H I CH NG GAN TH NỘ Ứ Ậ(Hepatorenal syndrome-HRS)

BSNT30 NGUYỄN VĂN THANH

L C SƯỢ Ử 1863: A.Flint quan sát thấy sự phối hợp xơ

gan cổ trướng và thiểu niệu, trên autopsy thấy 2 thận bình thường.

1911: P.Claimont và F.Steinthal lần đầu tiên báo cáo trường hợp suy thận và tử vong sau mổ đường mật trên BN vàng da tắc mật; sau đó suy thận /tắc mật được F.C.Helwig (1932) mô tả gọi là “liver-kydney syndrome”.

K/N “hepatorenal syndrome” được giới thiệu bởi P.Merklen (1916) và được đưa ra bởi W.Nonnenbruch (1939).

Đ I C NGẠ ƯƠ Hội chứng gan thận

(HRS) là tình trạng suy thận cấp nằm trong bệnh cảnh của một bệnh gan mạn tính có suy gan nặng, có TALTMC (thường là xơ gan), hoặc hiếm hơn là suy gan cấp và viêm gan do rượu.

Đ I C NGẠ ƯƠ

HRS là suy thận chức năng, mô học của thận bình thường.

Chủng tộc: tất cả các chủng tộc, nếu có bệnh gan mạn tính đều là yếu tố nguy cơ.

Giới tính: nam:nữ = 1:1 Độ tuổi: từ 40-80 tuổi (là độ tuổi dễ có các

bệnh gan mạn tính.

Đ I C NGẠ ƯƠ

HRS xảy ra đột ngột ở khoảng 10% BN xơ gan nhập viện với cổ trướng.

BN xơ gan cổ trướng có 18% các trường hợp xuất hiện HRS sau 1 năm và 39% sau 5 năm.

SINH LÝ B NHỆ

SINH LÝ B NHỆ Vasodilators: Nitric oxide (NO) Prostacyclin PG E2 Atrial natriuretic peptide Kallikrein-kinin system Bilirubin, acid mật Chất dẫn truyền TK giả Calcitonin peptide…

SINH LÝ B NHỆ Vasoconstrictors: RAAS, SNS Angiotensin II Norepinephrine Neuropeptide Y Endothelin (1 và 3) Adenosine, endotoxins, arginin vasopressine Thromboxane A2 Leucotrienes (C4 và D4)…

SINH LÝ B NHỆ

Sự giãn mạch nội tạng đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của HRS.

SINH LÝ B NHỆ

Sự co mạch rất mạnh ở thận làm giảm dòng máu đến thận, đặc biệt là tuần hoàn đến lớp vỏ thận.

SINH LÝ B NHỆ

SINH LÝ B NHỆ

SINH LÝ B NHỆ

SINH LÝ B NHỆCIRRHOSIS

PORTAL HYPERTENSION

SPLANCHNIC VASODILATION

REDUCED EFFECTIVE ARTERIAL BLOOD VOLUME

STIMULATION OF VASOCONSTRICTOR SYSTEMS

RENAL VASOCONSTRICTION

HEPATORENAL SYNDROME

SINH LÝ B NHỆ

HRS = sự mất cân bằng giữa hệ thống co mạch và hệ thống giãn mạch; hay là sự bất thường về phân bố của thể tích máu trong cơ thể.

LÂM SÀNG

Các bất thường chức năng gan. Các bất thường chức năng thận. Các bất thường về tuần hoàn.

LÂM SÀNG

Bất thường chức năng gan:• Phù, cổ trướng.• Vàng da.• Mất dinh dưỡng.• Xuất huyết.• Bệnh não gan.

LÂM SÀNG

Bất thường chức năng thận:• Ure ↑, cre ↑• MLCT ↓• Phù.• Cổ trướng.• Tiểu ít.• Natri máu hạ do pha loãng.

LÂM SÀNG

Bất thường về tuần hoàn:• Tăng cung lượng tim.• Hạ HA.• Giảm trở kháng mạch hệ thống.

TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ ẨTiêu chu n chínhẩ Low glomerular filtration rate, as indicated by serum

creatinine >1.5 mg/dL or 24-hr creatinine clearance <40 mL/min.

Absence of shock, ongoing bacterial infection, fluid losses, and current treatment with nephrotoxic drugs.

No sustained improvement in renal function (decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL or increase in creatinine clearance to 40 mL/min) after diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of a plasma expander.

Proteinuria <500 mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease.

Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164

TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ ẨTiêu chu n phẩ ụ

Urine volume <500 mL/d. Urine sodium <10 mEq/L. Urine osmolality greater than plasma

osmolality. Urine red blood cells <50/high-power field. Serum sodium concentration <130 mEq/L.

TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ Ẩ

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ

BN xơ gan có chức năng thận xấu đi! Nghĩ tới HRS! Còn các nguyên nhân nào có thể giải thích

sự xấu đi này không? Cần phải loại trừ!

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ Các nguyên nhân gây suy thận trên bệnh

nhân xơ gan: Suy thận chức năng. Suy thận thực tổn (tại thận). Suy thận do tắc nghẽn (sau thận).

Moreau et al. Hepatology 2003;37:233-43

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ Suy thận chức năng: Do giảm thể tích: mất dịch qua đường tiêu

hoá (nôn, ỉa chảy), thận (lợi tiểu), xuất huyết tiêu hoá, tình trạng sốc → đáp ứng bù dịch.

Sepsis nặng. Suy tim sung huyết. Do thuốc: NSAIDs, ức chế ATII, chất cản

quang. HRS.

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ Suy thận thực tổn: Hoại tử ống thận cấp (NTA): tất cả các suy thận

chức năng đều có thể gây NTA, thuốc (aminosides), chất cản quang có chứa iode, sepsis, chảy máu nặng; thường kết hợp với FENa >1% và có trụ niệu, có thể thấy trụ hạt/ trụ biểu mô.

Viêm thận kẽ. Viêm cầu thận cấp nhiễm trùng. Viêm mạch thận

→ RBC trong nước tiểu.

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ ỆSuy thận

trước thậnHRS Hoại tử ống

thận cấp

[Na] nước tiểu <10 mmol/l <10 mmol/l >30 mmol/l

Thẩm thấu niệu >500 > 500 < 350

Cr nước tiểu/ Cr huyết tương

>30/1 > 30/1 < 20/1

FENa < 1% < 1% > 1%

Cặn nước tiểu Bình thường Bất kỳ Mảnh vỡ hồng cầu, trụ niệu

Bù thể tích Phục hồi (-) (-)

PHÂN LO IẠ

HRS typ 1 (cấp tính): Suy thận xuất hiện nhanh: <15 ngày. Cre >220 mcmol/l (2,5 mg/dl); ClCr < 20 ml/phút. Suy gan nặng: PT và y/t V giảm, bilirubin tăng cao

(vàng da đậm), bệnh não gan (thường là xơ gan Child C).

Thiểu/vô niệu. Tiên lượng sống thêm: < 1 tháng (80% chết trong 15

ngày).

PHÂN LO IẠ

HRS typ 2 (mạn tính): Tiến triển chậm, ổn đinh. Cre < 180 mcmol/l, Clcr < 40 ml/ph; ure < 10

mmol/l. Chức năng gan còn bảo tồn. Ứ natri (+++). Cổ trướng kháng lợi tiểu. Tiên lượng sống thêm: 3-6 tháng.

PHÂN LO IẠ

PHÂN LO IẠ

Y U T TIÊN L NG XU T HI NẾ Ố ƯỢ Ấ Ệ

Trên BN xơ gan có: Tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn. Không có gan to. Giảm thải nước sau khi đưa vào. HA ĐM thấp. Tiền sử cổ trướng. Có varices thực quản. Giảm mức độ vừa MLCT (< 50 ml/ph).

Y U T TIÊN L NG XU T HI NẾ Ố ƯỢ Ấ Ệ

Tăng mức độ vừa Ure (>30 mg/dl) và Cre huyết tương (>1,5 mg/dl).

ALTT huyết tương thấp. ALTT niệu cao. Hạ Na huyết tương do pha loãng. Kali máu cao. Giảm tiết Na qua nước tiểu (< 5 mEq/l). Tăng hoạt tính rénine huyết tương. Tăng nồng độ noradrenaline huyết tương. Chỉ số trở kháng mạch thận tăng (trên siêu âm

Doppler).

CÁC Y U T KH I PHÁTẾ Ố Ở

NK dịch cổ trướng (+++++) Chọc tháo dịch cổ trướng mà không

có bù thể tích (+++). XHTH (++). Các nhiễm khuẩn khác (sepsis). Giảm thể tích tuần hoàn. Tình trạng shock.

CÁC Y U T KH I PHÁTẾ Ố Ở

Các thuốc độc thận, chất cản quang (gây NTA).

Có viêm thận kẽ, viêm cầu thận. Suy tim sung huyết. Tắc nghẽn đường bài niệu. Can thiệp phẫu thuật.

ĐI U TRỀ ỊCIRRHOSIS

PORTAL HYPERTENSION

SPLANCHNIC VASODILATION

REDUCED EFFECTIVE ARTERIAL BLOOD VOLUME

STIMULATION OF VASOCONSTRICTOR SYSTEMS

RENAL VASOCONSTRICTION

HEPATORENAL SYNDROME

Liver Transplantation

TIPS

Vasoconstrictors + Albumin

Renal Vasodilations

ĐI U TRỀ Ị

Treatment medical Treatment nonmedical: Peritoneovenous shunt TIPS Dialysis Liver transplantation

THÁI Đ X TRÍ BAN Đ UỘ Ử Ầ

Chế độ giảm muối (1 g/ngày). Dừng lợi tiểu ở týp 1 và tiếp tục lợi tiểu ở týp

2 nếu thải Na tốt (> 30 mEq/ngày). Bù thể tích tuần hoàn: Albumin hoặc dung

dịch muối đẳng trương 1500 ml/ngày. Thuốc gây co mạch hệ thống (ornipressin,

vasopressin, noradrenalin) nếu HA <70 để HA 85-90 mmHg và/hoặc tiểu được.

Tìm các yếu tố nguyên nhân.

TREATMENT MEDICAL Các chất co mạch nội tạng: đồng vận V1 của

vasopressin (mạch máu), ít tác động đến V2 ở thận → cải thiện MLCT và bình thường hoá creatinine huyết tương.

Vasopressine. Ornipressine: nguy cơ thiếu máu cơ quan tiêu

hóa. Terniprssine (Glypressine): Dung nạp tốt hơn,giảm nguy cơ tái phát. CĐ chỉ cho typ 1 do nguy cơ nhồi máu mạc

treo.

C CH TÁC D NGƠ Ế Ụ

TREATMENT MEDICAL

Ornipressine (6 UI/h IV trong 4h): tăng có ý nghĩa lưu lượng máu đến thận, ClCr, sự bài niệu và thải Na; giảm có ý nghĩa lượng adrenalin, noradrenalin và hoạt tính renin huyết tương.

Terlipressine (1mg/12h *15 ngày): cải thiện có ý nghĩa lượng Cr huyết tương, ClCr và sự bài niệu; cải thiện tiên lượng sống thêm (41,7% so với 0 % ở nhóm placebo).

TREATMENT MEDICAL

Ternipressine + Albumin (1 g/kg/ngày): là thuốc được chứng minh có hiệu quả nhất đối với HRS.

• Tác dụng cải thiện thải Na, nồng độ Na huyết tương, HAĐM trung bình, CVP, hoạt tính renin huyết tương, nồng độ aldosteron, norepinephrine và creatinin huyết tương; tăng ANP, MLCT và sự bài niệu.

• Ortega (2002): tiên lượng sống thêm là 69,2% (1 tháng) và 61,9% (3 tháng).

TREATMENT MEDICAL

TREATMENT MEDICAL Yếu tố dự báo đáp ứng điều trị gồm: truyền

albumin phối hợp, BN trẻ tuổi và điểm Child < 13.

Tác dụng không mong muốn: Thiếu máu ở ngón tay, hoại tử da nơi tiêm. Tim mạch: tăng HA, tim nhanh hoặc chậm,

rung nhĩ. Đau ngực, khó thở. Đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn. NK nặng, bệnh não gan, XHTH cao.

TREATMENT MEDICAL

Các thuốc khác: Noradrenalin và Midodrine (chủ vận alpha

adrenergic). Bosentan, BQ123: đối kháng chọn lọc receptor

typ A của endothéline. Octreotide (đồng đẳng Somatostatin): ức chế

tiết glucagon (là chất gây giãn mạch). Misoprostol (chất tổng hợp tương tự PGE1). N-acétyl-cystéine.

TREATMENT MEDICAL

Dopamine:• Sử dụng vì tác dụng giãn ĐM thận ở liều thấp?• Cải thiện thải Na nhưng không thay đổi MLCT

và bài niệu. Hiện nay chưa có n/c cho thấy lợi ích của Dopamine trong điều trị HRS.

ACEI: không sử dụng do làm nặng thêm tình trạng hạ HA ĐM; ngay cả với liều không hạ HA cũng gây giảm lọc cầu thận.

TREATMENT MEDICAL

Bù thể tích: Albumin Không có hiệu qủa đơn

độc. Tác dụng cộng hợp với

Terlipressine. Chọc tháo dịch: không

phải là CĐ đặc biệt, luôn phối hợp bù Albumin.

TREATMENT NONMEDICAL Shunt de Le Veen: Shunt màng bụng - TM cảnh → tăng thể tích huyết

tương, cải thiện MLCT (không thường xuyên). Tuy nhiên chưa có một n/c chứng minh lợi ích trên

chức năng thận và tiên lượng sống thêm. Nguy cơ: huyết khối TM chủ trên, NK và tắc nghẽn

thứ phát cần phải can thiệp lại. CĐ: typ II, không có CĐ ghép gan, chọc tháo dịch

hiệu quả kém.

TREATMENT NONMEDICAL

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

TREATMENT NONMEDICAL

TIPS Lợi ích trong điều trị HRS, nhất là HRS typ 2 và

không có suy tế bào gan nặng quá (lượng bilirubin huyết tương không quá cao).

T/d giảm ALTMC, cải thiện MLCT và giảm đáp ứng hormon co mạch.

Cải thiện tốt chức năng thận ở HRS typ II, nhưng chậm và không hằng định với typ I.

Nguy cơ: ngộ độc thận do thuốc cản quang, nặng thêm chức năng gan, bệnh não - gan.

TREATMENT NONMEDICAL

Dialysis

TREATMENT NONMEDICAL

Lọc máu và lọc màng bụng ít hiệu quả do nguy cơ: hạ HA, RL đông máu, chảy máu, XHTH, có thể tăng tỉ lệ tử vong.

Chỉ định khi không đáp ứng thuốc co mạch hoặc TIPS; hoặc khi có biến chứng sống còn: quá tải dịch (OAP), toan chuyển hóa, tăng kali máu.

CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration): hiệu quả còn đang xác định.

TREATMENT NONMEDICAL

MARS (molecular adsorbents recirculation system): Thẩm tách có làm giàu Albumin→ lọc bỏ các

chất gắn Albumin mà có thể đóng vai trò trong sinh lý bệnh của HRS.

Hiệu quả làm giảm bilirubine, creatinin và ure huyết tương; cải thiện điểm Child; làm tăng nồng độ Na huyết tương, tăng lượng prothrombin và tăng bài niệu.

LIVER TRANSPLANTATION

Là điều trị triệt để cả suy gan và suy thận trong HRS.

Phục hồi chức năng thận sau ghép tăng dần và chậm (10-15 ngày).

Sau ghép vẫn có thể cần phải lọc máu nhưng dần dần MLCT được cải thiện, các bất thường và huyết động và thần kinh - nội tiết sẽ biến mất.

LIVER TRANSPLANTATION

Tiên lượng sống thêm 5 năm gần 60 % (nếu không ghép gan là 0%)

Khoảng 5% BN không hồi phục chức năng thận, cần lọc máu kéo dài.

Suy thận cấp là một yếu tố tiên lượng xấu trong ghép gan (tác dụng gây độc cộng hợp với các thuốc ức chế MD).

BN ghép gan có HRS tiên lượng xấu hơn là không có HRS.

PHÒNG NG AỪ Phòng và điều trị các yếu tố gây HRS: NK,

XHTH, viêm gan cấp do rượu, chọc tháo dịch toàn bộ, ứ mật.

Lọai bỏ các thuốc gây độc cho thận, dùng lợi tiểu thận trọng,

Sửa chữa các tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng trong xơ gan: dùng lợi tiểu quá mạnh, XHTH, tiêu chảy.

PHÒNG NG AỪ Bù thể tích khi chọc tháo ascite: dùng Albumin

20% (8-10 g/ lít dịch chọc ra) làm giảm biến chứng thận.

Albumin truyền TM khi có NK ascite: 1,5 g/kg ngày đầu có chẩn đoán rồi 1 g/kg trong ngày 3→ giảm nguy cơ xuất hiện HRS và cải thiện tiên lượng sống thêm.

Pentoxifylline (ức chế tổng hợp TNFα): ở BN viêm gan cấp do rượu, uống 400mg*3 lần/ngày trong 28 ngày giúp ngăn ngừa xuất hiện HRS và cải thiện tiên lượng sống thêm.

K T LU NẾ Ậ HRS là biến chứng nặng của xơ gan do sự co

mạch ở thận “cảm ứng” với sự giãn mạch ở nội tạng.

Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán HRS là chẩn đoán loại trừ. Điều trị còn khó khăn, điều trị tốt nhất là điều

trị phòng ngừa, nhất là truyền albumin trong giai đoạn NK và XHTH.

Điều trị hiệu quả HRS trong thì đầu là terlipressin + albumin, thì sau là TIPS và/hoặc ghép gan.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

ANY QUESTION

?