1

Hälsouniversitetet

Linköpings Universitet

Patient-kontrollerad epidural analgesi (PCEA) med bupivacaine, fentanyl och epinephrine

som postoperativ smärtlindring: en retrospektiv studie.

Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with bupivacaine, fentanyl and epinephrine as

postoperative pain management: a retrospective study.

Benjamin Grossmann

Oskar Karlsson

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot anestesi 60 hp

Examensarbete 15 hp, avancerad nivå

Empirisk studie

Vårterminen 2009

Handledare: Birgitta Lorefält, Universitetslektor, Med Dr, Leg Sjuksköterska

Institutionen för medicin och hälsa

Avdelning Omvårdnad

2

Sammanfattning Introduktion: Patientkontrollerad epidural smärtlindring (PCEA) är idag en vedertagen metod

för postoperativ smärtlindring med få komplikationer. Försök ha gjorts för att titrera fram den

mest gynnsamma kombinationen med fokus på att maximera smärtlindringen och minimera

sidoeffekterna. Syftet med studien är att identifiera smärta, sidoeffekter och behandlingstid

samt patientens subjektiva skattning av smärtlindring vid postoperativ PCEA-behandling med

bupivacaine, fentanyl och epinephrine.

Metod: Studien är retrospektiv inkluderande 1088 patienter vilka postoperativt behandlats

med PCEA och kombinationslösningen bupivacaine (1mg/ml), fentanyl (2µg/ml) och

epinephrine (2µg/ml). Studien har undersökt skillnaden mellan kön, ålder och typ av kirurgi

avseende smärta i vila respektive smärta vid mobilisering/hosta, infusionshastighet, givna och

begärda bolusdoser, behandlingstid, sidoeffekter samt patientens subjektiva skattning av

smärtlindringen.

Resultat: Smärta i vila och vid mobilisering/hosta var under de studerade dygnen generellt

låg, smärtan kulminerade under dygn 2. De yngre patienterna visade sig skatta smärta högre

under behandlingstiden. Studien visade att smärta vid mobilisering/hosta var högre vid längre

behandlingstid. Kvinnor hade mer illamående och klåda, vilket inte entydigt påverkade

behandlingstiden. Patienter vilka hade haft smärta både i vila och vid mobilisering/hosta

skattade ett lägre betyg gällande smärtlindringen vid hemgång. Andelen patienter som

avslutade PCEA-behandlingen relaterat till minskat behov var 78%.

Konklusion: Patienterna upplevde att den postoperativa smärtlindringen med PCEA med

kombinationslösningen var mycket god. Typ av kirurgi, kön och smärta vid

mobilisering/hosta visade sig påverka behandlingstiden. Förekomsten av sidoeffekter var hög

men påverkade inte patientens betyg negativt. Smärtan hos patienterna var generellt låg.

3

Innehållsförteckning Introduktion .......................................................................................................................................4

Syfte ...................................................................................................................................................4

Metod ................................................................................................................................................4

Urval ...............................................................................................................................................4

Procedur .........................................................................................................................................5

Variabler .........................................................................................................................................5

Etiska ställningstaganden ................................................................................................................6

Statistisk bearbetning .....................................................................................................................6

Resultat ..............................................................................................................................................6

Diskussion ......................................................................................................................................... 10

Smärta .......................................................................................................................................... 10

Sidoeffekter .................................................................................................................................. 10

Behandlingstid .............................................................................................................................. 10

Patientens tillfredställelse av smärtlindring ................................................................................... 11

Kliniska implikationer .................................................................................................................... 11

Konklusion ........................................................................................................................................ 11

Referenser ........................................................................................................................................ 13

4

Introduktion Patientkontrollerad epidural smärtlindring (PCEA) är idag en vedertagen metod vid

postoperativ smärta. Epidural smärtlindring lämpar sig främst för kirurgi i thorax, buk och

nedre kroppshalvan och metoden beskrevs första gången år 1942 [1] och har sedan dess

utvecklats med avseende på farmakologiskt innehåll, anläggningsteknik och

administreringssätt. Lokalanestetika som administreras epiduralt har en gynnsam verkan för

minskning av pulmonella [2, 3], kardiella [3] och gastrointestinala [4, 5] postoperativa

komplikationer. Opioider givna epiduralt ger i kombination med ett lokalanestetikum god

smärtlindring [6, 7]. Studier visar att epinephrine minskar absorptionen av fentanyl till

systemkretsloppet, vilket resulterar i minskade bieffekter [8, 9, 10] samt att epinephrinet har

egen analgetisk effekt i ryggmärgens bakhorn [11].

Olika studier har undersökt olika möjligheter att optimera smärtlindring samt minimera

biverkningar genom kombination och titrering av olika lokalanestetika och opioider [12, 13,

14, 15, 16]. Bupivacaine har visats vara effektiv för postoperativ smärtlindring [17]. Fentanyl

har en central betydelse i epiduralanalgesi [15]. Tidigare forskning har studerat tillägg av

epinephrine i lösningen vilket resulterat i ytterligare förbättringar med avseende på

smärtlindring [15] och biverkningar [8]. Kombinationen av bupivacaine, fentanyl och

epinephrine (hädanefter kallad kombinationslösning) gör det möjligt att ge lägre doser av

vardera komponenten, vilket minskar deras bieffekter men med bibehållen smärtlindring [8,

18, 19].

Epidural abscess, meningit [20, 21, 22, 23], tecken på lokal infektion vid insticksställe och

kateterocklusion [24] är komplikationer som beskrivs i samband med PCEA-behandling i

litteraturen. Kombinationslösningen har visat sig ge en hög tillfredställelse hos patienten [16,

17]. Patientens tillfredställelse med smärtlindring minskar då epinephrine eller fentanyl

saknas i kombinationslösningen [8, 15, 19]. Smärta i vila och hosta är högre hos patienter med

avsaknad av fentanyl eller minskad koncentration (≤ 1.0µg/ml) av epinephrine i

kombinationslösningen [8, 15]. Det råder delade meningar om kombinationslösningen bidrar

till oönskad sensorisk och/eller motorisk påverkan då olika studier motsäger varandra [15,

25]. Den sensoriska blockaden påverkades negativt när epinephrinekoncentrationen sänktes (≤

1.5 µg/ml) utan motorisk påverkan [8]. Sedation och illamående förekommer sällan då

kombinationslösningen används [15]. När epinephrine avlägsnas från kombinationslösningen

ökar förekomsten av sedation, illamående och klåda [10].

Syfte Syftet med studien är att identifiera smärta, sidoeffekter och behandlingstid samt patientens

subjektiva skattning av smärtlindring vid postoperativ PCEA-behandling med bupivacaine,

fentanyl och epinephrine.

Metod

Urval Studien har en retrospektiv design och innefattar 2 års (1 januari 2007 tom 30 december 2008)

uppföljning av postoperativ PCEA-behandling baserad på journalhandlingar. Den baseras på

vuxna patienter (≥ 18 år) vilka PCEA-behandlats (≥ 24h) postoperativt med

kombinationslösningen både gällande akuta och elektiva kirurgiska ingrepp under perioden. I

studien har patienter som genomgått ortopediska ingrepp (n=6) och könsbyten (n=15)

5

exkluderats. Bortfallet (n=11) har varit relaterat till bristfällig dokumentationen i

journalhandlingen.

Förkortningar: MTO = Övre magtarm kirurgi, MTN = Nedre magtarm kirurgi, GYN = Gynekologisk kirurgi,

URO = Urologisk kirurgi, m = man, k = kvinna. Data presenteras som medelvärde±SD. * p

6

behandlingsdygnen. Insamlingen har gjorts för varje timme där dokumentation funnits från 0-

72 timmar (avrundning till närmaste heltimme). Smärta i vila respektive vid

mobilisering/hosta (≥ 4, [26, 27]), som vid minst ett tillfälle förekommit under dygn 1, dygn 2

och dygn 3 har definierats som smärta i vila respektive smärta vid mobilisering/hosta under

respektive dygn (högsta värdet har använts vid fler än ett VAS-värde under samma timme).

Motorisk avvikelse enligt Bromage (>0) (0=kan lyfta benet med sträckt knä (böjer i

höftleden), full rörlighet, 1=kan böja i knäleden, 2=kan böja i fotleden, 3=kan inte böja i

fotleden, paralys [28]), som förekommit under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har definierats som

motorisk avvikelse under respektive dygn. Förhöjd (>0) sederingsgrad (0=vaken, 1=sömnig,

2=sover/lättväckt, 3=sover/svårväckt) som förkommit under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har

definierats som en sedativ avvikelse under respektive dygn. Förekomst av illamående (ja/nej)

och klåda (ja/nej) under dygn 1, dygn 2 och dygn 3 har definierats som illamående och klåda

under respektive dygn. Total mängd given infusionslösning (infusion och bolusdoser) samt

antal givna och begärda bolusdoser summeras för hela behandlingstiden. Vid fall där

bolusdosmängden titrerats under behandlingstiden har den mest frekvent använda

bolusdosmängd tagits med. Kvotvariabler skapas för totala mängden infusionslösning (ml),

totalt antal givna och begärda bolusdoser med behandlingstiden som nämnare vilka benämns

infusionshastighet (ml/h), givna bolusdoser (n/h) och begärda bolusdoser (n/h). Patientens

subjektiva skattning av smärtlindring (1-10, 1=mycket dåligt smärtlindrad, 10=mycket bra

smärtlindrad) under behandlingstiden benämns tillfredställelse. Variablerna motorisk

avvikelse, sedativ avvikelse, illamående och klåda definieras som sidoeffekter. Där

dokumentation av sidoeffekter gjorts på annat sätt (exempelvis kommentar) än gängse

riktlinjer har en tolkning om komplikation förekommit gjorts av författarna. Orsak till

behandlingsavslut dokumenteras som minskat behov, otillräcklig smärtlindring, misstanke om

infektion eller annan orsak (innefattar avslut relaterat till interna direktiv, migration av EDA-

kateter och fysiologiska symtom). Könstillhörighet har definierats utifrån personnummer.

Etiska ställningstaganden Studien är genomförd i överensstämmande med Helsingforsdeklarationen och godkännande

av studien har följt svensk forskningsetisk lag 2003:460 1 § och 2 § det vill säga inhämtat

tillstånd som lagen påbjuder samt godkänd av verksamhetschef. Lagen vill skydda den

enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning och studien har inte

inverkat på möjligheten för patienter att erhålla PCEA-behandling. Insamlat data är hämtat ur

journalhandlingar från ett universitetssjukhus i södra Sverige vilka har behandlats

konfidentiellt och avidentifierats.

Statistisk bearbetning I studien undersöktes skillnader mellan kön, ålder och KVÅ avseende smärta i vila respektive

smärta vid mobilisering/hosta, infusionshastighet, givna och begärda bolusdoser,

behandlingstid, sidoeffekter samt tillfredställelse. Dataanalys mellan oberoende grupper har

gjorts med Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis test, Oberoende T-test eller One-way

ANOVA. Skillnader har presenterats med P-värde

7

mellan könen. Smärtutvecklingen i vila och vid mobilisering/hosta under de tre första dygnen

visas i Fig. 1 o 2.

Fig. 1. Smärta i vila under de tre första behandlingsdygnen med PCEA. Sekundär Y-axel belyser antalet

patienter med svår smärta (VAS ≥ 7, [26, 27]).

Fig. 2. Smärta vid mobilisering/hosta under de tre första behandlingsdygnen med PCEA. Sekundär Y-axel

belyser antalet patienter med svår smärta (VAS ≥ 7, [26, 27]).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 3 6 9 1215182124273033363942454851545760636669

An

tal

VA

S

Timmar/dygn

Smärta vid mobilisering/hosta

Kvartil 25%

Kvartil 75%

Medel

Median

Svår smärta

Dygn 1 Dygn 2 Dygn 3

Spännvidd

8

Medelåldern var lägre (61±16) hos patienter med smärta i vila och vid mobilisering/hosta

under dygn 1 (p

9

Det fanns en skillnad i behandlingstid hos de patienter med illamående jämfört med de som

inte hade illamående under dygn 1 (76±31 h/82±31 h) och dygn 3 (90±26 h/84±29 h)

(p

10

Andelen som skattat sitt tillfredställelse i det övre VAS-intervallet (> 6) var enligt följande,

MTO 93% (n=156), MTN 93% (n=239), GYN 99% (n=201) samt URO 96% (n=65).

Män (71%) skattade sin tillfredställelse i högre utsträckning än kvinnorna (60%) (p

11

beslut om avslut av PCEA-behandling kan mer hänsyn givits till dem med smärta vid

mobilisering/hosta genom att förlänga deras behandlingstid.

Studien visar på en hög andel initiala sidoeffekter vilka inte förlängde behandlingstiden.

Kvinnor hade i större utsträckning en kortare behandlingstid vilket kan bero på att andelen

GYN har en kortare behandlingstid och utgör en stor andel av de kvinnor som innefattats i

studien.

Behandlingstidens mätning är beroende av i vilket skede behandlingen avslutas. Beslut när

avveckling ska ske görs utifrån patientens upplevelse av smärta, vårdpersonalens rutiner och

erfarenheter, vilket gör att tiden för avslut kan variera beroende av vårdavdelning och

vårdpersonal. Inga vetenskapliga eller lokala riktlinjer finns för när behandlingen ska avslutas

vilket gör att jämförelsen med andra studier är svår att göra. Vid genomgång av

dokumentationen för studien sågs vid flera tillfällen en kraftigt ökande smärta omedelbart

efter avslutet vilket kan indikera att avveckling skett för tidigt. Vidare framgick det i

dokumentation att patienten till synes varit smärtfri en tid innan avslut registrerats vilket visar

på att avveckling möjligen skett för sent.

Patientens tillfredställelse av smärtlindring Smärtlindringen i studien har enligt patienterna varit mycket bra i jämförelse med andra

studier [25]. De patienter som däremot haft smärta under de studerade dygnen har generellt

skattat lägre tillfredställelse, men sidoeffekter under dygn 1 visar sig inte ha någon påverkan

på tillfredställelse. För att öka tillfredställelsen hos patienterna bör därför fokus ligga på att

lindra smärtan. Studien visade att patienter med lägre betyg hade begärt fler bolusdoser men

att antalet givna bolusdoser inte skiljer sig lika mycket åt mellan de med lägre respektive

högre betyg. Titrering av bolusdoser har endast skett vid enstaka fall under behandling. Behov

verkar därmed finnas för kontinuerlig utvärdering och titrering för att nå lämplig individuell

nivå för antalet bolusdoser, spärrtid och bolusstorlek alternativt höja standardinställningar.

Kliniska implikationer Studien har betydelse för vårdpersonal som arbetar med patienter postoperativt och där

medvetenhet om behandlingens trender och sidoeffekter under behandlingstiden kan vara till

patientens nytta. Resultaten ger argument både för införandet av PCEA som postoperativ

smärtlindring, men även som vägledning för att ytterligare individanpassa den postoperativa

vården för patienter med PCEA.

Journalhandlingen som användes för extraktion av data i studien var inte anpassad för

forskning med en retrospektiv design utan för dokumentation och intern uppföljning på

kliniken. Detta har lett till att resultatet ibland har varit svårt att tolka då lämpliga parametrar

såsom antal bolusdoser och given infusion per dygn saknas. Resultatet baserar sig på ett stort

urval vilket gjort att det som framkommit har betydelse för klinisk verksamhet och vidare

forskning. Studien exkluderade patienter med ortopediska ingrepp då endast ett fåtal patienter

representerade gruppen och skulle därmed vara svåra att jämföra med. Patienter som

genomfört könsbyten ingick inte i studien då författarna hade svårt att definiera patienternas

könstillhörighet. Bortfall som skett under dygn 2 och dygn 3 har relation till patienternas

varierande behandlingstid.

Konklusion PCEA med studerad kombinationslösning ger en god smärtlindring postoperativt med

generellt låg smärtnivå. Behandlingstiden är beroende av typ av kirurgi, kön och smärta vid

12

mobilisering/hosta. Trots att förekomsten av sidoeffekter var högre hos kvinnor jämfört med

män verkade detta inte påverka patientens betyg negativt med avseende på smärtlindringen.

Patienterna skattade i allmänhet höga betyg för behandlingen.

Tack till Vi önskar tacka Landstinget i Östergötland för möjligheten att genomföra studien och PCEA-

ansvarig personal på kliniken vilka har bistått med praktisk hjälp samt Ann-Christin von

Vogelsang (MSc RN) för introduktionen till forskningsvärlden.

13

Referenser 1 Southworth JL, Edwards WB, Hingson RA. Continuous caudal analgesia in surgery. Annals

of Surgery 1943; 117(3): 321-6.

2 Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF &

Mosteller F. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary

outcome: cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials. Anesthesia & Analgesia

1998; 86: 598-612.

3 Beattie WS, Badner NH & Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial

infarction: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: 853-8.

4 Wattwil M, Thoren T, Hennerdal S & Garvill J-E. Epidural analgesia with bupivacaine

reducespostoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesthesia & Analgesia 1989; 68:

353-8.

5 Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesthesia & Analgesia

1998; 86: 837-44.

6 Kanai A, Osawa S, Suzuki A, Ozawa A, Okamoto H & Hoka A. Regression of Sensory and

Motor Blockade, and Analgesia During Continuous Epidural Infusion of Ropivacaine and

Fentanyl in Comparison with Other Local Anesthetics. Pain Medicine 2007; 8 (7): 545-53.

7 Scott D, Blake D, Buckland M, Etches R, Halliwell R, Marsland C, Merrdew G, Murphy D,

Paech M, Walker S, Huizar K and Gustafsson U. A comparison of epidural ropivacaine

infusion alone and in combination with 1, 2, and 4 microg/mL fentanyl for seventy-two hours

of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesthesia & Analgesia 1999; 88

(4): 857-64.

8 Niemi G & Breivik H. The minimally effective concentration of adrenaline in a low-

concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline

after major surgery . Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 439-50.

9 Baron CM, Kowalski SE, Greengrass R, Horan TA, Unruh HW & Baron CL. Epinephrine

decreases postoperative requirements for continuous thoracic epidural fentanyl infusion.

Anesthesia & Analgesia 1996; 82 (4): 760-5.

10 Niemi G & Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced

by low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl ande adrenaline after major surgery. A

randomised, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42 (8): 897-909.

11 Collins JG, Kitahata LM, Matsumoto M, Homma E & Suzukava M. Spinally administrated

epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of the

spinal cord. Anesthesiology 1984; 60 (4): 269-75.

12 Özalp G, Güner F, Kuru N & Kadiogullari N. Postoperative patient-controlled epidural

analgesia with opioid bupivacaine mixtures. Canadian Journal of Anesthesia 1998; 45 (10):

938-42.

14

13

Christelis N, Harrad J & Howell PR. A comparison of epidural ropivacaine 0.75% and

bupivacaine 0.5% with fentanyl for elective caesarean section. International Journal of

Obstetric Anesthesia 2005; 14: 212-8.

14 Gautier P, De Kock M, Huberty L, Demir T, Izydorczic M & Vanderick B. Comparison of

the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section.

British Journal of Anaesthesia 2003; 91 (5): 684-9.

15 Niemi G & Breivik H. Epidural fentanyl markedly improves thoracic epidural analgesia in

a low-dose infusion of bupivacaine, adrenaline and fentanyl. Acta Anaesthesiologica

Scandinavica 2001; 45: 221-32.

16 Cohen S, Amar D, Pantuck CB, Pantuck EJ, Goodman EJ, Widroff JS, Kanas RJ, Brady

JA. Postcesarean delivery epidural Patient-Controlled Analgesia – Fentanyl or Sufentanil?

Anesthesiology 1993; 78: 486-91.

17 Cohen S, Lowenwirt I, Pantuck CB, Amar D, Pantuck EJ. Bupivacaine 0.01% and/or

Epinephrine 0.5 µg/ml Improve epidural fentanyl analgesia after cesarean section.

Anesthesiology 1998; 89 (6): 1354-61.

18 Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Practice & Research Clinical

Anaesthesiology 2002; 16 (4): 527-47.

19 Niemi G & Breivik H. Epinephrine Markedly Improves Thoracic Epidural Analgesia

Produced by a Small-Dose Infusion of Ropivacaine, Fentanyl, and Epinephrine After Major

Thoracic or Abdominal Surgery: A Randomized, Double-Blinded Crossover Study With and

Without Epinephrine. Anesthesia & Analgesia 2002; 94: 1598-1605.

20 Wheatley RG, Schug SA & Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural

analgesia. British Journal of Anaesthesia 2001; 87 (1): 47-61.

21 Christie W & McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of

a six-year survey. Anaesthesia 2007; 62: 335-41.

22 Moen V, Dahlgren N & Irestedt L. Severe Neurological Complications after Central

Neuraxial

Blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.

23 Cameron CM, Scott DA, McDonald WM & Davies MJ. A Review of Neuraxial Epidural

Morbidity: Experience of More Than 8,000 Cases at a Single Teacheing Hospital.

Anesthesiology 2007; 106: 997-1002.

24 Pöpping DM, Zahn PK, VanAken HK, Dash B, Boche R & Pogatzki-Zahn EM.

Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18925 consecutive

patients between 1998 and 2006 (2nd

revision): a database analysis of prospectively raised

data. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (6): 832-40.

25 Warrén Stromberg M, Lorentzen P, Joelsson H, Lindquist H & Haljamäe H. Postoperative

Pain Management on Surgical Wards – Impact of Database Documentation of Anesthesia

Organized Services. Pain Management Nursing 2003; 4 (4): 155-64.

15

26

Dolin SJ, Cashman JN. & Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain

management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 2002,

89(3):409-23.

27 Dihle A, Helseth S, Paul SM & Miaskowski C. The exploration establishment of cutpoints

to categorize the sever acute postoperative pain. The Clinical Journal of Pain 2006; 22(7):617-

24.

28 Bromage PR. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and

prilocaine in the epidural analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1965; 16: 55-69.

29 Erol DD, Yilmaz S, Polat C & Arikan Y. Efficacy of Thoracic Epidural Analgesia for

Laparoscopic Cholecystectomy. Advances in therapy 2008; 25(1): 45-52.

30 Yardeni IZ, Shavit Y, Bessler H, Mayburd E, Grinevich G & Beilin B. Comparison of

postoperative pain management techniques on endocrine response to surgery: a randomised

controlled trial. International Journal of Surgery 2007; 5(4): 239-243.

31 Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ & McClure AF.

Postoperative Nausea and Vomiting Are Strongly Influenced by Postoperative Opioid Use in

a Dose-related Manner. Anesthesia & Analgesia 2005;101: 1343-8.

32 Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, Goepfert C, Usadel J, Sefrin P & Roewer N. A risk score

to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiologica

Scandinavica 1998; 42(5): 495-501.

33 Chen YJ, Chang KY, Tsou MY, Lin SP, Chan KH & Ting CK. Risk Factors of Vomiting

Among Females on Patient-controlled Epidural Analgesia. Journal of the Chinese Medical

Association 2009; 72 (4): 183-7.

34 Jinks SL. & Carstens E. Superficial dorsal horn neurons identified by intracutaneous

histamine: Chemonociceptive responses and modulation by morphine. Journal of

Neurophysiology 2000; 84:616–27

35 Schmelz M, Schmidt R, Bickel A, Handwerker HO & Torebjork HE. Specific C-receptors

for itch in human skin. The Journal of Neuroscience 1997;17(20):8003-8.

36 Manenti M, Tansinda P & Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics,

pathophysiology and treatment. Drugs 2009;69(3):251-63.

37 Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat G, Domergue J, Millat B

& Colson P. Comparison of Intravenous or Epidural Patient-controlled Analgesia in the

Elderly after Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2000;92 (2): 433-41.

38 Schuster M, Gottschalk A, Freitag M & Standl T. Cost Drivers in Patient-Controlled

Epidural Analgesia for Postoperative Pain Management After Major Surgery. Anesthesia &

Analgesia 2004;98: 708-13.

39 Paulsen EK, Porter MG, Helmer SD, Linhardt PW & Kliewer ML. Thoracic epidural versus

patient-controlled analgesia in elective bowl resections. The American Journal of Surgery

2001;182: 570-7.

16

40

Norris EJ, Beattie C, Perler BA, Martinez EA, Meinert CL, Anderson GF, Grass JA,

Sakima NT, Gorman R, Achuff SC, Martin BK, Minken SL, Williams GM & Traystman RJ.

Double-masked Randomized Trial Comparing Alternate Combinations of Intraoperative

Anesthesia and Postoperative Analgesia in Abdominal Aortic Surgery. Anesthesiology

2001;95: 1054-67.