Hören + Audiologie Hörgeräte Gleichgewicht · 1 Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-,...
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Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Universitätsmedizin Leipzig
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Andreas Dietz
Sektion Phoniatrie und Audiologie
Leitung: Prof. Dr. med. Michael Fuchs
Sommersemester 2017
Michael Fuchs
Audiologie, Pädaudiologie und Vestibulometrie
Lerninhalte und Erfolgskontrolle
• Mündliche Prüfung
• eine Frage HNO-
Heilkunde
• eine Frage Phoniatrie /
Pädaudiologie
• Eine Notfallfrage
Audiologie = Lehre vom Hören
Audiologie
Pädaudio-
logie
Physiker,
Akustiker
Hörgeschädigten-
pädagogik
Hörgeräte-
akustiker
HNO
MTA- F
Neurologie,
Neuropädiatrie
Logopädie
Funktionsdiagnostik
des Ohres:
Hören +
Gleichgewicht
Formen der Hörstörung:
Topodiagnostik
EHRNÖ
Schallleitungs-
schwerhörigkeit Schallempfindungs-
schwerhörigkeit
Zentrale auditive
Verarbeitungs- und
Wahrnehmungstörung
Formen der Hörstörung:
Ausprägung
pränatale akustische Stimulation • ab 20. SSW Innenohr voll entwickelt
• ab 26. SSW Hörempfindungen
• ab 28. SSW Kindbewegungen bei Geräuschen
(intrauterine Schallpegel 30-65 dB)
erstes und zweites Lebensjahr • Absenkung audiologischer Schwellen
• audiophonatorische Rückkopplung
(Lautbildungskontrolle)
• Entwicklung des binauralen (räumlichen) Hörens
Entwicklung des Hörvermögens
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• ca. 20% der Bevölkerung betroffen
• in allen Altersstufen, Anstieg ab 50-60 Jahre
Kinder:
• Schallleitungsschwerhörigkeiten • permanent (Fehlbildungen): 1 : 10.000
• schwankend (Paukenergüsse): 10-20% der
Klein- und Schulkinder > 3 Monate/Jahr
• Schallempfindungsschwerhörigkeiten • angeboren: 1-2 : 1.000 (zählt zu den häufigsten
angeborenen Gesundheitsstörungen)
Häufigkeit von Hörstörungen Hörfeld
Audiologische / pädaudiologische
Untersuchung
• Anamnese (Familienanamnese)
• HNO-ärztliche Untersuchung
• audiologische Diagnostik
• Sprachstatus
• Zusatzuntersuchungen zu anderen Sinnes- und
Hirnleistungen
• ggf. bildgebende Diagnostik.
Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich? wann ist es möglich?
objektive
Verfahren
subjektive
Verfahren
Alter allgemeine
Entwicklung.
Subjektive Audiometrie – Verfahren
• Stimmgabeltests, Hörweitenprüfung
• Tonschwellenaudiometrie
• Sprachaudiometrie
• Reizdarbietung
Freifeld Kopfhörer Knochenleitungs-
hörer.
Stimmgabeltest
• Differenzierung zwischen Schallleitungs- und
Schallempfindungsschwerhörigkeit
• Stimmgabel 440 Hz und weitere Frequenzen
Weber
Rinne
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Stimmgabelversuch: Weber
• Vergleich der Knochenleitung beider Ohren
Bei Schallempfindungsschwerhörigkeit
lauter im gesunden Ohr
Bei Schallleitungsschwerhörigkeit
lauter im kranken Ohr
Stimmgabelversuch: Rinne
• Vergleich der Knochen-/ Luftleitung eines Ohres
• Aufsetzen aus Mastoid
• Warten bis der Ton für Patienten nicht mehr zu
hören ist
• Danach Stimmgabel vor das Ohr halten
• Kein Ton vor Ohr zu hören
> Schallleitungsschwerhörigkeit
• Ton vor Ohr zu hören
> Schallempfindungsschwerhörigkeit
Hörweitenprüfung
• Sprachabstandprüfung
• Flüster- und Umgangssprache
• Umgangssprache: >6m
• Flüstersprache: 6m
• immer Mundbild verdecken
• Zahlen zwischen 21 und 99
- 3 Zahlen müssen verstanden werden
- viele Konsonanten (hohe Frequenzen)
- bei Kindern: Alltagswörter (Schokolade, Teddybär)
Reizformen
• Reintonaudiogramm: Sinustöne.
• Quietschtier, Rassel, Tambourin
• Freifeld: Sinustöne für Kinder oft nicht interessant
genug - Wobbeltöne (engl.: to warble = trillern)
• Sprachaudiometrie:
• Einsilber
• Sätze
• +/- Störgeräusch
Kopfhörer
• Luftleitungshörer
• Knochenleitungshörer
Schallleitungs-/ Schallempfindungsschwerhörigkeit
bei tiefen Frequenzen (bis 500 Hz)
nicht mit Vibrationsempfindungen verwechseln!
vor allem bei hochgradig Schwerhörigen
Reintonaudiometrie
Luftleitung
Knochenleitung
x x
rechts links
> > < <
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Reintonaudiometrie
Normakusis
Reintonaudiometrie
Schallleitungs- schwerhörigkeit
Reintonaudiometrie
Schallempfindungs- schwerhörigkeit
Reintonaudiometrie
Kombinierte Schwerhörigkeit
Freifeldaudiometrie
• Reizdarbietung über Lautsprecher
• Kind sitzt oder liegt in der Mitte zwischen den
Lautsprechern (definierter, gleicher Abstand)
• grundsätzlich gleichzeitige Untersuchung beider
Ohren
Freifeld
• Beobachtung der Hörreaktionen
• Präsentation kindgerechter Bilder neben/unter dem
entsprechenden Lautsprecher gleichzeitig mit der
Präsentation eines laut überschwelligen akustischen
Stimulus
• zunächst: akustischer + visueller Stimulus immer
gleichzeitig (Konditionierungsphase)
• Untersuchungsphase: Verzögerung der visuellen
Darbietung gegenüber der akustischen
• Belohnung für „richtige“ Reaktion mit neuem Bild
• dabei Reduktion des Reizpegels bis zu Hörschwelle
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Speilaudiometrie
• Spielaudiometrie bei älteren Kindern: aktive
Konditionierung: Räumen von Bauklötzern,
Aufeinanderstecken von Ringen ect.
Sprachaudiometrie
• Aussagen über gesamte Funktion von Hörbahn und
Wahrnehmung (allerdings „nur“ bzgl. des sprach-
orientierten Systems)
• Prüfung mit Wörtern (Ein-, Mehrsilber, Sätze)
• +/- Störgeräusch
• Testung von Hör-
systemen
Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich? wann ist es möglich?
objektive
Verfahren
subjektive
Verfahren
Alter allgemeine
Entwicklung.
Objektive Verfahren
Messung von akustischen Eigenschaften des Gehörgangs
und der Mittelohr–Übertragungskette
Impedanzmessung (Tympanometrie / Stapediusreflexmessung)
Funktionsprüfung der äußeren
Haarzellen des Innenohrs
Otoakustische Emissionen (OAE)
Elektrophysiologische Eigenschaften des
Innenohrs, den N. VIII und der Hörbahn:
Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA)
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1. Impedanzmessung
• Messung des akustischen Trommelfellwiderstandes
bei einer bestimmten Frequenz (Tympanometrie)
• Reaktion der Binnenohrmuskelkontraktion auf einen
lauten Schallreiz (Stapediusreflexmessung)
• Indikationen:
– bei fraglicher Schallleitungsschwerhörigkeit
– bei fraglicher kombinierter Schwerhörigkeit.
Tympanometrie
• Typ A: normal
Compliance 3-10,
Mittelohrdruck -100 bis +50 mmWS
• Typ B: kein Mittelohrdruck ablesbar (kein Gipfel):
Erguss
• Typ C: Mittelohrdruck < -200 mmWS:
Unterdruck (Tubenventilationstörung)
Typ A Typ C Typ B
Normakusis
2. Otoakustische Emissionen (OAE)
• eigene Schallaussendungen des Innenohrs als
Ausdruck der Funktion der äußeren Haarzellen
(akustisches Äquivalent der akustischen
Verstärkerprozesse)
Hörzellen im Innenohr
Äußere Haarzellen ver-
stärken Schallpegel <60 dB:
Verstärkerzellen: OAE-
Quelle
Innere Haarzellen setzen
Schall in Nervensignale um:
Hörzellen
2. Otoakustische Emissionen (OAE)
• eigene Schallaussendungen des Innenohrs als
Ausdruck der Funktion der äußeren Haarzellen
(akustisches Äquivalent der akustischen
Verstärkerprozesse)
• spontane und evoziierte Emissionen nur
evoziierte haben klinische Bedeutung.
3. Evozierte Potentiale
• Veränderungen im Elektroencephalogramm (EEG)
durch äußeren akustischen Reiz
• ERA (evoked response audiometry, elektrische
Reaktionsaudiometrie)
• besonders aussagefähig im mittleren
Frequenzbereich (1-4 kHz)
• Bestimmung der Hörschwelle (Luftleitung und
Knochenleitung)
• Ausschluss retrocochleärer Läsionen (Schäden des
N. verstibulocochlearis)
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Hirnstammpotentiale (BERA)
• brainstem evoked response audiometry
• hohe Störanfälligkeit durch Unruhe des Patienten:
bei Kindern am besten im Schlaf
– Säuglinge postprandialer Schlaf
– ältere Kinder ggf. Melatonin
• Reaktion des EEG auf einen auditiven Stimulus
dauert 1.000 ms - Einteilung in: – frühe Potentiale (0-12 ms) - Hirnstamm
– mittlere Potentiale (12-80 ms)
– späte Potentiale (80-500 ms)
– sehr späte Potentiale (>500 ms) - Hirnrinde.
Evozierte Potentiale
Hörprüfungen
• audiologische Diagnostik
was ist möglich? wann ist es möglich?
objektive
Verfahren
subjektive
Verfahren
Alter allgemeine
Entwicklung.
Neugeborene/ junge Säuglinge
TEOAE:
• Voraussetzung: regelrechte Druckverhältnisse im
Mittelohr
• Vorteile:
– objektive Methode
– schnell und kostengünstig
– gut von Laien erlernbar
– bis 25 (30) dB Hörverlust zu evozieren
– zum Ausschluss therapiebedürftiger peripherer
Schwerhörigkeit, die die Sprachentwicklung beeinträchtigt
Neugeborenenhörscreening
• gesetzliche Regelleistung für jedes Neugeborene
ab 01.01.2009
• Durchführung in den Geburtskliniken, in
pädaudiologischen Zentren, bei spezialisierten
niedergelassenen Ärzten
• Tracking
Hörprüfungen ab 3. Lebensmonat:
Freifeld-Audiometrie
• binaural im freien Schallfeld
• Hörreaktionen zu erwarten – keine Hörschwelle!!!
mit 6 Monaten bei 40 bis 50 dB
mit 12 Monaten bei 30 bis 40 dB
mit 24 Monaten bei 20 bis 30 dB
• Prüfung über Knochenleitung
Hörreaktionen bei etwa 30 dB.
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Hörprüfungen ab 3. Lebensmonat: Freifeld
3. Lebensjahr bis Schulalter
Spielaudiometrie:
• ab Entwicklungsalter von 3 Jahren
• Kopfhörer
• erstmals kann über Luft- und Knochenleitung
jedes Ohr getrennt zw. 125 Hz und 10 kHz
(Sinustöne) untersucht werden
• ab 5. bis 6. Lebensjahr wird Vertäubung bewältigt.
Spielaudiogramm
Schulkind
• Reintonaudiogramm
• Sprachaudiogramm
• überschwellige Tests
• Zentrale Hörtests: Hören im Störschall, Auditive
Lokalisation
• Unbehaglichkeitsschwelle, Bestimmung des
Dynamikbereiches, wichtig für Hörgeräteversorgung
• bei Diskrepanzen/speziellen Fragen:
OAE, DPOAE, BERA.
Zentrale Hörleistungen
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Flankierende Diagnostik
• Neuropädiatrie
– Entwicklung der Statomotorik,
psychointellektuelle Entwicklung
• Psychologie
– Persönlichkeit und Intelligenz
• Humangenetik
– hereditäre Schwerhörigkeit,
Syndrome
• Augenheilkunde
– Kompensation auditiver Störungen
• Vestibulometrie
Vestibulometrie:
Untersuchung des Gleichgewichtes
Ursachen Gleichgewichtsstörungen
• Zentrale Gleichgewichtsstörungen
• Herz-, Kreislauferkrankungen
• Halswirbelsäulenerkrankungen
• Ophthalmologische Erkrankungen
• Vestibuläre Schäden
Vestibularorgan
Macula (Linearbeschleunigung)
100 Stereozilien/1 Kinozilium in gallertige
Otolithenmembran eingebettet
(Otolithenmembran dichter als
Endolymphe)
Ampulle (Winkelbeschleunigung)
Sinnes- und Stützzellen auf Crista
ampullaris
Haarzelle mit 50 Stereozilien und 1
Kinozilium
(Cupula und Endolymphe mit gleicher
Dichte)
Physiologie Vestibularorgane
Gleichgewichtssinn
Innenohr und Kleinhirn
• Verbindung mit Augenmuskelkernen
• Verbindung mit Stellreflexen
Gleichgewichtssinn:
• Empfinden für oben und unten (Lotrichtung)
• Empfinden für Neigungen (Lageorientierung)
• Empfinden für Linear- und Drehbeschleunigungen
des Kopfes aller Richtungen
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Raum- Konzept
Vestibulospinale Reflexe
Ziel: Überprüfung von Abweichreaktionen
• Romberg-Stehversuch
• Unterberger Tretversuch
• Gangabweichung
Nystagmus
• Spontannystagmus
• Provokationsnystagmus
• Lage- und Lagerungsnystagmus
Frenzelbrille15 Dioptrien
Frenzelschema
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Kalorische Vestibulometrie
• Warmspülung (44°C)
• Kaltspülung (30°C)
Endolymphe bewegt sich
Provokation eines Nystagmus
Nystagmus wird aufgezeichnet und beurteilt
Thermische Vestibularisprüfung
Einteilung pädaudiologischer Erkrankungen
Lokalisation Ätiologie Schweregrad
Formen der Hörstörung
EHRNÖ
Schallleitungs-
schwerhörigkeit Schallempfindungs-
schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
Fremdkörper
• Ceruminalpfropf (eigentlich kein Fremdkörper)
• organische Fremdkörper (Quellung, Entzündung)
• anorganische Fremdkörper
• Entfernung unter Sicht mit Häkchen
• ggf. unter Narkose.
Fehlbildungen von Außen- und Mittelohr
• erworben:
– traumatisch
– entzündlich
– operativ bedingt
selten
• angeboren
– ein Ohr oder beide Ohren betroffen
– mono- oder polysymptomatisch
– genetisch bedingt oder durch exogene Schädigung in der
4. und 5. Embryonalwoche.
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Ohrmuschelfehlbildungen Polysymptomatische Fehlbildungen von
Außen- und Mittelohr
Dysostosis mandibulofacialis (Franceschetti -
Syndrom)
Polysymptomatische Fehlbildungen von
Außen- und Innenohr
Dysplasia oculoauricularis (Goldenhar-Syndrom)
Ursachen für Funktionsstörungen
des Mittelohres
• akute Otitis media
• chronische Otitis media
• Seromukotympanon
• Fehlbildungen
(auch Gaumenspalten)
• Trommelfellperforation
• Traumen
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Tubenfunktionsstörungen bei Kindern
typische Ursachen
• hypertrophe Rachenmandel („Adenoide“)
• Schwellung der Schleimhäute (Allergie, Immundefekt - gehäufte Infekte)
• Spalterkrankungen
• kraniofaziale Fehlbildungen
• Morbus Langdon Down
• Mukoviszidose, fibrozystische Erkrankungen
• juveniles Nasenrachen-Fibrom
Beispiele: Seromukotympanon
Formen der Hörstörung
EHRNÖ
Schallleitungs-
schwerhörigkeit Schallempfindungs-
schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
Innenohr
Ursachen
• Angeborene Fehlbildung der gesamten Cochlea
oder einzelner ihrer Strukturen
• entzündlich oder traumatisch bedingte Zerstörung
der gesamten Cochlea oder einzelner ihrer
Strukturen
• isolierte Funktionsstörung einzelner
Innenohrstrukturen (z.B. der äußeren oder inneren
Haarzellen oder der Stria vascularis)
isolierte Innenohrschwerhörigkeit
• mögliche Folgen: Sprech- und Sprachstörungen,
• Deprivation, Entwicklungsstörung
• Verhaltensstörung, schlechte soziale Integration
• reaktive psychische Störungen
• cave bei kleinen Kindern:
bei mittel- bis hochgradiger Schwerhörigkeit
verstärkte Nutzung des visuellen Kanals
Fehlinterpretation der Blickwendungen als echte
Reaktionen auf Schallreize möglich!
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Formen der Hörstörung
EHRNÖ
Schallleitungs-
schwerhörigkeit Schallempfindungs-
schwerhörigkeit
auditive
Wahrnehmungs-/
Verarbeitungsstörung
retrocochleäre und zentrale Schwer- und
Fehlhörigkeiten
• Auditive Verarbeitungs- und
Wahrnehmungsstörung
• Beeinträchtigung einzelner oder mehrerer
akustischer Modalitäten:
– akustische Aufmerksamkeit
– akustische Merkfähigkeit
– Analyse und Differenzierung akustischer Gestalten
– Zuordnung von Gehörtem zu Sinninhalten
– Richtungshören
– Trennung von Nutz- und Störschall.
pädaudiologische Therapieoptionen
konservativ
operativ
apparativ
(Hörsysteme)
(sonder)pädagogisch
Hörgeräteanpassungen bei
Kindern – allgemeine Grundsätze
• Bei Störung des Sprachverständnisses
• beidseitige Hörgeräteanpassung anstreben
• so früh wie möglich
• Meist einzige Möglichkeit bei Schallempfindungs-
schwerhörigkeit
• bei kleinen Kindern stationäre Diagnostik
flexible Einstellung der Hörgeräte erforderlich.
Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte
• miniaturisierte Bauteile in nierenförmigem Gehäuse,
verbunden mit Winkelstück (Hartplastikröhrchen)
und Ohrpaßstück (individueller Abdruck)
• weiche Ohrpaßstücke - schmiegen sich besser
Gehörgang und Ohrmuschel an dichter weniger
Rückkopplung
• Anpassung der Ohrpaßstücke an die jeweils
aktuellen Verhältnisse (Entwicklungsdynamik)
Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte
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Knochenleitungs-Hörgeräte Knochenleitungs-Hörgeräte
Hörgeräteanpassungen
– allgemeine Grundsätze
• regelmäßige audiometrische Überprüfung
– zunächst < 3 Monate, später 1 Jahr Intervall
• Überprüfung der Hörgeräte erfolgt binaural im
Freifeld Aufblähkurve
• Überprüfung der sprachlichen Entwicklung
• mehrere Hörgerätemodelle im Alltag testen
≥ 3 unterschiedliche Modelle über mehrere Wochen
intensiver, individueller Prozess zwischen Akustiker
und Patient
Prinzip: Cochlea Implant
Der zeitliche Ablauf Audioverbale Therapie
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Hörbeispiele
„Nicht sehen entfernt uns
von Dingen, nicht hören
von den Menschen.“
Immanuel Kant