemungkinan
etiologi'
Anemia Normositik, -9? 6$:$$
Pertimbangkan0
' De(isiensi ;at besi ringan
#' Anemia disebabkan penyakit kronik'
9ek (ungsi tes renal, hepatik dan tiroid'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
36/47
Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di
Indonesia yaitu anemia de(isiensi besi dan anemia megaloblastik' !3&
A. AN+MIA ,+FI&I+N&I B+&I
Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat
kekurangan ;at besi' .ekurangan ini dapat disebabkan oleh 0
a& .urangnya i"take unsur ;at besi dalam makanan'
b& 5angguan absorpsi ;at besi 0 muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,
peningkatan pH asam lambung, kekurangan )itamin 9, gastrektomi dan kolitis kronik,
atau dikonsumsi bersama kandungan (os(at !sayuran&, tanin !teh dan kopi&, pl+p6e"l
!*oklat, teh, dan kopi&, dan kalsium !susu dan produk susu&'
*& .ebutuhan besi yang meningkat
d& Banyaknya ;at besi keluar dari tubuh 0 perdarahan' !3,#,%&
.eperluan ;at besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan' Peningkatan penggunaan ;at besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat
dari $'6mg7hari di aal kehamilan hingga C'8mg7hari pada trimester akhir' Oat besi rata:
rata yang dibutuhkan untuk anita hamil adalah 6$$ mg, %$$ mg adalah untuk janin dan
plasenta, dan 8$$ mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu' Hampir #$$ mg ;at besi hilang
saat perdarahan persalinan dan post partum' sampai 6
minggu terakhir kehamilan, kebutuhan ;at besi meningkat hingga $ mg 7 hari' Pada
anita yang memasuki kehamilan dengan *adangan ;at besi yang rendah, pemberian
%>
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
37/47
suplemen ;at besi sering gagal untuk men*egah kekurangan ;at besi' Lebih jauh lagi,
kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah
kronis dan meningkatkan kebutuhan ;at besi selama kehamilan' !#&
+ehubungan dengan periode postpartum, peningkatan )olume plasma selama
kehamilan yang se*ara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah
menghasilkan hemodilusi yang (isiologis' Akibatnya, ibu terlindungi dari hilangnya sel
darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan' "alaupun begitu,
8G dari persalinan disertai dengan kehilangan darah L disertai gejala anemia termasuk
gejala jantung, sehingga harus trans(usi darah' !#,>& Perdarahan menahun yang menyebabkan
kehilangan ;at besi atau kebutuhan ;at besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh
sehingga *adangan besi makin menurun'!#&
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
38/47
maka anita tersebut dapat dianggap menderita anemia de(isiensi besi, baik yang murni
maupun yang dimor(is, karena anemia tersering dalam kehamilan adalah anemia de(isiensi
besi' !#,$,#&
am(ar !' Diagnosis anemia de(isiensi besi !Dikutip dari kepustakaan &'
2erapi ;at besi oral telah terbukti e(ekti( dalam menanggulangi anemia de(isiensi
besi pada banyak kasus' .emanjurannya mungkin, namun bergantung pada tingkat
kepatuhan pasien dan penyerapan ;at besi yang *ukup di duodenum' Perlu di*atat baha
meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan besi
dengan suplementasi besi oral, data terjadinya peningkatan berat lahir dan berkurangnyaangka kelahiran prematur masih kurang' !#,>&
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke:#6
kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat ;at besi dan nonanemik !Hb g7dl dan
(erritin #$ g7l& menurunkan pre)alensi anemia dan bayi berat lahir rendah' !3&
-enurut Depkes 1I !&, tablet ;at besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan
dosis dan *ara yang ditentukan yaitu0 !8&
,osis Pen3ega4anDiberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb' Dosisnya yaitu tablet !>$
mg besi elemental dan $,#8 mg asam (olat& berturut:turut selama minimal $ hari masa
kehamilan mulai pemberian pada aktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya' !8&
4bat yang sering digunakan adalah tablet /e sul(at, (uramat, atau glukonat se*ara oral
dengan dosis @#$$mg'
%6
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
39/47
,osis Pengo(atan
Diberikan pada sasaran !Hb ambang batas& yaitu bila kadar Hb grG pemberian
menjadi % tablet sehari selama $ hari kehamilannya' !8&
Pada beberapa orang, pemberian tablet ;at besi dapat menimbulkan gejala:gejala
seperti mual, nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, serta
pusing' +elain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat berarna hitam, namun
hal ini tidak membahayakan' /rekuensi e(ek samping tablet ;at besi ini bergantung pada
dosis ;at besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk *ampurannya' +emakin tinggi dosis
yang diberikan maka kemungkinan e(ek samping akan semakin besar' 2ablet ;at besi yang
diminum saat perut dalam keadaan terisi akan mengurangi e(ek samping yang ditimbulkan
namun hal ini juga menurunkan tingkat penyerapannya' !8&
2erapi parenteral ;at besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi dengan
terapi oral' Oat besi parenteral diberikan dalam bentuk (erri se*ara intramuskular, dapat
disuntikkan dekstran besi, Im(eron, atau sorbitol besi' Hasilnya akan lebih *epat ter*apai
dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat suntikan' Akhir:akhir ini, Im(eron banyak
pula diberikan dengan in(us dengan dosis total antara $$$:#$$$ mg unsur ;at besi
sekaligus dengan hasil yang sangat memuaskan'!3,&
"alaupun ;at besi intra)ena dengan in(us kadang:kadang menimbulkan e(ek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka *ara ini dapat dilakukan' E(ek
sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan trans(usi darah' Darah se*ukupnya harus
tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi perdarahan yang
lebih dari biasanya, alaupun tidak lebih dari $$$ ml' -akanan kaya ;at besi yang
dianjurkan untuk ibu hamil yaitu seperti daging sapi !besi dalam hemoglobin dan
mioglobin&, daging ayam dan ikan !besi dalam mioglobin&, sayuran hijau dan ka*ang:
ka*angan !kaya ;at besi dan asam (olat&' !3,%&
Protokol Iron Dextran
Indikasi )
Pengobatan anemia de(isiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi ;at
besi se*ara oral'
-ontraindikasi )
' Hipersensiti( pada ir" de9tra" !ple9
#' Digunakan se*ara hati:hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar,
dan arthritis rheumatoid'
,osis )
%
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
40/47
Tes ,osis )
' $,8 mL i')7i'm untuk permulaan terapi
#' Untuk i') dosis, dilusi #8mg7$,8 mL dalam 8$ mL ist"i sali"e sluti"
dan in(us sekitar 8 menit'
%' +ediakan epinephrine di samping penderita' 4bser)asi penderita selama %$
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi ana(ilaktik'
,osis 5mL6 )
' $,$3C> @ berat badan !kg& @ !3,6 obser)asi Hgb& !mL78kg hingga
maksimum 3mL untuk penyimpanan ;at besi&
#' Dosis maksimum i') J %$$$mg !>$ mL&
%' Dilusi jumlah dosis di dalam #8$ : $$$mL ist"i sali"e sluti"'
?olume yang sering digunakan 8$$mL
3' .onsentrasi maksimum J 8$ mg7mL8' In(us selama :> jam !ke*epatan tidak lebih dari 8$mg7min&' Batas aktu
in(us yang sering digunakan sekitar #:% jam' 4bser)asi pasien untuk
#8mL yang pertama untuk mengobser)asi ada tidaknya reaksi alergik'
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
41/47
hepar' Berbeda dari negara:negara Eropa dan Amerika +erikat, (rekuensi anemia
megaloblastik dalam kehamilan *ukup tinggi di Asia' Hal ini erat hubungannya dengan
de(isiensi gi;i di negara yang berkembang' Anemia megaloblastik sering ditemukan pada
multipara yang berusia lebih dari %$ tahun atau indi)idu dengan diet tidak adekuat ! i"take
asam (olat yang kurang&' /aktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik
adalah pasien yang mempunyai riayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sikle
ell a"e!ia, dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi !primidone atau (enitoin&'
!3,C,$&
Asam (olat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam (olat maksimum saat jaringan janin dibentuk' De(isiensi asam
(olat terjadi disebabkan oleh 0a& I"take yang kurang 0 diet yang kurang asam (olat, muntah dalam kehamilan
b& Penggunaan asam (olat meningkat 0 kebutuhan saat hamil bertambah, ke*epatan
pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus' !%&
2urunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan (olat yaitu sekitar $
hari' 5ejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggi)itis, emesis
atau diare biasa terjadi' !C&
E(ek de(isiensi (olat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan berat yang
mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu "eural tube de2et !N2D& dan yang dapat terjadi
merupakan islate N2D !tanpa disertai kelainan kongenital lain& yang kekambuhannya
dapat di*egah dengan pemberian (olat' N2D adalah suatu kelainan kongenital yang terjadi
akibat kegagalan penutupan lempeng sara( !"eural plate& yang terjadi pada minggu ketiga
hingga keempat masa gestasi' !C&
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas atau
promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang' +i(at khas anemia megaloblastik dari
apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak selalu dijumpai ke*uali
apabila anemianya sudah berat' Perubahan:perubahan dalam leukopoesis seperti
hipersegmentasi granulosit dan polimor(onuklear merupakan petunjuk bagi de(isiensi asam
(olat' De(isiensi asam (olat sering berdampingan dengan de(isiensi ;at besi dalam
kehamilan' +tandar baku emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah
dengan pemeriksaan kadar serum (olat absrpti" test dan leara"e test asam (olat' !3,6&
Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya diberikan
terapi oral asam (olat bersama:sama dengan ;at besi' 2ablet asam (olat diberikan dalam
3
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
42/47
dosis :8 mg7hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat men*apai $ mg7hari pada
anemia berat' Anemia megaloblastik jarang disebabkan oleh de(isiensi )itamin B#'
Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh de(isiensi )itamin B# maka dapat
diberikan se*ara parentral $$$g7minggu selama > minggu atau sampai kadar hemoglobin
kembali normal' 4leh karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat
maka trans(usi darah kadang:kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau
apabila pengobatan dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil' !3,6,$&
. -OMPLI-A&I
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam
kehamilan, persalinan maupun dalam ni(as dan masa selanjutnya' Berbagai penyulit dapat
timbul akibat anemia seperti berikut 0
#6 Pengaru4 Anemia ter4ada' -e4amilan
a& Abortus !keguguran&
b& Persalinan prematur
*& 5angguan pertumbuhan janin
d& An*aman dekompensasi kordis !Hb > grG&
e& -udah terjadi in(eksi
(& Hyperemesis gra)idarum
g& Perdarahan sebelum persalinan
h& .etuban pe*ah dini'
6 Pengaru4 Anemia ter4ada' Persalinan
a& 5angguan his
b& .ala II dapat berlangsung lama dan partus lama
*& .ala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his'!6 Pengaru4 Anemia 'ada saat Nifas
a& 2erjadi subin)olusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum
b& -emudahkan in(eksi puerpuerium
*& Pengeluaran A+I berkurang
d& 2erjadinya dekompensasi kordis'
$6 Pengaru4 Anemia ter4ada' 2anin
a& .ematian janin dalam kandungan
3#
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
43/47
b& Berat bayi lahir rendah
*& .elahiran dengan anemia
d& 9a*at baaan
e& -udah terin(eksi hingga kematian perinatal
(& Inteligensi yang rendah' !&
*. P7ONO&I&
Prognosis anemia de(isiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik bagi ibu
dan anak' Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau adanya
komplikasi lain' Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas anita hamil'
"alaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia de(isiensi besi tidak
menunjukkan hemoglobin !Hb& yang rendah, namun *adangan ;at besinya kurang sehingga
baru beberapa bulan kemudian akan tampak sebagai anemia in(antum' !3,$&
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis *ukup baik tanpa adanya
in(eksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi' Pengobatan dengan asam (olat hampir selalu
berhasil' Apabila penderita men*apai masa ni(as dengan selamat dengan atau tanpa
pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi' Hal ini disebabkan
karena dengan lahirnya anak, kebutuhan asam (olat jauh berkurang' Anemia megaloblastik
berat dalam kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk'
BAB ?II
PENU2UP
3%
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
44/47
A' .E+I-PULAN
' +egi Biologis0
: Ny 9 % tahun, kehamilan dengan anemia !.ehamilan resiko tinggi&
: +tatus gi;i Ny 9 termasuk kurang
: 1umah dan lingkungan sekitar keluarga Ny 9 *ukup sehat'
#' +egi Psikologis0
: Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik, begitu pula hubungan
dengan masyarakat'
: Pengetahuan akan pentingnya makan:makanan yang bergi;i selama kehamilan
yang masih kurang '%' +egi +osial7Ekonomi 0
: Problem ekonomi tidak menjadi kendala pada penderita ini, pasien sudah
mengikuti program kesehatan BP
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
45/47
DA/2A1 PU+2A.A
38
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
46/47
1. 2homas -' Habermann, , Amit .' 5hosh' -ayo 9lini* Internal -edi*ine
9on*ise 2e@tbook' st edition' 9anada0 -ayo /oundation (or -edi*al
Edu*ation and 1esear*h0#$$6'2. +taessen A %8'
3. +oenarta Ann Ariesk g a, .onsensus 1esiko 2inggi .ehamilan' No)FC!&06#3$' QP-ID0 C$%%>#CR
5. 9hobanian A? et al' 2he +e)enth 1eport o( the
-
8/18/2019 home visit RISTI.doc
47/47