Höfuðáverki – Head Trauma

Bjarki Örvar Auðbergsson og Einar Björgvinsson

Seminar í handlæknisfræði 2007

Einstaklingur kemur inn með höfuðáverka, hvað á að gera?

Saga

• Reyna að fá eins nákvæma sögu um tildrög áverkans og eðli hans

– Hugsanlegir fyrirrennarar áverkans – Flog eða syncope?

– Rotaðist viðkomandi og hve lengi?

– Einkenni og þróun þeirra eftir áverka: Meðvitund, áttun, höfuðverkir, svimi, ógleði, uppköst, sjóntruflanir, lamanir, krampar

– Sögutaka getur verið erfið þar sem sjúklingur er oft meðvitundarlaus: Fjölskyldumeðlimir, lögregla, sjúkraflutningsmenn eða önnur vitni geta hjálpað

Atriði sem skal hafa í huga áður en lengra er haldið !

• Mænuskaði fylgir oft höfuðáverka og þarf stöðugleiki hryggsins að vera tryggður

• Systemiskur skaði t.d. rof á kviðarholslíffæri getur valdið blóðflæðis eða öndunartruflunum sem þarf að leiðrétta skjótt

• Önnur áhrif á meðvitundarástand– Undirliggjandi sjúkdómar– Lyf– Áfengi og/eða eiturlyf

Skoðun

• Meðvitundarástand: Glasgow Coma Scale

• Mat á sjáöldrum

• Önnur almenn taugaskoðun

• Skoðun með tilliti til annarra áverka

Glasgow Coma ScaleOpnar Augu Sjálfkrafa 4

Við ávarp 3

Við sársauka 2

Engin svörun 1

Svörun Áttaður 5

Ruglaður 4

Stöku orð 3

Óskiljanleg orð 2

Engin svörun 1

Hreyfingar Fylgir fyrirmælum 6

Staðsetur sársauka 5

Dregur sig frá sársauka 4

Óeðlileg beygja 3

Óeðlileg rétta 2

Engin svörun 1

Sérstakir áhættuþættir• Blóðþynningarsjúkdómar eða storknunarsjúkdómar• Höfuðkúpubrot á röntgenmynd• Klínísk merki um innkýlt höfuðkúpubrot eða brot á

höfuðkúpubotni• Krampar eftir áverkann• Vatnshöfuð (hydrocephalus) meðhöndlað með ventli• Fjöláverki

– Þessir áhættuþættir auka verulega hættu á fylgikvillum– Mælt með innlögn og CT ef áhættuþættir eru fyrir hendi

Klínískar leiðbeiningar um höfuðáverka

• Þarf að byrja á að stiga alvarleika m.t.t. HISS (Head Injury Severity Scale) sem byggir á GCS

Alvarleikastig GCS stig Skilmerki

Smávægilegur 15/15 Ekkert meðvitundartap / rot Engin minnisskerðing

Vægur 14/15 Eða GCS 15/15 og annaðhvort Skammvinnt (minna en 5min) meðvitundartap eða minnistap eða skert meðvitund

Meðalslæmur 9-13/15 Eða meðvitundarleysi meira en eða jafnt og 5 min

Alvarlegur 5-8 Eða Staðbundin brottfallseinkenni frá taugakerfi

Lífshættulegur 3-4/15

Klínískar leiðbeiningar framhald

• http://www.landlaeknir.is/Uploads/FileGallery/Kliniskar leidbeiningar/averki_07.03.02.pdf

Mat á áverka

• Áverkum er skipt niður eftir alvarleika

– Háorkuáverki: Bíl eða mótorhjólaslys

– Lágorkuáverki: Fall í hálku eða íþróttatengt

– Lokaður áverki (closed trauma)

– Ífarandi áverki (penetrating trauma)

Gerðir heilaáverka

• Heilahristingur

• Heilamar

• Blæðingar

Höfuðáverkar

• Flestir sjúklingar eru með fulla meðvitund þegar þeir eru skoðaðir

• Viljum greina í tæka tíð blæðingu í höfði og koma í veg fyrir viðvarandi heilahristingseinkenni

• Flest dauðsföll af völdum höfuðáverka, sem hefði mátt koma í veg fyrir, mátti rekja til þess að versnandi ástand sjúklinga, sem í byrjun virtust aðeins hafa hlotið minniháttar áverka, uppgötvaðist of seint– Áríðandi að fylgjast vel með sjúklingum sem fengið

hafa höfuðáverka

Spurningar sem vakna !

• Á að myndgreina sjúkling?

• Á að leggja sjúkling inn?

• Þarfnast sjúklingur aðgerðar?

Myndrannsóknir við höfuðáverka

• Oftast tekið CT• Mikill geislaskammtur • MRI nákvæmara en CT• CT sýnir þó allar breytingar sem þarfnast

skurðaðgerðar• CT hentugra í akút fasanum• MRI frekar notað síðar ef komplikationir eftir

höfuðáverka• Oft krakkar sem fá heilahristing

– Viljum komast hjá óþarfa geislun

Hvenær á að taka CT?

Innlögn og eftirlit• Mælt er með innlögn og eftirliti í öllum tilfellum

meðalslæmra og vægra höfuðáverka þegar ekki er hægt að taka CT

• Skoðun á 15 min. fresti fyrstu 2 klst. eftir innlögn og síðan á klst. fresti í a.m.k. 12 klst eftir innlögn

• Þegar ekkert óeðlilegt kemur fram við taugaskoðun er óhætt að senda sjúklinga heim eftir 2 klst eftirlit ef einhver getur fylgst með þeim þar– Mikilvægt að koma þá aftur ef sjúklingi versnar

• Aukinn höfuðverkur• Endurtekin uppköst• Leki úr nefi eða eyra

Alvarlegur höfuðáverki

• Sjúklingur í dái frá upphafi áverkans• Endurlífgun og intubation• Meta dýpt dásins, sjáöldur, hreyfingar útlima og

Babinski viðbrögð• Taka CT þegar sjúklingur er stöðugur• Epidural og subdural hematoma eða stórar

intracerebral blæðingar eru ábending fyrir aðgerð

• Flytja sjúkling stöðugan á gjörgæslu þar sem hægt er að fylgjast með ICP og veita stuðningsmeðferð.

Höfuðáverki = heilaáverki?• Alvarleiki áverka á höfuð og heila haldast

ekki endilega í hendur

– Crushing injury vs. Acceleration injury

Mismunandi höfuðáverkar

• Crushing injury – geta valdið miklum áverka á höfuð

án þess að valda áverka á heila

• Acceleration injury– Afmyndun heilans sem verður við

hröðun kúpunnar er líkleg til að valda heilahristingi

– Getur verið mikill áverki á heila án mikilla áverka á kúpu

Höfuðkúpubrot• Hafa augun opin eftir höfuðkúpubroti

– Rhinorrhea og otorrhea– Raccon eyes og Battle´s sign– Fjórfalt meiri líkur á heilablæðingu– Hinsvegar er bara helmingur þeirra sem fá

heilablæðingu með höfuðkúpubrot

Heilahristingur – Concussion – Commotio Cerebri

• Breyting á meðvitund eftir áverka á höfuð

• Getur fylgt meðvitundarleysi– Heilahristingum í íþróttum fylgir þó

sjaldnast meðvitundarleysi• Getur verið afleiðing höggs á höfuð,

andlit, háls eða annars staðar á líkamann ef fylgir höggbylgja til höfuðs

• Gríðarlega algengt• Algengast hjá börnum

– Íþróttir– Detta á hjóli

• Fullorðnir– Bílslys– Föll

Heilahristingur

• Veldur skerðingu á MTK sem venjulega gengur fljótlega til baka

• Rannsóknir benda þó til að merkja megi skerta frammistöðu á vitrænum prófum vikum saman eftir heilahristing

• Fólk gerir sér ekki endilega grein fyrir að neitt sé að• Geta verið patólógískar breytingar en samt litið á sem

starfræna skerðingu fremur en eiginlega skemmd• Ekkert sést á CT

Hröðunaráverki veldur heilahristingi

• Við hröðunaráverka getur orðið heilahristingur

• Heilahvelin þrýstast til og snúast um heilastofninn eins og í whiplash

• Verður tog og skemmd á taugasímum og myelinslíðrum – Diffuse axonal injury– Talin ástæða

meðvitundarleysis í kjölfar höfuðáverka

Endurtekin höfuðhögg

• Ýmsar íþróttir hafa í för með sér endurtekin höfuðhögg

• Jafnvel möguleiki að subconcussive höfuðáverkar valdi skaða

• Samlegðaráhrif?

Postconcussion syndrome

• Algeng einkenni eftir heilahristing– Þreyta– Svimi – Höfuðverkur– Einbeitingarskortur

• sf

Tilfelli 1• Tilfelli 1

– 22 ára kk var í íshokkí– fær pökk á vinstra gagnauga – sár sem nær frá eyra að augabrún– missti meðvitund í 1 mín– hjálpað á bekk en var slappur og óstöðugur– talar og svarar en er aðeins ruglaður– skoðaður fljótlega

• sjáöldur jafn stór og bregðast við ljósi

Tilfelli 1• Hálftíma síðar...

– Syfjaður og vill leggjast niður– vinstra sjáaldur aðeins víkkað og bregst hægt við ljósi– missir meðvitund skömmu síðar

• Við komu á spítala...– vinstra sjáaldur mjög víkkað og bregst ekki við ljósi– hægra sjáaldur aðeins víkkað en bregst við ljósi

• Hvaða rannsóknir viljið þið gera og hvað búist þið við að sjá á þeim?

Tilfelli 1• CT

• Greiningin er innkýlt brot á squamotemporalis aftan við pterion

• Extradural hematoma

• Hvaða æð hefur líklegast rofnað?

• Af hverju eru einkennin svona lengi að koma fram?

Tilfelli 1• Blæðing frá arteria meningea media

• Epidural blæðing– einkenni lengur að koma fram– duran hægir á útbreiðslu blæðingarinnar

Tilfelli 2

• 8 ára drengur fellur niður stiga ofan í kjallara.

• Ringlaður í stutta stund en með fullri meðvitund stuttu síðar

• Fær höfuðverk og uppköst, farið með hann á spítala til eftirlits

• Hvað er að hugsanlega að gerast?

Tilfelli 2

• Á spítala– Stöðugt syfjaðri en hægt að vekja með kalli– opnar augun við sársaukaáreiti– ruglaður í tali– staðsetur sársauka með hægri efri útlim sem hreyfist

meira en vinstri útlimur– Hægra sjáaldur 7mm og bregst seint við ljósi en

vinstra sjáaldur 3mm og bregst eðlilega við ljósi– Intuberaður og fer í CT, í kjölfarið sendur á

taugaskurðdeild þar sem taugaskoðun er óbreytt nema veikari kraftar hægra megin

– Hvað er GCS?, Hvað útskýrir mögulega einkennin?, Hvernig á að meðhöndla sjúklingin?

Tilfelli 2

• Meðferðin: 1mg/kg af mannitol fluttur á skurðstofu og gerð craniotomia þar sem epidural hematoma var fjarlægt

• Fékk ventricular dren með ICP mæli og fluttur á gjörgæslu eftir aðgerð. Svæfður og ventileraður í 3 daga.

• Var með veika krafta hægra megin tímabundið á eftir sem gekk til fullkomlega til baka

Tilfelli 2