โรคเอดสในเดก (AIDS in Children )

สชวา วชยกล

เอดส ( AIDS ) ยอมาจาก Acquired Immuno Deficiency Syndrome การตดเชอไวรส เอชไอวและโรคเอดสเปนปญหาทสาคญยงทวโลก การระบาดในประเทศไทยระยะแรกมการแพรในจงหวดทางภาคเหนอตอนบน ตอมามการระบาดไปทกภมภาค ผปวยเอดสกลมแรกคอ กลมชายรกรวมเพศ ตอมาแพรระบาดในกลมผตดยาเสพตด กลมหญงบรการทางเพศ และกลม แมบานทมสามหรอครกเคยเทยวหญงบรการหรอฉดยาเสพตด ทาใหเชอเอชไอวมการแพรกระจายสผปวยเดก ในป พ.ศ. 2531 เรมพบผปวยเดกทตดเชอเอชไอวจากมารดารายแรก จากนนจานวน ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวเพมขนอยางรวดเรว จากการเฝาระวงการตดเชอเอชไอว ยงคงพบการ ตดเชอเอชไอวในกลมหญงตงครรภทงๆทมการใหความรเรองเอดสและการรณรงคปองกนการ ตดเชอเอชไอวผานสอตางๆอยางกวางขวาง ความหมาย การตดเชอเอชไอวเปนภาวะทรางกายไดรบเชอไวรสเอชไอว ( Human Immunodefficiency Virus HIV ) แลวทาใหเฮลเปอรลมโฟซยตถกทาลายและมจานวนลดลง เปนผลใหเกดภาวะภมคมกนบกพรองและตดเชอตางๆไดงาย โดยเฉพาะเชอฉวยโอกาส เมอผปวยเดกมการตดเชอ รนแรงหรอมการตดเชอซ าๆ แสดงวาผปวยเรมมอาการเขาสระยะของโรคเอดส โดยอาจมอาการแสดงของโรคเรวหรอชาขนอยกบระดบภมคมกนโรคของรางกาย สาเหต เกดจากเชอไวรสเอชไอวทมลกษณะกลม ประกอบดวยแกนกลาง ( Core ) และเปลอกหม ( Envelope ) ภายในแกนกลางจะมโปรตนหอหม RNA ของเชอเอชไอว เปลอกหมชนนอกมกานยนออกมาและบรเวณปลายปมเรยกวา จพ 120 ( GP 120 ) ดงภาพท 1 ซงเปนสวนทไวรสใชเกาะกบซด 4 ( CD 4 ) บนผวของทเฮลเปอร ลมโฟซยต ( T Helper Lymphocyte ) หรอแมคโครฟาจ ( Macrophage ) สวนใหญเชอไวรสเอชไอวจะเกาะกบซด 4 ( CD 4 ) บนผวของทเฮลเปอร ลมโฟซยต การตดตอ การตดเชอเอชไอวในเดกเลกสวนใหญ เกดจากการตดตอจากมารดาสทารกจากการ

ตงครรภ ระหวางคลอด และการกนนมมารดา สวนในเดกโตสามารถตดตอไดเหมอนในผใหญ คอทางเพศสมพนธ เลอด ผลตภณฑของเลอด หรอเขมทมเชอเอชไอว รายงานจากจงหวด

2

ทางภาคเหนอตอนบนของประเทศไทยในชวงป 2532-2535 พบวา อตราการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกรอยละ 37 – 45 ทารกสวนใหญกนนมมารดา จากการศกษาของ Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group ในการตดตามทารกทเกดจากมารดาท ตดเชอเอชไอวในป พ.ศ. 2535 – 2537 โดยทารกทงหมดไมไดกนนมมารดา พบอตราการตดเชอในทารกรอยละ 24.2 ( ทว โชตพทยสนนท 2542 : 179 ) ดงนนทารกทเกดจากมารดาทตดเชอ เอชไอวและกนนมมารดาอาจจะมการตดเชอเอชไอวเพมขน พยาธสรรภาพ เชอเอชไอวเขาสรางกายโดยใชปมจพ 120 เกาะกบซด 4 ของทเฮลเปอรลมโฟซยต ตอมาอารเอนเอ ( RNA ) ของเชอเอชไอวจะเคลอนเขาสภายในทเฮลเปอรลมโฟซยตและเปลยนเปนดเอนเอ ( DNA ) โดยเอนไซมรเวอรสทรานสครปเทส ( Reverse Transcriptase : RT ) เรยกวา โพไวรอล ดเอนเอ ( Proviral DNA ) ซงจะแทรกเขาไปในนวเคลยสของทเฮลเปอรลมโฟซยต ทาใหเซลลแตก เชอเอชไอวจะออกมาสกระแสเลอดและเกาะกบซด 4 ของทเฮลเปอรลมโฟซยตตวใหม ทาใหทลมโฟซยตตวใหมแตกและถกทาลายเชนเดยวกน เปนอยางนไปเรอยๆจนระดบทเฮลเปอรลมโฟซยตลดลง นอกจากน เชอเอชไอวทเกาะกบจพ 120 ของทเฮลเปอรลมโฟซยตนนยงสามารถเกาะกบซด 4 ของทเฮลเปอรลมโฟซยตตวใหม ทาใหมการทาลายทเฮลเปอรลมโฟซยตมากขน ในระยะแรกทรางกายไดรบเชอเอชไอว จะมการสรางภมตานทานตอเชอแตไมสามารถทาลายเชอเอชไอวไดหมด เพยงแตควบคมปรมาณเชอเอชไอวใหอยในระดบตา ไมกอใหเกดโรค เชอเอชไอวบางสวนจะเขาสระบบนาเหลอง ( Lymphoid Tissues ) และกลายพนธ ( Mutation ) หลบหลกการกาจดของระบบภมคมกน เชอเหลานจะเพมจานวนและทาลายทเฮลเปอรลมโฟซยตอยางตอเนอง เปนเหตใหจานวนทเฮลเปอรนลมโฟซยตลดลงเรอยๆ จนในทสดรางกายมความ บกพรองของระบบภมคมกน สวนใหญผปวยเดกเลกจะมความบกพรองของระบบภมคมกนชนดสรางแอนตบอดย ( Humoral Mediated Immune Response ) ทาใหผปวยเดกตดเชอฉวยโอกาส ไดงาย โดยเฉพาะเชอแบคทเรย สวนใหญผปวยเดกโตจะมความบกพรองของของระบบภมคมกนชนดพงเซลล ( Cell Mediated Immune Response ) ทาใหผปวยเดกตดเชอฉวยโอกาสโดยเฉพาะเชอวณโรค ไวรส เชอรา ไดงาย เมอผปวยเดกมการตดเชอรนแรงหรอมการตดเชอซาๆ แสดงวา ผปวยเรมมอาการเขาสระยะของโรคเอดส โรคตดเชอทพบบอยคอ การตดเชอระบบทางเดนหายใจและระบบทางเดนอาหาร

3 อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของผทตดเชอเอชไอวจะสมพนธกบระดบซด 4 ของทเฮลเปอร ลมโฟซยตและระดบภมคมกนโรค บางรายอาจจะไมแสดงอาการ เรยกวา ผตดเชอเอชไอว และรายทแสดงอาการของโรคเรยกวา ผปวยเอดส องคการอนามยโลกกลาววา ผปวยเดกโรคเอดสจะมอาการแสดงหลก ( Major Sign ) และอาการแสดงรอง ( Minor Sign ) อยางละ 2 อาการ ( กลกญญา โชคพบลยกจ 2541 : 17.13 ) แตถาผปวยเสยชวตกอนอาย 15 เดอนและมอาการแสดงหลกและอาการแสดงรองอยางละ 1 อาการ กแสดงวาผปวยเปนโรคเอดสเชนเดยวกน ( วรต ศรสนธนะ 2537 : 364 ) อาการแสดงหลก ( Major Sign ) คอ นาหนกลด การเจรญเตบโตชาหรอไมโต อจจาระรวงเรอรงนานกวา 1 เดอน ไขเรอรงนานกวา 1 เดอน และมการตดเชอเรอรงหรอการตดเชอรนแรงของระบบทางเดนหายใจสวนลาง อาการแสดงรอง ( Minor Sign ) คอ ตอมนาเหลองโตมากกวา 3 ตาแหนง ตดเชอรา ในปากและคอ ไอเรอรงนานกวา 1 เดอน มผนทผวหนง ลาตว และตดเชอตงแต 3 ครงภายในระยะเวลา 6 เดอน ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวจะมอาการโรคเอดสเรวกวาผใหญ และผปวยเดกทไดรบเชอจากมารดาจะมอาการโรคเอดสเรวกวาผปวยเดกทไดรบเชอจากการไดรบเลอด อาการแลพอาการแสดงของโรคเอดสในเดกแตกตางกนตามอายและระดบภมคมกน ม 2 ลกษณะคอ ( ชษณ พนธเจรญ และอษา ทสยากร 2545 : 42 )

1. ผปวยเดกเลกทมอาการแสดงของโรคเอดสเรว ( Rapid Progressor ) มกตรวจพบไวรส เอชไอวตงแตแรกเกด จากมารดาทเปนโรคเอดสระยะทาย ผปวยเดกจะมอาการเลยงไมโต พฒนาการชา ตบ มามโต ตอมนาเหลองโต ตดเชอราในปาก ปอดอกเสบ ไข อจจาระรวงเรอรง ผปวยสวนใหญเสยชวตเมออาย 1-2 ป

2. ผปวยทมอาการแสดงของโรคเอดสชา ( Slow Progressor ) มกมอาการเพยงเลกนอย และมอาการมากขนเมออายมากขน อาจมอาการนาหนกนอย ผนคน ตอมนาลายพาโรตดโต ปอดอกเสบจาก Lymphocytic Interstitial Pneumonitis ( LIP ) และมชวตเฉลย 8 ป ศนยควบคมและปองกนการตดเชอแหงสหรฐอเมรกา ( Centers Disease Control and Prevention : CDC ) ไดแบงอาการโรคเอดสในผปวยเดกเพอใชพยากรณโรคและใชเปนแนวทาง ในการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว โดยแบงตามอาการแสดงและระดบภมคมกน ( Borkowsky 1998 : 9 , วรต ศรสนธนะ 2545 : 48-49 ) เปน 4 กลม คอ ผปวยเดกไมมอาการของโรคเอดส

4

( กลม N ) ผปวยเดกมอาการเลกนอย ( กลม A ) ผปวยเดกมอาการปานกลาง ( กลม B ) และผปวยเดกมอาการรนแรงหรอมอาการของโรคเอดส ( กลม C ) และในแตละกลมพจารณาความบกพรองของระดบภมคมกน โดยการนบจานวนและคารอยละของเมดเลอดขาว CD 4 เปน 3 กลม คอ ระดบภมกนปกต ระดบภมคมกนบกพรองปานกลาง และระดบภมคมกนบกพรองมาก ดงตาราง ท 1 อาการแสดงของการตดเชอเอชไอว มดงน กลม N ยงไมมอาการผดปกตใดๆ กลม A

ผปวยจะมอาการอยางนอย 2 อยางดงตอไปน และไมอยในกลม B หรอ C ตบโต ( Hepatomegaly ) มามโต ( Splenomegaly ) ตอมนาเหลองทวไปโต ( Lymphadenopathy ขนาดมากกวา 0.5 เซนตเมตร มากกวา 2 ตาแหนง ถาตอมนาเหลองตาแหนงเดยวกนโตทง 2 ขางนบเปน 1 ตาแหนง ) ตอมนาลายพาโรตดอกเสบ ( Parotitis ) ผวหนงอกเสบ ( Rash ) ตดเชอทางเดนหายใจสวนบนบอยๆหรอเปนเรอรง ( Chronic Respiration Infection ) กลม B

ผปวยจะมอาการแสดงอยางอนทไมอยในกลม A หรอ C เชน มความผดปกตของระบบเลอด เชน ซด ( Anemia ) นวโตรฟลตา ( Neutropenia ) เกลดเลอดตา (Thrombocytopenia) มฝาในปากนานเกน 2 เดอนในผปวยเดกอายนอยกวา 6 เดอน ( Oral Candidiasis ) มการตดเชอแบคทเรยรนแรง เชน เยอหมสมองอกเสบ ( Meningitis ) ตดเชอในกระแสเลอด ( Septicemia ) กลามเนอหวใจผดปกต ( Cardiomyopathy ) อจจาระรวงเรอรง ( Chronic Diarrhea ) ตบอกเสบ ( Hepatitis ) ตดเชอเรมบรเวณปากเปนๆหายๆมากกวา 2 ครง ( Herpes Simplex Virus ) หลอดลมอกเสบ ปอดอกเสบ หรอหลอดอาหารอกเสบ เมออายนอยกวา 1 เดอนปอดอกเสบจาก Lymphocytic Interstitial Pneumonitis ( LIP ) ไขเรอรงนานเกน 1 เดอน เปนโรคทอกโซพลาส โมซส ( Toxoplasmosis ) มอาการเมออายนอยกวา 1 เดอน เปนโรคสกใสชนดรนแรงหรอมภาวะแทรกซอน ( Severe Vacicella / Zoster ) กลม C กลมทจดเปนผปวยเอดสมอาการดงตอไปน ตดเชอแบคทเรยชนดรนแรง 2 ครง ภายใน 2 ป เชน เยอหมสมองอกเสบ ตดเชอในขอและกระดก ฝทอวยวะภายใน ตดเชอราในทางเดนอาหารหรอทางเดนหายใจสวนลาง ( Candidiasis ) เปนคอคไคดโอไอโดไมโคซส

5

( Coccidioidomycosis ) ชนดแพรกระจาย เปนครพโตคอคโคซส ( Cryptococcosis ) ชนดนอกปอด เปนครพโตสปอดโอซส ( Cryptospodiosis ) หรอไอโซสปอเรยซส ( Isosporiasis ) มอาการอจจาระรวงภายใน 1 เดอน ตดเชอซยโตเมกาโรไวรส ( Cytomegalovirus or CMV ) ทอวยวะอนนอกจากตบ หรอตอมนาเหลองเรมมอาการ อายมากกวา 1 เดอนมความผดปกตของสมอง ( Encephalopathy ) โดยมการพฒนาการชาผดปกต หรอสมองไมเจรญตามปกต หรอมความ ผดปกตของการเคลอนไหวนานเกน 2 เดอน ตดเชอเรมเรอรงนานเกน 1 เดอน ( Herpes Simplex Virus ) เปนโรคฮสโตพลาสโมซส ( Histoplasmosis ) ชนดแพรกระจายบรเวณอวยวะนอกปอดหรอตอมนาเหลองบรเวณคอและขวปอด มะเรงตอมนาเหลอง ( Lymphoma ) ชนดเรมแรก วณโรคชนดแพรกระจายหรอนอกปอด ( Mycobacterium Tuberculosis ) เปนปอดอกเสบจาก Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP ) เปนโรคซลโมเนลราทไมใชไขไทฟอยด ( Non Typhoid Salmonella ) เปนโรคทอกโซพลาสโมซสในสมอง ( Toxoplasmosis ) ในผปวยเดกเดกอายมากกวา 1 เดอน ตารางท1 การจาแนกระดบภมคมกนของผปวยเดกทตดเชอเอชไอวตามจานวนเมดเลอดขาวCD 4

ระดบภมคมกน

อายตากวา 1 ป

1 – 5 ป

6 – 12 ป

CD4 count %

CD4 count % CD4 count %

ระดบภมคมกน ปกต > 1500 >2 >1000 >25 >500 >25 ระดบภมคมกน บกพรองปานกลาง 750-1499 15-24 500-999 15-24 200-499 15 ระดบภมคมกน บกพรองมาก < 750 < 15

< 500 < 15 < 200 < 15

อาการและอาการแสดงของผปวยเดกทตดเชอเอชไอวทมการตดเชอแทรกซอนในระบบตางๆมดงน การตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนทพบบอยคอ หชนกลางอกเสบ ไซนสอกเสบ ผปวยจะมอาการไขสง ปวดในห แกวหทะล มหนองไหลออกจากห การตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนลางทพบบอยคอ ปอดอกเสบ เปนสาเหตสาคญทนา ผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ทพบบอยในเดกเลกคอ ปอดอกเสบจาก Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP ) ผปวยจะมอาการแบบเฉยบพลน ไขสง ไอ หายใจเรว มอาการ

6

ขาดออกซเจน หอบ ฟงปอดพบ Fine Crepitation ทพบบอยในเดกโตคอ ปอดอกเสบจาก Lymphocytic Interstitial Pneumonitis ( LIP ) ผปวยจะมอาการชาๆ มอาการหายใจเรว หอบ ไอเรอรง นวปม ( Clubbing ) ตอมนาเหลองโต ตอมนาลายอกเสบ นอกจากน อาจพบ ปอดอกเสบจากเชอ Cytomegalovirus ( CMV ) ผปวยอาจจะมอาการไอ หายใจเรว หอบ เนอเยอของรางกายขาดออกซเจน การตดเชอในกระแสเลอด สวนใหญเกดจาก Salmonella รองลงมาคอ S. Pneomoniae ผปวยจะมไขสงตดตอกนหลายวน ไมมตาแหนงการตดเชอทชดเจน การตดเชอในระบบประสาท อาจเกดจากเชอไวรสเอชไอวโดยตรง หรอเปนปฏกรยา ตอบสนองทางภมคมกนของระบบประสาทตอการตดเชอ หรอเกดจากการตดเชอฉวยโอกาส ทพบบอยคอ เยอหมสมองอกเสบ สมองอกเสบ ภาวะ HIV Associated Progressive Encephalopathy ผปวยจะมไข ปวดศรษะ คอและหลงแขง ระดบความรสกตวเปลยนแปลง อาจมเสนประสาทสมองเปนอมพาต การตดเชอทผวหนง สวนใหญเกดจากเชอเอชไอวหรอการตดเชอฉวยโอกาส ทพบบอยคอ ไวรสสกใส ผปวยจะมแผลพพอง ฝหนอง การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร อาจเกดจากเชอไวรสเอชไอวโดยตรงหรอการตดเชอฉวยโอกาส ทพบบอยคอ Cytomegatovirus ( CMV ) ผปวยจะมอาการเฉยบพลนหรอเรอรง อาการทพบบอยคอ อจจาระรวงเรอรง ปวดทอง ไข นาหนกลด มภาวะขาดนา การตดเชอราในชองปากหรอทางเดนอาหาร ผปวยอาจจะมอาการกลนอาหารลาบาก เจบเวลากลนอาหาร เลอดออกในทางเดนอาหาร ตอมนาเหลองอกเสบ อาจเกดจากเชอไวรสเอชไอวโดยตรงหรอการตดเชอฉวยโอกาส ทพบบอยคอ S.Aureus วณโรค ผปวยจะมอาการตอมนาเหลองโต บางรายมอาการกดเจบ ไขสง การตดเชอในระบบปสสาวะ สวนใหญไมทราบสาเหต ผปวยจะมไข หนาวสน ปสสาวะแสบ กดเจบบรเวณบนเอว การวนจฉยโรค การวนจฉยการตดเชอเอชไอวหรอโรคเอดสไดจาก

1. การซกประวตและตรวจพบอาการและอาการแสดงดงกลาว 2. การตรวจทางหองปฏบตการ

2.1 การตรวจหาเชอไวรสเอชไอว ( Virological Assays ) มดงน

7

ตรวจเชอระดบโมเลกลดวยเทคนคการขยายกรดนวคลอก เชน วธ Polymerase Chain Reaction : PCR เปนวธการเพมจานวนสารพนธกรรมของเชอเอชไอว โดยเปลยน RNA ของเชอเอชไอวเปน DNA แลวเพมจานวนลานเทา ตรวจหา p24 core antigen ดวยวธการตรวจอไลซา ใชวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะทตรวจไมพบแอนตบอดยตอเชอเอชไอว หรอใชวนจฉยทารกทเกดจากมารดาทตดเชอ เอชไอว ศนยรวบรวมและวเคราะหเชอเอชไอวแหงประเทศไทย ( Nation HIV Repository and Bioinformatic Center , Thailand : NHRBC ) ไดพฒนาชดทดสอบ HIV – 1 Multiplex PCR for Diagnosis of HIV – 1 Infection เพอตรวจหาโพรไวรลดเอนเอ มความไวและจาเพาะสงสามารถวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกทมอาย 4 – 6 เดอนไดรอยละ 100 ( รวงผง สทเธนทร 2545 : 236 )

2.2 ตรวจหาแอนตบอดยตอเชอเอชไอว ( Immunological Assays ) ในเลอดหรอ สารคดหลง มดงน ตรวจอยางรวดเรว ดวยวธ Dot Immunoblinding ตรวจดวยวธตรวจอไลซา ( Enzyme Linked Immunosorbent Assay : ELISA ) และตรวจยนยนผลบวกดวยวธ Western blot ทารกทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอวจะไดรบแอนตบอดยตอเชอเอชไอวจากมารดาตงแตอยในครรภ ซงแอนตบอดยจะคอยๆลดลงเมอทารกอาย 9 – 12 เดอน ดงนน การตรวจแอนตบอดยตอเชอเอชไอวสาหรบผปวยเดกอายนอยกวา 18 เดอนไมสามารถบอกไดแนนอนวาเปนแอนตบอดยทผานมาจากแมหรอเปนแอนตบอดยทผปวยเดกสรางขนเอง ตองตดตามอาการของผปวย ถาไมแสดงอาการการตดเชอ ใหตรวจแอนตบอดยตอเอชไอวเมอเดกอาย 18 เดอน ถาไดผลลบใหตรวจซาอกครงเมอเดกอาย 24 เดอน ถาไดผลลบแสดงวาผปวยไมมการตดเชอเอชไอว ( วรต ศรสนธนะ 2537 : 359 ) อนง การตรวจแอนตบอดยเพอ ยนยนการตดเชอเอชไอวในทารกทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอว จะใชไดในกรณททารกไมไดกนนมมารดา เนองจากเชอเอชไอวสามารถผานนานมมารดาไปยงลกไดตลอดระยะเวลาททารกกนนมมารดา ( Nielson & Bryson , 2000 อางถงใน ชษณ พนธเจรญ และอษา ทสยากร 2545 : 41 ) การรกษา การรกษาผปวยเดกทตดเชอเอชไอว สวนใหญเปนแบบประคบประคอง รกษาภาวะแทรกซอนและปองกนการตดเชอฉวยโอกาสโดย

1. ใหยาตานเชอเอชไอว ทนยมใชคอ 1.1 กลมยาทออกฤทธยบย งการเพมปรมาณของเชอเอชไอว โดยขดขวาง

8

การทางานของเอนไซมรเวอรทรานสครปเทส ( Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibator : NRTI ) ไดแกยา Zidovudine ( ZDV , AZT ) Didanosine ( ddI ) , Zalcitabine ( ddC ) , Lamivudine( 3TC ), Abacavir ( ABC ) ยาบางตวรวมเมดเดยวกน ไดแก Combivir ( ZDV/3TC ) , Trizivir ( ZDV/3TC/ABC )

1.2 กลมยาทออกฤทธยบย งการเพมปรมาณของเชอเอชไอว โดยขดขวางการ ทางานของเอนไซมรเวอรทรานครปเทส โดยไมผานขบวนการ Phosphorylation ( Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor : NNRTI ไดแกยา Nevirapine ( NVP ) , Efavirenz ( EFV )

1.3 กลมยาทออกฤทธยบย งการสรางโปรตนเปลอกหมของไวรส ( Envelope Protein ) และการทางานของเอนไซมโปรเตรส ( Protase ) ในการสรางไวรสเอชไอวใหสมบรณ ไดแกยา Saquinavir ( SQV ) , Indinavir ( IDV ) , Ritonavir ( RTV ) , Nelfinavir ( NFV ) การใหยาตานเชอเอชไอวอยางเตมทตงแตระยะแรกทมการตดเชอเอชไอวจะเปนวธทด ทสด เนองจากเชอเอชไอวในระยะนจะมชนดเดยว โอกาสทเชอเอชไอวจะดอตอยาทรกษาและกลายพนธมนอย ซงอาจจะตองใหยานาน 1 ½ ป ถง 3 ป ( วรรณ กณฐกมาลากล 2541 : 90 ) การเรมยาตานไวรสเอชไอว ควรเรมเมอผปวยเดกมอาการแสดงของโรคเอดส และมระดบ CD4 ตามากหรอมปรมาณไวรสสง โดยเลอดใหยาตงแต 3 ตวขนไป สตรยาทใชเปนอนดบแรก ( จนตนาถ อนนตวรณชย 2545 : 266 – 273 ) คอ 2 NRIT + PI หรอ 2 NRTI + EFV 2 NRTI ทใชบอยคอ ZDV + ddT , ZDV + 3TC , ddT + ddT , 3TC + ddT PI ทใชคอ NFV , RTV สงทสาคญของการรกษาคอ ความรวมมอของผดแลและผปวยเดก ผปวยจะตอง รบประทานยาใหตรงเวลา ยาทตองรบประทานวนละ 2 ครงจะตองรบประทานหางกน 12 ชวโมง ถารบประทานผดเวลาจะตองไมเกน 1 ชวโมงกอนและหลงเวลาทกาหนด ( จนตนาถ อนนตวรณชย 2545 : 275 ) ผลขางเคยงทสาคญของยาในกลม PI คอ การเกดภาวะไขมนผดปกต โดยไขมนมปรมาณลดลงทแกม แขน ขา กน สะสมททองและหนาอก ผลขางเคยงทสาคญของยาในกลม NRTI คอ เกดภาวะ Mitichondrial Toxicity ผปวยจะมภาวะกรด Lactic สง มอาการทองอด ออนเพลย คลนไส อาเจยน ผลขางเคยงทสาคญของยาในกลม NNRI คอ อาการแพยา มผน หายใจเหนอยหอบ

2. การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส ขนกบชนดของเชอฉวยโอกาส เชน ปอดอกเสบจาก Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP ) ใหยา Trimetroprim – Sulfamethoxazole ( SMX )

9

ทางเสนเลอดดา หรอรบประทาน โดยแบงใหทก 6 – 8 ชวโมง นาน 3 สปดาห ถาผปวยมอาการขางเคยง เชน ผน ไข เมดเลอดขาวตา หยดใหยาและเปลยนเปนยา Pentamidine ขนาด 4 มก./ กก. / วน เขาทางเสนเลอดดา วนละครง

3. ปองกนการตดเชอฉวยโอกาส ทสาคญคอ ปอดอกเสบจาก Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP ) โดยใหยาปองกน ทนยมใหคอยา Trimethoprim – Sulfamethoxazole ( TMP – SMX ) ขนาด 5 มก. / กก. / วน ของ Trimethoprim ( TMP ) รบประทานวนละ 1 – 2 ครง สปดาหละ 3 วน กรณทแพยานแพทยจะใหยา Dapsone หรอ Pentamidine ในเดกทตดเชอ เอชไอวจากมารดา เมอเดกอาย 4 – 6 สปดาห ถง 1 ป สาหรบเดกอายมากกวา 1 ป พจารณาใหยาปองกนโดยพจารณาจากความบกพรองของระดบภมคมกน กลาวคอ ผปวยเดกอาย 1 –5 ป ใหยาปองกนเมอระดบเมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 500 เซลล / ลบ.มม. ( 15 % ) ผปวยเดกอายมากกวา 6 ป ใหยาปองกนเมอระดบเมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 200 เซลล / ลบ. / มม. ( 15 % ) การปองกนการตดเชอแบคทเรย สาหรบการให Intravenous Immune Globulin ( IVIG ) เปนระยะๆเพอปองกนการตดเชอแบคทเรย พบวาไดผลดในเดกทเปนโรคเอดสทยงมคา CD4 Lymphocyte สงกวา 200 เซลล/ลบ.มม.

4. การสรางเสรมภมคมกนโรค ควรหลกเลยงการฉดวคซนปองกนโรคททาจากเชอท ยงมชวตอย เพราะอาจเกดปฏกรยารนแรงได นอกจากมความจาเปน เชน วคซนปองกนโรคหด เนองจากพบวาผปวยเอดสเมอเปนหดแลวจะมอาการรนแรงจนเสยชวตได การใหวคซนในประเทศกาลงพฒนา องคการอนามยโลก และ The Immunization Practices Advisory Committee ( ACIP ) ไดมขอแนะนาในการใหวคซนแกเดกทตดเชอเอชไอว ทงทมอาการและไมมอาการ ดงแสดงไวในตารางท 2 ซงการใหวคซนแกผปวยเอดสในประเทศไทยถอปฏบตตามขอแนะนาขององคการอนามยโลก

10

ตารางท 2 การสรางเสรมภมคมกนโรคแกเดกทตดเชอเอชไอว

ชนดของวคซน องคการอนามยโลก ACIP ไมมอาการ มอาการ ไมมอาการ มอาการ

บซจ ( BCG ) คอตบ ไอกรน บาดทะยก โปลโอ ชนดรบประทาน โปลโอ ชนดฉด หด หดเยอรมน คางทม ( MMR ) อนฟลเอนซา ( Influenza ) นวโมคอคคอล ( Pneumococcal ) ฮโมฟลลสอนฟลเอนซาทยมบ ( HbVC )

ให ให ให

วคซนหด

ไมให ให ให

วคซนหด

ไมให ให

ไมให ให ให

ไมให ให ให

ไมให ให

ไมให ให ให

ไมให ให ให

5. การดแลอนๆ เชน การสงเสรมทางดานโภชนาการเปนสงสาคญ เพราะภาวะ

ทพโภชนาการจะทาใหเดกมภาวะภมคมกนเสอมลงไปอก และอาจทาใหมโรคตดเชอไดงายและรนแรง สวนการเลยงบตรดวยนานมมารดานน เนองจากมหลกฐานวา มการตดตอของเชอเอชไอวผานทางนานมมารดา ดงนน การแนะนาใหมารดาเลยงลกดวยนานมมารดาหรอไมนนขนอยกบดลยพนจของแพทยทจะตองคานงถงโอกาสทอาจไดรบเชอ และผลดดานอนของนมมารดา ( เปนทยอมรบกนวา อตราตายจากปอดบวม อจจาระรวง และโรคตดเชออนๆ ลดลง ในเดกทเลยงดวยนมมารดา ) พรอมทงเศรษฐฐานะของมารดาวาสามารถเลยงดบตรดวยนมผงสาเรจรปไดหรอไม สาหรบในประเทศไทย กมารแพทยไมแนะนาใหเลยงบตรดวยนานมมารดา ในทารกทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอว การใหมารดาไดใกลชดกบทารกทนทตงแตหลงคลอดเปนสงจาเปน อยางยง โดยเฉพาะทารกทไมไดดมนานมมารดา เพราะเปนการสรางสมพนธระหวางมารดา กบบตร ซงจะชวยลดปญหาการทอดทงทารก อกทงโรคเอดสในเดกสวนใหญตดจากมารดา และบดากมกตดเชอดวย นอกจากการดแลเดกแลวแพทยควรใหการดแลครอบครวของเดกดวย

11

ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทพบบอยคอ การตดเชอแบคทเรยอยางรนแรง ปอดอกเสบจาก Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP ) ปอดอกเสบจาก Lymphoid Institial Pneumonia : ( LIP ) เชอราในปากและทางเดนอาหาร ตดเชอวณโรค อจจาระรวงเรอรง การปองกนการตดเชอเอชไอว การปองกนการตดเชอเอชไอวทสาคญคอ การใหสขศกษาและประชาสมพนธเกยวกบ โรคเอดสและการปองกนการตดเชอเอชไอวแกหญงและชายวยเจรญพนธ รวมทงควบคม การตงครรภในหญงทตดเชอเอชไอว รวมทงหญงตงครรภทตรวจเลอดพบการตดเชอเอชไอว การปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกโดยการให AZT ( ZDV ) แกมารดา ตงครรภ 36 สปดาห ใหยาวนละ 2 ครง ๆ ละ 300 มก. จนมอาการเจบครรภคลอดแลวใหยา AZT ขนาด 300 มก. ทก 3 ชวโมง จนกระทงคลอด โดยไมมการใหยาแกทารก และใหทารกกนนมผสมแทนนมมารดา พบวา สามารถลดอตราการตดเชอเอชไอวจากแมไปสลกรอยละ 100 ( Shaffer , Chuachuwong , Mock , & et al , 1999 อางถงใน ทว โชตพทยสนนท 2545 : 353-354 ) แตปญหาการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในจงหวดทางภาคเหนอตอนบนยงมอตราคอนขางสง สานกงานสาธารณสขเขต 10 ไดใหยา ATZ ระยะสน เพอปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดา สทารก และใหยา AZT เพมแกผปวยเดกทเกดมา โดยใหขนาด 2 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ในชวงเวลา 12 ชวโมงแรกหลงเกด และครงตอไปใหทก 6 ชวโมงเปนเวลา 1 สปดาห พบวา อตราการตดเชอเอชไอวจากแมไปสลกมเพยงรอยละ 6.32 ( หญงตงครรภ 463 ราย พบผปวยเดกตดเชอเอชไอวจากมารดา 46 ราย ) อนง การใหยาตานไวรสเอชไอวในมารดาท ตงครรภทมอายนอยและใหยาแกทารกแรกเกด จะตองคานงถงผลขางเคยงของยา ทพบบอยคอ ซด นอกจากนองคการอนามยโลกแนะนาใหใชนมผสมแทนนมมารดา มการศกษาพบวา มารดาทตดเชอเอชไอวตงแตกอนตงครรภ และหลงคลอดทารกกนนมมารดา ทารกมโอกาสตดเชอเอชไอวเพมขนรอยละ 8 – 18 ( Van De Perre , 1995 อางถงใน ทว โชตพทยสนนท 2545 : 360 ) การปองกนการแพรกระจายเชอจากผปวยเดก พยาบาลทดแลผปวยเดกทตดเชอเอชไอวหรอโรคเอดสจะตองมการปฏบตเพอปองกน การแพรกระจายเชอโรคจากผปวยไปสบคคลอนโดย

1. ลางมอกอนและหลงใหการรกษาพยาบาลผปวยทกครง คอ ภายหลงจากการสมผส

12

สงทมเชอโรคโดยตรง เชน เยอเมอก เลอด หนอง อจจาระ เสมหะ และหลงจากจบเครองมอ อปกรณทมการปนเปอนเชอโรค เชน ขวดใสเสมหะ การลางมอโดยทวไปใชสบฟอกมอใหทวทงนวมอ งามมอและซอกเลบ นานอยางนอย 15 วนาท ลางนาใหสะอาดแลวเชดมอใหแหงดวยผาเชดมอทสะอาดและแหง

2. สวมถงมอ ( Glove ) เมอสมผสเลอด สารคดหลง นาทหลงออกจากอวยวะสงขบถาย ของใชทมการปนเปอน เยอบ ( Mucous Membrane ) และผวหนงทถลอกเปนแผล เปลยนถงมอเมอเปลยนการทากจกรรมกบผปวยคนเดยวกน รวมทงถอดถงมอทนทภายหลงจากทากจกรรม การพยาบาลใหผปวยและกอนทจะใหการพยาบาลผปวยรายอน

3. สวมผาปดปาก จมก ( Mask ) เครองปองกนตา ( Eye Protection ) และเสอคลม ( Gown ) ระหวางการทากจกรรมการรกษาพยาบาลทอาจจะมการพงกระเดนของเลอด สารคดหลง นาทหลงจากอวยวะหรอสงขบถาย

4. อปกรณทใชกบผปวยและมการปนเปอนเลอด สารคดหลง นาทหลงออกจากอวยวะ และสงขบถาย ใหระมดระวงในการถอหรอจบตองอปกรณนน และอปกรณทจะนามาใชกบผปวยอกจะตองผานการลางทาลายเชอ หรอทาใหปราศจากเชอกอน สวนอปกรณทใชครงเดยวแลวทงจะตองมการเกบเพอนาไปทงอยางถกตอง 5. ดแลทาความสะอาดและทาลายเชอในสงแวดลอม เตยง อปกรณขางเตยง และอนๆของผปวยอยางถกตอง

6.ระมดระวงในการจบตองหรอเคลอนยายผาทเปอนเลอด สารคดหลง นาทหลงออก จากอวยวะหรอสงทขบถายของผปวย

7. ระมดระวงอบตเหตจากการถกเขมแทงหรออปกรณมคมบาดขณะทใชทาความสะอาด หรอทาลายเขม หามสวมปลอกเขมโดยใชมอจบปลอกเขม หากมความจาเปนตองสวมปลอกเขมตองใชอปกรณชวยจบปลอกเขม หามงอหรอหกเขมทใชแลวดวยมอ ทงของมคมตางๆทใชแลวในภาชนะทหนาแทงทะลไมได และวางภาชนะทสาหรบทงเขมหรอของมคมไวในบรเวณทปฏบตงาน สะดวกตอการทงอปกรณทใชแลว

8. ใหความรแกครอบครวเกยวกบการแพรกระจายเชอ การปองกนการตดเชอ การทา ความสะอาดของใชของผปวย การพยาบาล การพยาบาลผปวยเดกทตดเชอเอชไอวมจดมงหมายเพอ ใหเดกมชวตรอดและมการตดเชอฉวยโอกาสนอยทสด รวมทงมการดารงชวตอยางมความสขตามอตภาพ ตลอดจนปองกน

13

การแพรกระจายเชอเอชไอวสบคคลอน ซงพยาบาลจะตองเกบรวบรวมขอมลทงขอมลอตนย และขอมลปรนยของผปวยและครอบครวโดยการประเมนภาวะสขภาพ การประเมนภาวะสขภาพ การประเมนภาวะสขภาพเพอนาขอมลมาวเคราะหขอวนจฉยทางการพยาบาลและวางแผนการพยาบาลใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคมและครอบครวของผปวยมดงน

1. การซกประวต โดยสมภาษณและสงเกตสภาพจตใจ อารมณ สงคมของผปวยและ ครอบครว ประวตการตดเชอเอชไอวของสมาชกในครอบครว ประวตการเจรญเตบโตและประวตความเจบปวยเรอรงของผปวย

2. การตรวจรางกาย โดยการประเมนสภาพรางกายทกระบบ ตงแตศรษะถงเทา เพอตรวจหาความผดปกต

3. การตรวจทางหองปฏบตการ ทสาคญไดแก การตรวจหาแอนตบอดยตอเชอเอชไอว การตรวจนบจานวนเมดเลอด เกรดเลอด เมดเลอดแดง การทางานของตบ การถายภาพรงส ทรวงอกในรายทมการตดเชอทปอด หลงจากไดขอมลของผปวยทตดเชอเอชไอว นาขอมลมาวเคราะหและกาหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลใหครอบคลมทงรางกาย จตใจ อารมณและสงคม ขอวนจฉยทางการพยาบาล

1. มภาวะขาดสารอาหารและนา เนองจากมการตดเชอในชองปากและทางเดนอาหาร และ/หรอมการเจบปวยเรอรง

2. เนอเยอของรางกายเสยงตอการขาดออกซเจน เนองจากการตดเชอทปอดหรอ มพยาธสภาพทปอด

3. เสยงตอการตดเชอฉวยโอกาส เนองจากความบกพรองของระบบภมคมกน 4. มพฒนาการชา เนองจากมการเจบปวยเรอรง 5. วตกกงวล/กลว เนองจากตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 6. เศราโศก/วตกกงวล จากผลการวนจฉยโรคของผปวย หรอกลว/วตกกงวลการสญเสย

ผปวย

14

1. มภาวะขาดสารอาหารและนาเนองจากมการตดเชอในชองปากและทางเดนอาหาร และ/หรอมการเจบปวยเรอรง วตถประสงค ภาวะการขาดอาหารและนาลดลง เกณฑการประเมนผล 1. ไมมอาการและอาการแสดงของการขาดนาและเกลอแร ไดแก รมฝปากแหง

เยอบปากแหง กระหมอมหนาบม ( กรณผปวยอายนอยกวา 18 เดอน ) ความยดหยนของผวหนงไมด รอบๆดวงตาคลา ระดบความรสกตวเปลยนแปลง

2. นาหนกไมลดลง หรอนาหนกอยในเกณฑเหมาะสม กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหอาหารกากใยนอย โปรตนสง เชน เนอ นมไขมนตา เนยตางๆ ไข

โยเกตส ซปใส ปลายาง ปลาอบ เปด ไก วน คสตารด กลวยหอม นาแอปเปล นาองน ขนมปงขาว ขนมปงกรอบ กวยเตยว แครอท ถว มนฝรง รายทมการหายใจเรว ดแลใหอาหารครงละนอยและมอาหารเสรม อาหารโปตสเซยมสง รายทมอาการทองเสย มไข หรอรบประทานอาหารแขงไมได ดแลใหอาหารเหลวหรออาหารออน เชน โจก ขาวตม และรายทรบประทานอาหารไดนอยหรอไมไดเลย รายงานแพทยเพอใหอาหารและนาทางสายยาง หรอสารนาทาง เสนเลอดดา และดแลตามแผนการรกษาของแพทยและตามหลกการใหสารอาหาร

ผปวยเดกเลกทมอาการถายเหลวเรอรง จะมนายอยแลคเตสนอยลง แพทยอาจจะมแผน การรกษาใหนมทมนาตาลแลคโตสตา หรอไมมนาตาลแลคโตส เชน นมโอแลค ( Olac ) นมโปรโซบ ( Prosobee ) นมถวเหลอง ดแลใหตามแผนการรกษา ถาผปวยยงมอาการถายเหลว ใหนมชาๆ เชน ใหนมทางสายยางชาๆนานประมาณ 30 นาท ในระหวางทใหนมผปวยทาง สายยาง จะชวยพฒนาการดดกลนโดยการนวดกลามเนอหรออวยวะทเกยวของกบการดดกลน เชน เหงอก กลามเนอกระพงแกม ใหเปนระยะ อยางนอยทกครงทใหอาหาร

2. กระตนใหดมนาครงละนอยๆ บอยครง เพอใหไดรบนาอยางเพยงพอ 3. ทาความสะอาดชองปากผปวยดวยนาสะอาดหรอนายาบวนปาก อยางนอย

วนละ 2-3 ครง ผปวยโตควรใชแปรงสฟนทออนนม ทารกและเดกเลกใชไมพนสาลชบนาตมสกหรอนาสะอาดเชดภายในชองปาก และปายรมฝปากดวยกลเซอรนบอแรกซ ( Glycerine Borax ) บรเวณรมฝปากในรายทมรมฝปากแตกแหง

4. จดอาหารใหนารบประทานและแนะนาครอบครวใหจดซออาหารทม ประโยชนและเดกชอบ รวมทงจดสงแวดลอมใหสะอาดและไมมกลนรบกวน

5. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษา เพอลดการตดเชอในรางกาย

15

ทางเดนอาหาร เชอราในชองปาก 6. บนทกปรมาณนาดมและการขบปสสาวะ ( Record Intake/Output )

เพอประเมนความสมดลของสารนาของรางกาย ถาผปวยปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะใน 24 ชวโมง รายงานแพทยเพอการรกษา

7. ประเมนสญญาณชพทก 4 ชวโมง รวมทงสงเกตอาการและอาการแสดง ของการขาดนาจากการเปลยนแปลงของผวหนง เชน สผว ความยดหยนของผวหนง ลกษณะ เยอบตางๆ ลกษณะรอบๆดวงตา และกระหมอมหนา จานวนปสสาวะ นาหนกตว การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ถาผปวยมสญญาณชพผดปกต รายงานแพทยเพอการรกษา

8. ชงนาหนกทกวน เพอประเมนความสมดลของอาหารและสารนาทไดรบ 9. ตดตามผลการตรวจจากหองทดลอง ไดแก อเลคโตรลยท อลบมน กลโคส

อะซโตน และความเปนกรดดางในเลอด เพอประเมนภาวะโภชนาการของเดก รวมทงการตรวจปสสาวะ

10. อธบายใหครอบครวทราบถงความสาคญของการไดรบสารอาหารและนา อยางเพยงพอแกผปวย

11. สงเกตอาการอนรวมดวย เชน มไข คลนไส อาเจยน เบออาหาร 12. รายงานแพทยถามการถายอจจาระจานวนมาก หรอถายเหลวมากกวาวนละ

5 ครง หรอมปสสาวะลดลง ความตงผวเลวลง ตาลก ชพจรเรว ความดนโลหตตา อาการ โปตสเซยมในเลอดตาคอ เพลย ออนแรง เบออาหาร รเฟลกซชา

การประเมนผล ประเมนภายหลงใหการพยาบาลตามเกณฑทกาหนด 2. เนอเยอของรางกายเสยงตอการขาดออกซเจน เนองจากการตดเชอทปอด

หรอมพยาธสภาพทปอด วตถประสงค เนอเยอของรางกายไมขาดออกซเจน เกณฑการประเมนผล

1. สญญาณชพปกตตามวย 2. ไมมอาการหายใจลาบาก ปกจมกบาน หายใจหนาอกและ/หรอซโครงบม

รมฝปากคลา เลบมอ/เลบเทาคลา ระดบความรสกตวเปลยนแปลง 3. ระดบออกซเจนในเลอดแดงปกต มากกวา 90%

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหรางกายไดรบออกซเจนเพยงพอโดย

16

1.1 จดทานอนใหหายใจสะดวก ศรษะสง ลาคอแหงนเลกนอย 1.2 ดแลทางเดนหายใจใหโลง โดยใชลกยางหรอเครองดดเสมหะดดเสมหะใหผปวย

เมอประเมนไดวาผปวยมเสมหะ และปฏบตการดดเสมหะใหถกตองตามหลกการ 1.3 ทาความสะอาดปากและฟนของเดกใหสะอาดอยเสมอ โดยเฉพาะในรายท

ไดรบออกซเจน เพราะออกซเจนจะเปนตวทาใหเยอเมอกและปากแหงซงจะเกดเปนแผลตดเชอ ขนได ดงนนจงควรใหเดกบวนปากดวยนาเกลอบอยๆ

1.4 ในรายทประเมนพบเสมหะในปอด ทากายภาพทรวงอก ไดแก การจดทา เคาะปอด การสนสะเทอนบรเวณทรวงอก และไมเคาะปอดในรายทผปวยมอาการหายใจหอบมาก เลอดออกงาย มความดนในกระโหลกศรษะสง หรอหวใจเตนผดปกต

1.5 ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษาของแพทย ตามวธการและหลกการให อยางถกตอง

1.6 ทาความสะอาดอปกรณทใชในการใหออกซเจนและชวยหายใจ โดยแชอปกรณ ทไมใชโลหะในนายา 0.5% โซเดยมไฮโปคลอไรดนาน 10-20 นาท แลวนาไปทาความสะอาด สวนอปกรณทเปนโลหะอาจเชดทาความสะอาดดวยแอลกอฮอล 70% หรอแช ในนายา 0.1% กลตาราลดไฮด หรอ 0.5-3 % ไลซอล นานอยางนอย 10 – 20 นาท กได กอนทาความสะอาด ตอจากนนอปกรณทจาเปนตองใชตองทาใหปลอดเชอ กอนใชใหนาไปทาใหปลอดเชอดวยการอบไอนา ซงมประสทธภาพดและราคาถก หรออบดวยกาซ Ethylene Oxide ตามความเหมาะสมกบชนดของอปกรณ 2. ลดการใชออกซเจนโดย

2.1 ถาผปวยมไข ดแลเชดตวลดไข และใหยาลดไขตามแผนการรกษาของแพทย 2.2 ดแลใหพกผอน โดยทาความสะอาดรางกายและจดสงแวดลอมใหเงยบ สะอาด

และปราศจากสงรบกวน 2.3 จดกจกรรมใหผปวยพกผอนมากทสด โดยไมรบกวนผปวยบอยครง

3. ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษา เพอลดการตดเชอทปอด รวมทง สงเกตอาการขางเคยงของยา

4. ดแลใหไดรบนาอยางเพยงพอ เพอปองกนภาวะขาดนาและใหเสมหะออนตว ขบออกงาย

5. ประเมนการไดรบออกซเจนของรางกายและการตดเชอของทางเดนหายใจอยางนอย

17 ทก 4 ชวโมง จากอณหภมของรางกาย ลกษณะการหายใจ ลกษณะจานวนและส ของเสมหะ เสยงผดปกตของปอดและ Arterial Blood Gas สของรมฝปากและเลบมอ/เลบเทา ระดบความรสกตว ถาพบอาการผดปกตดงกลาว รายงานแพทยเพอการรกษา 6. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพอประเมนการขาดออกซเจนและการตดเชอ

เชน คาออกซเจนในเลอดแดงจากการเพาะเชอ การประเมนผล ภายหลงใหการพยาบาลประเมนตามเกณฑทกาหนด 3. เสยงตอการตดเชอฉวยโอกาส เนองจากความบกพรองของระบบภมคมกน

ซงเปนผลจาก T Helper Lymphocyte ถกทาลาย การมเมดเลอดขาว Neutrophill ตาจากยาเคมบาบด

วตถประสงค ไมเกดการตดเชอฉวยโอกาส เกณฑการประเมนผล

1. อณหภมปกต โดยอยระหวาง 36.5 – 37.4 องศาเซลเซยส 2. ไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนหายใจ คอ ไข หายใจเรว

ไอ มเสมหะในทางเดนหายใจ 3. ไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนอาหาร คอ ไข

ถายอจจาระเหลว 4. ไมมการตดเชอราในปาก ทางเดนอาหาร ไมมผน

กจกรรมการพยาบาล 1. ถาเมดเลอดขาวตากวา 500 เซลล/ ลบ.มม. จดเดกไวในหองแยกทสะอาด มอากาศ

ถายเทสะดวก 2. กอนทาการพยาบาลใสเครองปองกน เชน ผากนเปอน เสอคลม ผาปดปากและจมก

ถงมอ ใหเหมาะสมกบการปฏบตการพยาบาล 3. ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง และใหการพยาบาลโดยยดหลกการ

ปองกนการตดเชอ เพอปองกนการนาเชอเขาสรางกายผปวย 4. ปองกนผปวยไมใหสมผสโรคตดเชออนโดย

4.1 แยกผปวยจากผทมการตดเชอ เชน การตดเชอระบบหายใจ 4.2 แยกเครองใชและอปกรณทใชกบผปวย เชน ปรอทวดอณหภม เครองวด

ความดนโลหต ของเลน 4.3 เจาหนาททมสขภาพหรอครอบครวทมการตดเชอ เชน หวด ไข ไมควรดแลหรอ

18

อยใกลชดผปวย 5. ดแลใหไดรบอาหารอยางเหมาะสม เพอเสรมสรางใหรางกายแขงแรง ใหอาหาร

ทมจลชพตา โดยผก ผลไมตองปอกเปลอกหรอผานการหงตมกอน งดนมเพราะมแลคโต- แบคซลส

6. วดอณหภมรางกายอยางนอยทก 4 ชวโมง หรอตามอาการของผปวย รวมทงสงเกต อาการและอาการแสดงของการตดเชอในรางกาย ถาพบอาการผดปกตรายงานแพทยเพอการรกษา 7. เฝาระวงความสมบรณของผวหนง รวมทงบรเวณทใหสารนาทางหลอดเลอดดา เยอบ ชองปาก บรเวณอวยวะสบพนธ สงเกตอาการแสดง รอน บวม กลนผดปกต รอยแผล หรอบรเวณทสอดใสทอหรอสายยาง ทาความสะอาดรางกายเดกดวยนาและสบ 8. ควรงดการดแลตนไมหรอดอกไม ไมวางตนไมหรอดอกไมไวทเตยงหรอในหอง

ผปวย โดยเฉพาะถาผปวยมเมดเลอดขาวนอยกวา 500 เซลล/ลบ.มม. เพราะดอกไมม Pneumonas Aeruginosa หรอเชออนๆ เวลานาเดกออกจากหองตองใหสวมผาปดปากและจมก

9. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา เชน ยาตอตานไวรส ยาปฏชวนะ เพอลด การตดเชอในรางกาย และประเมนการรกษาวา มยาททาใหเมดเลอดขาวตาหรอไม ถามตองใหการดแลอยางใกลชด หรอถาจาเปนตองหยดยา

10. แนะนาครอบครวในการปองกนการตดเชอแกผปวย 10.1 ลางมอกอนและหลงสมผสหรอทากจกรรมใหผปวย 10.2 ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย เสอผาและสงแวดลอม 10.3 สงเกตอาการและอาการแสดงของการตดเชอ

11. สงเกตและประเมนอาการตดเชอ เชน การตดเชอระบบทางเดนหายใจ ผปวยจะม อาการ มไข หายใจเรว หายใจหอบหรอหายใจลาบาก ไอ มเสมหะในทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนอาหาร ผปวยจะมอาการ มไข ถายอจจาระเหลว เมอพบอาการตดเชอรายงานแพทยเพอการรกษา การประเมนผล ภายหลงใหการพยาบาลประเมนตามเกณฑทกาหนด

19

4. มพฒนาการชา เนองจากมการเจบปวยเรอรง วตถประสงค พฒนาการเหมาะสมกบวยและภาวะสขภาพ เกณฑการประเมนผล พฒนาการดานตางๆดขน เหมาะสมตามวยและภาวะสขภาพ กจกรรมการพยาบาล

1. สงเสรมใหผปวยมพฒนาการเหมาะสมกบสภาพและวย โดยกระตนประสาท รบความรสกทกดานอยางสมาเสมอตามวย ไดแก การอม พดคย สมผส เมอทากจกรรมแกผปวย

2. จดกจกรรมการเลน การออกกาลงกาย ใหเหมาะสมกบสภาพและวย 3. กระตนใหบดามารดาหรอครอบครวอยเฝาผปวย ถาไมสามารถอยเฝาได

กควรจะมาเยยมผปวยบอยๆและสนบสนนใหครอบครวมสวนรวมในการตอบสนองความตองการทงดานรางกาย จตใจและอารมณ รวมทงการสงเสรมการเจรญเตบโตและพฒนาการของผปวย

4. ดแลใหผปวยไดรบยาตานเชอเอชไอวตามแผนการรกษา เพอลดการตดเชอ ของระบบประสาท การตดเชอฉวยโอกาส

5. ประเมนพฒนาการดานตางๆ ไดแก การเคลอนไหว ภาษา สงคม และ การปรบตวเปนระยะๆเมอพบอาการผดปกต ใหปรกษาแพทยเพอใหการชวยเหลอและแกไข

6. เมอผปวยมอาการดขนและแพทยอนญาตใหกลบบาน ควรแนะนาเกยวกบ วธการประเมนพฒนาการของผปวยอยางงายๆ และสอนเทคนคการกระตนและสงเสรมพฒนาการผปวยแกครอบครว เชน การจดกจกรรมการเลน การจดหาของเลนทเหมาะสม การพาผปวยไปเลนกบเพอนในวยเดยวกน โดยเฉพาะผปวยเดกวยกอนเรยนและเดกวยเรยน

7. สงตอผปวยแกนกกายภาพบาบดใหไดรบการกระตนพฒนาการอยาง เหมาะสม

การประเมนผล ภายหลงใหการพยาบาลประเมนผลตามเกณฑทกาหนด 5. วตกกงวลและ/หรอกลว เนองจากตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล วตถประสงค ความวตกกงวลและ/หรอความกลวตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ลดลง เกณฑการประเมนผล จากคาพดและพฤตกรรมการแสดงออกทแสดงวาความวตกกงวลและ/ หรอความกลวลดลง เชน เขาใจเหตผลของการรกษาพยาบาล

20

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหการพยาบาลดวยความนมนวลและไมแสดงทาทางรงเกยจ พดคย

และสมผสขณะทากจกรรมพยาบาล โดยยดหลกการปองกนการแพรกระจายเชอและนาเชอ สผปวย

2. สนบสนนใหบดามารดาหรอครอบครวอยเฝาดแลผปวยในโรงพยาบาล ตลอดเวลา ถามารดาไมสามารถอยกบผปวยไดตลอดเวลา กควรมาเยยมผปวยอยางสมาเสมอ และพยาบาลควรทาหนาทดแลแทนโดยตอบสนองความตองการพนฐานอยางสมาเสมอ

3. จดหาของเลนใหเหมาะสมตามวย โดยยดหลกการปองกนการแพรกระจาย เชอและนาเชอสผปวยใหจดของเลนเฉพาะผปวย ไมควรนาไปรวมกบผปวยอนและควรเปน ของเลนททาความสะอาดและทาลายเชอโรคได

4. ใหขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลแกผปวยตามความเหมาะสม 5. ใหผปวยระบายความรสกโดยการเขยน วาดภาพ เลาเรอง หรอเลนบทบาท

สมมตและรบฟงดวยความเตมใจ การประเมนผล ภายหลงใหการพยาบาลประเมนตามเกณฑทกาหนด

6. เศราโศก / วตกกงวล จากผลการวนจฉยโรคของผปวย หรอกลว / วตกกงวล การสญเสยผปวย

วตถประสงค ความเศราโศกความวตกกงวลและความกลวลดลง เกณฑการประเมนผล จากคาพดและพฤตกรรมการแสดงออกทแสดงวาวตกกงวล และ/หรอกลว

ลดลง เชน เขาใจเหตผลของการรกษาพยาบาล เขาใจเกยวกบการดาเนนของโรค กจกรรมการพยาบาล

1. รายทมความเศราโศกหรอความวตกกงวลจากผลการวนจฉยโรคของ ผปวย ประคบประคองดานจตใจโดยการสรางสมพนธภาพทดกบครอบครว ดวยการแสดง ความจรงใจและพรอมใหการชวยเหลอ เพอใหครอบครวเกดความไววางใจ และเปดโอกาสให พดคยและระบายความรสกตางๆ รวมทงยอมรบทาท การแสดงปฏกรยาตอบสนองตอความเครยดและความวตกกงวลทเกดขน เพอประเมนและหาแนวทางการแกไข

2. ใหขอมลเกยวกบผปวยและการรกษาพยาบาล โดยการปรกษากบแพทย

21

ผรกษา และประเมนความตองการของครอบครว บอกความกาวหนาของโรคและการรกษาพยาบาลใหทราบทกระยะ โดยเฉพาะอาการเปลยนแปลงทดขนของผปวย

3. ดแลผปวยอยางใกลชด เพอชวยใหครอบครวมกาลงใจและเกดความมนใจ ในความปลอดภยของผปวย

4. สนบสนนครอบครวใหมสวนรวมในการดแลผปวย เพอลดความรสกผด ทเปนสาเหตใหผปวยไดรบเชอเอชไอว ระยะแรกครอบครวอาจกลว ไมกลาสมผสบตร เนองจากมสายยางหรออปกรณการแพทยตดตวเดก เชน สายนาเกลอ พยาบาลอยเปนเพอนและสาธตวธการดแลผปวย โดยสมผสหรอพดคยกบผปวย หรอนงขางเตยงอานหนงสอ เลาเรอง เลานทาน ใหฟง ตอมาใหครอบครวมสวนรวมในการดแลผปวย เชน การเชดตว การปอนอาหาร ทาใหครอบครวผอนคลายความกลวและเผชญกบความจรงไดมากขน

5. ใหกาลงใจ ชมเชย เมอครอบครวสามารถชวยเหลอดแลผปวยได ความภมใจ นจะชวยใหบดามารดาของผปวยรสกมคณคาในบทบาทของตน และลดความรสกสนหวง

6. อธบายใหทราบเหตผลในการปฏบตรกษาพยาบาลตอผปวย รวมทง ใหครอบครวไดแสดงความคดเหนและมสวนรวมในการวางแผนการรกษาพยาบาลตามความ เหมาะสม

7. กระตนใหครอบครวพบปะพดคยกบครอบครวของผปวยเดกทตดเชอเอชไอว ทมปญหาคลายคลงกน และชวยจดกลมชวยเหลอระหวางครอบครวซงกนและกน

การประเมนผล ภายหลงใหการพยาบาลประเมนผลตามเกณฑทกาหนด