HIV Infection and Psychiatric Illness

B Owe-Larsson, L Säll, E Salamon, C Allgulander. African Journal of

Psychiatry • May 2009

Ação do HIV no SNC

• Infecção observada por detecção do vírus no tecido nervoso e achado de células gigantes multinucleadas

• Achado em autópsia: encefalite com astrocitose, células gigantes multinucleadas, ativação da micróglia, infiltração de monócitos e mielopatia vacuolar.

• Alterações encontradas na substância branca central, córtex frontal, gânglios da base, tálamo.

• HIV invade o SNC pela migração de células mononucleares infectadas através da barreira hematoencefálica

• Reside em macrófagos perivasculares e na micróglia

• Infecção em astrócitos e oligodendrócitos • Reprodução em macrófagos, monócitos e

micróglia mas não em astrócitos • Replicação intensa na fase de

imunodeficiência e aids

• Pela ativação ou infecção dos macrófagos, micróglia o HIV induz ativação de citocinas, quimiocinas, enzimas de degradação da matriz extracelular e toxicidade mediada por receptor de glutamato

• Proteínas do vírus também causam neurotoxicidade

• Causam morte neuronal, modificação da arquitetura sináptica de áreas afetadas

• Impedimento da neurogênesis

Manifestações Psiquiátricas do HIV

• Interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais

• Efeitos graves dos transtornos mentais não identificados

• Déficit cognitivo da demência pode complicar diagnóstico da depressão

• Alguns sintomas psiquiátricos podem decorrer da demência

• Interação medicamentosa entre antirretrovirais e medicações psiquiátricas

• Pacientes com HIV apresentam mais efeitos colaterais decorrentes do uso de psicotrópicos

• Estratégias de tratamento semelhantes às da população geral

• Transtorno mental presente em quase 50% dos indivíduos infectados pelo HIV

• 50% desses não recebem tratamento

Depressão

• Manifestação psiquiátrica mais comum• Presente em cerca de 2 a 30 %, podendo chegar

até 50%• Variação da prevalência devido diferenças

sociodemográficas e estadiamento do HIV/AIDS• Prevalência menor naqueles que não

progrediram para a AIDS• Déficit cognitivo influencia sintomas

• Estudo com 93 mulheres HIV positivas e 62 HIV negativas mostrou prevalência de 19,4% e 4,8%

• Depressão pode ser decorrente da ação do vírus no SNC, da reação à doença, parte de um transtorno mental grave, constituindo um grupo heterogêneo de transtorno do humor

• Depressão em indivíduos em TARV e sem sinais de demência não é clinicamente distinta

• Depressão altera função de linfócitos T Killer, acelera progressão para a aids e aumenta taxa de mortalidade

• Depressão não é diagnosticada e não é tratada em muitos pacientes com HIV

• Muitos sintomas cognitivos da demência podem se confundir com sintomas depressivos

• Pode ser apresentação inicial da demência e pode estar associada à progressão do déficit cognitivo

• Resposta pobre à medicação em pacientes que apresentam comorbidade entre depressão e déficit cognitivo

• Distinguir sintomas somáticos associados ao HIV

• Depressão pode levar à baixa adesão à TARV• Intervenção pode melhorar adesão, melhorar

qualidade de vida e diminuir mortalidade

Tratamento da Depressão

• ISRS X tricíclicos• Interação entre antidepressivos, antipsicóticos

e anticonvulsivantes e antirretrovirais Inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos

• Síndrome serotoninérgica em pacientes recebendo fluoxetina e ritonavir, efavirenz e sanquinavir

• ISRSN eficazes no tratamento da dor crônica• Mirtazapina bem tolerado e eficaz • Buprobiona e duloxetina tabém mostraram-se

eficazes

Ansiedade

• Relacionada com sintomas do HIV, fadiga e limitações físicas

• Relacionada ao pensamento fixo na morte• Prevalência maior em pacientes portadores de

HIV em relação à população geral

Transtorno de Ajustamento

• Prevalente em até um terço dos pacientes• Presente tanto na fase sintomática quanto

assintomática da doença

Transtorno de estresse pós-traumático

• Consequente a receber o diagnóstico de HIV/AIDS

• Observa-se que um terço dos pacientes pode apresenta TEPT

• Relacionado a história prévia de TEPT• Relacionado à depressão

Tratamento da ansiedade

• Eficácia dos antidepressivos• Interação medicamentosa com

benzodiazepínicos

Mania• Alta prevalência em portadores de HIV

principalmente com a progressão da doença• Prevalência de 8%• Fatores de risco da mania e hipomania para

infecção pelo HIV• Mania secundária devido à ação do vírus no

SNC, tratamento com antirretrovirais e infecções do SNC

• Observou-se efeito protetor da zidovudina

• Mania secundária (sem a presença de história familiar e pessoal de transtornos do humor) apresenta-se mais tardiamente no curso da infecção pelo HIV, apresenta maior probabilidade de ter desenvolvido aids, menor contagem de CD4, maior comorbidade com demência.

• Estudo em Uganda que comparou 64 pacientes HIV negativos com mania primária e 61 pacientes com mania secundária observou que pacientes com mania secundária apresentaram mais irritação, mais agressividade, mais logorréia, mais diminuição da necessidade do sono, mais sintomas psicóticos e mais déficit cognitivo

• O mesmo estudo verificou que apenas a metade dos pacientes com mania secundária estavam cientes do diagnóstico de HIV e em muitos a mania foi o primeiro sintoma manifestado de infecção pelo HIV

• 90% não apresentaram doenças oportunistas

Tratamento da Mania

• Lítio e ácido valpróico mostraram-se bem tolerados, melhorando inclusive o déficit cognitivo

• Ácido valpróico pode aumentar replicação viral

• Carbamazepina induz metabolização dos antirretrovirais por meio da indução enzimática da porção 3A4 do complexo P450

Psicose

• Psicose primária e secundária• Pacientes com esquizofrenia apresentam mais

riscos de infecção pelo HIV• HIV tem tendência a apresentar-se com maior

morbidade e mortalidade em pacientes com esquizofrenia em comparação com aqueles que não apresentam esquizofrenia

• A infecção pelo HIV por si só está associada a psicose.

• Psicose secundária em pacientes com HIV pode ser até de 15%

• Apresenta-se em estágio mais avançado da doença e com maior comorbidade com demência

• Apresenta-se com delírio de perseguição, grandiosidade e somático

• São presentes também alucinações visuais e auditivas

• Delírios complexos ou bizarros são menos comum que na esquizofrenia

• Presentes na mania secundária

Patogênese da psicose secundária

• Degeneração subcortical• Psicose secundária a encefalite pelo HIV• Doenças oportunistas• Demência

Tratamento da psicose• Espera-se que a TARV possa reduzir o risco de

psicose secundária• Pacientes com aids são mais sensíveis aos

efeitos colaterais dos antipsicóticos devido à perda de neurônios dopaminérgicos

• Preferencialmente usar antipsicóticos de segunda geração

• Doses menores • Interação entre risperidona e ritonavir

Transtornos devido ao uso de substâncias

• Alta prevalência: de 40 a 50% e até de 74%• Não só relacionada a usuários de drogas

injetáveis, mas também para uso de alcool, maconha, cocaína, anfetamina

• Estudo na África mostrou prevalência de abuso de alcool de 35,8%

• Comorbidade de usuários de drogas com outros transtornos mentais ( aumento do risco para infecção pelo HIV)

• Pacientes HIV positivos usuários de substâncias apresentam maiores taxas de demência

• 30% dos usuários de drogas injetáveis são portadores de HIV

• Sintomas neurológicos em pacientes que fazem abuso de substância são mais graves que naqueles que não fazem abuso

• Maior dificuldade de adesão nos usuários de substância