HIV Guideline 2010
-
Upload
blank-backtobasic -
Category
Documents
-
view
150 -
download
24
Transcript of HIV Guideline 2010
¼ÙŒµÔ´àª×ÍàͪäÍÇÕáÅмٌ»†ÇÂàÍ´Ê� ÃдѺªÒµÔ »‚ ¾.È. 2553
79465_001-016_M4.indd 1 12/11/2553 10:24
ISBN 978-974-297-984-3
จดพมพโดย ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสส�าหรบผตดเชอเอชไอว
และผปวยเอดสในประเทศไทย
พมพครงท1 กนยายน2553จ�านวน20,000เลม
สถานทพมพ โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด
79465_001-016_M4.indd 2 13/11/2553 19:25
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment:
Thailand 2010
คณะบรรณาธการและเรยบเรยงเนอหา
ศ.นพ.ประพนธภานภาค
ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย
นพ.มนญลเชวงวงศ
สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย
นพ.ทวทรพยศรประภาศร
กองทนประชากรแหงสหประชาชาต
รศ.ดร.วสนตจนทราทตย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ผศ.นพ.วชยเตชะสาธต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
พญ.อจฉราธรรตนกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รศ.นพ.สมนกสงฆานภาพ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
นพ.สญชยชาสมบต
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรส
ส�าหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสในประเทศไทย
กรมควบคมโรค
3
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 3 12/11/2553 10:24
นพ.พระมนนงสานนท
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
Mrs.MichalleMcConnell
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
นางอารยคมพทกษ
มลนธเขาถงเอดส
คณะท�างานและเลขานการ
นพ.สญชยชาสมบต
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
น.ส.พรทพยยกตานนท
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
นายสมบรณหนไข
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
น.ส.สปรชาศรเอยม
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
น.ส.ชนกมลเสถบตร
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
น.ส.นภารตนภทรประยร
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
น.ส.นนทวนแกวพลศร
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
4
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 4 12/11/2553 10:24
น.ส.อรพรรณยอดฉน
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
น.ส.เพญโสมเพงสมบต
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
ภญ.ณฐพรกองสกลไกร
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
5
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 5 12/11/2553 10:24
รายนามผนพนธ
รายนามผนพนธดานการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ
1 นพ.ปฐมสวรรคปญญาเลศ
กรมวทยาศาสตรการแพทย
2 ดร.ทวศกดตระวฒนพงษ
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
3 ดร.สณศรวชยกล
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
4 รศ.ดร.วระพงศลลตานนท
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
5 รศ.ดร.วสนตจนทราทตย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
6 ศ.ดร.พญ.รวงผงสทเธนทร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
7 ศ.ดร.โกวทพฒนปญญาสตย
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
8 รศ.ดร.สดาลยศรโรจนกล
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
9 ผศ.ศกดชยเดชตรยรตน
คณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหม
10 ผศ.ดร.ปราณลชนะชย
คณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหม
11 นายประกตยโยธพทกษ
โรงพยาบาลชลบร
12 นายเผดจอนกล
โรงพยาบาลเชยงค�า
6
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 6 12/11/2553 10:24
13นางศรรตนลกานนทสกล
สถาบนบ�าราศนราดร
14 ดร.ชลธชากตตนนทวรกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
15 นายสมบรณหนไข
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
16 นางวไลเฉลมจนทร
กรมวทยาศาสตรการแพทย
17 นายสธนวงศชร
กรมวทยาศาสตรการแพทย
18 นางสรพรรณแสงอรณ
กรมวทยาศาสตรการแพทย
19 นางวมลวรรณวทยพบลย
ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
20 นายไกรฤกษสธรรม
ส�านกงานปองกนควบคมโรคท4จ.ราชบร
21 น.ส.กมลทพยกฤษฎารกษ
ส�านกงานปองกนควบคมโรคท6จ.ขอนแกน
22 นพ.พระมนนงสานนท
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
23 น.ส.เรขวรรณเรขะคณะกล
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
24 นายกมลอปแกว
กลมรณรงคเพอการรกษาเอดส
25 นพ.สญชยชาสมบต
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
7
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 7 12/11/2553 10:24
26 นายสรพลเกาะเรยนอดม
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
27 น.ส.นภารตนภทรประยร
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
รายนามผนพนธดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ส�าหรบผใหญ
1 ศ.นพ.ประพนธภานภาค
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
2 ศ.นพ.เกยรตรกษรงธรรม
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
3 รศ.ดร.นรนทรหรญสทธกล
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
4 ศ.พญ.เพลนจนทรชษฐโชตศกด
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
5 รศ.พญ.ศรลกษณอนนตณฐศร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
6 รศ.นพ.ภรญมตสกพนธ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
7 รศ.นพ.วรพจนตนตศรวฒน
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
8 รศ.นพ.สมนกสงฆานภาพ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
9 ผศ.พญ.ศศโสภณเกยรตบรณกล
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
10 รศ.ดร.วสนตจนทราทตย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
8
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 8 12/11/2553 10:24
11 ศ.นพ.สรพลสวรรณกล
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
12 รศ.นพ.วนยรตนสวรรณ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
13 ผศ.นพ.ถนอมศกดอเนกธนานนท
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
14 ผศ.นพ.วชยเตชะสาธต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
15 พญ.วรางคณามนสกล
วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล
16 ผศ.(พเศษ)พญ.จรรตนบวรวฒนวงศ
โรงพยาบาลชลบร
17 พญ.พชรขนตพงษ
โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห
18 พล.ต.ต.หญงจนทนาวธวาศร
โรงพยาบาลต�ารวจ
19 พญ.เอกจตราสขกล
โรงพยาบาลมะการกษ
20 พญ.ปานตาปทปวานช
โรงพยาบาลล�าปาง
21 ภก.อรรณพหรญดษฐ
โรงพยาบาลประจวบครขนธ
22 นพ.สมสทธตนสภสวสดกล
สถาบนบ�าราศนราดร
23 นพ.วศษฏประสทธศรกล
สถาบนบ�าราศนราดร
9
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 9 12/11/2553 10:24
24 นพ.บญชยโควาดสยบรณะ
สถาบนบ�าราศนราดร
25 นพ.วระวฒนมโนสทธ
สถาบนบ�าราศนราดร
26 น.ส.กญจนกรโภคะสวสด
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
27 พญ.จตรลดาอทยพบลย
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
28 พญ.รงสมาโลหเลขา
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
29 พญ.อจฉราธรรตนกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
30 พญ.อญชลอวหงสานนท
ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย
31 นพ.มนญลเชวงวงศ
สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย
32 นพ.อสระเจยวรยะบญญา
ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดจ.ขอนแกน
33 นพ.สญชยชาสมบต
ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค
34 นพ.ยทธชยเกษตรเจรญ
ส�านกวณโรคกรมควบคมโรค
35 นางสพชรมครฑ
ส�านกงานประกนสงคม
36 นพ.โกวทยงวานชจต
ส�านกอนามยกรงเทพมหานคร
10
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 10 12/11/2553 10:24
37 นพ.นพดลไพบลยสน
ส�านกงานปองกนควบคมโรคท12จ.สงขลา
38 นพ.สรกจภาคชพ
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
39 นางนรศามณฑางกร
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
40 นพ.สมบตแทนประเสรฐสข
องคการอนามยโลก
41 นายวระพนธงามม
องคกรสากลเพอประชากรโลก
42 นางอารยคมพทกษ
มลนธเขาถงเอดส
รายนามผนพนธดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ส�าหรบเดก
1 ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
2 รศ.นพ.ชษณพนธเจรญ
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
3 รศ.พญ.ธนยวรภธนกจ
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
4 รศ.นพ.ภพโกศลารกษ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
5 รศ.พญ.เพณณนาทโอเบอรดอรเฟอร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
11
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 11 12/11/2553 10:24
6 ศ.พญ.วรตศรสนธนะ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
7 รศ.พญ.อจฉราตงสถาพรพงษ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
8 พญ.อรศรวทวสมงคล
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
9 รศ.พญ.ฤดวไลสามโกเศศ
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
10 รศ.นพ.วระชยวฒนวรเดช
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
11 นพ.วรมนตไวดาบ
โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ
12 พญ.รววรรณหาญสทธเวชกล
โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห
13 นพ.วทยาเพชรดาชย
โรงพยาบาลพระจอมเกลาจงหวดเพชรบร
14 พญ.จฑารตนเมฆมลลกา
โรงพยาบาลภมพล
15 พญ.ศรพรผองจตสร
โรงพยาบาลภมพล
16 นพ.ปราโมทยศรส�าอางค
โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
17 พญ.บญรตนวราชต
โรงพยาบาลหาดใหญ
18 พญ.จไรวงศสวสด
สถาบนบ�าราศนราดร
12
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 12 12/11/2553 10:24
19 พญ.ปยรชตสนตะรตตวงศ
สถาบนสขภาพเดกแหงชาต
20 พญ.สพชญาเนตรสวาง
สถาบนสขภาพเดกแหงชาต
21 พญ.รงสมาโลหเลขา
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
22 รศ.พญ.จนตนาถอนนตวรณชย
ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย
23 พญ.วาสนาประสทธสบสาย
ศนยประสานงานความรวมมอระหวางไทยออสเตรเลยเนเธอแลนด
24 นพ.สรกจภาคชพ
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
25 นพ.พระมนนงสานนท
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
26 นางสาวศรรตนกาเษฎาพนธ
มลนธเขาถงเอดส
27 นายบรพตรดอนมอญ
เครอขายผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย
28 พญ.เบญจวรรณระลก
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ
กรมควบคมโรค
13
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 13 13/11/2553 19:26
รายนามผนพนธดานการดแลรกษาหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว
1 พญ.ศรพรกญชนะ
ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข
2 นพ.สมบตแทนประเสรฐสข
องคการอนามยโลกประเทศไทย
3 รศ.นพ.สรสทธชยทองวงศวฒนา
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
4 ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
5 รศ.นพ.อมพนเฉลมโชคเจรญกจ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
6 นพ.อรามลมตระกล
โรงพยาบาลนครพงค
7 นพ.สราวฒบญสข
โรงพยาบาลเบญจลกษณเฉลมพระเกยรต80พรรษา
8 พญ.ปยะวรรณลมปญญาเลศ
สถาบนบ�าราศนราดร
9 นายอนนตเมองมลไชย
เครอขายผตดเชอเอชไอว/เอดสประเทศไทย
10 พญ.นตยาภานภาคพงพาพงศ
ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย
11 นพ.มนญลเชวงวงศ
สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย
12 นางธนนดานยวฒนกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
14
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 14 12/11/2553 10:24
13 พญ.อจฉราธรรตนกล
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
14 พญ.รงสมาโลหเลขา
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
15 พญ.นพรรณพรวรมงคล
กลมอนามยแมและเดกกรมอนามย
16 นพ.พระมนนงสานนท
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
17 นางนรศามณฑางกร
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
15
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
79465_001-016_M4.indd 15 12/11/2553 10:24
16
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
79465_001-016_M4.indd 16 12/11/2553 10:24
สารบญ
บทท 1 บทน�ำ (Introduction) 43
บทท 2 กำรตรวจวนจฉยกำรตดเชอเอชไอว 49
และกำรตรวจตดตำมกำรรกษำ
(HIV Laboratory for Diagnastic and Monitoring)
บทน�ำ 49
2.1 กำรใหค�ำปรกษำและกำรตรวจวนจฉย 50
กำรตดเชอเอชไอว
2.2 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเพอวนจฉยกำรตด 55
เชอเอชไอว
2.2.1 กำรตรวจหำสวนประกอบของไวรส 55
2.2.2 กำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว 57
2.3 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรส�ำหรบผตดเชอเอชไอว 68
และผปวยเอดส
2.3.1 กำรตรวจหำจ�ำนวนเมดเลอดขำวชนด CD4 68
(CD4 cell counts)
2.3.2 กำรตรวจหำปรมำณเชอเอชไอวในกระแสเลอด 70
(viral load)
2.3.3 กำรตรวจหำเชอดอตอยำตำนไวรส 72
(HIV drug resistance testing)
17
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 17 12/11/2553 10:35
2.4 กำรประกนคณภำพหองปฏบตกำรตรวจเอชไอว 75
เอกสำรอำงอง 79
บทท 3 กำรดแลรกษำผใหญตดเชอเอชไอว 81
(Management of HIV-Infected Adult)
3.1 แนวทำงกำรใหบรกำรดำนกำรดแลรกษำ 81
ผตดเชอเอชไอวแบบองครวม
3.2 กำรรกษำกำรตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน 94
(acute HIV infection)
3.3 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในผใหญทไมเคยไดรบ 96
ยำมำกอน (naïve)
3.3.1 เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในประเทศไทย 96
3.3.2 สตรยำตำนไวรสทแนะน�ำเปนสตรแรกและ 100
สตรทำงเลอกในประเทศไทย
3.3.3 สตรยำหรอสวนประกอบของสตรยำตำนไวรส 103
ทไมควรใช
3.3.4 d4T phase out plan 104
3.4 ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำตำนไวรสในผปวย 106
ทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง
3.5 ปฏกรยำระหวำงยำ (drug interaction) 112
18
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 18 12/11/2553 10:35
3.6 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทก�ำลงปวย 116
เปนโรคตดเชอฉวยโอกำส
3.7 กลมอำกำรอกเสบจำกภำวะฟนตวของระบบ 121
ภมคมกน
(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)
3.8 กำรตดตำมประเมนผลกำรรกษำดวยยำตำนไวรส 130
3.9 กำรทำนยำตำนไวรสอยำงตอเนองและสม�ำเสมอ 133
(adherence to antiretroviral therapy)
3.9.1 แนวทำงกำรเพม adherence 133
3.9.2 วธกำรประเมน adherence 134
3.10 กำรวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอว 142
ทมกำรรกษำลมเหลว
(diagnosis and management of treatment failure)
3.10.1 กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 142
3.10.2 กำรรกษำผตดเชอเอชไอวเมอมกำรรกษำ 144
ลมเหลว
3.11 กำรดแลรกษำผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอน 149
จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส
3.12 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยกรณจ�ำเพำะ 166
3.12.1 กำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวทมมะเรง 166
รวมดวย
19
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 19 12/11/2553 10:35
3.12.2 กำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวทมควำมจ�ำเปน 168
ตองผำตดรกษำ
3.12.3 กำรปรบกำรรบประทำนยำตำนไวรส 170
ในชวงถอศลอด
3.12.4 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทตดเชอไวรส 172
ตบอกเสบรวมดวย
3.12.5 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทใชสำรเสพตด 174
ชนดฉดทไดรบ methadone รวมดวย
3.12.6 กรณผทเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน 176
3.13 กำรสรำงเสรมภมตำนทำน 178
3.14 กำรวำงแผนครอบครวและกำรเลอกวธคมก�ำเนด 181
ในผตดเชอเอชไอว
3.15 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอวหลงสมผส 185
(post-exposure prophylaxis)
3.15.1 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอวในบคลำกร 185
ทำงกำรแพทยหลงกำรสมผสจำกกำรท�ำงำน
(HIV Occupational Post-Exposure
Prophylaxis: HIV OCC-PEP)
3.15.2 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอว 186
หลงกำรสมผสจำกกำรมเพศสมพนธ
(HIV Sexual Post-exposure
Prophylaxis: HIV SEX-PEP)
20
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 20 12/11/2553 10:35
เอกสำรอำงอง 198
บทท 4 กำรดแลรกษำเดกตดเชอเอชไอว 211
(Management of HIV-Infected Children)
บทน�ำ 211
4.1 กำรดแลทำรกทคลอดจำกมำรดำตดเชอเอชไอว 212
4.1.1 กำรปองกนมใหทำรกตดเชอเอชไอว 212
4.1.2 กำรสงเสรมใหเดกมสขภำพแขงแรงและ 212
มพฒนำกำรด
4.1.3 กำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวใหเรวทสด 224
4.2 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 228
ทไมเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน
(ARV therapy in naïve HIV-infected children)
4.2.1 กำรประเมนเดกตดเชอเอชไอว 228
กอนเรมยำตำนไวรส
4.2.2 เกณฑกำรเรมใชยำตำนไวรส 230
ในเดกตดเชอเอชไอว
4.2.3 กำรเลอกยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 233
ทไมเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน
(antiretroviral naïve)
21
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 21 12/11/2553 10:35
4.2.4 กำรเลอกยำตำนไวรสในกรณทมำรดำหรอ 234
ทำรกเคยไดรบ NVP ในชวงตงครรภหรอ
ระหวำงคลอดและเดกตดเชอเอชไอว
มอำยนอยกวำ 12 เดอน
4.2.5 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในเดกตดเชอ 235
เอชไอวทมกำรตดเชอฉวยโอกำสรวมดวย
(antiretroviral therapy in children with
opportunistic infection)
4.3 กำรตดตำมหลงกำรรกษำดวยยำตำนไวรส 240
4.4 กำรดแลรกษำผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอน 242
จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส
4.5 กลมอำกำรอกเสบจำกภำวะฟนตวของระบบ 252
ภมคมกน (Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome: IRIS) ในเดกตดเชอเอชไอว
4.6 กำรวนจฉยเดกทมกำรรกษำลมเหลว 257
(diagnosis of treatment failure in HIV-infected
children)
4.6.1 รปแบบกำรรกษำลมเหลว 258
4.6.2 กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 261
22
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 22 12/11/2553 10:35
4.7 กำรวำงแผนกำรรกษำในเดกทมกำรรกษำลมเหลว 262
4.7.1 กำรตรวจและกำรแปลผลกำรดอตอยำ 263
ตำนไวรส โดยวธ genotyping
4.7.2 กำรแปลผล genotyping ของยำกลม PIs 266
4.7.3 กำรเลอกสตรยำตำนไวรสในเดกทม 267
กำรรกษำลมเหลวจำกกำรใชยำสตร
2NRTIs + 1NNRTI
4.7.4 กำรรกษำเดกทดอยำทง 3 กลม คอ 275
กลม NRTIs, NNRTIs และ PIs
4.7.5 แนวทำงกำรรกษำในเดกทไดรบยำสตรทม 275
NRTIs 2 ชนด (dual NRTIs therapy)
4.7.6 กำรเลอกสตรยำใหมกรณมกำรรกษำลมเหลว 276
จำกยำสตร dual NRTIs
4.7.7 กำรตดตำมกำรรกษำหลงเปลยนยำ 277
ตำนไวรสเปนยำสตรใหม
4.8 กำรฉดวคซนกระตนซ�ำในเดกตดเชอเอชไอว 278
ทมสขภำพด จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส
4.9 กำรดแลดำนสงคมและจตใจของเดกตดเชอ 280
เอชไอว
4.9.1 กำรดแลเดกตดเชอเอชไอว 280
แบบเปนองครวม
23
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 23 12/11/2553 10:35
4.9.2 กำรเปดเผยกำรวนจฉยโรคกบเดก 280
4.10 กำรรบประทำนยำตำนไวรสอยำงสม�ำเสมอ 281
และตอเนองในเดกตดเชอเอชไอว
(adherence to antiretroviral treatment in children)
4.11 กำรดแลวยรนตดเชอเอชไอวและกำรสงตอ 283
เอกสำรอำงอง 285
บทท 5 กำรปองกนกำรถำยทอดเชอเอชไอวจำกมำรดำสทำรก 293
ดวยยำตำนไวรส (Prophylaxis of Mother to Child
Transmission: PMTCT)
บทน�ำ 293
5.1 กำรบรกำรทหญงตงครรภและสำมทกคนควรไดรบ 295
ระหวำงมำฝำกครรภครงแรก
5.2 กำรใหยำตำนไวรส เพอปองกนกำรถำยทอดเชอ 299
จำกมำรดำสทำรก
5.2.1 ขณะตงครรภ 300
5.2.2 ระหวำงเจบครรภคลอด 302
5.2.3 กำรใหยำมำรดำและทำรกหลงคลอด 303
5.2.4 กำรใหกำรดแลหญงตงครรภทเพงทรำบวำ 304
ตดเชอเอชไอวขณะเจบครรภคลอด (no ANC)
24
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 24 12/11/2553 10:35
5.3 กำรใหยำปองกนโรคตดเชอฉวยโอกำส 315
ในหญงตงครรภระหวำงตงครรภ
5.4 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในหญงตงครรภ 316
ทไดรบยำตำนไวรสสตรยำ HAART
5.5 วธคลอด 319
5.5.1 กำรคลอดทำงชองคลอด 319
5.5.2 กำรผำทองคลอดกอนกำรเจบครรภคลอด 319
(elective caesarean section)
5.6 กำรดแลทำรกในหองคลอด 320
5.7 แนวทำงกำรดแลมำรดำและครอบครว 321
อยำงตอเนองในชวงหลงคลอด
เอกสำรอำงอง 324
บทท 6 กำรปองกนและรกษำโรคตดเชอฉวยโอกำส 329
(Opportunistic Infection: Prophylaxis and Treatment)
6.1 Candidiasis 330
6.2 Cryptococcosis 334
6.3 Cytomegalovirus (CMV) infection 338
25
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 25 12/11/2553 10:35
6.4 Mycobacterium avium complex (MAC) infection 342
6.5 Penicilliosis และ histoplasmosis 347
6.6 Pneumocystis pneumonia (PCP) 351
6.7 Toxoplasmic encephalitis 357
6.8 Tuberculosis 362
เอกสำรอำงอง 373
26
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 26 12/11/2553 10:35
ภำคผนวก 379
ผนวก ก Schematic representation of the UNAIDS and 381
WHO HIV testing strategies
ผนวก ข รำยละเอยดน�ำยำตรวจปรมำณไวรสในกระแสเลอด 382
ทมวำงจ�ำหนำยในประเทศไทย
ผนวก ค ควำมเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining 383
illnesses ตำม CDC classification)
ผนวก ง กำรค�ำนวณ Child-Pugh Score 384
ผนวก จ ปฏกรยำระหวำงยำ (drug interaction) 385
ผนวก ฉ กำรท�ำ rapid desensitization โดยใชยำ 409
TMP-SMX แบบน�ำแขวนตะกอนชนดรบประทำน
ผนวก ช กำรจ�ำแนกระยะโรคในผปวยเดกตำมระบบ 411
ของศนยควบคมโรคสหรฐอเมรกำ
ผนวก ซ กำรจ�ำแนกระยะโรคในผปวยเดกตำมระบบ 418
ขององคกำรอนำมยโลก
ผนวก ฌ ขนำดและวธใชยำตำนไวรสในผปวยเดก 421
ผนวก ญ กำรค�ำนวณ Creatinine Clearance ส�ำหรบเดก 432
ผนวก ฎ ขนำดยำตำนไวรสชนดรบประทำนส�ำหรบปองกน 433
กำรตดเชอเอชไอวจำกมำรดำสทำรกในทำรกแรกเกด
ผนวก ฏ แนวทำงกำรใชนมผสม 434
27
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 27 12/11/2553 10:35
สารบญตาราง
ตำรำงท 2[1] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเพอกำรวนจฉยและ 76
ดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ตำรำงท 2[2] ขอแนะน�ำในกำรสงตรวจทำงหองปฏบตกำรส�ำหรบ 77
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส กอนและหลงกำร
ไดรบยำตำนไวรส
ตำรำงท 2[3] เปรยบเทยบกำรแปลผลกำรตรวจกำรดอยำตำนไวรส 78
ตำมชนดของชดน�ำยำและระบบกำรแปลผล
ตำรำงท 3[1] อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะ 95
acute retroviral syndrome
ตำรำงท 3[2] เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในประเทศไทย 98
ตำรำงท 3[3] สตรยำตำนไวรสทแนะน�ำเปนสตรแรก 101
และสตรทำงเลอกในประเทศไทย
ตำรำงท 3[4a] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม NRTIs 107
ในผปวยทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง
ตำรำงท 3[4b] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม NNRTIs 109
ในผปวยทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง
ตำรำงท 3[4c] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม PIs และ INSTIs 110
ในผปวยทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง
28
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 28 12/11/2553 10:35
ตำรำงท 3[5] ขอบงชในกำรเรมยำตำนไวรสในผตดเชอทเปนวณโรค 121
ตำรำงท 3[6] อำกำรทำงคลนกของ IRIS โดยแบงตำมเชอกอโรค 125
ตำรำงท 3[7] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำใหตดตำมหลง 132
ใหกำรรกษำดวยยำตำนไวรส
ตำรำงท 3[8a] กำรประเมน adherence โดยวธตรง 137
และขอด/ขอเสย ของแตละวธ
ตำรำงท 3[8b] กำรประเมน adherence โดยวธออม 139
และขอด/ขอเสย ของแตละวธ
ตำรำงท 3[9] ยำสตรท 2 ทแนะน�ำเมอมกำรรกษำลมเหลว 147
จำกยำสตรแรก
ตำรำงท 3[10] ผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอนจำกกำรรกษำ 150
ดวยยำตำนไวรสในผตดเชอเอชไอว
ตำรำงท 3[11] กำรปรบเปลยนยำตำนไวรสเมอมกำรผำตด 169
ตำรำงท 3[12] แนวทำงกำรปรบเปลยนยำเมอถอศลอด 171
ตำรำงท 3[13] ปฏกรยำระหวำงยำตำนไวรสกลม PIs กบ 175
methadone
ตำรำงท 3[14] วคซนทแนะน�ำในกรณทสำมำรถจดหำได 179
ตำรำงท 3[15] ขอแนะน�ำควำมเหมำะสมทำงกำรแพทยกบกำร 184
เลอกวธคมก�ำเนดชวครำวในผตดเชอเอชไอว
29
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 29 12/11/2553 10:35
ตำรำงท 3[16a] กำรให HIV OCC-PEP ส�ำหรบบคลำกร 189
ทำงกำรแพทยทถกเขมต�ำหรอของมคม
บำดขณะท�ำงำน
ตำรำงท 3[16b] กำรให HIV OCC-PEP ส�ำหรบบคลำกร 190
ทำงกำรแพทยทถกเลอดหรอสำรน�ำ
ในรำงกำยสมผสเยอบหรอผวหนง
ทไมปกตขณะท�ำงำน
ตำรำงท 3[16c] ชนดของยำตำนไวรสทใชใน HIV OCC-PEP 191
และ HIV SEX-PEP
ตำรำงท 3[17] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในกรณทไดรบ 192
HIV OCC-PEP
ตำรำงท 3[18] ควำมเสยงโดยประมำณตอกำรตดเชอเอชไอว 192
จ�ำแนกตำมชนดของกำรสมผส
ตำรำงท 3[19a] กำรพจำรณให HIV SEX-PEP ในกรณท 194
แหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอว
หรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก
ตำรำงท 3[19b] กำรพจำรณำให HIV SEX-PEP ในกรณท 195
แหลงสมผสไมทรำบวำตดเชอเอชไอวหรอไม
หรอไมทรำบแหลงสมผส โดยแหลงสมผส
มำจำกประชำกรหรอพนททมควำมชก
ของกำรตดเชอเอชไอวสง
30
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 30 12/11/2553 10:35
ตำรำงท 3[19c] กำรพจำรณำให HIV SEX-PEP ในกรณท 196
แหลงสมผสไมทรำบวำตดเชอเอชไอวหรอไม
หรอไมทรำบแหลงสมผส โดยแหลงสมผส
มำจำกประชำกรหรอพนททมควำมชก
ของกำรตดเชอเอชไอวต�ำ
ตำรำงท 3[20] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำในผสมผส 197
ทไดรบ HIV SEX-PEP
ตำรำงท 4[1a] กำรใหวคซนส�ำหรบเดกและทำรกตดเชอเอชไอว 215
หรอคลอดจำกมำรดำตดเชอเอชไอวแนะน�ำโดย
สมำคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย 2553
ตำรำงท 4[1b] กำรฉดวคซน Hib เมอเรมทอำยตำงๆ กน 217
ตำรำงท 4[1c] กำรฉดวคซน PCV เมอเรมทอำยตำงๆ กน 217
ตำรำงท 4[2a] กำรใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอำย 1-6 ป 221
ทประวตไดรบวคซนไมครบ
ตำรำงท 4[2b] กำรใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอำย 7-18 ป 221
ทประวตไดรบวคซนไมครบ
ตำรำงท 4[3] เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 232
ในประเทศไทย
ตำรำงท 4[4] ผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอนจำกกำรรกษำ 242
ดวยยำตำนไวรสในผตดเชอเอชไอว
31
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 31 12/11/2553 10:35
ตำรำงท 4[5] แนวทำงกำรรกษำ IRIS แบงตำมควำมรนแรง 257
ตำรำงท 4[6a] กำรแปลผล genotyping และกำรเลอก NRTIs 265
ในยำสตรใหม
ตำรำงท 4[6b] กำรแปลผล genotyping ของยำกลม NNRTIs 266
ตำรำงท 4[7a] กำรเลอก NRTIs ในสตรยำใหม 270
ตำรำงท 4[7b] กำรเลอก PIs ในสตรยำใหม 271
ตำรำงท 4[8] วคซนกระตนส�ำหรบกรณทเคยไดวคซนจ�ำเปน 279
มำกอนและเรมยำตำนไวรส เมอ %CD4 <15
ตำรำงท 5[1] สตรยำตำนไวรสและระยะเวลำในกำรใหยำ 300
ตำนไวรสส�ำหรบหญงตงครรภทไมเคยไดรบ
ยำตำนไวรสกอนเรมตงครรภ
ตำรำงท 5[2] ขอแนะน�ำกำรใหยำตำนไวรสในหญงตงครรภ 306
เพอกำรรกษำและปองกนกำรถำยทอดเชอ
จำกมำรดำสทำรก
ตำรำงท 5[3] ควำมปลอดภยและผลขำงเคยงของยำตำนไวรส 312
แตละชนดทใชในหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว
ตำรำงท 5[4] แนวทำงกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำ 316
ส�ำหรบหญงตงครรภทไดรบยำ HAART
32
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 32 12/11/2553 10:35
ตำรำงท 5[5] เกณฑกำรตรวจคดกรองและแปลผลเบำหวำน 318
ในหญงตงครรภ โดยวธ GCT และ OGTT
ตำรำงท 6[1] สรปเกณฑระดบ CD4 ในกำรหยด primary 371
และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอ
ฉวยโอกำสในผปวยผใหญ และเดกอำย ≥6 ป
ตำรำงท 6[2] สรปเกณฑระดบ CD4 ในกำรหยด primary และ 372
secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวยโอกำส
ในเดกอำย 1- <6 ป
ตำรำงท ผนวก[1] รำยละเอยดน�ำยำตรวจปรมำณไวรส 382
ในกระแสเลอดทมวำงจ�ำหนำยในประเทศไทย
(ณ ธนวำคม 2553)
ตำรำงท ผนวก[2] ควำมเจบปวยของระยะเอดส 383
ตำรำงท ผนวก[3] กำรค�ำนวณ Child-Pugh Score 384
ตำรำงท ผนวก[4] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม NNRTIs 385
กบยำชนดอน
ตำรำงท ผนวก[5] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม PIs 391
กบยำชนดอน
ตำรำงท ผนวก[6] แสดงปฏกรยำระหวำงยำกลม NRTIs 403
กบยำตวอน
33
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 33 12/11/2553 10:35
ตำรำงท ผนวก[7] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม PIs 405
ตำรำงท ผนวก[8] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม 406
NNRTIs, RAL, และ PIs
ตำรำงท ผนวก[9] กำรท�ำ rapid desensitization โดยใชยำ 410
TMP-SMX แบบน�ำแขวนตะกอน
ชนดรบประทำน
ตำรำงท ผนวก[10] กำรจ�ำแนกระดบภมตำนทำนในผปวยเดก 416
ทตดเชอเอชไอวโดยอำศยระดบ CD4
ตำรำงท ผนวก[11] กำรจ�ำแนกระยะโรค (staging) 417
ในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว
ตำรำงท ผนวก[12] ขนำดยำตำนไวรสส�ำหรบเดก 421
ตำรำงท ผนวก[13] ขนำดยำตำนไวรสชนดรบประทำนส�ำหรบ 433
ปองกนกำรตดเชอเอชไอวจำกมำรดำส
ทำรกในทำรกแรกเกด
34
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 34 12/11/2553 10:35
สารบญแผนภม
แผนภมท 2[1] แนวทำงกำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวส�ำหรบ 59
ผใหญและเดกอำยตงแต 18 เดอน ขนไป
แผนภมท 2[2] แนวทำงกำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวทำงหอง 65
ปฏบตกำรส�ำหรบเดกอำยนอยกวำ 18 เดอน
แผนภมท 2[3] แนวทำงกำรเกบตวอยำงสงตรวจหำยนดอยำ 74
ของเชอเอชไอว (HIV-1 drug resistance)
แผนภมท 3[1] แนวทำงปฏบตเมอบคลำกรทำงกำรแพทย 188
สมผสเลอดหรอสำรน�ำในรำงกำยผปวย
ขณะท�ำงำน
แผนภมท 3[2] แนวทำงกำรปฏบตเมอมเพศสมพนธทเสยง 193
ตอกำรตดเชอเอชไอว
แผนภมท 4[1] กำรวนจฉยและรกษำ IRIS 254
แผนภมท 4[2] กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 261
แผนภมท 4[3] กำรวำงแผนกำรรกษำในเดกทมกำรรกษำดวยยำ 262
ตำนไวรสลมเหลว
แผนภมท 4[4] กำรพจำรณำเลอกยำตำนไวรสใหมส�ำหรบเดก 274
ทไดรบกำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว
35
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 35 12/11/2553 10:35
แผนภมท 5[1] แนวทำงกำรใหกำรปรกษำกอนตรวจเลอด 297
ในกรณมำฝำกครรภทคลนกแบบค
แผนภมท 5[2] กำรบรกำรคลอดหญงทไมมผลกำรตรวจหำกำร 298
ตดเชอเอชไอวและกรณไมไดฝำกครรภ
แผนภมท ผนวก[1] Schematic representation of the UNAIDS 381
and WHO HIV testing strategies
36
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 36 12/11/2553 10:35
อภธานศพท
ABC Abacavir
ATV Atazanavir
AZT Zidovudine
Clar Clarithromycin
CCBs Calcium channel blockers
ddI Didanosine
d4T Stavudine
ddC Zalcitabine
DRV Darunavir
EC Enteric coated
EE Ethinyl estradiol
EFV Efavirenz
ETR Etravirine
FTC Emtricitabine
GCV Ganciclovir
HAART High active antiretroviral therapy
IDV Indinavir
INH Isoniazid
IVIG Intravenous immune globulin
LPV/r Lopinavir/ritonavir
ยา
37
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 37 12/11/2553 10:35
ยาNNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NVP Nevirapine
PAS Para-aminosalicylic acid
PI Protease inhibitor
PPIs Proton pump inhibitors
PZA Pyrazinamide
/r Ritonavir boosted
RAL Raltegravir
RBT Rifabutin
RTV Ritonavir
SQV Saquinavir
TDF Tenofovir
TMP Trimethoprim
TMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazole
TPV Tipranavir
3TC Lamivudine
38
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 38 12/11/2553 10:35
วคซนBCG Bacillus Calmette-Guérin
DTP Diphtherias, tetanus, pertussis vaccine
DT/dT Diphtheria, tetanus vaccine
DTaP/Tdap Diphtherias, tetanus, acellular pertussis vaccine
DTwP Diphtheria, tetanus, whole cell pertussis vaccine
HAV Hepatitis A vaccine
HbOC Polyribose ribital phosphate-outer membrane protein complex
HBV Hepatitis B vaccine
Hib Haemophilus influenza type B vaccine
HPV Human papilloma vaccine
IPV Injection polio vaccine
JE Japanese encephalitis vaccine
MMR Measles, mumps, rubella vaccine
OPV Oral polio vaccine
PCV Pneumococcal conjugate vaccine
PRP-OMP Haemophilus B conjugate vaccine
PRP-T Polyribose ribital phosphate-tetanus toxoid
PS23 23-valent polysaccharide vaccine
39
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 39 12/11/2553 10:35
อน ๆAFB Acid-fast bacilli
AUC Area under the curve
BMI Body mass index
CMV Cytomegalovirus
CO2 Serum bicarbonate
CSF Cerebrospinal fluid
CXR Chest x-ray
EKG Electrocardiography
FBS Fasting blood sugar
GCT Glucose challenge test
GDM Gestational diabetes mellitus
HAART Highly active antiretroviral therapy
HAV Hepatitis A virus
HBV Hepatitis B virus
HCV Hepatitis C virus
Hct Hematocrit
HPV Human papilloma virus
INR International normalised ratio
IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome
KS Kaposi sarcoma
LDL Low-density lipoprotein
MAC Mycobacterium avium complex
40
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 40 12/11/2553 10:35
อน ๆMDR-TB Multi drug resistant TB
OFC Occipito frantal circumference
OGTT Oral glucose tolerance test
OI Opportunistic infection
PCP Pneumocystic pneumonia
PML Progressive multifocol leukoencephalopathy
PMTCT Prevention of mother to child transmission
RBC Red blood cell
RPR Rapid plasma reagin
TAMs Thymidine analog mutations
TB Tuberculosis
TC Total cholesterol
TG Triglyceride
VCT Voluntary counseling and testing
VDRL Venereal disease research laboratory test
VLDL Very low-density lipoprotein
WBC White blood cell
WHO World Health Organization
XDR-TB Extensively drug resistant TB
สปส. ส�ำนกงำนประกนสงคม
สปสช. ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต
41
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_017-042_M4.indd 41 12/11/2553 10:35
42
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553
79465_017-042_M4.indd 42 12/11/2553 10:35
บทท 1
ประเทศไทยพบการระบาดของเชอเอชไอวในกลมประชากร
เฉพาะ ไดแก กลมชายรกชาย ตงแตป พ.ศ. 2527 และตอมาไดมการ
ระบาดเขาสกลมประชากรตาง ๆ เชน กลมหญงบรการ กลมผใชสาร
เสพตดชนดฉดเขาเสน และกระจายเขาสกลมประชากรปกตเปนระยะ
เวลามามากกวา 10 ป ท�าใหมผปวยทมอาการภมคมกนบกพรอง
เขารบการดแลรกษาในโรงพยาบาลทงภาครฐ ภาคเอกชน องคกรทาง
ศาสนา และองคกรเอกชน ดวยอาการทแตกตางกน ในอดตการ
วนจฉยการตดเชอเอชไอว การวนจฉยโรคตดเชอฉวยโอกาส และการ
ใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากล�าบาก เนองจากองคความร
ไมไดมการกระจายสผทเกยวของในวงกวาง ทงยงขาดความพรอมของ
เครองมอในการตรวจวนจฉยและยาทใชในการรกษามจ�ากด รวมถง
การมมาตรฐานทแตกตางกนตามแตความช�านาญของสถานบรการ
บทน�ำ(Introduction)
บทท 1
43
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 1
79465_043-048_M4.indd 43 13/11/2553 19:28
กระทรวงสาธารณสข โดยกรมควบคมโรคตดตอ (ในอดต) ไดจดท�า
แนวทางการตรวจวนจฉยและดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสใน
ป พ.ศ. 2535 โดยเนอหาสวนใหญมงเนนไปทการท�าเวชปฏบตของแพทย
ดานการรกษาตามอาการหรอตามโรคแทรกซอนใหมมาตรฐานในแนวทาง
เดยวกน จนท�าใหภาคประชาชนใหค�านยามชวงเวลาดงกลาววา“ยคยาตม”
ซงแนวทางดงกลาวมการปรบเปลยนทศทางของเนอหาอกครงในฉบบป
พ.ศ. 2543-2544 เปนตนมา เนองจากเปนชวงเวลาทกระทรวงสาธารณสข
รเรมโครงการพฒนาระบบบรการและตดตามผลการรกษาผตดเชอเอชไอวและ
ผปวยเอดสในประเทศไทย ส�าหรบผปวยจ�านวน 3,000 ราย โดยเนอหาใน
ฉบบป พ.ศ. 2543-2544 นน เนนการเปนตนแบบของคมอการด�าเนนโครงการ
การเขาถงบรการยาตานไวรสขางตน ท�าใหมเนอหา 2 สวนหลก ไดแก 1) เนอหา
ในสวนของการท�าเวชปฏบตส�าหรบแพทย 2) เนอหาในสวนของการบรหาร
จดการโรคและอาการทเกยวของกบเอชไอวส�าหรบบคลากรอนๆ เชน
เภสชกร พยาบาล นกเทคนคการแพทย เปนตน ซงในชวงนภาคประชาชน
ถอเปนจดเรมตนของ “ยคยาตาน” และฉบบทมผลตอการเปลยนแปลงระบบ
สาธารณสขของประเทศไทยมากทสด คอ ฉบบป พ.ศ. 2545 ซงเปนชวงท
ประเทศไทยสามารถผลตยาตานไวรส 3 ชนดในเมดเดยวได และราคาถกลง
มผลใหผตดเชอเอชไอวสามารถเขาถงยาตานไวรสไดเพมขน ประกอบกบใน
ระยะตอมาประเทศไทยและนานาประเทศทวโลกไดเพมการเขาถงบรการยา
ตานไวรสส�าหรบประชากรในประเทศของตน ตามนโยบาย Three by Five
(3x5) ขององคการอนามยโลก (WHO) ทวา “ประชากรทวโลกทตดเชอ
เอชไอวไดรบยาตานไวรสเปนจ�านวน 3 ลานคน ภายในป 2005” ประกอบ
กบกองทนโลก (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)
44
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
1
79465_043-048_M4.indd 44 13/11/2553 19:28
ไดสงงบประมาณสนบสนนแกประเทศตางๆ ในรอบท 1 ส�าหรบการดแลรกษา
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ตามทขอรบการสนบสนนงบประมาณไป
กระทรวงสาธารณสข โดยกรมควบคมโรค ไดตงเปาหมายการดแลรกษา
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสดวยยาตานไวรสไวทจ�านวน 50,000 ราย
ทวประเทศ และไดอาศยแนวทางฉบบป พ.ศ. 2545 และ ฉบบป พ.ศ. 2547
เปนตนแบบในการเตรยมความพรอมทางดานตางๆ เชน การเตรยม
งบประมาณในระยะยาว การอบรมบคลากรในสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย
พยาบาล เภสชกร นกเทคนคการแพทย และผใหการปรกษา การเตรยม
เครองมอครภณฑส�าหรบวนจฉยและตดตามการรกษา การเรมปรบระบบการ
ขนสงและกระจายยาดวยวธสมยใหมตามระบบ Vender Managed Inventory
(VMI) การอบรมและประสานงานองคกรพฒนาเอกชน เครอขายผตดเชอ
ภาคประชาชน เปนตน จนถงป พ.ศ. 2549 กรมควบคมโรคไดมการปรบปรง
แนวทางฯ อกครง โดยมเนอหาทเนนการดแลรกษาดวยยาตานไวรสใน
ชวงระยะตางๆ ทชดเจนมากขน
ส�าหรบกระบวนการจดท�าแนวทางการตรวจวนจฉยและดแลรกษา
ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาต ป พ.ศ. 2553 น มการแตงตง
คณะท�างานเชงวชาการ จ�านวน 4 คณะ ประกอบดวย 1) ดานการตรวจวนจฉย
ทางหองปฏบตการ 2) ดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ส�าหรบผใหญ 3) ดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสส�าหรบ
เดก และ 4) ดานการดแลรกษาหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว โดยคณะท�างาน
ดงกลาวมบคลากรจากทกภาคสวน ทงภาครฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน
และน�าแนวทางจากประเทศองกฤษ สหรฐอเมรกา และ WHO มาเปนหลก
ในการพฒนา รวมถงมการน�าขอมลการศกษาวจยและประสบการณทเกดขน
ในประเทศไทยมาใชเปนองคประกอบ
45
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 1
79465_043-048_M4.indd 45 13/11/2553 19:28
วตถประสงคของการน�าไปใชส�าหรบแนวทางฉบบน เพอใชเปนตนแบบ
ใหกบระบบบรการสขภาพตางๆ ไดแก ระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา
ระบบประกนสงคม ระบบสวสดการขาราชการ ในการน�าไปพฒนาเปนชดสทธ
ประโยชนการพฒนาคณภาพตาง ๆ เชน ระบบ Hospital Accreditation (HA),
HIV Quality Thailand (HIVQUAL-T) โดยหนวยงานทเกยวของ รวมถงภาค
เอกชน องคการพฒนาเอกชน ประชาชน และเครอขายผตดเชอเอชไอว
ใหสามารถน�ามาใชเปนแนวทางในการท�าเวชปฏบต และใชเปนแนวทางในการ
อางองการพฒนางานทเกยวของอยางเหมาะสมกบองคความรและสภาพการ
พฒนาระบบสขภาพของประเทศไทยในปจจบน
โดยเนอหาของแตละบทมสาระทมการเปลยนแปลง ดงน
บทท 2 การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว
และการตรวจตดตามการรกษา
(HIV laboratory for diagnosis and monitoring)
มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การให
การปรกษาและตรวจเลอดเพอหาการตดเชอเอชไอว โดยผใหบรการเปนผเรมตน
กระบวนการ (Provider-Initiated Counseling and Testing: PICT) การขยาย
กลมบคคลทควรไดรบการพจารณาวนจฉยตรวจหาการตดเชอเอชไอว แนวทาง
การวนจฉยการตดเชอเอชไอวส�าหรบเดกทมอายนอยกวา 18 เดอน การ
เนนย�าการใชงานชดตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวดวยชดตรวจทม
ความไวสง ระดบ CD4 และ viral load ตอการเปลยนแปลงการเรมหรอการ
เปลยนยา และการประกนคณภาพในหองปฏบตการ
46
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
1
79465_043-048_M4.indd 46 13/11/2553 19:28
บทท 3 การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว
(management of HIV-infected adults)
มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การดแล
รกษาผตดเชอเอชไอวแบบองครวม การคดกรองโรครวม เชน ตบอกเสบ
โรคตดตอทางเพศสมพนธ โรคตดเชอฉวยโอกาส มะเรงตางๆ การสงเสรม
สขภาพ การวางแผนครอบครวและการคมก�าเนด โภชนาการ การเปลยนแปลง
เกณฑการเรมยาตานไวรส รวมถงสตรการรกษาทมผลกระทบตอระบบบรการ
ทงประเทศ สตรยาใหม การปรบขนาดยาในผปวยภาวะตางๆ การตรวจทาง
หองปฏบตการทแนะน�าหลงไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส การรกษา
ผตดเชอเอชไอวเมอมการรกษาลมเหลว การสงตอปรกษาผเชยวชาญใน
ภาวะตางๆ การปรบการรบประทานยาตานไวรสในชวงถอศลอด การใหยา
ตานไวรสในผตดเชอตบอกเสบรวมดวย การใหยาตานไวรสในผปวยทใช
สารเสพตดชนดฉดทไดรบ methadone และการใหวคซนในผปวยผใหญ
บทท 4 การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอว
(management of HIV-infected children)
มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน ค�าแนะน�า
การใหวคซนทงทไดรบและไมไดรบวคซนมากอน การใหค�าแนะน�าส�าหรบ
ผปกครองในการดแลเดกทตดเชอเอชไอว การวนจฉยวาทารกไมตดเชอเอชไอว
ในกรณทไมไดรบประทานนมมารดา การประเมนและเตรยมความพรอมของ
เดกตดเชอเอชไอวกอนเรมยาตานไวรส เกณฑการเรมใชยาตานไวรส การฉด
วคซนกระตนซ�าในผปวยเดกตดเชอเอชไอวทมสขภาพดขนแลวจากการรกษา
ดวยยาตานไวรส การดแลดานสงคมและจตใจ การรบประทานยาตานไวรส
อยางสม�าเสมอและตอเนอง รวมถงการดแลผปวยวยรน
47
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 1
79465_043-048_M4.indd 47 13/11/2553 19:28
บทท 5 การปองกนการถายทอดเชอเอชไอว
จากมารดาสทารกดวยยาตานไวรส
(prevention of mother-to-child transmission)
มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การให
ค�าแนะน�าปรกษาแบบค การบรการหญงตงครรภทไมมผลการตรวจเชอ
เอชไอวและไมไดฝากครรภ การใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอ
จากมารดาสทารกซง เนอหาสวนนไดมการปรบเปลยนในสวนทเปนประเดน
ส�าคญ คอ การใหยาตานไวรส 3 ชนดในหญงตงครรภทไดรบการยนยนวาตด
เชอเอชไอว การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสในหญงตงครรภ และ
การตรวจทางหองปฏบตการในหญงตงครรภทไดรบยาตานไวรสสตร HAART
โดยเฉพาะการตรวจ Glucose Challenge Test (GCT)
บทท 6 การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
(opportunistic infections: prophylaxis and treatment)
ไดมการปรบรปแบบและเนอหาของการปองกนและรกษาโรคตดเชอ
ฉวยโอกาสใหมความกระชบและอานไดงายขน และเพมรายละเอยดในสวน
เนอหาของเชอฉวยโอกาสทพบมาก รวมถงไดเพมเนอหาส�าคญ และค�าแนะน�า
ตางๆ เชน ระดบ CD4 ในการหยด primary และ secondary prophylaxis
ของโรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวยทงผใหญและเดก เปนตน
48
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
1
79465_043-048_M4.indd 48 13/11/2553 19:28
การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว
และการตรวจตดตามการรกษา(HIV Laboratory for Diagnostic and Monitoring)
การตรวจทางหองปฏบตการมสวนส�าคญในกระบวนการปองกน
วนจฉย และดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส โดยทวไป
การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเปนจดเรมตนในการน�าเขา
กระบวนการบรการทางการแพทย จ�านวน CD4 สามารถใชประเมน
ภาวะภมคมกนของผตดเชอวาควรจะเรมยาตานไวรสหรอเปลยนแปลง
การรกษาเมอใด ปรมาณ viral load เปนตวชวดมาตรฐานหนงในการ
ประเมนประสทธผลของการใชยาตานไวรส และถาพบวามการรกษา
ลมเหลว การตรวจหาเชอเอชไอวดอยาจะเปนอกการทดสอบหนง
ในการสบคนหาสาเหตของการรกษาลมเหลว และเปนขอมลประกอบ
ในการวางแผนการดแลรกษาตอไป นอกจากนยงมการตรวจทางหอง
ปฏบตการอนๆ ทงในเชงคดกรอง วนจฉย และตดตามทส�าคญ
ตอการดแลรกษา เชน การตรวจระดบน�าตาล การท�างานของตบ ไต
ระดบไขมนในเลอด การตรวจคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ
บทท 2
บทน�ำ
49
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 49 13/11/2553 19:30
มะเรงปากมดลก และมะเรงทวารหนก เปนตน ปจจบนเทคโนโลยดานการ
ตรวจวนจฉยไดมการเปลยนแปลงไปมาก ในบทนจงไดเสนอเนอหาในสวน
ทมความจ�าเปนตอการปฏบตงานดานหองปฏบตการ โดยไดรวบรวมสาระ
ในเชงการใหการปรกษา การรายงานผลการตรวจ การเกบและการสงตอ
ตวอยางเลอด รวมถงกระบวนการปฏบตงานดานตางๆ ไวดวย
2.1 กำรใหค�ำปรกษำและกำรตรวจวนจฉย กำรตดเชอเอชไอว
การใหการปรกษาเปนกระบวนการทประกอบไปดวยการสรางความ
สมพนธระหวางผใหบรการและผรบบรการ การใหขอมลในดานตางๆ การชวย
ใหผรบบรการเขาใจ วางแผน และปรบตวเขากบสภาวะความเจบปวยหรอ
โรคทด�าเนนอย ในกรณของการใหการปรกษาเพอการวนจฉยการตดเชอ
เอชไอว จ�าเปนตองกระท�าโดยกระบวนการสมครใจของผรบบรการ (Voluntary
Counseling and Testing: VCT) และใหมการลงนามในหนงสอแสดง
ความยนยอมทกครง ยกเวนกรณการใหบรการในรปแบบ “นรนาม” โดยมการ
ใหค�าปรกษาทงกอนและหลงการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเสมอทกครง
(pre-test / post-test counseling) ส�าหรบการใหการปรกษากอนการตรวจ
วนจฉยการตดเชอเอชไอวสามารถกระท�าเปนกลมได (group counseling)
สวนการใหการปรกษาหลงการตรวจการตดเชอเอชไอวไมสามารถกระท�าแบบ
เปนกลมได ใหท�าแบบบคคล (individual counseling)
50
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 50 13/11/2553 19:30
การใหการปรกษาและตรวจหาการตดเชอเอชไอว โดยผใหบรการเปน
ผเรมตนกระบวนการ (Provider-Initiated Testing and Counseling: PITC)
เปนกระบวนการทองคการอนามยโลกและโครงการเอดสแหงสหประชาชาต
สนบสนนใหหนวยงานทมความพรอมด�าเนนการได โดยเปนการใหมการตรวจ
หาการตดเชอเอชไอวส�าหรบกลมทอยนอกเหนอจากกลมทไดรบค�าแนะน�าให
ตรวจหาการตดเชอเอชไอวโดยปกต โดยผรบบรการสามารถปฏเสธการตรวจ
วนจฉยการตดเชอเอชไอวในสถานพยาบาลได (opt-out technique)
การแจงผลการตรวจใหแจงแกผรบการตรวจเปนสวนตวเทานน โดยผาน
กระบวนการใหการปรกษาหลงทราบผลการตรวจ ทงน ไมควรแจงผลการตรวจ
ทางโทรศพท หรอแจงทางสออนๆ หรอแจงผานผอน
การรกษาความลบใหระมดระวงและรกษาความลบของผรบการตรวจ
อยางเครงครด และไมแจงผลการตรวจใหผอนทราบ เวนแตจะตองปฏบตหนาท
ตามกฎหมาย
51
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 51 13/11/2553 19:30
แนวปฎบตทวไปของกำรตรวจวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวเปนรำยบคคล
• การตรวจการตดเชอเอชไอวตองเปนการตรวจโดยสมครใจและ
ไดรบการยนยอมจากผรบบรการ
• สถานบรการทใหบรการตองมมาตรการในการปองกนการเปดเผย
ความลบของผรบบรการ
• สถานบรการตองมการใหค�าปรกษากอนและหลงการตรวจทกครง
• การตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองกระท�าโดยใชวธการทางหอง
ปฏบตการทไดมาตรฐานและชดตรวจทใชตองผานการรบรองจาก
ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ในปจจบนชดตรวจหาการ
ตดเชอเอชไอวในของเหลวจากเยอบชองปากและปสสาวะยงไมได
รบการรบรองจากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เพอใชใน
การวนจฉยการตดเชอเอชไอวแบบรายบคคลของประเทศไทย
• การตรวจหาการตดเชอเอชไอวมความส�าคญตอสขภาพของ
ประชาชน ชมชน และประเทศ หนวยงานทใหบรการควรด�าเนนการ
ใหเกดความสะดวกเทาทจะท�าไดแกผรบบรการโดยมวตถประสงค
เพอใหรสถานภาพการตดเชอเอชไอว การปองกน และไดรบการ
ดแลรกษาตงแตระยะเรมตน
• การใหบรการควรจดใหสามารถเขาถงไดงาย งานบรการอาจเปน
แบบนรนามเพอหลกเลยงการเปดเผยความลบของผรบบรการ
52
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 52 13/11/2553 19:30
• ผทควรไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว
1) ผทมอาการหรออาการแสดงทเขาไดกบการตดเชอเอชไอว
หรอเอดส
2) ผทมหรอเคยมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน ไดแก เพศสมพนธ
ระหวางชาย-ชาย หญง-หญง ชาย-หญง
3) ผปวยวณโรค
4) ผตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ
5) ผใชสารเสพตดดวยการฉดเขาเสนและใชเขมรวมกน
6) หญงตงครรภและสาม
7) ทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว
8) บคลากรทางการแพทยทเกดอบตเหตทเสยงตอการตดเชอ
เอชไอว
9) ผถกกลาวหาและผถกละเมดทางเพศ
10) ผทตองการตรวจเลอดกอนแตงงาน หรอผทวางแผนจะมบตร
53
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 53 13/11/2553 19:30
• ผทควรไดรบการตรวจวนจฉยหาการตดเชอเอชไอวซ�า
1) ชายทมเพศสมพนธกบชายทมความเสยงตอการตดเชอ
เอชไอวอยางตอเนอง ควรไดรบการตรวจวนจฉยอยางนอย
ปละ 2 ครง หรอมากกวา หากพบวายงไมตดเชอเอชไอว
2) บคคลทมโอกาสเสยง หากตรวจไมพบการตดเชอภายใน
3 เดอน เนองจากอาจอยในระยะแฝง (window period)
แนะน�าใหตรวจซ�า ภายในสองสปดาห และ/หรอ 3 เดอน
เพอตรวจหา antibody ทเพงเกดขน (seroconversion)
3) บคคลทมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอวอยางตอเนอง
ควรไดรบการตรวจวนจฉยอยางนอยปละ 1 ครง เพอเปนการ
เฝาตดตามสถานภาพการตดเชอ
54
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 54 13/11/2553 19:30
2.2 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร เพอวนจฉยกำรตดเชอเอชไอว
ในปจจบนการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ
แบงออกเปน 2 ชนด คอ การตรวจหาสวนประกอบของเชอ และการตรวจหา
antibody ตอเชอเอชไอว
2.2.1 กำรตรวจหำสวนประกอบของไวรส
1) การตรวจหาโปรตนของไวรส
การตรวจหาโปรตนของไวรส นยมตรวจหาสวนของ p24 Ag
ซงเปนโปรตนทอยในสวนแกน (core) ของเชอเอชไอว อยางไรกตาม ระดบ
p24 Ag ในกระแสเลอดอาจมการเปลยนแปลงขนลงไดในเวลาทตางกน
การแปลผลการตรวจหา p24 Ag จงตองท�าดวยความระมดระวง
การตรวจหา p24 Ag ใชเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะ
เรมแรก ซงตรวจพบไดกอนตรวจพบ antibody อยางนอย 5 วน สามารถชวย
วนจฉยการตดเชอไดไวมากขน แตใหความไวนอยกวาการตรวจสารพนธกรรม
ประมาณ 5 วน จงเหมาะส�าหรบผทเพงไดรบเชอมาในระยะแรกทยงไมม
การสราง antibody เชน กรณทหญงตงครรภไดผลการทดสอบ antibody
ไมชดเจน (indeterminate) และไมสามารถรอผลการตรวจตดตาม
2) การตรวจหาสารพนธกรรมของเชอเอชไอว (Nucleic acid
AmplificationTest:NAT)
การตรวจหาสารพนธกรรมชนด RNA ของเชอเอชไอวเชง
คณภาพเพอการวนจฉยการตดเชอจากพลาสมา (qualitative RNA)* หรอตรวจ
*เปนการตรวจชนดทมการรายงานผลเปนบวกหรอลบ (positive or negative)
55
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 55 13/11/2553 19:30
หา proviral DNA ในเซลลทตดเชอ เปนการตรวจทมความไวสง น�ามาใชในการ
วนจฉยผตดเชอเอชไอวในระยะแรกหลงรบเชอ ในขณะทระดบ antibody ยง
ไมเพมขนถงระดบสงพอทจะตรวจพบ และตรวจไมพบ p24 Ag วธนเหมาะ
ส�าหรบใชวนจฉยทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว เนองจาก antibody ท
ตรวจพบในทารกอายนอยกวา 18 เดอน อาจเปน antibody ของมารดาทสง
ผานรก
การแปลผลการตรวจหาสวนประกอบของไวรส
• เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอ
เอชไอวไดผลบวก (positive) แสดงวามการตดเชอเอชไอว
• เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอไวรส
เอชไอวไดผลลบ (negative) หมายถง
- ไมมการตดเชอเอชไอว หรอ
- มการตดเชอเอชไอว แตปรมาณสารพนธกรรมหรอ
โปรตนของเชอเอชไอว ต�าเกนกวาขดความสามารถ
ของวธการตรวจ หรอ
- ตดเชอเอชไอวสายพนธอนๆ ทวธการตรวจทใช
ไมสามารถครอบคลมถงได
• อยางไรกตามไมวาการตรวจจะมผลบวก หรอผลลบ ควร
ตรวจ antibody ตอเชอเอชไอวซ�าในเวลาตอมาเมอ antibody
สามารถตรวจพบได
56
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 56 13/11/2553 19:30
2.2.2 กำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว
การตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว เปนวธทใชอยางแพรหลาย
ส�าหรบตรวจหาการตดเชอเอชไอวในปจจบน ชดตรวจทสามารถจ�าหนาย
ในประเทศไทยไดตองผานการประเมนและขนทะเบยนจากส�านกงานคณะ
กรรมการอาหารและยากอน ตามทระบไวในประกาศกระทรวงสาธารณสข
ฉบบท 35 ป พ.ศ. 2550 ทก�าหนดใหชดตรวจวนจฉยรายบคคลชนดชดตรวจ
กรองตองมความไวไมต�ากวารอยละ 99.5 และมความจ�าเพาะไมต�ากวา
รอยละ 99.0
วธกำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว ไดแก
1) วธอไลซา(ELISA)
HIV antigen ถกตรงบน solid phase อานผลปฏกรยาระหวาง
antigen กบ antibody โดยดการเปลยนแปลงทเกดขนซงเกดจากเอนไซมยอย
substrate และวดการเปลยนแปลงนนดวยเครองอาน
2) วธเกาะกลม(agglutination)
HIV antigen ถกเคลอบบนผวของอนภาค อานผลโดยดการ
เกาะกลม วธนเปนวธทปฏบตไดงาย (simple test)
3) วธdotหรอlineimmunoassay
HIV antigen ถกตรงบนผวของ solid phase ในลกษณะเปน
จด (dot) หรอ เสน (line) อานผลของปฏกรยาโดยดสทเกดขน ไดผลรวดเรว
(rapid test)
57
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 57 13/11/2553 19:30
แนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวส�าหรบผใหญ
และเดกอายตงแต18เดอนขนไปในประเทศไทย
กระทรวงสาธารณสขไดแนะน�าแนวทางการตรวจวนจฉยการตด
เชอเอชไอวรายบคคลดวยการตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว ดวยกลยทธ
ท 3 ตามแนวทางการตรวจหาการตดเชอเอชไอวขององคการอนามยโลก
(WHO) ซงสามารถรายงานผลบวกหรอผลลบไดแทนการตรวจยนยนดวยวธ
Western blot ดงแสดงตามแผนภมท 2[1] โดยชดตรวจกรองทใชในแผนภมน
สามารถใชชดตรวจกรองทเปน ELISA, simple test หรอ rapid test ได
ใหพจารณาถงบรบทของหองปฏบตการ และความเหมาะสมของจ�านวน
การตรวจ
58
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 58 13/11/2553 19:30
แผนภมท2[1] แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ
ส�าหรบผใหญและเดกอายตงแต 18 เดอนขนไป
(กรณหญงตงครรภใหดในบทท 5)
ตรวจคดกรอง(1)
ดวยชดตรวจกรองท 3 (A3)
ไมมปฏกรยา(Non Reactive) (A1-)
ตรวจคดกรองเบองตน(1)
ดวยชดตรวจกรองท 1 (A1)
ตรวจคดกรอง(1)
ดวยชดตรวจกรองท 2 (A2)
มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1และไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A2 (A1+, A2-)
ตรวจซำโดยชดตรวจA1 และ A2
ไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และ A2
(A1-, A2-)
มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A2
(A1+, A2-)
มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และ A2(A1+, A2+)
รายงานผลบวก(Anti-HIV Positive)(2)
ควรใหเจาะเลอดครงท 2
มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1, A2และ ไมมปฏกรยาใน A3
(A1+, A2+, A3-)
มปฏกรยาโดยชดตรวจA1, A2 และ A3(A1+, A2+, A3+)
รายงานผลลบ(Anti-HIV Negative)
รายงานผลไมชดเจน(3)
(Indeterminate)
มปฏกรยา(Reactive) (A1+)
มปฏกรยาโดยชดตรวจA1 และ A2 (A1+ A2+)
59
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 59 13/11/2553 19:30
หมายเหต(1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบชนดท 1, 2 และ 3 ตรวจหา antibody ตอเชอ
เอชไอว ใชหลกการในวธตรวจหา antibody ตางกน หรอม antigen ทผลตโดยวธ ตางกน ชดทดสอบท 1 มความไวมากกวาชดทดสอบท 2 และ 3
(2) กอนแจงผลกบผตดเชอเอชไอวทเปนผตดเชอรายใหมหรอตรวจเปนครงแรก (newly diagnosed) ควรตรวจเลอดครงท 2 ดวยชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว อยางนอย 1 วธ ทงน เพอยนยนตวบคคลเจาของตวอยางตรวจ
(3) การรายงานวาผลตรวจไมชดเจน (indeterminate) ใหตดตามตรวจซ�าภายหลง 2 สปดาห และ/หรอในเดอนท 3 และ 6 โดยทดสอบตามล�าดบขนตอน A1, A2 และ A3 เชนเดม ภายหลง 6 เดอน หากยงไดผลไมชดเจนเหมอนเดมใหรายงานผลตรวจวา ไมชดเจน (indeterminate) และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตามควรใหค�าปรกษาเกยวกบ ขอปฏบตเชงพฤตกรรมเพอปองกนโอกาสทจะเกดการแพรเชอ
ในปจจบนมชดตรวจทสามารถทดสอบไดทง antigen และ antibody
จ�าเพาะ ในการทดสอบเดยวกน (HIV Ag/Ab) ซงเปนวธทเปน fourth generation
โดยสามารถตรวจหา p24 Ag ของเชอไดในรายทเพงตดเชอ ดงนนในกรณ
ทตรวจพบปฏกรยาของ HIV Ag/Ab ผลการทดสอบอาจเปนผลบวกจาก
p24 Ag และ/หรอ antibody หากตองการแปลผลทดสอบเปนผลบวกของ
antibody ตองท�าการทดสอบของ anti-HIV อก 2 วธทไดผลบวกเชนเดยวกน
แตถาตองการแปลผลการทดสอบเปนผลบวกของ p24 Ag โดยทตรวจพบหรอ
ไมพบ anti-HIV กได แตผล p24 Ag ตองยนยนไดดวยการท�า blocking กบ
anti-p24 antibody ของชดตรวจเดยวกน
อยางไรกตามการใชชดตรวจ HIV Ag/Ab ในทารกทเกดจากมารดา
ตดเชอเอชไอว ควรแปลผลการทดสอบในทารกทมอายมากกวา 18 เดอน
อยางระมดระวง เนองจากชดตรวจอาจใหปฏกรยากบตวอยางของเดกท
ไมตดเชอ (false positive) ดงมรายงานมาแลว
60
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 60 13/11/2553 19:30
ขอควรพจำรณำในกำรเลอกชดตรวจหำ antibodyตอกำรตดเชอเอชไอว
• ชดตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองไดรบการขนทะเบยนจาก
ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
• ชดตรวจทง 3 ชด (A1, A2 และ A3) ควรมหลกวธการทแตกตาง
กน หรอใช antigen ของเชอเอชไอวทไดจากการผลตหรอผผลต
ตางกน เพอหลกเลยงการใช antigen เหมอนกนในการผลตชด
ตรวจ
• ชดตรวจทจะใชเปนชดตรวจกรอง A1 ควรใชชดตรวจทมความไว
(sensitivity) สงทสด ใน 3 ชดตรวจ*
• ชดตรวจทใชเปนชดตรวจ A2 และ A3 ควรมความจ�าเพาะ
(specificity) สง
• ความเหมาะสมของการใชชดตรวจขนกบจ�านวนตวอยาง หาก
ตวอยางสงตรวจตอวนมจ�านวนนอย การใช simple test หรอ
rapid test มความเหมาะสมมากกวาการใชวธการตรวจทตอง
ใชเครองมอและการจดการระบบสาธารณปโภค
• ชดตรวจควรมอายการใชงานทเหมาะสมกบภาระงาน
• ความพรอมของสถานทตรวจ ดานอปกรณ เครองมอ และความร
ความช�านาญของเจาหนาท
*การใชชดตรวจทตรวจไดทง Ag/Ab อาจชวยลด windows period ของการวนจฉยการตดเชอเอชไอวได
61
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 61 13/11/2553 19:30
การรายงานผล
• ผลการตรวจและรายงานตางๆ ตองปกปดเปนความลบ
• วธการรายงาน ดงแสดงตามแผนภมท 2[1] ขางตน
1. รายงานผลเปนลบ (anti-HIV negative) เมอไมพบ antibody
ตอเชอเอชไอว
2. รายงานผลเปนบวก (anti-HIV positive) เมอพบ antibody ตอ
เชอเอชไอวดวยชดตรวจกรอง 3 ชนด
3. รายงานผลไมชดเจน (indeterminate) เมอมผลการตรวจ
antibody ดวยวธตางกนใหผลขดแยงกน ใหตดตามตรวจซ�า
หลงจากครงแรก 2 สปดาห และ/หรอในเดอนท 3 และ 6
ถาผลยงคงแสดงเชนเดม ใหสรปผลตรวจวาไมชดเจน
(indeterminate) และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตามควรให
ค�าปรกษาเกยวกบขอปฏบตเชงพฤตกรรมเพอปองกนโอกาส
ทจะเกดการแพรเชอ
62
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 62 13/11/2553 19:30
แนวทางการตรวจวนจฉยการ
ตดเชอเอชไอวจากมารดาส�าหรบเดกอาย
นอยกวา18เดอน
ทารกทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวจะม antibody ตอเชอ
เอชไอวของมารดาสงผานมาทางรก และ antibody ของมารดาจะคอยๆ ลดลง
ในเดกทเกดจากมารดาตดเชอทอายต�ากวา 12 เดอนไมแนะน�าใหใชวธการ
ตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว พบวารอยละ 95 ของเดกไมตดเชอเอชไอว
จะมผลการตรวจหา antibody เปนลบเมอเดกอายได 12 เดอน หากตรวจ
antibody ยงเปนบวกแนะน�าใหตรวจซ�าเมอเดกมอาย 18 เดอน ดงแสดงตาม
แผนภมท 2[2]
การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกทเกดจากมารดาตดเชอแนะน�า
ใหใชการตรวจหาสวนประกอบของไวรสซงสามารถวนจฉยการตดเชอในเดก
กลมนไดเรวและแมนย�าขน
เทคนคการเกบเลอดเพอสงตรวจ proviral DNA ดวยวธ PCR ท�าได
โดย
• เกบเลอดแบบหยดบนกระดาษกรอง (dried blood spot) โดย
หยดเลอด 2-3 หยดลงบนกระดาษกรอง ขนาดตามทหนวยงาน
ก�าหนด สงตวอยางตรวจภายใน 1 สปดาห
• เกบเลอดโดยใสหลอด EDTA 2-3 mL แชเยน และสงภายใน
48 ชวโมง
63
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 63 13/11/2553 19:30
แนวท
างกา
รตรว
จวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในเด
กอาย
<18
เดอ
น (1
)
อาย
<12
เดอน
สงตร
วจห
าสวน
ประ
กอบ
ของไ
วรส(2
)
เมอเ
ดกอา
ย >1
เดอ
น
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
ภาย
ใน 2
-4 ส
ปดา
ห
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธเด
ม เม
อเดก
อาย
4 เด
อน
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
เมอเ
ดกอา
ย 4-
6 เด
อน
ผลตา
งกนใ
นครง
ท 2
และ
3ผล
เปนบ
วกใน
ครงท
2 แ
ละ 3
ตดเช
อเอช
ไอว(3
)รา
ยงาน
ผลบ
วก(A
nti-H
IV P
ositi
ve)(5
)รา
ยงาน
ผลลบ
(Ant
i-HIV
Neg
ativ
e)(6
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธตร
วจห
าan
tibod
y เม
อเดก
มอาย
18
เดอน
อาย
12-1
8 เด
อน
สงตร
วจห
า an
tibod
yตอ
เชอเ
อชไอ
ว
อยางไรกตามเมอเดกอาย 18 เดอนขนไป จ�าเปนตองไดรบการ
ยนยนการตดเชอดวยวธการตรวจหา antibody ตามแนวทางของผใหญหรอ
เดกทมอายมากกวา 18 เดอน
ประโยชนของการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกทคลอดจาก
มารดาทตดเชอไดแก
• เพอประเมนประสทธภาพการปองกนการแพรเชอจากมารดา
สทารก
• เพอตดตาม ปองกน และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสในทารกท
ตดเชอไดเรว
• เพอพจารณาการใหยาตานไวรส
แนวท
างกา
รตรว
จวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในเด
กอาย
<18
เดอ
น (1
)
อาย
<12
เดอน
สงตร
วจห
าสวน
ประ
กอบ
ของไ
วรส(2
)
เมอเ
ดกอา
ย >1
เดอ
น
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
ภาย
ใน 2
-4 ส
ปดา
ห
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธเด
ม เม
อเดก
อาย
4 เด
อน
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
เมอเ
ดกอา
ย 4-
6 เด
อน
ผลตา
งกนใ
นครง
ท 2
และ
3ผล
เปนบ
วกใน
ครงท
2 แ
ละ 3
ตดเช
อเอช
ไอว(3
)รา
ยงาน
ผลบ
วก(A
nti-H
IV P
ositi
ve)(5
)รา
ยงาน
ผลลบ
(Ant
i-HIV
Neg
ativ
e)(6
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธตร
วจห
าan
tibod
y เม
อเดก
มอาย
18
เดอน
อาย
12-1
8 เด
อน
สงตร
วจห
า an
tibod
yตอ
เชอเ
อชไอ
ว
64
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 64 13/11/2553 19:30
แนวท
างกา
รตรว
จวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในเด
กอาย
<18
เดอ
น (1
)
อาย
<12
เดอน
สงตร
วจห
าสวน
ประ
กอบ
ของไ
วรส(2
)
เมอเ
ดกอา
ย >1
เดอ
น
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
ภาย
ใน 2
-4 ส
ปดา
ห
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธเด
ม เม
อเดก
อาย
4 เด
อน
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
เมอเ
ดกอา
ย 4-
6 เด
อน
ผลตา
งกนใ
นครง
ท 2
และ
3ผล
เปนบ
วกใน
ครงท
2 แ
ละ 3
ตดเช
อเอช
ไอว(3
)รา
ยงาน
ผลบ
วก(A
nti-H
IV P
ositi
ve)(5
)รา
ยงาน
ผลลบ
(Ant
i-HIV
Neg
ativ
e)(6
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธตร
วจห
าan
tibod
y เม
อเดก
มอาย
18
เดอน
อาย
12-1
8 เด
อน
สงตร
วจห
า an
tibod
yตอ
เชอเ
อชไอ
ว
แผนภ
มท2[2]
แนวท
างกา
รวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ทางห
องปฏ
บตกา
รส�าห
รบเด
กอาย
นอยก
วา 1
8 เด
อน
แนวท
างกา
รตรว
จวนจ
ฉยกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในเด
กอาย
<18
เดอ
น (1
)
อาย
<12
เดอน
สงตร
วจห
าสวน
ประ
กอบ
ของไ
วรส(2
)
เมอเ
ดกอา
ย >1
เดอ
น
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
ผลเป
นบวก
(Pos
itive
)ผล
เปนล
บ (N
egat
ive)
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
ภาย
ใน 2
-4 ส
ปดา
ห
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธเด
ม เม
อเดก
อาย
4 เด
อน
สงตร
วจซำ
ดวยว
ธเดม
เมอเ
ดกอา
ย 4-
6 เด
อน
ผลตา
งกนใ
นครง
ท 2
และ
3ผล
เปนบ
วกใน
ครงท
2 แ
ละ 3
ตดเช
อเอช
ไอว(3
)รา
ยงาน
ผลบ
วก(A
nti-H
IV P
ositi
ve)(5
)รา
ยงาน
ผลลบ
(Ant
i-HIV
Neg
ativ
e)(6
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
ไมมป
ฏกร
ยามป
ฏกร
ยา(4
)
สงตร
วจซำ
อกคร
งดวย
วธตร
วจห
าan
tibod
y เม
อเดก
มอาย
18
เดอน
อาย
12-1
8 เด
อน
สงตร
วจห
า an
tibod
yตอ
เชอเ
อชไอ
ว
65
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 65 13/11/2553 19:30
หมายเหต(1) ในกรณไมทราบประวตการตดเชอเอชไอวของมารดาควรใชวธการตรวจหา antibody
ตอเชอเอชไอวในเดกเพอชวยในการวนจฉย หากผลการตรวจใหผลไมมปฏกรยา แสดงวาเดกไมตดเชอ แตหากผลการตรวจมปฏกรยาและเดกมอายนอยกวา 18 เดอน ใหท�าการตรวจหาสวนประกอบของไวรส
(2) หากใชการตรวจวธ NAT เชงคณภาพ ผใชตองศกษาวธการควบคมคณภาพและ การแปลผล
(3) แนะน�าใหมการตรวจ antibody ตอเชอเอชไอวซ�าอกครง เมอเดกมอายมากกวาหรอเทากบ 18 เดอน
(4) หากเดกอาย 18 เดอนขนไป สามารถตรวจดวยชดตรวจหา antibody ทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธ และใหผลมปฏกรยาตรงกน แตหากเดกมอาการนาสงสย แพทยผรกษาควรจะพจารณาสงตรวจดวยวธการตรวจหาสวนประกอบของไวรส
(5) ตรวจดวยชดตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวดวยน�ายาทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธ และใหผลมปฏกรยาทง 3 วธ รวมทงมการตรวจซ�าดวยเลอดครงท 2 หากเปนการตรวจครงแรก หรอยงไมมอาการตามดลยพนจของแพทย
(6) กอนการแปลผลวา ไมตดเชอเอชไอว ควรตรวจสอบวาไมไดรบนมมารดามาแลว อยางนอย 6 สปดาห
66
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 66 13/11/2553 19:30
ขอแนะน�ำและขอควรระวงในกำรตรวจกำรตดเชอเอชไอว
ในกรณหญงตงครรภคลอดฉกเฉน ไมมประวตฝากครรภและไมม
ผลตรวจการตดเชอเอชไอว พจารณาตรวจหา antibody โดยวธ rapid test และ
รายงานผลเบองตนใหแพทยทราบ เพอด�าเนนการดแลหญงตงครรภ และ
พจารณาการปองกนทารกตดเชอจากมารดาในขณะคลอด รายละเอยดใน
บทท 5 ในขณะเดยวกนตองสงตวอยางเลอดของหญงตงครรภทดสอบ
เพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวตามแนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอว
ทางหองปฏบตการส�าหรบผใหญตอไป
67
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 67 13/11/2553 19:30
2.3.1 กำรตรวจหำจ�ำนวนเมดเลอดขำวชนด CD4 (CD4 cell counts)
• วตถประสงคของการตรวจหาระดบ CD4 คอ
- เพอพยากรณระยะโรคและการด�าเนนโรคของผตด
เชอเอชไอว
- เพอประกอบการพจารณาในการใหยาปองกนโรคตดเชอ
ฉวยโอกาสตางๆ
- เพอประกอบการพจารณาใหการรกษาดวยยาตานไวรส
- เพอประกอบการประเมนผลการรกษาดวยยาตานไวรส
• ผลการตรวจจะแสดงเปนคารอยละ (%CD4) และจ�านวน
CD4 (absolute CD4)
• ตวอยางเลอดตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA
• ตวอยางเลอดตองสงถงหองปฏบตการเพอด�าเนนการตรวจ
วเคราะหภายใน 6 ชวโมง หลงจากเจาะเลอด
• ในกรณทผลการตรวจนบความสมบรณของเลอด (CBC) แยก
จากผลการวเคราะห ใหใชสตรค�านวณเพอหาคาจ�านวน CD4
ดงน
คาจ�านวน CD4 = %CD4 x WBC x %Lymphocyte
10,000
• ในผตดเชอเอชไอวทม Nucleated RBC (NRBC) ตองระวง
ในการแปลผลจ�านวน CD4
2.3 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร ส�ำหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
68
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 68 13/11/2553 19:30
• ในกรณตอไปนใหอาศย %CD4 ในการประเมนผลการรกษา
รวมดวย
- การมจ�านวน CD4 มากขนหรอนอยลงผดปกต
- ในเดกอายนอยกวา 6 ป เนองจากจ�านวน CD4
ในเดกกลมนจะมความแปรปรวนสง
• ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลการตรวจหาจ�านวน CD4
- ระดบ CD4 จะมความแปรผนตามชวงเวลาของวน จง
ควรนดผตดเชอเอชไอวเจาะเลอดแตละครงในเวลาท
ใกลเคยงกน เวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดแนะน�า
เปนชวงเชา
- การผาตดใหญ การไดรบวคซน การตดเชอไวรส และ
การไดรบยาในกลมทม steroid มผลตอจ�านวน CD4
ดงนน ควรหลกเลยงการสงตรวจในชวงดงกลาว หรอ
แปลผลดวยความระมดระวง
- ความแปรปรวนจากการเปลยนเครองมอ ชนด และ
หลกการของเครองมอ รวมถงน�ายาในการตรวจ
วเคราะห แนะน�าใหตรวจตดตามโดยการใชเครองมอ
และหลกการเดม
• แนวทางการสงตรวจหาจ�านวน CD4
- ผททราบวามการตดเชอเอชไอว ควรไดรบการตรวจหา
จ�านวน CD4 โดยเรว
- ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสทงทไดรบหรอไมได
รบยาตานไวรสควรไดรบการตรวจหาจ�านวน CD4
อยางนอยปละ 2 ครง
69
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 69 13/11/2553 19:30
• หากตองสงตวอยางเลอดไปตรวจนอกสถานพยาบาล ขณะ
ขนสงตวอยางเลอดควรไดรบการบรรจในภาชนะทปลอดภย
และควบคมอณหภมอยทประมาณ 25 ºC
2.3.2 กำรตรวจหำปรมำณเชอเอชไอวในกระแสเลอด (viral load)
• การตรวจหา viral load เปนการตรวจหาปรมาณสาร
พนธกรรมชนด RNA ของไวรสในพลาสมา
• การรายงานผลการตรวจ viral load มการรายงาน 2 รปแบบ
คอ copies/mL และ คา log10
equivalence
• วตถประสงคของการตรวจหา viral load เพอการตดสนใจใน
การรกษา การตรวจตดตามผลการรกษา และการเปลยนสตร
ยาตานไวรส
• ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลการตรวจหา viral load
- อาการไข การตดเชอตางๆ หรอไดรบวคซน ท�าใหระบบ
ภมตานทานของรางกายถกกระต นและมผลท�าให
มการเพมปรมาณของเชอไวรสไดมากกวา 10 เทา ดงนน
ไมควรสงตรวจหา viral load เมอผตดเชอเอชไอว
และผปวยเอดสมภาวะดงกลาว หรอแปลผลดงกลาว
ดวยความระมดระวง
- ความแปรปรวนจากการเปลยนเครองมอ ชนด และ
หลกการของเครองมอ รวมถงน�ายาในการตรวจ
วเคราะห แนะน�าใหตรวจตดตามโดยการใชเครองมอ
และหลกการเดม
70
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 70 13/11/2553 19:30
*ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย
• แนวทางการสงตรวจหา viral load
- ผตดเชอเอชไอวทยงไมไดรบยาตานไวรส หากเปนไปได
ควรไดรบการตรวจหา viral load อยางนอยปละ
1 ครง
- หากเปนไปไดควรตรวจกอนเรมยาตานไวรสไมเกน
1 เดอนเพอใชเปนคาพนฐานในการตดตามการดแล
รกษาดวยยาตานไวรส
- หลงเรมยาตานไวรสในปแรกท 6 เดอนและ 12 เดอน
- ตรวจตดตามเมอมการรกษาดวยยาตานไวรสอยางนอย
ปละ 1 ครง
- หลงปรบเปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรดอยาได
3 เดอน หรอ 6 เดอน
• ตวอยางเลอดทสงตรวจตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA
• จ�าเปนตองสงตวอยางเลอดถงหองปฏบตการภายใน
6 ชวโมงหลงจากเจาะเลอด เพอปนแยกพลาสมา หากไม
สามารถสงไดภายใน 6 ชวโมง ตองปนแยกพลาสมาและ
เกบรกษาโดยแชเยนหรอแชแขง
• หองปฏบตการควรเกบรกษาตวอยางพลาสมาทสงตรวจ
หา viral load ไว 1 หลอดส�าหรบการตรวจยนดอยา หากผล
การสงตรวจ viral load มากกวา 2,000 copies/mL* ดงแสดง
ตามแผนภมท 2[3]
71
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 71 13/11/2553 19:30
2.3.3 กำรตรวจหำเชอดอตอยำตำนไวรส (HIV drug resistance testing)
• วธการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสม 3 วธการ คอ
genotypic drug resistance testing, phenotypic drug
susceptibility testing และ virtual phenotype
• ในประเทศไทยการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสใชวธ
genotypic drug resistance testing เพอตรวจหาการ
เปลยนแปลงของล�าดบเบสในสารพนธกรรมของเชอเอชไอว
โดยปจจบนมทงชดตรวจส�าเรจรปและชดตรวจทห อง
ปฏบตการพฒนาขนมาใชเอง (in-house)
• การอานและแปลผลการตรวจขนอยกบชนดของเครองมอ
ซอรฟแวร และชดทดสอบทใช ดงแสดงตามตารางท 2[3]
• การเกบรกษาตวอยางและการน�าสง ดงแสดงตามตาราง
ท 2[1]
• วตถประสงคของการตรวจนเพอใชเปนขอมลประกอบการ
พจารณาการตดสนใจของแพทยผดแลรกษาในการวนจฉย
การรกษาลมเหลว การเลอกใชและ/หรอปรบเปลยนสตรยา
การตดตามการระบาดของเชอเอชไอวดอยา
• แนวทางการสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส
- หลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส และแพทย
ผ ท�าการรกษาประเมนหรอสงสยจะเกดการดอตอ
ยาตานไวรส
72
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 72 13/11/2553 19:30
- การสงตรวจควรปฏบตในขณะทผ ตดเชอเอชไอวยง
รบประทานยาตานไวรสสตรนนอย โดยพฤตกรรมการ
รบประทานยาของผตดเชอเอชไอวตองตอเนองและ
สม�าเสมอ หรอสงตรวจทนทหลงจากผตดเชอเอชไอว
หยดยาสตรนน หรอไมควรเกน 2 สปดาห
- การสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส ควรใชตวอยาง
เดยวกบการตรวจหา viral load และควรมผลปรมาณ
ไวรสมากกวา 2,000 copies/mL* ดงแสดงตามแผนภม
ท 2[3]
*ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย
73
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 73 13/11/2553 19:30
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
รบปร
ะทาน
ยาตา
นไวร
สสมำ
เสมอ
ตอเน
อง
สงตร
วจ v
iral l
oad
ทก 6
เดอน
หรอ
1 ป
ปนแย
กพลา
สมา
ตรวจ
วเคร
าะห
viral
load
เกบพ
ลาสม
าสำร
องไว
ทตแช
แขง(1
)
Vira
l loa
d >2
,000
cop
ies/m
L
ตรวจ
สอบป
ระวต
การท
านยา
ของผ
ตดเช
อเอช
ไอวอ
กครง
รบปร
ะทาน
ยาไม
สมำเ
สมอ
รบปร
ะทาน
ยาสม
ำเสม
อ
สงตร
วจ d
rug
resis
tanc
e(2)
เขาส
กระบ
วนกา
รเรง
รดกา
รรบป
ระทา
นยา
อยาง
สมำเ
สมอแ
ละตอ
เนอง
Vira
l loa
d <2
,000
cop
ies/m
Lเข
าระบ
บการ
ตดตา
มกา
รรกษ
าตอไ
ป
แผนภ
มท2[3]
แนวท
างกา
รเกบ
ตวอย
างสง
ตรวจ
หายน
ดอยา
ของเ
ชอเอ
ชไอว
(HIV
-1 d
rug
resis
tanc
e)
หมา
ยเหต
(1)
ในกา
รตรว
จ vir
al lo
ad จ
ะเจา
ะเลอ
ดใสส
ารกน
เลอด
แขงช
นด E
DTA
ปรมา
ตร 6
-9 m
L แล
ะปนแ
ยกพ
ลาสม
า เพ
อใชใ
นการ
ตรวจ
vira
l load
แล
ะพลา
สมาส
วนทเ
หลอเ
กบส�า
รองไ
ว ทอ
ณหภ
ม -2
0 หร
อ -7
0 ºC
(2)
พลา
สมาท
เหลอ
จากก
ารตร
วจ v
iral l
oad
และเ
กบรก
ษาไว
อยาง
เหมา
ะสม
สามา
รถน�า
มาตร
วจ d
rug
resis
tanc
e ได
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
รบปร
ะทาน
ยาตา
นไวร
สสมำ
เสมอ
ตอเน
อง
สงตร
วจ v
iral l
oad
ทก 6
เดอน
หรอ
1 ป
ปนแย
กพลา
สมา
ตรวจ
วเคร
าะห
viral
load
เกบพ
ลาสม
าสำร
องไว
ทตแช
แขง(1
)
Vira
l loa
d >2
,000
cop
ies/m
L
ตรวจ
สอบป
ระวต
การท
านยา
ของผ
ตดเช
อเอช
ไอวอ
กครง
รบปร
ะทาน
ยาไม
สมำเ
สมอ
รบปร
ะทาน
ยาสม
ำเสม
อ
สงตร
วจ d
rug
resis
tanc
e(2)
เขาส
กระบ
วนกา
รเรง
รดกา
รรบป
ระทา
นยา
อยาง
สมำเ
สมอแ
ละตอ
เนอง
Vira
l loa
d <2
,000
cop
ies/m
Lเข
าระบ
บการ
ตดตา
มกา
รรกษ
าตอไ
ป
74
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 74 13/11/2553 19:30
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
รบปร
ะทาน
ยาตา
นไวร
สสมำ
เสมอ
ตอเน
อง
สงตร
วจ v
iral l
oad
ทก 6
เดอน
หรอ
1 ป
ปนแย
กพลา
สมา
ตรวจ
วเคร
าะห
viral
load
เกบพ
ลาสม
าสำร
องไว
ทตแช
แขง(1
)
Vira
l loa
d >2
,000
cop
ies/m
L
ตรวจ
สอบป
ระวต
การท
านยา
ของผ
ตดเช
อเอช
ไอวอ
กครง
รบปร
ะทาน
ยาไม
สมำเ
สมอ
รบปร
ะทาน
ยาสม
ำเสม
อ
สงตร
วจ d
rug
resis
tanc
e(2)
เขาส
กระบ
วนกา
รเรง
รดกา
รรบป
ระทา
นยา
อยาง
สมำเ
สมอแ
ละตอ
เนอง
Vira
l loa
d <2
,000
cop
ies/m
Lเข
าระบ
บการ
ตดตา
มกา
รรกษ
าตอไ
ป
2.4 กำรประกนคณภำพ หองปฏบตกำรตรวจเอชไอว
• หองปฏบตการทใหบรการการตรวจเอชไอว/เอดส ควรด�าเนนการ
ขอรบรองระบบคณภาพ เชน มาตรฐานงานเทคนคการแพทย หรอ
ISO15189 เปนตน และมการพฒนาคณภาพอยางตอเนองและ
สม�าเสมอ
• หองปฏบตการทใหบรการการตรวจ antibody เพอวนจฉยการตด
เชอเอชไอว ควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพภายนอกอยาง
นอยปละ 2 ครงจากหนวยงานทนาเชอถอภายในหรอภายนอก
ประเทศ
• หองปฏบตการทใหบรการตรวจหาจ�านวน CD4 ควรเขารวมโครงการ
ประเมนคณภาพภายนอกอยางนอยปละ 4 ครงจากหนวยงานทนา
เชอถอภายในหรอภายนอกประเทศ
• กรณทใหบรการตรวจหาจ�านวน CD4 โดยใชระบบ dual platform
ควรมการควบคมคณภาพของการตรวจนบ CBC ดวย
• หองปฏบตการทใหบรการตรวจหา viral load และ/หรอ ตรวจหา
เชอดอตอยาตานไวรสควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพ
ภายนอก อยางนอยปละ 2 ครง จากหนวยงานทนาเชอถอ
ภายในหรอภายนอกประเทศ
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
รบปร
ะทาน
ยาตา
นไวร
สสมำ
เสมอ
ตอเน
อง
สงตร
วจ v
iral l
oad
ทก 6
เดอน
หรอ
1 ป
ปนแย
กพลา
สมา
ตรวจ
วเคร
าะห
viral
load
เกบพ
ลาสม
าสำร
องไว
ทตแช
แขง(1
)
Vira
l loa
d >2
,000
cop
ies/m
L
ตรวจ
สอบป
ระวต
การท
านยา
ของผ
ตดเช
อเอช
ไอวอ
กครง
รบปร
ะทาน
ยาไม
สมำเ
สมอ
รบปร
ะทาน
ยาสม
ำเสม
อ
สงตร
วจ d
rug
resis
tanc
e(2)
เขาส
กระบ
วนกา
รเรง
รดกา
รรบป
ระทา
นยา
อยาง
สมำเ
สมอแ
ละตอ
เนอง
Vira
l loa
d <2
,000
cop
ies/m
Lเข
าระบ
บการ
ตดตา
มกา
รรกษ
าตอไ
ป
75
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 75 13/11/2553 19:30
(1) เด
กทคล
อดจา
กแมท
ตดเช
อ สา
มารถ
สงตร
วจโด
ยไมเ
สยคา
ใชจา
ยไดท
สถา
บนวจ
ยวทย
าศาส
ตรสา
ธารณ
สข น
นทบร
ศน
ยวทย
าศาส
ตรกา
รแพ
ทย ท
ง 12
เขต
และ
คณะเ
ทคนค
การแ
พทย
มหา
วทยา
ลยเช
ยงให
ม(2
) ขนา
ดวงต
ามทห
องปฏ
บตกา
รทตร
วจก�า
หนด
ตารางท
2[1]
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
เพอก
ารวน
จฉยแ
ละดแ
ลรกษ
าผตด
เชอเ
อชไอ
วและ
ผปวย
เอดส
การท
ดสอบ
หลก
การ
ชนดต
วอยา
งตรว
จปรม
าณตว
อยาง
การน
�าสง
ตวอย
างตร
วจกา
รเกบ
รกษา
ตวอย
างตร
วจ
Anti-
HIV
test
ing
ELIS
A, a
gglutin
atio
n te
st, d
ot/lin
e te
stCl
otte
d bl
ood
5 m
Lน�า
สงหอ
งปฏบ
ตการ
ภายใ
น 24
ชม.
2–8
ºC
Seru
m ห
รอ p
lasm
a1-
2 m
Lน�า
สงหอ
งปฏบ
ตการ
ภายใ
น 24
ชม.
2–8
ºC
HIV
DNA/
RNA (1
)Nu
cleic
acid
am
plific
atio
n te
sting
(NAT
)
EDTA
blo
odED
TA p
lasm
a2-
3 m
Lน�า
สงหอ
งปฏบ
ตการ
ภายใ
น 24
ชม.
2–8
ºC
Dried
blo
od s
pot
2-3
หยด
(2)
ภายใ
น 1
สปดา
หอณ
หภมห
อง
CD4
cell
coun
ts
Flow
cyt
omet
ryED
TA b
lood
2-3
mL
น�าสง
หองป
ฏบตก
ารภา
ยใน
6 ชม
. (อ
ณหภ
ม 18
-25
ºC หาม
แชแข
ง)อณ
หภมห
อง
(18-
25 ºC
)
Vira
l loa
d te
sting
(HIV
-1 R
NA)
RT-P
CR, N
ASBA
, b-
DNA
และ
real
time
PCR
EDTA
blo
od6-
9 m
Lหา
กไมส
ามาร
ถปนแ
ยกพ
ลาสม
าได
ใหน�า
สงหอ
งปฏบ
ตการ
ภายใ
น 6
ชม.
แชเย
น 4
ºC
EDTA
plas
ma
จ�านว
น 2
หลอด
หล
อดละ
1.5
mL
ปนแย
กพลา
สมาภ
ายใน
6 ช
ม. เก
บท
4-8
ºC ภ
ายใน
24
ชม. ห
รอแช
แขง
ตลอด
เวลา
กอนต
รวจ
และน
�าสง
ในน�า
แขงแ
หง
แชเย
น 4
ºC
Gen
otyp
ic dr
ug
resis
tanc
e te
sting
Sequ
encin
g an
alysis
EDTA
blo
od6-
9 m
Lหา
กไมส
ามาร
ถปนแ
ยกพ
ลาสม
าได
ใหน�า
สงหอ
งปฏบ
ตการ
ภายใ
น 6
ชม.
แชเย
น 4
ºC
EDTA
plas
ma
จ�านว
น 1-
2 หล
อด
หลอด
ละ 1
.5 m
Lปน
แยกพ
ลาสม
าภาย
ใน 6
ชม.
เกบท
4-
8 ºC
ภาย
ใน 2
4 ชม
. หรอ
แชแข
งตล
อดเว
ลากอ
นตรว
จ แล
ะน�าส
ง ใน
น�าแข
งแหง
แชเย
น 4
ºC
76
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 76 13/11/2553 19:30
ตารางท
2[2]ข
อแนะ
น�าใน
การส
งตรว
จทาง
หองป
ฏบตก
ารส�า
หรบผ
ตดเช
อเอช
ไอวแ
ละผป
วยเอ
ดสกอ
นและ
หลง
กา
รรบย
าตาน
ไวรส
กอนร
บยา
ตานไ
วรส
หลง
รบยา
ตานไ
วรส
เมอท
ราบ
วาตด
เชอ
ครงแ
รก
ขณะย
งไม
รบยา
ตาน
ไวรส
กอนเ
รมยา
3 เด
อนทก
6
เดอน
ทก 1
2 เด
อนเม
อการ
รกษา
ลม
เหลว
หรอ
เปลย
นสตร
ยา(1
)
เมอม
อากา
รทา
งคลน
ก
CD4
coun
t✓
✓(2
)✓
✓✓
✓
HIV
viral
load
✓✓
✓✓
Drug
resis
tanc
e te
st✓
✓
Hepa
titis
B an
d C
✓
Basic
che
mist
ry (3
)✓
(2)
✓✓
(4)
✓
ALT
✓(2
)✓
✓(5
)✓
CBC
✓✓
(2)
✓✓
Lipid
pro
file (T
C, T
G, L
DL, H
DL)
✓(2
)✓
✓✓
Fast
ing
gluc
ose
✓(2
)✓
✓✓
Urinaly
sis✓
✓(6
)✓
Pap
smea
r✓
(7)
✓
Preg
nanc
y te
st✓
(8)
77
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 77 13/11/2553 19:30
หมา
ยเหต
(1)
การป
รบเป
ลยนส
ตรยา
ใหรว
มควา
มหมา
ยถงก
ารเป
ลยนเ
มอกา
รรกษ
า
ลมเห
ลว ก
ารเก
ดอาก
ารไม
พงป
ระสง
คจาก
การใ
ชยา
และก
ารปร
บ
สตรย
าเพ
อใหร
บประ
ทานง
าย(2
) ทก
6 เด
อน ห
รอตา
มดลย
พนจ
ของแ
พทย
(3
) El
ectro
lyte,
BUN
, cre
atinine,
cre
atinine
clear
ance
. (4
) คว
รตรว
จ cr
eatin
ine
ทก 6
เดอน
ในทก
รายท
ใชยา
TDF
หรอ
IDV
(5)
ในชว
งแรก
ของก
ารเร
มยาใ
นกลม
NNR
TIs
(6)
ในทก
รายท
ใชยา
TDF
หรอ
IDV
(7)
อยาง
นอยป
ละ 1
ครง
หรอ
เมอม
ขอบง
ช(8
) หา
กเรม
ยาดว
ย EF
V
ตอจา
กตา
รางท
2[2]
ตารางท
2[3]
เปรย
บเทย
บการ
แปลผ
ลการ
ตรวจ
การด
อยาต
านไว
รสตา
มชนด
ของช
ดน�าย
าและ
ระบบ
การแ
ปลผล
การแ
ปลผ
ลระบบกา
รแปลผ
ล
TruG
ene
Viro
Seq
Stan
ford
(in-
hous
e)
• ไม
พบ
ต�าแ
หน
งการ
กลาย
พน
ธ (
mut
atio
n)
ทสมพ
นธกบ
การด
อตอย
าตาน
ไวรส
เอชไ
อว
No e
viden
ceof
resis
tanc
eNo
neSu
scep
tible
• ตร
วจพบต
�าแหน
ง mut
ation
ทมขอ
มลระ
บวาอ
าจเก
ยวขอ
งกบก
ารดอ
ยาPo
ssib
le re
sista
nce
Poss
ible
resis
tanc
eLo
w le
vel r
esist
ance
Inte
rmed
iate
resis
tanc
e
• ตร
วจพ
บต�าแ
หนง
mut
atio
n ทม
ขอมล
ระบว
า
เกยว
ของก
บการ
ดอยา
Resis
tanc
eRe
sista
nce
High
leve
l res
istan
ce
78
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 78 13/11/2553 19:30
1. WHO. HIV assays: operational characteristics (Phase 1): report 15 antigen/
antibody ELISAs. Available at: http://www.who.int/diagnostics_laboratory/
publications/en/HIV_Report15.pdf. Accessed July 15, 2010.
2. WHO. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health
faci l i t ies. Avai lable at: http://whql ibdoc.who. int/publ ict ions
/2007/9789241595568_eng.pdf. Accessed July 15, 2010.
3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines
for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services. December 1, 2009;1-161.
Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdoles-
centGL.pdf. Accessed July 15, 2010.
4. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of
HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
pediatric HIV infection. February 23, 2009;1-139. Available at:
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accessed
July 15, 2010.
5. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย สมาคม
โรคตดเชอในเดก แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดสใน
ประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550. กรงเทพมหานคร: โรงพมพชมนมสหกรณ
การเกษตรแหงประเทศไทย; พ.ศ.2550
6. Ngo-Giang-Huong N, Khamduang W, Leurent B, et al. Early HIV-1
diagnosis using in-house real-time PCR amplification on dried blood spots
for infants in remote and resource-limited settings. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2008;49(5):465-471.
เอกสารอางอง
79
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 2
79465_049-080_M4.indd 79 13/11/2553 19:30
7. Vongsheree S, Ruchusatsawat N, Saguanwongse S, Warachit P. Diagnosis
of perinatal HIV-1 infection by in-house PCR. Asian Pac J Allergy
Immunol. 1997;15(4):199-204.
8. Pugatch D. Testing infants for human immunodeficiency virus infection.
Pediatr Infect Dis. 2002;21(7):711-712.
9. Young NL, Shaffer N, Chaowanachan T, et al. Early diagnosis of HIV-1
infected infants in Thailand using RNA and DNA PCR assays sensitive to
non-B subtypes. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24(5):401-407.
10. British HIV Association. UK National Guidelines for HIV Testing 2008.
Available at: http://www.bhira.org/HIVTesting2008.aspx.
11. Lochhead MJ. Insights from the 2010 HIV Diagnostics Corference.
Expert Rev Mol Diagn. 2010;10[5]:565-567.
12. Nastouli E, Atkins M, Seery P, Hamadache D, Muir D, Lyall H.
False-positive HIV antibody results with ultrasensitive serological assays
in uninfected infants born to mothers with HIV. AIDS. 2007;21[9]:1222
–1223.
80
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
2
79465_049-080_M4.indd 80 13/11/2553 19:30
บทท 3
3.1 แนวทางการใหบรการดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว แบบองครวม
การดแลรกษาทมเปาหมายใหผตดเชอเอชไอวสามารถด�ารง
ชวตอยางมความสขและมคณภาพชวตทด ควรมการใหบรการการดแล
รกษาอยางครบถวนและตอเนอง (comprehensive and continuum
care) โดยครอบคลมไปถงการดแลทางดานการแพทยและการ
พยาบาล การดแลทางดานสงคมจตวทยา การดแลทางดานสงคม
เศรษฐกจและการคมครองสทธ โดยการใหบรการทงหมดดงกลาว
เกดจากการท�างานเปนทมสหสาขาวชาชพของผใหบรการ และการ
มสวนรวมของผตดเชอ รวมถงการดแลโดยผตดเชอและชมชนเอง
การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว(Management of HIV-Infected Adults)
81
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 81 13/11/2553 19:31
ส�าหรบการดแลทางดานการแพทยอยางครบถวนและตอเนองท
นอกเหนอไปจากบรการดานยาตานไวรสและโรคตดเชอฉวยโอกาส หมายถง
การใหบรการอนๆ เชน การตรวจตดตามระดบ CD4 ในผทยงไมรบประทาน
ยาตานไวรส การตรวจคดกรองโรคตางๆ การสงเสรมสขภาพ บรการทงหมดน
ควรใหและตดตามตงแตผตดเชอเรมเขาสระบบการดแลรกษา โดยไมตองรอ
ใหถงระยะทตองรบประทานยาตานไวรส
ประเดนทควรค�านงในการใหบรการทางดานการแพทยอยางครบถวน
และตอเนอง คอ เมอด�าเนนการประเมนหรอการคดกรองโรคและพบความผด
ปกตควรมการจดระบบการสงตอบรการและการตดตามผปวยหลงจากสงตอ
อยางเปนระบบ ทงการสงตอภายในหนวยบรการเองและสงตอไปหนวยบรการ
อนๆ เนองจากการใหบรการดแลรกษาโรคและภาวะตางๆ มความหลากหลาย
และตองการการดแลรกษาโดยผทมความสามารถและผเชยวชาญเฉพาะดาน
ซงการตรวจคดกรองตางๆ และการสงเสรมสขภาพมรายละเอยดดงตอไปน
3.1.1 การตดตามระยะของโรคโดยการตรวจระดบCD4
ความส�าคญ
ระดบเมดเลอดขาว CD4 เปนการตรวจพนฐานส�าคญเพอ
วางแผนการรกษาตามระยะการด�าเนนโรค การตรวจตดตามระดบ CD4
อยางสม�าเสมอในผทยงไมรบประทานยาตานไวรสท�าใหผตดเชอสามารถ
เขาถงยาตานไวรสไดเรวขน เมอ CD4 ลดลงมาถงระดบทระบในขอบงช
ทควรไดรบยาตานไวรส รวมไปถงการรบยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส
ซงการเรมรบประทานยาตานไวรสเมอมอาการหรอระดบ CD4 นอยกวา 100
cells/mm3 มอตราเสยชวตสงมากกวาการเรมทระดบ CD4 200-350
cells/mm3 5.7 เทา สวนการตรวจตดตามในผทรบประทานยาตานไวรส
รายละเอยดในหวขอ 3.8
82
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 82 13/11/2553 19:31
วธการตรวจและความถ
ตรวจเลอดหาระดบ CD4 ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว
และตรวจเลอดตดตามระดบ CD4 ทก 3-6 เดอน ในผตดเชอทยงไมรบประทาน
ยาตานไวรส
3.1.2 การคดกรองโรครวม
1) ไวรสตบอกเสบบ(HepatitisB)
ความส�าคญ
ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนกเอชไอว พบการตดเชอ
เอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบบประมาณรอยละ 9 และพบสดสวนการตดเชอ
รวมมความแตกตางกนไปในแตละกลมประชากร (รอยละ 6-14) ซงการตดเชอ
รวมท�าใหเกดผลทางคลนกหลายดาน โดยพบวาในผทรบประทานยาตานไวรส
และมการตดเชอไวรสตบอกเสบบรวมดวย เปนปจจยเสยงหนงตอการเกด
ภาวะตบอกเสบระดบ 4 (liver enzymes >10 เทาของคา upper limit) และพบ
การเสยชวตจากพยาธสภาพของตบในผตดเชอเอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบบ
มากกวาผตดเชอเอชไอวทไมตดเชอไวรสตบอกเสบบประมาณ 3 เทา ดงนน
การตรวจคดกรองตบอกเสบบ จงมวตถประสงคเพอวางแผนการรกษา
พจารณาสตรยาตานไวรสในผทตดเชอรวม และพจารณาฉดวคซนในผท
ไมมภมคมกน
วธการตรวจคดกรองและความถ
ตรวจเลอดหา anti-HBc, anti-HBs และ HBsAg ครงแรก
หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว
83
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 83 13/11/2553 19:31
2) ไวรสตบอกเสบซ(HepatitisC)
ความส�าคญ
ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนกเอชไอว พบการตดเชอ
เอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบซประมาณรอยละ 8 และพบสดสวนของการ
ตดเชอรวมแตกตางกนในกลมประชากร เชน ผฉดยาเสพตด (รอยละ 72-95)
ชายรกชาย (รอยละ 1-12) ผทมเพศสมพนธตางเพศ (รอยละ 9-27) ส�าหรบ
ในผตองขงทตดเชอเอชไอวพบการตดเชอไวรสตบอกเสบซรวมถงรอยละ 95
โดยผตดเชอเอชไอวทมปรมาณไวรสตบอกเสบซในกระแสเลอดจ�านวนมาก
(มากกวา 500,000 IU/mL) มโอกาสเสยชวตจากพยาธสภาพของตบมากกวา
ประมาณ 2 เทาของผทมปรมาณไวรสตบอกเสบซในกระแสเลอดทนอยกวา
การตรวจคดกรองตบอกเสบซมวตถประสงคเพอชวยในการพจารณาวางแผน
รกษา การรบประทานยาตานไวรส รวมทงการสงเสรมการลดพฤตกรรม
เสยงอนๆ ทท�าลายเซลลตบ และปองกนการถายทอดเชอไวรสตบอกเสบซ
วธการตรวจคดกรองและความถ
ตรวจเลอดหา anti-HCV ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว
ในผทมความเสยงสง เชน ผทมประวตฉดยาเสพตด และมประวตหรอเปน
ผตองขง
84
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 84 13/11/2553 19:31
3) การคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ
ความส�าคญ
โรคตดตอทางเพศสมพนธมความเกยวของกบการตดเชอเอชไอว
ทงทางระบาดวทยาและอาการทางคลนก ผทตดเชอ herpes simplex type 2
มความเสยงตอการรบเชอเอชไอวเพมขนประมาณ 2 เทา และการตดเชอ
รวมกนท�าใหอาการแสดงของโรคเรมไมเปนไปตามรปแบบปกต (atypical
manifestation) สวนการตดเชอเอชไอวรวมกบซฟลสท�าใหการด�าเนนโรคของ
ซฟลสเปลยนแปลงไป เชน พบอาการแสดงของโรคทไมเปนไปตามรปแบบ
ปกต พบการเกดเปน neurosyphilis ในระยะเวลาเรวขน ซงสวนใหญพบการ
ตดเชอซฟลสมากในกลมชายรกชาย และสงทส�าคญ คอ การตรวจพบโรคตดตอ
ทางเพศสมพนธแสดงถงการมเพศสมพนธโดยไมปองกน ดงนนการคดกรอง
จงมวตถประสงค เพอใหการรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และเพอปองกน
ภาวะแทรกซอน รวมทงใหการปรกษาและแนะน�าเรองการมเพศสมพนธท
ปลอดภย เพอปองกนการถายทอดเชอและรบเชอเอชไอวเพม
วธการตรวจคดกรองและความถ
• ซกประวตเสยงทางเพศทกครงทมารบบรการ
• ซกประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธทกครงทมารบ
บรการ และใหบรการการตรวจวนจฉยในผทพบอาการผดปกต และใหการ
รกษาในผทพบวามโรคตดตอทางเพศสมพนธ
• ตรวจเลอดคดกรองซฟลส โดยวธ RPR ในครงแรกหลงจาก
พบวาตดเชอเอชไอว และตรวจตดตามอยางนอยปละ 1 ครง (แนะน�า 2-4
ครงตอป) ในผทมประวตเสยงทางเพศ และถาพบ RPR titer >1:32 แนะน�า
ใหตรวจ CSF RPR เพอคดกรอง neurosyphilis
85
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 85 13/11/2553 19:31
ประวตเสยงทางเพศ คอ ไมใชถงยางอนามยกบผ ทไมใช
สาม-ภรรยา มคเพศสมพนธหลายคน มเพศสมพนธกบผใหบรการทางเพศ ม
คเพศสมพนธทมพฤตกรรมเสยงหรอปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ
ประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธ คอ มแผลบรเวณอวยวะ
เพศหรอทวารหนก มมกหนองไหลจากทอปสสาวะหรอทวารหนก ปสสาวะ
แสบขด ปวดทองนอย ลกอณฑะบวมโตกดเจบ มกอนหดบรเวณอวยวะเพศ
หรอทวารหนก ตกขาวผดปกต อาการของซฟลสระยะท 2 และอาการของ
neurosyphilis
3.1.3 การคดกรองโรคตดเชอฉวยโอกาส
1) วณโรค
ความส�าคญ
เนองจากผตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงตอการปวยเปนวณโรค
จาก latent infection และปวยจาก primary tuberculosis มากกวาคนทม
ภมคมกนปกตประมาณ 10 เทา โดยพบวาผตดเชอเอชไอวมความเสยงตลอด
ชวงชวต (life time risk) ตอการปวยเปนวณโรครอยละ 50 แตผไมตดเชอ
เอชไอว มความเสยงเพยงรอยละ 5-10 พบการปวยเปนวณโรคไดในทกระยะ
การด�าเนนโรคของการตดเชอเอชไอว วณโรคยงท�าใหไวรสเอชไอวเพมจ�านวน
มากขนสงผลใหการด�าเนนโรคไปเปนโรคเอดสเรวขน และเปนสาเหตการเสยชวต
ส�าคญของผตดเชอเอชไอว ดงนนการคดกรองวณโรคจงมวตถประสงคเพอ
คนหาและรกษาโรค รวมทงยงเปนการควบคมการแพรกระจายและการระบาด
ของวณโรคดวย รายละเอยดในบทท 6
86
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 86 13/11/2553 19:31
วธการตรวจคดกรองและความถ
• ตรวจ CXR ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว
• ซกประวตอาการวณโรคทกครงทมารบบรการ ใหการวนจฉย
และดแลรกษาในผทพบอาการผดปกต
2) CMVretinitis
ความส�าคญ
การตดเชอ CMV ทจอประสาทตาเปนสาเหตทพบมากทสดใน
ความผดปกตทางตาของผ ตดเชอเอชไอว ซงมกพบในผ ทมระดบ CD4
นอยกวา 100 cells/mm3 และพบวาการรอใหมอาการแสดงทางตาไมมความไว
พอทจะวนจฉยโรค (sensitivity รอยละ 7) หากวนจฉยและรกษาชาท�าให
เกดตาบอดได ดงนนจงควรมการตรวจตาในผทมความเสยงเพอคดกรอง
ความผดปกตของจอประสาทตา เพอใหการรกษาเรวขน สามารถปองกน
ความพการได
วธการตรวจคดกรองและความถ
ตรวจตา โดยวธ indirect ophthalmoscope ปละ 1 ครง ในผท
มระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3
87
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 87 13/11/2553 19:31
3) มะเรงปากมดลก
ความส�าคญ
พบความผดปกตของเซลลมะเรงปากมดลกจากการตรวจคด
กรองในหญงทตดเชอเอชไอวประมาณรอยละ 20 และพบการตดเชอ HPV
และความผดปกตของเซลลปากมดลกมากกวาผไมตดเชอ รวมทงพบมากขน
ในผทมระดบ CD4 ต�าลง ดงนนจงแนะน�าใหตรวจคดกรองอยางสม�าเสมอ
เพอคนหาและท�าใหผปวยเขาสการดแลรกษาและตดตามตงแตความผดปกต
ระยะเรมตน การเตรยมความพรอมโดยการใหความรทพอเพยงเกยวกบวธการ
ตรวจ อธบายเรองการพบความผดปกตของเซลล แนวทางการดแลรกษา
และชวยลดความวตกกงวลและความกลวของผตดเชอตอการตรวจคดกรอง
วธการตรวจคดกรองและความถ
ตรวจ pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และ
ทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ หลงจากนนตรวจซ�าปละ 1 ครง ในผตดเชอ
เพศหญงทกราย
4) มะเรงทวารหนก
ความส�าคญ
ส�าหรบในผ ตดเชอเอชไอวตรวจพบความผดปกตบรเวณ
ทวารหนกทงเพศหญง ชาย และชายรกชาย โดยพบประมาณรอยละ 11-36
นอกจากนพบการตดเชอ HPV และความผดปกตของเซลลทวารหนกใน
ผตดเชอเอชไอวมากกวาผไมตดเชอ อกทงพบมากขนในผทมระดบ CD4 ต�าลง
และเมอพบเซลลทวารหนกผดปกตจากการตรวจ pap smear แลวตดตามไป
6 เดอนพบการเปลยนแปลงเปนเซลลมะเรงคอนขางสง พบความเสยงสงตอ
การเกดมะเรงทวารหนกในผทมประวตเคยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ
88
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 88 13/11/2553 19:31
ผทมคนอนหลายคน ผทมเพศสมพนธทางทวารหนก ดงนนจงแนะน�าใหตรวจ
คดกรองอยางสม�าเสมอ เพอคนหาและท�าใหผปวยเขาสการดแลรกษาและ
ตดตามตงแตความผดปกตระยะเรมตน
วธการตรวจคดกรองและความถ
ตรวจ anal pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว
และทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ หลงจากนนตรวจซ�าทก 1 ป ในผทม
เพศสมพนธทางทวารหนก และผทมพฤตกรรมเสยงทางเพศ ทงนขนอยกบ
ความพรอมของสถานบรการสาธารณสขแตละแหง
3.1.4 การสงสรมสขภาพ
1) สขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ
การตดเชอเอชไอวมความส�าคญและเชอมโยงกนอยางมากกบ
เรองสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ จดมงหมายของการใหบรการเรอง
อนามยเจรญพนธ คอ การท�าใหผรบบรการไดรบขอมลทรอบดานเพยงพอตอ
การตดสนใจในการด�าเนนชวตทางเพศทปลอดภย และไดรบบรการอนามย
เจรญพนธทเหมาะสมตรงกบความตองการ รวมทงทางเลอกของการวางแผน
ครอบครว โดยปราศจากการบงคบ การใหบรการดานสขภาพทางเพศและ
อนามยเจรญพนธทมคณภาพ จะชวยลดการแพรระบาดของโรค ตลอดจน
สงเสรมสขภาพทางเพศและคณภาพชวตของผตดเชอใหดขน
นอกจากการใหบรการส�าหรบผตดเชอทมารบบรการทวไป ควร
ค�านงถงการใหบรการส�าหรบกลมทมความตองการหรอเงอนไขเฉพาะทแตก
ตางกน เชน ผมรายไดนอย พนกงานบรการ กลมชายขอบเขาถงบรการไดยาก
และกลมวยรนซงก�าลงเปลยนผานเขาสวยผใหญและเรมมเพศสมพนธ เปนตน
89
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 89 13/11/2553 19:31
ระบบบรการทส�าคญของสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ
คอ การใหบรการปรกษา การสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย การวางแผน
ครอบครว การคดกรองและดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การคดกรอง
มะเรงระบบสบพนธ การอนามยมารดาและทารก และการปองกนการตดเชอ
จากมารดาสทารก เปนตน
1.1) การสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย
ความส�าคญ
การมเพศสมพนธทปลอดภย หมายถง การมกจกรรมทาง
เพศทไมมการสมผสสารคดหลงเขาไปในชองทางทเชอเอชไอวสามารถเขาส
รางกาย ซงการใหบรการควรค�านงถงสถานการณทเกยวของดวย เชน การ
สอสารกบคในเรองการตอรองถงทางเลอกเพอการมเพศสมพนธทปลอดภย
รวมทงการใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผลเลอด และให
คมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง เนองจากพบสดสวนของคทมผลเลอดตาง
สงประมาณรอยละ 17-30 ทงในคลนกเอชไอวและยาตานไวรส คลนกบรการ
การปรกษาเพอตรวจเลอดเอชไอว และคลนกฝากครรภ ซงอตราการตดเชอ
รายใหมในคผลเลอดตางทเปนคนอนประจ�าพบมากกวาคทไมตดเชอจ�านวน
หลายเทา (11-58 เทา)
90
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 90 13/11/2553 19:31
แนวทางการสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย
- ประเมนทกษะการสอสารและขอจ�ากดในการสอสารของ
ผรบบรการ และแนะน�าแนวทางการสอสารกบค เรองการ
มเพศสมพนธ
- ใหขอมลความร และแนะน�าเรองทางเลอกในการมเพศ
สมพนธทปลอดภย
- ใหขอมลความรและแนะน�าเรองการใชถงยางอนามย
อยางถกวธ
- ใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผล
เลอด และใหคมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง
1.2) การวางแผนครอบครว
ความส�าคญ
ผตดเชอทงชายและหญงสวนใหญอยในวยเจรญพนธ โดย
เฉพาะอยางยงปจจบนมการรกษาดวยยาตานไวรสแพรหลายท�าใหผตดเชอ
มสขภาพแขงแรง ดงนนความตองการดานการเจรญพนธจงควรไดรบการ
ประเมนอยางรอบดาน โดยค�านงถงเงอนไขทางดานครอบครว สงคม เศรษฐกจ
จตใจ และขอด/ขอเสยทางดานสขภาพ โดยผใหบรการตรวจควรใหขอมล
ทรอบดาน และเพยงพอตอการตดสนใจของผรบบรการโดยปราศจากอคตและ
การบงคบ ทงในเรองวธและทางเลอกในการคมก�าเนด ผลของยาคมก�าเนดกบ
ยาทรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและยาตานไวรส และการใหการปรกษากรณ
ตองการมบตรหรอเกดการตงครรภไมพงประสงค
91
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 91 13/11/2553 19:31
แนวทางการใหบรการวางแผนครอบครว
- ประเมนความตองการในการคมก�าเนดหรอการมบตร
- ใหขอมลและการปรกษาเรองวธคมก�าเนด โดยผ รบ
บรการเปนผตดสนใจเลอกวธทเหมาะสมกบสขภาพและ
ความตองการของตน
- ใหการปรกษาและวเคราะหสถานการณความเสยง เพอ
ประเมนความพรอมในการมบตรและการตดสนใจ
ตงครรภ รายละเอยดในหวขอ 3.14
2) โภชนาการ
ความส�าคญ
ภาวะทพโภชนาการ
การทผตดเชอมภาวะโภชนาการทดชวยสงเสรมใหการดแลรกษา
ไดผลด ชะลอการด�าเนนโรคและลดอตราการเสยชวต พบวาผทม BMI (kg/m2)
ในขณะทเรมยาตานไวรสนอยกวา 17 มความเสยงตอการเสยชวตมากกวา
ผทม BMI มากกวา 18.5 ประมาณ 2 เทา ปจจยทท�าใหเกดภาวะทพโภชนาการ
ในผตดเชอเอชไอว คอ การเบออาหาร อจจาระรวง มไขเรอรง หรอปวยดวย
โรคตดเชอ
92
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 92 13/11/2553 19:31
ความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด
เนองจากการรบประทานยาตานไวรสท�าใหผตดเชอมอายยนยาว
ขนและยาตานไวรสบางชนดโดยเฉพาะกลม PIs มผลขางเคยงท�าใหระดบ
ไขมนในเลอดสงขน เกดภาวะดอตออนซลน และความดนโลหตสง ดงนนจงม
ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผตดเชอเพมขน และการ
ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงจงมความส�าคญ ซงการเลอก
รบประทานอาหารทเหมาะสม เปนสวนหนงของการปรบเปลยนพฤตกรรม
แนวทางการใหบรการ
- ประเมนภาวะโภชนาการและสขภาพ โดยการชงน�าหนก
วดสวนสง วดความดนโลหต ซกประวตปจจยเสยงของการ
เกดภาวะทพโภชนาการ และปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอด
และหวใจทกครงทมารบบรการ
- ใหขอมลความรเรองขอควรปฏบตในการดแลสขภาพดาน
อาหารและโภชนาการในครงแรกทมารบบรการ และใหการ
ปรกษาตอเนองในกรณทมปญหาสขภาพทเกยวของกบ
การรบประทานอาหาร
- ตรวจเลอดคดกรองเบาหวาน และภาวะไขมนสง ทก 6 เดอน
93
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 93 13/11/2553 19:31
3.2 การรกษาการตดเชอเอชไอว ในระยะเฉยบพลน(acuteHIVinfection)
มหลกการพจารณาดงน
• ประมาณรอยละ 40–90 ของผตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน
จะแสดงอาการของ acute retroviral syndrome ดงแสดงตามตารางท 3[1]
• การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนในทางคลนก
ไมใชเรองงาย เนองจากการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนมอาการ
และอาการแสดงคลายคลงกบการตดเชออนๆ เชน ไขหวดใหญ infectious
mononucleosis ตบอกเสบจากเชอไวรส การตดเชอ streptococcus syphilis
ไขเลอดออก และในบางรายอาจไมมอาการกได
• หากสามารถวนจฉยการตดเชอในระยะนไดจะชวยปองกนการ
แพรเชอเอชไอวไปสผอนได เนองจากผปวยในระยะนจะมปรมาณ viral load สง
(สวนใหญมกจะมากกวา 100,000 copies/mL) ท�าใหมโอกาสแพรเชอสผอน
ไดงาย
• การตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน ผปวยมผล anti-HIV เปน
negative หรอ indeterminate และมผล qualitative HIV-RNA หรอ p24 Ag
เปนบวก
• การใหการรกษาดวยยาตานไวรสนนยงไมเปนทตกลงในแนวทาง
อยางชดเจน ตองรอผลจากการวจย การรกษาดวยยาตานไวรสมทงขอดและ
ขอเสย ขอด คอ จะชวยลดอาการของการตดเชอระยะเฉยบพลน ปรบ viral
set point คงสภาพภมคมกน และลดความเสยงในการแพรเชอ สวนขอเสย คอ
การไดรบยาตานไวรสเรวขน อาจน�าไปสการเกดอาการไมพงประสงคของยา
ตานไวรส มโอกาสเกดการดอตอยาตานไวรส และไมทราบระยะเวลาทควร
รกษาแนนอน
94
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 94 13/11/2553 19:31
ตารางท3[1] อาการและอาการแสดงของภาวะ acute retroviral syndrome
อาการและอาการแสดง พบไดรอยละ
ไข 96
ตอมน�าเหลองโต 74
คออกเสบ 70
ผน (erythematous maculopapular rash) ทหนาและล�าตว
หรอแผลทเยอบตางๆ เชน ปาก และ อวยวะเพศ เปนตน 70
ปวดเมอยตามตว หรอ ปวดขอ 54
ทองเสย 32
ปวดศรษะ 32
คลนไสอาเจยน 27
ตบ มามโต 14
น�าหนกลด 13
ฝาขาวในปาก (thrush) 12
อาการทางระบบประสาท (เชน aseptic meningitis,
peripheral neuropathy, facial palsy,
Guillain-Barré Syndrome, brachial neuritis
และ cognitive impairment) 12
95
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 95 13/11/2553 19:31
3.3 การรกษาดวยยาตานไวรส ในผใหญทไมเคยไดรบยามากอน(naÏve)
3.3.1 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย
มหลกการพจารณาดงน
1) โอกาสทผตดเชอเอชไอว จะเขาสระยะเอดสขนกบระดบ
CD4 และปรมาณ viral load
2) ส�าหรบประเทศไทย การพจารณาเรมยาตานไวรส ให
พจารณาทงจากอาการและระดบ CD4 เปนส�าคญ โดยปรบปรงเปลยนแปลง
จากแนวทางการรกษาฯ ป พ.ศ.2549/2550 ดงแสดงตามตารางท 3[2]
3) เปาหมายของการรกษา คอ ลดปรมาณ viral load ใหต�าทสด
และนานทสด รวมถงใหระดบ CD4 กลบสระดบปกตมากทสด ท�าใหผปวย
ไมเสยงตอโรคแทรกซอนตางๆ ทสมพนธตอการตดเชอเอชไอว (AIDS-related
illness)
กอนเรมยาตานไวรส ควรมการซกประวตและการตรวจคดกรอง
อยางนอย ดงน
• ประวตโรคตดเชอฉวยโอกาส และยาทใชในการรกษาอย
• ประวตการเคยไดรบยาตานไวรสมากอน
• การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก CBC, ระดบ CD4,
viral load (ถาสามารถท�าได), FBS, AST, ALT, lipid
profile (TC, TG, LDL), HBsAg, anti-HCV, VDRL, urine
analysis, CXR, pap smear ในกรณผตดเชอเอชไอว
สงอาย หรอกรณทวางแผนวาจะเรม TDF หรอ IDV
96
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 96 13/11/2553 19:31
ควรตรวจ serum creatinine เพอค�านวนคา creatinine
clearance ดวย ในกรณทจ�าเปนตองใช ABC ถาท�าได
ควรสงตรวจคดกรอง HLA-B*5701 เพอหลกเลยงภาวะ
hypersensitivity
• การตรวจ fundoscopy (eye ground) ในผปวยทมระดบ
CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เนองจากผตดเชอเอชไอว
อาจม CMV retinitis โดยไมมอาการและจ�าเปนตองได
รบการรกษากอนเรมยาตานไวรส เพราะอาจเกด IRIS ท
รนแรงจนตาบอดได
97
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 97 13/11/2553 19:31
อาการทางคลนกระดบCD4
(cells/mm3)ค�าแนะน�า
มความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness)*
เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส
มอาการ ** เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส
ไมมอาการ ≤350 เรมยาตานไวรส
ไมมอาการ >350 ยงไมเรมยาตานไวรส ใหตดตามอาการและตรวจระดบ CD4 ทก 6 เดอน
หญงตงครรภ เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส และหยดยาหลงคลอดถากอนการรกษาด วยยาต านไวรสมระดบ CD4 >350 cells/mm3
ตารางท3[2] เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย
* ภาคผนวก ค ความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness)
** อาการดงกลาว ไดแก เชอราในปาก ตมคนทวตวโดยไมทราบสาเหต
(Pruritic Papular Eruptions: PPE) ไขเรอรงไมทราบสาเหต อจจาระรวงเรอรง
ไมทราบสาเหตนานกวา 14 วน น�าหนกลดมากกวารอยละ 10 ใน 3 เดอน
และ herpes zoster มากกวา 2 dermatomes
98
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 98 13/11/2553 19:31
กรณพเศษทควรพจารณาการรกษาดวยยาตานไวรส
เมอCD4มากกวา350cells/mm3(specialconsiderationforART
initiation)
1) ผ ตดเชอเอชไอวทมการตดเชอ HBV หรอ HCV
รวมดวย และมขอบงชทางคลนกวามการอกเสบของ
ตบจากเชอ HBV หรอ HCV รายละเอยดในหวขอ
3.12.4
2) ผ ตดเชอเอชไอวทมอายมากกวา 50 ป (CD4
>350-500 cells/mm3) ทมอยางนอยโรคหนงโรคใด
ตอไปนรวมดวย คอ เบาหวาน ความดนโลหตสง
ภาวะไขมนในเลอดผดปกต
3) กรณอนๆ เชน discordant couples, HIV-associated
nephropathy เปนตน ควรปรกษาผเชยวชาญเพอ
รบค�าปรกษา
99
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 99 13/11/2553 19:31
3.3.2 สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรกและสตรทางเลอกในประเทศไทย
ยาตานไวรสทมจ�าหนายในประเทศไทย แบงเปน 5 กลม คอ
1) Nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors
(NRTIs or NtRTI) ไดแก zidovudine (AZT), stavudine (d4T), lamivudine (3TC),
emtricitabine (FTC), didanosine (ddI), abacavir (ABC), tenofovir (TDF)
นอกจากนยงมยาในรป fixed-dose combination เชน AZT/3TC 300/150 mg,
d4T/3TC 30/150 mg, TDF/FTC 300/200 mg (FTC มในรป fixed-dose
combination กบ TDF เทานน)
2) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
ไดแก nevirapine (NVP), efavirenz (EFV), etravirine (ETR) โดย NVP ยงมอย
ในรป fixed-dose combination รวมกบ NRTIs เชน d4T/3TC/NVP 30/150/
200 mg และ AZT/3TC/NVP 250/150/200 mg
3) Protease inhibitors (PIs) ไดแก indinavir (IDV), ritonavir
(RTV), nelfinavir (NFV), saquinavir (SQV), lopinavir/ritonavir (LPV/r),
atazanavir (ATV), darunavir (DRV)
4) Integrase inhibitors (INSTIs) ไดแก raltegravir (RAL)
5) Fusion inhibitors (FIs) ไดแก enfuvirtide (ENF)
การเลอกสตรยาตานไวรสสตรแรกในปจจบน ยงแนะน�าใหใช
NNRTIs-based regimen เวนแตเมอเกดผลขางเคยงจากยากลม NNRTIs
จงจะเปลยนเปน PIs-based regimen สวนการเลอกชนดของยาในแตละกลม
ไดปรบปรงเปลยนแปลงจากแนวทางการดแลรกษาฯ ป พ.ศ. 2549/2550
ดงแสดงตามตารางท 3[3]
100
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 100 13/11/2553 19:31
NRTIs
+
NNRTIs
ในกรณท
เกดผลขาง
เคยงจาก
ยากลม
NNRTIs
PIs
Preferred
EFV(6)
NVP(7)
Preferred
AZT + 3TC(1)
TDF + 3TC/FTC(2)
LPV/r(8)
Alternative Alternative
ABC + 3TC(3)
d4T + 3TC(4)
ddI + 3TC(5)
ATV/r
DRV/r(9)
SQV/r
ตารางท3[3] สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรก และสตรทางเลอก
ในประเทศไทย
101
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 101 13/11/2553 19:31
หมายเหต ยาหรอสตรยาในตารางท 3[3] น เรยงล�าดบตามอกษรตวแรก โดยม
รายละเอยดและเหตผลประกอบการพจารณาเลอก ดงตอไปน(1) AZT + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย (2) TDF เปน NtRTIs ทมประสทธภาพดแตตองใชดวยความระมดระวงในผตดเชอ
เอชไอวทม creatinine clearance ผดปกต และผสงอาย ส�าหรบผตดเชอเอชไอว
ทตดเชอ HBV รวมดวยแนะน�าใหใช TDF + 3TC/FTC (3) ABC + 3TC ใชในกรณทผปวยไมสามารถทนยากลม NRTIs ชนดอนได หรอมผล
ขางเคยงอยางรนแรง จาก AZT, d4T, ddI และ TDF ทกชนด ABC มผลขางเคยง
hypersensitivity reaction คลายกบทเกดจาก NVP ได ไมควรเรม ABC พรอมๆ กบ
NVP(4) d4T + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย d4T
เปนยาทมผลขางเคยงนอยในชวงแรกของการรกษา ใชในกรณทคาดวาผตดเชอเอช
ไอวอาจทนผลขางเคยงของ AZT, TDF ไมได และควรหยดเมอใชนานกวา 6-12 เดอน
โดยเปลยน d4T เปนยาชนดอน(5) ddI + 3TC ใชในกรณทผปวยทมผลขางเคยงจาก AZT, d4T และไมสามารถใช TDF
ไดเพราะมการท�างานของไตผดปกตหรอทนยานไมได(6) EFV เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย รบประทานเพยง
วนละครง สามารถใชในผปวยทแพหรอเกดตบอกเสบรนแรงจาก NVP แตหามใช EFV
ในหญงตงครรภไตรมาสแรก (7) NVP เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย มยาในรปเมด
รวมกบ AZT + 3TC ซงจะชวยเพมความสม�าเสมอในการรบประทานยาได มผลตอ
ระดบไขมนในเลอดนอย อยางไรกตามใหใชดวยความระมดระวงในหญงทมระดบ
CD4 มากกวา 250 cells/mm3
(8) LPV/r เปน PI ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย ในผตดเชอ
เอชไอว naïve ใชไดทงขนาด 800/200 mg ทก 24 ชม. หรอ 400/100 mg ทก 12 ชม.(9) DRV/r ในผตดเชอเอชไอว naïve แนะน�าใหใชขนาด 800/100 mg ทก 24 ชม.
ขอสงเกต IDV, IDV/r เกดผลขางเคยงไดงาย แนะน�าใหหลกเลยงการใช ถาหลกเลยง
ไมไดใหใช IDV/r ขนาด 400/100 mg ทก 12 ชม. เทานน
102
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 102 13/11/2553 19:31
3.3.3 สตรยาหรอสวนประกอบของสตรยาตานไวรสทไมควรใช
• การรกษาดวยยาตานไวรสชนดเดยว หรอสตรยาทม NRTIs
เพยง 2 ชนด เพราะจะลดปรมาณเชอเอชไอวไดไมเตมท
ประสทธผลนอยกวาการใหยาแบบหลายชนดรวมกน ท�าให
เกดการดอตอยาไดอยางรวดเรว
• d4T + AZT เพราะม antagonism
• FTC + 3TC เพราะม resistance profiles คลายกน
• TDF + ddI เพราะมปฏกรยาระหวางยา
• d4T + ddI เพราะท�าใหอบตการณของ peripheral neuropathy,
pancreatitis, hyperlactatemia และ lactic acidosis สงขน
มรายงานหญงตงครรภเสยชวตจากการใหยา 2 ชนดนรวมกน
• TDF + 3TC + ABC เพราะมรายงานวาโอกาสลมเหลวสง
• EFV ในหญงตงครรภไตรมาสแรก หรอหญงทอาจจะตงครรภ
• 2NNRTIs combination เพราะเกดผลขางเคยงไดงาย
• unboosted SQV, DRV เพราะมระดบยาในเลอดต�า
• ATV + IDV เพราะจะมโอกาสเกด hyperbilirubinemia
มากขน
103
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 103 13/11/2553 19:31
3.3.4 d4Tphaseoutplan
d4T เปนยาตานไวรสกลม NRTIs ทมการใชกนมานานกวา 15 ป
เปนยาทใชงาย มผลขางเคยงระยะสนนอย มประสทธภาพสง ยา generic ม
ราคาถก และมการรวมเมด d4T, 3TC และ NVP อยในเมดเดยวกน (โดยยา
ขององคการเภสชกรรม เรยก GPO-VIR S) ซงเปนสตรยาตานไวรสทมผตด
เชอเอชไอวใชมากทสดในโลกรวมทงประเทศไทย แตจากประสบการณ
การใช d4T ระยะยาว พบวามผลขางเคยงคอนขางมาก เชน lipoatrophy/
lipodystrophy, peripheral neuropathy, hyperlipidemia จงท�าให treatment
guidelines ในประเทศทพฒนาแลวตด d4T ออกจาก list ของ preferred ARV
regimen มาหลายปแลว WHO กมแนวคดทจะทยอยลดการใช d4T ลง แต
เนองจากประเทศไทยมผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาทประกอบดวย d4T
อยในขณะนนบแสนคน และอาจยงตองมผตดเชอเอชไอวอกจ�านวนหนงทจะ
ตองรบยาสตรทประกอบดวย d4T อยอกในอนาคตเนองจากอาจทนยาอน
ไมได เพอเปนการชวยใหองคการเภสชกรรมวางแผนการผลตยาสตรทม d4T
ไดอยางเหมาะสมกบความตองการใชในอนาคต และเพอเปนแนวทางในการ
ปรบเปลยนสตรยาทม d4T ไปเปนยาสตรอนในชวงเปลยนถาย จงเหนควรท
ประเทศไทยจะวางแผนทยอยลดการใช d4T ในอนาคตดงน
104
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 104 13/11/2553 19:31
แนวทางการเปลยนสตรยาทม d4T เปนสวนประกอบใน
ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาอย
1) ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO
-VIR S อย ในปจจบน ถามหรอเรมมอาการแสดงของ lipoatrophy/
lipodystrophy เชน แกม ขมบ แขน ขา สะโพก ลบเลกลง เสนเลอดทแขนโปง
ชดขน และไขมนพอกบรเวณตนคอ หนาอก หรอพง ใหตรวจ viral load
ถานอยกวา 50 copies/mL ใหเปนกลมแรกทจะเปลยน GPO-VIR S เปน
TDF + 3TC + NVP หรอเปน TDF + 3TC + EFV ทนท
2) ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO
-VIR S อยในปจจบน และยงไมมอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy
ใหทยอยเปลยนเปน GPO-VIR Z โดยกอนเปลยนยาควรมผล viral load นอย
กวา 50 copies/mL ภายใน 12 เดอนทผานมา หรอถายงไมไดตรวจใหตรวจ
เพอยนยนวาผล viral load นอยกวา 50 copies/mL การเปลยนยาเรมจาก
ผทรบประทาน GPO-VIR S นานทสดกอน โดยควรเปลยนใหหมดทกราย
ภายในสนป พ.ศ.2554 แตถาผตดเชอเอชไอวทนผลขางเคยงของ AZT ไมได
หรอ มภาวะ lipoatrophy/lipodystrophy เกดขน แมจะเปลยนเปน GPO-VIR Z
เกน 6 เดอนแลวกตามใหเปลยนเปน TDF + 3TC + NVP หรอ TDF + 3TC
+ EFV
3) ในทกกรณทจ�าเปนตองมการใช d4T หรอ GPO-VIR S ให
ใช d4T ขนาด 30 mg หรอนอยกวาเสมอไมวาผนนจะมน�าหนกเกน 60 kg
กตาม เพอหลกเลยงผลขางเคยงอนไมพงประสงคของ d4T
105
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 105 13/11/2553 19:31
แนวทางการเลอกยาสตรแรกในผตดเชอเอชไอวทไมเคย
ไดรบยามากอน(naïve)
ผตดเชอเอชไอวรายใหมทจะเรมยาตานไวรสไมควรจะเรมตน
ดวยสตร GPO-VIR S นอกจากผทมภาวะ ซดมาก (Hb <8.5 g/dL) หรอแพทย
คาดวานาจะทน AZT ไมได เชน CD4 มากกวา 100 cells/mm3 หรอน�าหนก
นอยมากๆ กอาจสามารถเรมการรกษาดวยยาสตร GPO-VIR S ได แตไมควร
ใหเกน 6 เดอน โดยใหเปลยนเปน GPO-VIR Z ถาตรวจ viral load แลว
นอยกวา 50 copies/mL
3.4 ขนาดยาและการปรบขนาดยาตานไวรส ในผปวยทการท�างานของไตหรอตบบกพรอง
ในผใหญ ยาตานไวรสในกลม NRTIs มทงยาทขนาดยาปกตขนกบ
น�าหนกและไมขนกบน�าหนก ยากลม NtRTI ซงขณะนมเพยง TDF ชนดเดยว
ทขนาดยาไมขนกบน�าหนก สวนยาในกลม NNRTIs และ PIs ไมมชนดใดท
ขนาดยาปกตขนกบน�าหนก อยางไรกตามในผใหญทมการท�างานของไตหรอ
ตบบกพรอง จ�าเปนจะตองค�านงถงความเหมาะสมของขนาดยาโดยพจารณา
รวมกบคา CrCl ในกรณทการท�างานของไตบกพรอง และคา Child-Pugh Score
ในกรณทมการท�างานของตบบกพรอง ดงแสดงตามตารางท 3[4a], 3[4b],
3[4c]
106
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 106 13/11/2553 19:31
ตารางท
3[4a]
ขนา
ดยาแ
ละกา
รปรบ
ขนาด
ยากล
ม NR
TIs
ในผป
วยทก
ารท�า
งานข
องไต
หรอต
บบกพ
รอง
ยาตา
นไวร
สขน
าดยา
ปกตต
อวน
ขนาด
ยาใน
ผปวย
ทมกา
รท�างาน
ของไตบ
กพรอ
งขน
าดยา
ในผป
วยทม
การท
�างาน
ของต
บบกพ
รอง
3TC
300
mg
ทก 2
4 ชม
. หร
อ 15
0 m
g ทก
12
ชม.
CrCl
(mL/
min)
ขนาด
ยาไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
30-4
9 15
0 m
g ทก
24
ชม.
15-2
915
0 m
g มอ
แรก
ตอไป
100
mg
ทก 2
4 ชม
.
5-14
150
mg
มอแร
ก
ตอไป
50
mg
ทก 2
4 ชม
.
<5 ห
รอ H
D*50
mg
มอแร
ก
ตอไป
25
mg
ทก 2
4 ชม
.
ABC
300
mg
ทก 1
2 ชม
. หร
อ60
0 m
g ทก
24
ชม.
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
Child
-Pug
h Sc
ore
ขนาด
ยา
5-6
200
mg
ทก 1
2 ชม
.
>6ไม
ควรใ
หยาด
งกลา
ว
AZT
200-
300
mg
ทก 1
2 ชม
.กา
รท�าง
านขอ
งไตบ
กพรอ
งรนแ
รง(C
rCl <
15 m
L/m
in) ห
รอ H
D*: 1
00 m
g ทก
8 ช
ม. ห
รอ 3
00 m
g ทก
24
ชม.
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
107
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 107 13/11/2553 19:31
ยาตา
นไวร
สขน
าดยา
ปกตต
อวน
ขนาด
ยาใน
ผปวย
ทมกา
รท�างาน
ของไตบ
กพรอ
งขน
าดยา
ในผป
วยทม
การท
�างาน
ของต
บบกพ
รอง
ddI
≥60
kg40
0 m
g ทก
24
ชม.
<60
kg
250
mg
ทก 2
4 ชม
CrCl
(mL/
min)
ขนาด
ยาไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
≥60
kg<6
0 kg
30-5
920
0 m
g12
5 m
g
10-2
912
5 m
g10
0 m
g
<10
125
mg
75 m
g
ผปวย
ทท�า
CAPD
หรอ
HD:
ใช
ขนาด
เหมอ
น Cr
Cl <
10 m
L/m
in
d4T
30 m
g ทก
12
ชม.
CrCl
(mL/
min)
ขน
าดยา
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
26-5
015
mg
ทก 1
2 ชม
.
10-2
5 หร
อ HD
*15
mg
ทก 2
4 ชม
.
TDF
300
mg
ทก 2
4 ชม
.Cr
Cl (m
L/m
in)
ขน
าดยา
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
30-4
930
0 m
g ทก
48
ชม.
10-2
930
0 m
g สป
ดาหล
ะ 2
ครง
ESRD
หรอ
HD*
300
mg
ทก 7
วน
TDF/
FTC
1 เม
ด ทก
24
ชม.
CrCl
(mL/
min)
ขน
าดยา
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
30-4
91
เมด
ทก 4
8 ชม
.
<30
หรอ
HD*
ไมแน
ะน�า
CrCl
= c
reat
inine
clear
ance
; HD
= he
mod
ialys
is; C
APD
= ch
ronic
ambu
lator
y pe
riton
eal d
ialys
is;
ESRD
= e
nd s
tage
rena
l dise
ase;
HD*
= ใ
หยาห
ลงท�า
dial
ysis
ในวน
ทท�า
dialy
sis
108
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 108 13/11/2553 19:31
ยาตา
นไวร
สขน
าดยา
ปกตต
อวน
ขนาด
ยาใน
ผปวย
ทมกา
รท�างาน
ของไตบ
กพรอ
งขน
าดยา
ในผป
วยทม
การท
�างาน
ของต
บบกพ
รอง
EFV
600
mg
ทก 2
4 ชม
.ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
าไม
มขอแ
นะน�า
ใชดว
ยควา
มระม
ดระว
งในผ
ปวย
ทการ
ท�าง
านขอ
งตบ
บกพ
รอง
EFV/
TDF/
FTC
1 เม
ด ทก
24
ชม.
ไมแน
ะน�าใ
หใช
ถาม
CrCl
<50
mL/
min
ไมมข
อแนะ
น�า
ใชดว
ยควา
มระม
ดระว
งในผ
ปวย
ทการ
ท�าง
านขอ
งตบ
บกพ
รอง
ETR
200
mg
ทก 1
2 ชม
.หล
งอาห
ารไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
าไม
ตองป
รบขน
าดยา
ในผท
ม Ch
ild-P
ugh
Clas
s A
หรอ
B ยง
ไมมข
อมลใ
นผทม
Child
-Pug
h Cl
ass
C
NVP
200
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
าหา
มใชใ
นผทม
Child
-Pug
h Cl
ass
B หร
อ C
ตารางท
3[4b]
ขน
าดยา
และก
ารปร
บขนา
ดยาก
ลม N
NRTI
s ใน
ผปวย
ทการ
ท�างา
นของ
ไตหร
อตบบ
กพรอ
ง
109
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 109 13/11/2553 19:31
ยาตา
นไวร
สขน
าดยา
ปกตต
อวน
ขนาด
ยาใน
ผปวย
ทมกา
รท�างาน
ของไตบ
กพรอ
งขน
าดยา
ในผป
วยทม
การท
�างาน
ของต
บบกพ
รอง
PIs
ATV
ATV
400
mg
ทก 2
4 ชม
. หรอ
ATV
300
mg
+ RT
V 10
0 m
g ทก
24
ชม.
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาถา
ไมได
ท�า H
Dผท
ไมเค
ยไดย
าตาน
ไวรส
มากอ
น แล
ะท�า
HD:
A
TV 3
00 m
g +
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
. ผท
เคยไ
ดยาต
านไว
รสมา
กอน
และท
�า HD
:
ไมแน
ะน�าใ
หใชท
ง AT
V หร
อ RT
V-bo
oste
d AT
V
Child
-Pug
h Sc
ore
ขนาด
ยา
7-9
300
mg
ทก 2
4 ชม
.
>9ไม
แนะน
�าใหใ
ช
ไมแน
ะน�าใ
หใช
RTV
เพอก
าร b
oost
ing
ในผท
ตบท�า
งานบ
กพรอ
ง (C
hild
-Pug
h Sc
ore
≥7)
DRV
DRV
800
mg
+ RT
V 10
0 m
g ท
ก 24
ชม.
(n
aïve)
หรอ
DR
V 60
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาใน
กรณ
ทตบ
ท�างา
นบกพ
รอง
นอยถ
งปาน
กลาง
ใชดว
ยควา
มระม
ดระว
งไม
แนะน
�าใหใ
ชในผ
ทตบม
ความ
บกพ
รองม
าก
IDV
IDV
800
mg
+ RT
V10
0 m
g ทก
12
ชม.
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
ตบท�า
งานบ
กพรอ
งนอย
ถงปา
นกลา
งเนอ
งจาก
ตบแข
ง: ID
V 40
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
LPV/
rLP
V/r 4
00/1
00 m
g ทก
12
ชม. ห
รอ
LPV/
r 800
/200
mg
ทก
24
ชม. (
naïve
)
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
ไมมข
อแนะ
น�า ใช
ดวยค
วามร
ะมดร
ะวง
ตารางท
3[4c]
ขน
าดยา
และก
ารปร
บขนา
ดยาก
ลม P
Is แล
ะ IN
STIs
ในผป
วยทก
ารท�า
งานข
องไต
หรอต
บบกพ
รอง
110
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 110 13/11/2553 19:31
ยาตา
นไวร
สขน
าดยา
ปกตต
อวน
ขนาด
ยาใน
ผปวย
ทมกา
รท�างาน
ของไตบ
กพรอ
งขน
าดยา
ในผป
วยทม
การท
�างาน
ของต
บบกพ
รอง
SQV
SQV
1,00
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
ยาใน
กรณ
ทตบ
ท�างา
นบกพ
รอง
นอยถ
งปาน
กลาง
ใชดว
ยควา
มระม
ดระว
งไม
แนะน
�าใหใ
ชในผ
ทตบม
ความ
บกพ
รองม
าก
INST
Is
RAL
400
mg
ทก 1
2 ชม
.ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
าไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
การค
�านวณ
คา c
reat
inine
clear
ance
:
ผช
าย :
(140
- อ
ายเป
นป) x
น�าห
นก (k
g)
ผหญ
ง : (
140
- อา
ยเปน
ป) x
น�าห
นก (k
g) x
0.8
5
72 x
ser
um c
reat
inine
72
x se
rum
cre
atinine
111
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 111 13/11/2553 19:31
3.5 ปฏกรยาระหวางยา (druginteraction)
ยาตานไวรสหลายชนด โดยเฉพาะกลม NNRTIs และ PIs จะถก
เมตาบอไลททตบผาน CYP450 โดยเฉพาะ CYP3A4 isoenzyme ดงนนจะม
ปฏกรยากบยาหลายชนด การใหยาตานไวรสจงตองพงระวงเพราะยาบางชนด
อาจจะท�าใหเกดอาการรนแรงมากจนถงเสยชวตได และยาบางชนดจะท�าให
ระดบยาตานไวรสลดลง ท�าใหเกดการรกษาลมเหลวได นอกจากนควรจะให
ค�าแนะน�าผตดเชอดวยวายาชนดไหนควรจะใหดวยความระมดระวง ยาชนด
ไหนไมควรใชดวยกน
ปฏกรยาระหวางยา เปนไดสองรปแบบ คอ
1) CYP inducer ยาชนดนจะไปกระตนให CYP450 ท�างานมากขน
ท�าใหไปลดระดบของยาอกชนดทตองถกเมตาบอไลททตบโดย CYP450 ม
ระดบต�าลง เชน rifampicin เปน CYP inducer อยางแรง จะลดระดบยาตาน
ไวรสกลม NNRTIs และ PIs ทกชนด ท�าใหมโอกาสเกดการรกษาดวยยาตาน
ไวรสลมเหลวได แตจะมผลตอ EFV นอยทสด ดงนนควรเลอกใชเปนยาชนด
แรกหากตองใชรวมกน สวนยากลม PIs ยงไมแนะน�าใหใช รายละเอยดใน
หวขอ 3.6 และภาคผนวก จ
2) CYP inhibitor ยาชนดนจะไปท�าให CYP450 ท�างานไดลดลง
ท�าใหระดบของยาอกชนดทใชรวมกนทตองถกเมตาบอไลททตบโดย CYP450
มระดบสงขน เชน RTV เปน CYP inhibitor ท�าใหระดบยากลม PIs ชนดอน
สงขน
112
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 112 13/11/2553 19:31
ปฏกรยาระหวางยา เปนไดทงปฏกรยาระหวางยาตานไวรสดวยกนเอง
และระหวางยาตานไวรสกบยาประเภทอน ยากล ม PIs ทงหมดจะถก
เมตาบอไลทโดย CYP450 และบางชนดจะผานทาง p-glycoprotein ดวย สวน
NVP เปนไดทง substrate ของ CYP450 และตวมนเองยงเปน CYP inducer
ไดดวย EFV เปนแบบผสมทง CYP inducer และ CYP inhibitor
สวนยากลม NRTIs จะไมผาน CYP450 ทตบ แตกมรายงาน
ปฏกรยาระหวางยา เชน ระดบ ddI สงขนและเกดผลขางเคยงมากขนเมอให
ยานรวมกบ hydroxyurea, ribavirin, หรอ TDF ในทนจะกลาวเฉพาะ serious
drug interaction ทางคลนกทส�าคญ
Seriousdruginteraction แบงไดเปน 6 กลมอาการ ไดแก
1) Ergotism
เปนภาวะทม peripheral vascular vasoconstriction จาก
การใชยากลม ergot derivative เชน ergotamine ซงเปนยาทรกษาปวดศรษะ
ไมเกรน การใชยากล มนในขนาดสงจะท�าใหเกด peripheral vascular
vasoconstriction ตามทตางๆ อยางรนแรง เชน ท แขน ขา ท�าใหเกดการ
ขาดเลอด จนท�าใหเกด leg ischemia ได หรอถาเปนทสมองกท�าใหชกหรอ
อมพาตได ซงยากลม ergot นจะผาน CYP450 ทตบ ดงนนยาทไปมผลเปน
CYP inhibitor กจะไปเพมระดบ ergot อยางรวดเรว เชน clarithromycin,
ketoconazole และยากลม PIs ทงหลาย โดยเฉพาะยาทม RTV ดวย ซงทเรา
จะใชกนมากคอ LPV/r เปนตน ดงนนผตดเชอเอชไอวทรบประทานยากลมน
หามรบประทานยากลม ergotamine โดยเดดขาด ผตดเชอเอชไอวอาจจะม
อาการตงแตเรมแรกทรบประทานยา เชน คลนไส/อาเจยนรนแรง เพลย หนามด
ความดนโลหตลดลง ชาหรอปวดทแขนขา (โดยเฉพาะขา) อาจจะม cyanosis
113
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 113 13/11/2553 19:31
และ gangrene ได บางรายมาดวยอาการชก ไมรสกตว การรกษาในรายทเปน
รนแรงตองให vasodilator drug เชน prostaglandin analogue
2) Torsades de Pointes
เปน ventricular arrhythmia ทตามมาหลงจากมภาวะ QT
prolong ซงภาวะนท�าใหเกด sudden death ได ยากลม PIs หลายชนด เชน
ATV มรายงานท�าใหเกด QT prolong ถาระดบยาสง ขอควรระวงคอไมควรใช
ยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV รวมกบยาทมโอกาสเกด QT
prolong สงหรอเกด cardiac arrhythmia เชน terfenadine, astemizole,
cisapride, pimozide ยากล ม CCBs เชน diltiazem รวมถงยากล ม
antiarrhythmic drugs ทงหลาย เชน flecainide, propafenone, amiodarone,
flecainide, propafenone, quinidine เปนตน
3) Rhadomyolysis
อาจรนแรงจนท�าใหเกด acute renal failure ได ดงนนไมควร
ใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะการให RTV รวมกบยาทมโอกาส
เกด rhabdomyolysis สง เชน ยากลม antihyperlipidemics เชน simvastatin
รวมถงไมควรใหยากลม fibrate รวมกบ HMG coA ในขณะทใหการรกษาดวย
ยาตานไวรสอย เพราะจะเพมความเสยงในการเกด rhabdomyolysis หากม
ความจ�าเปนตองใชยาในกลม HMG coA แนะน�าใหเลอกใช pravastatin หรอ
fluvastatin หรอใหเลอกใชยากลม fibrate derivative โดยยาทสามารถเลอก
ใชได ไดแก fenofibrate หรอ gemfibrozil
114
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 114 13/11/2553 19:31
4) Symptomatic hypotension
ไมควรใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV
รวมกบ antihypertensions กลม dihydropyridine CCBs เชน felodipine,
nifedipine, amlodipine หรอกลม β-blocker เพราะจะท�าใหยากลมนมระดบ
ยาสงขนและเกด symptomatic hypotension ได
ถาจ�าเปนตองใช sidenafil รวมกบยาตานไวรสกลม boosted
PIs โดยเฉพาะ LPV/r จะเพมระดบ sidenafil ถง 11 เทา ใหใชดวยความระวง
และใหขนาดต�า 25 mg ทก 48 ชม. และหามให sidenafil รวมกบยากลม nitrate
เพราะจะยงท�าใหเกด vasodilatation เปนผลใหความดนโลหตลดลง หรอ
acute myocardial infarction เปนผลท�าใหเสยชวตได
5) Excessive sedative
ยากลม benzodiazepines ทไมควรใหรวมกบยาตานไวรส
เชน midazolam, triazolam, alprazolam และ diazepam เพราะจะท�าใหยา
กลมนมระดบยาสงขน และเกดภาวะ sedative มากเกนไป โดยเฉพาะผตดเชอ
เอชไอวทมปญหาโรคตบดวย ถาจ�าเปนตองใชยานอนหลบ ใหใช lorazepam
แทนเพราะยาชนดนไมผาน CYP450
6) Cushing syndrome
มรายงานการเกด cushing syndrome และ adrenal
insufficiency หลงจากใหยาตานไวรสทม RTV รวมกบยาพน fluticasone
115
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 115 13/11/2553 19:31
3.6 การใหยาตานไวรสในผปวย ทก�าลงปวยเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส
ขอด การใหยาตานไวรสในขณะทปวยดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสเพอ
หวงใหระบบภมคมกนดขน ท�าใหสามารถควมคมโรค หายขาดจากโรคได
เรวขนและปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสทจะเกดซ�าซอน
ขอเสย การเรมยาตานไวรสเรวในขณะทปวยดวยโรคตดเชอฉวยโอกาส
ท�าใหตองรบประทานยาหลากหลายชนด ท�าใหมผลซบซอนตามมา เชน
ผลขางเคยงทเกดจากยาท�าใหไมทราบวาเกดจากยาชนดใดหรอเกดจาก
โรคตดเชอฉวยโอกาส การแพยาไมทราบวาเกดจากยาชนดไหน ปฏกรยา
ระหวางยา เนองจากมยาเปนจ�านวนมากท�าใหรบประทานยาไมสม�าเสมอม
ผลกอใหเกดเชอดอยา เปนตน นอกจากนยงเชอวาการเรมยาตานไวรสเรวเปน
สาเหตใหเกด IRIS รายละเอยดในหวขอ 3.7
มการศกษาเปรยบเทยบผลของการรกษาดวยยาตานไวรสในผทปวย
ดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสภายในสองสปดาหกบผปวยทเลอนระยะเวลาการ
ใหยาตานไวรสออกไป พบวาการใหยาตานไวรสเรวสามารถลดอตราการเสย
ชวตและการตดโรคตดเชอฉวยโอกาสไดรอยละ 10 ผลขางเคยงทเกดขนและ
ปฏกรยา IRIS ไมแตกตางกน การศกษานมขอดอยทสวนใหญผปวยเปน PCP
โรคแทรกซอนอนมนอยและไมไดศกษาในผปวยวณโรค
116
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 116 13/11/2553 19:31
ระยะเวลาทเหมาะสมในการใหยาตานไวรสกรณทมโรคตดเชอฉวยโอกาส
1) โรคตดเชอฉวยโอกาสทมยารกษาประสทธภาพสง เชน วณโรค
PCP cryptococcosis เปนตน ถาใหการวนจฉยและการรกษาทถกตอง ผปวย
จะดขนภายในสองสปดาห แตเนองจากผปวยเหลานมระดบ CD4 นอยกวา
100 cells/mm3 ควรพจารณาเรมใหยาตานไวรสเมอรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
จนอาการคงทแลว
2) โรคตดเชอฉวยโอกาสทมยารกษาทมประสทธภาพต�าและ/หรอ
ราคาแพง เชน CMV (ทจอประสาทตา ทางเดนอาหาร หรอระบบประสาท)
disseminated MAC ควรเรมยาตานไวรสโดยเรว
3) โรคตดเชอฉวยโอกาสทไมมยารกษาโดยเฉพาะ เชน ทองเสย
เรอรงจากเชอ microsporidium, cryptosporidium หรอทองเสยไมทราบสาเหต,
Kaposi’s sarcoma, wasting syndrome, และ progressive multifocal
leucoencephalopathy เปนตน ควรเรมยาตานไวรสโดยเรว
ในกรณทผปวยเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสหลงจากการรกษาดวยยา
ตานไวรส ไมควรหยดยาตานไวรส ควรใหการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
ควบคกบยาตานไวรส และประเมนวาสตรยาตานไวรสทผปวยไดรบยงคงม
ประสทธภาพในการรกษา
117
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 117 13/11/2553 19:31
วณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดโดยทมระดบ CD4
แตกตางกน ตงแตมากกวา 500 cells/mm3 ถง นอยกวา 100 cells/mm3
สวนใหญผปวยจะมระดบ CD4 มากกวา 100 cells/mm3 และมกเกรงกน
วาการรบประทานยาตานไวรสเมอระดบ CD4 ต�าๆ จะเปนสาเหตของการ
เกด IRIS ในขณะเดยวกนพบวาผปวยทไมไดรบยาตานไวรสขณะทปวยเปน
วณโรคมอตราการเสยชวตสงกวาผไดยาตานไวรสอยางมนยส�าคญ ดงนน
การดแลผตดเชอเอชไอวทกรายจ�าเปนตองมการคดกรองวณโรค และ
พจารณาใหการรกษาหากพบวามการตดเชอวณโรครวมดวย โดยมหลก
เกณฑดงตอไปน
การคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส
ตรวจ CXR ซกถามอาการ และประวตเสยงทกราย ดงน
1) มอาการไข ไอ เบออาหาร น�าหนกลด เหงอออกในเวลา
กลางคน ตดตอกนเกน 2 สปดาหหรอไม
2) เคยมประวตรกษาวณโรคมากอนหรอไม
3) เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรคมากอนหรอไม
4) เคยมประวตใชสงเสพตดมากอนหรอไม (การใชยาเสพตด
ท�าใหรางกายออนแอ การเสพยารวมกบคนตดยาดวยกน
ซงอาจปวยเปนวณโรคในทแคบและ/หรอแสงแดดเขา
ไมถง)
5) เคยมประวตตองขงมากอนหรอไม
กรณทมอาการและประวตขางตนอยางนอยหนงขอ ใหสงสยวา
มโอกาสเปนวณโรค และควรสงตรวจวนจฉยวณโรคโดยตรวจเสมหะยอม
เชอ AFB และเพาะเชอตรวจหาความไวของเชอตอยา
118
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 118 13/11/2553 19:31
ขอควรระวงกอนเรมยาตานไวรส
1) Rifampicin เปนยาหลกในสตรยารกษาวณโรคระยะสน และ
สามารถกระตน CYP450 ในตบและเพมการท�างานของ
efflux multi-drug transporter P-glycoprotein ท�าใหระดบ
ของยากลม NNRTIs และ PIs ในเลอดลดลง
2) ภาวะ IRIS เปนสงทพบไดบอยตามหลงการเรมรกษาดวย
ยาตานไวรสในผทเปนวณโรค โดยเฉพาะในรายทเรมยาตาน
ไวรสเรว หรอเปนวณโรคนอกปอด จะมความเสยงตอการ
เกดภาวะ IRIS มากขน ซงภาวะ IRIS อาจมอาการรนแรง
ในบางราย
3) ยาตานไวรสและยารกษาวณโรคมผลขางเคยงจากยาท
คลายกน โดยเฉพาะผลขางเคยงทผวหนงและทตบ
4) การรบประทานยาอยางสม�าเสมอ ทงยาตานไวรสและยา
รกษาวณโรคเปนเรองทส�าคญ
5) ควรตรวจการท�างานของตบและไต
119
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 119 13/11/2553 19:31
หลกการในการเรมยาตานไวรส
1) ใหพจารณาเรมยาตานไวรสตามค�าแนะน�าของผเชยวชาญ หรอ
WHO ดงแสดงตามตารางท 3[5]
2) ในกรณทไมม rifampicin ในสตรยารกษาวณโรค ใหพจารณา
เรมยาตานไวรส ตามรายละเอยดในหวขอ 3.3
3) ในกรณทม rifampicin ในสตรยารกษาวณโรค ใหใช EFV ใน
ขนาด 600 mg/day ในรายทมน�าหนกนอยกวา 60 kg และ
ใชขนาด 800 mg/day ในรายทมน�าหนกมากกวาหรอเทากบ
60 kg
4) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตานไวรสทม EFV ใหเปลยน
มาใช NVP ในขนาดปกต (400 mg/day) รวมกบ rifampicin ได
(ไมตอง lead-in NVP)
5) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตานไวรสทม EFV หรอ NVP ได
และไมสามารถรอใหรกษาวณโรคจนครบระยะเวลาการรกษา
กอน (เชน ระดบ CD4 <100 cells/mm3) ใหใชสตรยา
รกษาวณโรคเปนสตรยาทไมม rifampicin รวมกบยาตานไวรส
ทเปน PIs-based regimen
6) ผปวยทไดรบ NVP-containing HAART อยกอนแลว ตอมาเปน
วณโรค สามารถใหการรกษาวณโรคดวยสตรยาทม rifampicin
ไดโดยไมตองเปลยน NVP เปน EFV
120
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 120 13/11/2553 19:31
ระดบCD4
(cells/mm3)ค�าแนะน�า
<200 เมอผ ปวยสามารถรบประทานยารกษาวณโรคไดด
อยางนอย 2-8 สปดาห จงเรมยาตานไวรส
200–≤350 ใหการรกษาดวยยารกษาวณโรคประมาณ 2 เดอน จง
เรมยาตานไวรส
>350 ยงไมเรมยาตานไวรส ใหตดตามอาการและตรวจระดบ
CD4 ทก 6 เดอน
ตารางท3[5] ขอบงชในการเรมยาตานไวรสในผตดเชอทเปนวณโรค
หมายเหต การใหยาตานไวรสเรวเกนไป อาจมความเสยงตอการเกด IRIS มากขน
3.7 กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome:IRIS)
ภาวะ IRIS เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยทมภมตานทานต�าโดย
เฉพาะในผปวยเอดส เมอไดรบยาตานไวรสท�าใหภมตานทานดขนกจะเกดการ
อกเสบเพมขนในต�าแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาส ภาวะ IRIS อาจแสดงใน
ลกษณะของการก�าเรบของการตดเชอฉวยโอกาสทตอบสนองตอการรกษา
อยางดแลว หรอการตดเชอฉวยโอกาสทไดรบการรกษาไปเพยงบางสวน หรอ
ท�าใหมอาการแสดงการตดเชอฉวยโอกาสทยงไมไดรบการวนจฉยมากอน หรอ
มาในรปแบบทไมใชการตดเชอ ดงแสดงตามตารางท 3[6]
121
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 121 13/11/2553 19:31
มรายงานวา ภาวะ IRIS เกดสมพนธกบการตดเชอหลายชนด
โดยเฉพาะอยางยงในกรณของภาวะ IRIS ทพบในประเทศไทยสวนมาก
มสาเหตจากการตดเชอ Mycobacterium (TB or MAC)
ผปวย IRIS สวนใหญเรมปรากฏอาการภายหลงจากการรกษาดวย
ยาตานไวรสในชวงแรกๆ โดยพบบอยใน 3 เดอนแรกของการรกษา พยาธ
ก�าเนดของ IRIS ยงไมเปนทเขาใจอยางแทจรง พบวานาจะมความแตกตางใน
การตดเชอฉวยโอกาสชนดตางๆ ผปวยสวนใหญมกจะมระดบ CD4 นอยกวา
50-100 cells/mm3 กอนทจะไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส การวนจฉยภาวะ
IRIS มกจะยากในเวชปฏบต เนองจากมกจะมอาการแสดงทไมจ�าเพาะ
ดงนนแพทยจงตองค�านงถงรปแบบอาการทางคลนกของ IRIS ทเกดจากการ
ตดเชอฉวยโอกาสชนดตางๆ ทมการรายงานมากอน ความสมพนธกบระยะ
เวลาของการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส และการเพมขนของระดบ CD4
นอกจากนควรนกถงการวนจฉยแยกโรคส�าหรบผปวยทมอาการแสดงใหมๆ
หรอมอาการททรดลงหลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสในชวงแรก
โดยเฉพาะในผปวยเอดสระยะทาย
ในผปวยกลมดงกลาว ควรค�านงถงสาเหตหรอโรคอนๆ นอกเหนอ
จาก IRIS ดวย และวนจฉยแยกโรคอยางละเอยดและรอบคอบ โดยการวนจฉย
แยกโรคมดงน
1) ภาวะ IRIS เปนภาวะการทรดลงของการตดเชอฉวยโอกาส (ท
ทราบเชอกอโรค) ซงไดรบการรกษาอย (paradoxical IRIS) การตดเชอฉวย
โอกาสทซอนอย (unmasking IRIS) ซงภาวะ IRIS นตองวนจฉยแยกจากการ
ตดเชอใหมหรอภาวะความเจบปวยใหม ผลขางเคยงของยาตานไวรส หรอ
ความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส ทท�าใหโรคเอดสมอาการ
122
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 122 13/11/2553 19:31
ทรดลงเชนกน ดงนนการวนจฉย IRIS จงตองอาศยการล�าดบเหตการณทเกด
ขน และอาการทางคลนกเปนหลก ไมมการตรวจทางหองปฏบตการโดยเฉพาะ
การตรวจทางหองปฏบตการมกใชเพอการแยกโรคเทานน
2) การตรวจทางหองปฏบตการ (ขนกบอาการแสดงทจ�าเพาะ)
ประกอบดวยการตรวจ CBC ระดบเกลอแรในเลอด ระดบ Cr การท�างาน
ของตบ ระดบ CD4 viral load การเพาะเชอแบคทเรย Mycobacterium (TB หรอ
MAC) เชอราจากเลอด CXR การตรวจทางรงสวนจฉยอนๆ การยอมสและ
เพาะเชอจากเสมหะ การสงตรวจชนเนอหรอการสงเพาะเชอจากผวหนงหรอ
บรเวณทมพยาธสภาพอนๆ การเจาะตรวจน�าไขสนหลง และการตรวจทางจกษ
3) ผปวย IRIS สวนใหญมอาการดขนภายในประมาณ 2-4 สปดาห
และสามารถคงการรกษาดวยยาตานไวรสตอเนองตอไปได (ยกเวนอาการทาง
คลนกรนแรงเปนอนตรายตอชวต) และควรรกษาการตดเชอฉวยโอกาสตาม
ขอบงชของการตดเชอฉวยโอกาสทเปนสาเหตนนๆ รวมถงการใหยาตานการ
อกเสบ (non-steroidal drugs หรอ systemic corticosteroids ตามแตความ
รนแรงของการอกเสบนนๆ) เพอยบยงการอกเสบทเกดจากภาวะ IRIS อตรา
การเสยชวตจากภาวะ IRIS พบไดนอย ทงนขนอยกบการตดเชอชนดตางๆ
อยางไรกตาม IRIS เปนกลมอาการทสงบลงไดโดยอาจไมจ�าเปนตองไดรบ
การรกษา เมอรางกายสามารถก�าจดหรอยาทใชรกษาสามารถท�าลายใหเชอ
หมดไปจากรางกาย อาการอกเสบกจะดขนหรอหายไปในทสด ในกรณทอาการ
รนแรงหรออาการอกเสบเกดในต�าแหนงทมหนาทส�าคญ เชน ในสมองสวนกลาง
กจ�าเปนตองใหการรกษาดวยยาลดการอกเสบ เชน corticosteroids
123
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 123 13/11/2553 19:31
4) ส�าหรบผปวยทดขนจากการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อาจไม
จ�าเปนตองกลบมาใชยาตานจลชพเพอการรกษาอก หรอในกรณทก�าลงอยใน
ระหวางการรกษาแบบ maintenance ไมจ�าเปนตองเปลยนการรกษาแบบ
maintenance ทไดรบอย
5) ปจจยเสยงตอการเกดภาวะ IRIS ไดแก การเรมยาตานไวรสใน
เวลาใกลเคยงกบการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส และการทระดบ CD4 เพม
อยางรวดเรวภายในสปดาหแรกๆ หรอเดอนแรกๆ ของการรกษาดวยยาตาน
ไวรส
ยงไมทราบเปนทแนชดถงระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมการรกษา
ดวยยาตานไวรสทสมพนธกบการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส เวลาทเหมาะสม
นาจะขนกบปจจยหลายอยาง ไดแก ความเสยงตอการทโรคเอดสจะทรดลง
เชอสาเหตของการตดเชอฉวยโอกาส ความรนแรงของการตดเชอฉวยโอกาส
อนตรายและอาการไมพงประสงคจากยาโดยเฉพาะในกรณทตองรกษาดวยยา
หลายๆ ชนดในเวลาเดยวกน ไมควรใหความกงวลตอการเกดภาวะ IRIS ท�าให
ชะลอการใหการรกษาดวยยาตานไวรสเพอการรกษาเอดส
124
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 124 13/11/2553 19:31
โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก
Tuberculosis Paradoxical reaction [prolong fever (>38.6 °C), increasing respiratory symptoms, increasing lymphadenopathy, cutaneous lesions, ascites, CXR worsening] after initiation of HAART, tuberculoma, inflammatory bowel perforation, serositis, psoas abscess
MAC and other atypical mycobacteria
Localized lymphadenitis, necrotizing subcuta-neous nodules, endobronchial tumors, small bowel involvement, paravertebral abscesses, osteomyelitis, arthritis, focal brain lesion, Ileitis
CMV CMV retinitis despite rise in CD4 cells after initiation of HAART, immune recovery vitreitis, immune recovery uveitis, early and unusual CMV pneumonitis, pseudotumoral colitis, adenitis, encephalitis, cutaneous ulceration
Viral hepatitis (B,C) Worsening hepatitis
Parvovirus B19 Encephalitis, worsening anemia
Herpes simplex Erosive herpes simplex, encephalitis
Varicella zoster virus Acute retinal necrosis early after effective HAART regimen, increase rate of shingles after HAART
Kaposi Sarcoma (KS) Worsening KS lesion with inflammation and edema
PML Inflammatory PML variant
BK virus Hemorrhagic cystitis
ตารางท3[6] อาการทางคลนกของ IRIS โดยแบงตามเชอกอโรค
125
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 125 13/11/2553 19:31
โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก
Cryptococcus Recurrence of meningitis early after effective HAART, pulmonary cryptococcosis, cutaneous cryptococcosis (recurrent abscesses), necrotizing mediastinal and cervical lymphadenitis, intracranial cryptococcoma, intramedullary abscess, necro-tizing pneumonitis
PCP Pneumonitis (patchy aveolar or reticulonodular infiltrates)
Skin yeasts Folliculitis
Sarcoidosis Worsening of sarcoidosis, pulmonary infiltrates, erythrema nodosum, lymphadenopathy, inter-stitial nephritis
Toxoplasmosis Encephalitis
Leshmaniasis Vitreitis, uveitis, post-Kala-Azar dermal leshmaniasis
Bartonella henselae Granulomatous splenitis
Leprosy Leprosy cutaneous lesions
Microsporidia Keratoconjunctivitis
Chlamydia trachomatis Reiter’s syndrome
Non infectious etiology Grave diseases, SLE, vasculitis, relapsing Guillain-Barré’s syndrome, rheumatoid arthritis, polymyositis, alopecia universalis, cerebral vasculitis, hyperergic reaction (against tatoos, foreign bodies), pre-eclampsia, multiple eruptive dermatofibromas, eruptive cheilitis, peyronie’s disease
126
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 126 13/11/2553 19:31
ภาวะIRISทพบบอยในประเทศไทย
โรคตดเชอฉวยโอกาสทกอใหเกด IRIS ทพบบอยในประเทศไทย
ไดแก วณโรค เยอหมสมองอกเสบจากเชอ cryptococcus และ MAC
1) วณโรค เปนโรคตดเชอทพบบอย มกเกด IRIS ชนด paradoxical
worsening โดยมล�าดบเหตการณทชดเจน คอ ผปวยไดรบการวนจฉยและ
รกษาวณโรคอยางถกตอง และอาการดขนภายในสองสปดาหถงหนงเดอน
โดยมกมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เมอเรมยาตานไวรสได
2-4 สปดาหกจะมไขขน ต�าแหนงทเคยเปนวณโรคมอาการกลบเลวลง เชน
วณโรคปอดมแผลในปอดเปนมากขน ไอมากขน วณโรคตอมน�าเหลองมตอม
น�าเหลองโตและเจบมากขน วณโรคเยอหมสมองอกเสบมอาการของเยอ
หมสมองอกเสบมากขน เปนตน
วณโรคชนดทเปน unmasking เหมอนเชนเดยวกบวณโรคกอน
ใหยาตานไวรส ใหการดแลเชนเดยวกบวณโรค ยกเวนในกรณรกษาแลวอาการ
ทางคลนกไมดขน เชน ยงคงมไขสงตลอดเวลาคอยพจารณาให corticosteroids
การวนจฉย ตองวนจฉยแยกโรคจาก MDR-TB, MAC หรอ
โรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ
การรกษา ในกรณทผปวยมอาการรนแรง การให corticos-
teroids ขนาดปานกลาง เชน prednisolone 30 mg/day ผปวย
จะตอบสนองตอการรกษา ภายใน 24-48 ชม. ซงใชในการชวย
ยนยนการวนจฉย IRIS ได สวนใหญถาไมไดเปนวณโรคดอยา
และไดรบสตรยารกษาวณโรคทม rifampicin รวมดวย ปฏกรยา
IRIS จะสนมาก สามารถลดและหยด prednisolone ภายในระยะ
เวลา 8 สปดาห แตถาหากเปนวณโรคทดอยา หรอไดรบยาไม
เหมาะสม ปฏกรยา IRIS จะอยไดนานจนกวาเชอจะถกก�าจด
ออกหมด
127
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 127 13/11/2553 19:31
2) Cryptococcal meningitis มกเกดปฏกรยา IRIS ได ประมาณ
รอยละ 30 ของผปวยโรคเชอราในสมอง มกเปนชนด paradoxical worsening
โดยมอาการของเยอหมสมองอกเสบเกดขนอกหลงไดรบยาตานไวรสเปนเวลา
หลายสปดาหหรอเปนเดอน ผปวยจะมอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน
ปวดบรเวณตนคอ ตามว ชกหมดสต หรออาจม localizing signs เปนตน
Cryptococcal meningitis ชนดทเปน unmasking มอาการ
เหมอน meningitis ทวไป ลกษณะของน�าไขสนหลงมกมเมดเลอดขาว
เปนจ�านวนมาก เหมอนวณโรคเยอหมสมองยกเวน cryptococcal antigen
ใหผลบวก และเพาะเชอราไดในน�าไขสนหลง
การวนจฉย ในกรณชนด paradoxical worsening ตองแยกจาก
การรกษา cryptococcal meningitis ไมไดผล หรอเปน
cryptococcal meningitis ขนมาใหม หลงไดรบการรกษา
ตามมาตรฐานนาน 6 สปดาห ซงการวนจฉยตองอาศยการเพาะ
เชอราในน�าไขสนหลง ไมสามารถใชการตรวจ cryptococcal
antigen หรอ india ink เปนตวตดสน เนองจาก cryptococcal
antigen และเชอ cryptococcus ทพบในการยอม india ink
จะคงอยเปนเวลานาน นอกจากนยงตองแยก meningitis จาก
สาเหตอนๆ โดยเฉพาะอยางยงวณโรคเยอหมสมอง ความดน
ในสมองบางครงสงบางครงปกต สวนจ�านวนเมดเลอดขาว
จะไมสงมาก โปรตนสงไมมาก น�าตาลต�าเลกนอยเหมอนใน
cryptococcal meningitis ท�าใหการวนจฉยไดยาก
128
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 128 13/11/2553 19:31
การรกษา เนองจากปฏกรยา IRIS มความเรงดวนในการรกษา
เชนเดยวกบเยอหมสมองอกเสบอนๆ ตองใหการรกษาทถกตอง
prednisolone จงเปนยาหลกทใชลดการอกเสบในสมอง การท�า
lumbar puncture หรอ การใส shunt อาจจะไมชวยลดการอกเสบ
ในเยอหมสมอง ผปวยจะตอบสนองตอ prednisolone ขนาด
30-60 mg อยางรวดเรว แตอาจตองใชยาเปนเวลานานโดย
พยายามลดขนาด prednisolone ใหต�าทสดทผปวยจะไมปวด
ศรษะและลดลงจนหยดไดในทสด
3) Mycobacterium avium complex มกเปน IRIS ชนด unmasking
กอนเรมการรกษาดวยยาตานไวรส MAC มกจะมาดวยปญหา wasting,
chronic diarrhea, lymphadenitis ชนด non-caseating granuloma เมอรบ
ประทานยาตานไวรสจะกอใหเกดการอกเสบขน เกด necrosis ขนในระยะ
เวลาอนสน ท�าใหอาการทางคลนกเหมอนวณโรค ยาทใชรกษา MAC มกม
ประสทธภาพต�า เชอสามารถอาศยอยในรางกายเปนเวลานาน ถาเกดการ
อกเสบทรนแรงปฏกรยาทเกดขนจะคงอยเปนเวลานานเชนเดยวกน กลม
อาการทพบบอย ไดแก ฝหนองใตผวหนง ฝหนองตามตอมน�าเหลองภายนอก
ตอมน�าเหลองในชองทรวงอก ตอมน�าเหลองในชองทองท�าใหเกดอาการปวด
แนนทอง คลนไสอาเจยน บางครงวนจฉยวาเปน peritonitis
การวนจฉย สามารถเพาะเชอ MAC ไดจากในเลอด หนอง หรอ
สงสงตรวจอนๆ ในบรเวณทปราศจากเชอ ถาไมมหองปฏบตการ
ทเพาะเชอวณโรคไดกไมสามารถวนจฉยโรคนได
129
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 129 13/11/2553 19:31
การรกษา ถาสามารถวนจฉยไดกใหยาตานจลชพทเหมาะสม
แตบอยครงทยาตานจลชพไมสามารถก�าจดเชอใหหมดไป ตอง
อาศยระบบภมตานทานทฟนตวจากการรบประทานยาตานไวรส
จงจะก�าจดเชอใหหมดไปในทสด ในกรณทเปนฝหนองกจะแหง
หายไปในทสด ยกเวนในกรณทมการอกเสบตอมน�าเหลองใน
ชองทอง จ�าเปนตองให prednisolone ขนาด 30 mg/day ผปวย
จะตอบสนองเปนอยางด แตตองคง prednisolone ขนาดต�าๆ
เปนเวลานาน
3.8 การตดตามประเมนผลการรกษา ดวยยาตานไวรส
หลงจากทเรมใหการรกษาดวยยาตานไวรสแกผตดเชอเอชไอวแลว
จ�าเปนตองมการตดตามผลการรกษาอยางสม�าเสมอ เพอประเมนผลการ
รกษาและผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการรกษา ซงการตดตามประเมนผล
การรกษาทดทสดในปจจบนคอการตรวจ viral load และระดบ CD4 โดย viral
load เปนดชนทบอกประสทธภาพในการรกษาไดแมนย�ากวาระดบ CD4 และ
สามารถใชวนจฉยการรกษาลมเหลวไดเรวทสด
โดยทวไปหลงจากเรมใหการรกษาดวยสตรยาตานไวรสทมประสทธภาพ
และผตดเชอเอชไอวรบประทานในขนาดทถกตองอยางสม�าเสมอ ผตดเชอ
เอชไอวสวนใหญจะม viral load ลดลงจนนอยกวา 50 copies/mL ในเวลา
6 เดอน ถา viral load ยงวดไดเกนกวา 50 copies/mL ใหสงสยวาการรกษา
ลมเหลวเมอการรกษาเรมลมเหลว viral load จะมความไวในการเปลยนแปลง
กอนการลดลงของระดบ CD4 เปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนปได
130
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 130 13/11/2553 19:31
และเมอระดบ CD4 ลดลงเปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนป จงจะม
อาการบงถง clinical failure เชน มโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขน เปนตน
การตรวจ viral load ควรตรวจอยางนอยทก 6 เดอนในปแรก ตอไปควร
ตรวจอยางนอยปละ 1 ครง อยางไรกตามในกรณทพบวามปญหารบประทาน
ยาไมสม�าเสมอ ควรแนะน�าใหรบประทานตอเนองอยางนอย 1 สปดาหแลว
ท�าการตรวจ viral load ซ�า เพอประเมนวามการรกษาลมเหลวแลวหรอยง
โดยไมจ�าเปนตองรอจนครบก�าหนดตรวจตามเกณฑของ สปสช. หรอ สปส.
แตอยางใด
การตรวจระดบ CD4 มความส�าคญในการตดตามผลการรกษาของ
ผปวย เพราะการรกษาดวยยาตานไวรสทไดผลด ผตดเชอเอชไอวจะมระดบ
CD4 ทสงขนเรอยๆ ซงแสดงถงระดบภมคมกนทดขน ในการตดตามโดยการ
ตรวจระดบ CD4 ยงชวยบงชวาเมอใดทสามารถใหผตดเชอเอชไอวหยด
รบประทานยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส (OI prophylaxis) แตละชนดได
ควรตดตามระดบ CD4 ทก 6 เดอน
โดยทวไปหลงจากเรมการรกษาดวยยาตานไวรส ผตดเชอเอชไอวจะ
มระดบ CD4 เพมขนประมาณ 100-150 cells/ป จนเขาสภาวะปกต แตใน
ผตดเชอเอชไอวบางรายอาจมการเพมขนของระดบ CD4 นอยกวานได
โดยเฉพาะถาเรมการรกษาเมอผ ตดเชอเอชไอวมระดบ CD4 ทต�ามาก
การศกษาในระยะหลงพบวาการดระดบ CD4 ทลดลงรอยละ 25 หรอรอยละ
50 จากเดมตามเกณฑทเคยใช ไมมความแมนย�าพอในการวนจฉยการรกษา
ลมเหลว เพราะอาจจะท�าใหวนจฉยการรกษาลมเหลวชาเกนไป จนมการสะสม
การดอยาทมากขน หรออาจจะท�าใหวนจฉยวามการรกษาลมเหลวผด เพราะ
มผตดเชอเอชไอวจ�านวนหนงทมการลดลงของระดบ CD4 แตม viral load
นอยกวา 50 copies/mL ได
131
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 131 13/11/2553 19:31
* ควรตรวจ AST ในกรณทมการใชยาลดไขมนกลม statin ท 6 และ 12 เดอนในปแรก และ ทก 6 เดอนในปตอๆ ไป เพอตดตามปญหา rhabdomyolysis
** เพอใชในการหาคา creatinine clearance
ตารางท3[7] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าใหตดตามหลงใหการ รกษาดวยยาตานไวรส
การตรวจทางหองปฏบตการ
เวลาทแนะน�าใหตรวจในปแรก
เวลาทแนะน�าใหตรวจในป
ตอๆ ไปหมายเหต
CBC, CD4 ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน
Viral load -กรณสตรยาพนฐาน
ท 6, 12 เดอน ทก 12 เดอน(ทก 6 เดอนถาสามารถท�าได)
ควรตรวจทกครงกอนทจะมการปรบเปลยนสตรยาอนเนองมาจากผลขางเคยงของยา ถาสามารถท�าได
- กรณทไดรบสตรดอยา
ตรวจซ�าท 3 และ6 เดอน หลงเรมยา
ทก 12 เดอน -
FBS ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน -
ALT* ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน ควรตรวจท 3 เดอนแรกของการใชยาดวย ถาใชยากลม NNRTIs
Cr** ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช TDF หรอ IDV
Lipid profile (TC, TG, LDL, HDL)
ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน -
Urinalysis - - ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช TDF หรอ IDV
CXR - - ควรตรวจซ�าเมอมขอบงช
Pap smear ท 12 เดอน ทก 12 เดอน ควรตรวจซ�าเมอมขอบงช
132
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 132 13/11/2553 19:31
3.9 การทานยาตานไวรสอยางตอเนองและสม�าเสมอ (adherencetoantiretroviraltherapy)
3.9.1 แนวทางการเพมadherence
1) ม multidisciplinary team ทผปวยไววางใจในการเขาถงและ
ตดตามผปวย
2) สรางความสมพนธทดและความไววางใจระหวางผปวยและ
บคลากรทางการแพทย
3) เตรยมความพรอมของผปวยทงดานรางกาย จตใจ และ
สงแวดลอมรวมทงดานการเงนกอนเรมใหยาตานไวรส โดยเนนแจงใหผปวย
ทราบวาตองทานยาตลอดชวต และอธบายถงความส�าคญของ adherence
4) ประเมนอปสรรคทส�าคญตอ adherence ทด เชน ลกษณะ
การท�างานของผปวย ความกงวลของผปวยเรองคนรอบขางจะรเรองการตด
เชอเอชไอวของตนเอง ภาวะเครยดหรอซมเศรา เปนตน และใหแนวทาง
การแกไข
5) อธบายผปวยเกยวกบรายละเอยดการทานยา เชน จ�านวน
เมดยา ความถในการทานยาตอวน การทานยากอนหรอหลงอาหาร ผลขางเคยง
จากยาทมโอกาสพบได ราคายา (ในกรณทจายคายาเอง) และการเกบ
รกษายา เปนตน และใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเรองการทานยาและ
ชนดยา
6) พยายามเลอกสตรยาททานงายและสะดวกกบผปวย
7) ประเมน adherence ในการทานยาของผปวยทกครงทมา
พบแพทย
133
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 133 13/11/2553 19:31
8) ในกรณท เกด non-adherence ให ประเมนชนดของ
non-adherence เชน ลมทานยาทงมอ ทานยาไมตรงเวลา ทานยาไมตรงขนาด
เปนตน และพยายามมองหาสาเหตของ non-adherence ดงกลาว เพอหา
แนวทางแกไขตอไป
3.9.2 วธการประเมนadherence
การประเมน adherence มหลายวธ โดยแบงเปน 2 กลม คอ วธ
ประเมนโดยตรง ดงแสดงตามตารางท 3[8a] และวธประเมนโดยออม ดงแสดง
ตามตารางท 3[8b] โดยแตละวธมความแมนย�า ขอดและขอเสยแตกตางกน
การเลอกวธประเมนทเหมาะสมส�าหรบผปวยแตละราย จะชวยใหการประเมน
adherence ของผปวยถกตองและใกลเคยงความเปนจรงมากขน อยางไรกตาม
การวด adherence ควรใชเครองมอในการวดมากกวา 1 ชนด เนองจาก
เครองมอแตละชนดมขอจ�ากดและหลกในการวด adherence ทแตกตางกน
ไดแก เครองมอวดขอมล adherence ทองจากการประเมนของบคคล เชน
visual analogue scale, self report, บนทกเวลากนยา และการประเมนจากแพทย
หรอบคลากรทางการแพทย เปนตน และเครองมอวดขอมล adherence ท
ไมองการประเมนของบคคล เชน การตดตามการทานยาโดยใชอปกรณ
อเลกโทรนกสบนทกทางเภสชกรรมของจ�านวนยาทมารบใหม การนบเมดยา
เปนตน ในการเลอกเครองมอจงควรเลอกเครองมอทมาจากแตละหลกการ
เชน เลอกการนบเมดยา รวมกบ บนทกเวลากนยา เปนตน
134
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 134 13/11/2553 19:31
การพจารณาวาผ ปวยแตละรายม adherence ทดหรอไมนน
สามารถประเมนไดจากความคลาดเคลอนในการรบประทานยาโดยตองไมกอน
เวลาหรอเกนกวาเวลาทก�าหนด 30 นาท และไมจ�าเปนตองค�านงวายาทผปวย
รบประทานนนมคาครงชวตสนหรอยาว หรอสามารถอยในรางกายไดนานมาก
นอยเพยงใด ทงนเพอใหไดขอยตและสามารถน�าผลการประเมนมาใชอางอง
ในภาพรวมได เมอไดผลการวดสามารถน�ามาค�านวณหา %adherence
ไดดงสตร
จ�านวน dose ยาทผปวยบนทกการรบประทานในชวงเวลาทก�าหนด
จ�านวน dose ยาสทธทจายใหแกผปวยในชวงเวลาทก�าหนด%adherence =
เมอมการใชเครองมอหลายชนดวด adherence และเครองมอ
แตละชนดมความแตกตางของขอมลทได บางเครองมอใหขอมลทมากเกนจรง
ขณะทบางเครองมอใหขอมลทนอยเกนจรง การหาคาเฉลยของแตละวธรวม
กนอาจท�าใหไดคา adherence ทไมสะทอนความจรง ดวยเหตนการคดคา
adherence ทวดจากเครองมอหลายชนดควรด�าเนนการดงน
• เลอกเครองมอวดทพจารณาแลวนาเชอถอทสด 1 เครองมอ
เอาไวเปนคามาตรฐาน
• ภายหลงจากวดคา adherence แตละวธแลว ใหพจารณาคา
ทวดไดจากเครองมออนๆ ทไมใชเครองมอมาตรฐานท
เลอกไว หากคานนไมมความแตกตางจากคาของเครองมอ
มาตรฐานมากนก ใหน�าคาทไดทกคามาหาคาเฉลย
135
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 135 13/11/2553 19:31
• หากคาทไดจากเครองมอวดทไมใชเครองมอมาตรฐาน
ทเลอกไวมความแตกจากเครองมอมาตรฐานมาก ใหน�าคา
adherence จากทกเครองมอ (รวมทงทไดจากเครองมอ
มาตรฐาน) มาหาคาเฉลย เมอไดคาเฉลยแลวใหน�าไปบวก
กบคามาตรฐานอกครง เมอไดผลลพธเทาไรใหหารดวย
2 อกครง กจะไดคา adherence ทใกลเคยงความจรงทสด
ในกรณผปวยรบประทานยาตานไวรสทไมใช fixed dose combination
ใหวดคา adherence ยาแตละตวดวยเครองมอทเลอกมาทงหมด จากนนให
หาคาเฉลย adherence ของยาแตละตวตามวธทก�าหนด เมอไดคา adherence
ของยาแตละตวแลวคอยน�ามาหาคาเฉลยรวมอกครง จงจะได adherence
ทแทจรงของผปวย
136
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 136 13/11/2553 19:31
วธกา
รประเมน
ขอด
ขอเสย
หมา
ยเหต
1.การตร
วจวด
ปรมา
ณไวรส
ในเลอด
(vi
ral l
oad
assa
y)•
เปน
ตวชว
ดของ
ผลกา
รรกษ
าซง
เปน
ทยอ
มรบ
อยาง
กวาง
ขวาง
ในกา
รวจย
ทางค
ลนก
• ใช
เปน g
old
stan
dard
ในก
าร
ประเ
มน a
dher
ence
• มค
าใชจ
ายสง
มาก
• ม
สถาน
ทท
สาม
ารถต
รวจไ
ด
จ�านว
นจ�าก
ด ท�า
ใหยง
ไมสา
มารถ
ใหบร
การไ
ดทวถ
ง•
ยงมป
จจยอ
นๆ ท
สงผล
กระท
บตอ
คา v
iral lo
ad เช
น ผป
วยอา
จจะ
ไดรบ
เชอท
ดอยา
ตงแต
เรมต
นกา
ร รก
ษาท�า
ให v
iral l
oad
ไมลด
ลงแม
จะ
ม ad
here
nce
ด
• ม
สมม
ตฐา
นว
าหาก
ผป
วยม
adhe
renc
e ด
จะตร
วจพบ
viral
load
นอ
ยมาก
จนตร
วจไม
พบ
(und
etec
-ta
ble
level)
2.ก
ารตร
วจวด
ระดบ
ยาใน
เลอด
(th
erap
eutic
dru
g m
onito
ring)
•
วดระ
ดบ/ป
รมาณ
ของย
าทมอ
ย ใน
เลอ
ดได
โดยต
รง ท
�าให
ทรา
บระ
ดบยา
ในเล
อดใน
ชวงเ
วลาท
เกบ
ตวอย
างเล
อดมา
วเคร
าะห
• ไม
สาม
ารถบ
อกไ
ดแม
นย�า
วา
ผปวย
ม ad
here
nce
ด เช
น ผป
วยอา
จจะไ
มไดท
านยา
ทก 1
2 ชว
โมง
หรอ
ผปวย
อาจจ
ะหยด
ทาน
ยาใน
บาง
ชวงแ
ตกล
บมา
ทาน
อยาง
ถกตอ
งในช
วงเว
ลากอ
นทจะ
มาตร
วจ
ท�าให
ตรวจ
วดระ
ดบยา
ในเล
อดได
ผล
อยใน
ระดบ
ทรกษ
าได
• มค
วามจ
�าเพ
าะส�า
หรบก
ารตร
วจวด
ยาแต
ละชน
ด•
คาใช
จายส
ง
• เป
นวธ
การว
ดระด
บยา
ในเล
อด
ของผ
ปวยโ
ดยตร
ง
ตารางท
3[8a]
กา
รประ
เมน
adhe
renc
e โด
ยวธต
รง แ
ละขอ
ด/ขอ
เสยข
องแต
ละวธ
137
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 137 13/11/2553 19:31
วธกา
รประเมน
ขอด
ขอเสย
หมา
ยเหต
3.การ
ใหผปวย
ทาน
ยาตอหนา
(DO
T) โ
ดยเป
นการ
ทานย
าตอห
นาบค
ลากร
ทางก
ารแพ
ทยหร
อญาต
• สา
มารถ
ประ
เมน
ไดวา
ผปวย
ม ad
here
nce
ดจรง
หรอไ
ม•
ตองใ
ชบคล
ากรจ
�านวน
มาก
•
ผปวย
ตองเ
ดนทาง
มายง
สถาน
บรกา
รสขภ
าพ
• ตอ
งอาศ
ยควา
มรวม
มอจา
กญาต
•
ในกร
ณทา
นยาต
อหนา
บคลา
กรม
กจะใ
ชได
ดเฉ
พาะ
ในสถ
านท
ท ผป
วยอย
อาศ
ยซงม
บคล
ากรด
แลอย
ดวยเ
ตมเว
ลา เ
ชน ใ
นเรอ
นจ�า
หรอ
โรงพ
ยาบา
ล เป
นตน
138
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 138 13/11/2553 19:31
วธกา
รประเมน
ขอด
ขอเสย
หมา
ยเหต
1.การรายงาน
โดยผ
ปวย
(self re
port)
• สะ
ดวก
รวดเ
รว ป
ระหย
ด•
ขาดค
วามแ
มนย�า
เนอง
จากผ
ปวย
มกจ�า
ไมได
•
ผลกา
รประ
เมน
มกจ
ะสงก
วาคว
ามเป
นจรง
เนอง
จากผ
ปวยเ
กรง
วาจะ
ถกต�า
หน
• คว
รจดใ
หมบร
รยาก
าศทเ
ปนมต
รระ
หวาง
การป
ระเม
น โ
ดยไม
มงท
จะ
จบผด
หรอต
�าหนผ
ปวย
2.การนบ
เมดย
า(p
ill co
unts
) •
งาย
ประห
ยด เป
นรปธ
รรม
• ไม
สาม
ารถบ
อกไ
ดแม
นย�า
วา
ผปวย
ม ad
here
nce
ด เช
น ผป
วยอา
จเทย
าทง
(pill
dum
ping
) หร
อแบ
งยาใ
หผอน
ทาน
• บ
อกไ
มได
วาท
านยา
ตรงเ
วลา
หรอไ
ม•
ตองเ
ตรยม
ขวดย
าใหผ
ปวย
• ผล
การป
ระเม
นม
กจะส
งกวา
ความ
เปนจ
รง เน
องจา
กผปว
ยเกร
งวา
จะถก
ต�าหน
• คว
รใหย
าจ�าน
วนเท
ากบท
ทานใ
นกา
รนดแ
ตละค
รง เ
ชน น
ด 7
วน
กให
ยาพ
อส�าห
รบ 7
วน
เพ
อให
แน
ใจวา
ไมม
pill
dum
ping
3.บนท
กเวล
าทาน
ยา(p
ill ta
king
reco
rd)
• ทร
าบเว
ลาทท
านยา
ทกมอ
• ลด
ปญหา
การจ
�าไมไ
ด•
ตอ
งอาศ
ยควา
มรว
มม
อขอ
ง ผป
วย•
ผป
วยท
สายต
าไมด
หรอ
อาน
/เข
ยน
หน
งสอ
ไมได
จะบ
นท
ก ไม
สะดว
ก
ตารางท
3[8b]
กา
รประ
เมน
adhe
renc
e โด
ยวธอ
อม แ
ละขอ
ด/ขอ
เสยข
องแต
ละวธ
139
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 139 13/11/2553 19:31
วธกา
รประเมน
ขอด
ขอเสย
หมา
ยเหต
4.บนทกทาง
เภสชกรร
มของ
จ�านว
นยาท
มารบ
ใหม
(pha
rmac
y re
fill re
cord
s)
• เป
นรปธ
รรม
• ไม
สาม
ารถบ
อกไ
ดแม
นย�า
วา
ผปวย
ม ad
here
nce
ด เช
น ผป
วยอา
จเทย
าทง
(pill
dum
ping
) หร
อแบ
งยาใ
หผอน
ทาน
• บ
อกไ
มได
วาท
านยา
ตรงเ
วลา
หรอไ
ม•
ตองม
ระบบ
บนทก
การจ
ายยา
ทสม
บรณ
และเ
จาหน
าทเภ
สชกร
รมท
เพยง
พอ
• ผล
การป
ระเม
นม
กจะส
งกวา
ความ
เปนจ
รง เน
องจา
กผปว
ยเกร
งวา
จะถก
ต�าหน
5.การตด
ตามกา
รทาน
ยาโด
ยใช
อปกร
ณอเลก
โทรน
กส
(elec
tronic
drug
mon
itorin
g)
• ม
บน
ทกเว
ลาอ
ยา
งละเ
อย
ด ทก
ครง
หากผ
ปวยท
านยา
ทกคร
งท
มการ
เปดฝ
าขวด
ยา
• มร
าคาแ
พงม
าก•
สงทว
ดไดค
อจ�าน
วนคร
งทฝา
ขวด
ยาถก
เปด
ไมได
ยนยน
วาผป
วยทา
นยา
ทกคร
งทมก
ารเป
ดฝาข
วด•
ไมได
วดขน
าดยา
ทผปว
ยทาน
• ตว
อยาง
เชน
MEM
S (m
edica
tion
even
ts m
onito
ring
syst
em) c
aps
140
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 140 13/11/2553 19:31
วธกา
รประเมน
ขอด
ขอเสย
หมา
ยเหต
6.การมา
ตรวจ
ตามน
ด(fo
llow
up
appo
intm
ent)
• ทร
าบวา
ผปวย
มาตร
วจแล
ะรบย
าตา
มก�าห
นดนด
หรอไ
ม•
ไมท
ราบ
จ�าน
วนยา
และเ
วลาท
ทา
น•
ผปวย
มารบ
ยาแต
อาจไ
มทาน
ยา
• ผป
วยไม
มาตร
วจตา
มก�าห
นดนด
แต
อาจม
ยาเห
ลอจา
กครง
กอนๆ
7.Visua
lana
logu
escale
• ขอ
มลท
ไดม
ควา
มสม
พน
ธกบ
ขอม
ลการ
วดจา
กอป
กรณ
อเล
ก โท
รนกส
และ
self
repo
rt
• ย
งยาก
ในกา
รใช
ตองอ
ธบาย
ห
ลกกา
รให
ผป
วยรบ
ทรา
บโด
ยละ
เอยด
จงจะ
ใชได
ถกตอ
ง•
ผปวย
ตองใ
ชทกษ
ะหลา
ยอยา
งใน
การป
ระเม
น
• ตว
อยาง
เชน
MEM
S (m
edica
tion
even
ts m
onito
ring
syst
em) c
aps
8.การ
ประ
เมนโด
ยแพทย
หรอ
บคล
ากรท
างกา
รแพทย
(pro
vider
est
imat
ion)
• สะ
ดวก
และง
ายตอ
การป
ฏบต
• ขอ
มลทไ
ดไมส
มพนธ
กบ
adhe
renc
e ทแ
ทจรง
141
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 141 13/11/2553 19:31
3.10การวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว (diagnosisandmanagementoftreatmentfailure)
3.10.1 การวนจฉยการรกษาลมเหลว
ในปจจบน การรกษาลมเหลว ควรหมายถง การรกษาลมเหลว
ทางไวรส (virological failure) เทานน เพราะ virological failure สามารถ
ตรวจพบไดเรวทสด มความไวมากทสด และเชอถอไดมากทสดในการวนจฉย
การรกษาลมเหลว การวนจฉย virological failure สามารถท�าไดโดยการตรวจ
viral load
เกณฑการวนจฉยการรกษาลมเหลว คอ เมอตรวจพบ viral load
มากกวา 400 copies/mL หลงรบประทานยาอยางสม�าเสมอนาน 6 เดอน
หรอเมอตรวจพบ viral load มากกวา 50 copies/mL หลงรบประทานยาตาน
ไวรสอยางสม�าเสมอนาน 12 เดอน หรอเมอเคยมผลการรกษาท viral load
นอยกวา 50 copies/mL แลวกลบม viral load มากกวา 50 copies/mL
ในขณะทรบประทานยาตานไวรสอย
โดยทวไปผตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน
เมอเรมรบประทานยาตานไวรสอยางสม�าเสมอนานกวา 6 เดอนแลวควรตรวจ
พบ viral load นอยกวา 50 copies/mL ในกรณทผตดเชอม viral load อยใน
ชวง 51-1,000 copies/mL อาจจะเปนระยะแรกเรมของการรกษาลมเหลวจรง
หรอเปนการเพมปรมาณเพยงชวคราว (viral blip) ซงยงไมใชการรกษาท
ลมเหลว การตรวจ genotypic resistance testing จะชวยใหทราบวาเชอไวรส
มการกลายพนธซงสมพนธกบการดอตอยาชนดใดบาง ซงการตรวจนควรม
142
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 142 13/11/2553 19:31
viral load มากกวา 2,000 copies/mL* จงจะสามารถตรวจได และขอย�าวาการ
สงตรวจจะตองกระท�าในชวงทผตดเชอเอชไอวยงรบประทานยาตานไวรสอย
การหยดยากอนสงตรวจการดอยาอาจท�าใหไมสามารถตรวจพบการกลายพนธ
ของเชอเอชไอวไดหรออาจตรวจพบชนดและจ�านวนเชอดอยาไดนอยกวา
ความเปนจรง
การรกษาลมเหลวทางอมมนหรอทางระบบภมค มกน
(immunologicalfailure) เปนหนงในวธการวนจฉยการรกษาลมเหลวทเคยใช
ในอดต การศกษาในระยะหลงพบวาการใชวธนไมมความแมนย�าพอใน
การวนจฉยการรกษาลมเหลว เพราะอาจจะท�าใหวนจฉยการรกษาลมเหลวชา
เกนไป จนมการสะสมการดอยาทมากขน หรออาจจะท�าใหวนจฉยวาม
การรกษาลมเหลวผด เพราะมผตดเชอจ�านวนหนงทมการลดลงของระดบ CD4
แตม viral load นอยกวา 50 copies/mL ได จงไมแนะน�าใหใชวธนในการ
วนจฉยการรกษาลมเหลวเวนแตไมสามารถตรวจ viral load ไดในบาง
แหงเทานน
Immunological failure เปนภาวะทระดบ CD4 ตอบสนองตอการ
รกษาดวยยาตานไวรสนอยกวาทควรจะเปน กลาวคอระดบ CD4 เพมขนนอย
กวาทควรจะเปนหรอลดลง เชน ระดบ CD4 เพมนอยกวา 50 cells/mm3
หลงไดรบยาตานไวรสมาเปนเวลา 1 ป หรอ CD4 ลดลงมากกวารอยละ 30
จากคาสงสด หรอ %CD4 ลดลงมากกวา 3 หรอ ระดบ CD4 ลดลงนอยกวา
กอนเรมรกษา เปนตน
* ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพ ของผปวยแตละราย
143
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 143 13/11/2553 19:31
การรกษาลมเหลวทางคลนก (clinicalfailure) เปนวธในการ
วนจฉยการรกษาลมเหลวทไมควรใชในปจจบน เพราะเปนการวนจฉยทตรวจ
พบไดชาทสด ซงกวาผปวยจะม clinical failure จะตองผานการเกด virological
failure และ immunological failure มาเปนเวลานานพอสมควร อาจเปนเวลา
หลายเดอนหรอปได จงจะมอาการทางคลนก ซงมกจะมการสะสมการกลาย
พนธจ�านวนมากขนและท�าใหดอตอยาตานไวรสอกหลายชนดเพมขนเรอยๆ
และจะไมสามารถใชยาในกลมเดยวกนนนรกษาการตดเชอเอชไอวไดอกตอไป
อยางไรกตามพงระวงวาอาการทางคลนกของผตดเชอเอชไอวทเกดขนอาจ
เปน IRIS หรอหากอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขนภายใน 3 เดอนแรก
ของการรกษาดวยยาตานไวรสถอวาไมใชภาวะการรกษาทลมเหลวแตอยางใด
3.10.2การรกษาผตดเชอเอชไอวเมอมการรกษาลมเหลว
เมอมการรกษาลมเหลวเกดขน สงทควรปฏบตทนทคอการคนหา
สาเหตทท�าใหการรกษาลมเหลว ทงทางดานผตดเชอเอชไอว เชน การรบ
ประทานยาทไมสม�าเสมอ การรบประทานยาไมถกตอง เปนตน และทางดาน
ผรกษา เชน การใชสตรยาทไมถกตอง การขาดการแนะน�าตอผตดเชอทถกตอง
การเรมใหยาในขณะทผตดเชอยงไมพรอม มปฏกรยาระหวางยาตานเอชไอว
เปนตน การคนหาสาเหตเหลานจะชวยใหสามารถแกปญหาไดถกตองกอนท
จะเรมยาตานไวรสสตรใหม ไมเชนนนการรกษาลมเหลวจะเกดขนอกครงกบ
ยาสตรใหมดวยสาเหตเดมๆ ซงจะมผลตออตราการรอดชวตในระยะยาวของ
ผตดเชอเอชไอวในทสด
144
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 144 13/11/2553 19:31
การรกษาดวยยาตานไวรสใหไดผลและไมเกดปญหาเชอเอชไอว
ดอยานน แพทยและบคลากรทางการแพทยทเกยวของจะตองเขาใจถงองค
ความรทเกยวกบการตดเชอเอชไอวและหลกการใชยาตานไวรส และทส�าคญ
ยงคอตองมทศนคตทถกตองตอโรคและการรกษา สามารถกระตนและจงใจให
ผตดเชอมความมงมนทจะรบประทานยาอยางถกตองและสม�าเสมอ
ขอควรปฏบตเมอมการรกษาลมเหลว
1) ทบทวนประวตการรกษาดวยยาตานไวรสในอดต ปญหาจาก
ปฏกรยาระหวางยา และประวตการเจบปวยโดยละเอยด
2) ตรวจรางกายเพอประเมนการมโรคตดเชอฉวยโอกาสและผล
ขางเคยงของยา
3) ประเมน adherence ของผตดเชอเอชไอว
4) สงตรวจการดอยาตานไวรส (genotypic resistance testing) ขณะ
ทผตดเชอเอชไอวยงคงรบประทานยาตานไวรสสตรทพบการรกษาลมเหลวอย
อยางสม�าเสมออยางนอย 2 สปดาห และทบทวนประวตผลการตรวจการดอยา
ในอดต
5) พจารณาหาสตรยาตานไวรสใหมทเหมาะสมทสด เพอลด viral
load ใหต�าทสด (viral load <50 copies/mL)
6) ตดตามผลการรกษาดวยยาตานไวรสสตรใหมอยางใกลชด
หลกการเลอกยาตานไวรสเมอมการรกษาลมเหลวจากยาสตรแรก
1) เปาหมายของการรกษาดวยยาสตรท 2 ยงคงเปนการรกษา
เพอลด viral load ใหนอยกวา 50 copies/mL เพอใหผตดเชอเอชไอวมอตรา
การรอดชวตยนยาวทสด
145
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 145 13/11/2553 19:31
2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว
ตองอาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตรตางๆ กอนหนาน รวมกบ
ผลตรวจการดอยาตานไวรส
3) หลกการทวไปในการเลอกสตรยาใหม ตองเลอกจากยาทเหลอ
ซงยงไมมการดอ พยายามใชยาชนดทยงมฤทธอยอยางนอย 3 ชนด โดย
พจารณาจากผลตรวจการดอยา หากไมสามารถหายาทยงมฤทธอยใหครบ
3 ชนด ควรใชอยางนอย 2 ชนด และตดตามผลการรกษาอยางใกลชด
โดยการตรวจ viral load ท 3 เดอนหลงการเปลยนสตรยา ควรหลกเลยงการ
ใชยาทมฤทธอยเพยงชนดเดยว เพอปองกนการดอยาใหมและการรกษา
ลมเหลวในเวลาอนสน
4) ผตดเชอเอชไอวทใชยากลม NNRTIs ในยาสตรแรก หากมการ
รกษาลมเหลวเกดขน เชอมกจะดอตอยากลม NNRTIs ใหหลกเลยงทง NVP
และ EFV ในยาสตรท 2 และใชยาสตรทม boosted PIs อย (boosted PI-based
regimens)
4.1) ใช boosted PIs เชน LPV/r รวมกบยากลม NRTIs ทยงม
ฤทธอยอก 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจการดอตอ
ยาตานไวรส
4.2) ในกรณทม NRTIs ทมฤทธ 1 ชนด ใหใช LPV/r รวมกบ
ยากลม NRTIs ทยงมฤทธอยอก 1 ชนดนน โดยพจารณา
จากผลตรวจการดอตอยาตานไวรส และใหรวมกบ 3TC
4.3) กรณทไมม NRTIs ทมฤทธเหลออย ใหปรกษาแพทย
ผเชยวชาญ
146
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 146 13/11/2553 19:31
5) ผตดเชอทใชยากลม PIs ในยาสตรแรก หากมการรกษาลมเหลว
เกดขน เชอมกจะดอตอยากลม NRTIs และ PIs (ถาใชแบบไมได boosted) ให
ใชยาสตรทม boosted PIs อย โดยใช new boosted PIs รวมกบยากลม NRTIs
และ/หรอ NNRTIs ทยงมฤทธอยอกรวม 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจ
การดอตอยาตานไวรส ดงแสดงตามตารางท 3[9]
ยาสตรแรก ยาสตรท2ทแนะน�า
2NRTIs + NNRTI Boosted PI + 2NRTIs
(ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)
2NRTIs + PI 1) New boosted PI + 2NRTIs
(ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)
2) New boosted PI + 1NNRTI + 1NRTI
(ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)
3) NNRTI + 2NRTIs
(ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)
การเลอกยาแบบท 3 น จะตองม
NRTIs ทมฤทธจรงครบ 2 ชนดเทานน
และแนใจว าไม เคยได รบยากล ม
NNRTIs มากอน และไมเคยไดรบการ
รกษาแบบ monotherapy หรอ duo-
therapy มากอน
ตารางท3[9] ยาสตรท 2 ทแนะน�าเมอมการรกษาลมเหลวจากยาสตรแรก
147
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_081-148_M4.indd 147 13/11/2553 19:31
หลกการเลอกยาตานไวรสเมอการรกษาลมเหลวจากยาหลายสตร
1) เปาหมายของการรกษาดวยยาสตรท 3 ยงคงเปนการรกษาเพอ
ลด viral load ใหนอยกวา 50 copies/mL ถาสามารถท�าได เพอใหผตดเชอม
อตราการรอดชวตยนยาวทสด
2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว ตอง
อาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตรตางๆ กอนหนาน รวมกบผลตรวจ
การดอตอยาตานไวรส
3) การเลอกยาสตรใหม ตองเลอกจากยาทเหลอทยงไมมการดอ
พยายามใชยาชนดทยงมฤทธอยอยางนอย 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจ
การดอตอยาตานไวรส ควรหลกเลยงการใชยาทมฤทธอยเพยงชนดเดยว เพอ
ปองกนการดอยาใหมและการรกษาลมเหลวในเวลาอนสน ยกเวนไมมทาง
เลอกอน และผตดเชอมระดบ CD4 ทต�า ไมสามารถรอยาใหมได
4) ผตดเชอทมการรกษาลมเหลวมาหลายครง เชอมกจะดอตอยา
กลม NRTIs, NNRTIs, และ PIs สวนใหญมกจะตองใชสตรยาทม boosted PIs
ชนดทสามารถออกฤทธครอบคลมเชอดอยาหลายชนด เชน ใช DRV/r รวม
กบ ETR (NNRTIs ชนดใหม) และ RAL (ยาตานไวรสกลม INSTIs) เปนตน
5) กรณทไมมยาชนดใดเหลออย ใหปรกษาผ เชยวชาญ เพอ
พจารณาการเขารวมโครงการวจยหรอโครงการเขาถงยาใหมทยงไมมจ�าหนาย
ระหวางการรอใหใช 3TC +/- NRTIs ชนดอน เพอชะลอการเพม viral load
เนองจากหลกฐานวชาการเชอวาการใช 3TC จะชะลอการท�าลาย CD4
148
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_081-148_M4.indd 148 13/11/2553 19:31
3.11การดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอน จากการรกษาดวยยาตานไวรส
ภาวะแทรกซอนทางคลนกจากการรกษาดวยยาตานไวรส เกดไดทงใน
ระยะเรมแรกของการรกษาและหลงการรกษาเปนระยะเวลานาน ภาวะเหลาน
เปนสาเหตส�าคญท�าใหผตดเชอเอชไอวตองเปลยนสตรยาหรอหยดการรกษา
ภาวะแทรกซอนเหลานแบงออกไดเปน 3 กลมคอ
1) ผลขางเคยงทอนตรายถงชวต (life-threatening adverse effects)
2) ผลขางเคยงทรนแรง (serious adverse effects)
3) ผลขางเคยงระยะยาว (long-term complications)
แตละกลมจะเรยงตามความส�าคญและการพบบอยในเวชปฏบต โดย
จะแสดงถงแนวทางการดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการ
รกษาดวยยาตานไวรส
149
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 149 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
1) ผ
ลขาง
เคยง
ทอน
ตราย
ถงชว
ต (lif
e-th
reat
ening
adve
rse
effec
ts)
Ste
vens
-Joh
nson
Sy
ndro
me
(SJS
) และ
To
xic
Epid
erm
al
Necr
olys
is (T
EN)
สาเห
ตเก
ดจาก
NVP
0.3
-1%
, DL
V แล
ะ EF
V 0.
1%,
ETR
<0.1
% ม
รายง
านพบ
1-2
ราย
จาก
AZT
, dd
I, A
BC, I
DV, L
PV/r,
AT
V, DR
V
• เก
ดไดต
งแต
2-3
วนแร
ก ถง
2-3
สปด
าหแร
ก•
ม sk
in e
rupt
ion
รวมก
บ m
ucos
al ulc
erat
ions
(ในช
องปา
ก ตา
อวย
วะเพ
ศ)•
เกด
blist
er/b
ulla
e อย
างรว
ดเรว
อาจ
รนแร
งจน
เกด
epid
erm
al de
tach
men
t แล
ะ ne
cros
is•
ไข ช
พจร
เตน
เรว
ปวด
กลาม
เนอแ
ละขอ
• ม
ภาว
ะแท
รกซ
อน
เช
น flu
id d
eple
tion,
bac
teria
l หร
อ fu
ngal
supe
rinfe
ctio
n,
multio
rgan
failu
re•
ถาเ
กดจา
ก N
VP ม
กม
hepa
toto
xicity
รวม
ดวย
• กา
รใช
NVP
ในเพ
ศหญ
ง แล
ะคนเ
ชอชา
ตแอ
ฟรก
า เอ
เชย
และ
ละตน
อเมร
กา
• ให
NVP
200
mg
ทก 2
4 ชม
. ในช
วง
2
สป
ดาห
แรก
จา
กนน
จงเพ
มเป
น 20
0 m
g ทก
12
ชม.
• แน
ะน�าผ
ปวย
ให
พบ
แพ
ทย
เมอ
มอา
การเ
กดขน
ใหทน
ทวงท
• ห
ยด
ยา
ตา
นไว
รสทก
ชนด
และ
ยาอ
นท
อาจ
เปน
สาเห
ต เช
น co
tri-
mox
azol
e เป
นตน
ใหการ
รกษ
าแบ
บ su
ppor
tive
care
, lo
cal w
ound
car
e,
intrav
enou
s hy
-dr
ation,
par
ente
ral
nutri
tion
• ให
ยาลด
ไข ย
าแก
ปวด
และ
ยา
ปฏชว
นะใน
กรณ
ทม
supe
rinfe
ctio
n•
การใ
ห co
rtico
s-te
roid
s หร
อ IV
IG
ยงเป
นทถก
เถยง
ในกา
รรกษ
าภาว
ะน
• หา
มใหย
าตาน
ไวรส
ทเปน
สาเห
ตอก •
ยงไม
มข
อม
ลกา
รเกด
cro
ss
reac
tion
ระหว
างยา
กลม
NNRT
Is
ดวยก
น ดง
นนจง
ควรห
ลกเล
ยงกา
รใช
ยาใ
นก
ลม
นย
กเว
นก
รณจ�
าเป
นจรง
ๆ
ตารา
งท 3
[10]
ผล
ขางเ
คยงแ
ละภา
วะแท
รกซอ
นจาก
การร
กษาด
วยยา
ตานไ
วรสใ
นผตด
เชอเ
อชไอ
ว
150
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 150 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Hepa
tic e
vent
s, n
evi-
rapi
ne-a
ssoc
iate
d sy
mpt
omat
ic e
vent
s,
incl
udin
g he
patic
ne
cros
isสา
เหต
เกดจ
าก N
VP พ
บเฉล
ย 4%
(2.
5-11
% จ
ากรา
ยงาน
ตางๆ
) โดย
พบ
11%
ในห
ญงท
ม CD
4 >
250
cells
/mm
3 เท
ยบกบ
0.9
% ใน
หญง
ทม C
D4 ≤
250
cells
/m
m3 แ
ละพ
บ 6.
3% ใน
ชายท
ม C
D4
>400
ce
lls/m
m3
เทย
บกบ
2.
3% ใ
นชาย
ทม C
D4
≤400
cell
s/m
m3
• เก
ดไดต
งแต
1-3
สปดา
หแร
ก ถง
สปดา
หท 1
8•
อากา
รเฉย
บพลน
คลาย
ไข
หวด
ใหญ
เช
น
คล
นไส
อ
าเจย
น ป
วดกลา
มเน
อ
ออนเ
พลย
ปวด
ทอง ดซ
าน ม
ไข
โดยม
หรอไ
มมผน
รวมด
วย
อาจ
รนแร
งจน
ตบวา
ยแบ
บ fu
lmina
nt h
epat
ic fa
ilure
รวม
กบ e
ncep
halo
path
y•
ผปวย
ทมอา
การน
ประ
มาณ
50
%
จะม
ผน
รวม
ดว
ย อา
จแสด
งอาก
ารนเป
นสว
นหน
งของ
DRE
SS s
yndr
ome
• C
D4
สงขณ
ะเรม
ยา
(>25
0 ce
lls/m
m3
ในหญ
ง, >
400
cells
/m
m3 ใ
นชาย
) •
ม AS
T หร
อ AL
T ส
งตง
แต
เรม
ตน
•
ตดเช
อ HB
V แล
ะ/หร
อ HC
V รว
มดวย
• โร
คตบจ
ากพ
ษสรา
เรอร
ง
• เล
ยงกา
รให N
VP
ในห
ญง
ทม
C
D4
>25
0 ce
lls/m
m3
หรอ
ชาย
ทม
CD
4 >40
0 ce
lls/m
m3
ยกเว
นประ
โยชน
จาก
การ
ใหจ
ะสง
กว
าคว
ามเส
ยง•
ให N
VP ใ
นขนา
ดครง
หน
งขอ
งขน
าดมา
ตรฐา
นตอว
น ใน
2
สปดา
หแร
กจาก
นน
จงเ
พม
เปน
ขนาด
มาตร
ฐาน
• ให
ค�า
แน
ะน�
าอ
าการ
และอ
าการ
แสดง
ของต
บอก
เสบ
โดยใ
หหยด
NVP
และ
พบ
แพ
ทย
เม
อม
อากา
รของ
ตบอก
เสบ
หรอผ
น•
ตรวจ
AST
และ
AL
T ทก
2 ส
ปดาห
ในเด
อนแร
ก แล
ะทก
1 เด
อนนาน
3 เ
ดอน
จากน
นทก
6 เด
อน
• ห
ยด
ยา
ตา
นไว
รสทก
ชนด
(ระว
งก
ารห
ยด
3T
C,
FTC
หรอ
TDF
ในผ
ปวย
ทม
การต
ดเช
อ HB
V รว
มดวย
) •
ถาท�า
ไดให
หยด
ยาท
มโอ
กาสเ
ปน
พษ
ตอตบ
ทใชร
วมดว
ย•
หาส
าเห
ตอน
ๆ
ของต
บอกเ
สบ•
ใหก
ารรก
ษา
แบบ
sup
porti
ve
care
• ไม
ควรใ
ช NV
P ใน
ผป
วยท
มตบ
อกเส
บอก
• ต
บอ
กเส
บ อ
าจรน
แรงข
นแ
มว
าจ
ะห
ยด
ยาแล
วดงน
นจง
คว
ร ตดต
ามผป
วยจน
กวา
อากา
รจะ
ดขน
• ยง
ไมม
ขอ
มล
ควา
มป
ลอดภ
ยขอ
งการ
ใชยาใ
นกล
ม
NN
RTI
s อน
ๆ เ
ชน E
FV
ในผ
ปวย
ทม
ตบอก
เสบจ
าก N
VP
มาก
อน
เพ
ราะ
ฉะนน
ตองใ
ชดวย
ความ
ระมด
ระวง
151
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 151 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Lact
ic
acid
osis
, he
patic
ste
atos
is +/
- pa
ncre
atiti
s (s
ever
e m
itoch
ondr
ial
toxic
i-tie
s)สา
เหต
เกดจ
ากยา
กลม
NRTI
s โด
ยเฉพ
าะ d
4T แ
ละ
ddI ส
วน A
ZT พ
บนอย
มาก
เพยง
0.8
5% ร
ายตอ
ป อต
ราตา
ยอาจ
สงถง
50%
(โด
ยเฉพ
าะ
ผป
วยท
มค
า se
rum
lac
tate
>10
mm
ole/
L)
• เก
ดหลง
จากไ
ดรบย
าหลา
ยเด
อน
• เร
มด
วย
อาก
ารแ
บบ
nons
pecifi
c ga
stro
inte
stinal
prod
rom
e เช
น คล
นไส
เบอ
อาหาร
ปวด
ทอ
ง อา
เจยน
ออ
นเพ
ลย น
�าหนก
ลด จ
ากน
นอ
าการ
จะรน
แรงอ
ยาง
รวดเ
รวดว
ยอาก
ารชพ
จรเต
นเร
ว หา
ยใจเ
รว ห
อบ ด
ซาน
กลาม
เนออ
อนแร
ง ควา
มรสก
ตวเ
ปล
ยน
แปล
ง ห
ายใจ
ล�าบ
าก บ
างรา
ยอาจ
มกา
รท�
างาน
ของอ
วยวะ
ตา
งๆ
ลมเห
ลว เ
ชน ต
บวา
ย ตบ
ออ
นอกเ
สบ ส
มองอ
กเสบ
แล
ะภาว
ะหาย
ใจลม
เหลว
• N
RT
I ช
นด
ทม
ควา
มเส
ยงม
ากสด
คอ d
4T รอ
งลงม
า คอ
dd
I, AZ
T •
เพศห
ญง
• คว
ามอว
น หร
อ ม
BMI ก
อนเร
มยาส
ง•
ใช d
4T ร
วมกบ
ddI
โด
ยเฉ
พาะ
ในห
ญง
ตงคร
รภ
• ใช
dd
I รว
มกบ
hy
drox
yure
a ห
รอ
ribav
irin
• ไม
ควร
ให d
4T
รวมก
บ dd
I•
ในหญ
งตงค
รรภ
หามใ
ช d4
T รว
มกบ
ddI โ
ดยเด
ดขาด
• ไม
แน
ะน�า
การ
ตรวจ
lac
tate
เปน
ระยะ
ใหตร
วจเม
อผ
ปวยม
อากา
รเขา
ได
กบภา
วะนร
วมกบ
มคา
CO
2 ต�า
หรอค
า an
ion
gap
สง
• ห
ยด
ยา
ตา
นไว
รสทง
หมด
• ให
การ
รกษ
าแบ
บ s
uppo
rtive
ca
re โ
ดยใ
ห
IV
fluid
อยา
งเพยง
พอ
• บา
งราย
อาจต
องให
IV b
icarb
onat
e,
hem
odia
lysi
s/
hem
ofilt
rati
on,
pare
nter
al n
utri-
tion
บาง
รายอ
าจตอ
งให
mec
hani
-ca
l ven
tilatio
n•
มราย
งานก
ารให
IV
thi
amin
e แล
ะ/ห
รอ ri
bofla
vin
ท�าใ
หภ
าวะน
ดขน
อยาง
รวดเ
รว
• ก
ารแ
ปล
ผล
เมอพ
บคา
seru
m
lact
ate
ทสงต
องค�า
นงว
าผป
วยม
อากา
รทาง
คลนก
รวมด
วยหร
อไม
• ใน
ปจจบ
นยง
ไมท
ราบ
ควา
มส�า
คญขอ
งภาว
ะ se
rum
lact
ate
สงโด
ยทผ
ปวย
ไมม
อากา
ร•
การเ
จาะเ
ลอด
เพอต
รวจ
lacta
te
ตอ
งไม
รด
แขน
หรอ
ก�าม
อแน
นเก
นไป
โดย
ตวอ
ยา
งเล
อด
ตอ
งแช
เยน
และ
สงตร
วจทน
ท
152
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 152 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
ผลกา
รตรว
จทาง
หอง
ปฏบ
ตกา
ร:•
Lact
ate
สง (
สวนใ
หญ>5
m
mol
e/L)
• Ar
teria
l pH
ต�า
(บาง
ราย
<7.0
)•
Seru
m C
O2 ต
�า•
Anio
n ga
p สง
ขน•
ALT,
AST
, pr
othr
ombi
n tim
e,
biliru
bin
สง, a
lbum
in
ต�า • ใน
รายท
มตบ
ออนอ
กเสบ
จะมค
า am
ylase
และ
lipa
se
สง • Hi
stolog
y ของ
ตบเป
นแบบ
m
icro
vesic
ular
หรอ
mac
-ro
vesic
ular
ste
atos
is
หลก
ในกา
รให
ยา
ตานไ
วรสท
างเล
อกอน •
เรม
ยาต
านไว
รสให
ม เม
อระด
บ lac
tate
ก
ลบ
มาเ
ปน
ปก
ต อ
าจใช
ยาใ
นกล
ม
NRTI
s ทเ
กด m
ito-
chon
drial
toxic
ities
นอย
ไดแก
ABC
, TDF
, 3T
C, F
TC
• แน
ะน�าใ
หต
รวจ
seru
m l
acta
te เ
ปนระ
ยะหล
งเรม
ยาให
ม • อา
จใหย
าตาน
ไวรส
แบ
บ NR
TI-s
parin
g re
gim
ens
โดยใ
ช bo
oste
d P
Is
+ NN
RTI เ
ชน ID
V/r +
EF
V, L
PV/r
+ EF
V (ต
องเ
พม
ขนาด
ของ
LPV/
r เปน
500
/125
–6
00/1
50 m
g ทก
12 ช
ม. เ
มอให
รวม
กบ E
FV 6
00 m
g ทก
24
ชม.
) เปน
ตน
153
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 153 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Lact
ic
acid
osis
, ra
pidl
y pr
ogre
ssiv
e as
cend
ing
neur
omus
-cu
lar w
eakn
ess
สาเห
ต พ
บมาก
ทสดจ
าก d
4T
แตพ
บอบตก
ารณ
นอย
มาก
• เก
ดหลง
จากไ
ดรบย
าหลา
ยเด
อน โด
ยเกด
กลาม
เนออ
อนแร
งภาย
ในไม
กวน
หรอ
ไมก
สปดา
ห •
อากา
รเกด
ขนอย
างรว
ดเรว
แบบ
asce
nding
dem
yelin
ating
po
lyneu
ropa
thy
อากา
รคลา
ยกบ
Guilla
in-Ba
rré s
yndr
ome
• บ
างรา
ยม
อม
พาต
ของ
กลาม
เนอ
หาย
ใจจน
ตอง
ใช
เครอ
งชวย
หายใ
จ แล
ะอาจ
เสยช
วตได
ผล
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ:
• Se
rum
lact
ate,
anion
gap
สง
•
Arte
rial p
H, se
rum
CO
2 ต�า
• Cr
eatin
e ph
osph
okinas
e สง
มาก
• ใช
d4T
เปนเ
วลา
นาน
• มร
ายงา
น 88
% จ
ากผป
วย 6
9 รา
ย ทเ
กดอา
การเ
ปนผป
วยทใ
ช d4
T
• กา
รวนจ
ฉยได
เรว
และห
ยด
ยาต
าน
ไวรส
ใหทน
ทวงท
จะสา
มาร
ถหยด
การ
ด�าเน
นโรค
ได
• หย
ดยาต
านไว
รสทก
ชนด
• ให
การร
กษาแ
บบ
supp
ortiv
e ca
re รวม
ถงกา
รใชเ
ครอง
ชวย
หาย
ใจเห
มอ
นกบ
กรณ
lact
ic ac
idos
is ทก
ลาวข
างตน
• กา
รรกษ
าโดย
ใช
plas
map
here
sis,
high
dos
e co
rtico
s-te
roid
, in
trave
nous
im
mun
oglo
bulin
, ca
rnitin
e ac
etylc
ar-
nitin
e ซง
ใหผล
การ
รกษา
แตกต
างกน
ไป•
ใชเว
ลารก
ษา
หลาย
เดอน
บาง
ราย
หาย
เปน
ปกต
บาง
รายย
งมอา
การอ
อนแร
งบาง
บาง
ราย
อากา
รออน
แรงเ
ปน
แบบถ
าวร
• ห
ามให
d4T
หร
อยาต
านไว
รส
ทส
งสย
วาเ
ปน
สาเห
ตอก
154
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 154 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Hyp
erse
nsit
ivit
y re
actio
n (H
SR)
สาเห
ตเก
ดจาก
ABC
พบเ
ฉลย
8% จ
ากงา
นวจย
ตางๆ
พ
บ 2-
9%
• เก
ดไดห
ลงรบ
ยาเฉ
ลย 9
วน
โดย
90%
เกด
ภายใ
น 6
สปดา
หแรก
•
มอาก
ารไข
สง
หน
าวสน
ผน
ทวต
ว คล
นไส
อาเ
จยน
ปวดศ
รษะ
เจบค
อ ปว
ดกลา
มเน
อ ปว
ดขอ
ปวดท
อง ท
องเส
ย หา
ยใจเ
รวแล
ะเหน
อย
• ถา
ยงทา
น AB
C ตอ
โดยไ
มหย
ดยาจ
ะท�าใ
หอาก
ารตา
งๆ
มากข
นจนเ
กดคว
ามดน
โลหต
ต�า ภ
าวะก
ารหา
ยใจแ
ละกา
รไห
ลเวย
นโลห
ตลมเ
หลว
• ถา
หยดย
าจนอา
การด
ขนแล
วกลบ
ไปทา
น AB
C ให
มจะ
เกดอ
าการ
ตางๆ
ทกล
าวแล
วอย
างรว
ดเรว
ภายใ
นไมก
ชม.
ซงมล
กษณ
ะคลา
ย an
aphy
-lax
is จน
เสยช
วตได
• ผม
HLA
-B*5
701,
HL
A-DR
7, H
LA-D
Q3
• พ
บ HS
R gr
ade
3 หร
อ 4
เพมข
นเมอ
ใช
ABC
600
mg
ทก
24 ช
ม.
เทย
บกบ
30
0 m
g ทก
12
ชม.
(5%
เทยบ
กบ 2
%)
• ต
รวจ
H
LA
-B*
5701
scr
eening
กอ
นเรม
ABC
ไม
คว
รใชถ
าใหผ
ลบวก
• แน
ะน�าใ
หผป
วยร
จก
อาก
ารแ
ละ
อาก
ารแส
ดงข
อง
HS
R
พร
อม
ให
เอกส
ารแน
ะน�าก
ารใช
ยา
AB
C พ
กตด
ตว•
แน
ะน�า
ใหพ
บแพ
ทยทน
ทเมอ
เกด
อากา
รดงก
ลาว
• หย
ด AB
C แล
ะย
าตา
นไว
รสอ
นทน
ท•
ตองว
นจฉย
แยก
โรค
จาก
vi
ral
synd
rom
es แ
ละส
าเห
ตอ
นๆ
ท
ท�าให
เกดผ
น•
อา
กา
รแ
ละ
อาก
ารแ
สด
งจะ
หายห
ลงหย
ด AB
C 48
ชม.
• รา
ยทม
อาก
ารรน
แรงต
องใ
หกา
รรก
ษาแ
บบ
sup
-po
rtive
car
e ดว
ยยา
ลดไข
และ
ให IV
flu
id ท
เพยง
พอ
• ห
ามให
ABC
แกผท
เคยว
นจฉย
หรอ
สงสย
HSR
จา
ก AB
C อก
เปน
อน
ขาด
เพรา
ะอ
าจเก
ดอ
าการ
แพอ
ยาง
รนแร
งแล
ะเสย
ชวต
ในเว
ลาอ
นรว
ดเรว
ได
• ใน
รายท
มผ
ล H
LA
-B*5
70
1 sc
reen
ing
เปน
ลบ แ
ตเกด
HSR
จา
ก AB
C กห
ามให
ABC
อกเ
ปนอน
ขาด
155
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 155 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
2) ผ
ลขาง
เคยง
ทรน
แรง
(ser
ious
adv
erse
effe
cts)
Skin ra
shสา
เหต
เกด
จาก
N
VP
พ
บ 14
.8%
(รนแ
รง 1
.5%
), EF
V พ
บ 2
6% (
พบ
grad
es 3
-4 1
%),
ABC
พบ
รอยล
ะ <5
% ใ
น ผป
วย
ทไม
ม
HS
R,
ATV
พบ
2.1%
(รนแ
รง
<1%
)
• เก
ดไดต
งแต
2-3
วนแร
ก ถง
หลาย
สปดา
ห •
สวน
ใหญ
มผน
ลกษ
ณะ
diffu
se m
aculop
apular
rash
ไม
มากจ
นถงป
านกล
าง บ
างรา
ยมอา
การค
น บา
งราย
ไมม
• ใน
รายท
เปนร
นแรง
จะมผ
นรว
มกบ
ไขห
รอม
muc
ous
mem
bran
e invo
lvem
ent
ซงถา
พบต
องหย
ดยาต
านไว
รสทน
ท
• กา
รใช
NVP
ในเพ
ศหญ
งและ
คนเช
อชาต
แอ
ฟรก
า เอ
เชย
และ
ละตน
อเมร
กา•
EFV
มอบ
ตการ
ณ
เพมข
นในผ
ปวยเ
ดก
• เร
ม NV
P 20
0 m
g ทก
24
ชม.
ใน 2
สป
ดาหแ
รกเส
มอใน
รายท
ไมเค
ยได
รบยา
มากอ
น•
ใหค�าแ
นะน
�าผ
ปวย
ในกา
รสงเ
กตผน
และ
พบแ
พทย
ให
ทน
ทวง
ท โ
ดยเฉ
พาะ
ผทเค
ยเป
นผน
จากย
า N
NRT
I ชน
ดหนง
แลวเ
รมให
ยา N
NRTI
อกช
นดหน
ง
• อ
าก
ารน
อย
จนถ
งปาน
กล
างให
การ
รกษ
าดวย
an
tihist
amine
และ
ใหยา
ตอไป
• ห
ยด
ยา
ตา
นไว
รสเม
อผน
เปน
มาก
ขน ร
วม
กบอา
การห
นงอา
การ
ใดตอ
ไปน
เชน
ผนเป
น b
liste
rs,
ไข,
muc
ous
mem
-br
ane
invo
lve-
men
t, บว
ม, ห
รอ
ปวดข
อ
• ใน
กร
ณผ
นรน
แรงห
ามให
ยาท
เปน
สาเห
ตอก
แล
ะถา
ผน
เกด
จาก
NVP
ในชว
ง 18
สป
ดาห
แรก
ใหต
รวจ
AS
T,
ALT
เพอป
ระเม
นเร
องต
บอ
กเสบ
ดวยเ
สมอ
156
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 156 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Bone
mar
row
supp
ress
ion
สาเห
ตเก
ดจาก
AZT
พบภ
าวะ
โลห
ตจาง
1.1
-4.0
%
และภ
าวะ
neut
rope
nia
1.8-
8.0%
• เก
ดหลง
รบยา
2-3
สปด
าหแร
กจนถ
งหลา
ยเดอ
นแรก
•
มอ
าการ
ออ
นเพ
ลยจา
กโล
หตจา
ง และ
เพมโ
อกาส
การ
ตดเช
อแบ
คทเร
ยจา
กภาว
ะ ne
utro
penia
• ผป
วย a
dvan
ced
HIV
• ให
AZT
ขนา
ดสง
• ม
ภาว
ะโลห
ตจา
งหร
อภาว
ะ ne
utro
pe-
nia
มากอ
น•
ใชย
าทม
ฤท
ธกด
ไขกร
ะดก
รวม
ดว
ย เช
น c
otrim
oxaz
ole,
rib
avirin
, ga
ncicl
ovir
• เล
ยงกา
รใช
AZT
ในผป
วยท
มปจจ
ยเส
ยงดง
กลาว
• เล
ยงกา
รใชย
าท
มฤ
ทธก
ด
bone
m
arro
w ร
วมดว
ย•
ตร
วจ
C
BC
อยาง
นอย
ทก 3
-6
เดอ
น (
อาจ
ตรวจ
บอยข
นในผ
ปวยท
มปจ
จยเส
ยง)
• เป
ลยนเ
ปน N
RTI
ชนดอ
น•
หยดห
รอเป
ลยน
ยาอ
นท
มฤท
ธกด
ไขกร
ะดกท
ใชรว
มดว
ย•
ใหเล
อดเม
อม
ความ
จ�าเป
น •
การใ
ห fo
lic a
cid
supp
lem
ent
จะชวย
ใหอ
าการ
ซด
ดขน
• ใ
นก
รณ
ท
จ�าเป
นพ
จารณ
ากา
รรกษ
า ne
utro
p
en
ia
ดว
ย G
-CS
F
หรอ
an
emia
ด
วย
eryt
hrop
oiet
in
Hepa
toto
xicity
, clin
ical
hepa
titis
or s
ympt
o-m
atic
seru
m tr
ansa
m-
inas
e ele
vatio
nสา
เหต
เกดจ
ากยา
ตานไ
วรสใ
นกล
ม N
NR
TIs,
PIs
, NR
TIs
ทกชน
ด
• N
NRTI
s 6
0% เ
กดตบ
อกเส
บภา
ยใน 1
2 สป
ดาห
แรก
เกดพ
ษตอต
บแบบ
ไมม
อาก
ารจน
ถงม
อาก
ารเบ
ออา
หาร น
�าหนก
ลด อ
อนเพ
ลย
ประ
มาณ
50%
ขอ
งผท
ม
อาก
ารขอ
งตบ
ผดป
กตจา
ก NV
P จะ
มผนร
วมดว
ย
• ตด
เชอ
HBV/
HCV
รวมด
วย
• โร
คพษ
สราเ
รอรง
•
มการ
ใชยา
ทมพ
ษตอ
ตบรว
มดวย
• ก
รณใช
N
VP
ตดตาม
การต
รวจ
หน
าทขอ
งตบ
โดย
ตรวจ
AST
, AL
T ตอ
นเรม
ตน ส
ปดาห
ท 2
และ
4 จา
กนน
ตรวจ
ทก 1
เดอน
ใน
3 เด
อนแร
ก ตอ
ไปตร
วจทก
3-6
เดอน
• พย
ายาม
หาสา
เหต
อน
ทอาจ
ท�าใ
หเก
ด he
pato
toxic
ity
เชน
โรค
พษ
สรา
เรอ
รง
ไวรส
ตบอก
เสบ
โดย
เฉพ
าะ H
BV เร
อรงท
ห
ยด 3
TC,
FTC
, TD
F หร
อผป
วยทม
เช
อดอ
ตอ
ยาต
านไว
รสตบ
อกเส
บบ
157
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 157 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
• NR
TIs เ
กดหล
งรบย
าหลา
ยเด
อน
จนถง
หลา
ยป ไ
ดแก
AZ
T, d
dI,
d4T
อาจเ
ปนพ
ษ ต
อตบ
รวมกบ
ภาว
ะ la
ctic
ac
idos
is แล
ะ m
icrov
e sicu
lar
หรอ
mac
rove
sicula
r hep
atic
stea
tosis
จาก
ผลขอ
ง m
ito-
chon
drial
toxic
ity ส
วน 3
TC,
FTC,
TDF
เกดใ
นผป
วยทม
H
BV ร
วมดว
ยอาจ
มอาก
ารตบ
อกเส
บเพ
มขนเม
อเรม
ยาชว
งแรก
ชวง
หยดย
า หร
อเมอ
มเชอ
ดอยา
เกดข
น•
PIs
เก
ดห
ลงท
านย
า หล
ายสป
ดาหถง
หลาย
เดอน
สว
นใหญ
เปนแ
บบไม
มอาก
าร
บางร
ายมอ
าการ
เบออ
าหาร
น�า
หนกล
ด หร
อ ดซ
าน
• N
VP-a
ssoc
iate
d he
patic
eve
nts พ
บใน
หญงท
ม CD
4 >2
50
cell/m
m3 ห
รอ ช
ายท
ม C
D4
>400
cel
l/m
m3 ก
อนเร
มยาต
านไว
รส
• กร
ณใช
ยาช
นด
อน
ๆ ใ
หต
ดต
าม
AST,
ALT
อย
างนอ
ยทก
3-4
เดอน
ห
รอบ
อย
กว
าน
ในผป
วยท
มปจจ
ยเส
ยง
• ผป
วยทม
อากา
รให
หยดย
าตาน
ไวรส
ทง
หมดร
วมกบ
หยด
ยาอ
นท
มฤท
ธตบ
อกเ
สบ ห
ลงจา
กอา
การด
ขนแล
ะคา
AST,
ALT
กลบ
สคา
ปกต
ใหเร
มยาช
นดอ
นแท
นยาช
นดท
สงสย
จะเป
นสาเ
หต
• ผป
วยทไ
มมอา
การ
ถาค
า AL
T>5-
10
เทา
ของค
าป
กต
พจ
ารณ
าหย
ดย
า ห
รอเฝ
าต
ดต
ามอ
ยาง
ใกล
ชด ใ
นกร
ณท
หยด
ยาเม
อคา
AST
, ALT
กลบ
สคาป
กต ใ
หเรม
ยาช
นด
อน
แท
นย
าชน
ดทสง
สยจะ
เปน
สาเห
ต
158
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 158 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Nep
hro
lith
iasi
s,
urolith
iasis,
cry
stall
uria
สาเห
ตเก
ดจาก
IDV
พบเ
ฉลย
12.4
% จ
ากงา
นวจ
ยตา
งๆพ
บ 4.
7-34
.4%
มร
ายงา
นในผ
ปวยบ
างรา
ยจาก
ATV
• เก
ดไดท
กเมอ
โดย
เฉพ
าะชว
งทผป
วยดม
น�านอ
ยลง
• มอ
าการ
ปวดเ
อว ป
วดทอ
ง ปส
สาวะ
ขดแล
ะบอย
• พ
บ p
yuria
, he
mat
uria
, cr
ysta
lluria
• บา
งราย
มคา
seru
m
crea
tinine
สงขน
•
บางร
ายมไ
ตวาย
เฉยบ
พลน
แตพ
บไดน
อยมา
ก
• มป
ระวต
เปน
neph
rolith
iasis
• ดม
น�านอ
ย•
ม pe
ak ID
V สง
• ทา
น ID
V เป
นเว
ลานา
น•
อยใน
ภมอา
กาศ
รอน
• ดม
น�าอย
างนอ
ยวน
ละ 1
.5-2
ลตร
แล
ะดมม
ากขน
เมอ
ปสสา
วะสเ
ขมขน
• ตร
วจ u
rinal
ysis
และ
seru
m cr
eatin
ine
ทก 3
-6 เด
อน
• ให
IV fl
uid
และ
ยาแก
ปวด
• พจา
รณาเ
ปลยน
ยา
หรอ
ถา
ไม
สาม
ารถ
เปล
ยน
เปน
ยาอน
ได ใ
ห
ตรวจ
ระดบ
ยาเพ
อปร
บขนา
ดของ
IDV
Neph
roto
xicity
สาเห
ต เก
ดจาก
IDV
และ
TDF
• ใน
กรณ
IDV
เกด
หลงจ
ากรบ
ยาหลา
ยเดอ
น โ
ดยสว
นให
ญไม
มอาก
าร ม
นอยม
ากท
ท�าให
เกดไ
ตวาย
เรอร
ง•
สวน
TDF
เกดไ
ดหลง
จาก
รบปร
ะทาน
ยาหล
ายสป
ดาห
หรอ
หลา
ยเดอ
น ส
วนให
ญ
ไมมอ
าการ
บาง
รายม
อากา
รปสส
าวะบ
อยแบ
บ ne
phro
-ge
nic
diab
etes
ins
ipid
us
บางร
ายเก
ด Fa
ncon
i sy
n-dr
ome
IDV
และ
TDF
• มป
ระวต
เปนโ
รคไต
มากอ
น•
มการ
ใชยา
ทมพ
ษตอ
ไตรว
มดวย
TDF
• ผป
วยสง
อาย
• น�า
หนกต
วนอย
• ระ
ดบ C
D4 ต
�า
• ผป
วยทท
าน ID
V คว
รดม
น�าใ
หเพ
ยง
พอ
• ห
ลก
เลย
งการ
ใช
ยาท
มพ
ษต
อไต
รวมด
วย•
ตดตา
ม s
erum
cr
eatin
ine, u
rinaly
sis,
seru
m p
otas
sium
แล
ะ ph
osph
orus
ใน
ผปวย
ทมป
จจย
เสยง
• ห
ยด
ยา
ตา
นไว
รสทเป
นสา
เหต
โดย
ทวไ
ปไต
จะ
กลบเ
ปนปก
ต•
ใหก
ารรก
ษา
แบบ
sup
porti
ve
care
•
ให e
lect
rolyt
es
ทดแ
ทน
เมอ
มขอ
บงช
159
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 159 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
ผลกา
รตรว
จทาง
หองป
ฏบตก
าร:
• ID
V: C
r สง
, พ
บ p
yrur
ia,
hydr
onep
hros
is ห
รอ r
enal
at
roph
y•
TDF:
Cr ส
ง, พ
บ pr
otein
uria,
gl
ycos
uria
, hy
poka
lem
ia,
hy
po
ph
os
ph
ate
mia
, no
n-an
ion
gap,
met
abol
ic
acid
osis
Panc
reat
itisสา
เหต
พบ
1-7
% ใ
นกา
รให
dd
I เพ
ยงอ
ยาง
เดย
ว แล
ะพบ
เพม
เปน
4-5
เท
าเมอ
ให d
dI ร
วมกบ
hy
drox
yure
a น
อกจา
กนย
งพบบ
อยเม
อให
ddI
รวมก
บ rib
avirin
รวม
ถงกา
รให
ddI ร
วมกบ
d4T
ในผป
วยเด
กอาจ
เกด
จาก
3TC
, d4
T หร
อ TD
F
• เก
ดหลง
ทานย
านาน
หลาย
สปดา
หหรอ
หลาย
เดอน
• มอ
าการ
ปวดท
องหล
งทาน
อาหา
ร คล
นไส
อาเจ
ยน•
Amyla
se แ
ละ li
pase
สง
• มร
ะดบ
intra
cellu
lar
และ/
หรอ
seru
m d
dI
สง • ม
ประ
วตเค
ยเป
น
panc
reat
itis
• โร
คพษส
ราเร
อรง
• ม
ภาว
ะ hy
pert
ri gl
ycer
idem
ia•
การใ
ช dd
I รวม
กบ
d4T,
hyd
roxy
urea
, rib
avirin
• กา
รใช
ddI ร
วมกบ
TD
F โด
ยไม
ไดล
ดขน
าดขอ
ง dd
I
• เล
ยงกา
รให d
dI
ในผป
วยทมป
ระวต
เค
ยเปน
pan
crea
titis
• เล
ยงกา
รให d
dI
รวมก
บ d4
T, h
ydro
x-yu
rea,
riba
virin
• ล
ดข
นา
ดข
อง
ddI
เมอ
ใชรว
มกบ
TD
F•
ไมแน
ะน�าใ
หต
ด ตา
มการ
ตรวจ
am
y-las
e แล
ะ lip
ase
ในผป
วยทไ
มมอา
การ
• รก
ษาภา
วะ hyp
er-
trigl
ycer
idem
ia
• หย
ดยาต
านไว
รสท
สงส
ยว
าเป
นสา
เหต
• ให
การร
กษาแ
บบ
panc
reat
itis โด
ยให
bow
el r
est,
IV
hydr
atio
n, p
ain
cont
rol,
pare
nter
al nu
tritio
n •
เมอ
อาก
ารดข
นเร
มให
อาห
ารท
ละนอ
ย
160
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 160 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Blee
ding
epi
sode
s-in
crea
se i
n he
mo-
philia
c pa
tient
sสา
เหต
เกดจ
ากยา
กลม
PIs
• เก
ดในช
วง 2
-3 ส
ปดาห
แรก
• มเ
ลอดอ
อกใน
ขอ ก
ลาม
เนอ
และป
สสาว
ะเปน
เลอด
• ก
ารใช
P
Is
ใน
ผปวย
hem
ophilia
• พ
จารณ
าการ
ใช
NN
RT
I-b
ase
d re
gim
en แ
ทน•
เฝาร
ะวงภ
าวะ
เลอด
ออก
• อา
จตอง
ใช
Fact
or V
III เพ
มขน
3) ผ
ลขาง
เคยง
ระยะ
ยาว
(long
-term
adv
erse
effe
cts)
Lipo
dyst
roph
yสา
เหต
• Li
pohy
pert
roph
y เก
ดจาก
สตรย
า PI
หรอ
N
NR
TI-
ba
se
d re
gimen
s ทม
d4T
หรอ
AZT
รวมด
วย•
Lipo
atro
phy
เกด
จากย
ากลม
NRT
Is โด
ย d4
T พ
บมาก
ทสด
รอง
มาคอ
AZT
, dd
I โด
ยเฉ
พาะ
เมอใ
ชยาก
ลมน
รวมก
บ EF
V
• เก
ดอย
างชา
ๆ ห
ลงกา
รรก
ษาเป
นเวล
าหลา
ยเดอ
น•
Lipo
hype
rtrop
hy ม
อากา
ร หน
าทอง
โตขน
เตา
นมให
ญ
ขน ม
กอนไ
ขมนท
คอดา
นหลง
(d
orso
cerv
ical f
at p
ad ห
รอ
buffa
lo h
ump)
• Lip
oatro
phy ม
อากา
ร แก
มตอ
บ แข
น ขา
ลบ เส
นเลอ
ดด�า
ทแขน
ขาเห
นชด
ขน ก
นแล
ะสะ
โพกแ
ฟบล
ง
• ผท
ม ba
selin
e BM
I ต�า
• หล
กเลย
งการ
ใช
ยาหร
อสตร
ยาทเ
ปนสา
เหตถ
าสาม
ารถ
ท�าได
• เป
ลยนเป
นยา
ทมผ
ลนนอ
ย เป
ลยน
แลวอ
าจเป
นชา
ลงหร
อไมเ
ปนม
ากขน
แล
ะมก
จะไม
กลบ
เปนป
กต
• พ
จาร
ณาก
ารรก
ษา l
ipoa
troph
y ทห
นาดว
ย injec
ta-
ble
poly
-L-la
ctic
ac
id•
พจ
ารณ
าการ
รกษา
lipoh
yper
tro-
phy
ทเต
านมห
รอค
อด
าน
หลงด
วย
การผ
าตดแ
บบre
stor
ative
• ก
าร
รก
ษา
lipoh
yper
troph
y ด
วย
re
com
-bi
nant
hum
an
grow
th h
orm
one
หรอ
GH-
relea
s-in
g ho
rmon
e an
alog
ue ย
งอย
ในกา
รศกษ
าวจย
• มร
ายงา
นกา
รเป
ลย
นย
าจาก
LP
V/r เ
ปน A
TV/r
แล
วท�
าให
การ
สะสม
ของ
vis-
cera
l fat
ลดล
ง
161
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 161 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Hype
rlipid
emia
สาเห
ตเก
ดจาก
ยากล
ม PI
s ทก
ชนด
(ยกเ
วน u
nboo
st-
ed A
TV) พ
บ 47
-75%
แล
ะสาม
ารถเ
กดจา
ก d4
T>AZ
T, E
FV>N
VP
• เก
ดหลง
รบยา
หลาย
สปดา
หถงห
ลายเ
ดอน
• กร
ณ P
Is ม
การ
เพม
ขน
ของ
LDL,
TC
และ
TG•
HDL
เพมข
นเมอ
ใช A
TV,
DRV,
LPV
, SQ
V ท
boos
ting
ดวย
RTV
• กร
ณ d
4T ส
วนให
ญมก
ารเพ
มขนข
อง T
G แ
ตอาจ
มการ
เพมข
นของ
LDL
และ
TC
• กร
ณ E
FV, N
VP ม
การเ
พม
ขนขอ
ง LD
L, T
C, T
G แ
ละ
HDL
โดย
EFV
เปนม
ากกว
า NV
P มา
ก
• มภ
าวะ
hype
rlipi
-de
mia
• คว
ามเส
ยงข
นกบ
ชนดข
องยา
ตานไ
วรส
-P
Is: R
TV-b
oost
ed
PIs
ทกชน
ด ยก
เวน
ATV/
r จะ
มการ
เพม
ของ
LDL,
TG
นอย
กวาช
นดอน
ๆ
-N
NRTI
s: น
อยกว
า PI
s, E
FV>N
VP
-NR
TIs:
d4
T>
AZT>
ABC>
TDF
• ใช
ยา P
Is ห
รอ
NNRT
Is ท
มผลต
อไข
มนนอ
ยทสด
• หล
กเลย
งการ
ใช
d4T
• ตร
วจ f
astin
g li-
pid
profi
le กอ
นเรม
ยาแล
ะ 3-
6 เด
อนหล
งเรม
ยา จ
ากนน
ตรวจ
ทกปห
รออา
จบอ
ยขนใ
นผปว
ยทม
ปจจย
เสยง
• ปร
ะเมน
car
diac
ris
k fa
ctor
s•
แนะน
�า life
style
m
odific
atio
ns เช
น ค
มอ
าหาร
ออ
กก�า
ลงกา
ย งด
สบบห
ร•
เปลย
นสต
รยา
เปน
สต
รทม
ผล
นอยต
อภาว
ะ hy
-pe
rlipid
emia
• ให
การร
กษาด
วยยา
ตาม
Nat
iona
l Cho
lest
erol
Edu
-ca
tion
Prog
ram
AT
P III
guid
eline
s หร
อ แน
วทาง
การ
รกษา
ของป
ระเท
ศ
• ระ
วงกา
รใชย
าลด
ไขมน
ทอา
จม
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยาก
บย
าตา
นไว
รส
162
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 162 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
Insu
lin r
esis
tanc
e/
diab
etes
mell
itus
สาเห
ตเก
ดจาก
ยา d
4T,
AZT
และย
า PI
s บาง
ชนด
พบ
3-5%
• เก
ดหลง
รบยา
หลาย
สปดา
หถง
หลาย
เดอน
•
ม po
lyur
ia,
polydi
psia
, po
lypha
gia,
fa
tigue
• มภ
าวะ
hype
rgly
cem
ia •
มประ
วตเบ
าหวา
นใน
ครอบ
ครว
• หล
กเลย
งการ
ใช
ยาทเป
นสา
เหตถ
าสา
มารถ
ท�าได
•
ตรวจ
FBS
กอน
เรม
ยา 1
-3 เ
ดอน
หลงเ
รมยา
จาก
นนทก
3-6
เดอน
• คว
บคม
อาห
ารแล
ะออก
ก�าลง
กาย
• พจา
รณาเ
ปลยน
ยาอ
นแท
น d
4T,
AZT
• พจา
รณาเ
ปลยน
สตรย
าเปน
NNR
TI
- bas
ed re
gim
ens
• เม
อจ�าเ
ปนให
การร
กษาเ
บาหว
านดว
ยยาก
ลมm
etfo
rmin,
glita
zone
s,su
lfony
lure
a แล
ะ insu
lin
Perip
hera
l neu
ropa
thy
สาเห
ตเก
ดจาก
ddI
12-
34%
, d4
T พ
บ 52
% ใ
นการ
รกษา
แบบ
mon
othe
rapy
พ
บเพ
มขน
เมอ
ใชย
านา
นขน
• เก
ดห
ลงร
บย
าห
ลาย
สปดา
หถงห
ลายเ
ดอน
• เก
ดเร
วขน
ในผ
ปว
ยท
ม ne
urop
athy
มาก
อน
• เค
ยเปน
per
iphe
ral
neur
opat
hy
• ผป
วย a
dvan
ced
HIV
dise
ase
• ใช
d4T
รวม
กบ d
dI
• หล
กเลย
งการ
ใช
ยาทเ
ปนสา
เหตใ
นผ
ปวย
ทมปจจ
ยเสย
งขอ
งภาว
ะน
• หล
กเลย
งการ
ใช
ยาเห
ลานร
วมกน
• พ
จาร
ณาห
ยด
หรอเ
ปลยน
ยาตา
นไว
รสเม
ออ
าการ
เปนม
ากขน
163
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 163 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
• ม
อาก
ารชา
ของเ
ทาแ
ละ
นวเท
า อา
จมอา
การป
วดแบ
บ pa
infu
l neu
ropa
thy
ของเ
ทาแล
ะนอ
ง เก
ดน
อยก
บแข
นแล
ะมอ
• บา
งราย
เปนร
นแรง
จนเด
นไม
ได บ
างรา
ยมอา
การถ
าวร
ถงแม
จะห
ยดยา
ตาน
ทเป
นสา
เหตแ
ลว
• กา
รใช
ยาท
ท�าใ
ห
ระดบ
int
race
llula
r ac
tiviti
es ข
อง
ddI
เพม
ขน เ
ชน
TD
F,
hydr
oxyu
rea,
ribav
irin
• กา
รรก
ษาด
วยยา
สาม
ารถใ
ชยา
ตอไป
นga
bape
ntin,
tricy
clic
antid
epre
ssan
ts,
lamot
rigine,
oxyc
arba
maz
epine
, top
irama
te, tra
mado
l, na
rcot
ic an
alges
ics,
caps
aicin
crea
m,
topi
cal l
idoc
aine
Ost
eone
cros
isสา
เหต
อาจเ
กดจา
ก ol
d PI
s แต
ยงสร
ปไม
ไดวา
เปน
จากย
าหรอ
การต
ดเชอ
HI
V เอ
ง พ
บ sy
mpt
o-m
atic
ost
eone
cros
is 0.
08-1
.33%
แล
ะ พ
บ a
sym
ptom
atic
os
teon
ecro
sis
4%
จากก
ารตร
วจ M
RI
• อา
การค
อยๆ
เปน
โดยม
pe
riarti
cular
pain
จาก
นอย
จนถง
ปานก
ลาง
อากา
รปวด
ขอ
เรม
จากก
ารรบ
น�าห
นก
หรอเ
คลอน
ไหวข
องขอ
นนๆ
•
85%
เกดท
fem
oral
head
ขา
งเดย
วหรอ
สองข
าง แ
ตอาจ
เกดก
บกระ
ดกหร
อขอส
วนอน
• ผป
วย a
dvan
ced
AIDS
• ใช
ste
roid
s•
อายม
าก•
โรคเ
บาหว
าน•
ดมสร
าหรอ
แอลก
อฮอล
•
มภาว
ะhy
perlip
idem
ia
• ก�า
จดป
จจยเ
สยง
ดงกล
าว เช
น หย
ดใช
ster
oid
งดสร
าและ
แอลก
อฮอล
•
รายท
ไมมอ
าการ
โดยม
พยา
ธสภ
าพ
นอยก
วา 1
5% ข
อง
bony
he
ad
ให
ตดตา
มดวย
MRI
ทก
3-6
เดอน
นาน
1 ป
แล
ะทก
6 เด
อน อ
ก 1
ป จา
กนนต
รวจป
ละ
ครง
• C
onse
rvat
ive
man
agem
ent:
ลดน�าห
นกท
กดลง
บน
ขอน
น ก
�าจด
หรอ
ลดปจ
จยเส
ยง ใช
ยาแก
ปวดเ
ทาทจ
�าเปน
• Su
rgica
linte
rven
tion:
-E
arly
sta
ges
ใชวธ
cor
e de
com
-pr
essio
n แล
ะ/หร
อ bo
ne g
rafti
ng
164
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 164 13/11/2553 19:32
ภาว
ะ/สา
เหต
อากา
รและ
อากา
รแสด
งป
จจยเ
สยง
การป
องกน
การร
กษา
หมาย
เหต
-S
ever
e แล
ะ d
eb
ilit
ati
ng
dise
ase
ใชวธ
tota
l jo
int a
rthro
plas
ty
Card
iova
scular
effec
ts, i
ncludi
ngm
yoca
rdial
infa
rctio
n (M
I), c
ereb
rova
scular
ac
ciden
ts (C
VA)
สาเห
ต •
MI
และ
CVA
พบ
ความ
สมพ
นธกบ
PIs
• สว
น M
I พ
บคว
ามสม
พนธ
กบ A
BC แ
ละ
ddI จ
าก o
bser
vatio
nal
stud
ies
แตไม
พบจ
าก
rand
omize
d st
udies
•
MI
พบ
0.3
-0.6
%
ตอป
• C
VA
พบ
0.
1%
ตอป
• เก
ดห
ลงรบ
ยาเป
นเว
ลานา
นเปน
เดอน
เปนป
•
อากา
รของ
cor
onar
y ar
tery
dise
ase
หรอ
cere
brov
ascu
lar a
ccid
ents
• ปจ
จยเส
ยงอน
ๆ ท
มผ
ลตอ c
ardi
ovas
-cu
lar
dise
ase
เชน
กา
รสบ
บหร
สงอา
ย คว
ามดน
โลหต
สง เบ
าหว
าน h
yper
lipid
emia
• ปร
ะวตม
cor
onar
y ar
tery
dis
ease
มา
กอน
• ปร
ะวต
prem
atur
e co
rona
ry
arte
ry
dise
ase
ในคร
อบคร
ว
• ปร
ะเมน
car
diac
ris
k fa
ctor
s ขอ
งผ
ปวย
• พ
จารณ
าการ
ใช
สตรย
าทม
ผลน
อย
ตอ
ระดบ
ไขม
นใน
เลอด
• เฝ
าระว
งการ
เกด
hype
rlipid
emia
หรอ
hype
rglyc
emia
• life
style
m
odific
atio
n เช
น คม
อาหา
ร ออ
กก�า
ลงกา
ย งด
สบบห
ร
• วน
จฉย
ปอ
งกน
แล
ะรกษ
าภาว
ะเสย
ง เช
น hy
perlip
idem
ia,
hyp
ert
en
sio
n,
insu
lin r
esista
nce/
di
abet
es m
ellitu
s•
ประเ
มน c
ardi
ac
risk
fact
ors
• แน
ะน�า
lifes
tyle
m
odific
atio
ns เ
ชน
คมอา
หาร อ
อกก�า
ลงกา
ย งด
สบบห
ร•
เปล
ยน
สต
รยา
ตานไ
วรสเ
ปนส
ตรท
มผลท
าง c
ardi
ovas
-cu
lar
effec
ts น
อย
เชน
NN
RTI
หรอ
AT
V-ba
sed
regim
en
และห
ลกเล
ยงกา
รใช
d4T
165
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 165 13/11/2553 19:32
3.12การใหยาตานไวรสในผปวยกรณจ�าเพาะ
3.12.1 การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมมะเรงรวมดวย
โรคมะเรงในผตดเชอเอชไอว แบงไดเปน 2 กลม กลมแรกคอ
โรคมะเรงทบงชวาเปนเอดส (AIDS-defining neoplasms) ไดแก Kaposi’s
sarcoma มะเรงตอมน�าเหลองชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic หรอรป
แบบอนทเทยบเทากบ 2 ชนดน ซงมะเรงตอมน�าเหลองทง 2 ชนดนจดอยใน
กลม non-Hodgkin’s มะเรงตอมน�าเหลองทระบบบประสาทสวนกลางชนด
ปฐมภม (primary central nervous system lymphoma) และมะเรงปากมดลก
ชนด invasive ซงถาผตดเชอเอชไอวมมะเรงเหลาน ถอไดวามภาวะ “เอดส”
แลวโดยไมขนกบระดบ CD4 กลมท 2 คอ โรคมะเรงอนๆ เชน มะเรงตอมน�า
เหลองชนด Hodgkin’s มะเรงตบ มะเรงปอด มะเรงเตานม และมะเรงผวหนง
เปนตน อยางไรกตามมะเรงบางชนดทไมไดจดเปนภาวะทบงชวาเปนเอดสแต
พบไดบอยในผตดเชอเอชไอวหรอมความสมพนธกบการตดเชอเอชไอว ไดแก
primary effusion lymphoma, plasmablastic lymphoma ทชองปาก มะเรง
บรเวณทวารหนก basal cell carcinoma ทผวหนง seminoma มะเรงตอม
น�าเหลองชนด Hodgkin’s และ leiomyosarcoma ในเดก
การรกษาโรคมะเรง
ในปจจบน แนวทางหรอค�าแนะน�าการรกษาโรคมะเรงในผตด
เชอเอชไอวนนเหมอนกบผทไมไดตดเชอเอชไอว ถงแมวาจะมขอมลทเกยวกบ
ผลการรกษาไมมากและอาจมปจจยบางอยางทแตกตางกน เชน การตอบสนอง
ทางคลนกดอยกวาเนองจากมอาการของโรครนแรงกวา พบผลขางเคยง
มากกวา หรออตรารอดชวตนอยกวา เปนตน
166
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 166 13/11/2553 19:32
การเรมยาตานไวรส
• ผตดเชอเอชไอวทเปนมะเรงชนดทบงชวาเปนเอดสเปนขอ
บงชทจะตองเรมยาตานไวรสโดยไมขนกบระดบ CD4 และ viral load ซงไดแก
Kaposi’s sarcoma มะเรงตอมน�าเหลองชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic
หรอรปแบบอนทเทยบเทากบ 2 ชนดน มะเรงตอมน�าเหลองทระบบประสาท
สวนกลางชนดปฐมภม และมะเรงปากมดลกชนด invasive
• การเรมยาตานไวรสในผทเปนมะเรงทไมเกยวของกบภาวะ
เอดสนนใหพจารณาเรมยาตานไวรสโดยยดตามค�าแนะน�าเหมอนผทไมม
โรคมะเรง อยางไรกตามผปวยทมมะเรงบางชนด เชน มะเรงตอมน�าเหลอง
ชนด Hodgkin's และมะเรงปอดชนด non-small cell อาจมการพยากรณโรค
ทดกวาเมอใหการรกษาดวยยาตานไวรสรวมดวยนอกเหนอจากการรกษาดวย
ยาเคมบ�าบดเพอรกษาโรคมะเรงเพยงอยางเดยว นอกจากนระดบ CD4 อาจ
เปนปจจยส�าคญทพยากรณผลขางเคยงทเกดจากยาเคมบ�าบดหรอการ
ฉายแสงในผปวยทเปนมะเรงทวารหนก โดยผทมระดบ CD4 ขณะเรมการรกษา
นอยกวา 200 cells/mm3 จะมโอกาสเกดผลขางเคยงจากการรกษา และท�าให
ตองมการหยดการรกษาหรอตองลดขนาดยาเคมบ�าบดมากกวาเมอเทยบ
กบผทมระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3
การเลอกสตรยาตานไวรส
• การเลอกสตรยาตานไวรสในผ ตดเชอเอชไอวทมมะเรง
รวมดวยนนไมไดมค�าแนะน�าทจ�าเพาะ การเรมยาตานไวรสโดยทนทกอนการ
เรมยาเคมบ�าบดหรอกอนการฉายแสงนน อาจท�าใหเกดความยงยากซบซอน
เนองจากปญหาผลขางเคยงของยา ปฏกรยาระหวางยา และจ�านวนเมดยา
ตอวน
167
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 167 13/11/2553 19:32
3.12.2การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมความจ�าเปนตองผาตดรกษา
เมอมการผาตด โดยเฉพาะการผาตดใหญทตองอดอาหาร
หลายวน ท�าใหผตดเชอตองหยดยาชวคราว การหยดยาทไมถกตอง จะท�าให
ผตดเชอเสยงตอการเกดเชอเอชไอวดอยาได เนองจากยาตานไวรสแตละชนด
มคาครงชวตในเลอดไมเทากน การหยดยาทถกตองจงขนอยกบสตรยาตาน
ไวรสทรบประทานอย การหยดยาส�าหรบสตรยาแตละชนดในการผาตดแตละ
ประเภทมความแตกตางกน ดงแสดงตามตารางท 3[11]
• การเลอกชนดของยาอาจพจารณาจากปจจยเรองผลขาง
เคยงเปนหลก เนองจากผลขางเคยงบางอยางพบไดรวมกนทงจากยาตานไวรส
และยาเคมบ�าบด ซงอาจจะท�าใหผปวยไมสามารถทนตอยาได สงผลใหมการ
รบประทานยาตานไวรสไมสม�าเสมอและอาจเกดการดอตอยาตานไวรส
ตามมา เชน ภาวะซดและคลนไสอาเจยนจาก AZT หรอ peripheral neuropathy
จาก d4T หรอ ddI เปนตน พจารณาเลยงการใชยาเหลานโดยเฉพาะในผปวย
ทอยในชวงทไดรบยาเคมบ�าบดรวมดวย
• ควรมการตรวจสอบปฏกรยาระหวางยาตานไวรสและยาเคม
บ�าบดทผปวยจะตองไดรบ ซงอาจเปนสาเหตท�าใหเกดผลขางเคยงทรนแรง
มากขน หรอการรกษาทลมเหลวทงการตดเชอเอชไอวหรอโรคมะเรงเนองจาก
ระดบยาทลดลง ในกรณทสตรยาเคมบ�าบดมผลขางเคยงทท�าใหเกดคลนไส
อาเจยนมาก อาจพจารณาเลอนการรกษาดวยยาตานไวรสออกไปกอน
นอกจากนควรใหค�าแนะน�าผตดเชอเอชไอวเกยวกบการเลก
หรอลดปจจยเสยงบางอยางในการเกดมะเรงเพอเปนการปองกนในกรณ
ทยงไมเกดมะเรง หรอเพอลดโอกาสทท�าใหการพยากรณโรคเลวลง เชน
การสบบหร ดมแอลกอฮอล และการมพฤตกรรมเสยงทจะไดรบเชอ HBV,
HCV เปนตน
168
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 168 13/11/2553 19:32
ชนดข
องกา
รผาต
ดสต
รยาต
านไว
รสท
ผตดเ
ชอรบ
ประ
ทาน
อย
แนวท
างกา
รหยด
ยา
การผ
าตดเ
ลกท
ไมตอ
งอดอ
าหาร
ทกสต
รคง
รบปร
ะทาน
ยาตา
นไวร
ส ตา
มเวล
าเดม
การผ
าตดฉ
กเฉน
ทกสต
รหย
ดยาท
กชนด
ทนทเ
พรา
ะไมส
ามาร
ถหลก
เลยง
ได ใ
หกล
บมาร
บประ
ทานย
าใหม
เมอแ
นใจว
าผตด
เชอเ
อชไอ
วสา
มารถ
ดมน�า
ได ถ
าสาม
ารถท
�าได
ควรต
รวจ
viral
load
ท
2-3
เดอน
หลงก
ารผา
ตด
การผ
าตดช
นดท
สามา
รถนด
ลวงห
นา
(ele
ctiv
e)สต
รยาท
ม NN
RTI เ
ปนยา
หลก
• ให
หยด
NNRT
Is 7-
10 ว
นกอน
การผ
าตด
และห
ยดยา
กลม
NRT
Is ค
นกอ
นวน
ผาตด
ให
กลบ
มารบ
ประ
ทาน
ยาสต
รเดม
ทกช
นดพ
รอมก
นเม
อแน
ใจวา
ผต
ดเชอ
เอชไ
อวสา
มารถ
ดมน�า
ได ห
รอ•
เปลย
น NN
RTIs
เปน
boos
ted
PIs
7-10
วน
กอน
การผ
าตด
ใหกล
บมาร
บประ
ทานย
าสตร
เดมท
กชนด
พรอ
มกน
เมอ
แนใจ
วาผ
ตดเช
อเอ
ชไอ
วสาม
ารถ
ดมน�า
ได
สตรย
าทม
PIs
เปนย
าหลก
ใหหยด
ยาทก
ชนดพ
รอมก
นเม
อตอง
งดน�าแ
ละอา
หาร
เพอเ
ตรยม
การผ
าตด
ใหกล
บมาร
บประ
ทานย
าสตร
เดม
ทกชน
ดพรอ
มกนเ
มอแน
ใจวา
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
สามา
รถดม
น�าได
ตารา
งท 3
[11]
กา
รปรบ
เปลย
นยาต
านไว
รสเม
อมกา
รผาต
ด
169
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 169 13/11/2553 19:32
3.12.3การปรบการรบประทานยาตานไวรสในชวงถอศลอด
กลมผตดเชอทเปนชาวมสลม เมอเขาสชวงถอศลอดประจ�าป
จะไมสามารถรบประทานยาตามเวลาปกตได การปรบเปลยนการรบประทาน
ยาจะขนอย กบสตรยาทรบประทานอย และมกจะตองใชยาทสามารถ
รบประทานแบบวนละครง เชน TDF, 3TC, EFV เปนตน ดงแสดงตามตาราง
ท 3[12] การปรบมาใช TDF ควรจะแนใจวาผปวยม viral load นอยกวา 50
copies/mL เคยไดรบการตรวจการตดเชอ HBV (HBsAg) และมการท�างานของ
ไตอยในเกณฑปกต ในกรณทปรบมาใช EFV ควรแนะน�าผตดเชอถงอาการ
ขางเคยงทอาจเกดขนได เชน เวยนศรษะ งวงนอน ฝนราย เปนตน ซงอาการ
ขางเคยงเหลานถาเกดขน มกจะหายไปเองใน 1-2 สปดาห
170
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 170 13/11/2553 19:32
ยาตา
นไวร
ส
ทรบป
ระทา
นอย
แนวท
างกา
รปรบ
เปลย
นยา
EFV
คงรบ
ประท
าน E
FV ต
ามเว
ลาเด
ม
NVP
เปลย
นเปน
NVP
400
mg
ทก 2
4 ชม
. กอน
นอน
LPV/
rปร
บ LP
V/r ซ
งเดม
รบปร
ะทาน
ทก
12 ช
ม. เป
นรบป
ระทา
นทก
24 ช
ม. โ
ดยขน
าดยา
ตอวน
เทาเ
ดม ห
รอเป
ลยนเ
ปน A
TV/r
ถาสา
มารถ
ท�าได
IDV/
rเป
ลยนเ
ปน L
PV/r
รบปร
ะทาน
ทก
24 ช
ม. ห
รอ
เปลย
นเปน
ATV
/r ถา
สามา
รถท�า
ได
TDF
คงรบ
ประท
าน T
DF ข
นาดเ
ดม แ
ตปรบ
เวลา
เปนช
วงกล
างคน
ddI
คงรบ
ประท
าน d
dI ข
นาดเ
ดม แ
ตปรบ
เวลา
เปนช
วงกล
างคน
กอน
รบปร
ะทาน
อาหา
ร 1
ชม. ห
รอหล
งรบป
ระทา
นอาห
าร
2 ชม
.
AZT
หรอ
d4T
เปลย
น AZ
T หร
อ d4
T ซง
เดมต
องรบ
ประท
านทก
12
ชม. เ
ปน T
DF ร
บประ
ทานท
ก 24
ชม.
ชวง
กลาง
คนคว
รจะแ
นใจว
าผปว
ยม vi
ral lo
ad <
50 c
opies
/mL
เคยไ
ดรบก
ารตร
วจกา
รตดเ
ชอ H
BV (H
BsAg
) มาแ
ลว แ
ละมก
ารท�า
งาน
ของไ
ตอยใ
นเกณ
ฑปก
ต
3TC
ปรบ
3TC
ซงเ
ดมตอ
งรบ
ประ
ทาน
ทก
12 ช
ม. เ
ปน
รบป
ระทาน
ทก
24 ช
ม. ช
วงกล
างคน
โดย
ขนาด
ยาตอ
วน
เทาเ
ดม
ตารา
งท 3
[12]
แน
วทาง
การป
รบเป
ลยนย
าเมอ
ถอศล
อด
171
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 171 13/11/2553 19:32
3.12.4การใหยาตานไวรสในผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบรวมดวย
ขอแนะน�าในการรกษาผปวย HIV/HBV co-infection
• ควรประเมนความรนแรงของภาวะการตดเชอ HBV ดวยการ
ตรวจ liver function test, alfa-fetoprotein, HBeAg และถาสามารถท�าไดให
ตรวจปรมาณไวรสในเลอดดวยการตรวจ HBV-DNA
• แนะน�าใหผปวยงดเครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด ตลอดจน
ยาสมนไพรทอาจมพษตอตบ
• แนะน�าวธการปองกนการแพรเชอ HBV สผอน
• แนะน�าการฉดวคซนปองกนการตดเชอ HAV ในผปวยท
ไมมภมคมกน โดยการตรวจ HAV IgG ใหผลลบ
• กรณทยงไมมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV ให
ตดตามผปวยเปนระยะตามแนวทางการตดตามผปวยและเรมการรกษาเมอม
ขอบงช
• กรณทมขอบงชในการรกษา HIV อยางเดยว แนะน�าใหใช
TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยา
ทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย
• กรณทมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV แนะน�าใหใช
TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยา
ทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย
• กรณทมขอบงชในการรกษา HBV อยางเดยว แนะน�าใหรกษา
ดวยยาตานไวรส 3 ชนด ทม TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone
หรอ อาจพจารณาให pegylated interferon-alpha ในกรณทผปวยสามารถ
รบภาระคาใชจายได
172
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 172 13/11/2553 19:32
• กรณทตองหยด FTC, 3TC หรอ TDF ในระหวางการรกษา
แนะน�าใหเฝาระวงและตดตามผปวยเพราะมโอกาสเกด hepatic flare ได หรอ
พจารณาใช adefovir dipivoxil หรอ telbivudine เพอปองกน hepatic flares
ในผปวยทมการท�างานของตบไมด
ขอแนะน�าในการรกษาผปวย HIV/HCV co-infection
• การรกษาดวยยาตานไวรสอาจชะลอการด�าเนนโรคและ
การอกเสบของตบจาก HCV จงมขอแนะน�าทจะเรมการรกษาดวยยาตานไวรส
เรวขน เนองจากยาตาน HCV ในประเทศไทยยงมราคาแพง
• การรกษาดวยยาตานไวรสไมแตกตางจากผปวยทไมตดเชอ
HCV
• ยาตานไวรสท�าใหเกดพษตอตบในผปวย HIV/HCV co-infection
ไดบอย โดยเฉพาะผปวยทมการท�างานของตบไมดอยแลว หรอมภาวะตบแขง
• ควรหลกเลยงยาตานไวรสทมโอกาสเกดพษตอตบ ไดแก
NVP, d4T, ddI เปนตน
• ควรหลกเลยงการใช AZT, d4T, ddI ในผปวยทไดรบการรกษา
HCV ดวย ribavirin
• ควรตรวจ AST และ ALT หลงเรมยาตานไวรสได 1 เดอน
หลงจากนนทก 3 เดอน ผปวยอาจมคาทงสองขนลงได โดยผปวยทมคา
มากกวา 5 เทาของ upper limit ของ laboratory reference range ควรไดรบ
การตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคตบ พรอมทงหาสาเหตอนทอาจ
เกดรวมดวย เชน การตดเชอ HAV หรอ HBV การดมเครองดมทมแอลกอฮอล
โรคของตบและทางเดนน�าดตางๆ เปนตน ในผปวยทมอาการรนแรงอาจตอง
หยดยาตานไวรสชวคราว
173
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 173 13/11/2553 19:32
• ควรประเมนผปวยทมภาวะตบแขงดวย Child-Pugh Score
เปนระยะเพอปรบขนาดของยาตานไวรส
3.12.5การใหยาตานไวรสในผปวยทใชสารเสพตดชนดฉดทไดรบ methadoneรวมดวย
การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทเปนผใชสารเสพตดชนดฉดทงท
หยดไปแลวหรอยงใชอย มความยงยากในการใหการดแลเนองจากขอมลทผาน
มาเปนกล มผ ตดเชอซงมกเขารบการดแลไมสม�าเสมอ ท�าใหเกดการ
ลมเหลวในการรกษาไดงาย ผตดเชอกลมนมกจะมการตดเชอ HCV รวมดวย
จงอาจท�าใหมการท�างานของตบบกพรอง นอกจากนยงมปญหาเรองปฏกรยา
ระหวางยาตานไวรส กบ methadone ซงเปนสารทใชบ�าบดการตดสารเสพตด
ชนดฉด ดงนนผใหการรกษาควรมความรเกยวกบ adherence และ HIV/HCV
coinfection รายละเอยดในหวขอ 3.12.4 และปฏกรยาระหวางยาตานไวรส
กบ methadone ดงแสดงตามตารางท 3[13]
174
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 174 13/11/2553 19:32
ตารา
งท 3
[13]
ปฏ
กรยา
ระหว
างยา
ตานไ
วรสก
ลม P
Is กบ
met
hado
ne
ยาตา
นไวร
สผล
ตอระ
ดบ m
etha
done
ขอแน
ะน�า
Boos
ted
PIs
ATV/
rระ
ดบ R
-met
hado
ne* ล
ด 16
%โอ
กาสเ
กด m
etha
done
with
draw
al นอ
ย ปร
บขนา
ด m
etha
done
ตาม
อากา
ร
DRV/
r, ID
V/r
ระดบ
R-m
etha
done
* ลด
16%
โอกา
สเกด
met
hado
ne w
ithdr
awal
นอย
ปรบข
นาด
met
hado
ne ต
ามอา
การ
LPV/
r ระ
ดบ m
etha
done
ลด
26-5
3%โอ
กาสเ
กด m
etha
done
with
draw
al นอ
ย ปร
บขนา
ด m
etha
done
ตาม
อากา
ร
SQV/
r 100
0/10
0 m
gทก
12
ชม.
ระดบ
met
hado
ne ล
ด 19
%โอ
กาสเ
กด m
etha
done
with
draw
al นอ
ย ปร
บขนา
ด m
etha
done
ตาม
อากา
ร
Unb
oost
ed P
Is
ATV
ไมมผ
ล
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
met
hado
ne
IDV
ไมมผ
ล
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
met
hado
ne
NFV
ระดบ
met
hado
ne
ลด 4
0%โอ
กาสเ
กด m
etha
done
with
draw
al นอ
ย ปร
บขนา
ด m
etha
done
ตาม
อากา
ร
NNRT
I
EFV
ระดบ
met
hado
ne
ลด 6
0%เพ
มโอก
าสเก
ด m
etha
done
with
draw
al ตอ
งปรบ
ขนาด
met
hado
ne เพ
ม
NVP
ระดบ
met
hado
ne
ลดเพ
มโอก
าสเก
ด m
etha
done
with
draw
al ตอ
งปรบ
ขนาด
met
hado
ne เพ
ม
ETR
ไมมผ
ล
ไมตอ
งปรบ
ขนาด
met
hado
ne
*R-m
etha
done
= a
ctive
form
ของ
met
hado
ne
175
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 175 13/11/2553 19:32
3.12.6กรณผทเคยไดรบยาตานไวรสมากอน
ผตดเชอหญงทเคยไดรบยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอ
จากมารดาสทารกในระหวางตงครรภ หลายปทผานมาหญงตงครรภใน
ประเทศไทยทตรวจพบการตดเชอเอชไอวไดรบ AZT หลงอายครรภ 28 สปดาห
รวมกบ NVP รบประทานครงเดยวเมอเจบครรภ จากขอมลภายหลงพบวาหญง
เหลานจ�านวนมากตรวจพบต�าแหนง mutations ทมผลท�าใหเชอดอตอยากลม
NNRTIs ซงอาจท�าใหประสทธภาพการรกษาดวยยาตานไวรสในภายหลงเมอ
หญงเหลานมขอบงชดอยลง ในกรณเชนนควรปรกษาผเชยวชาญกอนเรมยา
ตานไวรสเสมอ
ผตดเชอทเคยไดรบยาตานไวรสเปนยากลม NRTIs 2 ชนด
(dual NRTIs) ปจจบนผตดเชอกลมนมจ�านวนนอยลงมาก เนองจากมการ
สงเสรมใหรกษาดวย HAART มาเปนเวลานาน อยางไรกตามอาจมบางรายท
ยงรบยาแบบ dual NRTIs อยจงควรจะปรบเปลยนเปน HAART โดยควรปรกษา
ผเชยวชาญกอนการปรบเปลยนยาตานไวรสเสมอ
ผ ตดเชอเอชไอวทเคยไดรบยาตานไวรสแบบ HAART
มากอน
• ผทมประวตใชยาสตร NNRTI-based regimen
- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยหรอหยดยาไป
แลวใหใชสตรเดมตอไป และตรวจตดตามผลการรกษา
ตามปกต ในกรณทไมเคยตรวจ viral load หรอ
ตรวจมานานกวา 1 ป ใหท�าการตรวจ viral load เพอ
ประเมนการดอยา
176
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 176 13/11/2553 19:32
• ผทมประวตใชยาสตร PI-based regimen
- ผตดเชอกลมนสวนใหญมกมประวตการแพยากลม
NNRTIs จงถกปรบมาใชยากลม PIs แทน ผตดเชอ
กลมนไมวายงรบประทานยาอยหรอหยดรบประทาน
ยาไปแลว ใหใชยาสตรเดมและตรวจตดตามผลการ
รกษาตามปกต
- ผ ตดเชอเอชไอวอกกล มหนงคอผ ทมการรกษา
ลมเหลวมากอน ซงอาจเปนไปไดทง first line หรอ
second line failure ประวตสตรยาตานไวรสทใชใน
การรกษา และผลการตรวจ genotypic resistance
testing ทเคยมการตรวจมาทงหมดมความส�าคญตอ
การพจารณาการเลอกสตรยาตานไวรสวาจะใชยาตาน
ไวรสสตรเดม หรอควรจะเปลยนสตรใหมในกรณท
ขอมลไมเพยงพอใหปรกษาผเชยวชาญ
177
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 177 13/11/2553 19:32
3.13การสรางเสรมภมตานทาน
ผใหญทตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงจะเปนโรคตดเชออนๆ ทสามารถ
ปองกนไดดวยการฉดวคซน แตภาวะภมคมกนบกพรองทเกดขนในผตดเชอท
มระดบ CD4 ต�าอาจท�าใหการตอบสนองตอวคซนลดลง อยางไรกตามการให
วคซนในผตดเชอเอชไอวระยะแรกๆ ทมระดบ CD4 ยงดอย หรอการรกษา
ดวยยาตานไวรสจนภมคมกนเพมขน ท�าใหสามารถตอบสนองตอวคซนได
เหมอนคนทวไป มรายงานวาการฉดวคซนอาจกระต นจ�านวนไวรสใน
กระแสเลอดเพมขนชวคราว แตยงไมมหลกฐานวาท�าใหการด�าเนนโรคเรวขน
เมอค�านงถงประโยชนทจะไดรบจากการฉดวคซนซงมมากกวา จงแนะน�า
การสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซนส�าหรบผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย
ดงแสดงตามตารางท 3[14] โดยพจารณาตามความเหมาะสมของงบประมาณ
และความสามารถในการเขาถงวคซนในแตละหนวยบรการ
178
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 178 13/11/2553 19:32
Vacc
ine
ขนาด
หมาย
เหต
Hepa
titis
A va
ccine
(HAV
)2
เขม
• คว
รใหแ
กผตด
เชอเ
อชไอ
วทมภ
าวะต
อไปน
: บค
ลากร
ทางก
ารแพ
ทย ช
ายรก
รวมเ
พศ
ผตดย
าเสพ
ตด
ชนดฉ
ด ผป
วยโร
คตบ
(รวม
ถงผป
วยทม
HBV
/HCV
) ผปว
ยฮโม
ฟเล
ย ผท
จะเด
นทาง
ไปถน
ทมโร
คนชก
ชม
เมอต
รวจ
seru
m H
AV Ig
G ไ
ดผลล
บ•
2 เข
ม: เข
มท 2
หาง
เขมแ
รก 6
-12
เดอน
Hepa
titis
B va
ccine
(HBV
)3
เขม
• ให
ส�าหร
บผทไ
มมภม
และไ
มตดเ
ชอ H
BV เร
อรง
โดยต
รวจ
HBsA
g, a
nti-H
Bs, a
nti-H
Bc ไ
ดผลล
บ•
3 เข
ม: ว
นแรก
, ครบ
1 เด
อน, ค
รบ 6
เดอน
• คว
รตรว
จหา
anti-
HBs
เมอร
บวคซ
นครบ
3 เข
ม ใน
กรณ
ทไมต
อบสน
องพ
จารณ
าใหว
คซนก
ระตน
เพม
Hum
an p
apul
oma
viru
s (H
PV) v
accin
e3
เขม
• คว
รใหแ
กผตด
เชอเ
พศห
ญงอ
าย 9
-26
ป•
หามใ
หในห
ญงต
งครร
ภ•
3 เข
ม: ว
นแรก
, ครบ
1 เด
อน, ค
รบ 6
เดอน
Influ
enza
1 เข
ม•
ควรใ
หทกป
โดย
ใชชน
ดฉดเ
ทานน
• ไม
ควรใ
หใชว
คซนช
นดตว
เปนท
มาใน
รป n
asal
spra
y
Mea
sles
, M
umps
, Ru
bella
(M
MR)
vac
cine
1-
2 เข
ม•
ควรใ
หแกผ
ตดเช
อเอช
ไอวท
ไมเค
ยเปน
หรอต
รวจ
seru
m m
easle
s Ig
G,
mum
ps I
gG,
rube
lla I
gG
ได
ผลลบ
• หา
มใหใ
นผตด
เชอเ
อชไอ
วทมร
ะดบ
CD4
<200
cell
s/m
m3
• หา
มใหใ
นผตด
เชอท
มอาก
ารหร
อมอา
การข
องโร
คเอด
สอย
• หา
มใหใ
นหญ
งตงค
รรภ
ตารา
งท 3
[14]
วค
ซนทแ
นะน�า
ในกร
ณทส
ามาร
ถจดห
าได
179
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 179 13/11/2553 19:32
Vacc
ine
ขนาด
หมา
ยเห
ต
Polys
acch
arid
epn
eum
ococ
cal v
accin
e1
เขม
• ถา
เขมแ
รกให
ขณะท
ระดบ
CD4
<20
0 ce
lls/m
m3
• หล
งการ
รกษา
ดวยย
าตาน
ไวรส
ควรใ
หเขม
ท 2
เมอร
ะดบ
CD4
>200
cell
s/m
m3
Teta
nus
and
Diph
ther
ia to
xoid
(Td)
vac
cine
1 เข
ม•
กระต
น 1
เขม
ทก 1
0 ป
• พ
จารณ
าใหเ
ปน T
etan
us, D
ipht
heria
, and
Per
tuss
is (T
dap)
ในก
รณทก
ระตน
เปนค
รงแร
ก
Varic
ella
(VAR
) vac
cine
2 เข
ม•
ควรใ
หแกผ
ตดเช
อเอช
ไอวท
ตรวจ
ser
um v
arice
lla Ig
G ไ
ดผลล
บ•
หามใ
หในผ
ตดเช
อเอช
ไอวท
มระด
บ CD
4 <2
00 c
ells/
mm
3 •
หามใ
หในห
ญงต
งครร
ภ•
2 เข
ม: เข
มท 2
หาง
เขมแ
รก 4
-8 ส
ปดาห
180
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 180 13/11/2553 19:32
3.14การวางแผนครอบครว และการเลอกวธคมก�าเนดในผตดเชอเอชไอว
การวางแผนครอบครวแกผตดเชอเอชไอว เปนสงจ�าเปนทผใหบรการ
ควรตระหนกและใหบรการ โดยค�านงวาผตดเชอทกคนตองรบทราบขอมลอยาง
ครบถวนถกตองและเพยงพอตอการวางแผนและตดสนใจ ทงนการตดสนใจ
เลอกวธคมก�าเนดอยางไร หรอความตองการมบตรควรเปนไปดวยความ
สมครใจและเปนการตดสนใจของผรบบรการโดยไมมการบงคบและไมมการตง
เงอนไขบรการเชนเดยวกบผไมตดเชอเอชไอว อยางไรกตามมประเดนตอง
ค�านงถงเรองอนๆ ควบคกนไปดวย ไดแก ผลกระทบตอสขภาพ ปฏกรยาตอ
ยาทรบประทานอย เงอนไขทางดานครอบครว สงคม เศรษฐกจ จตใจ และ
การบรการทตรงความตองการของผรบบรการ
การวางแผนครอบครวใหประเมนความตองการของคสามภรรยาในการ
มบตร ตลอดจนใหการแนะน�าการคมก�าเนดและชวยวางแผนการมบตร
• กรณตองการมบตร ควรไดรบการประเมนความพรอมทางสงคม
ความเสยง และการวางแผนในดานการแพทย เชน การดผลเลอดของคเพอ
ปองกนการตดเชอในกรณทคยงไมตดเชอ การดผลระดบ CD4 และ viral load
เพอเลอกชวงเวลาทเหมาะสมในการมบตรของคสามภรรยา การเรมหรอปรบ
เปลยนสตรยาตานไวรสเพอใหมความปลอดภยกบทารกและลดการถายทอด
เชอไปสทารกใหดทสด - หากภรรยาตดเชอแตสามยงไมตดเชอ ใหปรกษาสตแพทย
ทมศกยภาพเพอแนะน�าเรองการฉดเชอในชวงไขตก - หากสามและภรรยาตดเชอทงค ใหแนะน�าการมเพศสมพนธ
ในชวงไขตก และม viral load นอยกวา 50 copies/mL หรอปรกษาสตแพทยทมศกยภาพเพอแนะน�าเรองการฉดเชอ
181
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 181 13/11/2553 19:32
- หากสามตดเชอแตภรรยาไมตดเชอ ใหปรกษาสตแพทยท มศกยภาพเพอแนะน�าเรองการลางเชอ (sperm wash)
• กรณไมตองการจะมบตร ควรเลอกวธคมก�าเนดทเหมาะสมและม
ประสทธภาพ โดยวธคมก�าเนดแบงเปนแบบชวคราวหรอถาวร ดงน
วธคมก�าเนดชวคราวในผทตดเชอเอชไอว ประกอบดวย
1) การใชถงยางอนามยหรอถงอนามยสตร การใชถงยางอนามย
อยางถกวธและใชอยางสม�าเสมอ จะชวยปองกนการรบและแพรเชอเอชไอว
นอกจากนถงยางอนามยยงชวยปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธอนไดดวย
แตในทางปฏบตพบวาอตราการใชไมสม�าเสมอท�าใหการปองกนการรบและ
แพรเชอเอชไอวไมดเทาทควร และท�าใหการคมก�าเนดไมมประสทธภาพดวย
ในผตดเชอเอชไอวจงควรไดรบค�าแนะน�าใหเหนความส�าคญของการใชถงยาง
อนามยอยางถกตองและสม�าเสมอ และเพอใหการคมก�าเนดไดผลแนนอนขน
จงควรแนะน�าใหใชถงยางอนามยรวมกบวธคมก�าเนดทมประสทธภาพอนๆ
เชน การใชฮอรโมนคมก�าเนด หรอการใสหวงอนามย หรอการท�าหมน เปนตน
2) การใชฮอรโมนคมก�าเนด ประกอบดวย ยาเมดคมก�าเนด
ยาฉดคมก�าเนด และยาฝงคมก�าเนด โดยทวไปฮอรโมนคมก�าเนดสามารถใชได
อยางปลอดภย และมประสทธภาพในสตรทตดเชอเอชไอว โดยเฉพาะอยางยง
ยาฉดคมก�าเนดและยาฝงคมก�าเนดสามารถใชไดเหมอนผไมตดเชอแมจะ
รบประทานยาตานไวรสกตาม เนองจากระดบยาสงกวาระดบทใชในการ
ปองกนการตงครรภและสามารถออกฤทธอยไดนานเปนเดอนหรอเปนป
สวนยาเมดคมก�าเนด การรบประทานยาตานไวรสอาจมผลท�าใหเกดการ
เพมขนหรอลดลงของฮอรโมนในการคมก�าเนด ปฏกรยานมผลตอประสทธภาพ
และความปลอดภยของทงการคมก�าเนดและการรกษาโรค โดยเฉพาะในสตร
182
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 182 13/11/2553 19:32
ทไดรบยาตานไวรสในกลม PIs ทม RTV และ NNRTIs โดยเฉพาะ NVP จะ
ท�าใหประสทธภาพของยาเมดคมก�าเนดนนลดลง จงควรเลอกชนดทมสวนผสม
ของ EE อยางนอย 30 µg และมการใชการคมก�าเนดวธอนรวมดวย
ยารกษาวณโรคหลายชนดมปฏกรยาตอยาตานไวรสและยาเมด
คมก�าเนด จงไมแนะน�าใหใชยาเมดคมก�าเนดในผตดเชอเอชไอวทเปนวณโรค
ส�าหรบยาปฏชวนะ ยาตานเชอรา ควรจะทราบขอมลปฏกรยารวมกนทงหมด
ทกชนดทงกบยาตานไวรสและยาคมก�าเนด และควรใชวธการคมก�าเนดวธอน
รวมดวยทกครง
ส�าหรบยาคมก�าเนดฉกเฉน เนองจากระดบของฮอรโมนทใชจะสง
และใชเปนครงคราว ขนาดทแนะน�าใหใชจะเหมอนปกตโดยไมตองเปลยนแปลง
ทงยาคมก�าเนดและยาตานไวรส
อยาลมวาไมวาสตรจะใชฮอรโมนคมก�าเนดชนดใดกตามควรใชถง
ยางอนามยดวยทกครงทมเพศมสมพนธเพอปองกนการรบเชอเพมและการ
แพรเชอ
3) การใชหวงอนามยแบงไดเปน
- หวงอนามยทองแดง (copper IUD)
- หวงอนามยใชฮอรโมน levonorgestrel (LNG)
ผตดเชอเอชไอวสามารถใชหวงอนามยได ไมวาจะเปนการใสใหม
หรอใสตอเนอง ยกเวนผทมอาการโรคเอดสและไมไดรบยาตานไวรส จะไม
แนะน�าใหใสใหม แตหากใสมาแลวสามารถใสตอได
WHO ไดสรปขอแนะน�าความเหมาะสมทางการแพทยกบการเลอก
วธคมก�าเนดชวคราวในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ดงแสดงตามตาราง
ท 3[15]
183
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 183 13/11/2553 19:32
ตารา
งท 3
[15]
ขอ
แนะน
�าควา
มเหม
าะสม
ทางก
ารแพ
ทยกบ
การเ
ลอกว
ธคมก
�าเนด
ชวคร
าวใน
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
Ora
l con
trace
ptiv
e
Inje
ctab
les
Impl
ants
Vagi
nal r
ing
Com
bine
d pi
llM
ini
pill
Cop
per I
UD
LNG
เรมใ
หม
ใชอย
แลว
เรมใ
หม
ใชอย
แลว
ผทมพ
ฤตกร
รมเส
ยงตอ
การต
ดเชอ
เอชไ
อว
11
11
22
22
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
1
11
12
22
2
ผปวย
เอดส
1
11
13
23
2
ผปวย
เอดส
ทได
รบยา
ตานไ
วรส
และม
สขภา
พทด
ดป
ฏกรย
ากบย
าตาน
ไวรส
ราย
สะเอ
ยดใน
ภาคผ
นวก
จ
การจ
ดล�าด
บควา
มเหม
าะสม
ทางก
ารแพ
ทยส�า
หรบก
ารคม
ก�าเน
ดชวค
ราวแ
บงเป
น 4
ระดบ
ดงน
ระ
ดบ 1
ใช
วธนไ
ดโดย
ไมมข
อหาม
ใชเฉ
พาะ
ระดบ
2
ขอดข
องกา
รใชว
ธดงก
ลาวม
มากก
วาคว
ามเส
ยงทา
งทฤษ
ฎหรอ
เกดข
นจรง
ระดบ
3
ความ
เสยง
มมาก
กวาป
ระโย
ชนจา
กการ
ใชวธ
ดงกล
าวระ
ดบ 4
คว
ามเส
ยงมส
งมาก
และ
ไมยอ
มรบก
ารใช
วธน
โดยท
วไปแ
ลว ร
ะดบท
1 แ
ละ 2
ถอว
าสาม
ารถใ
ชวธก
ารดง
กลาว
ได ส
วนระ
ดบ 3
และ
4 ถ
อวาไ
มเหม
าะสม
ทจะใ
ชวธด
งกลา
ว
184
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 184 13/11/2553 19:32
วธการคมก�าเนดถาวรในผทตดเชอเอชไอว การท�าหมนไมวา จะเปนหมนชายหรอหมนหญงเปนวธคมก�าเนดอยางถาวรทมประสทธภาพสง
มาก แตไมมผลปองกนการตดเชอเอชไอว และไมมผลตอการด�าเนนโรค
3.15การปองกนการตดเชอเอชไววหลงสมผส (post-exposureprophylaxis)
3.15.1 การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการ สมผสจากการท�างาน (HIVOccupationalPost-ExposureProphylaxis:HIVOCC-PEP)
พบวา ความเสยงโดยเฉลยตอการตดเชอเอชไอวในบคลากร
ทางการแพทยจากการถกเขมต�าหรอของมคมบาดเทากบรอยละ 0.39 ตอครง
(ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.2-0.5) การสมผสเยอบเทากบ
รอยละ 0.09 ตอครง (ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.006-0.5) และ
การสมผสผวหนงทไมปกต นอยกวารอยละ 0.09 ตอครง
1) HIV OCC-PEP มแนวทางปฏบต ดงแสดงตามแผนภมท 3[1]
และ ตารางท 3[16a], 3[16b], 3[16c] ทงน ควรให HIV OCC-PEP โดยเรว
ทสด (ภายใน 1-4 ชม.หลงสมผส) และอยางชาไมเกน 48-72 ชม. หลงสมผส
การรบประทานยาตานไวรสตองรบประทานจนครบ 4 สปดาห และควรอย
ภายใตการตดตามดแลของแพทย
2) การใหค�าแนะน�าและการตดตามบคลากรทางการแพทยท
สมผส ควรใหค�าแนะน�าถงความส�าคญของการปฏบตตามหลก standard
precaution เพอปองกนการสมผสและการตดเชอหลงสมผสระหวาง
การปฏบตงาน บคลากรทสมผสควรไดรบการตดตามประเมนหลงสมผส
ภายใน 72 ชม. ตดตามเจาะเลอดบคลากรเพอตรวจ anti-HIV ซ�า หลงสมผส
185
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 185 13/11/2553 19:32
6 สปดาห 12 สปดาหและ 6 เดอน (แตถาบคลากรทสมผสมการตดเชอ HCV
จากแหลงสมผสดวย ควรเจาะเลอดตรวจ anti-HIV ซ�า หลงสมผส 12 เดอน
อกครง) ในชวงเวลาน บคลากรทสมผสควรงดบรจาคเลอด อวยวะ และอสจ
ใหสวมถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธทกครง ใหค�าแนะน�าเกยวกบอาการ
และ/หรออาการแสดงของการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน และใหมาพบ
แพทยทนทในกรณทสงสย การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผล
ขางเคยงของ HIV OCC-PEP ขนอยกบชนดของยาตานไวรส ดงแสดงตาม
ตารางท 3[17]
3.15.2การปองกนการตดเชอเอชไอวหลงการสมผสจากการมเพศสมพนธ (HIVSexualPost-exposureProphylaxis:HIVSEX-PEP)
ในกรณทคนอนตดเชอเอชไอว การมเพศสมพนธโดยไมปองกน
จะมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว โดยความเสยงจะขนอยกบชองทางการ
มเพศสมพนธคอ การทผ สมผสเปนฝายรบ (receptive) หรอฝายสอดใส
(insertive) ดงแสดงตามตารางท 3[18] มการหลงน�าอสจหรอไม (พบวาการม
เพศสมพนธทางปากในกรณผสมผสเปนฝายรบ ถามการหลงน�าอสจในปาก
ผสมผส จะมโอกาสตดเชอเอชไอวสงกวาไมมการหลง) มการบาดเจบท
ทวารหนก ชองคลอด ปาก และ/หรอมเลอดออกรวมดวยหรอไม (ถามจะเพม
โอกาสเสยงตอการตดเชอ เชน ในผทถกกระท�ารนแรงทางเพศ) มโรคตดตอ
ทางเพศสมพนธอนรวมดวยหรอไม พบวาการมโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ
มความเสยงตอการตดเชอเอชไอวโดยเฉลย 2-5 เทา
186
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 186 13/11/2553 19:32
1) HIV SEX-PEP มแนวทางปฏบต ดงแสดงตามแผนภมท 3[2]
และ ตารางท 3[19a], 3[19b], 3[19c] การให HIV SEX-PEP ใชยาตานไวรส
3 ชนดรวมกน (สตรยาขยาย) ดงแสดงตามตารางท 3[16c] โดยอางองจากผล
สมฤทธของการใชสตรยาดงกลาวในการรกษาผปวยทตดเชอเอชไอว แตยง
ไมมหลกฐานจากการศกษาวาการใชยา 3 ชนดมผลสมฤทธดกวาการใชยา
2 ชนดรวมกน ในกรณทแพทยและ/หรอผ สมผสกงวลเรองผลขางเคยง
ของยา หรอมปญหาการรบประทานยาอยางสม�าเสมอในการใชสตรยาขยาย
อาจพจารณาใหยา 2 ชนดรวมกน (สตรยาพนฐาน) การให HIV SEX-PEP
ควรเรมโดยเรวทสด (ภายใน 1-2 ชม.) และอยางชาไมเกน 72 ชม.หลงสมผส
การรบประทานยาตานไวรสตองรบประทานจนครบ 4 สปดาห และควรอย
ภายใตการตดตามดแลของแพทย
2) การใหค�าแนะน�าและตดตามผสมผสจากการมเพศสมพนธ
ดงแสดงตามตารางท 3[20]
187
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 187 13/11/2553 19:32
188
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 188 13/11/2553 19:32
ระดบ
ความ
รนแร
ง
แหลง
สมผส
ตดเช
อเอช
ไอว
แบบ
ท 1
cตด
เชอเ
อชไอ
วแบ
บท
2d
ไมท
ราบ
วาตด
เชอเ
อชไอ
วหรอ
ไม
(ไมส
ามาร
ถตรว
จ an
ti-HIV
ได)
ไมท
ราบ
แหลง
สมผส
ไมตด
เชอ
เอชไ
อว
รนแร
งนอย
aให
ยาตา
นไวร
ส 2
ชนด*
ใหยา
ตานไ
วรส
อยาง
นอย
3 ชน
ด**
ไมแน
ะน�า
แตอา
จพจา
รณาใ
หยาต
านไว
รส2
ชนด*
ถาแ
หลงส
มผสม
ความ
เสยง
ตอกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ไมแน
ะน�า
แตอ
าจพ
จารณ
าให
ยาต
านไว
รส 2
ชนด
* ใน
กรณ
ทเลอ
ดห
รอส
ารน�
าใน
ราง
กาย
ทสม
ผสนา
จะเป
นของ
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
ไมให
รนแร
งมาก
bให
ยาตา
นไวร
ส 3
ชนด*
*ให
ยาตา
นไวร
สอย
างนอ
ย3
ชนด*
*
ไมแน
ะน�า
แตอา
จพจา
รณาใ
หยาต
านไว
รส2
ชนด*
ถาแ
หลงส
มผสม
ความ
เสยง
ตอกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ไมแน
ะน�า
แตอ
าจพ
จารณ
าให
ยาต
านไว
รส 2
ชนด
* ในก
รณทเ
ลอด
หรอ
สาร
น�าใ
นร
างก
ายท
สมผส
นาจะ
เปนข
องผต
ดเชอ
เอชไ
อว
ไมให
ตารา
งท 3
[16a
] กา
รให
HIV
OCC
-PEP
ส�าห
รบบค
ลากร
ทางก
ารแพ
ทยทถ
กเขม
ต�าหร
อของ
มคมบ
าดขณ
ะท�าง
าน
a ถก
เขมต
น (sol
id n
eedl
e) ต
�า แล
ะต�าไ
มลก
(sup
erfic
ial in
jury
) b
โดนเ
ขมกล
วงขน
าดให
ญ ต
�าลก
มเลอ
ดตดอ
ยทเข
มหรอ
ของม
คม เข
มใชท
�าหตถ
การเ
กยวก
บหลอ
ดเลอ
ดของ
ผปวย
c ผต
ดเชอ
เอชไ
อวทอ
ยในร
ะยะไ
มมอา
การห
รอม
viral
load
<1,
500
copi
es/m
Ld
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
อยใน
ระยะ
มอาก
าร (s
ympt
omat
ic) ร
ะยะเ
อดส
ระยะ
การต
ดเชอ
เฉยบ
พลน
(acu
te s
eroc
onve
rsio
n) ห
รอม
viral
load
สง
* สต
รยาพ
นฐาน
(bas
ic re
gim
ens)
**สตร
ยาขย
าย (e
xpan
ded
regi
men
s)
189
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 189 13/11/2553 19:32
ตารา
งท 3
[16b
] กา
รให
HIV
OCC
-PEP
ส�าห
รบบค
ลากร
ทางก
ารแพ
ทยทถ
กเลอ
ดหรอ
สารน
�าในร
างกา
ยสมผ
สเยอ
บ
หรอผ
วหนง
ทไมป
กตขณ
ะท�าง
าน
a โด
นเลอ
ดหรอ
สงคด
หลงจ
�านวน
2-3
หยด
b
โดนเ
ลอดห
รอสง
คดหล
งหกร
าดหร
อสาด
กระเ
ดนc
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
อยใน
ระยะ
ไมมอ
าการ
หรอม
vira
l loa
d <1
,500
cop
ies/m
L d
ผตดเ
ชอเอ
ชไอว
อยใน
ระยะ
มอาก
าร (s
ympt
omat
ic) ร
ะยะเ
อดส
ระยะ
การต
ดเชอ
เฉยบ
พลน
(acu
te s
eroc
onve
rsio
n) ห
รอม
viral
load
สง*
สตรย
าพนฐ
าน (b
asic
regi
men
s)**
สตรย
าขยา
ย (e
xpan
ded
regi
men
s)
ระดบ
ความ
รนแร
ง
แหลง
สมผส
ตดเช
อเอช
ไอว
แบบ
ท 1
cตด
เชอเ
อชไอ
วแบ
บท
2d
ไมท
ราบ
วาตด
เชอเ
อชไอ
วหรอ
ไม
(ไมส
ามาร
ถตรว
จ an
ti-HIV
ได)
ไมท
ราบ
แหลง
สมผส
ไมตด
เชอ
เอชไ
อว
โดนเ
ลอด
หรอส
ารน�า
ในรา
งกาย
ปรมา
ณนอ
ยa
ใหยา
ตานไ
วรส
2 ชน
ด*ให
ยาตา
นไวร
สอย
างนอ
ย3
ชนด*
*
ไมให
ไม
ให
ไมให
โดนเ
ลอด
หรอส
ารน�า
ในรา
งกาย
ปรมา
ณมา
กb
ใหยา
ตานไ
วรส
2 ชน
ด**
ใหยา
ตานไ
วรส
อยาง
นอย
3 ชน
ด**
ไมแน
ะน�า
แตอา
จพจา
รณาใ
หยาต
านไว
รส2
ชนด*
ถาแ
หลงส
มผสม
ความ
เสยง
ตอกา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ไมแน
ะน�า
แตอา
จพจา
รณาใ
หยาต
านไว
รส 2
ชนด
* ในก
รณท
เลอด
หรอส
ารน�า
ในรา
งกาย
ทสมผ
สนาจ
ะเปน
ของผ
ตดเช
อเอช
ไอว
ไมให
190
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 190 13/11/2553 19:32
Preferred basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด
AZT + 3TC*
TDF + 3TC
TDF + FTC*
Alternative basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด
d4T + 3TC*
ddI + 3TC
Expanded regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนดในสตรยาพนฐานรวมกบยาตานไวรส อก 1 ชนด ในกลม PIs หรอ NNRTIs
PIs NNRTIs
LPV/r IDV/r EFV
ATV/r SQV/r
*มยารวมในรป fixed drug combination: AZT + 3TC, TDF + FTC, d4T + 3TC
หมายเหต
1 ขนาดและผลขางเคยงของยาตานไวรสแตละชนด รวมถงปฏกรยาระหวางยา
รายละเอยดในหวขอ 3.4, 3.5 และ 3.11
2. ในกรณทผสมผสตงครรภ ควรหลกเลยง EFV เนองจากมรายงานการเกดความพการ
ในทารก และควรหลกเลยง IDV เนองจากอาจท�าใหทารกแรกเกดเหลองได
3. EFV อาจท�าใหเกดผนแพยาและอาจเกดปญหาในการวนจฉยแยกโรคจากการตดเชอ
เอชไอวระยะเฉยบพลนหลงการสมผส
4. ไมควรใช NVP เนองจากมรายงานการเกดผลขางเคยงทรนแรง (ตบอกเสบ ผนแพ)
ในผทสมผสได
ตารางท 3[16c] ชนดของยาตานไวรสทใชใน HIV OCC-PEPและ HIV SEX - PEP
(เฉพาะยาทมในประเทศไทย ป พ.ศ. 2553)
191
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท3
79465_149-210_M4.indd 191 13/11/2553 19:32
ชนดของยาตานไวรส การตรวจทางหองปฏบตการ
AZT CBC
EFV Lipid profile, liver function test
LPV/r, IDV, ATV, SQV FBS, lipid profile, liver function test
IDV Cr, urinary analysis
ตารางท 3[17] การตรวจทางหองปฏบตการในกรณทไดรบ HIV OCC-PEP
ชนดของการสมผส
ความเสยงตอการตดเชอเอชไอวตอการสมผสผปวย
ทตดเชอ 10,000 ครง
มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายรบ 50
มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายรบ 10
มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายสอดใส 6.5
มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายสอดใส 5
มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายรบ 1†
มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายสอดใส 0.5†
ตารางท 3[18] ความเสยงโดยประมาณตอการตดเชอเอชไอว จ�าแนกตามชนด
ของการสมผส*
* ในกรณของการมเพศสมพนธ เปนการประมาณความเสยงในผสมผสทไมสวมถงยาง อนามย† เปนความเสยงโดยประมาณในกรณฝายชายเปนผสมผส
192
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท3
79465_149-210_M4.indd 192 13/11/2553 19:32
มเพศสมพนธทเสยงตอการตดเชอเอชไอว(ไมสวมถงอนามย หรอถงยางอนามยแตกหรอเลอนหลด)
ไมใช
มเพศสมพนธนานกวา 72 ชวโมง
ไมแนะน�าให HIV SEX-PEP
แหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอวหรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก
แหลงสมผสไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส
ดตารางท 3[19a] ดตารางท 3[19b], 3[19c]
แผนภมท 3[2] แนวทางการปฏบตเมอมเพศสมพนธทเสยงตอการตดเชอเอชไอว
ใช
ใช ไมใช
193
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 193 13/11/2553 20:52
ชนดของความสมพนธการให
HIV SEX-PEP
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก พจารณา
• น�าอสจกระเซนเขาตา พจารณา
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยไมมการหลงน�าอสจในปาก ไมแนะน�า
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายสอดใส ไมแนะน�า
• หญงสหญง ไมแนะน�า
ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอว ในแหลงสมผสและ/หรอ ผสมผส (viral load สง ในแหลงสมผส มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก แนะน�า
• หญงสหญง ทางชองคลอด-ปาก พจารณา
ตารางท 3[19a] การพจารณให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผสมประวต
ตดเชอเอชไอว หรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก
194
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 194 13/11/2553 20:52
ชนดของความสมพนธการให
HIV SEX-PEP
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก พจารณา
• ทางอนๆ ไมแนะน�า
ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอวในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก แนะน�า
ตารางท 3[19b] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณท แหลงสมผสไมทราบ
วาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลง
สมผสมาจากประชากรหรอพนททมความชกของการตดเชอ
เอชไอวสง (อตราความชกรอยละ 15 ขนไป)
195
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 195 13/11/2553 20:52
ชนดของความสมพนธการให
HIV SEX-PEP
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา
• ทางอนๆ ไมแนะน�า
ในกรณถกขมขนหรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอวในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา
• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา
• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก พจารณา
• ทางอนๆ ไมแนะน�า
ตารางท 3[19c] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผส ไมทราบ
วาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลง
สมผสมาจากประชากรหรอพนททมความชกของการตดเชอ
เอชไอวต�า (อตราความชกนอยกวารอยละ 15)
196
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 196 13/11/2553 20:52
ตารางท 3[20] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าในผ สมผสทได รบ
HIV SEX-PEP*
การตรวจทางหองปฏบตการ
กอนใหยา
ระหวางใหยา
4-6 สปดาห
หลงสมผส
3 เดอน หลงสมผส
6 เดอน หลง
สมผส
Anti-HIV E†, S§ E E E
Complete blood count E E
Serum transaminase E E
Blood urea nitrogen/ creatinine
E E
Sexually transmitted diseases screening (gonorrhea, chlamydia, syphilis)
E, S E¶ E¶
Hepatitis B serology E, S E¶ E¶
Pregnancy test (ส�าหรบหญงวยเจรญพนธ)
E E¶ E¶
* อาจสงตรวจทางหองปฏบตการอนเพมเตมขนอยกบชนดของยาตานไวรสทให† E = ผสมผส (exposed patient), S = แหลงทสมผส (source)§ ควรตรวจ anti-HIV ในแหลงทสมผสทกรายทไมทราบภาวะการตดเชอ HIV¶ การทดสอบการตงครรภ การตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การตดเชอไวรสตบ
อกเสบบเพมเตมระหวางตดตาม ใหพจารณาตามขอบงช
197
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 197 13/11/2553 20:52
เอกสารอางอง
1. แนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสอยางครบถวนและตอเนอง.
ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค
กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: โรงพมพการศาสนา;
พ.ศ. 2547.
2. When To Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in
AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV
cohort studies. Lancet. 2009;373(9672):1352-1363.
3. Sungkanuparph S, Vibhagool A, Manosuthi W, et al. Prevalence
of hepatitis B virus and hepatitis C virus co-infection with human
immunodeficiency virus in Thai patients: a tertiary-care-based study.
J Med Assoc Thai. 2004;87(11):1349-1354.
4. Konopnickia D, Mocroft A, de Wit S, et al. Hepatitis B and HIV:
prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral
therapy and increased morta l i ty in the EuroSIDA cohort .
AIDS. 2005;19(6):593–601.
5. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol.
2006;44(suppl 1):S6–S9.
6. Wit FW, Weverling GJ, Weel J, Jurriaans S, Lange JM. Incidence of and
risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral
combination therapy. J Infect Dis. 2002;186(1):23-31.
7. สธน วงศชร และคณะ. อตราความชก อบตการณ และปจจยเสยงตอการ
ตดเชอไวรสตบอกเสบซ ของผตองขงชายภายในเรอนจ�ากลางคลองเปรม.
วารสารวชาการสาธาณสข. 2005;14(1):165-173.
198
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 198 13/11/2553 20:52
8. Rockstroh J, Peters L, Soriano V, et al. High HCV is associated with an
Increased risk for mortality in HIV/HCV-co-infected individuals. Paper
presented at: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections; February 8-11, 2009; Montreal, Canada. Abstract 101.
9. Corey L, MD, Wald A, Celum CL, Quinn T C. The effects of herpes
simplex virus-2 on HIV-1 acquisition and transmission: a review of two
overlapping epidemics. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35(5):435–445.
10. Pialoux G, Vimont S, Moulignier A, Buteux M, Abraham B, Bonnard
P. Effect of HIV infection on the course of syphilis. AIDS Rev. 2008;
10(2):85-92.
11. Karp G, Schlaeffer F, Jotkowitz A, Riesenberg K. Syphilis and HIV
co-infection. Eur J Inter Med. 2009;20(1):9–13.
12. มาตรฐานการจดบรการการดแลรกษาปองกนและควบคมโรคตดตอทาง
เพศสมพนธ ส�าหรบสถานบรการสาธารสข. กรมควบคมโรค กระทรวง
สาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: ชมชนสหกรณการเกษตร
แหงประเทศไทย; พ.ศ. 2550.
13. ผงการวนจฉยโรคตดตอทางเพศสมพนธ. กลมโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรม
ควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร; พ.ศ. 2549.
14. TB/HIV A Clinical Manual. 2nd ed. World Health Organization; WHO/HTM/
TB/2004.329.
15. Churchyard GJ, Scano F, Grant AD, Chaisson RE. Tuberculosis preventive
therapy in the era of HIV infection: overview and research priorities.
J Infect Dis. 2007;196(Suppl 1):S52-S62.
199
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 199 13/11/2553 20:52
16. Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management Integrated Management
of Adolescent and Adult Illness (IMAI). World Health Organization; WHO/
HTM/HIV/2007.01 WHO/HTM/TB/2007.380.
17. Siriwongrangson P, Bollen LJ, Chaovavanich A., et al. Screening
HIV-infected women for cervical cancer in Thailand: findings from a
demonstration project. Sex Transm Disease. 2007;34(2):104–107.
18. International AIDS Society–USA. Perspective human papillomavirus
infection in HIV-infected persons. Top HIV Med. 2007;15(4):130-133.
19. Stier EA, Baranoski AS. Human papillomavirus related diseases in HIV-
infected individuals. Curr Opin Oncol. 2008;20(5):541–546.
20. Arain S, Walts AE, Thomas P, Bose S. The Anal Pap Smear:
Cytomorphology of squamous intraepithelial lesions. CytoJournal.
2005;2(1):4.
21. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, et al. Sexually transmitted
infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med. 1997;337(19):1350-
1358.
22. Pathai S, Deshpande A, Gilbert C, Lawn SD. Prevalence of HIV-associated
ophthalmic disease among patients enrolling for antiretroviral treatment
in India: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2009;9:158.
23. Pérez-Blázquez E, Redondo M I, Garcia T. AIDS and ophthalmology:
a contemporary view. An Sist Sanit Navar. 2008;31(Suppl 3):69-81.
24. Tunthanathip P, Lolekha R, Bollen LJ, et al. Indicators for sexual HIV
transmission risk among people in Thailand attending HIV care: the
importance of positive prevention. Sex Transm Infect. 2009;85(1):36-41.
200
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 200 13/11/2553 20:52
25. Odoyo J, Hawken M, Nganga L, et al. Discordant couples among
voluntary counseling and testing (VCT) clients in 3 cities in Kenya. Paper
presented at. 15th International AIDS Conference; Jul 11-16, 2004;
Bangkok, Thailand. Abstract MoPeC3400.
26. Bennetts A, Shaffer N, Phophong P, et al. Differences in sexual behaviour
between HIV-infected pregnant women and their husbands in Bangkok,
Thailand. AIDS Care. 1999;11(6):649-661.
27. Hugonnet S, Mosha F, Todd J, et al. Incidence of HIV Infection in stable
sexual partnerships: a retrospective cohort study of 1802 couples
in Mwanza Region, Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30(1):
73-80.
28. อนามยเจรญพนธและทางเลอกส�าหรบผตดเชอเอชไอว: แนวทางการใหบรการ
ปรกษา. มลนธรกษไทย. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: โรงพมพบรษทแลนด
แอนดฟาวดเทนพรนตงจ�ากด; พ.ศ. 2549.
29. Paton NI, Sangeetha S, Earnest A, Bellamy R. The impact of malnutrition
on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting
antiretroviral therapy. HIV Med. 2006;7(5):323–330.
30. Schwenk A, Buger B, Wessel D, et al. Clinical risk factors for malnutrition
in HIV-1-infected patients. AIDS. 1993;7(9):1213-1219.
31. Barbaro G, Silva EF. Cardiovascular complications in the acquired
immunodeficiency syndrome. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(5):621-630.
32. Chu C. Selwyn PA. Diagnosis and initial management of acute HIV
infection. Am Fam Physician. 2010;61(10):1239-1244.
201
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 201 13/11/2553 20:52
33. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the
management of persons infected with human immunodeficiency virus:
2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(5):651-681.
34. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for
hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med, 2008;358(6):568-579.
35. Sungkanuparph S, Anekthananon T, Hiransuthikul N, et al; Thai AIDS
Society. Guidelines for antiretroviral therapy in HIV-1 infected adults and
adolescents: the recommendations of the Thai AIDS Society (TAS) 2008.
J Med Assoc Thai. 2008;91(12):1925-1935.
36. Severe P, Pape J, Fitzgerald DW. A randomized clinical trial of early
versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected patients with a CD4
T cell count of 200-350 cells/ml (CIPRAHT001). Paper presented at: 49th
Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy;
Sep 12-15, 2009; San Francisco, CA. Abstract H1230c.
37. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al. Major clinical outcomes in
antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving
ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8):
1133-1144.
38. Marin B, Thiebaut R, Bucher HC, et al. Non-AIDS-defining deaths and
immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS.
2009;23(13):1743-1753.
39. Matthews GV, Avihingsanon A, Lewin SR, et al. A randomized trial of
combination hepatitis B therapy in HIV/HBV coinfected antiretroviral
naive individuals in Thailand. Hepatology. 2008;48(4):1062-1069.
202
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 202 13/11/2553 20:52
40. Thein HH, Yi Q, Dore GJ, et al. Natural history of hepatitis C virus infec-
tion in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of
highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis. AIDS. 2008;22(15):1979-
1991.
41. Ragni MV, Nalesnik MA, Schillo R, et al. Highly active antiretroviral
therapy improves ESLD-free survival in HIV-HCV co-infection.
Haemophilia. 2009;15(2):552-558.
42. Calmy A, Gayet-Ageron A, Montecucco F, et al. HIV increases markers
of cardiovascular risk: results from a randomized, treatment interruption
trial. AIDS. 2009;23(8):929-939.
43. Nogueras M, Navarro G, Anton E, et al. Epidemiological and clinical
features, response to HAART, and survival in HIV-infected patients
diagnosed at the age of 50 or more. BMC Infect Dis. 2006;6:159.
44. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines
for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and
adolescents. Department of Health and Human Services. December 1,
2009;1-161. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed July 15, 2010.
45. WHO. Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and
adolescents -November 2009; 1-24. Available at http://www.who.int/HIV/
pub/arv/rapid_advice_art.pdf. Accessed July 15, 2010.
46. Chaiwarith R, Salee P, Kotarathitithum W, Sirisanthana T, Supparatpinyo
K. Long-term CD4 cell count recovery among Thai naive HIV-infected
patients initiating HAART at low CD4 cell count. Curr HIV Res.
2009;7(3):340-345.
203
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 203 13/11/2553 20:52
47. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, et al. Tenofovir disoproxil fumarate,
emtricitabine, and efavirenz compared with zidovudine/lamivudine and
efavirenz in treatment-naive patients: 144-week analysis. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2008;47(1):74-78.
48. van Leth F, Phanuphak P, Ruxrungtham K, et al. Comparison of first-line
antiretroviral therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both
drugs, plus stavudine and lamivudine: a randomised open-label trial, the
2NN Study. Lancet. 2004;363(9417):1253-1263.
49. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Vibhagool A, Rattanasiri S, Thakkinstian
A. Nevirapine- versus efavirenz-based highly active antiretroviral therapy
regimens in antiretroviral-naive patients with advanced HIV infection.
HIV Med. 2004;5(2):105-109.
50. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Saag MS, Chambers HF. The
Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. 17th ed. USA; Antimicrobial
Therapy Inc; 2009:178-181.
51. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA. Medical Management of HIV Infection
2009-2010.15th ed. Durham, NC; Mill City Press; 2010.
52. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy
reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic
infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One.
2009;4(5):e5575.
53. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of
antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med
2010;362(8):697-706.
204
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 204 13/11/2553 20:52
54. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Vibhagool A. Initiation
of antiretroviral therapy in advanced AIDS with active tuberculosis: clinical
experiences from Thailand. J Infect. 2006;52(3):188-194.
55. Carr A, Marriott D, Field A, Vasak E, Cooper DA. Treatment of HIV-1
associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination
antiretroviral therapy. Lancet. 1998;351(9098):256-261.
56. Foudraine NA, Weverling GJ, van Gool T, et al. Improvement of chronic
diarrhea in patients with advanced HIV-1 infection during potent
antiretroviral therapy. AIDS.1998;12(1):35-41.
57. Murdaca G, Campelli A, Setti M, Indiveri F, Puppo F. Complete remission
of AIDS/Kaposi’s sarcoma after treatment with a combination of two
nucleoside reverse transcriptase inhibitors and one non-nucleoside reverse
tran-scriptase inhibitor. AIDS. 2002;16(2):304-305.
58. Tantisiriwat W, Tebas P, Clifford DB, Powderly WG, Fichtenbaum CJ.
Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with AIDS
receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 1999;28(5):
1152-1154
59. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al; N2R Study Team.
A randomized trial comparing plasma drug concentrations and efficacies
between 2 nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based regimens
in HIV-infected patients receiving rifampicin: the N2R Study. Clin Infect
Dis. 2009;48(12):1752-1759.
60. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al. Body weight
cutoff for daily dosage of efavirenz and 60-week efficacy of
efavirenz-based regimen in human immunodeficiency virus and
tuberculosis coinfected patients receiving rifampicin. Antimicrob Agents
Chemother. 2009;53(10):4545-4548.
205
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 205 13/11/2553 20:52
61. Manosuthi W, Ruxrungtham K, Likanonsakul S, et al. Nevirapine levels
after discontinuation of rifampicin therapy and 60-week efficacy of
nevirapine-based antiretroviral therapy in HIV-infected patients with
tuberculosis. Clin Infect Dis. 2007;44(1):141-144.
62. Avihingsanon A, Manosuthi W, Kantipong P, et al. Pharmacokinetics and
48-weeks efficacy of nevirapine: 400 mg versus 600 mg per day in HIV-
tuberculosis co-infection receiving rifampicin. Antivir Ther. 2008; 13(4):
529-536.
63. Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M, et al;
IeDEA Southern and Central Africa. Immune reconstitution inflammatory
syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a
systemic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010;10(4):
251-261.
64. Bicanic T, Meintjes G, Rebe K, et al. Immune reconstitution inflammatory
syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(2):130-134.
65. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial
immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of
disease and long-term follow-up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-1497.
66. Chesney MA. The elusive gold standard. Future perspectives of HIV
adherence assessment and intervention. J Acquir Immune Defic Syndr.
2006;43(Suppl 1):S149-S155.
67. Hirsch MS, Gunthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug resistance
testing in adult HIV-1 infection: 2008 recommendations of an
International AIDS Society-USA panel. Clin Infect Dis. 2008;47(2):266-285.
206
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 206 13/11/2553 20:52
68. Chaiwarith R, Wachirakaphan C, Kotarathititum W, Praparatanaphan J,
Sirisanthana T, Supparatpinyo K. Sensitivity and specificity of using CD4+
measurement and clinical evaluation to determine antiretroviral treatment
failure in Thailand. Int J Infect Dis. 2007;11(5):413-416.
69. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Piyavong B,
Chumpathat N, Chantratita W. Options for a second-line antiretroviral
regimen for HIV type 1-infected patients whose initial regimen of a
fixed-dose combination of stavudine, lamivudine, and nevirapine fails. Clin
Infect Dis. 2007;44(3):447-452.
70. Chetchotisakd P, Anunnatsiri S, Kiertiburanakul S, et al. High rate
multiple drug resistances in HIV-infected patients failing nonnucleoside
reverse transcriptase inhibitor regimens in Thailand, where subtype A/E
is predominant. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill). 2006;5(4):
152-156.
71. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Saekang N, Pairoj
W, Chantratita W. Prevalence and risk factors for developing K65R
mutations among HIV-1 infected patients who fail an initial regimen of
fixed-dose combination of stavudine, lamivudine, and nevirapine.
J Clin Virol. 2008;41(4):310-313.
72. Yazdanpanah Y, Fagard C, Descamps D, Taburet AM, Colin C, Roquebert
B, et al. High rate of virologic suppression with raltegravir plus etravirine
and darunavir/ritonavir among treatment-experienced patients infected
with multidrug-resistant HIV: results of the ANRS 139 TRIO Trial.
Clin Infect Dis. 2009;49(9):1441-1449.
207
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 207 13/11/2553 20:52
73. Kesselring AM, Wit FW, Sabin CA, et al. Risk factors for treatment-
limiting toxicities in patients starting nevirapine-containing antiretroviral
therapy. AIDS. 2009;23(13):1689-1699.
74. Chuapai Y, Kiertiburanakul S, Malathum K, Sungkanuparph S.
Lipodystrophy and dyslipidemia in human immunodeficiency virus-
infected Thai patients receiving antiretroviral therapy. J Med Assoc Thai.
2007;90(3):452-458.
75. Puttawong S, Prasithsirikul W, Vadcharavivad S. Prevalence of
lipodystrophy in Thai-HIV infected patients. J Med Assoc Thai.
2004;87(6):605-611.
76. Homsanit M, Nelson KE, Sonjai A, Anekthananon T, Suwanagool S,
Cofrancesco J Jr. Body shape and metabolic abnormalities in Thai HIV-
infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2007;23(11):1314-1321.
77. Hiransuthikul N, Hiransuthikul P, Kanasook Y. Lipid profiles of Thai adult
HIV-infected patients receiving protease inhibitors. Southeast Asian
J Trop Med Public Health. 2007;38(1):69-77.
78. Ananworanich J, Nuesch R, Côté HC, et al. Changes in metabolic
toxicity after switching from stavudine/didanosine to tenofovir/lamivudine
--a Staccato trial substudy. J Antimicrob Chemother. 2008;61(6):
1340-1343.
79. Gallant JE, Moore RD. Renal function with use of a tenofovir-containing
initial antiretroviral regimen. AIDS. 2009;23(15):1971-1975.
208
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 208 13/11/2553 20:52
80. Ledergerber B, Telenti A, Egger M. Risk of HIV related Kaposi's sarcoma
and non-Hodgkin's lymphoma with potent antiretroviral therapy:
prospective cohort study. Swiss HIV Cohort Study. BMJ. 1999;319(7201):
23-24.
81. Bonnet F, Lewden C, May T, et al. Malignancy-related causes of death
in human immunodeficiency virus-infected patients in the era of highly
active antiretroviral therapy. Cancer. 2004;101(2):317-324.
82. Kiertiburanakul S, Likhitpongwit S, Ratanasiri S, Sungkanuparph S.
Malignancies in HIV-infected Thai patients. HIV Med. 2007;8(5):322-323.
83. Antinori A, Cingolani A, Alba L, et al. Better response to chemotherapy
and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to highly
active antiretroviral therapy. AIDS. 2001;15(12):1483-1491.
84. Hoffman R, Welton ML, Klenecke B, Weinberg V, Krieg R. The significance
of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment tolerance of
HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1999;44(1):127-131.
85. Bruce RD, Altice FL, Gourevitch MN, et al. Pharmacokinetic drug
interactions between opioid agonist therapy and antiretroviral medications:
implications and management for clinical practice. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2006;41(5):563-572.
86. Recommended Adult Immunization Schedule-United States, January 9,
2009. Centers for Disease Control Website. Availble at: http://www.cdc.
gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm. Accessed July 15,
2010.
209
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 3
79465_149-210_M4.indd 209 13/11/2553 20:52
87. Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women.
Sex Transm Infect. 2004;80(3):167-173.
88. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health
Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV
and recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm
Rep. 2005;54(No. RR-9):1-11.
89. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure
prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational
exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S.
Deaprtment of Health and Human Services. MMWR Recomm Rep.
2005;54(No. RR-2):1-16.
210
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
3
79465_149-210_M4.indd 210 13/11/2553 20:52
การดแลรกษา
เดกตดเชอเอชไอว(Management of HIV-Infected Children)
บทน�ำ
บทท 4
ในปจจบนการตดเชอเอชไอวในเดกเกอบทงหมดเกดจากการ
ถายทอดเชอจากมารดาสทารก ซงอาจเกดในชวงตงครรภ ระหวางคลอด
หรอจากการรบประทานนมมารดาแทบทงสน มสวนนอยมากทตดเชอ
จากการรบเลอดหรอผลตภณฑของเลอด หรอจากการถกลวงละเมด
ทางเพศ อาจกลาวไดวาหากสามารถปองกนการถายทอดเชอจากมารดา
สทารกไดจะเปนการปองกนโรคเอดสในเดกไดเกอบทงหมด ปจจบน
มเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยประมาณ 15,000-20,000 คน
โดยในแตละปจะมทารกคลอดใหมประมาณ 8 แสนคน จากขอมล
ในป พ.ศ. 2551 อตราการตดเชอเอชไอวในหญงตงครรภมรอยละ
0.74 ดงนนในแตละปจะมทารกประมาณ 6,000 คน ทมความเสยง
211
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 211 13/11/2553 20:57
ตอการตดเชอเอชไอว ทารกในกลมนเปนทารกทมความเสยงสงตอปญหา
ทงทางรางกาย จตใจ ครอบครว และสงคม โดยเฉพาะหากทารกนนตดเชอดวย
การดแลเอาใจใสทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวรวมถงเดกตดเชอ
เอชไอวอยางเหมาะสมจะชวยลดปญหาทจะเกดตามมาในระยะยาว
4.1 กำรดแลทำรกทคลอด จำกมำรดำตดเชอเอชไอว
เปาหมายหลกของการดแลทารกทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอว
ม 3 ประการ คอ
4.1.1 กำรปองกนมใหทำรกตดเชอเอชไอว
สงส�าคญ คอ การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในหญงกอนตงครรภ
การฝากครรภ การวนจฉยการตดเชอในหญงตงครรภไดแตเนนๆ การใหยา
ตานไวรสในมารดาและทารก และการไมใหทารกรบประทานนมมารดา
รายละเอยดในบทท 5
4.1.2 กำรสงเสรมใหเดกมสขภำพแขงแรงและมพฒนำกำรด
• ตดตามดการเจรญเตบโตและพฒนาการ
• ใหวคซนเพอสรางเสรมภมคมกนโรคตามก�าหนด
• ใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส เชน โรคปอดบวมจาก
การตดเชอ Pneumocystis jiroveci (PCP) และวณโรคตามความเหมาะสม
• ใหค�าแนะน�าส�าหรบผปกครองในเรองการเลยงดเดกตดเชอ
เอชไอว
212
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 212 13/11/2553 20:57
การสรางเสรมภมคมกนโรคในเดกตดเชอเอชไอว มความ
ส�าคญไมนอยกวาเดกปกตและยงตองมความเครงครดมากขนดวย เพอไมให
เดกมความเสยงตอโรค ซงอาจรนแรงไดกวาเดกปกต ทงนสงทตองระมดระวง
คอ การใหวคซนชนดเชอเปน โดยเฉพาะในเดกทารกทตดเชอเอชไอวทมระดบ
CD4 ต�า โดยมหลกการพจารณาการใหวคซน และรายละเอยดการใหวคซน
ดงแสดงตามตารางท 4[1a], 4[1b], 4[1c]
• วคซนในแผนการเสรมสรางภมคมกนโรคของกระทรวง
สาธารณสข ควรใหแกทารกทเกดจากมารดาตดเชอเหมอนกบทารกปกต
ยกเวนในกรณททราบวาทารกตดเชอกอนทจะใหวคซนหด-หดเยอรมน-คางทม
(MMR) ควรตรวจดอาการและระดบ CD4 โดยไมควรให MMR ในรายทมอาการ
รนแรง คอ CDC stage C หรอ WHO stage IV หรอ %CD4 นอยกวา 15
สวนวคซนโปลโอสามารถใชไดทงชนดฉดและชนดรบประทาน (IPV/OPV)
ไมวาจะตดเชอหรอไม และวคซนปองกนวณโรค (BCG) ควรใหในทารกแรกเกด
ทกราย
• วคซนนอกแผนการเสรมสรางภมคมกนโรคของกระทรวง
สาธารณสข มขอควรพจารณา ดงน
- วคซนอสกอใส (VAR) ใหไดเฉพาะรายท %CD4
มากกวา 15 โดยให 2 เขม หางกน 3 เดอน
- วคซนไขหวดใหญ ควรพจารณาใหทกป
- วคซนปองกนโรคนวโมคอคคส ควรใหชนด conjugate
(PCV) รวมทงกระตนดวยวคซน polysaccharide 23
valent (PS23) เมออาย 2 ปขนไปดวย
213
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 213 13/11/2553 20:57
- วคซนโรตาและวคซนปองกนไขสมองอกเสบเจอ
ชนดเชอเปน ยงไมมขอมลเพยงพอ
• ในเดกตดเชอเอชไอว การสรางภมคมกนหลงไดรบวคซน
อาจไมดนก ถงแมจะเคยไดรบวคซนมาครบแลว ดงนนควรพจารณาให
immunoglobulin จ�าเพาะโรคหลงสมผสโรค ไดแก บาดทะยก (TIG) และพษ
สนขบา (RIG) ดวย
214
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 214 13/11/2553 20:57
วคซน
จ�าเป
นทตอ
งให
กบเด
กทกค
น
อาย
โรคท
ปอง
กนดว
ยวคซ
น
แรก
เกด
1 เด
อน2
เดอน
4 เด
อน6
เดอน
9 เด
อน12
เด
อน18
เด
อน2-
2½
ป
4-6
ป
11-1
2 ป
Tube
rculos
is(1)
BCG
Hepa
titis
B(2)
HBV1
HBV2
(HBV
)HB
V3
Diph
ther
ia, te
tanu
s, p
ertu
ssis(3
)DT
wP1
DTw
P2DT
wP3
DTw
P4DT
wP5
dT
Polio
(4)
OPV
1or
IPV1
OPV
2or
IPV2
OPV
3O
PV4
OPV
5or
IPV4
or IP
V3
Mea
sles,
mum
ps, r
ubell
a(5)
MM
R1, (
MM
R2)
MM
R2
Japa
nese
enc
epha
litis(6
) JE
1, J
E2
หางก
น 4
สปดา
หJE
3
ตารา
งท 4
[1a]
กา
รใหว
คซนส
�าหรบ
เดกแ
ละทา
รกตด
เชอเ
อชไอ
ว หร
อคลอ
ดจาก
มารด
าตดเ
ชอเอ
ชไอว
แนะน
�าโดย
สมาค
มโรค
ตดเช
อในเ
ดกแห
งประ
เทศไ
ทย 2
553
215
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 215 13/11/2553 20:57
วคซน
อนๆ
ทอา
จให
เสรม
หรอ
ทดแ
ทน
แรก
เกด
1 เด
อน2
เดอน
4 เด
อน6
เดอน
9 เด
อน12
เด
อน18
เด
อน2-
2½
ป
4-6
ป
11-1
2 ป
Diph
ther
ia, te
tanu
s, p
ertu
ssis
(อาย
ต�ากว
า 4
ป; D
TaP,
อาย
4
ปขนไ
ป; T
dap)
(3)
DTaP
1DT
aP2
DTaP
3DT
aP4
DTaP
5Td
ap
Japa
nese
enc
epha
litis(6
) JE
4(4
-5 ป
หล
ง JE
3)
Haem
ophilus
influ
enza
type
B(7
) (H
ib: P
RP-T
, PRP
-OM
P)Hi
b1Hi
b2Hi
b3(เฉ
พาะ
PR
P-T)
Hib
กระต
น
Hepa
titis
A(8)
HAV1
, HAV
2 หา
งกน
6-12
เดอน
Varic
ella(9
)VA
R 2
เขม
หางก
น 3
เดอน
Influ
enza
(10)
Influ
enza
vac
cine
ทกป
ตงแต
อาย
6 เด
อนขน
ไป
Pneu
moc
occa
l (11)
(PCV
และ
PS2
3)PC
V1PC
V2PC
V3PC
V4อา
ย 12
-15
เดอน
PS23
2 ค
รงหา
งกน
3-5
ป
Hum
an p
apillo
ma
virus
(12)
HPV
3เข
มท 0
,1-2
,6 เด
อนเม
ออาย
9-
26 ป
โรคท
ปอง
กนดว
ยวคซ
น
อาย
216
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 216 13/11/2553 20:57
ตารางท 4[1c] การฉดวคซน PCV(11) เมอเรมทอายตางๆ กน
อายทเรมฉด จ�านวนครงทฉด การฉดกระตน
2-6 เดอน 3 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน
7-11 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน
12-23 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห ไมตองฉด
24-59 เดอนเดกปกตทไมตดเชอเอชไอวเดกทตดเชอเอชไอว
1 ครง2 ครง หางกน 6-8 สปดาห
ไมตองฉดไมตองฉด
เดอนทของการฉด
อายทเรมฉด PRP-T, HbOC PRP-OMP
2-6 เดอน 0, 2, 4, Booster 0, 2, Booster
7-11 เดอน 0, 2, Booster 0, 2, Booster
>12-59 เดอน เขมเดยว เขมเดยว
Booster เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน
ตารางท 4[1b] การฉดวคซน Hib(7) เมอเรมทอายตางๆ กน
217
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 217 13/11/2553 20:57
ค�ำอธบำย
(1) BCG ใหในทารกแรกเกดทกคนทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอว และ
ไมใหในทารกตดเชอเอชไอวทมอาการ ถาเคยฉดแลวแมไมมแผลเปน
ไมตองใหซ�า(2) HBV ใหเหมอนเดกปกตหลงจากฉดตอนแรกเกด หากใชวคซนรวม
DTP-HBV ใหฉดเมออาย 2, 4, 6 เดอนได(3) DTP จะใช DTwP หรอ DTaP กได สวนชนดสตรผใหญ (Tdap) ใหได
ในเดกโต และผใหญ 1 ครง(4) Polio vaccine สามารถใชไดทง IPV และ OPV โดยควรเลอก IPV หาก
สามารถใหไดโดยเฉพาะในกรณทเดกมอาการแลว (5) MMR ไมใหในรายทภมคมกนต�า (clinical stage C หรอ %CD4 นอยกวา
15) ส�าหรบเดกทตดเชอเอชไอว อาจให MMR2 ตอน 1 เดอนหลง MMR1
เพอกระตนภมคมกนโดยเรว หรอจะใหเมออาย 4-6 ป เชนเดยวกบเดก
ปกต (6) JE ควรฉดกระตนอก 1 ครง หลงจากเขมท 3 อยางนอย 4-5 ป ไมแนะน�า
ใหใชวคซนชนดเชอเปน(7) Hib ควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน 2 ป และแนะน�าใหฉด
กระตนอก 1 ครง เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทาย
อยางนอย 2 เดอน หากเรมฉดเมออายมากขนจะใชจ�านวนเขมนอยลง
ดงแสดงตามตารางท 4[1b]
218
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 218 13/11/2553 20:57
(8) HAV ฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย 1 ป โดยฉด 2 เขม หางกน
6-12 เดอน(9) VAR ใหไดตงแตอาย 1 ป เฉพาะรายทม %CD4 มากกวา 15 ควรให 2
ครง หางกน 3 เดอน(10) Influenza vaccine ควรพจารณาใหฉดทกป ควรฉดกอนฤดฝนหรอฤดหนาว
แตฉดไดตลอดป การใหครงแรกในเดกอายต�ากวา 9 ป ตองให 2 เขม
หางกน 1 เดอน แตปตอๆ มาใหเขมเดยว(11) PCV ใหตงแตอาย 2 เดอน จ�านวน 3 ครง หางกนทก 2 เดอน และกระตน
เมออาย 12-15 เดอน กรณทเรมใหชา ใหจ�านวนเขมตามตารางท 4[1c]
และควรฉดตอดวย PS23 เมออาย 2 ปขนไป หางจาก PCV เขมสดทาย
อยางนอย 2 เดอน ควรให PS23 ซ�าอก 1 ครง 5 ปตอมา (12) HPV ฉดเหมอนเดกปกต คอ 3 ครง 0, 1-2, 6 เดอน ตงแตอาย 9 ป
ขนไป จนถง 26 ป ควรฉดกอนเรมมเพศสมพนธ
219
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 219 13/11/2553 20:57
การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวทไมมประวตการรบวคซน
มากอน
เดกตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนประวตการไดรบ
วคซนในอดต เนองจากในชวงทมการเจบปวยอาจจะไมไดรบวคซนตามก�าหนด
การประเมนประวตการไดรบวคซนสามารถท�าโดยการซกประวต การทบทวน
สมดวคซน หากจ�าไมไดหรอไมมประวต ควรตามประวตจากสถานพยาบาล
ทเคยไปรบบรการมากอน
ในกรณทไมเคยไดรบวคซนเลยหรอจ�าประวตไมได แนะน�าใหเรม
วคซนใหมตามขอบงชโดยปรบจากตารางการใหวคซนส�าหรบเดกทไดรบวคซน
ไมครบตามขอแนะน�าของกระทรวงสาธารณสข ดงแสดงตามตารางท 4[2a]
และ 4[2b] หากเดกมภมคมกนสง สามารถเรมใหวคซนไดทนท ทงน หากเดก
มภมคมกนต�า และก�าลงไดรบยาตานไวรส แนะน�าใหรออยางนอย 6 เดอน
หลงเรมยาตานไวรส และภมคมกน %CD4 มากกวา 15 จงจะใหวคซน
เนองจากการสรางภมคมกนจะดขนเมอควบคมไวรสได และภมคมกนดแลว
220
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 220 13/11/2553 20:57
ครงท เดอนท วคซน
1 0 ครงแรก dT1, OPV/IPV1, MMR, BCG
2 1 HBV1, JE1
3 2 dT2, JE2, OPV/IPV2, HBV2
4 7 HBV3
5 12 dT3, OPV/IPV3, JE3
ครงท เดอนท วคซน
1 0 ครงแรก DTP1, OPV/IPV1, Measles/MMR, BCG
2 1 HBV1, JE1
3 2 DTP2, OPV/IPV2, JE2
4 4 DTP3, OPV/IPV3, HBV2
5 8 HBV3
6 12 DTP4, OPV/IPV4, JE3
ตารางท 4[2a] การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอาย 1-6 ป ทประวต
ไดรบวคซนไมครบ
ตารางท 4[2b] การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอาย 7-18 ป ทประวต
ไดรบวคซนไมครบ
221
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 221 13/11/2553 20:57
การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส
• โรคปอดบวมจาก PCP เนองจากทารกตดเชอเอชไอวมความ
เสยงสงจากการปวยดวยโรคปอดบวมจากเชอ PCP โดยพบบอยตงแตอาย
2-3 เดอนขนไป (ซงเปนชวงเวลาทยงไมสามารถวนจฉยไดแนนอนวาทารก
ทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวรายนนๆ ตดเชอหรอไม) อกทงการตดเชอ
PCP ในเดกตดเชอเอชไอวชวงขวบปแรกสามารถเกดไดแมจะมระดบ CD4 สง
จงแนะน�าใหเรมใชยา co-trimoxazole (TMP-SMX) ขนาด 150 mg/m2 ของ
TMP ตอวน รบประทานวนละ 1-2 ครง 3 วนตอสปดาห ในทารกทกราย
ทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว โดยเรมให TMP-SMX แกทารกทกราย
เมออาย 4–6 สปดาห การหยดยาปองกน PCP แนะน�าใหท�าไดเมอผลการ
ตรวจทางหองปฏบตการพบวาเดกไมตดเชอเอชไอว หรอถายงไมทราบวา
ตดเชอเอชไอวหรอไมและเดกมสขภาพด โดยไมมอาการใดๆ ทบงชวาตดเชอ
เอชไอว ใหพจารณาหยดไดเมออาย 6 เดอน ถายงไมทราบวาตดเชอเอชไอว
หรอไมและเดกมอาการอยางใดอยางหนงทบงชวาอาจจะตดเชอเอชไอว
ควรใหยาไปอยางนอยจนถงอาย 12 เดอน ในกรณทตรวจยนยนไดวาตดเชอ
เอชไอว ควรใหยาปองกนตอเนองไปจนถงอาย 12 เดอน ทงนเมออายมากกวา
12 เดอน หากพบวา %CD4 นอยกวา 15 ควรใหยาตอเนองไปจนกวาภมคมกน
จะสงขน ทงนในกรณททารกแพ TMP-SMX ใหพจารณาใช dapsone ขนาด
2 mg/kg (ไมเกน 100 mg) รบประทานวนละครง หรอ 4 mg/kg (ไมเกน 200
mg) รบประทานสปดาหละครง หรอใชเทคนคการ desensitization ดวย
TMP-SMX ตามความเหมาะสม รายละเอยดในภาคผนวก ฉ
222
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 222 13/11/2553 20:57
• วณโรค ควรซกประวตการสมผสวณโรคทกราย หากสงสยวาจะ
มสมาชกในบานเปนวณโรค สมาชกทงครอบครวควรไดรบการตรวจและใหการ
ดแลรกษาตามความเหมาะสม ไมแนะน�าใหตรวจ PPD skin test เปนการ
คดกรองในเดกทไมมอาการและไมมประวตสมผส
การใหค�าแนะน�าส�าหรบผปกครองในการเลยงดเดกตดเชอเอชไอว
ควรใหค�าแนะน�าในเรองการเลยงดเดกตดเชอเอชไอว เพอใหม
สขภาพอนามยทดทงกายและใจ ประกอบดวยหวขอหลกๆ ดงน
• การรบประทานอาหารทสะอาด ถกสขลกษณะ และเหมาะสม
แกวย
• สงเสรมสขอนามยสวนบคคล เนนเรองความสะอาด ลางมอกอน
รบประทานอาหาร รกษาสงแวดลอมใหสะอาด ไมควรเลยงสตวทตองมการ
สมผส
• สงเสรมสขภาพปากและฟนใหด แนะน�าการแปรงฟนอยางถก
วธ และตรวจสขภาพฟนเปนระยะ ไมปลอยใหเดกมฟนผ เพราะจะเปนปญหา
ในการรบประทานอาหารขบเคยว ซงมผลตอการเจรญเตบโตของเดกและ
ยงเปนแหลงของการตดเชออกดวย
• หลกเลยงการสมผสผปวยทเปนโรคอสกอใส หด วณโรค ทอาจ
เปนอนตรายตอเดกทตดเชอเอชไอวได
• หากมการเจบปวยเฉยบพลนใดๆ ควรไปพบแพทยเพอรบการ
รกษา ไมควรซอยารบประทานเอง
223
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 223 13/11/2553 20:57
• สงเสรมกจกรรมตางๆ ทเหมาะสมกบวยและการออกก�าลงกายท
เหมาะสม
• สงเสรมใหเดกไปโรงเรยนเมอถงวยทเหมาะสม และไมจ�ากด
การเลนกบเดกอน
• ใหการศกษาเรองเอชไอวและเอดสแกบคคลในครอบครว ใหการ
ปรกษาแนะแนว และใหความชวยเหลอในดานตางๆ ไดแก ใหความรแก
ผเกยวของกบการเลยงดเดกเกยวกบโรคตดเชอเอชไอว การรกษาโรคและ
การอยรวมกบเดกทตดเชอทไมมโอกาสเสยงในการตดเชอเอชไอว ไมจ�าเปน
ตองแยก จาน ชาม แกวน�า เสอผา กบเดก กรณสงของทอาจเปอนเลอดหรอ
น�าเหลองใหท�าความสะอาดตามปกต โดยใชสบ ผงซกฟอก หรอน�ายาลางพน
ตามความเหมาะสม ควรเลยงการสมผสเลอดและน�าเหลองของเดกดวย
มอเปลา ท�าความเขาใจถงการอยรวมกนตามปกต การกอดจบ สมผสเดกทตด
เชอเอชไอวไมท�าใหเกดการตดเชอ
• ใหการสนบสนนดานจตใจ สงเสรมคานยมของการเปนครอบครว
ความรก และเอาใจใส สงเสรมใหครอบครวและตวเดกไดมสวนรวมวางแผน
การรกษา
4.1.3 กำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวใหเรวทสด
การวนจฉยทารกทตดเชอเอชไอวไดเรวจะชวยใหบดามารดา
มโอกาสมากขนในการวางแผนอนาคต และท�าใหมโอกาสใหการรกษาไดตงแต
อายนอยๆ ซงเชอวาจะท�าใหผลการรกษาดขน ในทางกลบกนการวนจฉยวา
ทารกไมตดเชอเอชไอวไดเรว จะชวยคลายความกงวลของบดามารดาและ
สามารถหยดการใหยาเพอปองกนโรคปอดบวมจากเชอ PCP ไดเรว
224
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 224 13/11/2553 20:57
การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกทคลอดจากมารดาตดเชอ
เอชไอวสามารถท�าไดเรวขนมากโดยอาศยการตรวจหาเชอเอชไอวดวยการ
ตรวจ PCR ซงแนะน�าใหตรวจครงแรกเมอเดกมอาย 1-2 เดอน แตในกรณ
ททารกเกดจากมารดาทไมไดฝากครรภหรอไดยาตานไวรสระหวางตงครรภ
เพยงสนๆแนะน�าใหตรวจครงแรกเมอแรกเกดและอาย1เดอน
• หากผลการตรวจPCRเมออาย1-2เดอนเปนบวกควรรบ
ตรวจซ�าทนทถาผลการตรวจPCRเปนบวกทง2ครงใหวนจฉยเบองตน
วา “ตดเชอเอชไอว” และควรรบสงตอเพอรบการรกษาทเหมาะสม
• หากผลการตรวจPCRเมออาย1-2เดอนเปนลบควรตรวจ
ซ�าเมออาย4เดอนถาผลเปนลบทง2ครงรวมกบเดกไมมอาการแสดงของ
การตดเชอเอชไอวใหวนจฉยเบองตนวา “ไมตดเชอเอชไอว”
• ใหตรวจanti-HIVควบคไปกบการตรวจPCRเพอยนยนการ
วนจฉยเบองตนเมออาย18เดอนหากทารกไมตดเชอการตรวจanti-HIV
จะใหผลลบอยางไรกตามอาจจะพจารณาตรวจanti-HIVเมออาย12เดอนได
แตอาจพบผลบวกลวงกลาวคอมทารกทไมตดเชอรอยละ5-10ทantibody
จากมารดาทสงผานมายงไมหมดจากรางกายของเดกจงยงคงตรวจพบanti-HIV
ไดดงนนหากผลเปนบวกเมออาย12เดอนและเดกไมมอาการผดปกตใดๆ
ควรตรวจanti-HIVซ�าเมออาย18เดอน
• ในกรณทชดทดสอบตรวจหาทง antibody และ antigen
ตอเชอเอชไอว (HIV Ag/Ab) จะมความไวในการทดสอบสงมาก อาจท�าให
การตรวจantibody เมออาย18 เดอน เกดผลบวกลวงในเดกทไมตดเชอได
ดงนนในกรณทผลการตรวจPCRใหผลลบแลวและเดกไมมอาการแสดงของ
225
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 225 15/11/2553 10:43
การตดเชอเอชไอวแตผลantibodyเปนบวกเมอ18เดอนแนะน�าใหตรวจซ�า
โดยใชชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวชนดทตรวจเฉพาะ
antibodyหรอนดตรวจantibodyซ�าเมออาย24เดอน
การวนจฉยวาไมตดเชอเอชไอวแนนอน (definitive exclusion of
HIV infection) ในทารกทไมไดรบประทานนมมารดา ไดแกผลการตรวจ
เปนดงขอใดขอหนงตอไปน
1) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบตงแต2ครง
ขนไปโดยครงแรกตรวจเมออาย1เดอนขนไปและอกครงตรวจ
เมออายมากกวาหรอเทากบ4เดอนขนไป
2) มผลการตรวจanti-HIVเมออายมากกวา6เดอนขนไปเปนลบ
2ครง
3) มผล PCR เปนลบ 1 ครงเมออายมากกวา 4 เดอน รวมกบ
anti-HIVทเปนลบ1ครงเมออายมากกวา6เดอน
รวมกบ
เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอ
เอชไอว และตองไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต เชน ตองม
ระดบCD4ปกต
226
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 226 15/11/2553 10:43
การวนจฉยวานาจะไมตดเชอเอชไอว (presumptive exclusion
of HIV infection) ในทารกทไมไดรบประทานนมมารดาไดแกผลการตรวจ
เปนดงขอใดขอหนงตอไปน
1) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบตงแต2ครง
ขนไปโดยครงแรกตรวจเมออาย14วนขนไปและอกครงตรวจ
เมออายมากกวาหรอเทากบ1เดอนขนไป
2) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบ1ครงเมออาย
2เดอนขนไป
3) มผลการตรวจanti-HIV เมออายมากกวาหรอเทากบ6 เดอน
ขนไปเปนลบ1ครง
รวมกบ
เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอ
เอชไอว และตองไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต เชน ตองม
ระดบCD4ปกต
227
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 227 15/11/2553 10:43
4.2 การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (ARV therapy in naïve HIV-infected children)
ยาตานไวรสถอเปนปจจยส�าคญของการรกษาเดกตดเชอเอชไอวท�าให
ผตดเชอมชวตยนยาวและแขงแรงใกลเคยงกบคนปกต ในขณะนเชอวาการ
รกษาดวยยาตานไวรสเปนการรกษาตลอดชวต ดงนนการเรมใหยาทม
ประสทธภาพในชวงเวลาทเหมาะสมและรบประทานอยางถกตองจงเปน
สงส�าคญทจะท�าใหการใชยาเปนไปอยางราบรนและไดผลลพธทดการเรมยา
ตานไวรสตองมความพรอมและความเขาใจของเดกและผปกครองทดแลเดก
ไมควรรบรอนเพราะอาจเกดผลเสยจากความไมเขาใจหรอไมรบประทานยา
อยางถกตอง ท�าใหเกดปญหาเชอดอยาตามมา แตไมควรรรอทจะเรมยา
ตานไวรสจนนานเกนไปเมอมขอบงช เพราะอาจเกดผลเสยระยะยาวและ
โรคแทรกซอนได
4.2.1 การประเมนเดกตดเชอเอชไอวกอนเรมยาตานไวรส
1) การตรวจประเมนภาวะสขภาพ(medicalevaluation)
1.1) ซกประวต ตรวจรางกายเพอประเมน วนจฉย และ
รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตานไวรส เพอลดปญหาการเกด IRIS
และควรซกประวตการสมผสวณโรคทกรายถามประวตสมผสวณโรคแตตรวจ
เพมเตมแลววาไมไดเปนวณโรคควรไดรบยาปองกนแบบlatentTBinfection
1.2) ในกรณทเดกมระดบCD4ต�าและเสยงตอโรคตดเชอ
ฉวยโอกาส ควรเรมใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตานไวรส
228
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 228 15/11/2553 10:43
เพอลดความสบสนวาผลขางเคยงทอาจเกดขนนนเกดจากยาปองกนโรค
ตดเชอฉวยโอกาสหรอจากยาตานไวรสโดยเฉพาะTMP-SMXซงพบผลขางเคยง
เปนผนไดบอยนอกจากนการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนยงเปน
บททดสอบวนยในการรบประทานยาไดดวยหากเดกทนTMP-SMXไดและ
รบประทานยาไดดจงคอยเรมยาตานไวรส
1.3) การตรวจทางหองปฏบตการทควรท�ากอนเรมยาตาน
ไวรสไดแกCBC,ALT,AST,CD4ซงระดบCD4นอกจากจะใชเปนเกณฑ
ในการตดสนใจเรมยาตานไวรสแลว การตดตามการเปลยนแปลงของระดบ
CD4ยงมความส�าคญมากในการประเมนผลการรกษาสวน viral load ไมม
ความจ�าเปนตองตรวจกอนเรมยา เพราะไมใชเปนเกณฑในการตดสนการ
เรมยาตานไวรสในกรณทมอาการทางระบบทางเดนหายใจหรอมประวตสมผส
ใกลชดกบผปวยวณโรคควรสงตรวจCXRและPPDskin testในททท�าได
เพราะอาจชวยสนบสนนการวนจฉยได แตไมแนะน�าใหตรวจคดกรอง PPD
skin test หากไมมประวตสมผสหรออาการทบงช เพราะเดกทตดเชออาจม
ภมคมกนอยในระดบทแตกตางกนไดมาก ท�าใหไมมเกณฑในการแปลผล
ทแมนย�า ส�าหรบการตรวจคดกรอง HBsAg แนะน�าใหท�าเฉพาะในรายท
ไมทราบขอมลการไดรบวคซนตบอบเสบบมากอน หรอมมารดาเปนพาหะ
หรอเปนเดกโตซงอาจจะตดเชอเอชไอวจากทางเพศสมพนธ
2) การเตรยมความพรอมของเดกตดเชอเอชไอวและ
ผปกครอง (ARV counseling)
2.1) อธบายใหความรความเขาใจเกยวกบโรคแกผดแลของ
เดกใหเขาใจถงการด�าเนนโรคของการตดเชอเอชไอวใหความรเกยวกบยาตาน
229
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 229 15/11/2553 10:43
ไวรส เชน ผลขางเคยงทพบไดบอย การปฏบตตวในกรณทเกดผลขางเคยง
จากยาเพอปองกนการหยดยาเองวธการจดเตรยมยาตานไวรสทงชนดยาน�า
ยาเมดการเกบยาและการใหยาแกเดก
2.2) ส�าหรบเดกวยเรยน (อาย 6ปขนไป)และวยรนควร
อธบายเหตผลในการรบประทานยาตานไวรสเพอใหเดกใหความรวมมอและ
มสวนรบผดชอบในการรบประทานยา ทงนการอธบายควรปรบใหเหมาะสม
ตามอายและพฒนาการของเดก
2.3) ชวยวางแผนเวลารบประทานยาใหเหมาะกบกจกรรม
ของเดกและครอบครวเพอใหรบประทานยาไดตรงเวลาโดยไมลมควรซกซอม
กบผปกครองเพอหาเทคนควธเตอนเมอถงเวลารบประทานยา
2.4) ใหค�าแนะน�าการปฏบตในกรณตางๆ เชน เมอลม
รบประทานยาตานไวรส หรอมเหตใดๆ ท�าใหตองเลอนเวลารบประทานยา
ตานไวรส การเตรยมตวเมอตองเดนทาง การเตรยมพรอมเผอกรณฉกเฉน
ไมไดกลบบานตรงเวลา เปนตน และควรใหขอมลส�าหรบตดตอทมรกษา
พยาบาลทจะใหค�าปรกษาไดในกรณทเกดปญหาอปสรรคตางๆ
3) การเตรยมความพรอมเรองวนยในการรบประทานยา
ตานไวรส (adherence counseling)
รายละเอยดในหวขอ4.10
4.2.2 เกณฑการเรมใชยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว
หลกการพจารณาชวงเวลาทเหมาะสมในการเรมยาตานไวรส
ในเดกนนพจารณาจากหลายปจจยไดแก
1) อาย เดกไดรบเชอเอชไอวเขาส ร างกายในชวงทระบบ
ภมคมกนยงไมเจรญเตมทจงท�าใหมการด�าเนนโรครวดเรวกวาผใหญเดกทม
230
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 230 15/11/2553 10:43
อาการแสดง(symptomatic)ตงแตอายนอยจะมการพยากรณโรคทเลวกวาเดก
ทเรมแสดงอาการเมอโตขน ในเดกอายต�ากวา 1 ป ยงพยากรณไดยากวา
จะเปนกลมด�าเนนโรคเรวหรอด�าเนนโรคชาทงนหากเจบปวยดวยโรคตดเชอ
ฉวยโอกาสมกมอตราการเสยชวตสง ขอมลการศกษาวจยพบวาในทารกอาย
ต�ากวา 1 ป หากเรมยาตานไวรสเรวจะสามารถยบยงการด�าเนนโรคอยาง
รวดเรวซงจะน�าไปสการเสยชวตในเดกเลกได ส�าหรบเดกอายมากกวา 1 ป
ควรพจารณาอาการแสดงทางคลนกและระดบCD4รวมดวย
2) อาการแสดงทางคลนกการจดกลมอาการแสดงทางคลนก
ทใชกนอยางแพรหลายม2ระบบไดแก
2.1) CDCclassificationsystemทใชมาตงแตปพ.ศ.2537
โดยแบงเปนcategoryA,BและCโดยถอวาควรพจารณาเรมยาตานไวรส
ถามอาการแสดงในระยะCDCcategoryBหรอC
2.2) WHOstagingsystemทมการปรบปรงใหมในปพ.ศ.
2549แบงเปนWHOstage1,2,3และ4โดยถอวาควรพจารณาเรมยาตาน
ไวรสเมอมอาการแสดงทWHOstage3หรอ4เนองจากมอตราการเสยชวต
สงกวาเดกทมอาการแสดงทWHOstage1หรอ2ถง7และ20เทาตาม
ล�าดบ
3) ระดบ CD4 และ %CD4จากฐานขอมลของHIVprognostic
markercollaborativeทรวบรวมขอมลจากเดกในทวปยโรปและสหรฐอเมรกา
ประมาณ4,000รายและจากฐานขอมลทรวบรวมขอมลจากเดกในแอฟรกา
และบราซลประมาณ2,500รายพบวาระดบCD4และ%CD4มความส�าคญ
ในการพยากรณความเสยงตอการตดเชอฉวยโอกาสหรอเสยชวตเดกทมระดบ
CD4และ%CD4ต�ากวาเกณฑดงแสดงตามตารางท4[3]จะมความเสยงท
231
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 231 15/11/2553 10:43
หมายเหต โปรดดรายละเอยดของการจ�าแนกระยะโรคในภาคผนวกชและซ
- ส�าหรบการดระดบCD4และ%CD4นนควรระมดระวงในการใชระดบCD4และ%CD4เพยง
ครงเดยวในกรณทมความเจบปวยอนๆรวมดวยอาจพจารณาตรวจCD4ซ�าเมอความเจบปวย
นนดขนแลว
- กรณทถงเกณฑตองเรมยาตานไวรส แตเดกและครอบครวยงไมมความพรอม ควรปรกษา
ผเชยวชาญ เนองจากในบางกรณทเดกไมมอาการและระดบ CD4 หรอ %CD4 คอนขางสง
อาจไมจ�าเปนตองเรมยาตานไวรสทนทสามารถพจารณาตดตามการเปลยนแปลงของระดบCD4
และ%CD4อยางใกลชดในระหวางนควรเตรยมความพรอมใหแกเดกและครอบครว
อาย < 1 ป อาย 1- 5 ป > 5 ป
อาการแสดงทางคลนก หรอ
พจารณาเรมการรกษาไมวาอาการทางคลนกจะอยในระยะใด
CDCcategoryB,CหรอWHOstage3,4
CDCcategoryB,CหรอWHOstage3,4
ระดบ CD4 ทควรพจารณาเรมยาตานไวรส
%CD4หรอ ระดบ CD4
พจารณาเรมการรกษาไมวาระดบCD4เทาไร
%CD4≤25 CD4≤350cells/mm3
ตารางท 4[3]เกณฑการเรมยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว
ในประเทศไทย
จะเสยชวตหรอเปนเอดสเตมขนใน1ป(12-monthmortalityrisk)สงจงควร
พจารณาเรมยากอนทระดบCD4และ%CD4จะต�ากวาเกณฑดงกลาวส�าหรบ
ในเดกทยงมระดบCD4และ%CD4สงกวาเกณฑควรตดตามอาการแสดง
และตรวจระดบCD4และ%CD4เปนระยะทก6เดอน
232
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 232 15/11/2553 10:43
การเลอก NRTIs ระหวาง AZT + 3TC หรอ d4T + 3TC
แนะน�าใหใชAZT+3TCจะดกวาd4T+3TCเนองจากกอใหเกด
ผลขางเคยงในดาน lipodystrophy นอยกวา แตในกรณทเดกมภาวะซด
(Hb <8-9 g/dL) ควรเรมตนดวย d4T + 3TC เปนระยะเวลา 6-12 เดอน
เมอพนจากภาวะซดแลวจงพจารณาเปลยนสตรยาเปนAZT+3TC
กรณวยรนอาจพจารณาสตรยาทงายและสะดวกในการรบประทาน
ไดแกTDF+3TCซงสามารถรบประทานวนละครงเปนสตรแรก โดยอาจจะ
ชวยสงเสรมใหadherenceในการรบประทานยาดขน
2NRTIs + NNRTI
อาย < 3 ป อาย > 3 ป
สตรยาทแนะน�า(preferred regimens)
AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV
สตรยาทางเลอก (alternative regimens)
d4T+3TC+NVP AZT+3TC+NVPd4T+3TC+EFVd4T+3TC+NVP
4.2.3 การเลอกยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (antitretroviral naÏve)
สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรกไดแก
233
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 233 15/11/2553 10:43
NVP ใชไดในเดกทกอาย มขอด คอ มยาชนดน�าและมยาชนด
รวมเมดไดแกd4T+3TC+NVP(GPO-VIRS)หรอAZT+3TC+NVP
(GPO-VIRZ250)ท�าใหใชงายและสะดวกแตมผลขางเคยงในชวงแรกๆของ
การเรมยาประมาณรอยละ15เชนผนตบอกเสบหรอแพแบบhypersensitivity
4.2.4 การเลอกยาตานไวรสในกรณทมารดาหรอทารกเคยไดรบ NVP ในชวงตงครรภหรอระหวางคลอดและเดกตดเชอเอชไอวมอายนอยกวา 12 เดอน
สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรกไดแก
เนองจากทารกทเคยไดรบNVPมากอนตงแตอยในครรภหรอ
ชวงหลงคลอดและตอมามการตดเชอเอชไอวเกดขนมกเกดปญหาเชอดอยา
กลม NNRTIs ไดบอยถงรอยละ 20-57จงแนะน�าใหเลอกยาสตรแรกเปน
2NRTIs+PIซงใหผลการรกษาทดกวาทงนกอนเรมยาควรสงเลอดตรวจหา
เชอดอยาตานไวรสถาพบวาเชอดอตอNVPไมควรใชNVPหรอEFVหาก
ไมพบวาเชอดอตอยากลมNNRTIsอาจพจารณาเปลยนกลบเปนสตรNVPได
2NRTIs + PI
สตรยาทแนะน�า(preferred regimens)
AZT+3TC+LPV/r
สตรยาทางเลอก
(alternative regimens)
d4T+3TC+LPV/r
การเลอก NNRTI ระหวาง NVP หรอ EFV
EFV ใชไดในเดกอายตงแต 3ปขนไป แนะน�าใหเลอก EFV เปน
สตรแรกเนองจากประสทธภาพในการรกษาดกวารบประทานวนละครงและ
ผลขางเคยงนอย
234
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 234 15/11/2553 10:43
กรณทไมไดท�าการตรวจการดอยาไวกอน ท�าใหไมทราบวาจะ
ดอยากลมNNRTIsหรอไมอาจใหยาสตร2NRTIs+LPV/rไปกอนเปนเวลา
อยางนอย12เดอนจนระดบviralloadลดลงแลวจงพจารณาเปลยนLPV/r
เปนNNRTIs โดยจ�าเปนตองตดตามด viral loadอยางใกลชดทก 6 เดอน
หากพบวามความลมเหลวในการรกษาเกดขน จะตองรบเปลยนกลบมาเปน
LPV/rทนทกอนทจะเกดการดอยาตวอนๆในสตรตามมา
ส�าหรบเดกทเคยไดรบNVPเพอปองกนการตดเชอจากมารดา
สทารกแตมาเรมรกษาดวยยาตานไวรสหลงอาย 1 ปขนไปอาจพจารณา
เลอกยาสตรแรกเปน2NRTIs+PIหรอ2NRTIs+NNRTIกไดถาเลอกใชยา
สตร2NRTIs+NNRTIตองตดตามประเมนการรกษาโดยการเจาะตรวจviral
loadหลงเรมยา6เดอนถาพบวาviralloadสงควรรบประเมนเรองเชอดอ
ตอยาตานไวรสและพจารณาเปลยนยาเปนสตรทมPI
4.2.5 การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทมการตดเชอ ฉวยโอกาสรวมดวย (antiretroviral therapy in children with opportunistic infection)
การรกษาเดกตดเชอเอชไอวดวยยาตานไวรสในขณะทมการตด
เชอฉวยโอกาสรวมดวยนนมประเดนทส�าคญในการรกษาคอปฏกรยาระหวาง
ยาผลขางเคยงของยาตานไวรสและยารกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและปญหา
การเกดIRISหลงไดรบยาตานไวรสโดยเฉพาะในเดกทมระดบCD4ต�ามาก
ประสบการณในเดกไทยทเรมรกษาดวยยาตานไวรสในขณะทระดบ CD4
คอนขางต�าจะท�าใหมโอกาสเกดIRISถงรอยละ20
235
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 235 15/11/2553 10:43
โรคตดเชอฉวยโอกาสแบงไดเปน 2 กลมหลก คอ กลมทมยา
รกษาเฉพาะเชนTB,MAC,PCP,cryptococcosisและกลมทไมมยารกษา
เฉพาะเชนcryptosporidiosis,microsporidiosisโดยทวไปในกลมทมยารกษา
เฉพาะใหรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนจนเดกอาการดขนจงเรมยาตานไวรส
ภายในเวลาประมาณ2-8สปดาหเพราะการศกษาในผใหญพบวาการเรมยา
ตานไวรสภายใน8สปดาหของการเรมรกษาวณโรคจะลดอตราการเสยชวตได
ทงนใหพจารณาความรนแรงของภาวะภมคมกนบกพรอง(ระดบCD4)รวมดวย
ถาภมคมกนบกพรองไมมากอาจสามารถรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนได
แตถาภมคมกนบกพรองปานกลางถงมาก อาจตองพจารณาใหยาตานไวรส
ภายในเวลาไมนานหลงเรมรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อยางไรกตามในกรณ
ทโรคตดเชอฉวยโอกาสนนไมมยารกษาจ�าเพาะแนะน�าใหเรมยาตานไวรสโดย
เรวทสด
การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวม
เมอไดรบเชอวณโรคเขาสรางกายเดกทตดเชอเอชไอว มความ
เสยงสงทจะปวยเปนวณโรค และอาการของวณโรคมกรนแรงกวาเดกทไมได
ตดเชอเอชไอว ทงนหลกการรกษาวณโรคในเดกเหมอนกบในผใหญ แตตาง
กนเรองความสามารถในการรบประทานยาจ�านวนมากอกทงการรกษาวณโรค
ไปพรอมๆกบการใหยาตานไวรสอาจกอใหเกดปญหาไดหลายประการคอ
• เดกตองรบประทานยาหลายชนด ครงละหลายเมด ซงม
ความยากล�าบากอาจสงผลใหความสม�าเสมอในการรบประทานยาไมด
• ทงยารกษาวณโรคและยาตานไวรสท�าใหเกดอาการขางเคยง
คลายๆกนไดท�าใหไมสามารถทราบไดวาอาการขางเคยงตางๆเชนผนหรอ
ตบอกเสบเกดจากยาชนดใด
236
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 236 15/11/2553 10:43
• Rifampicinซงเปนยาหลกในการรกษาวณโรคเมอใชรวมกบ
ยาตานไวรสกลม NNRTIsหรอกลม PIsมผลท�าใหระดบยาตานไวรสในเลอด
ลดลง โดยการรบกวนระดบยาน จะมผลตอระดบยากลม PIs มากกวากลม
NNRTIs
การสบคนวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวทมประวตสมผส
ควรซกถามประวตการสมผสวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวและ
ครอบครวทกครงทมาโรงพยาบาลถามประวตสมผสวณโรคควรวนจฉยวณโรค
โดยการตรวจ CXR และเสมหะ พจารณาท�า PPD skin test เพอเปน
supporting evidence หากเดกมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค และ
ตรวจแลวไมพบวาปวยเปนวณโรค แนะน�าใหยาปองกนวณโรค เชน INH
10mg/kg/dayเปนเวลา9เดอนไมวาผลPPDskintestจะเปนลบหรอบวก
กตาม
การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวมและยงไมเคย
ไดยาตานไวรสมากอน
1) ในเดกทมระดบ CD4 ยงไมเขาเกณฑการเรมยาตานไวรส
ควรรกษาวณโรคใหครบโดยยงไมเรมยาตานไวรส
2) ในเดกทมระดบCD4ต�าจนเขาเกณฑทตองใหยาตานไวรส
ควรรกษาวณโรคใหครบ2-8สปดาหแลวจงพจารณาเรมยาตานไวรสเพอให
มนใจวาทนยารกษาวณโรคไดด และเปนการปองกนการเกด IRIS โดยเดก
ทมระดบ CD4 ต�ามาก ควรพจารณาใหเรมยาเรวกวาเดกทระดบ CD4 ต�า
ไมมาก
237
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 237 15/11/2553 10:43
สตรยาตานไวรสทเลอกใช
1) ใหเลอกยากลมNNRTIsรกษารวมกบยารกษาวณโรคสตรมาตรฐาน
(มrifampicin)โดยควรเลอกEFVแมระดบEFVในเลอดอาจลดลงประมาณ
รอยละ25แตจากการศกษาในผใหญไทยพบวาสามารถใชไดโดยไมตองปรบ
ขนาดEFVในกรณไมสามารถใชEFVไดเนองจากอายนอยกวา3ปหรอ
แพEFVใหใชNVPไดโดยไมตองปรบขนาดยา
2) ในกรณทใชยากลมNNRTIs ไมไดจ�าเปนตองใชยากลมPIsควร
พจารณาดงน
2.1) หากเดกมภมค มกนต�ามาก ใหปรบสตรยารกษาวณโรค
เปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยากลม quinolones หรอ
ยากลมaminoglycosideฉดรวมกบใชยาตานไวรสกลมPIs
2.2) หากระดบภมคมกนไมต�ามากแนะน�าใหรกษาดวยยารกษา
วณโรคสตรทมrifampicinจนครบ2เดอนแรกกอนแลวจง
พจารณาปรบสตรยารกษาวณโรคชวงmaintenanceเปนสตร
ทไมม rifampicin พรอมกบเรมยาตานไวรสกลม PIs โดย
แนะน�าใหเรมยากลมPIsหลงจากหยด rifampicin ไปแลว
2สปดาห(รอระยะเวลาทrifampicinถกขบออกจากรางกาย
หมด)
3) ในกรณทไมสามารถใชยากลม NNRTIs อาจพจารณาเลอกยา
ตานไวรสเปนสตรtripleNRTIsไดแกAZTหรอd4T+3TC+ABCรวมกบ
การรกษาวณโรคดวยยาสตรมาตรฐานทม rifampicin อยางไรกตาม
ประสทธภาพของยาตานไวรสสตรนต�ากวาการใชยาสตรทมยากลม NNRTIs
หรอPIsและABCมราคาแพง
238
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 238 15/11/2553 10:43
การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวมและก�าลงไดรบ
ยาตานไวรส
• ในกรณทไดรบยาตานไวรสสตรทมNNRTIsและเดกมผลการ
รกษาดอยแลวไมจ�าเปนตองปรบสตรยาตานไวรส แตมขอควรระวงในกรณท
ใชยาสตรNVPซงมผลขางเคยงตอตบไดบอยเมอใชคกบยารกษาวณโรคอาจ
ท�าใหเกดผลขางเคยงตอตบไดบอยขนควรตดตามอยางใกลชด
• ในกรณทเกดวณโรครวมกบมการดอตอยาตานไวรสสตรแรก
และจะตองใชยาตานไวรสเปนสตรPIsถาภมคมกนไมต�ามากแนะน�ายงไมเรม
ยาตานไวรสสตรทมPIsหรอหยดยาตานไวรสสตรทมPIsกอนและใหรกษา
วณโรคจนครบระยะ 2 เดอนแรก (induction period) กอน แลวจงเรมยา
ตานไวรสสตรทม PIs โดยในชวง maintenance ใหใชสตรทไมม rifampicin
แตถาภมคมกนต�ามากใหปรบสตรยารกษาวณโรคเปนสตรทไมมrifampicin
โดยใชยากลม quinolones หรอยากลม aminoglycoside ฉด รวมกบใชยา
ตานไวรสกลมPIsทงนควรปรกษาผเชยวชาญเสมอ
239
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 239 15/11/2553 10:43
4.3 การตดตามหลงการรกษา ดวยยาตานไวรส
หลงจากเรมยาแลว ควรตดตามเดกอยางใกลชดเพอประเมนผลการ
รกษาเฝาระวงผลขางเคยงของยาและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอภาวะ
แทรกซอนตางๆซงแนวทางในการตดตามไดแก
4.3.1 การประเมนจากอาการทางคลนก
ควรนดตดตามอยางนอย 2-3 สปดาหแรกหลงจากเรมยาตาน
ไวรสหลงจากนนควรตดตามทก2-3เดอนโดยมรายละเอยดการตดตามดงน
1) อาการทางคลนกทเกดขนใหม(newclinicalevents)ซงตอง
แยกวาเปนผลขางเคยงจากยาหรอเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส
หรอIRIS
2) การเจรญเตบโต สวนสง น�าหนก รวมถงการเปลยนแปลง
เขาสวยรน(secondarysexcharacteristics)
3) พฒนาการทางระบบประสาท (neurodevelopment) เชน
การวดเสนรอบศรษะ (OFC) ในเดกอายต�ากวา 2 ป การ
ประเมนพฒนาการในดานตางๆตามวย
4.3.2 การประเมนจากการตรวจทางหองปฏบตการ
1) การเฝาระวงผลขางเคยงจากการรกษา(safetymonitoring)
1.1) CBCตรวจทก6เดอนยกเวนในกรณทเดกไดรบAZT
ควรตรวจเพมอกครงภายใน 3 เดอนแรกหลงเรมยา
ตานไวรสเพอตดตามภาวะซดและWBCต�า
240
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 240 15/11/2553 10:43
1.2) Chemistryควรตรวจliverenzyme,renalfunction,
lipidprofileทก6เดอน
ในกรณทไดรบยาสตรNVPควรเจาะALTหลงไดรบยา2-4
สปดาหแรกในกรณทไดยาทพบผลขางเคยงตอไตไดบอยเชนIDVหรอTDF
ควรตรวจurineanalysis(ผลขางเคยงจากIDVจะตรวจพบWBC,RBCใน
ปสสาวะผลขางเคยงจากTDFจะพบglucosuria,proteinuria)และcreatinine
อยางนอยทก2-3เดอนหลงไดรบยา
ทงนถาเดกมอาการอนๆเชนซดตบอกเสบหรอไดรบยา
รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆรวมดวย ใหพจารณาสงตรวจเลอดบอยขน
ตามความเหมาะสม
2) การตดตามผลการรกษา (immunological and virological
monitoring)
2.1) ควรตดตามระดบCD4และ%CD4หลงเรมยาตาน
ไวรสทก6เดอน
2.2) การวด viral load ควรวดหลงจากรบประทานยา
ตานไวรสสตรแรกหรอหลงเปลยนสตรยาเนองจาก
การดอยาไปแลวอยางนอย 6 เดอน เพอประเมน
ประสทธภาพของสตรยาหลงจากนนควรตรวจตดตาม
ระดบ viral load ทก 6 เดอน ถง 1 ป ในกรณทม
ปญหาในการรกษา เชน ระดบ CD4 และ%CD4
พจารณาสงตรวจviralloadบอยขนโดยใหพจารณา
เปนรายๆตามความเหมาะสม
241
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 241 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
1)
Mito
chon
dria
l dys
func
tion
Lacticacidosis
สาเหต
ยากล
มNR
TIs
โดยเฉพ
าะd4T
,dd
I
•มกเกด
หลงรกษ
านาน
4
เดอน
แตพ
บไดต
งแต
1-20
เดอน
•มอ
าการออ
นเพลย
ปว
ดเมอ
ยกลา
มเนอ
•อา
การระบ
บทางเดน
อาหา
ร:คลน
ไสอา
เจยน
ปว
ดทอง
ตบโต
•อา
การระบ
บหาย
ใจ:
หอบเหน
อย
•อา
การระบ
บประสา
ท:
กลาม
เนออ
อนแรง
•ถา
ไมไดรบ
การรกษ
าจะ
มภาวะต
บวาย
ไตวายชก
หวใจเตน
ผดปก
ต
•metab
olic
acidosisแล
ะanion
gap>1
6•s
erum
lactate>5
mmol/L
•ไมแน
ะน�าให
ตรวจ
routine
serumlactate
แตใหเฝาระว
งอา
การห
ากสง
สยจงตร
วจเลอด
•หย
ดยาต
านไวรส
ทนท
และใหก
ารรก
ษาตา
มอาก
าร
โดยก
ารใหสา
รน�าแ
ละเกลอ
แรอย
างเพยง
พอบา
งราย
อาจต
องใหbica
rbon
ate
ทางห
ลอดเลอ
ดด�าม
รายง
านกา
รใหthiam
ine,
riboflavin,o
ralantioxid
ant
(L-carnitine,coe
nzym
eQ,
vitam
inC)
•เมอเรม
ยาใหมใหห
ลกเลยง
ยากล
มNR
TIsหร
อใช
TDFหร
อAB
Cเปนท
างเลอก
แรกรอ
งลงม
าคอ
AZTหร
อ3T
C
•คา
serum
lactate
ทเชอ
ถอไดจะต
องสง
ในfluo
ride-oxala
te
tube
และ
ใสใน
น�าแข
งสง
labภา
ยใน4ชม
.
ตารา
งท 4
[4]ผล
ขางเคย
งและ
ภาวะ
แทรก
ซอนจ
ากกา
รรกษ
าดวย
ยาตา
นไวรสในผ
ตดเชอเอช
ไอว
4.4
การด
แลรก
ษาผ
ลขาง
เคยง
และภ
าวะแ
ทรกซ
อนจา
กการ
รกษา
ดวยย
าตาน
ไวรส
242
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 242 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
Pancreatitis
สาเหต
ยากล
มNR
TIs
โดยเฉพ
าะddI,
d4Tสว
น3T
Cพบไ
ดแตน
อยกว
า
•ปวด
ทองคล
นไส
อาเจยน
มาก
•Se
rumamyla
se
และlipaseสง
•ไมแน
ะน�าให
ตรวจ
routine
serumamyla
se
และlipaseแต
ใหเฝาระว
งอา
การ
หากส
งสย
จงตร
วจเลอด
•หยด
ยาแล
ะรกษ
าตาม
อากา
ร•เมอด
ขนจะ
เรมย
าใหม
ตอ
งตดต
ามคา
serum
am
ylaseอยา
งใกล
ชด•เมอ
เรมย
าใหม
ใหย
ากลม
NR
TIsทไ
มท�าใหเกด
pa
ncreatitis
พจา
รณาให
AZTหร
อAB
Cเปน
ทางเลอ
กแรก
•หล
กเลย
งการให
ddIร
วมกบ
d4T
Perip
heral
neurop
athy
สาเหต
d4T,ddI
•เรมจ
ากปว
ดและ
ชาทป
ลายม
อปลา
ยเทา
มhypo
reflexia
ถารนแ
รงอา
จจะเกด
กลาม
เนอ
ออนแ
รง
•จา
กการตร
วจรางก
าย•ใ
หการรก
ษาตา
มอาก
าร•ล
ดขนา
ดยา(แตต
องอย
ในth
erap
euticra
nge)
•ถารนแ
รงตอ
งเปล
ยนเปน
ยากล
มNR
TIsตว
อนเช
นAZ
Tหร
อAB
C
•หล
งหยด
ยาอา
จยงม
อากา
รอก
หลาย
สปดา
ห
243
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 243 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
2)
Met
abol
ic a
bnor
mal
ity
Fatm
aldistribution
สา
เหต
ยากล
มNR
TIs
โดยเฉพ
าะd4T
ยากล
มPIsโดย
เฉพาะ
boo
sted
PIs
•lipoh
ypertro
phyคอ
มไขม
นสะส
มใน
อวยว
ะตางๆเช
นหน
าอกโตพงป
องมห
นอกท
คอมกพ
บจาก
ยากล
มPIs
•จาก
การต
รวจ
รางก
าย•ป
ระเมนภ
าวะ
ไขมน
สะสม
ทเปลย
นแปล
งเมอ
มาตร
วจรางก
ายทก
ครง
•ภา
วะlipo
hype
rtrop
hy
ยงไมมก
ารรก
ษาทจ
�าเพาะ
•พจา
รณาเปล
ยนยา
เปน
ตวทม
ผลขา
งเคย
งนอย
ลง
(ตอง
พจา
รณาถ
งผลก
ารรก
ษาแล
ะการกด
ไวรส
ในเลอด
ดวย)
•อาจ
พบร
วมกบ
ไขมน
และน
�าตาล
ในเลอด
สง
•lipoa
troph
yคอ
มแก
มตอบ
ไขม
นใตแ
ขนขา
ลดลง
กนแ
ละสะ
โพก
แฟบล
งมก
พบจ
ากยา
กลมNR
TIsโดยเฉพ
าะ
d4Tแล
ะdd
Iสวน
AZT
พบไ
ดแตน
อย
•จาก
การต
รวจ
รางก
าย•ป
ระเมนภ
าวะ
ไขมน
ทเปลย
นแปล
งเมอม
าตรวจ
รางก
ายทก
ครง
•เปล
ยนยา
เปนช
นดทม
ผลขา
งเคย
งนอย
ลงเช
นจา
กd4
T,AZT
เปนAB
C,
TDF
244
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 244 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
Hype
rglyc
emia
และinsulin
resis
tance
สาเหต
ยากล
มPIs
•อาก
ารทพ
บไดแก
ปส
สาวะ
บอย
รบปร
ะทาน
เกง
ดมน�า
มากน�า
หนกล
ด
•FBS
>12
6mg/dL
•rando
mblood
suga
rในเวล
าใดๆ
มา
กกวา200
mg/
dLและ
มอาก
าร
•ถา
สงสย
แตFBS
ปก
ตดใหท�า
OGTT
•เดก
ทเรม
ยากล
มPIs
ควรต
รวจFB
S•ต
ดตาม
rand
omblood
suga
rหรอ
FBS
ทก
6เด
อน
•ควบ
คมอา
หาร
ออกก
�าลงก
ายปรบ
สตร
ยาตา
นไวรส
•ในก
รณทเปน
เบาห
วานคว
รปร
กษาผ
เชยว
ชาญ
โรคต
อมไรทอ
เสมอ
Hype
rlipidem
iaสา
เหต
ยากล
มPIsท�า
ให
เกดไดม
ากทส
ดยา
กลมNN
RTIs
EFVพบ
hype
rlipidem
iaไดมา
กกวาNVP
•Cho
lesterol,LD
Lเพมข
นมค
วามเสย
งตอ
ภาวะ
atheroscle
rosis
แล
ะโรค
หลอด
เลอด
หวใจตบ
•TG
เพมข
นมค
วามเสย
งทจะ
เกด
pancreatitis
ได
•Fasting
cholesterol
>200
mg/dL
•FastingLD
L>1
30m
g/dL
•FastingTG
>2
00m
g/dL
•ตรวจFasting
cholesterol,
HDL,LDL
และTG
ทก
6เด
อน
•จ�า
กดอา
หารห
วานแ
ละอา
หารท
มไขมน
สงรวม
กบกา
รออก
ก�าลง
กาย
อยางสม
�าเสม
อ•ใน
6-12เดอน
ถาย
งมไขมน
ในเลอด
สงหรอ
ในเดก
ทมปจ
จยเสยง
ในกา
รเกด
pancreatitisเชนTG
>5
00m
g/dL
พจา
รณาเปล
ยนเปน
ยาทท
�าใหเกด
ไขมน
ในเลอด
สงนอ
ยกว
าเชนเปลย
นยาก
ลมPIsเปน
NNRT
Isใน
คนทไ
มเคย
ไดNNR
TIs
หรอเปล
ยนเปนAT
V•ถา
ไมดข
นใหย
าลดไขม
นในเลอ
ดดง
น
245
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 245 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
ใน
เดกท
cho
lest
erol
สง
ใหเลอก
ใชstatinคอ
-Pravastatin(ไมแ
นะน�า
ใหใชใน
เดกอ
าย<8ป)
อาย8-13
ปขนา
ด20
mg
วนละ
ครง
อาย14-18ปขน
าด40mg
วนละ
ครง
ควรเรม
ยาจา
กขนา
ด10
mgกอ
นแล
ะปรบ
ยาทก
4สปด
าหหรอ
มากก
วา
-Atorvastatin(ไมแ
นะน�า
ใหใชใน
เดกอ
าย<6ป)
อาย>6
ปขนา
ด10
-20mgวน
ละคร
ง
ในเด
กท T
G ส
งใหใชgem
fibrozilยงไม
approved
ในเดก
อาจ
พจา
รณาใชในเดก
โตขนา
ด15
0-30
0mgวน
ละ2ครง
246
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 246 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
3)
Hep
atic
toxi
city
(พษ
ตอตบ
)
พษต
อตบ
สาเหต
ยากล
มNR
TIsทก
ตว ยากล
มNN
RTIs
NVPมา
กกวาEFV
ยา
กลมPIs
RTV,ID
V,ATV
•ไมม
อากา
รแต
มliver
enzymeเพมส
งขน
(พบไ
ดบอย
กวา)
•มอ
าการขอ
งตบว
าย
พบไ
ดนอย
แตรน
แรง
โดยเฉพ
าะจา
กNV
P•R
eversib
leasym
ptom
aticindirect
hype
rbilirub
inem
iaจา
กIDV,ATV
•ALTและ
/หรอ
AS
Tสง
ในร
ายทม
อา
การต
บอกเสบ
หร
อสงม
ากกว
า10
เทาข
องupp
er
norm
allim
itใน
ราย
ทไมม
อากา
ร•ค
าbiliru
binสง
•ตรวจค
าการ
ท�างานข
องตบ
กอนเรม
ยาตา
นไวรส
และ
ตดตา
มทก
6เดอน
•เดกท
ไดNVP
ใหตร
วจliverenzym
es
ในชว
ง2-4
สปดา
หแรก
•ถาliverenzym
esเพ
มสง
ขนนอ
ยกวา10เทาข
อง
uppe
rnormallim
itไมตอ
งหยด
ยา
•เดก
ทมอา
การค
วรหย
ดยา
ทเปน
สาเหตแล
ะไมแ
นะน�า
ใหกล
บมาใหใหม
•เดกท
ไมมอ
าการ
หากก
ลบมา
ใหยา
ใหม
ตองระว
ง•ถา
สงสย
วาเกดจ
ากNVP
แล
ะAB
Cไมแน
ะน�าให
กลบม
าใชย
าเดม
•ภาวะต
บอกเสบ
อาจ
เกดจ
ากสา
เหตอ
นได
นอกจ
ากยา
ตานไวรส
ควรต
รวจห
าสาเหต
อน
เชนhepa
titis
A,B,C
และ
cytomeg
alovirus
247
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 247 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
4)
ผลขา
งเคย
งดาน
โลห
ตวท
ยา
ผลขา
งเคย
งดาน
โลหต
วทยา
สาเหต
ยาทพ
บไดบ
อย
คอAZT
•โลห
ตจางทพบจ
าก
AZTจะ
มRB
Cขน
าดใหญคาMCV
สง(พบไ
ดมา
กทสด
)•N
eutro
philต�า
ผตด
เชอ
เอชไอว
มกทน
ตอW
BC
ต�าไดมา
กกวาผป
วยมะ
เรง
การต
ดเชอ
แทรก
ซอน
มกพบใ
นเดก
ทมW
BC
ต�ามา
ก(<25
0cells/m
m3 )
และต
�าอยน
าน
•Platele
tcou
ntต�า
ภาวะ
นพบว
ามกเกด
จาก
การต
ดเชอ
เอชไอว
เอง
มากก
วาจา
กยาต
านไวรส
•Hb<7
-8g/dL
•absolute
neutroph
ilco
unt
<500
cells/mm
3 (severe<2
50cells/
mm
3 )•platele
tcou
nt
<100
,000
cells/
mm
3
•ตรวจCB
Cทก
6เด
อน•ใ
นเดก
ทได
AZTใหตร
วจ
CBCหล
งจาก
เรมย
า3แล
ะ6
เดอน
หลง
จาก
นนทก
6เด
อน
•เมอ
พบค
วามผ
ดปกต
ควร
ประเมน
โรคท
เกดร
วมหรอ
ยาอน
ทใชร
วมเช
นTM
P-SM
X•ห
ากซด
ไมมา
กอา
จลด
ขนาด
AZT
ลงป
ระมา
ณ
20%หรอ
เปลย
นAZ
Tเปน
NRTIsตว
อนเช
นd4
T,
ddIแ
ละABC
•ใหก
ารรก
ษากร
ณทม
อา
การรนแ
รงไดแ
กให
เลอด
ในเดกท
มอาก
ารจา
กภาวะโลห
ตจาง
•พจา
รณาใหIVIGหรอ
steroidใน
เดกท
platele
tco
unt<
20,000
cells/mm
3 เนอง
จากเกร
ดเลอ
ดต�ามก
เกดจ
ากกา
รตดเชอ
เอชไอว
เองม
ากกว
าจาก
ยาตา
นไวรส
•ผลข
างเคยง
ดาน
โลหต
วทยา
อาจเกด
จากส
าเหต
อนไดบอ
ยไดแก
การตด
เชอเอช
ไอวเอง
หรอ
โรคร
วมอน
ๆรวม
ทงยา
อนๆ
ทใชร
วมดว
ยเชน
TMP-SM
X,
ganciclovir
248
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 248 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
5)
Alle
rgic
rea
ctio
n
ผนแพ
ยาสา
เหต
ยาตา
นไวรสท
กตว
และม
กไมค
อยรน
แรงแต
ทรนแ
รงแล
ะตอง
ระวงคอ
NVP
•มผน
ชนดmaculop
a-pu
larหรอ
urticariaหลง
จากเรม
ยาไป
2-4
สปดา
ห(พบไ
ดตงแต2-3
วนหล
งจาก
เรมย
าแต
มกไมเกน8สป
ดาห)
•NVP
มโอกา
สเกด
ผนแพ
ชนดร
นแรงไดแ
กSteven-Joh
nson
synd
rome(SJS
),erythemamultiforme,
toxic
epide
rmal
necrolysis,exfoliative
de
rmatitis
และ
drug
rashw
itheosinop
hilia
andsystem
icsynd
rome
(DRE
SS)ได
•ผนห
ลงจา
กใชย
าไป
2-8สปด
าห
•ตอง
แยกจ
ากสา
เหตอ
นเชนจา
กยา
TMP-SM
X
•แนะ
น�าผด
แลเดกถ
งปญหา
ผนแพ
ยาทอ
าจจะ
เกดได
•เมอเรม
NVP
ใหยา
วนละ
ครง
ใน2สปด
าห
แรกเมอท
นยา
ไดดจ
งจะป
รบยา
เปนข
นาดป
กต
•เดก
ทไดNV
Pใหตร
วจliver
enzymesกอน
เรมย
าและ
หลง
เรมย
า2-4
สปดา
หแล
ะหล
งจาก
นนทก
6เดอน
•กรณ
ทผนไ
มรนแ
รงใหย
าantihistam
ineแล
ะใหย
าตา
นไวรสต
อโดยด
อากา
รอย
างใกลช
ด•ถ
ามm
ucou
smem
brane
involve
mentห
รอมอ
าการ
ทางsystem
icเชนไขตบ
อกเสบตา
อกเสบบว
มปว
ดขอตอ
งหยด
NVP
ทน
ทแล
ะใหก
ารรก
ษาตา
มอา
การไมคว
รใชNV
Pอก
แต
ควรใหเปน
EFV
โดย
ตองต
ดตาม
ใกลช
ดเพราะม
โอกา
สเกด
crossre
action
ได
•ในSJ
Sแล
ะDR
ESS
การใหco
rtico
steroid
ยงเปนข
อถกเถย
ง
249
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 249 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
Hyp
erse
nsitivity
reaction
สาเหต
ABC,NVP
•ABC
ท�าใหม
ไขอาจ
มผนคล
นไสอา
เจยน
ทอ
งเสย
ปวด
ขออาก
ารทา
งระบ
บทางเดนห
ายใจ
ไดแก
เจบค
อไอหาย
ใจหอ
บเหน
อยอาจ
พบต
อมน�า
เหลอ
งโตmucositis
,myocarditis
,hep
atitis
แล
ะneph
ritisถา
ไมหย
ดยา
จะท�า
ใหเกดภ
าวะ
shoc
kอา
การม
กเปน
ภายใน6สป
ดาหแ
รกหล
งเรม
ยา•N
VPท�าใหม
ไขปวด
ขอ
ตบอก
เสบอา
จมหร
อไมม
ผน
รวมด
วยมกเปน
ภายใน1-2สป
ดาหแ
รกหล
งเรม
ยา
•อาก
ารมก
เกดห
ลงเรมย
าไมน
านและ
ไมพบจ
ากสา
เหตอ
น
•อาจ
มatypica
llym
phoc
ytosis,
eosin
ophilia,
thrombo
cytope
nia,
creatinine,CPK
แล
ะliverenzym
es
สง
•แนะ
น�าผด
แลเดกถ
งอาก
ารแพ
แล
ะยาท
อาจจ
ะเกดได
•ในท
ทท�าได
แนะน
�าใหต
รวจ
หาHLA
B*57
01ซง
สมพนธ
กบกา
รแพ
ABC
กอน
เรมย
าน
•ใหก
ารรก
ษาตา
มอาก
าร
หยดย
าทเปนส
าเหต
โดยไม
ใชยา
อกส�าห
รบNVP
การ
ใชยา
ในกล
มเดย
วกน
ไดแก
EFV
ควรหล
กเลย
งถา
จ�าเปนจะ
ตองต
ดตาม
เดกในโรงพยา
บาล
(ดเพมเตม
ในหว
ขอhep
atictoxic
ity)
•ผตด
เชอเอช
ไอวม
กจะ
ไดยา
อนรวมด
วยหล
ายตว
และ
อาจ
เปนส
าเหต
ของ
hype
rsensitivity
reactionเชนยา
TM
P-SM
Pยา
ปฏชว
นะกล
มβ-lac
tamและ
ยารก
ษาวณ
โรค
250
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 250 15/11/2553 10:43
ภาว
ะอา
การท
พบ
การว
นจฉย
การเ
ฝาระ
วงกา
รรกษ
าห
มาย
เหต
6)
Gas
troin
test
inal
toxi
city
ผลข
างเค
ยงท
างดา
นระบ
บท
างเด
นอาห
าร
ผลขา
งเคย
งดาน
ระบบ
ทางเดน
อาหา
รสา
เหต
ยาตา
นไวรสเกอ
บทก
ตวโดย
เฉพาะ
dd
Iและ
RTV
•ทอง
เดนคล
นไส
อาเจยน
ปวด
ทองอา
การ
ทเกด
ขนมก
จะไมรน
แรง
และห
ายไดเองยก
เวน
ผลตอ
ตบแล
ะตบอ
อน
•อาก
ารมก
เกดห
ลงเรมย
าไมน
าน•แ
นะน�า
ผดแล
เดกถ
งผลข
างเคยง
ทางด
านระบบ
ทางเดน
อาหา
รทอา
จจะ
เกดได
•ใหกา
รรกษ
าตาม
อากา
ร•สว
นใหญ
ไมจ�า
เปนต
องรก
ษาหร
อเปล
ยนยา
ยกเวน
ในเรอง
ตบแล
ะตบอ
อน(ด
mitochon
drialdysfunction
และhepa
ticto
xicity)
7)
พษ
ตอระ
บบ
ทาง
เดนป
สสาว
ะ
ผลขา
งเคย
งทาง
ดานร
ะบบท
างเดน
ปสสา
วะสา
เหต
เกดจ
ากID
V,TDF
•IDV
ท�าใหเกด
hematuria,nephrolitiasis
,urolithias
isแล
ะneph
rotoxic
ity(นวในท
างเดนป
สสาวะ
อาจเกด
ไตวายได)
•TDF
ท�าใหเกด
fancon
isynd
rome,decrease
creatininecle
arance
•IDVพบserum
creatinineสง
ตรวจ
พบpyuria,
hematuria,
hydron
ephrosis
•TD
Fพบserum
creatinineสง
,protein
uria,
glycosuria,
hypo
phosph
atem
ia,
hypo
kalem
ia
•เดกท
ใชID
Vจะ
ตองด
มน�าม
ากๆ
ตรวจ
urine
analy
sisทก3-6
เดอน
หลก
เลยง
การใชย
าทมพ
ษตอ
ไตรวมด
วย
•เดกท
ใชTDF
คว
รตรวจurine
analy
sis,
creatinine,
electrolyte,serum
ph
osph
ateเปน
ระยะ
•หยด
ยาทเปน
สาเหต
•ไมคว
รใชIDVถา
มยา
กลมPIsตว
อนให
เลอก
เพราะโอก
าสเกด
พษต
อไตส
งถา
จะใช
IDVรวมก
บRT
Vให
เลอก
ขนาด
230
-300
mg/m
2 /doseรวมก
บRT
V10
0mgทก
12
ชม.จ
ะลดป
ญหา
ได
มาก
•คว
รปรก
ษาผเชย
วชาญ
กอน
ใช
251
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 251 15/11/2553 10:43
4.5 กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS) ในเดกตดเชอเอชไอว
ImmuneRestorationSyndrome(IRS)หรอImmuneReconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS) เปนกลมอาการทอาจเกดในเดกหลงจาก
ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส โดยเปนผลจากระบบภมคมกนทฟนตวขน
เดกทมระดบCD4เพมสงขนและviralloadลดลงจะมปฏกรยาตอบสนอง
ตอเชอโรคทมอยในรางกายทงเชอทยงมชวตอยหรอตายแลวอาการส�าคญของ
IRISคอไขและมกมอาการของระบบตางๆทตดเชอเหลานอาจแสดงออกมา
ในลกษณะปกต(typicalmanifestation)เชนherpeszoster,mucocutaneous
herpessimplexหรออาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยาตอบสนองตอเชอ
มากกวาในคนปกต(atypicalmanifestation)เชนโรคจากกลมnontuberculous
Mycobacteria,herpessimplexหรอcytomegalovirusmeningoencephalitis
จากการศกษาในเดกไทยทไดยาตานไวรส ขณะทภมตานทานต�ามาก
(คาเฉลย%CD4=5)พบอบตการณของIRISรอยละ19และมกพบใน1-6
เดอนแรกหลงเรมยาตานไวรส (พบบอยในชวง 2-12 สปดาห) โดยเชอโรคท
เปนสาเหต ไดแก nontuberculousMycobacteria (รวมถงMycobacterium
bovisBCG strain ดวย), herpes simplex และ cryptococcusสาเหตการ
เสยชวตของเดกกล มน ไดแก acute respiratory distress syndrome
252
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 252 15/11/2553 10:43
(จาก tuberculous และ nontuberculousMycobacteria), herpes simplex,
meningoencephalitisปจจยเสยงของIRISไดแกภาวะทพโภชนาการเดกเลก
ทมระดบCD4ต�ามากและมviralloadสงขณะเรมการรกษาการปองกนอาจ
ท�าไดโดยการตรวจหาเชอฉวยโอกาสทอาจซอนอยในตวเดกกอนใหยาตาน
ไวรสหรอการพจารณาใหยาปองกนรวมไปกบยาตานไวรส
การวนจฉยและรกษาIRISดงแสดงตามแผนภมท4[1]
253
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 253 15/11/2553 10:43
แผนภ
มท
4[1
] กา
รวนจ
ฉยแล
ะรกษ
าIRIS
มอาก
ารผด
ปกตท
างคล
นก(c
linica
l eve
nts)
(1)
เปนผ
ลขาง
เคยง
ของย
าตาน
ไวรส
ไมใช
ไมใช
ไมใช
ไมใช
ใช
ใช
ใช
ใช
มระด
บ CD
4 เพ
มสงข
นแล
ะ/หร
อ vir
al lo
ad ล
ดลง
(2)
• เป
นโรค
ตดเช
อฉวย
โอกา
ส (O
I)•
เปนโ
รคเจ
บปวย
ทวไป
(com
mon
child
hood
illnes
s)
ประเ
มนอา
การท
างคล
นก
และห
าสาเ
หตเพ
มเตม
IRIS
ชนด
unm
asking
(4)
IRIS
ชนด
para
doxic
al(w
orse
ning
)(3
)
รกษา
ตามค
ำแนะ
นำ(6
, 7)
รกษา
ตามค
ำแนะ
นำ(5
, 7)
รกษา
ตามอ
าการ
และ
ปรบสต
รยา
ตานไ
วรสต
ามคว
ามเห
มาะส
ม
254
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 254 15/11/2553 10:43
ค�าอธบายประกอบแผนภม
(1) อาการทางคลนก (clinical events):อาการและอาการแสดงของระบบ
ตางๆของรางกายทตดเชอหรอเคยตดเชอเหลานทอาจแสดงออกมาใน
ลกษณะปกตเชนherpeszoster,mucocutaneousherpessimplexหรอ
อาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยาตอบสนองตอเชอมากกวา
คนปกต เชน โรคจากกลม nontuberculous Mycobacteria, herpes
simplexหรอcytomegalovirusmeningoencephalitisเปนตน
(2) ขณะมอาการ:เดกม%CD4เพมขนเรว(เพมจากฐานเดมมากกวารอยละ
5 เชน เรมทรอยละ2ขณะมอาการวดไดรอยละ7 เปนตน)และ/หรอม
viralloadลดลงเรว(>2log10หรอเหลอ<50copies/mm3)
(3) Paradoxical (worsening) type: เปน IRIS ทเดกมปฏกรยาการ
ตอบสนองตอเชอทตายจากการรกษาแลวเชนIRISทเกดในคนทเคยเปน
cryptococcal meningitis และ IRIS ทเกดในคนทเคยเปนวณโรคปอด
เปนตนกลมนอาการจะซ�ากบอาการทเคยเปนกอนการรกษาเชนอาการ
ไขและปวดศรษะหรออาการไขและปอดอกเสบ
(4) Unmasking type:เปนIRISทเดกมปฏกรยาการตอบสนองตอเชอทยง
มชวตและซอนอยในตวเดกแตไมแสดงอาการเมอไดรบยาตานไวรสเดก
มภมคมกนดขนจงมอาการตอบสนองตอเชอเหลานเชนวณโรคเชอกลม
nontuberculousMycobacteriaและเชอกลมhumanherpesvirusเปนตน
อาการของโรคในกลมนจะมลกษณะตามเชอแตมกมความรนแรงมากกวา
255
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 255 15/11/2553 10:43
(5) การรกษา: หากใหการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสนนครบแลวไมจ�าเปน
ตองใหยาตานจลชพซ�าอก ใชวธรกษาแบบประคบประคองตามอาการ
เชนหากเปนcryptococcalassociatedIRISนอกจากไขเดกจะมอาการ
ปวดศรษะการเจาะน�าไขสนหลงจะชวยลดอาการปวดศรษะไดทงยงชวย
สนบสนนการวนจฉยดวยหากไมแนใจอาจใหการรกษาโรคนนๆไปกอน
แลวรอผลการเพาะเชอ
(6) การรกษา:ใหยาตานจลชพตามเชอทเปนสาเหตในรายทนาจะมสาเหต
จากเชอกลมmycobacteriumหากยงไมสามารถบอกไดวาเปนtuberculous
หรอnontuberculousอาจตองใหยารกษารวมไปกอน
(7) ไมตองหยดยาตานไวรส: หากเดกมอาการมากพจารณาใหยากลม
corticosteroidเชนprednisolone(1-2mg/kg/day)ใหนาน1-4สปดาห
และปรกษาผเชยวชาญ แนวทางการรกษา IRIS แบงตามความรนแรง
ดงแสดงตามตารางท4[5]
256
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 256 15/11/2553 10:43
4.6 การวนจฉยเดกทมการรกษาลมเหลว (diagnosis of treatment failure in HIV-infected children)
การรกษาลมเหลวมสาเหตสวนใหญมาจากการรบประทานยาไม
สม�าเสมอและไมถกตองซงอาจเปนจากเดกหรอผดแลทไมเขาใจไมสามารถ
ท�าตามไดหรอแพทยสงยาสตรหรอขนาดทไมถกตองหรอยาตานไวรสทไดรบ
มไมเพยงพอท�าใหมการขาดยาระหวางนดการรกษาลมเหลวอาจเกดจากการ
ทเคยไดยาสตรทมNRTIsเพยง1-2ชนดมากอนเชนเดกเคยไดรบSDNVP
หลงคลอดเพอปองกนการแพรเชอจากมารดาสทารกทมความเสยงในการเกด
เชอดอตอยากลมNNRTIsหรอไดรบเชอทดอตอยาตานไวรสตงแตแรก
ตารางท 4[5] แนวทางการรกษาIRISแบงตามความรนแรง
ความรนแรงทางคลนก ทางเลอกในการรกษา
อาการไมรนแรง สงเกตอาการ
อาการรนแรงปานกลาง NSAIDs
อาการรนแรงมาก Corticosteroidและ/หรอ
ปรกษาผเชยวชาญ
257
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 257 15/11/2553 10:43
4.6.1 รปแบบการรกษาลมเหลว
การรกษาลมเหลวม 3 รปแบบ คอ 1) virological failure
2)immunologicalfailureและ3)clinicalfailureโดยทวไปเดกทมการรกษา
ลมเหลวจะพบวามการเพมขนของระดบviralloadกอนหลงจากนนระยะหนง
จะพบระดบ CD4 ลดลง แลวจงพบอาการทางคลนกททรดลง ระยะเวลา
ระหวางการเพมขนของระดบviralloadจนถงมระดบCD4ลดลงและอาการ
ทางคลนกไมเทากนในแตละคนถาviralloadสงมากระดบCD4อาจลดเรว
เมอระดบCD4ลดลงอยในเกณฑทภมตานทานต�ามากจะท�าใหเกดความเสยง
ตอโรคฉวยโอกาสและเกดโรคแทรกซอนจากการตดเชอเอชไอวซงแพทยควร
เฝาระวงระดบviralloadและCD4และใหการวนจฉยและรกษากอนทจะเกด
clinicalfailure
1) Virological failure
• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ
- กรณทเดกอายนอยกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ
viral load มากกวา 50 copies/mL หลงเรม
รบประทานยาตานไวรสมาแลวอยางนอย12เดอน
- กรณทเดกอายมากกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ
viral load มากกวา 50 copies/mL หลงจาก
รบประทานยาตานไวรสมาแลวอยางนอย6เดอน
• มการเพมขนของระดบ viral load ในเดกทเคยมระดบ
viral loadต�าจนไมสามารถตรวจพบได (undetectable)
โดยถอเกณฑvirological failureเมอมระดบviral load
มากกวา1,000copies/mLทงนการตรวจพบviralload
258
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 258 15/11/2553 10:43
ในระหวาง50-1,000copies/mLอาจไมใชvirological
failure อาจพบในเดกทมปญหาเรองการรบประทานยา
ไมถกตองหรอไมสม�าเสมอดงนนใหพจารณาตรวจviral
load ซ�า หลงจากไดปรบพฤตกรรมการรบประทานยา
ประมาณ1-3เดอน
2) Immunological failureคอมขอใดขอหนงดงตอไปน
การวนจฉยimmunologicalfailureควรมการตรวจระดบCD4
ซ�าอยางนอย2ครง โดยแตละครงควรหางกนอยางนอย1สปดาห เพอให
แนใจวาเขาเกณฑจรงและหากพบวาเขาเกณฑimmunologicalfailureควรตรวจ
ระดบviralloadเสมอเพอดวามvirologicalfailureเกดขนหรอไมเพราะภาวะ
บางอยางเชนการตดเชอไวรสเฉยบพลนหรอความบกพรองของการฟนตว
ของระดบCD4อาจท�าใหเหมอนเขาเกณฑimmunologicalfailureทงๆทม
ความส�าเรจในการควบคมไวรสซงกรณนไมถอวาเปนการรกษาลมเหลว
• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ โดย
ประเมนท1ปหลงจากเรมยาตานไวรส
- ในเดกอายนอยกวา5ปทม%CD4นอยกวา15
กอนเรมยาตานไวรสพบวาหลงจากเรมรบประทาน
ยาตานไวรสไปแลว12เดอนมการเพมขนของ%CD4
นอยกวา5
- ในเดกอายตงแต5ปขนไปทมระดบCD4นอยกวา
200cells/mm3กอนเรมยาตานไวรสพบวาหลงจาก
เรมรบประทานยาตานไวรสไปแลว12เดอนมระดบ
การเพมของCD4นอยกวา50cells/mm3
259
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 259 15/11/2553 10:43
• มการลดลงของระดบภมคมกน
- ในเดกทม%CD4นอยกวา15กอนเรมยาตานไวรส
พบวาหลงจากเรมรบประทานยาตานไวรสแลวมการ
ลดลงของ%CD4 อยางตอเนองมากกวา 5 ขนไป
(เชนเปลยนจาก15%เปน10%)
- มการลดลงของระดบCD4มากกวารอยละ30ใน
6เดอน
3) Clinical failureคอมขอใดขอหนงดงตอไปน
• การพฒนาการผดปกตหรอถดถอย
• ไมมการเพมขนหรอมการลดลงของอตราการเจรญเตบโต
โดยเฉพาะน�าหนกตว ในขณะทรบประทานอาหารได
อยางเพยงพอและไมไดเกดจากสาเหตอน
• โรคมความรนแรงขนโดยเปลยนจากระดบอาการทรนแรง
นอยไปยงระดบทรนแรงมาก เชน เกดโรคตดเชอฉวย
โอกาสขนใหมเปนตนอนงวณโรคปอดหรอตอมน�าเหลอง
อาจไมใชอาการแสดงของ clinical failure เสมอไป
โดยเฉพาะถาหากตอบสนองตอการรกษาวณโรคด
260
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 260 15/11/2553 10:43
ใช ใชไมใช ไมใช
เดกมปญหาการรกษาลมเหลววางแผนการรกษาตามแผนภมท 4[3]
อาการเขาไดกบ clinical failure หรอ immunological failure หรอ virological failure
การรกษาลมเหลว
โรคตดเชอฉวยโอกาสฉบพลน
ซงอาจเปนหรอไมเปนอาการแสดงของการรกษา
ลมเหลว
ผลขางเคยงจากยา
ตานไวรส
รบประทานยาเดมตอ
รบประทานยาเดมตอ
หาสาเหตทอาจทำใหอาการทางคลนคหรอการตรวจทางหองปฎบตการไมดขน
และใหการรกษา
อาการทางคลนกดขน อาการโดยรวมดขน รสกสบายตวมากขน
ทำกจกรรมประจำวนได รบประทานอาหารได นำหนกเพมขน ไมมอาการของโรคฉวยโอกาส
หรออาการของเอดสทเกดขนใหม
เดกไดรบยาตานไวรสมาอยางนอย 6 เดอน พบวามอาการดขนหรอไม
ผลการตรวจทางหองปฎบตการดขนมการเพมขนของ %CD4,
ระดบ CD4, Hb, และ/หรอ viral load ลดลงอยางเหมาะสม
อาการเจบปวยทวไปทพบ
ในเดก
4.6.2 การวนจฉยการรกษาลมเหลวแนวทางการวนจฉยการรกษาลมเหลวดงแสดงตามแผนภมท4[2]
แผนภมท 4[2] การวนจฉยการรกษาลมเหลว
261
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 261 15/11/2553 10:43
4.7 การวางแผนการรกษาในเดก ทมการรกษาลมเหลว
หมายเหต
* Adherenceหมายถงการรบประทานยาตานไวรสอยางถกตองครบถวนและตอเนองอยางสม�าเสมอ
** ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชนในกองทนสขภาพของผปวย
แตละราย
แผนภมท 4[3] การวางแผนการรกษาในเดกทมการรกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว
การวางแผนการรกษาในเดกทมการกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว
ใหปฏบตดงแสดงตามแผนภมท4[3]
• แกไขปญหา adherence*
• ระหวางนใหยาตานไวรสสตรเดมตอ
• ใหยาปองกนโรคฉวยโอกาสอยางเหมาะสม
ตามระดบ CD4
• ตรวจ viral load
• ตดตามอาการอยางใกลชดอยางนอยทก 1 เดอน
• เปลยนสตรยาตานไวรสใหมตอเมอแนใจวา
adherence ด
• เปลยนยาตานไวรสเมอเดกและครอบครวพรอม มความเขาใจ
และมนใจวาสามารถม adherence ทดและตดตามการรกษาได
อยางสมำเสมอ
• ตรวจ genotyping ถา viral load >2,000 copies/mL**
และเลอกยาตานไวรสชนดใหมตามผล genotyping
และประวตการใชยาตานไวรสรวมกบการปรกษาผเชยวชาญ
เดกมปญหา
adherence ไมด
ไมใช
ใช
262
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 262 15/11/2553 10:43
4.7.1 การตรวจและแปลผลการดอตอยาตานไวรสโดยวธ genotyping
1) การตรวจgenotypingอาจไมพบเชอทดอตอยาถงแมวาใน
รางกายมเชอดอยาอยถาผลviralloadณเวลาทตรวจนอยกวา2,000copies/mL
หรอเดกไมไดรบประทานยาตานไวรสตวทดอมาเปนเวลาอยางนอย1เดอน
กอนตรวจ หากเปนไปไดควรปรกษาผเชยวชาญเพอชวยในการแปลผลและ
การเลอกสตรยาใหม
2) การดอตอยากลมNRTIsยกเวน3TCจะพบการเปลยนแปลง
ของสายพนธ (mutation) ของเชอเอชไอว ทต�าแหนง Thymidine Analog
Mutations(TAMs)โดยทวไปถามTAMsนอยกวา4จะยงไมดอNRTIsทกชนด
อาจสามารถน�าNRTIsทเคยใชแลวมาใชใหมสวนถามTAMsมากกวาหรอ
เทากบ4จะมโอกาสดอNRTIsทกชนดสงแตTDF,ddIและABCอาจยง
พอใชไดสวนmulti-NRTImutation(Q151M,69i)สามารถท�าใหดอNRTIs
ทกชนดได(ยกเวนQ151MยงใชTDFไดผลอย)การทมK65Rท�าใหดอTDF
อนงมขอมลทงในเดกและผใหญทแสดงใหเหนวาการใช NRTIs ทดอแลว
รวมกบboostedPIsอาจยงไดผลดถงแมจะมเชอดอตอNRTIsแลวกตาม
3) การดอ3TCจะพบการเปลยนแปลงสายพนธของเชอเอชไอว
ในต�าแหนงทแตกตางจากNRTIsตวอนคอการดอทต�าแหนงเดยวเชนM184V
หรอM184Iจะท�าใหดอ3TCอยางมากแตยงสามารถน�า3TCกลบมาใชใน
ยาสตรใหมไดเพราะไวรสทเปนM184Vมกแบงตวไดไมด(lessviralfitness)
263
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 263 15/11/2553 10:43
4) หองปฏบตการจะรายงานผลการตรวจ genotyping วา
noevidenceofresistance,possibleresistanceหรอresistanceตอยาตาน
ไวรสแตละชนดรวมไปกบการใหผลmutationsทพบการแปลผลgenotyping
โดยใชแนวทาง ดงแสดงตามตารางท 4[6a] รวมกบการปรกษาผเชยวชาญ
อาจชวยในการเลอกยาตานไวรสทยงมฤทธในการกดเชอเอชไอวถงแมผลจะ
รายงานวายาชนดนนๆเกดpossibleresistanceหรอresistanceแลวกตาม
ซงมความส�าคญในกรณทมความจ�าเปนตองกลบมาใชยากลมNRTIsชนดท
เคยใชหรอเคยดอมากอน(recycle)
264
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 264 15/11/2553 10:43
ตารา
งท 4
[6a]กา
รแปล
ผลgenotypingแล
ะการเลอก
NRT
Isในยา
สตรใหม
(โปร
ดปรก
ษาผเชย
วชาญ
เสมอ
)
NRT
Isท
ใชใน
ยาสต
รแรก
Mut
atio
ns ท
อาจพ
บกา
รแป
ลผล
NRT
Is ท
อาจเ
ลอกใ
ชใน
ยาสต
รให
ม
AZTหร
อd4
T-TA
Ms:M
41L,D67
N,K70
R,
L210
W,T
215Y
F,K21
9QE
-Multi-NR
TI:Q
151M
co
mplex(A
62V,V75
I,F7
7L,
F116
Y,Q
151M
),69
insertion
-ถาม
TAM
s<4
อาจ
ยงไมดอ
NRT
Isทง
หมดโดย
กลมD6
7N,K
70R,K21
9Q/Eจะด
อนอย
กวาก
ลม
M41
L,L21
0W,T
215Y
/F-ถ
ามTAM
s≥4
หรอ
มmulti-NR
TIจะด
อตอNR
TIs
ทกตว
ยกเวน3T
C-ถ
ามQ
151M
จะไมด
อTD
F
-TAM
s<4
:เลอ
กdd
Iหรอ
ABC
หรอTD
F-Q15
1M:เลอ
กTD
F-TA
Ms>4
หรอ
69ins:ไมม
NRT
Isตว
ใดไดผล
แตกา
รคงใหNR
TIsยง
อาจ
ใหปร
ะโยช
นบางโดยเฉพ
าะTDF
,ABC
,dd
I
ddI
-L74
V,K65
R,+/-TA
Ms
-ดอdd
I-ม
โอกา
สดอAB
Cถา
มหลา
ยTA
Msหร
อมL74
V,
K65R
-L74
V,K65
R:อาจ
เลอก
ใชAZT
3TC
-M18
4V,M
184I
-การดอ
3TC
โดย
มM18
4Vหรอ
M18
4Iท�าใหเชอ
ไวรส
ออนต
วลงกา
รใช3T
Cอา
จชวย
ลดviralloa
d-ย
งใช3T
Cไดโดย
ใชรวมก
บNR
TIs
ชนดอ
นขางตน
TDF
-K6
5R-TA
Ms
-Multi-NR
TI(ย
กเวน
Q15
1M)
-K65
Rจะ
ท�าใหดอ
TDF
-TAM
s≥4
ท�าใหม
โอกา
สทTDF
จะไดผ
ลลดล
ง-อ
าจใชAZT
ไดเมอ
มK6
5R
265
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 265 15/11/2553 10:43
NNRTIsทใชในยาสตรแรก
Mutations ทอาจพบ การแปลผล
NVP,EFV Y181C/I,K103N,G190S/A,
L100I,V106M/A,V108I,
Y188CLH,P225H
ถงแมพบmutation เพยงหนง
ต�าแหนงทงNVPและEFVจะ
ใชไมไดผลแลว ไมควรน�ามาใช
ในยาสตรใหม
4.7.2 การแปลผล genotyping ของยากลม PIs
โดยรวมการดอยากลมPIsยากกวาการดอยากลมNRTIsและ
NNRTIsยากลมPIsแตละชนดมความยากงายในการดอยาตางกนการใชRTV
ในขนาดทต�า(boosting)รวมกบยากลมPIsท�าใหระดบยากลมPIsสงขนและ
ดอยายากขนการเกดการดอยากลมPIsขนกบปจจยหลก2อยางคอ
1) ต�าแหนงของ mutationถาเปนต�าแหนงmajormutation
จะมผลตอการตอบสนองของยามากกวาminormutationยากลมPIsบางตว
อาจมต�าแหนงของmajormutationคลายกนท�าใหมcrossresistanceงายขน
เชนLPV/rและRTV
ตารางท 4[6b] การแปลผลgenotypingของยากลมNNRTIs
หมายเหต การแปลผลการดอของยากลม NNRTIs ชนดใหม คอ ETR จะแปลตาม
mutation score ซงสามารถศกษาเพมเตมไดจาก Update of the Drug Resistance
MutationsinHIV-1การทไดNVPหรอEFVตอในขณะทดอแลวอาจท�าใหเพมmutation
scoreของETRและท�าใหโอกาสทจะใชยาชนดนไดผลในสตรตอไปลดลง
266
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 266 15/11/2553 10:43
2) จ�านวนของ mutationถามจ�านวนยงมากจะยงมผลใหการ
ตอบสนองของเชอเอชไอวตอยาลดลงสวนมากตองมmutation5ต�าแหนง
ขนไปจงจะท�าใหการตอบสนองลดลงอยางชดเจนยาบางตวตองมmutation
หลายต�าแหนงจงจะมผลตอการตอบสนองของยา(geneticbarrierสง)เชน
DRV/r
4.7.3 การเลอกสตรยาตานไวรสในเดกทมการรกษาลมเหลวจากการ ใชยาสตร 2NRTIs + 1NNRTI
เดกทมการรกษาลมเหลวจากการใชยาสตรแรกทเปน2NRTIs+
1NNRTI(NVPหรอEFV)ควรเลอกยาสตรใหมดงน
1) ทางเลอกหลก :2NRTIs(พจารณาจากผลการตรวจ
genotyping)+LPV/r
2) ทางเลอกรอง :
2.1) 2NRTIs (พจารณาจากผลการตรวจ genotyping) +
ATV/rโดยATVไดรบอนมตใหใชในเดกตดเชอเอชไอว
ทอาย 6 ปขนไปและเหมาะส�าหรบเดกทมไขมนใน
เลอดสง
2.2) Double-boostedPIsแนะน�าใหใชเฉพาะสตรLPV/r+
SQVหรอLPV/r+IDVเทานนโดยอาจใชหรอไมใช
รวมกบNRTIsใหพจารณาใชในกรณทเดกดอตอNRTIs
และNNRTIsหมดทกชนดและไมมทางเลอกอนทดกวา
โดยเฉพาะไมสามารถใช TDF ได ถาใชสตรยานตอง
267
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 267 15/11/2553 10:43
สามารถตดตามเฝาระวงผลขางเคยงอยางใกลชดและ
มนใจวาเดกสามารถรบประทานยาหลายๆเมดไดและ
มadherenceดการใหยาสตรนพบวาท�าใหเกดภาวะ
ไขมนในเลอดสงไดบอยควรปรกษาผเชยวชาญทกครง
กอนพจารณาเรมยาสตรdouble-boostedPIs
ในกรณทใช double-boostedPIsจนม viral suppression
แลวอยางนอย 1 ป หรอกรณทมผลขางเคยงจากการใชยาสตรดงกลาว
ควรปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาปรบเปลยนสตรยาเปน boosted PI +
2NRTIs/3NRTIsเพอลดผลขางเคยงระยะยาว
ขนตอนท 1 การเลอกNRTIsในสตรยาใหม
การเลอกยา2NRTIsควรเลอกตามresistancetesting
ดงแสดงตามแผนภมท4[4]โดยมหลกการแปลผลดงน(ทงนโดยหลกการทวไป
2NRTIsทไมควรใชรวมกนคอAZT+d4T,d4T+ddI,และTDF+ddI)
กลมท 1: ดอยานอย ม mutation ทต�าแหนง TAMs
นอยกวา4ต�าแหนงสามารถเลอกใชยากลมNRTIsทเคยใชแลวบางชนดได
(recyclingNRTIs)เชนddI+AZT,ddI+3TC,ABC+3TC,ABC+ddI
268
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 268 15/11/2553 10:43
กลมท 2: ดอยาปานกลาง โดยยงสามารถใช TDF ได
ม mutation ทต�าแหนง TAMs มากกวาหรอเทากบ 4 ต�าแหนง หรอมการ
เปลยนแปลงทต�าแหนงQ151Mหรอ69iแตไมมK65Rในเดกทอายมากกวา
หรอเทากบ12ปหรอมน�าหนกมากกวา30kgแนะน�าใหเลอกใชTDFใน
สตรยาเชนTDF+3TC,TDF+ABCหรอTDF+AZTทงนอาจพจารณา
เพมAZTเปนNRTIชนดท3เชนTDF+3TC+AZTหรอTDF+ABC+
AZTเนองจากAZTชวยลดการเกดK65Rและเพมความไวในการตอบสนอง
ตอTDF
กลมท 3: ดอยามาก รวมทงดอตอ TDF ดวย ม
mutation ทต�าแหนง TAMs มากกวาหรอเทากบ 4 ต�าแหนง หรอมการ
เปลยนแปลงทต�าแหนงQ151Mหรอ69iรวมกบK65Rท�าใหดอตอยากลม
NRTIsทกตวควรปรกษาผเชยวชาญอาจตองเลอกใชNRTIsทแมจะดอยา
แตอาจยงไดผลอยบางเชนddI+ABC,ddI+3TCหรอddI+AZTหรอ
ในบางกรณอาจตองเลอกสตรยาทไมมNRTIsเชนสตรdouble-boostedPIs
หรอยาใหมซงอาจใช3TCเพยงชนดเดยวรวมดวย
269
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 269 15/11/2553 10:43
ตารางท 4[7a] การเลอกNRTIsในสตรยาใหม
NRTI ขอด ขอดอย
TDF
-มกยงไดผลอยถงแมม TAMs
หลายต�าแหนง
-สามารถรบประทานวนละครงได
-ไมมยาน�าหรอขนาดยาส�าหรบเดก
-ยงไมไดรบการรบรองใหใชในเดกอาย
<18ป
-มผลตอกระดกและไต
- ถาจ�าเปนอาจใชไดในเดกทมน�าหนก
>30 kg หรอ เข าส วยร นแลวโดย
พจารณาจากTannerstage>4
ABC -มผลตอไขมนในเลอดและภาวะ
lipodystrophyนอย
-สามารถรบประทานวนละครงได
-มคลนไสอาเจยนได
-ภาวะhypersensitivityมกเกดภายใน
6สปดาหแรกหลงเรมABCและเกยวของ
กบ HLA-B*5701 genotype ดงนนจง
แนะน�าใหสงตรวจ HLA-B*5701 กอน
เรมABC
-ยามราคาแพง
หมายเหตขณะนมการวจยTDFในเดกซงคาดวาจะทราบผลในป2553การวจยนมรายละเอยด
อยในwww.ClinicalTrial.govNCT00352053และwww.ClinicalTrial.govNCT00528957
270
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 270 15/11/2553 10:43
ขนตอนท 2 เลอกPIในสตรยาใหม
ควรเลอก LPV/r กอนชนดอน เพราะรบประทานงาย
มความปลอดภยสงมทงยาเมดและน�าราคาไมแพงและมขอมลดานประสทธภาพ
มากทสดในเดกในกรณทเดกรบประทานยาสตรPIทเปนIDV/rอยใหเปลยน
เปนLPV/rเพอปองกนการเกดผลขางเคยง
ส�าหรบกรณทเปนกลมท 3 และตองการใช double-
boostedPIsควรเลอกเปนLPV/rรวมกบIDVหรอSQVเทานน
ตารางท 4[7b]การเลอกPIsในสตรยาใหม
PI ขอด ขอดอย
LPV/r
-มชนดยาเมดและยาน�า
-มฤทธในการลดเชอเอชไอว
ไดด
-เปนยากลมPIตวเดยวทมRTV
รวมอยดวยท�าใหมระดบยา
ในเลอดสงดอยาคอนขางยาก
-มขนาดยามาตรฐานส�าหรบ
เดกทกอาย
-ยาเมดไมตองแชตเยนสามารถ
หกแบงเมดได
-ยาน�าตองแชตเยนมแอลกอฮอลล43%
รสชาตไมด
-ท�าใหไขมนในเลอดสง
271
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 271 15/11/2553 10:43
PI ขอด ขอดอย
ATV/r -การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ
ATVสงขน
-สามารถรบประทานวนละครง
ได
-ใชในเดกอาย>6ปได
-มผลตอไขมนในเลอดนอยกวา
LPV/rและIDV/r
-ไมมยาชนดน�าส�าหรบเดก
-ตองรบประทานรวมกบRTV
-ควรรบประทานพรอมอาหาร
-มขอควรระวงในเดกทมปญหาดาน
โรคหวใจconductionsystemdefect
มากอนเชนprolongedPRinterval
-ท�าใหเกดภาวะindirecthyperbiliru-
binemiaไดซงท�าใหตาเหลอง
SQV/r
-การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ
SQVสงขน
-มฤทธในการลดเชอเอชไอวได
ด
-มผลเพมไขมนในเลอดนอยกวา
LPV/rและIDV
-สามารถใชรวมกบLPV/r
เปนสตรdoubleboostedPIs
ไดโดยไมตอตานกน
-ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมม
ยาชนดน�า
-ตองรบประทานรวมกบRTV
-พบอาการขางเคยงทางระบบทางเดน
อาหารได
-มราคาแพง
-ควรใชเฉพาะกรณทใชสตรdouble
boostedPIsหรอไมสามารถใชยากลม
PIsชนดอนได
-ควรใชขนาด50mg/kgทก12ชม.
272
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 272 15/11/2553 10:43
PI ขอด ขอดอย
IDV/r -การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ
IDVสงขน
-มฤทธในการลดเชอเอชไอว
ไดด
-สามารถใชรวมกบLPV/rเปน
สตรdoubleboostedPIsได
โดยไมตอตานกน
-ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมม
ยาชนดน�า
-ตองรบประทานรวมกบRTV
-มผลขางเคยงตอไตตองดมน�ามาก
-ควรใชเฉพาะกรณทใชสตรdouble
boostedPIsหรอไมสามารถใชยากลม
PIsชนดอนได
-ควรใชขนาดต�าคอ220-300mg/m2
ทก12ชม.
-ควรตรวจระดบยาในเลอดหลงจากเรม
ใชยาประมาณ2สปดาหโดยควรให
ระดบtroughไมต�ากวา0.1µg/Lและ
ระดบยาหลงรบประทาน2ชม.
ไมสงกวา10µg/L
273
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 273 15/11/2553 10:43
แผนภมท 4[4] การพจารณาเลอกยาตานไวรสใหมส�าหรบเดกทไดรบการ วนจฉยการรกษาลมเหลว
ควรปรกษาผเชยวชาญทกครง
หลงจากปรบยาสตรแลวตองตดตามผลการรกษา
อยางใกลชด ใหตรวจ viral load ภายใน 3-6 เดอน
หลงการปรบสตรยา โดยมทางเลอกสตรยาดงน
- สตร single boosted PI โดยให NRTIs
ทแมจะดอยาแตอาจยงไดผลอยบาง
เชน ddI + ABC, ddI + 3TC หรอ ddI + AZT
รวมกบ LPV/r หรอ ATV/r
- สตร double-boosted PIs ไดแก
LPV/r + SQV หรอ LPV/r + IDV
โดยอาจให 3TC, AZT + 3TC, ABC + 3TC
รวมดวย
เลอก 1 boosted PI
ทางเลอกหลก: LPV/r
ทางเลอกรอง: ATV/r
TDF + 3TC หรอ TDF + ABC หรอ TDF + AZT
อาจพจารณาเพม AZT เปน NRTI ชนดท 3 เชน
TDF + 3TC + AZT หรอ TDF + ABC + AZT
ddI + 3TC, ddI + AZT,
ABC + 3TC, ABC + ddI
ถาผปวยมอาย >12 ป
หรอนำหนก >30 kg อาจใช
TDF + 3TC,TDF + AZT,
TDF + ABC ได
กลมท 3 ดอยามาก
TAMs >4 หรอ 69i
และ ม K65R และผปวย
มอาย <12 ป
หรอนำหนก <30 kg
กลมท 1 ดอยานอย
TAMs <4 และ
ไมม Q151M, 69i, K65R
กลมท 2 ดอยาปานกลาง
TAMs >4 หรอ Q151M
หรอ 69i แตไมม K65R
และผปวยมอาย >12 ป
หรอนำหนก >30 kg
เลอก 2 NRTIs
ยาสตรท 2 2NRTIs ตาม genotype + 1 boosted PI
สง genotypingถา viral load >2,000 copies/mL*หลงไดยาอยางนอย 6 เดอน
ยาสตรแรกd4T หรอ AZT + 3TC + NVP หรอ EFV
หมายเหต*ปรมาณviralloadในการตรวจgenotypingขนอยกบสทธประโยชนในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย
274
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 274 15/11/2553 10:43
4.7.4 การรกษาเดกทดอยาทง 3 กลม คอ กลม NRTIs, NNRTIs และ PIs
ในการเลอกสตรยาส�าหรบเดกทดอตอยาทง 3 กลมแลว ควร
พยายามหายาทยงไมดอหรอดอนอย2ชนดขนไปในยาสตรใหมการเลอกยา
ควรพจารณาจากประวตการใชยาตานไวรสผลการตรวจgenotypicresistance
testingระหวางทประสบการรกษาลมเหลวในสตรตางๆทเดกเคยไดรวมกบ
ค�าแนะน�าจากผเชยวชาญเดกกลมนอาจตองใชยาใหมๆเชนFTC(NNRTI),
DRV/r(PI),RAL(INSTI),maraviroc(CCR5inhibitor)ในยาใหมเหลานมเพยง
DRV/r ทอนมตใหใชในเดกแลว โดยใชไดในเดกทอาย 6 ปขนไป หลงจาก
เปลยนเปนยาสตรใหมควรตรวจviralloadท6เดอนถาviralloadมากกวา
1,000copies/mLควรปรกษาผเชยวชาญ
กรณทยงไมสามารถเปลยนเปนยาสตรใหมได อาจพจารณาให
ยาเดมไปกอนถาเดกทนยาไดด เพอชะลอการลดของระดบ CD4 ยกเวนยา
กลมNNRTIsทควรหยดเสมอเพราะการใหตอไปในขณะทดออาจท�าใหดอ
NNRTI ตวใหมได หรอในกรณทเดกมอาการด และระดบCD4คอนขางสง
อาจพจารณาให 3TC ชนดเดยวระหวางรอเปลยนยาเพอลดโอกาสการเกด
mutation เพมขน แตจะตองตดตามอาการและระดบ CD4 อยางใกลชด
(อยางนอยทก3เดอน)
4.7.5 แนวทางการรกษาในเดกท ได รบยาสตรทม NRTIs 2 ชนด (dual NRTIs therapy)
ในระยะแรกทเรมมการใชยาตานไวรสในเดกมเดกบางรายทได
รบยาตานไวรสแบบสองชนด ซงยาสตรดงกลาวมกมประสทธภาพในการ
ควบคมไวรสเพยงระยะเวลาสนๆหลงจากการรกษาประมาณ1-2ปพบวา
เดกกลมนมความเสยงสงในการเกดเชอดอตอยากลมNRTIsดงนนแนะน�าวา
275
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 275 15/11/2553 10:43
ในเดกทมviralloadนอยกวา50copies/mLควรปรบยาเปนสตร2NRTIs+
1NNRTI แตในเดกทตรวจพบ viral load ควรตรวจ genotypic resistance
testingและปรบสตรยารายละเอยดในหวขอ4.7.6
4.7.6 การเลอกสตรยาใหมกรณมการรกษาลมเหลวจากยาสตร dual NRTIs
1) ทางเลอกหลก2NRTIsจากผลgenotyping+boostedPI
โดยใชหลกการพจารณาเลอกNRTIsและPIsเชนเดยวกบการรกษาลมเหลว
จากสตร2NRTIs+1NNRTI
2) ทางเลอกรองม2ทางเลอกคอ
2.1) 2NRTIs + 1NNRTIพจารณาใชกรณทมTAMsนอยกวา
4 และไมม multi-NRTI mutation เนองจากยากลม
NNRTIsดองายถาใชรวมกบยากลมNRTIsทดอแลว
2.2) NNRTI + booosted PI + 1NRTI/2NRTIs(recycle)
พจารณาใชในกรณทเดกดอตอNRTIsหมดทกตวคอ
มTAMs4ต�าแหนงขนไปหรอมmulti-NRTImutation
แตการใชยาสตรนท�าใหไมเหลอยากลมใหมใหเลอกใช
หากดอยาสตรนอก รวมทงอาจตองปรบขนาดยาของ
NNRTIsและPIsเนองจากยาสองกลมนอาจมฤทธเพม
หรอลดระดบยาในเลอดซงกนและกน
276
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 276 15/11/2553 10:43
4.7.7 การตดตามการรกษาหลงเปลยนยาตานไวรสเปนยาสตรใหม
1) การตดตามผลขางเคยงควรนดเดกอยางนอยทก1เดอน
ในระยะ3เดอนแรกของการเปลยนยาเพอเฝาระวงผลขางเคยงและตดตาม
adherenceยากลมPIsมผลขางเคยงทางmetabolicคอนขางมากจงควร
ตรวจทางหองปฏบตการคอlipidprofileอยางนอยปละ2ครงถาไดรบTDF
หรอIDVควรตรวจurinalysis,Cr*และbloodsugarทก6เดอนหากพบ
CrClนอยกวา50mL/minตองปรบลดขนาดTDF
2) การตดตามผลการรกษา ควรตดตามอาการทก 1 เดอน
ในระยะ3เดอนแรกหลงจากนนทก2-3เดอนควรตรวจระดบCD4หลง
เปลยนยา3-6เดอนหลงจากนนทก6เดอนถาเปนไปไดควรตรวจviralload
หลงเปลยนยา6เดอนเพอใหแนใจวายาไดผลดและไมเกดเชอดอยากรณท
viral loadมากกวา1,000copies/mLหลงเปลยนยา6 เดอนควรปรกษา
ผเชยวชาญเกยวกบแนวทางการรกษาในขนตอไป
3) การตรวจระดบยาในเลอดการตรวจระดบยาในเลอดของ
ยากลม PIsอาจมประโยชนใน 2กรณ ไดแก การลดขนาดยาในเดกทมผล
ขางเคยงจากยากลม PIs และการใชยาสตรทไมเปนมาตรฐาน เชน การใช
double-boostedPIsหรอใชยาตานไวรสทไมมขนาดยามาตรฐานในเดกเชน
การใชIDV/rหรอSQV/rในเดกทน�าหนกนอยกวา25kgการตรวจระดบยา
กลมPIsในเลอดสามารถตรวจไดหลงเรมยาตงแต2สปดาหเปนตนไปและ
ควรตดตอหองปฏบตการกอนเจาะเลอดเพอขอขอมลปรมาณเลอดชนดของ
หลอดเกบตวอยางเลอดและเวลาทควรเจาะเลอด
*การค�านวณคาcreatinineclearanceรายละเอยดในภาคผนวกญ
277
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 277 15/11/2553 10:43
4.8 การฉดวคซนกระตนซ�าในเดกตดเชอเอชไอว ทมสขภาพดจากการรกษาดวยยาตานไวรส
เดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยมกเคยไดรบการฉดวคซนตามแผนการ
สรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขในระยะแรกมากอนแลว
การตอบสนองของภมคมกนตอวคซนในเดกเหลานไมดเทากบเดกปกตเนองจาก
การท�างานของระบบภมคมกนของรางกายทง T cell และ B cell บกพรอง
ไปกอนทจะไดรบยาตานไวรสท�าใหการสรางภมคมกนในเลอดตอวคซนชนด
ตางๆทไดอาจลดลงและหมดไปเรวกวาเดกปกตตอมาเมอเดกทมภมตานทาน
บกพรองมากมระดบCD4ต�ามากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนมระดบ
ภมตานทานอยในเกณฑดแลวจงควรพจารณาใหฉดวคซนกระตนซ�าเชนเดยว
กบทมค�าแนะน�าส�าหรบเดกทไดรบการปลกถายไขกระดก หรอไดรบยาเคม
บ�าบดแนวทางนไดมาจากการศกษาในตางประเทศและในเดกไทยทขณะเรม
ยาตานไวรสมภมตานทานต�ามากคอม%CD4นอยกวา15จงแนะน�าวาใน
เดกเหลานเมอไดรบประทานยาตานไวรสจนกระทงมระดบภมตานทานดขน
ไดแก%CD4เพมขนจนมากกวา25หรอระดบCD4มากกวา350cells/mm3
(เดกอาย>5ป)อยางนอย6เดอนหรอ%CD4มากกวา15และมviral
suppressionนอยกวา400copies/mLนานกวา1ปควรไดรบวคซนจ�าเปน
กระตนซ�าเพมเตมดงแสดงตามตารางท4[8]ในเดกทมประวตไดรบวคซนไม
ครบถวนหรอไมชดเจน ควรใหวคซนในแผนของกระทรวงสาธารณสขให
ครบถวนโดยเรวทนททระดบCD4เปนดงขางตน
278
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 278 15/11/2553 10:43
ส�าหรบเดกทเรมไดรบยาตานไวรสกอนท%CD4จะลดต�ากวา15ยง
ไมมค�าแนะน�าในการใหวคซนกระตนซ�าสวนวคซนอนๆทอยนอกแผนฯของ
กระทรวงสาธารณสขยงไมมค�าแนะน�าและการศกษาทชดเจนในเดกไทย
ตารางท 4[8]วคซนกระตนส�าหรบกรณทเคยไดวคซนจ�าเปนมากอนและ เรมยาตานไวรสเมอ%CD4นอยกวา15
* วคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอตายยงไมมขอมลการศกษาส�าหรบวคซนไขสมองอกเสบชนดเชอเปน
**หรอจะใชMMRแทนกได
เขมแรก 1 เดอน 2 เดอน 6 เดอน จ�านวนครง
HBVvaccine HBV1 HBV2 HBV3 3
JEvaccine* JE1 JE2 2
Measlesvaccine** MMR1 1
dTvaccineในเดก
อาย>7ปใหทก10ป
วคซน
ระยะเวลาหลง ฉดเขมแรก
279
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 279 15/11/2553 10:43
4.9 การดแลดานสงคมและจตใจ ของเดกตดเชอเอชไอว
การใชยาตานไวรสนบเปนหวใจส�าคญของการเปลยนแปลงในการรกษา
จากโรคทมกเสยชวตเปนโรคเรอรงทรกษาไดและตองการการดแลรกษาระยะ
ยาวตลอดชวต โดยเดกตดเชอมโอกาสเตบโตเปนผใหญและมคณภาพชวต
ทใกลเคยงกบเดกปกตดงนนจงจ�าเปนตองมการดแลแบบองครวมคอดแล
ทงดานรางกายจตใจและสงคม
4.9.1 การดแลเดกตดเชอเอชไอวแบบเปนองครวม
การดแลเดกตดเชอเอชไอวโดยยดเดกเปนศนยกลางทมแพทย
ควรท�าความเขาใจกบเดกดวยการฟงและใหค�าปรกษาเพอหาทางออกทดทสด
ส�าหรบเดกและเปนการสงเสรมศกยภาพมากกวาทจะใชวธการพดเพอชน�า
และอบรมสงสอนใหเปนไปตามทเราคาดหวง ความตองการและความไม
ตองการมหลกอย4ประการคอ1)ตองการรกษาความลบ2)ตองการทจะ
ท�าอะไรไดเหมอนคนอน3)ไมตองการถกตตราทมแพทยตองพยายามท�าให
เดกไมมความร สกวาเขาถกตตรา และ 4) ตองการความเขาใจ ไมวา
จะเปนการเขารวมกจกรรมตางๆหรอการมครก
4.9.2 การเปดเผยการวนจฉยโรคกบเดก
ทมแพทยควรประเมนความพรอมของผดแลตงแตเดกอายยงนอย
วาเขามความคดเหนอยางไรกบการเปดเผยในเดกเลกอาจสอสารแบบงายๆ
เรองความเจบปวยโดยไมตองเอยค�าวา “เอชไอวหรอเอดส” โดยทวไปเดกท
อายตงแต10ปขนไปมกมความเขาใจแบบสมเหตสมผลบางแลวและรจกการ
280
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 280 15/11/2553 10:43
รกษาความลบ ดงนนการชวยจดเวลาพดคยเฉพาะส�าหรบผดแลและเดกจง
ท�าใหเดกและครอบครวสามารถรบทราบขอมลไดอยางถกตอง
หลงจากไดมการเปดเผยสภาวะแลว ควรมการประเมนและ
พดคยใหค�าปรกษาตดตามเดกอยางตอเนองในบางครงเมอเดกมอายมากขน
หรอเขาสชวงวยรนอาจเผชญกบปญหาทางอารมณและจตใจ
4.10 การรบประทานยาตานไวรสอยางสม�าเสมอ และตอเนองในเดกตดเชอเอชไอว (adherence to antiretroviral treatment in children)
การทานยาตานไวรสเพอใหควบคมปรมาณเชอเอชไอวไดและเกดการ
ดอตอยานอยทสดนนเดกจ�าเปนตองมความรวมใจในการรบประทานยาหรอ
adherenceทดมากคอรบประทานยาอยางถกตองครบถวนและตอเนอง
อยางสม�าเสมอถงรอยละ95และควรจดใหมการประชมในทมอยางสม�าเสมอ
เพอการสอสารขอมลภายในทมงานของผใหบรการ พรอมทงสรปประเดน
ส�าคญในการรกษาตอเนองและแกปญหาทงทางการรกษาและทางจตสงคม
ของเดก
การด�าเนนการใหเกด adherence ทดในการรบยาตานไวรสของเดก
สามารถสรปได5ขนตอนดงน
ขนตอนท 1 เตรยมเดกในทางคลนก: กอนการเรมยาตานไวรส
แพทยประเมนขอบงชในการรบประทานยา ทมผใหการรกษาประเมนผดแล
และเดกตลอดจนใหความรเบองตน
281
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 281 15/11/2553 10:43
ขนตอนท 2 เตรยมความพรอมกอนเรมยาตานไวรส: ประเมน
ความสามารถในการรบประทานยาการรบรปญหาทางจตสงคมใหการรกษา
ทจ�าเปนและวางแผนการดแลโดยใหครอบครวเลอกผดแล1-2คนในการ
ชวยดแลการรบประทานยาและอาจใชเทคนคใหรบประทานยาตอหนาDOT
ซงใชไดดมากในเดกกอนวยรนและอาจใหฝกรบประทานยาเชนTMP-SMX
หรอวตามนใหตรงเวลา2-4สปดาหกอนเรมยาจรง
ขนตอนท 3 วนเรมยาตานไวรส: อาจนดเดกมาเปนกลมเพอ
จดการเรยนรตอเนองในกลมเลอกสตรยาทเหมาะสมซงควรเปนสตรยาทไม
ยงยาก มประสทธภาพด เลอกเวลาใหสอดคลองกบชวตประจ�าวน และควร
เลอกใชยารวมเมด(fixeddosecombination)หรอใชยาวนละครงเชนกรณ
วยรนใหTDF+3TC+EFVและใหผดแลฝกซอมการแบงยา จดเตรยมยา
และบรรจยาลงในกลอง พรอมทงมอบอปกรณชวยตางๆ เชน กลองยา
ส�าหรบจดยาเปนชดทมขอมลส�าคญ ไดแก อาการอนตรายทตองตดตอทม
รกษาและเบอรโทรศพททตดตอไดกรณฉกเฉน
ขนตอนท 4 ตดตามประเมนผลในเดอนแรก: ป ญหาการ
รบประทานยาสวนใหญเกดขนตงแตในชวงสปดาหแรกดงนนควรมการตดตาม
ผลการรบประทานยาและผลขางเคยงทอาจเกดขนอยางใกลชด
ขนตอนท 5 ชวยเหลอในระยะยาวใหเกดการปฏบตตวท
เหมาะสมตอเนอง:ควรประเมนadherenceในทกครงและควรสงเสรมใหเดก
และผดแลมสวนรวมใหมากทสดโดยอาจจดกจกรรมกลมหรอใหมการเยยม
บานในรายทจ�าเปน
282
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 282 15/11/2553 10:43
การสงเดกเพอไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน
ในระยะยาวการสงตอเดกเพอไปรบยาตอเนองในโรงพยาบาลชมชน
ใกลบานจะชวยใหเดกสะดวกขน จงตองสรางเครอขายการดแลเดกทเขมแขง
ระหวางโรงพยาบาลตตยภมและโรงพยาบาลชมชน โดยทมโรงพยาบาล
ตตยภมเปนผท�าหนาทถายทอดความรและกระบวนการดแลเดกทชดเจน
แกทมโรงพยาบาลชมชนรวมถงการสงเสรมและเปนพเลยงใหแกทมสหสาขา
ทรบผดชอบจากโรงพยาบาลชมชนดวย
4.11 การดแลวยรน ตดเชอเอชไอวและการสงตอ
ปญหาหลกทพบบอยในวยรนตดเชอเอชไอว(5Ds)ซงทมแพทยควรให
การดแลชวยเหลอมดงน
D1-Disclosure การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวใหกบเดก:
ทมแพทยควรเรมพดคยกบเดกเกยวกบโรคตงแตอาย 9-10 ป โดยอาศย
ขบวนการดงนคอ1)การสรางความสมพนธทดกบครอบครวและเกบขอมล
พนฐาน2)การใหความรเบองตน3)การก�าหนดเวลาทเหมาะสมรวมกนกบผ
ปกครองเพอทจะบอกเดก4)การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวโดยใชวธ
การทเหมาะสม และ 5) การตดตามผลอยางตอเนอง โดยเดกเหลานควรม
ทกษะในการบอกผลเลอดใหกบครกดวย
D2-Depression ภาวะซมเศรา: ซงพบในเดกกลมนไดรอยละ 13
ซงอาจสงผลตอการรบประทานยาตานไวรส การเรยนร รวมถงการปรบตว
เขาสสงคม
283
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 283 15/11/2553 10:43
D3-Drug ยา: วยรนควรมวนยในการรบประทานยา เขาใจถงผล
ขางเคยงของยาและการดอยาตานไวรสนอกจากนควรดแลเรองยาคมก�าเนด
ทใชอย เพราะยาตานไวรสมผลรบกวนระดบของยาคมก�าเนด แพทยจงควร
ตรวจสอบเสมอ
D4-Dangers ความอนตรายทางดานพฤตกรรมเสยง: บคลากร
ทางการแพทยควรใหค�าปรกษาเกยวกบเพศศกษาขนตน การดแลตนเอง
เมอเขาสวยรน เมออายประมาณ 9-12 ป และควรใหค�าปรกษาเกยวกบ
เพศศกษาขนสง เชน การมเพศสมพนธ การปองกนตนเอง รวมถงทกษะ
การปฏเสธการมเพศสมพนธเมอวยรนอายประมาณ12-14ป
D5-Daily activity ชวตประจ�าวน: การเตรยมความพรอมเดกให
เขาสคลนกผใหญโดยอาศยหลกการเพมศกยภาพการดแลตนเอง
การสงตอเขาสคลนกผใหญ
หลกการโดยทวไปของคลนกผใหญคอเดกควรมความสามารถในการ
บอกอาการเจบปวยของตนเองใหกบแพทยไดอยางมประสทธภาพเขาใจเรอง
โรคของตนเองและยาตานไวรสเดกกลมนมการเจบปวยอยางรนแรงตอเนอง
มานานซงอาจมพฒนาการทางสมองทชากวาเดกทวไปจงควรใหความส�าคญ
ถงอายสมองของเดกเสมอ ดงนนหากมความจ�าเปนเดกกลมนควรไดรบการ
ประเมนพฒนาการและไอควดวย
284
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 284 15/11/2553 10:43
1. CentersforDiseaseControlandPrevention.Guidelinesfortheprevention
andtreatmentofopportunistic infectionsamongHIV-exposedandHIV-
infectedchildren:recommendationsfromCDC,theNationalInstitutesof
Health,theHIVMedicineAssociationoftheInfectiousDiseasesSocietyof
America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American
AcademyofPediatrics.MMWRRecommRep.2009;58(No.RR-11):1-166.
2. ChokephaibulkitK,WanachiwanawinD,ChearskulS,etal.Pneumocystis
cariniiseverepneumoniaamonghumanimmunodeficiencyvirus-infected
childreninThailand:theeffectofaprimaryprophylaxisstrategy.Pediatr
InfectDisJ.1999;18(2):147-152.
3. WorkingGrouponAntiretroviralTherapyandMedicalManagementofHIV-
InfectedChildren.Guidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinpediatric
HIV infection.February23,2009;1-139.Availableat:http://aidsinfo.nih.
gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf.AccessedJuly15,2010.
4. ส�านกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.ต�าราวคซนและ
การสรางเสรมภมคมกนโรคพ.ศ.2550.กรงเทพมหานคร:ส�านกงานกจการโรง
พมพองคการสงเคราะหทหารผานศก;พ.ศ.2550.
5. Violari A, CottonMF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and
mortalityamongHIV-infectedinfants.NEnglJMed.2008;359(21):2233-
2244.
6. WalkerAS,MulengaV,SinyinzaF,etal.Determinantsofsurvivalwithout
antiretroviraltherapyafterinfancyinHIV-1-infectedZambianchildreninthe
CHAPTrial.JAcquirImmuneDeficSyndr.2006;42(5):637-645.
เอกสารอางอง
285
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 285 15/11/2553 10:43
7. CrossContinentsCollaborationforKids(3Cs4kids)AnalysisandWriting
Committee. Markers for predicting mortality in untreated HIV-infected
childreninresource-limitedsettings:ameta-analysis.AIDS.2008;22(1):
97-105.
8. DunnD;HIVPaediatricPrognosticMarkersCollaborativeStudyGroup.
Short-termriskofdiseaseprogressioninHIV-1-infectedchildrenreceiving
no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis.
Lancet.2003;362(9396):1605-1611.
9. WHOAntiretroviralTherapyforInfantsandChildren2008.WHOWebsite.
http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/WHO_Paediatric_ART_guideline_rev_
mreport_2008.pdf.AccessedJuly9,2010.
10.PuthanakitT,AurpibulL,OberdorferP,etal.Sustainedimmunologicand
virologicefficacyafterfouryearsofhighlyactiveantiretroviraltherapyin
humanimmunodeficiencyvirusinfectedchildreninThailand.PediatrInfect
DisJ.2007;26(10):953-956.
11.LapphraK,VanpraparN,ChearskulS,etal.Efficacyandtolerabilityof
nevirapine- versus efavirenz-containing regimens in HIV-infected Thai
children.IntJInfectDis.2008;12(6):e33-e38.doi:10.1016/ijid.2007.10.008.
12.EshlemanSH,HooverDR,HudelsonSE,etal.Developmentofnevirapine
resistanceininfantsisreducedbyuseofinfant-onlysingle-dosenevirapine
pluszidovudinepostexposureprophylaxisforthepreventionofmother-to-
childtransmissionofHIV-1.JInfectDis.2006;193(4):479-481.
13.Chalermchockcharoenkit A, Culnane M, Chotpitayasunondh T, et al.
AntiretroviralresistancepatternsandHIV-1subtypeinmother-infantpairs
after the administration of combination short-course zidovudine plus
single-dosenevirapineforthepreventionofmother-to-childtransmission
ofHIV.ClinInfectDis.2009;49(2):299-305.
286
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 286 15/11/2553 10:43
14.Palumbo P, Violari A, Lindsey J, et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-
ritonavir(LPV/r)-basedantiretroviraltherapy(ART)insingledosenevirapine
(sdNVP)-exposedHIV-infectedinfants:preliminaryresultsfromtheIMPAACT
P1060trial.Paperpresentedat:5thInternationalAIDSSocietyConference
onHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July19-22,2009;Cape
Town,SouthAfrica.
15.Coovadia A, Abrams E, Strehlau R, et al. Randomized clinical trial of
switching tonevirapine-based therapy for infectedchildrenexposed to
nevirapine prophylaxis. Paper presented at: 5th Internatiopnal AIDS
SocietyConferenceonHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July
19-22,2009;CapeTown,SouthAfrica.
16.PuthanakitT,AurpibulL,OberdorferP,etal.Hospitalizationandmortality
among HIV-infected children after receiving highly active antiretroviral
therapy.ClinInfectDis.2007;44(4):599-604.
17.VelascoM,CastillaV,SanzJ,etal.Effectofsimultaneoususeofhighly
activeantiretroviraltherapyonsurvivalofHIVpatientswithtuberculosis.
JAcquirImmuneDeficSyndr.2009;50(2):148-152.
18.WHO.GuidanceforNationalTuberculosisProgrammesonthemanage-
mentoftuberculosisinchildren2006.Availableat:http://www.who.int/
child_adolescent_health/documents/htm_tb_2006_371/en/index.html.
AccessedJuly19,2010.
19.Manosuthi W, MankatithamW, Lueangniyomkul A, Chimsuntorn S,
SungkanuparphS.Standard-doseefavirenzvs.standard-dosenevirapine
inantiretroviralregimensamongHIV-1andtuberculosisco-infectedpatients
whoreceivedrifampicin.HIVMed.2008;9(5):294-299.
287
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 287 15/11/2553 10:43
20.ManosuthiW,SungkanuparphS,ThakkinstianA,etal.Plasmanevirapine
levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients receiving
nevirapine-based highly active antiretroviral therapy with or without
rifampicin.ClinInfectDis.2006;43(2):253-255.
21.LonerganJT,BarberRE,MathewsWC.Safetyandefficacyofswitching
toalternativenucleosideanaloguesfollowingsymptomatichyperlactatemia
andlacticacidosis.AIDS.2003;17(17):2495-2499.
22.Van Dyke RB,Wang L,Williams PL. Toxicities associated with dual
nucleosidereverse-transcriptaseinhibitorregimensinHIV-infectedchildren.
JInfectDis.2008;198(11):1599-1608.
23.MoyleGJ,SabinCA,CartledgeJ,etal.Arandomizedcomparativetrialof
tenofovirDForabacavirasreplacementforathymidineanalogueinpersons
withlipoatrophy.AIDS.2006;20(16):2043-2050.
24.McComseyG,BhumbraN,MaJF,RathoreM,AlvarezA.Impactofpro-
teaseinhibitorsubstitutionwithefavirenzinHIV-infectedchildren:results
oftheFirstPediatricSwitchStudy.Pediatrics.2003;111(3):e275-e281.
25.Mobius U, Lubach-RuitmanM, Castro-Frenzel B, et al. Switching to
atazanavirimprovesmetabolicdisordersinantiretroviral-experiencedpatients
with severe hyperlipidemia. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39(2):
174-180.
26.ShahI.AdverseeffectsofantiretroviraltherapyinHIV-1infectedchildren.
JTropPediatr.2006;52(4):244-248.
27.TebrueggeM, Ritz N, Connell T, Curtis N. Human immunodeficiency
virus-infectedboywithStevens-Johnsonsyndromecausedbynevirapine.
PediatrInfectDisJ.2008;27(11):1041-1042.
288
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 288 15/11/2553 10:43
28.Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for
hypersensitivitytoabacavir.NEnglJMed.2008;358(6):568-579.
29.Hetherington S,McGuirk S, Powell G, et al. Hypersensitivity reactions
duringtherapywiththenucleosidereversetranscriptaseinhibitorabacavir.
ClinTher.2001;23(10):1603-1614.
30.Plipat N, Cressey TR, Vanprapar N, Chokephaibulkit K. Efficacy and
plasmaconcentrationsofindinavirwhenboostedwithritonavirinhuman
immunodeficiency virus-infected Thai children. Pediatr Infect Dis J.
2007;26(1):86-88.
31.Puthanakit T,OberdorferP,AkarathumN,WannaritP,SirisanthanaT,
Sirisanthana V. Immune reconstitution syndrome after highly active
antiretroviraltherapyinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedthaichildren.
PediatrInfectDisJ.2006;25(1):53-58.
32.BoulwareDR,CallensS,PahwaS.PediatricHIVimmunereconstitution
inflammatorysyndrome.CurrOpinHIVAIDS.2008;3(4):461-467.
33.JohnsonVA,Brun-VezinetF,ClotetB,etal.Updateofthedrugresistance
mutationsinHIV-1:December2009.TopHIVMed.2009;17(5):138-145.
34.RamosJT,DeJoseMI,DuenasJ,etal.Safetyandantiviralresponseat
12monthsoflopinavir/ritonavirtherapyinhumanimmunodeficiencyvirus-1-
infectedchildrenexperiencedwiththreeclassesofantiretrovirals.Pediatr
InfectDisJ.2005;24(10):867-873.
35.Macassa E, Delaugerre C, Teglas JP, et al. Change to a once-daily
combination including boosted atazanavir in HIV-1-infected children.
PediatrInfectDisJ.2006;25(9):809-814.
289
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 289 15/11/2553 10:43
36.BunupuradahT,vanderLugtJ,KosalaraksaP,etal.Safetyandefficacy
of a double-boosted protease inhibitor combination, saquinavir and
lopinavir/ritonavir, in pretreated children at 96 weeks. Antivir Ther.
2009;14(2):241-248.
37.HazraR,GafniRI,MaldarelliF,etal.Tenofovirdisoproxilfumarateandan
optimizedbackgroundregimenofantiretroviralagentsassalvagetherapy
forpediatricHIVinfection.Pediatrics.2005;116(6):e846-e854.
38.PENTA Steering Committee. PENTA 2009 guidelines for the use of
antiretroviraltherapyinpaediatricHIV-1infection.HIVMed.2009;10(10):
591-613.
39.Sohn AH, Ananworanich J. HAART for childrenwith treatment failure.
HIVTher.2009;3(5):485-499.doi:10.2217/hiv.09.28.
40.SiriaksornS,PuthanakitT,SirisanthanaT,SirisanthanaV.Prevalenceof
protectiveantibodyagainsthepatitisBvirusinHIV-infectedchildrenwith
immune recovery after highly active antiretroviral therapy. Vaccine.
2006;24(16):3095-3099.
41.Lao-arayaM,Puthanakit T,Aurpibul L,SirisanthanaT,SirisanthanaV.
AntibodyresponsetohepatitisBre-vaccination inHIV-infectedchildren
with immune recovery on highly active antiretroviral therapy. Vaccine.
2007;25(29):5324-5329.
42.PuthanakitT,AurpibulL,YoksanS,SirisanthanaT,SirisanthanaV.Japanese
encephalitis vaccination in HIV-infected children with immune recovery
afterhighlyactiveantiretroviraltherapy.Vaccine.2007;25(49):8257-8261.
43.Aurpibul L, Puthanakit T, Siriaksorn S, Sirisanthana T, Sirisanthana V.
PrevalenceofprotectiveantibodyagainstmeaslesinHIV-infectedchildren
withimmunerecoveryafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.HIVMed.
2006;7(7):467-470.
290
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 290 15/11/2553 10:43
44.Aurpibul L, Puthanakit T, Sirisanthana T, Sirisanthana V. Response to
measles,mumps,andrubellarevaccinationinHIV-infectedchildrenwith
immunerecoveryafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.ClinInfectDis.
2007;45(5):637-642.
45.MelvinAJ,MohanKM.Responsetoimmunizationwithmeasles,tetanus,
andHaemophilusinfluenzaetypebvaccinesinchildrenwhohavehuman
immunodeficiencyvirustype1infectionandaretreatedwithhighlyactive
antiretroviraltherapy.Pediatrics.2003;111(6Pt1):e641-e644.
46.กลกญญา โชคไพบลยกจ. โรคตดเชอเอชไอว/เอดสในเดก. กรงเทพมหานคร:
บรษทประชาชนจ�ากด;พ.ศ.2551.
47.ชษณพนธเจรญ.โรคเอดสในเดก.กรงเทพมหานคร:โรงพมพแหงจฬาลงกรณ
มหาวทยาลย;พ.ศ.2545.
48.ปยะธดาสมทระประภต,ชษณพนธเจรญ.คมอการดแลเดกทไดรบผลกระทบ
จากเอดส.กรงเทพมหานคร:ธนาเพรส;พ.ศ.2552.
49.เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร.Advances in Pediatrics. กรงเทพมหานคร:
บยอนดเอนเทอรไพรซ;พ.ศ.2552.
50.ชษณพนธเจรญ,ธนยวรภธนกจ,จรงจตรงามไพบลย.คมอทกษะการสอสาร
เพอดแลผตดเชอเอชไอวและครอบครว. กรงเทพมหานคร: ธนาเพรส; พ.ศ.
2552.
51.ชษณพนธเจรญ.HealthyChildren-HealthyWorld.กรงเทพมหานคร:ธนา
เพรส;พ.ศ.2548.
52.PatersonDL,SwindellsS,MohrJ,etal.Adherencetoproteaseinhibitor
therapy and outcomes in patientswithHIV infection.Ann InternMed.
2000;133(1):21-30.
53.OberdorferP,PuthanakitT,LouthrenooO,CharnsilC,SirisanthanaV,
SirisanthanaT.DisclosureofHIV/AIDSdiagnosistoHIV-infectedchildren
inThailand.JPaediatrChildHealth.2006;42(5):283-288.
291
NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010
บทท 4
79465_211-292_M4.indd 291 15/11/2553 10:43
54.LeeB,OberdorferP.Risk-TakingBehaviorsAmongVerticallyHIVInfected
AdolescentsinNorthernThailand.JIntAssocPhysiciansAIDSCare(Chic
Ill).2009;8(4):221-228.
55.OberdorferP,CharnsilC,LouthrenooO,SirivatanapaP,SirivatanapaV.
WhatHIV-infectedadolescentsthinkandfeelaboutmovingtoanadult
HIV-clinic.Paperpresentedat:5thInternationalAIDSSocietyConference
onHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July19-22,2009;Cape
Town,SouthAfrica.
56.TheChildren'sHIV Association.Guidance on transition and long term
followupservicesforadolescentswithHIVinfectionacquiredininfancy.
Availableat:www.chiva.org.uk/publications/2007/transition.pdf.Accessed
July19,2010.
292
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553
บทท
4
79465_211-292_M4.indd 292 15/11/2553 10:43
บทท 5
บทน�ำ
การปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกดวยยาตานไวรส
(Prevention of Mother-to-Child Transmission: PMTCT)
การตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกเปนสาเหตหลกของ
การตดเชอเอชไอวในเดก ถาไมมการปองกน รอยละ 25-40 ของเดก
ทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวจะตดเชอเอชไอว ในประเทศไทย
เรมมรายงานการตดเชอเอชไอวในหญงตงครรภตงแตป พ.ศ. 2531
จากการขยายตวอยางรวดเรวของปญหาการถายทอดเชอเอชไอว
จากมารดาสทารก กระทรวงสาธารณสขมนโยบายระดบประเทศให
สถานบรการของรฐด�าเนนงานการปองกนการถายทอดเชอเอชไอว
จากมารดาสทารกโดยผสมผสานเขากบระบบบรการของโรงพยาบาล
ตงแตป พ.ศ. 2543 จากรายงานการเฝาระวงของส�านกระบาดวทยา
กระทรวงสาธารณสข พบวา คามธยฐานการตดเชอเอชไอวในหญง
ตงครรภในป พ.ศ. 2552 คดเปนรอยละ 0.65 จากรายงานขอมลการ
293
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 293 15/11/2553 10:48
ประเมนผลการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในระดบชาต
ของกระทรวงสาธารณสขในป พ.ศ. 2550 พบวาอตราการตดเชอเอชไอวจาก
มารดาสทารกเหลอรอยละ 2.8 จากเดกทไดรบการวนจฉยทางหองปฏบตการ
ทงหมด แตหากรวมเดกทเสยชวตดวยพบอตราการตดเชอเอชไอวจากมารดา
สทารกรอยละ 5.6 อปสรรคส�าคญทอตราการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก
ในประเทศไทยยงสงอย เนองมาจากหญงตงครรภรอยละ 56 ไมไดรบการตรวจ
ระดบ CD4 ในขณะมาฝากครรภ ท�าใหหญงตงครรภเหลานไมไดรบสตรยา
ทเหมาะสมตามขอแนะน�าของกระทรวงสาธารณสข นอกจากนผลการประเมน
ยงพบวามเดกเพยงรอยละ 54 ทกลบมารบการวนจฉยการตดเชอเอชไอว
ณ สถานพยาบาลทคลอด
จากขอมลของกรมอนามย พบวาในหญงตงครรภทวไปมอตราฝากครรภ
มากกวารอยละ 95 ในจ�านวนนผทเขามาฝากครรภกอนอายครรภ 12 สปดาห
มเพยงรอยละ 39 อยางไรกตามหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว มอตราการ
ฝากครรภต�ากวาหญงตงครรภทวไป คอ มาฝากครรภเพยงรอยละ 87 โดย
คามธยฐานของอายครรภทหญงตงครรภตดเชอเอชไอวมาฝากครรภ
อยท 19 สปดาห โดยเกอบ 1 ใน 4 ของหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมาฝาก
ครรภหลงอายครรภ 28 สปดาหไปแลว ในจ�านวนหญงตงครรภทมาฝากครรภ
และไดรบการตรวจ CD4 พบวา ประมาณครงหนงมระดบ CD4 มากกวา
350 cells/mm3
294
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 294 15/11/2553 10:48
แนวทางการใหการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก
ฉบบน ไดเสนอถงแนวทางการด�าเนนงานการปองกนการตดเชอเอชไอวจาก
มารดาสทารก การปรกษาแบบค และสตรยาทแนะน�าโดยผเชยวชาญดาน
เอชไอว สวนการด�าเนนงานโครงการเพอใหครอบคลมพนทตางๆ นน
กรมอนามยจะเปนหนวยงานทด�าเนนการอยางตอเนองตอไป เนองจากการ
ด�าเนนการตองใชเวลา ดงนนในพนททยงไมมความพรอมหรอยงไมสามารถ
ด�าเนนงานได ใหใชแนวทางการปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก
ตามขอแนะน�าของกรมอนามยเดม รวมกบการใหยา HAART ในหญงตงครรภ
ทม CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 ทกราย ส�าหรบสถานททมความ
พรอมในการด�าเนนงาน ทงดานการบรหารจดการ การเฝาระวงผลขางเคยง
จากยา และการดแลตดตามผปวยสามารถปฏบตตามขอแนะน�าในแนวทาง
ปฏบตนไดเลย
5.1 กำรบรกำรทหญงตงครรภและสำมทกคนควรไดรบ ระหวำงมำฝำกครรภครงแรก
1) ประเมนประวตการตงครรภ ประวตการรบวคซนบาดทะยก การ
คดกรองภาวะเสยง ประวตสขภาพ ประวตการตรวจหาการตดเชอเอชไอว
ในอดต ชงน�าหนก วดสวนสง วดความดน ตรวจปสสาวะ และประเมน
ความเครยด
295
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 295 15/11/2553 10:48
2) ใหการปรกษาเพอการตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค*
โดยสมครใจในคลนกฝากครรภ ดงแสดงตามแผนภมท 5[1] ส�าหรบหญง
ตงครรภทสามไมมาดวยควรใหการปรกษาและสขศกษาเปนรายบคคลหรอกลม
และแนะน�าใหชกชวนสามมารบบรการในครงตอไป ส�าหรบหญงทไมมผลการ
ตรวจหาการตดเชอเอชไอวและไมไดฝากครรภ ใหการปรกษาเพอเขารบการ
ตรวจเลอด ดงแสดงตามแผนภมท 5[2]
3) นอกเหนอจากการตรวจคดกรอง anti-HIV ระหวางการใหการปรกษา
แบบคแลว หญงตงครรภและสามของหญงตงครรภควรไดรบการตรวจคดกรอง
โรคตางๆ และผลเลอดพนฐาน โดยเชอมโยงกบโครงการสายใยรก ดงน
- หญงตงครรภ: ตรวจ Hct/CBC, VDRL, HBsAg, blood gr, Rh,
anti-HIV, thalassemia screening
- สาม: ตรวจ anti-HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายท
ภรรยาเปนพาหะ thalassemia)
4) ใหบรการอนตามปกต ไดแก ใหวคซนปองกนบาดทะยก วตามนเสรม
กรดโฟลก ธาตเหลก เสรมไอโอดนในรายทมขอบงช สงตรวจฟนและนดหมาย
ครงตอไป
* การใหการปรกษาแบบค หมายถง การใหการปรกษาทประกอบดวยผใหการปรกษาและผรบ
การปรกษา คอ หญงตงครรภและสามของหญงตงครรภ โดยมจดประสงคเพอใหทงคไดเรยนรและ
รวมกนดแลสขภาพของมารดา ทารก และแกไขปญหาทเกยวของกบการตดเชอเอชไอว โดยให
ความส�าคญกบการหาสงทเปนสวนรวมของทงคมากกวาประเดนทเปนเรองสวนตวของแตละฝาย
โดยเฉพาะประเดนทแตกตางกนและท�าใหเกดปญหาการขดแยงกน โดยเนนถงการมองปญหา
ปจจบนและการแกปญหามากกวาการคนหาเรองราวในอดตทไมมประโยชน การใหการปรกษา
แบบคสามารถท�าไดทงแบบทละคหรอท�าเปนกลมกได โดยการใหค�าปรกษาแบบคจะชวยลด
ปญหาการเปดเผยผลเลอดตอคไดดขน และท�าใหเกดการดแลคทตดเชอ หรอคทมผลเลอดตาง
ไดอยางเหมาะสม การใชศกยภาพของคหรอครอบครวจะสามารถแกปญหาไดดกวาการใช
ศกยภาพของหญงตงครรภแตเพยงผเดยว
296
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 296 15/11/2553 10:48
แผนภมท 5[1] แนวทางการใหการปรกษากอนตรวจเลอดในกรณฝากครรภ
ทคลนกแบบค
หญงตงครรภและสาม
สมครใจตรวจเลอด
ตรวจเลอด
ผลเลอดลบทงค
มพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอวหรอ
อยใน window period
ดแลตามแนวทางของ
PMTCT และสงตอ
เขาสระบบ
การรกษาเอชไอว
สงตอสามเขาสการรกษาและดแลภรรยา
ตามขอพจารณากรณพเศษท 4
ดแลตามแนวทางการปองกนการ
ตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก
ภรรยาเลอดลบ
สามเลอดบวก
- ใหการปรกษาและ
ใหขอมลการปองกนโรค
ตดตอทางเพศสมพนธ
เพอลดโอกาสการตดเชอ
เอชไอวในอนาคต
- ดแลฝากครรภตามปกต
- ใหการปรกษาและ
ใหขอมลการปองกน
โรคตดตอทางเพศสมพนธ
- แนะนำมาตรวจเลอด
ซำอก 3 เดอนตอมา
- หากมความเสยงในระยะ window period พจารณาตรวจเลอด
ผทมผลเลอดเปนลบซำอก 3 เดอนตอมา จากนนตรวจซำ
ทก 6 เดอน
- เนนการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวไปสค และการใช
ถงยางอนามยอยางสมำเสมอ
- คดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธจากค
ภรรยาเลอดบวก
สามเลอดลบ
ตดตามใหการปรกษา
ตอเนอง
ผลเลอดบวกทงค ผลเลอดตางยนยนไมตรวจเลอด
ไมสมครใจตรวจเลอด (ทงค/คนใดคนหนง)
ใหการปรกษาและขอมล
การตรวจเลอด
เพอดแลบตรในครรภ
ใหการปรกษากอนตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค
ไมใช ใช
297
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 297 15/11/2553 10:48
ใหคำ
ปรกษ
าและ
แนะน
ำใหต
รวจห
ากา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในชว
งเจบ
ครรภ
คลอด
ยนดต
รวจ
ตรวจ
เลอด
แบบร
ผลรว
ดเรว
Reac
tive (a
)No
n Re
activ
e (a)
ใหคำ
ปรกษ
าและ
แนะน
ำใหต
รวจห
ากา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
หลงค
ลอด
ใหคำ
ปรกษ
าและ
แนะน
ำใหต
รวจห
ากา
รตดเ
ชอเอ
ชไอว
ในทา
รก
ยนดใ
หตรว
จ (b)
ยนดใ
หตรว
จ (b)
Anti-
HIV
Nega
tive
Posit
ive
Posit
ive
สงตว
อยาง
เลอด
ตรวจ
วธตร
วจปร
ะจำ (c
)
Nega
tive
ไมยน
ดไม
ยนด
ไมยน
ด
• ให
การป
รกษา
หลงต
รวจเ
ลอด
- แ
จงผล
เลอด
- ป
องกน
การถ
ายทอ
ดเชอ
โดยก
ารมเ
พศส
มพนธ
อยาง
ปลอด
ภย
- แ
นะนำ
ใหสา
มรบค
ำปรก
ษาแล
ะตรว
จเลอ
ด
- ใ
ชวดท
ศนหร
อภาพ
พลก
ในกา
รใหส
ขศกษ
าตาม
ความ
จำเป
น
• ให
ยาตา
นเอช
ไอวแ
กทาร
กจนค
รบ
• งด
ใหนม
มารด
า
• ให
การป
รกษา
เบอง
ตนเพ
อแจง
ผลเล
อดบว
ก
• เร
มใหย
าตาน
เอชไ
อวแก
หญงต
งครร
ภและ
ทารก
ดงต
าราง
ท 5[
2]
• ให
การป
รกษา
เรอง
วธกา
รคลอ
ด แล
ะพจา
รณาเ
ลอกว
ธคลอ
ด
• งด
ใหนม
มารด
าหลง
คลอด
• ให
การด
แลหล
งคลอ
ดตาม
ปกตแ
ละให
การป
รกษา
หลงต
รวจเ
ลอด
- แ
จงผล
เลอด
หาก
มควา
มเสย
งตอก
ารตด
เชอ
หรออ
ยใน
w
indo
w p
erio
d แน
ะนำใ
หมาต
รวจเ
ลอดซ
ำใน
3–6
เดอน
- ใ
หคำป
รกษา
เพอป
องกน
การต
ดเชอ
ตอไป
ในอน
าคต
- แ
นะนำ
ใหสา
มรบค
ำปรก
ษาแล
ะตรว
จเลอ
ด
• ให
การป
รกษา
หลงต
รวจเ
ลอด
• หย
ดการ
ใหยา
ตานเ
อชไอ
วแกท
ารก
• เร
มใหท
านนม
มารด
า
• ให
การป
รกษา
หลงต
รวจเ
ลอด
• เร
มใหท
านนม
มารด
า
• ให
การป
รกษา
เบอง
ตนเพ
อแจง
ผลเล
อดบว
ก
• เร
มใหย
าตาน
เอชไ
อวเพ
อการ
ปองก
นแกท
ารก
กร
ณทเ
ดกมอ
ายนอ
ยกวา
2 ว
น ดง
ตารา
งท 5
[2]
• งด
ใหนม
มารด
าหลง
คลอด
• สง
ตวอย
างตร
วจหา
การต
ดเชอ
เอชไ
อว
ดง
แผนภ
มท 2
[3]
• อธ
บายข
อดขอ
เสยข
องกา
รตรว
จ
ใน
ทารก
เพอก
ารให
ยาปอ
งกน
• ให
มารด
าลงช
อยนย
อมไม
ประส
งค
ตร
วจเล
อดเพ
อหาก
ารตด
เชอเ
อชไอ
ว
• แน
ะนำก
ารให
นมบต
ร
แผนภ
มท 5
[2]
การ
บรกา
รคลอ
ดหญ
งทไม
มผลก
ารตร
วจหา
การต
ดเชอ
เอชไ
อวแล
ะกรณ
ไมได
ฝากค
รรภ
298
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 298 15/11/2553 10:48
ค�าอธบายแผนภมท 5[2] (a) เปนการรายงานผลการตรวจโดยใชการตรวจเพยงชดเดยวเพอใหไดผลรวดเรว (rapid test)
กอนทเดกจะคลอดและน�าไปสการใหยาตานไวรส เพอปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดา
สทารกอยางเหมาะสมและทนทวงท(b) ในหญงตงครรภทไมไดรบการฝากครรภและมาคลอดลก แนะน�าใหท�าการตรวจ rapid test
ในชวงทมาคลอด ถาหญงตงครรภปฏเสธหรอไมสามารถตรวจเลอดกอนคลอด แนะน�าให
ตรวจ anti-HIV หลงคลอดเรวทสดเทาทจะท�าไดหรอถาท�าไดควรท�าการตรวจดวย rapid test
เพอใหไดผลเรวภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด ถาเปนผลบวกควรรบเรมยาตานไวรสในทารก
ทนท เพอลดการถายทอดเชอจากมารดาสทารก(c) ใหสงตรวจหาการตดเชอเอชไอวตามวธประจ�าของหองปฏบตการนนๆ โดยยดการตรวจเลอด
ตามแนวทางการตรวจวนจฉยแยกการตดเชอเอชไอวในหองปฏบตการ ดงแผนภมท 5[1]
เพอยนยนผลเลอดทตรวจดวย rapid test กอนคลอด หรอตรวจในรายทไมไดรบการตรวจ
เลอดกอนคลอด ควรตรวจยนยนโดยเรวทสดเพอพจารณาการใหยาตอเนองในทารก
5.2 กำรใหยำตำนไวรสเพอปองกนกำรถำยทอดเชอ จำกมำรดำสทำรก
กอนเรมยาตานไวรสควรใหขอมลกบหญงตงครรภและสาม (ในกรณท
สามทราบผลเลอด) ในเรองประโยชนทจะไดรบจากการรบประทานยาตานไวรส
ผลขางเคยงของยาตานไวรส ความส�าคญของการรบประทานยาอยางสม�าเสมอ
รวมทงความจรงทวาการไดรบยาจะชวยลดโอกาสการถายทอดเชอเอชไอวจาก
มารดาสทารกได หากหญงตงครรภมความสมครใจในการรบประทานยาและ
มความรความเขาใจขอมลทกๆ ดานของการไดรบยาตานไวรส ใหประเมนอาการ
ระยะของโรค ระดบ CD4 และผลการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เพอใชเปน
แนวทางในการเลอกสตรยาทเหมาะสมส�าหรบหญงตงครรภแตละราย โดยการ
ใหยาตานไวรสจะไดผลดทสดหากใหยาในขณะตงครรภโดยเรวรวมกบใหยา
299
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 299 15/11/2553 10:48
ระหวางคลอด และหลงคลอดในทารก โดยมการสนบสนนการรบประทานยา
ใหเปนไปอยางตอเนองสม�าเสมอ แนวทางการเลอกสตรยาตานไวรส มดงน
5.2.1 ขณะตงครรภ
กรณท 1 หญงตงครรภไมเคยไดรบยาตานไวรสกอนเรมตงครรภ
ใหพจารณาตามระดบ CD4 เพอเรมยาสตรทเหมาะสม และระยะเวลาในการ
ใหยาทเหมาะสม ดงแสดงตามตารางท 5[1]
ตารางท 5[1] สตรยาตานไวรสและระยะเวลาในการใหยาตานไวรสส�าหรบ
หญงตงครรภทไมเคยไดรบยาตานไวรสกอนเรมตงครรภ
CD4 count
(cells/mm3)
สตรแรกทแนะน�า** ระยะเวลาการใหยา
การเรมยา*** การหยดยา
≤350* AZT + 3TC + LPV/r** เรมยาทนทโดยเรวทสด ไมตองหยดยาหลงคลอด โดยให
สงตอเพอรกษาตอเนองกบแผนก
อายรศาสตรและเปลยนสตรยา
ตามแนวทางการดแลรกษา
ผใหญ
>350 AZT + 3TC + LPV/r** เรมยาเรวทสดเมออาย
ครรภ ตงแต 14 สปดาห
ขนไป
หยดยาหลงคลอดพร อมกน
ทกตว
* หญงตงครรภท CD4 >250 cells/mm3 อาจมโอกาสเกดตบอกเสบจาก NVP สงกวาหญงตงครรภ
ท CD4 ≤250 cells/mm3 จงแนะน�าให LPV/r ทกรายทเรมยาใหมเพอใหงายตอการปฏบต แตหาก
รายใดไดรบยา HAART มากอนแลวใหรบประทานยา HAART สตรเดมตอ แตควรหลกเลยงสตร
EFV ในไตรมาสแรกและควรหลกเลยงการใหยาสตร d4T + ddI ในระหวางตงครรภ
** AZT 200-300 mg ทก 12 ชม.; 3TC 150 mg ทก 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) ทก 12 ชม.;
LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12 ชม.; การใช LPV/r ในหญงตงครรภไทย ไมตองมการปรบขนาดยา
ในชวงไตรมาสท 3 (van der Lugt J และ HIV-NAT 093 unpublished data 2010)
300
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 300 15/11/2553 10:48
*** หากหญงตงครรภมาฝากครรภกอนอายครรภ 14 สปดาห ใหรอผลระดบ CD4 กอนพจารณา
อายครรภทจะเรมยา แตหากมาฝากครรภหลง 14 สปดาห ใหพจารณาเรมยาไปเลยเนองจากใช
สตรเดยวกนไมวาระดบ CD4 เปนเทาใด การเรมยาเมออายครรภ 14-24 สปดาหจะชวยใหมนใจ
วาหญงตงครรภจะไดรบยาตานไวรสโดยไมขาดการตดตามจากระบบและไดรบยาตานไวรสใน
ระยะเวลาทเพยงพอ (อยางนอย 3 เดอน) ในการกดระดบไวรสในเลอดใหต�าทสดในระหวางคลอด
เพอลดการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก
ขอพจารณากรณใหยา HAART แลวมผลขางเคยงหรอไมสามารถ
ทนยาได
- หากไมสามารถทน LPV/r ได เชน ถายเหลวมาก ใหเปลยนเปน EFV
600 mg ทก 24 ชม. แทน (หามใช EFV ในไตรมาสแรก) กรณไดรบยาสตรท
ม EFV และจะหยดยาหลงคลอด จ�าเปนตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลง
หยดยา EFV ดวย เพอปองกนการดอยา
- หากไมสามารถทน AZT ได เชน ซดมาก ใหเปลยนเปน d4T 30 mg
ทก 12 ชม. หรอ TDF 300 mg ทก 24 ชม. แทน
- หากไมสามารถทนทง EFV และ LPV/r ไดหรอหญงตงครรภปฏเสธ
ยาสตร HAART ใหสงปรกษาอายรแพทยผเชยวชาญ ในระหวางรอค�าปรกษา
หญงตงครรภควรได AZT monotherapy เปนอยางนอย โดยใหเรมตงแต
อายครรภ 14 สปดาห และให SD NVP ระหวางเจบครรภคลอด โดยจ�าเปน
ตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลงคลอดดวยเพอลดการดอ NVP
กรณท 2 หญงตงครรภไดรบยาตานไวรสมากอนเรมตงครรภ
ไมตองหยดยา ใหพจารณาผลการรกษาโดยเรวจากคา CD4 และ viral load
• ควรใชสตรยาทท�าให viral load ลดลงจนวดไมได
(undetectable viral load) จงจะดทสด
301
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 301 15/11/2553 10:48
• หากสงสยการรกษาลมเหลว (detectable viral load โดย
เฉพาะถา viral load มากกวาหรอเทากบ 1,000 copies/mL
ทงทรบประทานยาอยางสม�าเสมอเปนเวลานานกวา 6 เดอน)
ใหสงปรกษาผเชยวชาญ รายละเอยดในขอพจารณากรณ
พเศษ
• หากการรกษายงไดผลด ใหพจารณาสตรยาตานไวรสทก�าลง
รบประทานอย
- หากสตรทรบประทานอยไมม AZT ควรพจารณาเปลยน
เปนสตรทม AZT เวนแตผปวยเคยดอยาหรอมผลขาง
เคยงจาก AZT ทรนแรง เชน ซด มากอน
- หากสตรยาทรบประทานอยม EFV และการตงครรภอย
ในชวงไตรมาสแรกใหพจารณาเปลยนเปนสตร AZT +
3TC + LPV/r การไดรบ EFV ระหวางการตงครรภไมได
เปนขอบงชใหยตการตงครรภ
5.2.2 ระหวำงเจบครรภคลอด
• ใหยาตานไวรสตามสตรทไดในระหวางตงครรภดงขางตน
ตอเนองไปโดยไมตองหยด และใหเพม AZT 300 mg ทก 3 ชม. หรอ AZT
600 mg ครงเดยวเขาไปดวย ไมวาสตรยาทไดรบอยจะเปนสตรใดกตาม หรอ
แมวามารดาจะมประวตดอ AZT มากอนกตาม เพอเตรยมระดบ AZT ในทารก
ใหพรอมส�าหรบปองกนการตดเชอระหวางคลอด ไมตองให SD NVP ยกเวน
ในผทจ�าเปนตองไดรบ AZT monotherapy ระหวางตงครรภ
302
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 302 15/11/2553 10:48
• หลกเลยงการใชยากลม ergot เชน methergine (ใหใช
oxytocin แทน) เนองจากในหญงตงครรภทรบประทาน LPV/r หรอ EFV อย
อาจเกด severe vasoconstriction ได
5.2.3 กำรใหยำมำรดำและทำรกหลงคลอด
การใหยาในมารดาหลงคลอด พจารณาใหยาตอหรอหยดยา
ตามระดบ CD4 ของหญงตงครรภในชวงมาฝากครรภ ดงแสดงตามตารางท
5[1]
การใหยาในทารก
• ให AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห
โดยใหเรมยาตานไวรสเรวทสดหลงคลอด ไมตองให SD NVP ยกเวนในกรณ
ทมารดาไดรบ SD NVP ระหวางเจบครรภคลอด
• กรณทารกคลอดกอนก�าหนด
- ถาคลอดเมออายครรภ <30 สปดาห ใหยา AZT syrup
2 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห ในกรณทให
ยานานกวา 4 สปดาห เชน กรณมารดาไมได ฝากครรภ
ใหปรบขนาดยาเปน AZT syrup 2 mg/kg/dose
ทก 8 ชม. ทอาย 4 สปดาห
- ถาคลอดเมออายครรภ 30-<35 สปดาห ใหขนาด 2 mg/
kg/dose ทก 12 ชม. นาน 2 สปดาห จากนนเพม
เปนทก 8 ชม. ทอาย 2 สปดาหขนไป
• ขนาดยาตานไวรสในทารกแรกเกด รายละเอยดในภาคผนวก ฎ
303
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 303 15/11/2553 10:48
5.2.4 กำรใหกำรดแลหญงตงครรภทเพงทรำบวำตดเชอเอชไอวขณะเจบครรภคลอด (no ANC)
หญงตงครรภทไมไดรบยาตานไวรสมโอกาสแพรเชอใหทารกสง
มากถงรอยละ 25-40 จงจ�าเปนทจะตองใหยาในหญงตงครรภโดยเรวทสด
เพอหวงผลไปเตรยมระดบยาในตวทารกใหสงเพยงพอในขณะคลอด และ
รบใหยาในทารกใหเรวทสดหลงคลอดดวย หากการเจบครรภคลอดไมไดด�าเนน
ไปอยางรวดเรว การผาทองคลอดหลงจากไดรบยาตางๆ ไป 2 ชม.แลว
อาจจะชวยลดโอกาสททารกจะตดเชอลงได
การใหยาในหญงตงครรภทมาคลอดโดยไมเคยไดรบยาตาน
ไวรสมากอน ใหปฏบตดงน
• ให NVP 200 mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอดโดยเรวทสด
และให AZT 300 mg ทก 3 ชม. จนคลอดหรอ AZT 600 mg ครงเดยวในชวง
เจบครรภคลอด ในชวงหลงคลอดให AZT + 3TC + LPV/r จนกวาจะทราบผล
CD4 จากนนใหปรบยาตามสทธประโยชนการรกษาพยาบาลของหญงหลงคลอด
หากพบวาระดบ CD4 มากกวา 350 cells/mm3 ควรให AZT + 3TC + LPV/r
จนครบ 4 สปดาห แลวจงหยดยาพรอมกนทกชนด เพอปองกนปญหาเชอดอ
NVP เนองจากในกลมน จะมระดบไวรสทสงและมโอกาสเสยงตอการดอยาสง
แตหากระดบ CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 ควรเปลยนยาตาม
แนวทางการดแลรกษาผใหญ เชน AZT + 3TC + EFV และใหค�าแนะน�าเรอง
การคมก�าเนด
304
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 304 15/11/2553 10:48
• หากคาดวาจะคลอดภายใน 2 ชม. ไมควรให NVP เนองจาก
ยาสงผานไปถงทารกไมทนและอาจกอใหเกดการดอ NVP ในมารดาโดย
ไมจ�าเปนได แตยงควรให AZT ทก 3 ชม. จนกวาจะคลอดเสรจหรอ AZT 600
mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอด ในกรณนสามารถหยด AZT ไดทนทหลง
คลอด และยงไมตองเรมยาตานไวรสจนกวาจะทราบผลระดบ CD4 หากพบ
วาระดบ CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 จงคอยเรมใหยาเหมอน
คนทวไปทไมตงครรภตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ
การใหยาในทารกทมารดาไมเคยไดรบยาตานไวรสขณะ
ตงครรภ ใหปฏบตดงน
• ควรเรมยาตานไวรสในทารกแรกเกดเรวทสด โดยให NVP +
AZT + 3TC ดงน
- NVP syrup 4 mg/kg ทก 24 ชม. นาน 2-4 สปดาห
- AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชม. และ 3TC syrup
2 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4-6 สปดาห (หยดยา
AZT + 3TC หลงจากหยดยา NVP แลว 2 สปดาห)
• กรณททารกอายนอยกวา 48 ชม. และยงไมไดยาตานไวรสใดๆ
หลงคลอด ใหเรมยาดงขางตนทนทโดยเรวทสด แตหากทารกอายมากกวา
48 ชม. แลว การใหยาปองกนจะไมมประโยชนแลว จงไมแนะน�าใหยา แตให
ตดตามทารกอยางใกลชด เพราะมโอกาสตดเชอสง
305
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 305 15/11/2553 10:48
Ante
partu
mIn
trapa
rtum
Post
partu
mNew
born
(งดน
มมาร
ดา +
เรมย
า)
1. ไ
มเคย
ไดรบ
ยา H
AART
มาก
อน
CD4
≤350
ce
lls/m
m3
n
AZT
+ 3T
C 1
เมด
+ LP
V/r
(200
/50)
2 เ
มด
ทก 1
2 ชม
.
(เรมย
าเรว
ทสดไ
มวาอ
ายคร
รภเท
าใด)
(ถา
CD4
<200
cell
s/m
m3
ให T
MP-
SMX
2 เม
ด
ทก 2
4 ชม
.)
n
ใหย
าชน
ดเดม
+
AZT
300
mg
ทก
3 ชม
. หร
อ 60
0 m
g คร
งเดย
วจน
คลอด
เสรจ
CD4
≤350
ce
lls/m
m3
n
สงรบ
การร
กษาด
วยยา
ตานไว
รส
ตอ
เนอ
ง แล
ะปรบ
สตรย
าตาม
แนวท
างกา
รดแล
รกษา
ผใหญ
(ถา
CD4
<200
cell
s/m
m3 ใ
ห
TMP-
SMX
2 เม
ด ทก
24
ชม.)
Full
term
GA
≥35
สปดา
ห
n
AZT
(syr
) 4
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
นา
น 4
สปดา
ห
(เรมภา
ยใน 1
ชม.
หลง
คลอด
ดทส
ด)
CD4
>350
ce
lls/m
m3
n
AZT
+ 3T
C 1
เมด
+ L
PV/r
(200
/50)
2 เม
ด ทก
12
ชม.
(เร
มยาเ
รวทส
ดตงแ
ต G
A 14
สปด
าห เป
นตนไ
ป)
CD4
>350
ce
lls/m
m3
n
หยดย
าทกช
นดพ
รอมก
นPr
eter
mG
A <3
0 สป
ดาห
n
AZT
(syr
) 2
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
นา
น 4
สปดา
หG
A 30
-<35
สป
ดาห
n
AZT
(syr
) 2
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
นา
น 2
สปดา
ห จา
กนน
2 m
g/kg
/do
se ท
ก 8
ชม. น
าน 2
สปด
าห
ไมท
ราบ
CD4
ท G
A ≥1
4 สป
ดาห
n
AZT
+ 3T
C 1
เมด
+ LP
V/r (
200/
50) 2
เมด
ทก
12
ชม.
ไมท
ราบ
CD4
ท
GA
≥14
สปดา
ห
n
ใหยา
ตามร
ะดบ
CD4
ดงขา
งตน
ตารา
งท 5
[2]
ขอแน
ะน�าก
ารให
ยาตา
นไวร
สในห
ญงต
งครร
ภเพ
อการ
รกษา
และป
องกน
การถ
ายทอ
ดเชอ
จากม
ารดา
สทาร
ก
306
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 306 15/11/2553 10:48
Ante
partu
mIn
trapa
rtum
Post
partu
mNew
born
(งดน
มมาร
ดา +
เรมย
า)
2. เ
คยได
รบยา
HAA
RT ม
ากอน
(ห
ากพ
จารณ
าแลว
ไมมก
ารรก
ษาลม
เหลว
ใหด
สตรย
าทรบ
ประท
านอย
วาม
AZT
หรอ
EFV
หรอไ
ม)
กรณ
ทไม
ม AZ
Tn
ใหเป
ลยนเ
ปนสต
รทม
AZT
(ยกเ
วนเค
ยดอย
า หร
อมผ
ลขาง
เคยง
จาก
AZT
ทรนแ
รงมา
กอน
เชน
ซดมา
ก)
n
ใหย
าชน
ดเดม
+
AZT
300
mg
ทก
3 ชม
. หร
อ 60
0 m
g คร
งเดย
ว จน
คลอด
เสรจ
n
ยาสต
รเดม
กอนเ
ปลยน
หรอ
n
ปรบสต
รยาต
ามแน
วทาง
การด
แลรก
ษาผใ
หญ
n
เหมอ
นขาง
ตน
กรณ
ทม
EFV
และอ
ยในช
วงไต
รมาส
แรก
(first tr
imes
ter)
n
ใหเป
ลยนย
าเปน
AZT
+ 3
TC 1
เมด
+ L
PV/r
(200
/50)
2 เ
มด ท
ก 12
ชม.
และ
สามา
รถเป
ลยน
กลบเ
ปนสต
ร EF
V ได
หลงเ
ขาไต
รมาส
ท 2
3. N
o AN
C
คาดว
านาจ
ะคลอ
ดภาย
ใน 2
ชม.
(see
Intra
partu
m)
n
AZT
300
mg
ทก
3 ชม
. ห
รอ
600
mg
ครงเ
ดยว
n
ใหสตร
ยาตา
มแน
วทาง
การด
แลรก
ษาผใ
หญ
n
AZT
(syr
) 4 m
g/kg
ทก
12 ช
ม. +
3T
C (syr
) 2
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
นา
น 4
สปดา
ห รว
มกบ
NVP
(syr
) 4
mg/
kg ท
ก 24
ชม.
นาน
2
สปดา
หn
แตอา
จพจา
รณาใ
ห NV
P 4
mg/
kg
ทก 2
4 ชม
. ตออ
ก 2
สปดา
ห (ร
วมเป
น 4
สปดา
ห) แ
ละเพ
ม AZ
T +
3TC
เปน
6 สป
ดาห
คาดว
าไมน
าจะค
ลอดภ
ายใน
2 ช
ม.
(see
Intra
partu
m)
n
AZT
300
mg
ทก
3 ชม
. ห
รอ
600
mg
ครงเ
ดยว
+ SD
NVP
1 เม
ด ชว
งเจบ
ครรภ
คลอด
n
AZT
+ 3T
C +
LPV/
r จน
กวาจ
ะทร
าบผล
CD4
- CD4
>350
cel
ls/m
m3
n
ควรใ
ห AZ
T +
3TC
+ LP
V/r
จนคร
บ 4
สป
ดาห แ
ลวจง
หยด
ยาพ
รอมก
นทกช
นด
- CD4
≤350
cel
ls/m
m3
n
ควรป
รบสต
รยาต
ามแน
วทาง
การด
แลรก
ษาผใ
หญ แ
ละให
ค�าแน
ะน�าเ
รอง
การค
มก�าเ
นด
307
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 307 15/11/2553 10:48
ขอพจารณากรณพเศษ
1. กรณทมารดารบประทานยาสตร HAART และสงสยวามการรกษา
ลมเหลวหรอมการดอยา
ใหปรกษาผเชยวชาญโดยเรว เพอปรบเปลยนสตรยาใหเหมาะสมใน
การลด viral load ใหต�าทสด อยางไรกตามยงแนะน�าให AZT ในระหวาง
เจบครรภคลอด ถงแมมารดาดอตอ AZT เพอสงผานไปยงทารกในระหวาง
คลอดเพราะเชอทถายทอดมกเปน wild type
2. กรณทไมแนใจวาหญงตงครรภจะรบประทานยาไดสม�าเสมอหรอไม
ควรใชสตรยาอะไร
ใหค�าปรกษาและสนบสนนการรบประทานยาใหไดตอเนองและ
สม�าเสมอ อาจปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาสตรยาทสามารถรบประทาน
ไดงายกวา เชน ถาไมสามารถรบประทานยาหลายเมด อาจพจารณาใช AZT
+ 3TC + EFV แทน AZT + 3TC + LPV/r หรอพจารณาใชสตรทอาจจะม
ประสทธภาพดอยกวา เชน AZT เรมตงแต 14 สปดาห + SD NVP กรณได
รบยาสตรทม EFV และจะหยดยาหลงคลอด หรอไดรบ SD NVP จ�าเปน
ตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลงคลอดดวย เพอปองกนการดอยา
3. กรณทมารดาไดยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอทานยาไม
สม�าเสมอ
ใหพจารณา elective C/S และใหยาสตร HAART ในทารกเชนเดยว
กบกรณ no ANC ดงแสดงตามตารางท 5[2]
308
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 308 15/11/2553 10:48
4. กรณทหญงตงครรภหรอผลเลอดเปนลบในระหวางฝากครรภหรอมาคลอด
แตสามมผลเลอดบวก
ใหซกประวตเรองการมเพศสมพนธโดยไมไดปองกนในชวง 3 เดอน
ทผานมา
• หากไมมเพศสมพนธ แนะน�างดมเพศสมพนธหรอใสถงยาง
อนามยทกครงทมเพศสมพนธ และท�า rapid test 2 ครง ในชวง
ใกลคลอด (36 สปดาห) และระหวางคลอด
• หากมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน หรอมความเสยงทจะอยใน
window period ใหด�าเนนการดงน
- ในหญงตงครรภทมาฝากครรภแตยงไมคลอด ใหพจารณา
เจาะหา HIV antigen โดยควรใหไดผลเรวทสด เพอใหการ
ดแลปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกทเหมาะสม
และปรกษาผเชยวชาญทนท หากพจารณาแลวมความเสยง
สงทจะมการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน พจารณาใหยา
ในหญงตงครรภและทารกเหมอนกรณ no ANC ดงแสดงตาม
ตารางท 5[2] และใหงดนมมารดา
ส�าหรบวธการตรวจหา HIV antigen ทสามารถเลอกตรวจได
คอ
1) HIV DNA/RNA assay สามารถตรวจพบการตด
เชอไดเรวภายใน 1-2 สปดาหหลงตดเชอ
- HIV DNA/RNA PCR (qualitative) มขอจ�ากด
ทมตรวจเฉพาะในหองปฏบตการใหญและ
ในสถาบนวจย
309
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 309 15/11/2553 10:48
- Viral load ในหญงตงครรภ สามารถตรวจได
ในหองปฏบตการบางแหงและอาจไมไดผล
ภายในเวลา 1 สปดาห อยางไรกตามวธนใช
เพอเปนแนวทางในการใหการปองกนการ
ตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกเบองตน
เทานน แตไมสามารถใชในการวนจฉยการ
ตดเชอเอชไอวได จงตองตรวจตดตาม anti-
HIV ในหญงตงครรภตอไปเพอยนยนผลการ
ตดเชออกครง
2) HIV Ag/Ab test ในหญงตงครรภ สามารถตรวจหา
การตดเชอเอชไอวไดหลงการตดเชอประมาณ
2 สปดาห ซงเรวกวาการตรวจโดยใช anti-HIV
ทวไป อยางไรกตาม HIV Ag/Ab test มเฉพาะใน
หองปฏบตการบางแหงเทานน และควรมการตรวจ
ตดตาม anti-HIV ในหญงตงครรภตอไป เพอยนยน
ผลการตดเชออกครง
• ในหญงตงครรภทก�าลงจะคลอดหรอหลงคลอดไปแลวไมเกน
2 วน หากมพฤตกรรมเสยงชดเจน ใหขอมลหญงตงครรภและ
สามเพอพจารณาใหยาตานไวรสไปกอนในหญงตงครรภและ/
หรอทารกเหมอนกรณ no ANC ดงแสดงตามตารางท 5[2] และ
งดนมมารดา แลวจงตรวจตดตาม anti-HIV ในชวงหลงคลอด
ตอไปเพอยนยนผลการตดเชอ จากนนจงใหการดแลตามผลทได
หากไมแนใจควรปรกษาผเชยวชาญ
310
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 310 15/11/2553 10:48
5. กรณทผล anti-HIV อาจเปนผลเลอดไมชดเจน (indeterminate)
แนะน�าใหเจาะ viral load โดยเรวทสด ในขณะทรอผลใหปฏบตเหมอน
ขอ 4
6. กรณตงครรภซ�าหลงจากทเคยได SD NVP มากอน และขณะนยงไมได
รบยา HAART เพอการรกษาของตนเอง
แนะน�าใหใชสตร AZT + 3TC + LPV/r ไมวาระดบ CD4 จะเปนเทาไร
กตาม เนองจากมโอกาสสงทจะมเชอดอ NVP อย
311
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 311 15/11/2553 10:48
ตารา
งท 5
[3]
ความ
ปลอด
ภยแล
ะผลข
างเค
ยงขอ
งยาต
านไว
รสแต
ละชน
ดทใช
ในหญ
งตงค
รรภท
ตดเช
อเอช
ไอว
ยาตา
นไว
รส
FDA
preg
nanc
y ca
tego
ry*
การเ
กดคว
ามพ
การ
จากย
าในท
ารก
ผลขา
งเคย
งทพ
บบ
อยใน
ระยะ
แรกข
องกา
รรบ
ประ
ทาน
ยา
แนวท
างป
ฏบ
ตเพ
อรกษ
าผล
ขางเ
คยง
ขอพ
จารณ
าพเศ
ษ
NRT
Is
AZT
Cไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
คลนไ
ส อา
เจยน
- ซด
- หา
กคลน
ไส อ
าเจย
น ให
รกษา
ตา
มอาก
าร-
หาก
Hb <
8 g/
dL ห
รอ H
ct <
24%
ใหเป
ลยน
AZT
เปน
d4T
- ตอ
งตรว
จ CB
C กอ
นและ
หลงร
บประ
ทานย
า
ดงแส
ดงตา
มตาร
างท
5[4]
3TC
Cไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
ไมม
- ไม
ม-
หญงต
งครร
ภทตด
เชอ
HBV
รวมด
วย
อา
จเกด
ตบอก
เสบก
�าเรบ
ไดหา
กหยด
3TC
หลงค
ลอด
d4T
Cไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
ปลาย
ประส
าทชา
- La
ctic
acid
osis
(โด
ยเฉพ
าะเม
อใช
รว
มกบ
ddI)
- ให
การร
กษาต
ามอา
การ
และ
เป
ลยนเ
ปน N
RTIs
ชนดอ
น
TDF
Bไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
การท
�างาน
ของไ
ต
ผดปก
ต-
ลดขน
าดยา
หรอ
เปลย
นเปน
NRTI
s ชน
ดอน
- ตอ
งตรว
จการ
ท�างา
นของ
ไตกอ
น แล
ะ
หลงร
บประ
ทานย
า รา
ยละเ
อยดใ
นบทท
3
- หญ
งตงค
รรภท
มการ
ตดเช
อ HB
V
รวมด
วย อ
าจเก
ดตบอ
กเสบ
ก�าเร
บไดห
าก
หยด
TDF
หลงค
ลอด
- ผใ
หญแล
ะเดก
ทไดร
บยาน
อาจม
ความ
หนาแ
นน
ของก
ระดก
ลดลง
ได ผ
ลตอก
ระดก
ของท
ารก
ยง
ไมมค
วามช
ดเจน
312
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 312 15/11/2553 10:48
ยาตา
นไว
รส
FDA
preg
nanc
y ca
tego
ry*
การเ
กดคว
ามพ
การ
จากย
าในท
ารก
ผลขา
งเคย
งทพ
บบ
อยใน
ระยะ
แรกข
องกา
รรบ
ประ
ทาน
ยา
แนวท
างป
ฏบ
ตเพ
อรกษ
าผล
ขางเ
คยง
ขอพ
จารณ
าพเศ
ษ
ddI
Bอา
จจะม
ากกว
าปร
ะชาก
รทวไ
ป หา
กไดร
บยาใ
น
ไตรม
าสแร
ก
- คล
นไส
อาเจ
ยน
ถา
ยเหล
ว-
ตบออ
นอกเ
สบ
ปล
ายปร
ะสาท
ชา-
Lact
ic ac
idos
is
(โดยเ
ฉพาะ
เมอใ
ช
รวมก
บ d4
T)
- ให
การร
กษาต
ามอา
การ
และ
เป
ลยนเ
ปน N
RTI ช
นดอน
- ตอ
งรบป
ระทา
นขณ
ะทอง
วาง
NNR
TIs
NVP
Bไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
ผน (ส
วนให
ญ
ไม
รนแร
งเป
นปน
แดง
หรอผ
นคลา
ยผด)
- ตบ
อกเส
บ (อ
าจม
อา
การค
ลนไส
อาเจ
ยน เบ
ออาห
าร
ตวเห
ลอง/
ตาเห
ลอง
ออ
นเพ
ลย เป
นตน)
- หา
กมผน
ใหก
ารรก
ษาตา
มอาก
าร
ดวย
antih
istam
ine
เชน
ch
lorp
henira
mine,
hyd
roxy
zine
รว
มกบ
topi
cal s
tero
id เช
น
0.1%
TA c
ream
/lotio
n
และต
รวจ
ALT
เพอพ
จารณ
าเปล
ยนเป
น LP
V/r
- หา
กผล
ALT
>2.5
เทา
ของ
uppe
r lim
it คว
รเปล
ยนเป
น LP
V/r
313
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 313 15/11/2553 10:48
ยาตา
นไว
รส
FDA
preg
nanc
y ca
tego
ry*
การเ
กดคว
ามพ
การ
จากย
าในท
ารก
ผลขา
งเคย
งทพ
บบ
อยใน
ระยะ
แรกข
องกา
รรบ
ประ
ทาน
ยา
แนวท
างป
ฏบ
ตเพ
อรกษ
าผล
ขางเ
คยง
ขอพ
จารณ
าพเศ
ษ
EFV
Dไม
มากก
วาปร
ะชาก
รทวไ
ป-
ผน-
ตบอก
เสบ
- อา
การท
างระ
บบ
ประส
าทสว
นกลา
ง
เชน
มนงง
ฝนร
าย
เวยน
ศรษะ
- ผน
และต
บอกเ
สบ ให
การด
แลรก
ษาเช
นเดย
วกบผ
ลขาง
เคยง
ของ
NVP
ขางต
น-
อากา
รทาง
ระบบ
ประส
าทสว
นกลา
งจะ
คอย
ๆ ด
ขนใน
2-4
สป
ดาห
แน
ะน�าใ
หรบ
ประท
านยา
หาง
จาก
มออา
หาร
2 ชม
. เนอ
งจาก
อาหา
รทม
ไขมน
สงจะ
ท�าให
การด
ดซม
EFV
สงมา
กเกน
ไป
- หา
มใชใ
นไตร
มาสแ
รกขอ
งการ
ตงคร
รภ เน
องจา
กมข
อมล
การเ
กดคว
ามพ
การข
องสต
วทดล
อง
และม
รายง
านคว
ามพกา
รของ
ทารก
ทคลอ
ดจาก
หญงต
งครร
ภทได
รบ E
FV ใ
นไตร
มาสแ
รก
PIs LPV/
rC
ไมมา
กกวา
ประช
ากรท
วไป
- อา
การท
างระ
บบ
ทางเ
ดนอา
หาร
เชน
ถา
ยเหล
ว คล
นไส
อา
เจยน
ปวด
ทอง
- น�า
ตาลใ
นเลอ
ดสง
- อา
การท
างระ
บบทา
งเดน
อาหา
รจะ
คอยๆ
ดขน
ใน 2
-4 ส
ปดาห
แนะ
น�าให
รบปร
ะทาน
อาหา
รกอน
ถงมอ
ยา
เพอล
ดผลข
างเค
ยงน
- ปร
กษาส
ตแพ
ทย ห
ากผล
การต
รวจ
gluc
ose
chall
enge
test
ผดป
กต
- ตร
วจ u
rine
suga
r และ
50
gm g
luco
se
ch
allen
ge te
st ด
งแสด
งตาม
ตารา
งท 5
[4]
- ขอ
มลเก
ยวกบ
การเ
กดทา
รกน�า
หนกแ
รกคล
อดนอ
ย ห
รอคล
อดก
อน
ก�าห
นดย
งไมมค
วามชด
เจน
ควรป
รกษา
ผเชย
วชาญ
หรอ
เตรย
มประ
สานง
านสง
ตอ ห
ากตร
วจพ
บอา
ยครร
ภไม
สมพ
นธก
บขน
าดคร
รภ ห
รอคา
ดวาจ
ะเกด
การค
ลอดก
อนก�า
หนด
- หา
มใชร
วมกบ
ยากล
ม er
got เ
ชน m
ethe
rgine
314
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 314 15/11/2553 10:48
* Food and Drug Administration (FDA) pregnancy category:
A มการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอทจะแสดงใหเหนวาไมมความเสยงตอ
ทารกในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ (และไมมหลกฐานทบอกวามความเสยงในไตรมาส
ท 2 และ 3)
B ยงไมมการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอ แตการศกษาในสตวทดลองแสดง
ใหเหนวาไมมความเสยงตอทารก
C ยงไมสามารถระบความเสยงส�าหรบการตงครรภในคนได การศกษาในสตวทดลองแสดงให
เหนวาไมมความเสยงตอทารก หรอยงไมมการศกษาในสตวทดลอง ไมควรใชยานยกเวนกรณ
ประโยชนทอาจจะไดรบมมากกวาความเสยงทอาจจะเกดขนตอทารก
D มหลกฐานวามความเสยงตอทารกจากขอมลอาการอนไมพงประสงคทไดจากการศกษาวจย
หรอขอมลหลงการขาย แตประโยชนทอาจจะไดรบจากการใชยาในหญงตงครรภอาจจะเปน
ทยอมรบได ถงแมอาจจะมความเสยง
X การศกษาในสตวทดลองหรอรายงานอาการไมพงประสงค สามารถระบไดวาความเสยงจาก
การใชยานในหญงตงครรภมมากกวาประโยชนใดๆ ทอาจจะไดรบ
5.3 กำรใหยำปองกนโรคตดเชอฉวยโอกำส ในหญงตงครรภระหวำงตงครรภ
มขอแนะน�าดงน
• ในหญงตงครรภทมระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3 ควรปองกน
การตดเชอฉวยโอกาส PCP ดวยการรบประทาน TMP-SMX 2 เมด วนละ 1 ครง
ตามแนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย ไมตองหยด TMP-SMX
ในหญงตงครรภทไดรบยาอยแลว ถงแมการตงครรภจะอยในชวงไตรมาสแรก
และใหเสรม folic acid 1 เมด วนละ 1 ครงไปดวย
• ในหญงตงครรภมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ไมแนะน�า
การปองกนการตดเชอ cryptococcal meningitis ดวยการให fluconazole ใน
หญงตงครรภ
315
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 315 15/11/2553 10:48
5.4 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในหญงตงครรภ ทไดรบยำตำนไวรส HAART
ตารางท 5[4] แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าส�าหรบหญง
ตงครรภทไดรบยา HAART
การตรวจทาง
หองปฏบตการกอนเรมยา ระหวางไดรบยา
CD4 count - ตรวจทนทหลงทราบวา
ตดเชอเอชไอว
- ตรวจ 6 เดอนหลงเรมยา
Viral load - - ตรวจท 36 สปดาห*
CBC - ตรวจกอนเรมยาทกราย
- หาก Hb <8 g/dL หรอ Hct
<24% ไมควรเรมดวย AZT
ใหใช d4T แทน
- ตรวจซ�าหลงไดรบ AZT 4-8
สปดาห
- หาก Hb <8 g/dL หรอ Hct <24%
ใหเปลยน AZT เปน d4T
แตชวงคลอดยงตองให AZT
ทก 3 ชม. เชนเดม
ALT - ตรวจกอนเรมยาทกราย
- หากผลสงกวา 2.5 เทา
ของ upper limit ไมควร
ใช NVP
- ตรวจซ�าหากมอาการสงสย
ตบอกเสบ
- หากผลสงกวา 2.5 เทาของ upper
limit ควรเปลยนเปน EFV หรอ
LPV/r หากก�าลงไดรบยา NVP อย
Urine sugar - ตรวจกอนเรมยาทกราย - ทกครงทมาตรวจครรภคณภาพ
316
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 316 15/11/2553 10:48
การตรวจทาง
หองปฏบตการกอนเรมยา ระหวางไดรบยา
Glucose
challenge test
(GCT) 50 g**
- ตรวจกอนเรมยาสตร
LPV/r ในรายทมความ
เสยงตอการเกดเบาหวาน
ขณะตงครรภ
- ผทไดยาสตร LPV/r ทกรายตรวจท
24-28 สปดาห หรอหลงเรมยา
LPV/r อยางนอย 4 สปดาหขนไป
หากไดผล blood sugar ท 1 ชม.
สงกวา 140 mg% ใหท�า OGTT***
ตอหรอปรกษาสตแพทย
หมายเหต หากหญงตงครรภมผล HBsAg เปนบวกควรปรกษาอายรแพทยกอนหยดยาหลงคลอด
*โดยทวไปหากหญงตงครรภทานยา HAART อยางสม�าเสมอนานเกน 8-12 สปดาห หญงตงครรภ
สวนใหญจะมระดบ viral load <1,000 copies/mL การตรวจ viral load ทอายครรภ 36 สปดาห
จะมประโยชนโดยเฉพาะอยางยงในหญงตงครรภททานยาไมสม�าเสมอหรอทานยานอยกวา
4 สปดาห หรอสงสยวาอาจมการดอยา โดยระดบ viral load จะชวยพจารณาวธการคลอดท
เหมาะสมและสตรยาตานไวรสทเหมาะสมส�าหรบทารกหลงคลอดเพอปองกนการถายทอดเชอ
เอชไอวจากมารดาสทารกไดดทสด
**GCT 50 g ท�าโดยการใหหญงตงครรภรบประทานน�าตาล glucose 50 g เชน ให 50% glucose
100 mL และเจาะดระดบ blood glucose 1 ชม. หลงรบประทาน glucose
***OGTT ท�าโดยการเจาะเลอดหญงตงครรภดระดบ fasting blood glucose จากนนใหหญง
ตงครรภรบประทานน�าตาล glucose 100 g และเจาะดระดบ blood glucose ท 1, 2 และ 3 ชม.
หลงรบประทาน glucose หากผลผดปกต ดงแสดงตามตารางท 5[5] ใหปรกษาสตแพทย
317
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 317 15/11/2553 10:48
ตารางท 5[5] เกณฑการตรวจคดกรองและแปลผลเบาหวานในหญงตงครรภ
โดยวธ GCT และ OGTT
วธ เวลาทเจาะเลอด ระดบ blood glucose (mg%)
Glucose challenge test 1 ชม. หลงทาน glucose* ≥140
Oral glucose tolerance
test
Fasting blood glucose ≥105
1 ชม. หลงทาน glucose** ≥190
2 ชม. หลงทาน glucose** ≥165
3 ชม. หลงทาน glucose** ≥145
* รบประทานน�าตาล glucose 50 g แนะน�าใหตรวจครงแรกเมอฝากครรภและขณะอายครรภ
24-28 สปดาหและเมอตรวจพบ glucosuria ในระหวางฝากครรภ
** รบประทานน�าตาล glucose 100 g
การแปลผล OGTT
1) ในกรณทระดบ glucose อยในเกณฑปกตทกคาหรอเกนเกณฑปกต 1 คา
แปลผลวาผลการตรวจอยในเกณฑปกต แนวทางปฏบตคอใหท�าการฝากครรภ
ตอไปตามปกต และนดตรวจหาเบาหวานขณะตงครรภ (GDM) ควรมการ
ตดตามภาวะเสยงอยางใกลชดและพจารณาท�า OGTT ซ�า 4 สปดาหตอมา
เพอวนจฉย GDM
2) ในกรณทระดบ glucose เกนเกณฑปกตตงแต 2 คาขนไป แปลผลวา
ผลการตรวจอยในเกณฑผดปกต และใหวนจฉยวาเปน GDM แนวทางปฏบต
คอใหการดแลรกษาและควบคมเบาหวานตอไปโดยปรกษาและสงตอ
สตแพทยและอายรแพทย
318
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 318 15/11/2553 10:48
5.5 วธคลอด
5.5.1 กำรคลอดทำงชองคลอด
ใหหลกเลยงการท�าหตถการทไมจ�าเปน เชน การตด fetal scalp
electrode, forceps extraction, vacuum extraction, amniocentesis (ยกเวน
มขอบงชทางสตศาสตร) เมอจ�าเปนตองตดฝเยบตองท�าดวยความระมดระวง
เพอลดโอกาสททารกจะสมผสกบสงคดหลงและเลอดของหญงตงครรภให
มากทสด และกรณทถงน�าคร�าแตกเกนกวา 4 ชม. ควรยตการตงครรภดวยวธ
ทเหมาะสมโดยเรวเพอลดโอกาสการตดเชอของทารก
5.5.2 กำรผำทองคลอดกอนกำรเจบครรภคลอด (elective caesarean section)
การผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดสามารถลดโอกาสการ
ตดเชอในทารกลงไดมากกวาการคลอดทางชองคลอด ดงนนในทซงมความ
พรอมควรพจารณาการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดในหญงตงครรภ
ทไมไดรบ HAART หรอไดรบยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอรบประทาน
ยาไมสม�าเสมอ หรอมผล viral load ขณะอายครรภ 36 สปดาห มากกวา 1,000
copies/mL โดยแนะน�าใหนดผาทองคลอดขณะอายครรภ 38 สปดาห ควรให
AZT 300 mg ทก 3 ชม. อยางนอย 2 ครง หรอ 600 mg ครงเดยว อยางนอย
4 ชม. กอนเรมท�าการผาตด
319
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 319 15/11/2553 10:48
5.6 กำรดแลทำรกในหองคลอด
มขอแนะน�าดงน
• ใสถงมอทกครงเมอจบตวทารกทปนเปอนเลอดและสงคดหลง
• ตดสายสะดอดวยความระมดระวงไมใหเลอดกระเดน
• เชดตวทารกทนทหลงคลอดเพอลางสงปนเปอนออกไปกอนท
จะยายออกจากหองคลอดและกอนจะฉดยา แตควรท�าดวยความระมดระวง
เนองจากทารกอาจมภาวะ hypothermia ไดถาไมไดใหความอบอนอยางเพยงพอ
• หลกเลยงการใสสายยางสวนอาหารในกระเพาะทารกโดยไม
จ�าเปนเพอหลกเลยงการเกดบาดแผล
• ใหนมผสมและงดการใหนมมารดาอยางเดดขาดเพอปองกนการ
ตดเชอจากนมมารดา หามใหนมมารดาสลบกบนมผง
• เรมยาตานไวรสแกทารก รายละเอยดในหวขอ 4.2.3 และ 4.2.4
และตารางท 4[2]
• สามารถให vitamin K, BCG vaccine และ HBV vaccine ได
เชนเดยวกบเดกปกต
320
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 320 15/11/2553 10:48
5.7 แนวทำงกำรดแลมำรดำและครอบครว อยำงตอเนองในชวงหลงคลอด
หญงหลงคลอดและครอบครวควรไดรบการดแล ดงตอไปน
1) การดแลสขภาพกายในหญงหลงคลอด ไดแก
• การดแลตามมาตรฐานของหญงหลงคลอด บางภาวะทควรค�านง
และใหการดแลเปนพเศษ ไดแก การเฝาระวงการตดเชอหลงคลอด
ผลขางเคยงทเกดจากการใหยาตานไวรส การใหยาระงบการหลง
น�านม การปองกนการคดและการอกเสบของเตานม การตรวจ
หลงคลอดท 4-6 สปดาห โดยตรวจ pap smear รวมดวย (และ
ตรวจซ�าอยางนอยปละ 1 ครง)
• การสงเสรมสขภาพทางดานตางๆ เชน โภชนาการ การออกก�าลงกาย
• การสงตอแพทยดานอายรกรรมเพอใหการดแลตามแนวทางการ
ดแลรกษาผใหญ เชน การประเมนอาการและระยะของโรค
โดยการซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจระดบ CD4 อยางนอย
ทก 6 เดอน การรบยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส และใหยา
ตานไวรสตามขอบงช
2) การดแลสขภาพจตในหญงหลงคลอด เชน ภาวะซมเศราหลงคลอด
รวมทงการใหการสนบสนนทางจตใจและวางแผนการเลยงดทารกและครอบครว
ในระยะยาว
3) การดแลสาม ในกรณทสามยงไมทราบผลเลอด ควรประเมนความพรอม
เรองการเปดเผยผลเลอดแกสาม ใหความชวยเหลอสนบสนนในการเปดเผย
ผลเลอด และการชกชวนใหสามมาตรวจเลอดเพอหาการตดเชอโดยสมครใจ
321
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 321 15/11/2553 10:48
• ถาสามตดเชอเอชไอวใหการดแลและรกษาตามแนวทางการดแล
รกษาผใหญ
• ถาสามไมตดเชอเอชไอว ควรแนะน�าใหปฏบตดงน
- สงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภยเพอมใหเกดการตดเชอ
ขนในอนาคต โดยเนนการใชถงยางอนามยทกครงทม
เพศสมพนธ และการหลกเลยงพฤตกรรมเสยงทจะตดเชอ
เอชไอว
- สงเสรมสขภาพในดานโภชนาการ การออกก�าลงกาย และ
หลกเลยงสงเสพตด
- แนะน�าการใชชวตรวมกบภรรยาทตดเชอไดอยางเปนสข
- นดสามมาตรวจเลอดซ�าเพอหาการตดเชอเอชไอวเปนระยะๆ
อยางนอยปละ 2 ครง
4) การปองกนการถายทอดเชอและการรบเชอเอชไอวเพมเตม ไมวา
คสามภรรยาจะมผลเลอดบวกเหมอนกนหรอผลเลอดตาง ควรสงเสรมการม
เพศสมพนธทปลอดภยทเหมาะสมส�าหรบแตละค เชน การใชถงยางอนามย
อยางถกวธ การมเพศสมพนธโดยไมสอดใส เปนตน
5) การวางแผนครอบครว ใหประเมนความประสงคของคสามภรรยา
ในการมบตร และใหการแนะน�าการคมก�าเนดและการชวยวางแผนการมบตร
ตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ รายละเอยดในบทท 3
322
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 322 15/11/2553 10:48
6) การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการดแลทารกทตด
เชอเอชไอว
• ใหยาตานไวรสจนครบ ดงแสดงตามตารางท 5[2]
• ใหรบประทานนมผสม และใหค�าปรกษาแนะน�าเกยวกบการให
นมผสมแกทารก ในปจจบนกรมอนามยใหการสนบสนนนมผสม
ส�าหรบทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอฟรนาน 18 เดอน
รายละเอยดวธการใหนมผสมในภาคผนวก ฏ
• ตดตามดผลขางเคยงจากยาตานไวรสหรออาการทเกยวกบการ
ตดเชอเอชไอว
• ใหภมคมกนโรค รายละเอยดในหวขอ 3.13
• ให TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2/day และ
SMX 750 mg/m2/day) รบประทาน 3 วนตอสปดาห โดยเรมยา
ทอาย 4-6 สปดาหและใหยาตอเนองจนกวาจะทราบการวนจฉย
วาเดกไมตดเชอเอชไอว โดยวธ PCR หรอเดกอายมากกวา
6 เดอนและไมมอาการจงหยดยาได ส�าหรบเดกทตดเชอเอชไอว
ใหรบประทานยาจนอาย 1 ป แลวประเมนความจ�าเปนในการ
ใหยาปองกนตอเนองตามระดบ CD4 รายละเอยดในบทท 4
• การตรวจการตดเชอเอชไอวในทารก ตองอาศยการตรวจ PCR
และ anti-HIV รายละเอยดในบทท 4
• ถาเดกตดเชอใหการดแลเกยวกบการตดเชอหรอสงตอตามความ
เหมาะสม รายละเอยดในบทท 4
323
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 323 15/11/2553 10:48
เอกสารอางอง
1. Bureau of Epidemiology. HIV sentinel surveillance, Thailand 1989-2009.
Available at: http://epid.moph.go.th/sursys/aids/total_sen_1-27edit.pdf.
Accessed July 9, 2010.
2. Naiwatanakul T, Punsuwan N, Kullerk N, et al. Reduction in HIV
transmission risk following recommendations for CD4 testing to guide
selection of prevention of mother-to-child (PMTCT) regimens, Thailand,
2006-2007. Paper presented at: 5th International AIDS Society Conference
on HIV Pathogenesis and Treatment; July 19-22, Capetown; South Africa.
3. รายงานการประเมนผลงานสงเสรมสขภาพในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคม
แหงชาตฉบบท 9 กรงเทพมหานคร: โรงพมพส�านกงานกจการโรงพมพองคการ
สงเคราะหทหารผานศก; พ.ศ.2549
4. โครงการโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว รายงานเฉพาะกจโครงการสายใย
รกแหงครอบครว Available at: http://www.saiyairakhospital.com/newdemo/
admin/user_report.html. Accessed July 9, 2010.
5. ส�านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย ส�านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค และศนย
ความรวมมอไทยสหรฐดานสาธารณสข เอกสารประกอบการประชมน�าเสนอ
ผลการประเมนการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก 2 กมภาพนธ
2552 โรงแรมรามาการเดน กรงเทพมหานคร.
6. กรมอนามย. แนวทางด�าเนนงานเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมส
ลก และการดแลแม ลก และครอบครวทตดเชอเอชไอว. กรมอนามย กระทรวง
สาธารณสข; พ.ศ.2550.
7. กรมอนามย และ UNFPA. คมอการด�าเนนงานและรปแบบบรการ การมสวน
รวมของผชายในการปองกน HIV และดแลสขภาพมารดา/ทารก. กรมอนามย
กระทรวงสาธารณสข; พ.ศ.2552.
324
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 324 15/11/2553 10:48
8. Centers for Disease Control and Prevention. Couples HIV counseling and
testing intervention and curriculum. Available at: http://www.cdc.gov/
globalaids/CHCTintervention/. Accessed July 9, 2010.
9. Timmermans S, Tempelman C, Godfried MH, et al. Nelfinavir and
nevirapine side effects during pregnancy. AIDS. 2005;19(8):795-799.
10. Jamisse L, Balkus J, Hitti J, et al. Antiretroviral-associated toxicity among
HIV-1-seropositive pregnant women in Mozambique receiving
nevirapine-based regimens. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44(4):371-
376.
11. Marazzi MC, Germano P, Liotta G, et al. Safety of nevirapine-containing
antiretroviral triple therapy regimens to prevent vertical transmission in an
African cohort of HIV-1-infected pregnant women. HIV Med. 2006;7(5):338-
344.
12. Kondo W, Carraro EA, Prandel E, et al. Nevirapine-induced side effects in
pregnant women: experience of a Brazilian university hospital. Braz J Infect
Dis. 2007;11(6):544-548.
13. Phanuphak N, Apornpong T, Teeratakulpisarn S, et al. Nevirapine-
associated toxicity in HIV-infected Thai men and women, including pregnant
women. HIV Med. 2007;8(6):357-366.
14. WHO. Rapid advice: use of antiretroviral drugs for treating pregnant
women and preventing HIV infection in infants, November 2009. Revised
June 2010. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241598934_eng.pdf. Accessed July 28, 2010.
15. Capparelli EV, Mirochnick M, Dankner WM, et al. Pharmacokinetics and
tolerance of zidovudine in preterm infants. J Pediatr. 2003;142(1):47-52.
325
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 325 15/11/2553 10:48
16. Van Dyke R, Jourdain G, Shapiro D, et al. A phase II study of the incidence
of nevirapine resistance mutations in HIV-infected Thai women receiving a
single intrapartum dose of NVP followed by a postpartum tail of ZDV/ddI
or ZDV/ddI/LPV/r: IMPAACT P1032. Paper presented at: 16th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2009;
Montreal, Canada.
17. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and
Children's HIV Association guidelines for the management of HIV infection
in pregnant women 2008. HIV Med. 2008;9(7):452-502.
18. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of
zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human
immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1998;339(20):1409-1414.
19. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and
antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and
staging of primary HIV infection. AIDS. 2003;17(13):1871-1879.
20. Forna F, McConnell M, Kitabire FN, et al. Systematic review of the safety
of trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis in HIV-infected pregnant
women: implications for resource-limited settings. AIDS Rev. 2006;8(1):24-
36.
21. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes
Care. 2003;26(suppl 1): S103-S105.
22. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification
of diabetes mellitus. Diabetes care. 2004;27(suppl 1):S5-S20.
23. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in
pregnancy. Diabetes. 1964;13:278-285.
326
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 326 15/11/2553 10:48
24. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention
and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-
infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American
Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009;58(No.RR-11):1-166.
327
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 5
79465_293-328_M4.indd 327 15/11/2553 10:48
328
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
5
79465_293-328_M4.indd 328 15/11/2553 10:48
โรคตดเชอฉวยโอกาสยงเปนปญหาส�าคญของผตดเชอเอชไอว
ในประเทศไทย เนองจากผตดเชอจ�านวนมากไมทราบภาวะการตดเชอ
ของตนเองจงไมไดเขาส การดแลรกษาแตเนนๆ จนกระทงเมอ
ภมตานทานต�ามากท�าใหเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสตางๆ และน�าไปส
การวนจฉยการตดเชอเอชไอว ในบทนจะกลาวถงการปองกนและ
การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสทส�าคญและพบบอยในผตดเชอผใหญ
และเดก ทง primary prophylaxis, treatment และ secondary
prophylaxis สวนกรณ tuberculosis ไดเปลยนนยามทางการแพทย
จาก primary หรอ secondary prophylaxis มาเปน treatment of latent
tuberculosis infection แทน
การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส
(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment)
บทท 6
329
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 329 15/11/2553 10:53
6.1 Candidiasis
Candidiasis ทพบในผตดเชอเอชไอว มกจะเปน mucosal candidiasis
คอ oropharyngeal candidiasis, cervicovaginal candidiasis, esophageal
candidiasis และ diaper dermatitis ในเดก สวน invasive candidiasis ทอวยวะ
ภายในอนๆ พบไดนอย และมกพบในผปวย advanced AIDS การตดเชอ
แบบแพรกระจายพบไมบอยในผปวยทงเดกและผใหญ
Primary prophylaxis
ไมแนะน�า
Treatment
1. Oropharyngeal candidiasis
ยาหลก คอ
• Clotrimazole oral troches 10 mg อมวนละ 4-5 ครง
เปนเวลา 7-14 วน
ยาทางเลอก คอ
• Nystatin oral solution 500,000 หนวย หยดในปาก
วนละ 5 ครง เปนเวลา 7-14 วน
• Fluconazole 100 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา
7-14 วน
• Itraconazole capsule 100 mg รบประทานวนละครง เปน
เวลา 7-14 วน
• Itraconazole oral solution 100 mg รบประทานวนละครง
เปนเวลา 7-14 วน
330
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 330 15/11/2553 10:53
• Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอด
เลอดด�า เปนเวลา 7-14 วน
2. Esophageal candidiasis
ยาหลก คอ
• Fluconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา
14-21 วน
ยาทางเลอก คอ
• Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง
เปนเวลา 14-21 วน
• Itraconazole oral solution 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง
เปนเวลา 14-21 วน
• Amphotericin-B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอด
เลอดด�า เปนเวลา 14-21 วน
3. Cervicovaginal candidiasis
ยาหลก คอ
• Clotrimazole vaginal cream 5 gm/day หรอ clotrimazole
vaginal suppository tablet 100 mg เหนบวนละครง เปน
เวลา 3-7 วน หรอจนกระทงไมมอาการ
ยาทางเลอก คอ
• Miconazole cream 5 gm/day หรอ miconazole vaginal
suppository tablet 100 mg เหนบวนละครง เปนเวลา 7 วน
• Fluconazole 150-200 mg รบประทานครงเดยว
• Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละครง
เปนเวลา 3 วน
331
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 331 15/11/2553 10:53
• Itraconazole oral solut ion 200 mg รบประทาน
วนละครง เปนเวลา 3 วน
• Ketoconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา
5-7 วน
ขอพจารณาเปนกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
ใหหลกเลยงการใช fluconazole และ itraconazole ในไตรมาส
แรกของการตงครรภ เนองจากม teratogenic effect ในกรณจ�าเปนใหใช
amphotericin B แทน
2) ผปวยเดก
ปจจยเสยงส�าหรบ oropharyngeal candidiasis ไดแก ระดบ CD4
นอยกวา 100 cells/mm3, viral load สง, WBC นอยกวา 500 cells/mm3
Disseminated candidiasis พบไมบอยในเดก แตอาจพบได
ในกรณทเปน esophageal candidiasis โดยเฉพาะหากม herpes simplex
virus หรอ CMV รวมดวย candidemia พบในเดกทใสสายสวนหลอดเลอด
สวนกลางเพอใหสารอาหารหรอยาตานจลชพ และอาจตดเชอ non-albicans
Candidia spp. ซงดอตอ fluconazole
2.1) การรกษา oropharyngeal candidiasis ยาหลกทใชจะ
เหมอนในผใหญ กรณทเรมเปนหรออาการไมมากอาจใหยาเฉพาะท คอ
clotrimazole troches หรอ oral polyenes (เชน nystatin) ยาทางเลอก คอ
fluconazole 3-6 mg/kg รบประทานวนละครง หรอ itraconazole ชนดน�า
2.5 mg/kg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 7-14 วน (ไมควรใช itrconazole
332
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 332 15/11/2553 10:53
ชนดแคปซลเพราะการดดซมไมด) หรอ ketoconazole 5-10 mg/kg/day
แบงใหวนละ 1-2 ครง เปนเวลา 14 วน (ยา ketoconazole มการดดซม
ไมแนนอนจงไมควรใชเปนยาชนดแรก)
2.2) การรกษา esophageal candidiasis ยาหลกทใช คอ
fluconazole 6 mg/kg รบประทานวนละครง ในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg
วนละครงเปนเวลาอยางนอย 14-21 วน หรอ itraconazole 2.5 mg/kg
รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 5 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย
14-21 วน หรอ amphotericin B 0.3 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�า
วนละครง เปนเวลาอยางนอย 7 วน
2.3) การรกษา invasive disease ถาเปนการตดเชอในกระแสเลอด
ควรถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางออก ยาหลกทใช คอ amphotericin B
0.5-1.5 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง นาน 14-21 วน หลงจาก
ผลเพาะเชอเปนลบและไมมอาการ ยาทางเลอก คอ fluconazole 6 mg/kg
วนละครงในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย
14-21 วน หลงจากผลเพาะเชอเปนลบและไมมอาการ หากยงคงมเชอรา
ในกระแสเลอดหลงใหการรกษาใหตรวจสอบมการตดเชอในอวยวะภายใน
โดยการท�า echocardiogram, renal หรอ abdominal ultrasound
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยผใหญและเดกโดยทวไปไมแนะน�าใหยาปองกนทกราย
พจารณาใหเฉพาะรายทม mucosal candidiasis เปนซ�าบอยๆ
และ/หรอมอาการรนแรง
333
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 333 15/11/2553 10:53
ยาทใชในการปองกน
• ในผใหญ ให fluconazole 100-200 mg หรอ itraconazole oral
solution 100-200 mg รบประทานวนละครง
• ในเดก ให fluconazole 3-6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) หรอ
itraconazole ชนดน�า 5 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน
วนละครง
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยทไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3
6.2 Cryptococcosis
Cryptococcosis เกดจากการตดเชอ Cryptococcus neoformans
เปนการตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยเปนอนดบ 3 ของผปวยเอดสใน
ประเทศไทย และเปนสาเหตส�าคญทสดของผปวยทมเยอหมสมองอกเสบ
ในผปวยเหลานนอกจาก cryptococcal meningitis แลวอาจพบการตดเชอใน
อวยวะใดกได เชน ปอด ผวหนง ตอมน�าเหลอง ตบมาม และไขกระดก เปนตน
การวนจฉยเบองตนท�าไดงายโดยการตรวจเลอดหา cryptococcal antigen
การตดเชอ cryptococcus ในผปวยเดก อาจจะมาดวยเยอหมสมองอกเสบ
ปอดอกเสบ หรอเปนแบบแพรกระจาย พบในผปวยเดกโตมากกวาเดกเลก
อาการแสดงสวนใหญมาดวย ไข ปวดศรษะ ออนเพลย
334
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 334 15/11/2553 10:53
Primary prophylaxis
เนองจากผตดเชอเอชไอวผใหญในประเทศไทยมอบตการณโรคนสง
และการศกษาในประเทศไทยพบวาผปวยทไดรบยา fluconazole มอตราการ
เสยชวตต�ากวา จงแนะน�าให primary prophylaxis ในผปวยผใหญ สวนผปวย
เดกนนกลบมอบตการณของการตดเชอนต�า จงยงไมแนะน�า primary
prophylaxis ในเดก
ขอบงช
• ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3
• ไมมอาการและอาการแสดงของโรคจากเชอ Cryptococcus
neoformans
• มผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลอดเปนลบ
(หากสามารถตรวจได)
ยาทใชในการปองกน
• Fluconazole 400 mg รบประทาน สปดาหละครง
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยทไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
100 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน
Treatment
Induction phase: 2 สปดาหแรก
ยาหลก คอ
• Amphotericin B 1.0 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า
335
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 335 15/11/2553 10:53
• Amphotericin B 0.7 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า
รวมกบ fluconazole 800 mg/day ชนดรบประทาน หรอ
หยดเขาหลอดเลอดด�า
ยาทางเลอก คอ
• Fluconazole 800-1,200 mg/day ชนดรบประทาน หรอ
หยดเขาหลอดเลอดด�า ในผปวย cryptococcal infection
without meningitis หรอ ผปวย cryptococcal meningitis
ทไมสามารถทน amphotericin B ได
Consolidation phase: 8-10 สปดาห หรอจนกวาเพาะเชอใน
CSF ไมขน
ยาหลก คอ
• Fluconazole 800 mg/day รบประทานวนละครง
ยาทางเลอก คอ
• Itraconazole 200 mg/day รบประทานวนละ 2 ครง
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
เนองจาก fluconazole และ itraconazole ม teratogenic effect
ในสตวทดลอง ดงนนจงไมควรใชยาทง 2 ชนดนในหญงตงครรภในชวง
ไตรมาสแรก ใหใช amphotericin B แทน
2) ผปวยเดก
รกษาคลายผใหญดงขางตน คอใช amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg
ทางหลอดเลอดด�า วนละครง เปนเวลาอยางนอย 14 วน ตามดวย fluconazole
12 mg/kg ในวนแรก ตามดวย 6-12 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า หรอ
336
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 336 15/11/2553 10:53
รบประทานเปนเวลาอยางนอย 8 สปดาห ถาเปนการตดเชอเฉพาะท รวมทง
isolated pulmonary cryptococcosis ใช fluconazole 12 mg/kg ในวนแรก
วนตอมาให 6-12 mg/kg (ไมเกน 600 mg) หยดเขาหลอดเลอดด�า หรอ
รบประทานจนคมอาการได แลวให fluconazole 5-6 mg/kg วนละครงอก
8 สปดาห
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยทม cryptococcosis ทกรายทไดรบยาในชวง induction
และ consolidation แลวตองไดรบ secondary prophylaxis เสมอ
เพอปองกนการกลบเปนซ�า
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• ในผใหญ ให fluconazole 200-400 mg/day รบประทาน
วนละครง
• ในเดก ให fluconazole 6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน
วนละครง
ยาทางเลอก คอ
• ในผใหญ ให itraconazole 200 mg/day รบประทาน
วนละครง
• ในเดก ให itraconazole 5 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน
วนละครง
337
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 337 15/11/2553 10:53
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยผใหญทไดรบการรกษา cryptococcosis จนครบถวนแลว
ไมมอาการและอาการแสดง ของการตดเชอ cryptococcosis
และไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน
• ผปวยเดกไมมขอมลจากการศกษายนยน จงแนะน�าใหพจารณา
เปนรายๆ ไป อาจพจารณาหยดยาในเดกอาย 6 ปขนไปทไดรบ
HAART นานกวา 6 เดอน และมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน สวนเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา
6 ป อาจใช %CD4 มากกวาหรอเทากบ 15 นานกวา
6 เดอน
6.3 Cytomegalovirus (CMV) infection
CMV เปนเชอไวรสส�าคญทกอใหเกดโรคในผปวยเอดส โดยเฉพาะ
ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 ต�าแหนงทพบการตดเชอไดบอย
ทสด คอ จอประสาทตา ต�าแหนงอนทพบได คอ ทางเดนอาหาร ระบบประสาท
และปอด
โรคตดเชอ CMV พบในผปวยเดกนอยกวาในผปวยผใหญ แตอยางไร
กตามในผ ปวยเดกทเปนโรคนจะพบอตราความพการและอตราตายสง
สวนใหญตดเชอทอายนอยกวา 1 ป การตดเชอตดโดยการสมผสน�าลาย
ปสสาวะ สารคดหลง หรอไดรบเลอด และตดเชอจากมารดาตงแตอยในครรภ
การตดเชอสามารถท�าใหเกดโรคกบหลายอวยวะ เชน จอประสาทตาอกเสบ
338
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 338 15/11/2553 10:53
ปอดอกเสบ ล�าไสอกเสบ หลอดอาหารอกเสบ เปนตน เมอมการตดเชอ
ครงหนงแลว เชอจะอยในรางกายตลอดไป และเมอรางกายมภมตานทาน
ลดลงเชอจะท�าใหเกดโรคตางๆ ขนไดอก
CMV retinitis เปนการตดเชอของตาทพบไดบอยทสดในผปวยเอชไอว
โดยเฉพาะในรายทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ในระยะตนของโรค
อาจไมแสดงอาการอะไร จนเมอเปนมากขนจงมาพบแพทยดวยอาการมอง
ไมเหน โดยเฉพาะในผปวยเดกเลกทมกไมมอาการ วนจฉยจากการตรวจ
fundus เทานน ดงนนในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว ทมภาวะภมค มกน
บกพรองอยางมากคอ %CD4 นอยกวา 15 ควรสงตรวจตาทก 4-6 เดอน
Primary prophylaxis
ไมแนะน�าเนองจากยามราคาแพง ประสทธผลในการปองกน
การเกดโรคยงไมดเทาทควร และมผลขางเคยงมาก
Treatment
ยาหลก คอ
• Ganciclovir 5 mg/kg ทก 12 ชม. หยดทางหลอดเลอดด�า
เปนเวลา 2-3 สปดาห หรอจนกวาผปวยจะมอาการดขนหรอ
คงท ถามการตดเชอของระบบประสาท หรอทางเดนอาหาร
อาจตองใหการรกษาในชวงแรกนาน 3-6 สปดาห
• Valganciclovir 900 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา
2-3 สปดาห
339
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 339 15/11/2553 10:53
ยาทางเลอก คอ
• Gancic lovi r intrav i t reous 200 µg/dose โดยฉด
2-3 ครงตอสปดาห ในชวง 2-3 สปดาหแรก หลงจากนน
ฉด 1-2 ครงตอสปดาห จนครบ 3-6 สปดาห
• Ganciclovir implant เปนการผาตดใสยาขนาด 4.5 mg
เขาไปในลกตา ยาจะคอยๆ ถกปลอยออกมาอยใน vitreous
และอยไดนาน 6-8 เดอน การใหยา ganciclovir แบบเฉพาะ
ทน ใชรกษาเฉพาะ retinitis เทานน ไมสามารถใชรกษา
การตดเชอ CMV ทต�าแหนงอนได
การใหยาตานไวรสจะท�าใหผปวยมภมตานทานหรอระดบ CD4
เพมขน สงผลใหพยาธสภาพของการตดเชอ CMV ทตาดขนแมวาผปวยจะ
ไมไดรบการรกษาดวยยาทมฤทธตอ CMV โดยตรง และการใหยาไมไดชวยให
พยาธสภาพทตากลบมาเปนปกต แตเปนการปองกนโรคไมใหโรคลกลามมาก
ขน กรณไมมยา ganciclovir ควรรบใหยาตานไวรส เพอเพมระดบ CD4 และ
ลดปรมาณ HIV RNA ลงใหเรวทสด
ขอพจารณาพเศษในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
มหลกการเชนเดยวกบผปวยทไมตงครรภ
2) ผปวยเดก
ผ ปวยเดกทตดเชอ CMV ชนดแพรกระจาย รวมทง CMV
retinitis ใชยา ganciclovir 5 mg/kg ฉดเขาหลอดเลอดด�าทก 12 ชม. เปนเวลา
2-3 สปดาห ส�าหรบ congenital CMV infection ทมอาการ ใหยาเปนเวลา
6 สปดาห
340
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 340 15/11/2553 10:53
กรณทดอ ganciclovir ใหใช foscarnet 60 mg/kg หยดเขา
หลอดเลอดด�าทก 8 ชม.
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยทมการตดเชอ CMV retinitis หลงจากรกษาแลว ควรได
รบยาปองกนตอเนองจนกวาจะมระดบ CD4 สงขน
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• Valganciclovir 900 mg รบประทานวนละครง
ยาทางเลอก คอ
• Ganciclovir 5 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง
• Ganciclovir intravitreous 200 µg ทก 1-2 สปดาห
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยผใหญทไมมอาการของ retinitis หรอ อาการคงทแลว และ
ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 100 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน
• ผปวยเดกอาย 6 ปขนไปใชขอบงชในการหยดยาเหมอนผปวย
ผใหญ สวนผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ปใชระดบ %CD4
มากกวาหรอเทากบ 15 หรอระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
500 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน
341
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 341 15/11/2553 10:53
6.4 Mycobacterium avium complex (MAC) infection
MAC เปนกลมของเชอ nontuberculous mycobacterium ทพบไดทวไป
ในธรรมชาตและเปนสาเหตของโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวย
เอดสทระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 เปนสาเหตการเสยชวตทพบบอย
ในผปวยเอดสระยะสดทาย MAC ทเกดในผปวยเอดส จะเปนชนดแพรกระจาย
ไปตามอวยวะตางๆ เชน ตอมน�าเหลอง ไขกระดก ตบ การวนจฉยทสะดวก
คอ การเพาะเชอ mycobacteria จากกระแสเลอด
การตดเชอ MAC ในผ ปวยเดก มกพบในเดกโตมากกวาเดกเลก
สวนใหญเปนแบบแพรกระจาย อาการแสดง ไดแก ไขเรอรง น�าหนกลด
ออนเพลย ทองเสยเรอรง และเมดเลอดขาวต�า มสวนนอยทเปนการตดเชอ
เฉพาะท เชน ตอมน�าเหลองอกเสบ ปอดอกเสบ
Primary prophylaxisขอบงช
• ผปวยผใหญทมระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 และตอง
ไมมลกษณะทางคลนกบงชหรอสงสยวาจะมการตดเชอน
• ผปวยเดก มขอบงชดงน
- ผปวยเดกอาย 6 ปขนไป ทมระดบ CD4
นอยกวา 50 cells/mm3
- ผปวยเดกอาย 2-5 ป ทมระดบ CD4
นอยกวา 75 cells/mm3
- ผปวยเดกอาย 1-2 ป ทมระดบ CD4
นอยกวา 500 cells/mm3
- ผปวยเดกอายนอยกวา 1 ป ทมระดบ CD4
นอยกวา 750 cells/mm3
342
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 342 15/11/2553 10:53
ยาทใชในการปองกน
• ในผใหญ ให clarithromycin 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง
หรอ azithromycin 1,000-1,250 mg รบประทานสปดาหละครง
• ในเดก ให clarithromycin 7.5 mg/kg รบประทานวนละ 2 ครง
หรอ azithromycin 20 mg/kg (ขนาดสงสด 1,200 mg)
รบประทานสปดาหละครง หรอ 5 mg/kg (ขนาดสงสด
250 mg) รบประทานวนละครง
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยผใหญ หรอเดกอาย 6 ปขนไป ทไดรบการรกษาดวยยา
ตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 100 cells/mm3
นานกวา 3 เดอน
• ผปวยเดกอาย 2 ป ถงนอยกวา 6 ป ใชระดบ CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน
• ผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจน แตอาจ
พจารณาใหหยดไดเหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวา
ระดบทตองเรมใหยาตานไวรส นานกวา 3 เดอน
Treatment
ยาหลก คอ
• Clarithromycin 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง รวมกบ
ethambutol 15 mg/kg/day
ยาทางเลอก คอ
• Azithromycin 500 mg รบประทานวนละครง รวมกบ
ethambutol 15 mg/kg/day
343
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 343 15/11/2553 10:53
ในกรณทอาการรนแรงหรอการรกษาไมไดผล (หลงการรกษา 4-8
สปดาห แลวผลเพาะเชอจากเลอดยงคงใหผลบวก) ควรใชยาอนรวมดวย ไดแก
ยากลม quinolones (ciprofloxacin 500-750 mg รบประทานวนละ 2 ครง
หรอ levofloxacin 500 mg วนละครง หรอ moxifloxacin 400 mg วนละครง)
รวมกบ amikacin 15 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
ควรหลกเลยง clarithromycin เนองจากพบวาในสตวทดลองมผล
ตอทารกในครรภใหใช azithromycin แทน
2) ผปวยเดก
เนองจากมปญหาเรองเชอดอยา อาจจ�าเปนตองใชยา 3-4 ชนด
ขนไป ถาไมดอยาใหใชยา 2-3 ชนดได และควรใหยานานอยางนอย 1 ป
ยาหลก คอ clarithromycin 7.5-15 mg/kg (ไมเกน 500 mg)
รบประทานวนละ 2 ครง หรอ azithromycin 10-12 mg/kg (ไมเกน 500 mg)
รบประทานวนละครง รวมกบ ethambutol 15-25 mg/kg (ไมเกน 2,500 mg)
รบประทานวนละครง
344
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 344 15/11/2553 10:53
ยาทางเลอก คอ ยากลม quinolone เชน ciprofloxacin 10-15
mg/kg (ไมเกน 1,500 mg) หยดเขาหลอดเลอดด�าหรอ รบประทานวนละ
2 ครง หรอ moxifloxacin 10 mg/kg (ไมเกน 400 mg) รบประทานวนละครง
ยากลม aminoglycoside เชน amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน1,500 mg)
หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง
กรณอนๆ: clarithromycin เปนยาทถกท�าลายโดย CYP3A4
และขณะเดยวกนยงยบยงการท�างานของ CYP3A4 ดวย จงมปฏกรยาระหวาง
ยากบยาตานไวรส โดยเฉพาะกลม PIs ดงนนจงควรตรวจสอบขอมลปฏกรยา
ระหวางยา และไมควรใช clarithromycin รวมกบ rifampin, ergot alkaloids,
carbamazepine, cisapride ขณะท azithromycin มปฏกรยาระหวางยา
นอยกวา และสามารถใชรวมกบ rifampin ได
345
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 345 15/11/2553 10:53
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยทเคยปวยเปน disseminated MAC มากอน
ยาทใชในการปองกน
• เหมอนในกรณใหการรกษาทกประการ
การหยดใหยาปองกน
หลงจากไดรบยารกษา MAC มาอยางนอย 12 เดอน และไมมอาการ
ของโรค สามารถหยดยารกษา MAC ได หลงจากทไดรบการรกษาดวยยาตาน
ไวรสจนมระดบ CD4 สงขนดงน
• ผปวยผใหญและเดกอาย 6 ปขนไปใชระดบ CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 100 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน
• ผปวยเดกอาย 2 ป ถงนอยกวา 6 ป ใชระดบ CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน
• ผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจน แตอาจ
พจารณาใหหยดไดเหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวา
ระดบทตองเรมใหยาตานไวรส นานกวา 6 เดอน
346
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 346 15/11/2553 10:53
6.5 Penicilliosis และ histoplasmosis
Penicilliosis และ histoplasmosis เปน systemic mycoses ทมกพบใน
ผปวยเอดสทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 อาการทางคลนกจะม
ลกษณะคลายกน แตผปวย penicilliosis จะพบ papulonecrotic skin lesions
บรเวณหนาและแขนมากกวา ในขณะท histoplasmosis จะพบรอยโรคทปอด
และเยอบทางเดนอาหารมากกวา การวนจฉยเบองตนอาศยการขดหรอ
ตดชนเนอบรเวณรอยโรคทผวหนงและยอม Wright stain การวนจฉยทแนนอน
อาศยการเพาะเชอ ในผปวยเดก histoplasmosis มกจะมาดวยอาการไข
เรอรง ไอ น�าหนกลด สวน penicilliosis มกมาดวยอาการไขเรอรง มตอม
น�าเหลองโต ตบมามโต ซด เมดเลอดขาวต�า และสวนใหญพบรอยโรคทผวหนง
ไดถงรอยละ 65
Primary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยเอดสทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ทอยใน
พนททมเชอนชกชม
• ในผปวยเดกโดยทวไปไมแนะน�าใหยาปองกนทกราย เลอก
เฉพาะเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรงและอยใน
พนททมเชอนชกชม
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• ในผใหญ ให itraconazole 200 mg รบประทานวนละครง
• ในเดก ให itraconazole 5 mg/kg รบประทานวนละครง
347
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 347 15/11/2553 10:53
หากใช itraconazole ปองกน histoplasmosis หรอ penicilliosis แลว
ไมตองให fluconazole เพอปองกน cryptococcosis อก
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยเอดสทไดยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน
Treatment
Induction phase
ยาหลก คอ
• Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า
เปนเวลา 7-14 วน
ยาทางเลอก คอ
• Itraconazole 200 mg รบประทานวนละ 3 ครง เปนเวลา
3 วน ตามดวย 200 mg วนละ 2 ครง เปนเวลา 14 วน
ในผปวยทมอาการนอยถงปานกลาง
Consolidation phase
ยาหลก คอ
• Itraconazole* 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา
10-12 สปดาห
ยาทางเลอก คอ
• Amphotericin B 0.4-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า
เปนเวลา 10-12 สปดาห
*Itraconazole capsule จะดดซมไดดขนเมอรบประทานพรอมหรอหลงอาหารสวน itraconazole solution สามารถรบประทานไดตอนทองวาง
348
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 348 15/11/2553 10:53
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
ใหการรกษาเชนเดยวกน หลกเลยงการให itraconazole ในชวง
ไตรมาสแรก เนองจาก itraconazole ขนาดสงม teratogenic effect ถาจ�าเปน
พจารณาให amphotericin B แทน
2) ผปวยเดก
2.1) Histoplasmosis ให itraconazole ขนาด 6-8 mg/kg/day นาน
3-12 เดอน ในรายทมอาการรนแรงและจ�าเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล
แนะน�าใหใช amphotericin B ขนาด 1 mg/kg นาน 4-6 สปดาหตอดวย
itraconazole ขนาด 5 mg/kg รบประทานวนละครงตลอดไป
2.2) Penicilliosis ใช amphotericin B ขนาด 0.7 mg/kg นาน
2 สปดาห ตอดวย itraconazole 10 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง นาน
10 สปดาห กรณทมการตดเชอทกระดกรวมดวย อาจตองให amphotericin B
นานกวา 2 สปดาหขนอยกบอาการทางคลนก
349
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 349 15/11/2553 10:53
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยเอดสทไดรบการรกษา penicilliosis หรอ histoplasmosis
จนครบแลว เพอปองกนการกลบเปนซ�า
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• Itraconazole 200 mg รบประทานวนละครง ในเดกใช
itraconazole ขนาด 5 mg/kg
ยาทางเลอก คอ
• Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�า
สปดาหละครง ในผปวยทมภาวะ malabsorption
การหยดใหยาปองกน
ผปวยทไดรบยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน
350
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 350 15/11/2553 10:53
6.6 Pneumocystis pneumonia (PCP)
PCP เปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวยผใหญและบอย
ทสดในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว เชอทเปนสาเหตคอ Pneumocystis jiroveci
ซงจดอยในกลมเชอรา มกท�าใหเกดปอดอกเสบ โดยผปวยจะมอาการไขเรอรง
ไอแหงๆ และเหนอยหอบมากขนเรอยๆ มกตรวจไมพบเชอในเสมหะ แต
ควรตรวจเสมหะเพอแยกจากเชอกอโรคอนๆ
PCP เปนสาเหตของปอดอกเสบไดบอยโดยเฉพาะในผปวยเดกอาย
มากกวา 3 เดอน บางรายอาจเปนอาการน�าเรมแรกสดทผปวยมาพบแพทย
และน�าไปสการวนจฉยการตดเชอเอชไอว จงพบโรคนตงแตระดบ CD4 ของ
ผปวยเดกยงอยในเกณฑปกต สวนทพบในผปวยเดกอาย 6-12 เดอน มกม
อาการแสดงอนๆ ของการตดเชอเอชไอวรวมดวย เชน ตอมน�าเหลองโตทวไป
ตบ มามโต พบ P. jiroveci เปนเชอตนเหตถงรอยละ 30-65 ของโรคปอดบวม
ทงหมดทท�าใหตองรบผปวยเขารกษาในโรงพยาบาล
Primary prophylaxis
ขอบงช
• ในผปวยผใหญ มขอบงชเมอระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3
หรอ %CD4 นอยกวา 14 หรอ ม oropharyngeal candidiasis
หรอ มประวต AIDS-defining illness (ซงรวมถงวณโรค) หรอ
มไขไมทราบสาเหต (อณหภม >37.7 oC) นานเกน 2 สปดาห
351
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 351 15/11/2553 10:53
• ในผปวยเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวทกราย ควรได
รบยา TMP-SMX เพอปองกน PCP ตงแตอาย 4-6 สปดาหโดย
ไมขนกบระดบ CD4 และหยดเมอสามารถพสจนไดวาผปวยเดก
ผ นนไมไดรบเชอเอชไอวจากมารดา สวนผปวยเดกตดเชอ
เอชไอวจากมารดาหรอยงไมสามารถพสจนทราบไดและมอาการ
ทบงชวาอาจจะตดเชอเอชไอว ควรไดรบยาไปจนอาย 12 เดอน
หลงจากนนใหดระดบ CD4 ถาไมไดอย ในกล มทมการกด
ภมตานทานรนแรง (CDC immunological category 3) เชน
มระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 500 cells/mm3 ในผปวยเดก
อาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป กสามารถหยดยาได
• ในผปวยเดกอายมากกวาหรอเทากบ 6 ป ควรรบยาปองกนถา
ระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3 และควรดเปนรายบคคล
ดวยวาเปนกลมเสยงของโรค PCP เชน การลดลงของระดบ CD4
เปนไปอยางรวดเรว หรอม clinical category C
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• ในผใหญ ให TMP-SMX single-strength tablet (SS)
รบประทาน 2 เมด วนละครง หรอ TMP-SMX รบประทาน
1 เมด วนละครง แตตองเพมขนาดเปน 2 เมด เมอระดบ
CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เพอสามารถปองกน
toxoplasmosis
• ในเดกใหขนาด TMP 5 mg/kg หรอ 150 mg/m2/day
รวมกบ SMX 750 mg/m2/day (ไมเกน TMP 320 mg และ
SMX 1,600 mg) แบงใหวนละ 1-2 ครง รบประทาน 3 วน
ตอสปดาห
352
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 352 15/11/2553 10:53
ในเดก รายทเคยแพยา TMP-SMX แบบไมรนแรง ยงแนะน�าใหยาน
ไดหลงจากทอาการแพนนหายแลว ในรายทเกดผลขางเคยงของยาเปนไขและ
ผน มกจะสามารถกลบมารบประทานยาได เมอใหแบบคอยๆ เพมขนาดยา
(desensitization) หรอ ใชวธลดขนาดยาตอครง พบวารอยละ 70 ของผปวย
เหลานจะกลบมารบยาไดอก
กรณทไมสามารถทานยา TMP-SMX ไดอก ใหใชยาทางเลอก คอ
• ในผใหญ ให dapsone 100 mg รบประทานวนละครง
• ในเดกอายมากกวาหรอเทากบ 1 เดอน ให dapsone 2 mg/kg
รบประทานวนละครง (ไมเกน 100 mg) หรอ 4 mg/kg
รบประทานสปดาหละครง (ไมเกน 200 mg)
• ในเดกอายมากกวา 5 ป ให pentamidine 300 mg พน
เดอนละครง
• ในเดกอาย 1-3 เดอนและทมากกวา 2 ป ให atovaquone
30 mg/kg รบประทานวนละครง ส�าหรบเดกอาย 4-24 เดอน
ให 45 mg/kg รบประทานวนละครง
กรณการใชยาเพอปองกนทง PCP และ Toxoplasma gondii แนะน�า
ใหใช dapsone รวมกบ pyrimethamine
ยาสตรอนๆ ทใชในการรกษา เชน clindamycin รวมกบ primaquine
ยงไมมการศกษามากพอทน�ามาใชในการปองกน อาจพจารณาใหไดเฉพาะ
กรณทไมมยาทแนะน�าขางตนและคดวาการปองกน PCP จ�าเปนมากส�าหรบ
ผปวยรายนน
353
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 353 15/11/2553 10:53
การหยดใหยาปองกน
• ในผใหญทไดรบยาตานไวรสจนมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ
200 cells/mm3 นานอยางนอย 3 เดอน สามารถหยด primary
prophylaxis ได และถาระดบ CD4 ลดลงนอยกวา 200 cells/mm3
ควรเรมใหยาปองกนใหม
• ในเดก พจารณาหยด primary prophylaxis หลงจากไดรบ
HAART ตงแต 6 เดอนขนไป รวมกบมระดบ CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 200 cells/mm3 ในเดกอาย 6 ปขนไป นานกวา 3 เดอน
และ %CD4 มากกวาหรอเทากบ 15 หรอระดบ CD4 มากกวา
หรอเทากบ 500 cells/mm3 ในเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป
นานกวา 3 เดอน ส�าหรบเดกอายนอยกวา 1 ปตองใหยาปองกน
ไมวาจะมระดบ CD4 เทาใด
Treatment
ยาหลก คอ
• TMP-SMX โดยให TMP 15-20 mg/kg/day หรอ SMX 75
mg/kg/day รบประทานในกรณอาการไมรนแรง หรอใหทาง
หลอดเลอดด�าในกรณอาการรนแรง โดยหยดเขาหลอดเลอด
ด�าแตละครงนานกวา 1 ชม. แบงใหวนละ 3-4 ครง นาน
21 วน ในกรณใหยาทางหลอดเลอดด�าจนผปวยอาการดขน
แลวสามารถเปลยนเปนยารบประทานได
ยาทางเลอก คอ
• Clindamycin 600 mg หยดเขาหลอดเลอดด�า ทก 8 ชม.
หรอ 300-450 mg รบประทานทก 6 ชม. รวมกบ primaquine
30 mg/day รบประทาน นาน 21 วน
354
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 354 15/11/2553 10:53
• Pentamidine 3-4 mg/kg วนละครง หยดเขาหลอดเลอดด�า
นานกวา 1 ชม.
ผปวย PCP ทม PaO2 นอยกวา 70 mmHg หรอ (A-a) gradient
มากกวา 35 mmHg ควรให prednisolone รวมดวยโดยเรวทสด เพอชวย
ลดอตราการเสยชวต โดยใหขนาด 40 mg รบประทานวนละ 2 ครง นาน
5 วน ตอดวย 40 mg วนละครง นาน 5 วน และตอดวย 20 mg วนละครง
อก 11 วน ในผปวยเดกให methylprednisolone หรอ prednisolone ขนาด
1 mg/kg ทก 12 ชม. ในวนท 1-5 จากนนลดเหลอ 0.5 mg/kg ทก 12 ชม.
ในวนท 6-10 จากนนลดเหลอ 0.5 mg/kg วนละครงจนครบ 21 วน
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
การรกษา PCP ในหญงตงครรภไมแตกตางจากผปวยทไมตงครรภ
ในทางทฤษฎการให TMP-SMX ในชวงใกลคลอดอาจเพมโอกาสในการเกด
kernicterus ในทารก ดงนนจงควรแจงแกกมารแพทยผดแลในการตดตาม
ดระดบ bilirubin ในทารกแรกเกด
2) ผปวยเดก
ประมาณรอยละ 20 ของเดกทตดเชอเอชไอว อาจปวยเปน
PCP ได แมวาไดรบยาปองกน เมอพบผปวยหนกทอาการเขาไดกบ PCP
ตองตดสนใจใหการรกษาไปกอนดวยยา TMP-SMX ดงขางตน อาการขางเคยง
ของยา TMP-SMX ไดแก ผนทมความรนแรงตงแตนอยถงมาก เชน Stevens-
Johnson syndrome นอกจากนอาจพบคลนไส อาเจยน ทองเสย neutropenia,
thrombocytopenia, megaloblastic anemia, aplastic anemia, hepatitis,
interstitial nephritis อาการขางเคยงในผปวยเดกพบมากกวาในผปวยผใหญ
355
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 355 15/11/2553 10:53
ถามอาการขางเคยงหรอผนแบบไมรนแรง เมอหยดยาจนอาการขางเคยงหรอ
ผนหายแลว สามารถกลบมาใหใหมได พบวารอยละ 50 จะกลบมารบยา
ไดอก
ถาแพยา TMP-SMX หรอรกษาแลวไมไดผลใน 5-7 วนสามารถ
ใช pentamidine isethionate 4 mg/kg/day วนละครงหยดเขาหลอดเลอดด�า
นาน 60-90 นาท เมอดขนแลวอาจใหรบประทานยา atovaquone 30-40
mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง รบประทานรวมกบอาหารมน จนครบ 21 วน
ในกรณแพยา TMP-SMX และไมมยาทเปนตวเลอกอน ใหท�า
rapid desensitization รายละเอยดขนตอนการ desensitization ในภาค
ผนวก ฉ
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• เคยเปน PCP มากอน
ยาทใชในการปองกน
• เชนเดยวกบ primary prophylaxis
การหยดใหยาปองกน
• เมอผปวยมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200 cells/mm3
เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน ตามหลงการรกษาดวยยาตานไวรส
สามารถหยดยาได แตหากตอมาผปวยกลบมามระดบ CD4
นอยกวา 200 cells/mm3 อก แนะน�าใหเรมยาปองกนใหม
356
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 356 15/11/2553 10:53
• ผปวยทเปน PCP ขณะทระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3
ควรไดรบยา secondary prophylaxis ไปตลอด ถงแมระดบ CD4
จะเพมขนจากการไดรบยาตานไวรสแลวกตาม
• ผปวยเดกใชหลกเกณฑเชนเดยวกบ primary prophylaxis ไมม
การหยด PCP prophylaxis ในทารกอายต�ากวา 1 ป เดกทหยด
prophylaxis แลว หากมอาการทเขาไดกบ PCP ควรไดรบการ
ประเมนวาเปน PCP หรอไม แมจะมระดบ CD4 สง
6.7 Toxoplasmic encephalitis
Toxoplasmic encephalitis เปนสาเหตทพบบอยทสดของ mass lesion
ในสมอง ท�าใหผปวยมอาการผดปกตเฉพาะทของระบบประสาท เชน แขน
ขาออนแรงครงซก ประสาทสมองพการ แตอาการเหลานอาจกลบคนมาเปน
ปกตไดหลงการรกษา
Primary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3
• ในกรณผปวยเดก มขอบงช คอ ตรวจพบ IgG antibody ตอ
toxoplasma และมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรง
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• ในผใหญให TMP-SMX SS tablet 2 เมด วนละครง หรอ
double strength (DS) 1 เมด วนละครง สปดาหละ 3 วน
357
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 357 15/11/2553 10:53
• ในเดกให TMP-SMX ขนาด 150/750 mg/m2/day หรอ 6/30
mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง
ยาทางเลอก คอ
• Dapsone 50 mg/day รวมกบ pyrimethamine 50 mg/week
รวมกบ folinic acid (leucovorin) 25 mg/week
• Dapsone 200 mg รวมกบ pyrimethamine 75 mg ตอสปดาห
รวมกบ folinic acid 25 mg/week
การให TMP-SMX ในผปวยเอดส เปน primary prophylaxis ส�าหรบ
PCP สามารถปองกน toxoplasmosis ได แต dapsone อยางเดยว ไมใหผล
ในการปองกน
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยทไดยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200
cells/mm3 อยางนอย 3 เดอน
• ผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป ทม %CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 15 นานกวา 3 เดอน
Treatment
ยาหลก คอ
• Pyrimethamine 200 mg 1 ครง ตามดวย 50 mg/day
(นน. <60 kg) หรอ 75 mg/day (นน. ≥60 kg) รวมกบ
sulfadiazine 1,000 mg (นน. <60 kg) หรอ 1,500 mg
(นน. ≥60 kg) วนละ 4 ครง รวมกบ folinic acid 10-25 mg/day
อยางนอย 6 สปดาห
358
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 358 15/11/2553 10:53
ยาทางเลอก คอ
• TMP-SMX 5-10 mg/kg/day ของ TMP ทางหลอดเลอดด�า
หรอรบประทาน
• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลก รวมกบ clindamycin
600 mg ทก 6-8 ชวโมง
• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลก รวมกบ azithromycin
1,000-1,250 mg/day
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
ใชสตรเดยวกน แตใหแจงกมารแพทยทราบ ถาหญงตงครรภตอง
ไดยากลมซลฟาจนคลอด เนองจากทารกอาจม hyperbilirubinemia และ
kernicterus ได
2) ผปวยเดก
ขอบงชของการรกษา คอ ทารกทคลอดจากหญงตงครรภทม
อาการและอาการแสดงของ toxoplasmosis หรอ ผปวยเดกตดเชอเอชไอว
ทมอาการและอาการแสดงของ toxoplasmosis
ส�าหรบ congenital toxoplasmosis ใช pyrimethamine 2
mg/kg/day นาน 2 วน ตามดวย 1 mg/kg/day นาน 2-6 เดอน หลงจากนน
ให 1 mg/kg 3 ครงตอสปดาห รวมกบ sulfadiazine 50 mg/kg วนละ 2 ครง
รวมกบ folinic acid รกษานานประมาณ 12 เดอน
359
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 359 15/11/2553 10:53
ส�าหรบ acquired CNS ocular or systemic toxoplasmosis ใช
pyrimethamine 2 mg/kg/day นาน 3 วน ตามดวย 1 mg/kg/day รวมกบ
folinic acid 10-25 mg/day รวมกบ sulfadiazine 25-50 mg/kg วนละ 4 ครง
รกษานานประมาณ 6 สปดาหหรอมากกวาขนอยกบอาการทางคลนกและ
การเปลยนแปลงจากการตรวจทางรงสวนจฉย
ในรายทแพ sulfadiazine สามารถใช clindamycin 5-7.5 mg/kg
รบประทานวนละ 4 ครง (ไมเกน 600 mg/dose) รวมกบ pyrimethamine และ
folinic acid
อาจให dexamethasone ในระยะแรก ในกรณทมสมองบวมมาก
จนมผลกดเบยดและใหหยดทนททหมดความจ�าเปน ยากนชกใหเมอผปวย
มอาการชกรวมดวยเทานน
Secondary prophylaxis
ขอบงช
• ผปวยทเคยเปนสมองอกเสบจาก toxoplasma มากอน
ยาทใชในการปองกน
ยาหลก คอ
• ในผใหญ ให pyrimethamine 25-50 mg/day รวมกบ
sulfadiazine 500-1,000 mg วนละ 4 ครง รวมกบ folinic
acid 10-25 mg/day กรณทใหยา TMP-SMX อยางเดยว
ยงไมมขอมลวาควรจะใหขนาดยาเทาใด เมอรกษาครบ
6 สปดาหแลว อาจพจารณาลดยาลงเหลอ 2-4 เมดตอวน
360
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 360 15/11/2553 10:53
• ในเดกให sulfadiazine 85-120 mg/kg/day แบงใหวนละ
2-4 ครง รบประทานทกวน รวมกบ pyrimethamine
1 mg/kg หรอ 15 mg/m2 (ไมเกน 25 mg) รบประทาน
ทกวน รวมกบ folinic acid 5 mg รบประทานทก 3 วน
ยาทางเลอก คอ
• ในผใหญ ให pyrimethamine 25-50 mg/day รวมกบ
clindamycin 300-450 mg ทก 6-8 ชม. รวมกบ folinic
acid 10-25 mg/day
• ในเดก ให clindamycin 20-30 mg/kg/day แบงใหวนละ
4 ครง รบประทานทกวนรวมกบ pyrimethamine 1 mg/kg
รบประทานทกวน รวมกบ folinic acid 5 mg รบประทาน
ทก 3 วน
การหยดใหยาปองกน
• ผปวยทไมมอาการของสมองอกเสบแลว และไดรบการรกษาดวย
ยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200 cells/mm3
นานกวา 6 เดอน
• ผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป ทม %CD4 มากกวาหรอ
เทากบ 15 นานกวา 6 เดอน
361
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 361 15/11/2553 10:53
6.8 Tuberculosis
ในประเทศไทยวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดในผปวย
เอดส การตดเชอเอชไอวถอเปนปจจยเสยงทส�าคญทสดตอการเกดวณโรค
ดงนนตองประเมนผตดเชอเอชไอวทกรายวาก�าลงปวยเปนวณโรคหรอไม ซง
ผปวยทตดเชอเอชไอวมโอกาสเปนวณโรคทงในปอดและนอกปอด หรอมการ
ตดเชอแบบแพรกระจายสงขน ขณะเดยวกนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน
วณโรคควรไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอวทกราย
การวนจฉยวณโรคในผปวยเดกจะยากกวาในผปวยผใหญ เพราะใน
ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวมโอกาสทจะตรวจพบเชอจากเสมหะนอย รวมทง
การตรวจการตดเชอวณโรคดวยปฏกรยา tuberculin ในผตดเชอเอชไอวมก
ใหผลลบ ท�าใหการวนจฉยวณโรคในผปวยเดกยากขนอก ดงนนการวนจฉยใน
ผปวยเดกจงอาศยประวตสมผสโรค และการแยกโรคทคลายคลงออก ผปวย
เดกทเปนวณโรคสวนใหญไดรบเชอวณโรคจากบดามารดาหรอบคคลในบาน
จงควรคนหาและรกษาผปวยวณโรครายอนจากกลมผอยใกลชดดวย
การวนจฉยวณโรคดวยการยอม AFB จากตวอยางตรวจมขอควรระวง
เนองจากการตรวจนไมสามารถแยกเชอวณโรคจากเชอ nontuberculous
mycobacteria ได จงจ�าเปนตองท�าการเพาะเชอเพอวนจฉยแยกโรคและตรวจ
หาความไวของเชอตอยาเพอพจารณาการรกษาทเหมาะสมตอไป
362
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 362 15/11/2553 10:53
การรกษาดวยระบบ Directly Observed Therapy (DOT) และปรบยา
เมอทราบผลความไวของเชอตอยาเปนสงส�าคญในการรกษาวณโรคใหหายขาด
ปองกนการเกดวณโรคดอยา ปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคแก
ผอนในชมชน และลดการลกลามของการตดเชอเอชไอว ในกรณทผตดเชอ
เอชไอวไมตอบสนองตอการรกษาวณโรค และมระดบ CD4 ต�ามาก ๆ (CD4
<50 cells/mm3) ควรพจารณาใหการรกษา MAC รวมดวย
Treatment of Latent Tuberculosis Infection (TLTI)
ประชาชนทอาศยอยในประเทศทมความชกของวณโรคสง เชน
ประเทศไทย สวนใหญจะไดรบเชอวณโรคตงแตเดก และมกจะไมมอาการ
หลงจากนนเชอกจะแฝงตวอยในตอมน�าเหลองบรเวณขวปอดไปตลอดชวต
เรยกวา “วณโรคแฝง” (latent TB infection) โอกาสทคนทวไปซงไมตดเชอ
เอชไอวทมเชอวณโรคแฝงอยในตวจะเกดวณโรคทมอาการขนมามเพยง
รอยละ 10 ในชวชวต แตถาคนนนตดเชอเอชไอว โอกาสทวณโรคแฝงจะกลาย
เปนวณโรคทมอาการขนมาเกดขนไดรอยละ 10 ตอป และถาเปนวณโรค
ขนมาแลว กจะท�าใหการดแลรกษา รวมทงการใหยาตานไวรสยงยากยงขน
ดงนน WHO และอกหลายประเทศทวโลกจงแนะน�าใหตรวจคดกรองผตด
เชอเอชไอวทกรายวามวณโรคแฝงหรอไม ถามกใหการรกษาวณโรคแฝงนน
ดวย INH เปนเวลา 6-9 เดอน เพอก�าจดเชอวณโรคทแฝงตวอย จะไดลดโอกาส
เปนวณโรคทมอาการในอนาคต ซงจะเปนประโยชนทงตอผตดเชอเองและ
สงคมรอบขาง
363
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 363 15/11/2553 10:53
การตรวจคดกรองวาเป นวณโรคแฝงหรอไมอาศยปฏกรยา
tuberculin โดยวธ Tuberculin Skin Test (TST) ถาเกดปฏกรยาตอ tuberculin
ตงแต 5 mm ขนไป ถอวา TST ใหผลบวก ในกรณท TST เปนบวก ใหพจารณา
วาผปวยมอาการของวณโรคหรอมภาพถายรงสปอดทสงสยวณโรคหรอไม
ถาไมมกเขาขายวาเปนวณโรคแฝง ไมใชวณโรคทมอาการ ปรมาณเชอวณโรค
ในรางกายมนอย การให INH อยางเดยวเพยง 6-9 เดอน กสามารถก�าจด
วณโรคทแฝงอยในรางกายได เรยกการรกษานวา “Isoniazid Preventive
Therapy” (IPT) หรออาจจะเรยกวา TLTI กได
แมจะมการศกษาแบบ randomized controled trials มากมาย
ทวโลกทงจากประเทศทเขาถง และเขาไมถงยาตานไวรส ซงมทงจากประเทศ
ทพฒนาแลวและประเทศทก�าลงพฒนา ไดใหขอมลทคอนขางไปในทาง
เดยวกน ทบงชวา IPT สามารถลดการเกดวณโรคไดในผตดเชอท TST ให
ผลบวก และสามารถลดอตราการเสยชวตในปแรกทเรมยาตานไวรสไดกตาม
การน�ามาใชในแตละประเทศจ�าเปนตองค�านงถงสถานการณในประเทศนนๆ
เปนหลก ขอกงวลมหลายประการ เชน จะเกดการดอ INH หรอไมถา
รบประทานยาไมตอเนอง หรอไมสามารถวนจฉยแยกวณโรคทมอาการ
(active TB) กบ วณโรคแฝง (latent TB) ไดจรง การเกดผลขางเคยง
จากยา และจะยงมประโยชนจรงหรอถาเราจะเรมยาตานไวรสทระดบ CD4
ทสงขน ฯลฯ ดวยความเหนทแตกตางในเชงวชาการดงกลาว ประกอบกบ
WHO ก�าลงอยในระหวางการปรบเปลยนแนวทางของ TLTI ใหสะดวกและ
มประสทธผลสงขน แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาฯ ฉบบป
พ.ศ. 2553 จงเสนอใหสถานพยาบาลทใหบรการ TLTI หรอ IPT เปนงานประจ�า
อยแลว กใหด�าเนนการตอไป แตขอใหเกบขอมลเรองผลขางเคยงจากยา
364
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 364 15/11/2553 10:53
ประสทธผลในการปองกนการเกดวณโรค และการลดอตราการเสยชวตในผท
ไดรบ INH เทยบกบผทไมไดรบ INH รวมทงขอมลเชอดอยาใหด เพอประโยชน
ในการประเมนผล และวางนโยบายระดบชาตตอไป
ขอบงช
• พจารณาให INH ในผปวยทมประวตสมผสหรอใกลชดกบผปวย
วณโรคปอดระยะแพรเชอ หรอวณโรคกลองเสยงทมอาการ
โดยตองมนใจวาผปวยคนนนไมมอาการหรออาการแสดงของ
วณโรค และมภาพรงสปอดปกต โดยไมจ�าเปนตองท�า TST
• ในกรณทผปวยมผล TST เปนบวกอยแลว (induration ≥5 mm)
สามารถพจารณาให INH ไดถาผปวยไมมอาการหรออาการ
แสดงของวณโรค และมภาพรงสปอดปกต
• พจารณาให INH ในผปวยเดกทกรายทมประวตสมผสใกลชดกบ
ผปวยวณโรคปอดระยะตดตอโดยไมจ�าเปนตองท�า TST แตตอง
มนใจวาเดกคนนนไมมอาการหรออาการแสดงของวณโรค และ
มภาพรงสปอดปกต
ยาทใชในการปองกนและระยะเวลา
• ในผใหญ ให INH 300 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา
9 เดอน
• ในเดก ให INH 10–15 mg/kg (ไมเกน 300 mg) รบประทาน
วนละครง เปนเวลา 9 เดอน
• ในเดกทมประวตสมผสผปวยวณโรคปอดระยะตดตอทมโอกาส
เปนเชอวณโรคทดอตอ INH สง ใหใช rifampicin 10–20 mg/kg
(ไมเกน 600 mg) รบประทานวนละครงเปนเวลา 4–6 เดอน
365
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 365 15/11/2553 10:53
• ในกรณทมประวตสมผสผปวยวณโรคปอดระยะตดตอทมโอกาส
เปนเชอวณโรคทดอตอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ
Treatment of tuberculosis
ยาหลกทใช คอ 2IRZE/4-7IR
ขนาดของยาหลก ประกอบดวย
• INH (I) 5-8 mg/kg (300 mg) รบประทานวนละครง
• Rifampicin (R) 10 mg/kg (450-600 mg) รบประทาน
วนละครง
• Pyrazinamide (Z) 20-30 mg/kg (1,000-1,500 mg) รบประทาน
วนละครง
• Ethambutol (E) 15-20 mg/kg (800-1,200 mg) รบประทาน
วนละครง
ให streptomycin 10-15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม
วนละครง แทน rifampicin ในกรณทแพ rifampicin หรอไมสามารถใช
rifampicin เพราะรบประทานยาตานไวรสกลม Pls รวมดวย โดยทวไปพบวา
ผปวยเอดสมอตราการแพ rifampicin สงกวาผปวยวณโรคทวไป
ในชวง 2 เดอนแรกใหยา 4 ชนด หลงจากนนถาเชอไวตอ INH และ
rifampicin ใหยาทง 2 ชนด ตออก 4-7 เดอน ถามการตอบสนองชา มโพรงฝ
ในเอกซเรยปอด หรอเสมหะยงยอมพบเชอเมอรกษาครบ 2 เดอน ตองใหยา
เปนเวลาทงหมด 9 เดอน ส�าหรบการรกษาวณโรคนอกปอดใหการรกษานาน
6-9 เดอน ยกเวนวณโรคระบบประสาท กระดกและขอใหการรกษานาน 9-12
เดอน การรกษาควรใชวธ DOT โดยเจาหนาทสาธารณสข หรอ อาสาสมคร
สาธารณสขประจ�าหมบาน (อ.ส.ม.) แทนคนในครอบครวทกราย และให
pyridoxine 25-50 mg วนละครงรวมดวยกรณให INH
366
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 366 15/11/2553 10:53
ในกรณทไมสามารถใช rifampicin ตอหลงจากไดรบยา 4 ชนด
ใน 2 เดอนแรกแลว (เนองจากยา rifampin ม drug interaction ตอยาตานไวรส
หลายชนด) มหลกการดงน
• ให INH รวมกบ ethambutol วนละครงตอ รวมระยะเวลา
ทงหมด 18 เดอน
• ให INH รวมกบ ethambutol และยากลม quinolone เชน
ofloxacin รวมระยะเวลา 12-18 เดอน
ยาทางเลอก คอ
• Kanamycin 15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม
วนละครง
• Amikacin 15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม
วนละครง
• Ethionamide 15 mg/kg (500-750 mg/day) แบง
รบประทานวนละ 2-3 ครง
• Cycloserine 10 mg/kg (500-750 mg/day) แบง
รบประทานวนละ 2-3 ครง
• PAS 150 mg/kg (8,000-12,000 mg/day) แบ ง
รบประทานวนละ 2 ครง
• Ofloxacin 600-800 mg/day รบประทานวนละครง
• Levofloxacin 500-750 mg/day รบประทานวนละครง
• Moxifloxacin 400 mg/day รบประทานวนละครง
367
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 367 15/11/2553 10:53
สตรยาและระยะเวลาในการปรกษาผเชยวชาญ
ส�าหรบการรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน (Multi Drug Resistant
TB: MDR-TB) ซงเชอดออยางนอยตอ INH และ rifampicin ควรใหยาใหม
3-4 ชนดททดสอบแลววาไวตอยานน โดย 1 ชนดเปนยาฉดระหวางทรอผล
ความไวตอยา การรกษาวณโรคดอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ
เนองจากถาใหการรกษาไมด อาจท�าใหเกดเปนเชอวณโรคดอตอยาสตรส�ารอง
หลายขนาน (Extensively Drug Resistant TB: XDR-TB) ได
ขอพจารณาในกรณพเศษ
1) หญงตงครรภ
ยาทหามใชในหญงตงครรภ ไดแก streptomycin, kanamycin
และ ethionamide ยาทควรหลกเลยง คอ ยากลม quinolone, cycloserine,
PAS และ pyrazinamide
2) ผปวยเดก
ยาหลกทใชในการรกษา คอ
• INH 10-15 mg/kg (ไมเกน 300 mg) วนละครง
• Rifampicin 10-20 mg/kg (ไมเกน 600 mg) วนละครง
• Pyrazinamide 20-40 mg/kg (ไมเกน 2,000 mg) วนละครง
• Ethambutol 15-25 mg/kg (ไมเกน 2,500 mg)
รบประทานวนละครง
368
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 368 15/11/2553 10:53
ยาทางเลอก คอ
• Amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม
วนละครง
• Ethionamide 15-20 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) แบง
รบประทานวนละ 2-3 ครง
• Capreomycin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม
วนละครง
• Cycloserine 10-20 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) แบง
รบประทานวนละ 2 ครง
• Ofloxacin 10-15 mg/kg แบงรบประทานวนละ 1-2 ครง
โดยใน 2 เดอนแรกใช ยาหลก 4 ตว หลงจากนนถาไวตอ INH
และ rifampicin ใหยา 2 ชนดนตอ รวมระยะเวลาทงหมดอยางนอย 6-9 เดอน
ถาเปนวณโรคกระดกและขอ ระบบประสาท หรอวณโรคปอดชนด miliary
ควรใหยาอยางนอย 12 เดอน อาจพจารณาให prednisolone 1-2 mg/day
เปนเวลา 6-8 สปดาห รวมดวยในกรณทเปนในระบบประสาท วณโรคปอด
ชนด military มน�าในชองปอดหรอเยอหมปอด และ endobronchial TB
ส�าหรบการรกษาวณโรคดอยา ควรใหยา 3-6 ตว โดยมยา 2 ตว
ทมฤทธฆาเชอ (bacteriocidal) และเชอมความไวตอยานนๆ การรกษาวณโรค
ดอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ
369
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 369 15/11/2553 10:53
สรปเกณฑการหยด primary และ secondary prophylaxis
หลงการรกษาผตดเชอทงผใหญและเดกดวยยาตานไวรส ท�าให
ผปวยดงกลาวมภมตานทานหรอระดบ CD4 เพมขน เปนผลใหผดแลรกษา
สามารถทจะหยด primary และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวย
โอกาสได ดงนนเพอเปนการสะดวกในการพจารณาหยด primary และ
secondary prophylaxis จงไดมสรปเกณฑการหยดโดยใชระดบ CD4
ดงแสดงตามตารางท 6[1] และ 6[2]
370
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 370 15/11/2553 10:53
OI
Primaryprop
hylaxis
Seco
ndaryprop
hylaxis
PCP
CD4
≥200
cell
s/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
CD4
≥200
cell
s/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
Toxo
plas
mos
isCD
4 ≥2
00 c
ells/
mm
3 นาน
กวา
3 เด
อนCD
4 ≥2
00 c
ells/
mm
3 นาน
กวา
6 เด
อน
Cryp
toco
ccos
isCD
4 ≥1
00 c
ells/
mm
3 นาน
กวา
3 เด
อน*
CD4
≥200
cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
Penicil
liosii
s/
Hist
oplas
mos
isCD
4 ≥1
00-1
50 c
ells/
mm
3 นาน
กวา
6 เด
อน*
CD4
≥100
-150
cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
MAC
CD4
≥100
cell
s/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
CD4
≥100
cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
CMV
Not a
pplic
able
CD4
≥100
cell
s/m
m3 น
านกว
า 3-
6 เด
อน
ตารางท
6[1]
สรปเ
กณฑ
ระดบ
CD4
ในก
ารหย
ด pr
imar
y แล
ะ se
cond
ary
prop
hylax
is ขอ
งโรค
ตดเช
อฉวย
โอกา
ส
ใน
ผปวย
ผใหญ
และผ
ปวยเ
ดกอา
ย ≥6
ป
* โด
ยทวไ
ปไมแ
นะน�า
ให p
rimar
y pr
ophy
laxis
ในเด
ก
371
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 371 15/11/2553 10:53
OI
Primaryprop
hylaxis
Seco
ndaryprop
hylaxis
PCP
CD4
≥500
cell
s/m
m3 ห
รอ %
CD4
≥15
นานก
วา 3
เดอน
CD4
≥500
cell
s/m
m3 ห
รอ %
CD4
≥15
นานก
วา 3
เดอน
Toxo
plas
mos
is%
CD4
≥15
นานก
วา 3
เดอน
%CD
4 ≥1
5 นา
นกวา
6 เด
อน
Cryp
toco
ccos
isNo
t app
licab
le%
CD4
≥15
นานก
วา 6
เดอน
Penicil
liosis
/Hi
stop
lasm
osis
Not a
pplic
able
%CD
4 ≥1
5 นา
นกวา
6 เด
อน
MAC
ในเด
ก 2-
<6 ป
CD4
≥20
0 ce
lls/m
m3 น
านกว
า 3
เดอน
ในเด
ก <2
ป อ
าจพ
จารณ
าใหห
ยดได
ถา
CD4
สงกว
าระด
บทเร
มยาต
านไว
รส (1
-2 ป
<50
0 ce
lls/m
m3 , น
อยกว
า 1
ป <7
50 c
ells/
mm
3 ) นา
นกวา
3 เด
อน
ในเด
ก 2-
<6 ป
CD4
≥20
0cell
s/m
m3 น
านกว
า 6
เดอน
ในเด
ก <2
ป อ
าจพ
จารณ
าใหห
ยดได
ถา
CD4
สงกว
าระด
บทเร
มยาต
านไว
รส (1
-2 ป
<500
ce
lls/m
m3 , น
อยกว
า 1
ป <7
50 c
ells/
mm
3 ) นา
นกวา
6 เด
อน
CMV
Not a
pplic
able
%CD
4 ≥1
5 หร
อ CD
4 ≥5
00 c
ells/
mm
3 นา
นกวา
3-6
เดอน
ตารางท
6[2]
สรปเ
กณฑ
ระดบ
CD4
ในก
ารหย
ด pr
imar
y แล
ะ se
cond
ary
prop
hylax
is ขอ
งโรค
ตดเช
อฉวย
โอกา
สในเ
ดก
อา
ย 1-
<6 ป
372
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 372 15/11/2553 10:53
1. Vazquez JA. Therapeut ic opt ions for the management of
oropharyngeal and esophageal candidiasis in HIV/AIDS patients.
HIV Clin Trials. 2000;1(1):47-59.
2. Graybill JR, Vazquez J, Darouiche RO, et al. Randomized trial of
itraconazole oral solution for oropharyngeal candidiasis in HIV/AIDS
patients. AM J Med. 1998;104(1):33-39.
3. Fichtenbaum CJ, Koletar S, Ylazzoutsos C, et al. Refractory
mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection.
Clin Infect Dis. 2000;30(5):749-756.
4. Chetchotisakd P, Sungkanuparph S, Thinkhamrop B, Mootsikapun P,
Boonyaprawit P. A mult icentre, randomized, double-bl ind,
placebo-control led tr ia l of pr imary cryptococcal meningit is
prophylaxis in HIV-infected of primary cryptococcal meningitis prophy-
laxis in HIV-Infected patients with severe immune deficiency. HIV Med.
2004;5(3):140-143.
5. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole
versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated
cryptococcal meningitis. National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 1999;28(2):291-296.
6. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines
for the management of cryptococcal disease : 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-
322.
เอกสารอางอง
373
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 373 15/11/2553 10:53
7. Vibhagool A, Sungkanuparph S, Mootsikapun P, et al. Discontinuation of
secondary prophylaxis for cryptococcal meningitis in human
immunodeficiency virus-infected patients treated with highly active
antiretroviral therapy: a prospective, multicenter, randomized study.
Clin Infect Dis. 2003;36(10):1329-1331.
8. Jacobson MA. Treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with
the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997;337(2)
:105-114.
9. Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DN, et al. Guideines for the
treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era
of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international
panel. Arch Intern Med. 1998;158(9):957-969.
10. Nichols WG, Boeckh M. Recent advances in the therapy and prevention
of CMV infections. J Clin Virol. 2000;16(1):25-40.
11. Hoffman VF, Skiest DJ. Therapeutic developments in cytomegalovirus
retinitis. Expert Opin Investig Drugs. 2000;9(2):207-220.
12. Maschke M, Kastrup O, Diener HC. CNS manifestations of
cytomegalovirus infections: diagnosis and treatment. CNS Drugs.
2002;16(5):303-315.
13. Plerce M, Crampton S, Henry D, et al. A randomized trial of clarithromycin
as prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex
infection in patients with advanced acquired immunodeficiency syndrome.
N Engl J Med. 1996;335(6):384-391.
374
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 374 15/11/2553 10:53
14. Oldfield EC 3rd, Fessel WJ, Dunne MW, et al. Once weekly azithromycin
therapy for prevention of Mycobacterium avium complex infection in
patients with AIDS: a randomized, double-bline, placebo-controlled
multicenter trial. Clin Infect Dis. 1998;26(3):611-619.
15. Karakousis PC, Moore RD, Chaisson RE. Mycobacterium avium complex
in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral
therapy. Lancet Infect Dis. 2004;4(9):557-565.
16. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial
immune reconstitution syndrome in HIV infected patients: spectum of
disease and long-term follow up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-1497.
17. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, Nelson KE, Sirisanthana T.
Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia. Lancet.
1994;344(8915):110-113.
18. Supparapinyo K, Chiewchanvit S, Hirunsri P, et al. An efficacy study of
itraconazole in the treatment of Penicillium marneffei infection.
J Med Assoc Thai. 1992;75(12):688-691.
19. Sirisanthana T, Supparatpinyo K, Perriens J, Nelson KE. Amphotericin B
and Itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei
infection in human in\mmunodeficiency virus-infected patients.
Clin Infect Dis. 1998;26(5):1107-1110.
20. Supparatpinyo K, Perriens J, Nelson KE, Sirisanthana T. A controlled
trial of Itraconazole to prevent relapse of Penicillium marneffei infection
in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J
Med. 1998;339(24):1739-1743.
375
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 375 15/11/2553 10:53
21. Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisanthana T, Nelson KE. A controlled
trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal infections
in patients with advanced human imunodeficiency virus infection in Thai-
land. Clin Infect Dis. 2002;34(2):277-284.
22. Chaiwarith R, Charoenyos N, Sirisanthana T, Supparatpinyo K.
Discontinuation of secondary prophylaxis against penicilliosis marneffei in
AIDS patients after HAART. AIDS. 2007;21(3):365-367.
23. Huang L, Masur H. Pneumocystosis. In: Dolin R, Masur H, Saag MS,
eds. AIDS Therapy. 3nd ed. Churchill-Livingstone; 2008;637-658.
24. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA, et al. A randomized trial of
three antipneumocystis agents in patients with advanced human
immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group.
N Engl J Med. 1995;332(11):693-699.
25. Pozniak AL, Miller RF, Lipman MC, et al. BHIVA treatment guidelines for
tuberculosis (TB)/HIV infection 2005. HIV Med. 2005;6(suppl 2):S62-S83.
26. Iseman MD, Heifets LB. Rapid detection of tuberculosis and drug
resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2006;355(15):1606-1608.
27. Van Rie A, Enarson D. XDR tuberculosis: an indicator of public-health
negligence. Lancet. 2006;368(9547):1554-1556.
28. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management
of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization 2006.
29. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of tuberculosis,
American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of
America. MMWR. 2003;52(No. RR-11):1-80.
376
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 376 15/11/2553 10:53
30. Grant AD, Charalambous S, Fielding KL, et al. Effect of routine isoniazid
preventive therapy on tuberculosis incidence among HIV-infected men in
South Africa: a novel randomized incremental recruitment study. JAMA.
2005;293(22):2719-2725.
31. Munseri PJ, Talbot EA, Mtei L, Fordham von Reyn C. Completion of
isoniazid prevention therapy among HIV-infected patients in Tanzania.
Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(9):1037-1041.
32. Golub JE, Astemborski J, Ahmed M, et al. Long-term effectiveness of
diagnosing and treating latent tuberculosis infection in a cohort of
HIV-infected and at-risk injection drug users. J Acquir Immnune
Defic Syndr. 2008;49(5):532-537.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention
and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and
adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. MMWR. 2009;58(No. RR-4):1-207.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention
and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and
HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes
of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the
American Academy of Pediatrics. MMWR. 2009;58(No. RR-11):1-166.
35. Berenguer J, Laguna F, Lopez-Aldeguer J, et al. Prevention of
opportunistic infections in adult and adolescent patients with HIV
infection. GESIDA/National AIDS Plan guidelines, 2004 [correction]. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2004;22(3):160-176.
377
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บทท 6
79465_329-378_M4.indd 377 15/11/2553 10:53
378
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บทท
6
79465_329-378_M4.indd 378 15/11/2553 10:53
79465_379-448_M4.indd 379 15/11/2553 10:55
380
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 380 15/11/2553 10:55
แผนภมท ผนวก[1] Schematic representation of the UNAIDS and WHO HIV testing strategies
(1) A1 A2 และ A3 หมายถงชดตรวจ 3 ชดตรวจทตางกน(2) ผลการตรวจไมเพยงพอทจะใชในการวนจฉยรายบคคล หากตองการวนจฉยรายบคคลตองใชกลวธ
ท 2 หรอ 3 แลวแตละกรณ ไมวาผลการวนจฉยรายบคคลจะปรากฎผลเชนไร เลอดหรออวยวะนนๆ ไมควรใช
(3) สามารถรายงานผลเปนลบได (4) ส�าหรบผตดเชอรายใหม ผลการตรวจวาเปนบวกควรไดรบการยนยนในตวอยางท 2 กอน(5) ใหเจาะตวอยางท 2 เพอตรวจซ�าหลงจากตรวจครงแรก 14 วน (6) สามารถรายงานผลเปนลบไดหากพบวาผถกตรวจไมมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอว
ภาคผนวก กSchematic representation of the UNAIDS and WHO HIV testing strategies
Strategy 1 Strategy 2 Strategy 3
Transfusion/transplant safetySurveillance
Diagnosis
A1(1)
A2(1)A2(1)
A1(1)A1(1)
A1+ A1+A1-Report
negative(3)
A1-Report
negative(3)
A1+Considerpositive(2)
A1+ A2+Report
positive(4)
A1+ A2+Report
positive(4)
Reportpositive(4)
Considerindeterminate(5)
Considerindeterminate(5)
Considernegative(6)
A1- A2-Report
negative(3) A1- A2-Report
negative(3)
A1+ A2+A1+ A2-
A1+ A2+
A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3-or A1+ A2- A3+
A1+ A2- A3-
High risk Low risk
A3(1)
A1+ A2-
A1+ A2-Consider
indeterminate(5)
A1+ A2-
Repeat A1 and A2 Repeat A1 and A2
A1-Report
negative(3)
SurveillanceDiagnosis
381
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 381 15/11/2553 10:55
ภาค
ผนวก
ขรา
ยละเ
อยดน
�ายาต
รวจป
รมาณ
ไวรส
ในกร
ะแสเ
ลอดท
มวาง
จ�าห
นายใ
นประ
เทศไ
ทย
(1) S:
Sta
ndar
d te
st, (2
) U: U
ltra-
sens
itive
test
, (3) N
ASBA
: Nuc
leic
Acid
Seq
uenc
e Ba
sed
Ampl
ificat
ion
ชอท
างกา
รคาข
องชด
ตรวจ
COBA
S AM
PLIC
OR
HIV-
1 M
ONIT
OR
Test
, ver
sion
1.5
Vers
ant H
IV R
NA
3.0
Nuc
lisen
s Ea
syQ
HIV
-1
CO
BAS
Ampl
iPre
p/CO
BAS
TaqM
an
HIV
-1 T
est
Abbo
tt Re
altim
e HIV
-1
เลขท
ใบอน
ญาต
จ�าหน
ายน.
34/
2551
น. 3
2/25
51น.
36/
2551
น. 2
1/25
51น.
35/
2551
หลกก
ารขอ
งชดต
รวจ
PCR
b-DN
ARe
al Ti
me
NASB
A(3)
Real
Tim
e PC
RRe
al Ti
me
PCR
ชวงค
าควา
มไว
ของช
ดตรว
จS(1
) : 4
00 –
750
,000
co
pies
/mL
U(2) :
50 –
75,
000
copi
es/m
L
50 –
500
,000
copi
es/m
L50
– 3
,000
,000
IU40
– 1
0,00
0,00
0 co
pies
/mL
40-1
0,00
0,00
0co
pies
/mL
ชนดข
องตว
อยาง
ทใช
EDTA
Plas
ma
EDTA
Plas
ma
EDTA
Plas
ma
EDTA
Plas
ma
EDTA
Plas
ma
ปรมา
ณตว
อยาง
ทใชว
เครา
ะห
S: 0
.2 m
LU:
0.5
mL
1 m
L1
mL
1.0
mL
0.6
mL
ตารา
งท ผ
นวก[
1]
รายล
ะเอย
ดน�าย
าตรว
จปรม
าณไว
รสใน
กระแ
สเลอ
ดทมว
างจ�า
หนาย
ในปร
ะเทศ
ไทย
(ณ
ธนว
าคม
2553
)
382
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 382 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก คความเจบปวยของระยะเอดส
(AIDS-defining illnesses ตาม CDC classification)
ตารางท ผนวก[2] ความเจบปวยของระยะเอดส
Candidiasis of bronchi, trachea, or lungsCandidiasis, esophagealCervical cancer, invasiveCoccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonaryCryptococcosis, extrapulmonaryCryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month)Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes)Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision)Encephalopathy, HIV-relatedHerpes simplex: chronic ulcer(s) (>1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitisHistoplasmosis, disseminated or extrapulmonaryIsosporiasis, chronic intestinal (>1 month)Kaposi’s sarcomaLymphoma, Burkitt’s (or equivalent term)Lymphoma, immunoblastic (or equivalent)Lymphoma, primary, of brainMycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonaryMycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary or extrapulmonary)Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonaryPneumocystis pneumoniaPneumonia, recurrentProgressive multifocal leukoencephalopathySalmonella septicemia, recurrentToxoplasmosis of brainWasting syndrome due to HIV
ส�าหรบประเทศไทย นบรวมภาวะตอไปนเปนหนงในความเจบปวยของระยะเอดส NocardiosisPenicillosisRhodococcosis
383
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 383 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ง
การค�านวณ Child-Pugh Score
ตารางท ผนวก[3] การค�านวณ Child-Pugh Score
สวนประกอบคะแนน
1 2 3
Encephalopathy* ไมม เกรด 1-2 เกรด 3-4
น�าในชองทอง (ascites) ไมมนอยหรอควบคมไดดวยยาขบปสสาวะ
ปานกลางหรอไมสามารถควบคมไดดวยยาขบ
ปสสาวะ
Albumin >3.5 g/dL 2.8-3.5 g/dL <2.8 g/dL
Total bilirubin หรอ Modified total bilirubin**
<2 mg/dL <4 mg/dL
2-3 mg/dL4-7 mg/dL
>3 mg/dL>7 mg/dL
Prothrombin time (วนาท) หรอ INR
<4<1.7
4-61.7-2.3
>6>2.3
*Encephalopathy Grades Grade 1: Mild confusion, anxiety, restlessness, fine tremor, slowed coordination Grade 2: Drowsiness, disorientation, asterixis Grade 3: Somnolent but rousable, marked confusion, incomprehensible speech, incontinence, hyperventilation Grade 4: Coma, decerebrate posturing, flaccidity**Modified total bilirubin ใชส�าหรบผปวยทภาวะ Gilbert’s Syndrome หรอผตดเชอทได IDVChild-Pugh Classification: Child-Pugh Class A = คะแนน 5-6; Class B = คะแนน 7-9; Class C = คะแนน >9
384
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 384 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Antif
unga
ls
Fluc
onaz
ole
EFV
ไมมผ
ลอยา
งมนย
ส�าคญ
-
ETR
ETR:
อาจ
↑ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
NVP
NVP:
AUC
↑ 1
10%
อาจจ
ะเสย
งตอก
ารเก
ดตบอ
กเสบ
เฝ
าระว
งผลข
างเค
ยงขอ
งยา
NVP
Itrac
onaz
ole
EFV
Itrac
onaz
ole
และ
OH-
itrac
onaz
ole:
AUC
, Cm
ax, แ
ละ C
min ↓
35-4
4%อา
จตอง
ปรบข
นาดย
า itr
acon
azol
e แล
ะ คว
ร m
onito
r ระด
บ itr
acon
azol
e
ETR
Itrac
onaz
ole:
อาจ
↓ET
R: อ
าจ ↑
อาจต
องปร
บขนา
ดยา
itrac
onaz
ole
และ
ควร
mon
itor ร
ะดบ
itrac
onaz
ole
NVP
Itrac
onaz
ole:
อาจ
↓NV
P: อ
าจ ↑
ควร
mon
itor ร
ะดบย
า itr
acon
azol
e แล
ะ NV
P
Keto
cona
zole
EFV
Keto
cona
zole:
อาจ
↓-
ETR
Keto
cona
zole:
อาจ
↓ET
R: อ
าจ ↑
อาจจ
ะตอง
ปรบข
นาดย
า ke
toco
nazo
le ขน
อยกบ
การใ
ชยา
ตวอน
รวมด
วย
NVP
Keto
cona
zole:
AUC
↓72
%NV
P: ↑
15-3
0%ไม
ควรใ
หรวม
กน
ตารา
งท ผ
นวก[
4]
แสดง
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยาใน
กลม
NNRT
Is กบ
ยาช
นดอน
ภาค
ผนวก
จป
ฏกร
ยาระ
หวา
งยา
(dru
g in
tera
ctio
n)
385
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 385 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Posa
cona
zole
EFV
Posa
cona
zole:
AU
C ↓5
0%คว
รเลย
งการ
ใหรว
มกน
ETR
ETR:
อาจ
↑ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
Voric
onaz
ole
EFV
Voric
onaz
ole:
AUC
↓77
%EF
V: A
UC ↑
44%
ไมคว
รใหร
วมกน
ยกเว
นจ�าเ
ปน อ
าจจะ
ให v
orico
nazo
le 40
0 m
g ทก
12
ชม.
รวมก
บ EF
V 30
0 m
g ทก
24
ชม.
ETR
Voric
onaz
ole:
อาจ
↑ET
R: อ
าจ ↑
อาจจ
ะตอง
ปรบข
นาดย
า vo
ricon
azol
e ขน
กบกา
รใชย
าอน
รวมด
วยคว
ร m
onito
r ระด
บยา
voric
onaz
ole
NVP
Voric
onaz
ole:
อาจ
↓
NVP:
อาจ
↑คว
ร m
onito
r ระด
บยา
พษ
และผ
ลการ
รกษา
ของ
voric
ona-
zole
Antic
onvu
lsant
s
Carb
amaz
epine
Phen
obar
bita
lPh
enyt
oin
EFV
Carb
amaz
epine
+ EF
V:Ca
rbam
azep
ine:
AUC
↓27
% แ
ละEF
V: A
UC↓3
6%Ph
enyt
oin
+ EF
V:
EFV ↓
และ
phen
ytoi
n: อ
าจ ↓
ควร
mon
itor ร
ะดบย
ากนช
ก แล
ะ EF
V หร
อควร
เลอก
ใชยา
กนชก
ชนดอ
น
ETR
Antic
onvu
lsant
↓ แ
ละ E
TR อ
าจ ↓
ไมคว
รจะใ
หรวม
กน
NVP
Antic
onvu
lsant
↓ แ
ละ N
VP อ
าจ ↓
ควร
mon
itor ร
ะดบย
ากนช
ก แล
ะ NV
P
386
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 386 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Antim
ycob
acte
rials
Clar
ithro
myc
in (C
lar)
EFV
Clar
AUC
↓39
%ตด
ตามด
ประส
ทธภา
พขอ
งการ
รกษา
พจา
รณาใ
หเปน
az
ithro
myc
in แ
ทน (ส
�าหรบ
รกษา
MAC
)
ETR
Clar
AUC
↓39
%O
H-cla
r AUC
↑21
%ET
R: A
UC ↑
42%
พจา
รณาใ
หเปน
azit
hrom
ycin แ
ทน (ส
�าหรบ
รกษา
MAC
)
NVP
Clar
AUC
↓31
%O
H-Cl
ar A
UC ↑
42%
ตดตา
มดปร
ะสทธ
ภาพ
ของก
ารรก
ษา พ
จารณ
าใหเ
ปน
azith
rom
ycin แ
ทน (ส
�าหรบ
รกษา
MAC
)
Rifa
butin
EFV
Rifa
butin
: ↓38
%Ri
fabu
tin 4
50-6
00 m
g/da
y ใน
กรณ
ทไมไ
ดใช
EFV
รวมก
บ PI
ETR
Rifa
butin
และ
met
abol
ite: A
UC ↓
17%
ETR:
AUC
↓37
%Ri
fabu
tin 3
00 m
g/da
y ใน
กรณ
ทไมไ
ดใช
ETR
รวมก
บ bo
oste
d PI
ถาจ�า
เปนต
องให
boo
sted
PI ไ
มควร
ให ri
fabu
tin
NVP
Rifa
butin
: AUC
↑17
% แ
ละ m
etab
olite
: AU
C ↑2
4%NV
P: C
min ↓
16%
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
rifab
utin แ
ตตอง
ใชดว
ยควา
มระ
มดระ
วง
Rifa
mpi
nEF
VEF
V: A
UC ↓
26%
ให E
FV 6
00 m
g/da
y ถา
น�าหน
ก >6
0 kg
แนะ
น�าให
EFV
80
0 m
g/da
y
387
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 387 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Rifa
mpi
nET
RET
R: อ
าจ ↓
ไมคว
รจะใ
หรวม
กน
NVP
NVP:
↓20
-58%
ให N
VP 4
00 m
g/da
y โด
ยไมต
อง le
ad-in
เมอไ
มสาม
ารถใ
ห EF
V ได
Benz
odiaz
epines
Alpr
azol
amEF
V,
ETR,
NV
P
ไมมข
อมล
ตดตา
มผลก
ารรก
ษาขอ
ง alp
razo
lam
Diaz
epam
ETR
Diaz
epam
: อาจ
↑ลด
ขนาด
diaz
epam
Lora
zepa
mEF
VLo
raze
pam
: Cm
ax ↑
16%
,AU
C ไม
เปลย
นแปล
งไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
Mid
azol
amEF
VM
idaz
olam
: ↑ไม
ควรใ
หรวม
กน
ยกเว
นยาฉ
ดแบบ
ครงเ
ดยวใ
หใชด
วยคว
ามระ
มดระ
วง
Triaz
olam
EFV
Triaz
olam
: ↑ไม
ควรใ
หรวม
กน
Card
iac M
edica
tions
Dihy
drop
yrid
ine
Calci
um C
hann
el Bl
ocke
rs (C
CB)
EFV,
NVP
CCBs
: อาจ
↓ปร
บขนา
ดยาก
ลม C
CBs
ตามก
ารตอ
บสนอ
งทาง
คลนก
388
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 388 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Diltia
zem
EFV
Diltia
zem
: AUC
↓69
%ปร
บขนา
ดยา
diltia
zem
ตาม
การต
อบสน
องทา
งคลน
ก
NVP
Diltia
zem
: อาจ
↓ปร
บขนา
ดยา
diltia
zem
ตาม
การต
อบสน
องทา
งคลน
ก
Herb
al Pr
oduc
ts
St.J
onhn
’s w
ort
EFV,
ET
R,
NVP
NNRT
I: ↓
ไมคว
รจะใ
หรวม
กน
Horm
onal
Cont
race
ptive
s
Horm
onal
cont
race
ptive
sEF
VEE
: AUC
↑3
7%ไม
ทราบ
ความ
ส�าคญ
ทางค
ลนก
ETR
EE: A
UC ↑
22%
Nore
thindr
one:
ไมเ
ปลยน
แปลง
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
NVP
EE: A
UC ↓
20%
Nore
thindr
one:
AUC
↓19
%คว
รจะใ
ชการ
คมก�า
เนดว
ธอนห
รอใช
วธอน
รวมด
วย
Depo
med
roxy
prog
este
rone
ace
tate
: ไม
เปลย
นแปล
ง
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
HMG
-CoA
Red
ucta
se In
hibi
tors
Ator
vast
atin
EFV,
ET
R,
NVP
Ator
vast
atin: A
UC ↓
32-4
3% เม
อใหร
วมกบ
EFV
, ETR
ปรบข
นาด
ator
vast
atin ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
แตไม
ควรเ
กนขน
าดสง
สดทแ
นะน�า
ในคน
ทวไป
389
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 389 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Fluv
asta
tinET
RFluv
asta
tin: อ
าจ ↑
อาจจ
ะตอง
ปรบข
นาดย
า flu
vast
atin ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
Lova
stat
in
Sim
vast
atin
EFV
Sim
vast
atin: A
UC ↓
68%
ปรบข
นาด
simva
stat
in ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
แตไม
ควรเ
กนขน
าดสง
สดทแ
นะน�า
ในคน
ทวไป
ETR
Lova
stat
in: อ
าจ ↓
Sim
vast
atin: อ
าจ ↓
ปรบข
นาด
simva
stat
in ห
รอ lo
vast
atin ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
แตไม
ควรเ
กนขน
าดสง
สดทแ
นะน�า
ในคน
ทวไป
NVP
Lova
stat
in: อ
าจ ↓
Sim
vast
atin: อ
าจ ↓
ปรบข
นาด
simva
stat
in ห
รอ lo
vast
atin ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
แตไม
ควรเ
กนขน
าดสง
สดทแ
นะน�า
ในคน
ทวไป
Prav
asta
tin
Rosu
vast
atin
EFV
Prav
asta
tin: A
UC↓4
4%Ro
suva
stat
in: ไ
มมขอ
มลปร
บขนา
ด pr
avas
tatin
หรอ
rosu
vast
atin ต
ามผล
การต
อบสน
องทา
งการ
รกษา
แตไม
ควรเ
กนขน
าดสง
สดทแ
นะน�า
ในคน
ทวไป
ETR
ไมมผ
ลอยา
งมนย
ส�าคญ
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
Ora
l Ant
icoag
ulan
t
War
farin
EFV,
NVP
War
farin
: อาจ
↑ ห
รอ ↓
ควร
mon
itor I
NR แ
ละปร
บขนา
ดยา
war
farin
ETR
War
farin
: อาจ
↑คว
ร m
onito
r INR
และ
ปรบข
นาดย
า w
arfa
rin
390
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 390 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
5]
แสดง
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยาใน
กลม
PIs
กบ ย
าชนด
อน
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Acid
Red
ucer
s
Anta
cids
ATV
+/-
RTV
ATV:
↓ เม
อใหพ
รอมก
น -
ให A
TV ก
อนอย
างนอ
ย 2
ชม. ห
รอ ห
ลง a
ntac
ids
ประม
าณ 1
ชม.
H 2 rece
ptor
anta
gonist
ATV
ATV:
↓-
ใชได
เฉพ
าะ tr
eatm
ent n
aïve
และข
นาดข
องยา
H2
rece
ptor
ant
agon
ists
ตอวน
ไมค
วรจะ
เกนข
นาดข
อง
fam
otid
ine
20 m
g ทก
12
ชม.
- ถา
ให
H 2 rec
epto
r ant
agon
ists
เปนแ
บบ s
ingl
e do
se ไ
มคว
รใหเ
กนขน
าดขอ
ง fa
mot
idine
20 m
g-
ATV
ควรใ
หกอน
H2 re
cept
or a
ntag
onist
s ปร
ะมาณ
2 ช
ม.
หรอใ
หหลง
ประ
มาณ
10
ชม.
IDV,
NFV
, SQ
Vไม
มขอม
ล
ATV/
rAT
V: ↓
- ขน
าดยา
H2 r
ecep
tor a
ntag
onist
s ไม
ควรเ
กน
ส�าหร
บ tre
atm
ent n
aïve:
fam
otid
ine
40 m
g ทก
12
ชม.
ส�า
หรบ
treat
men
t exp
erien
ced:
fam
otid
ine
20 m
g
ทก 1
2 ชม
.-
ATV
300
mg
+ RT
V 10
0 m
g คว
รใหห
างจา
กการ
ให H
2 re
cept
or a
ntag
onist
s อย
างนอ
ยประ
มาณ
10
ชม.
- ถา
ตองใ
ชคกบ
TDF
และ
H2 r
ecep
tor a
ntag
onist
s ส�า
หรบ
treat
men
t exp
erien
ced
ควรใ
หเปน
ATV
400
mg
+ RT
V 10
0 m
g
391
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 391 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
H 2 rece
ptor
an
tago
nist
DRV/
r, LP
V/r
ไมมผ
ลอยา
งมนย
ส�าคญ
Prot
on P
ump
Inhibi
tors
(PPI
s)
ATV
ATV:
↓-
ไมคว
รใหร
วมกบ
ยากล
ม PP
Is เช
น om
epra
zole
เปนต
น-
ถาจ�า
เปนต
องให
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
. ดวย
หรอ
เปลย
นไปใ
ชยาก
ลม P
Is ชน
ดอนแ
ทน
ATV/
rAT
V: ↓
- ขน
าดขอ
งยา
PPIs
ไมคว
รจะเ
กนขน
าดขอ
ง om
epra
zole
20 m
g ตอ
วน ส
�าหรบ
trea
tmen
t naïv
e แล
ะ PP
Is คว
รให
กอน
ATV/
r อยา
งนอย
12
ชม.
- ไม
ควรใ
หยา
ATV/
r รวม
กบยา
กลม
PPIs
ส�าหร
บ tre
atm
ent
expe
rienc
ed (A
TV/r
สวนใ
หญใน
ประเ
ทศไท
ยใชใ
น tre
atm
ent e
xper
ience
d ดง
นนไม
ควรใ
หรวม
กบ P
PIs)
IDV/
r,
LPV/
rไม
มผลอ
ยางม
นยส�า
คญ
DRV/
rO
mep
razo
le: ↓
SQV/
rSQ
V: ↑
82%
- ระ
วงผล
ขางเ
คยงข
อง S
QV
Antif
unga
ls
Fluc
onaz
ole
IDV
ไมมผ
ลอยา
งมนย
ส�าคญ
392
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 392 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Fluc
onaz
ole
ATV/
rไม
มผลอ
ยางม
นยส�า
คญ
SQV/
rไม
มขอม
ล เม
อให
SQV
+ RT
V SQ
V 1,
200
mg
ทก 8
ชม.
: AUC
↑50
%
Itrac
onaz
ole
ATV,
NFV
Itrac
onaz
ole:
อาจ
↑;
PI: อ
าจ ↑
- คว
ร m
onito
r ระด
บ itr
acon
azol
e
IDV
IDV:
↑-
ไมคว
รให
itrac
onaz
ole
>200
mg/
day
เมอใ
หรวม
กบ ID
V 60
0 m
g ทก
8 ช
ม.-
ยงไม
ทราบ
ขนาด
ทเหม
าะสม
ของ
itrac
onaz
ole
เมอใ
หรวม
กบ ID
V/r
ATV/
r, DR
V/r,
SQV/
r
Itrac
onaz
ole:
อาจ
↑;
PI: อ
าจ ↑
- ยง
ไมมก
ารศก
ษาขน
าดขอ
งยา
itrac
onaz
ole
- คว
ร m
onito
r ระด
บ itr
acon
azol
e
LPV/
rItr
acon
azol
e: ↑
- ไม
ควรใ
ห itr
acon
azol
e >2
00 m
g/da
y-
ควร
mon
itor ร
ะดบ
itrac
onaz
ole
Keto
cona
zole
ATV,
NFV
ATV:
ไมม
ผลอย
างมน
ยส�าค
ญ;
NFV:
AUC
↑35
%-
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
IDV
IDV:
AUC
↑68
%-
ยงไม
ทราบ
ขนาด
ทเหม
าะสม
ของ
keto
cona
zole
เมอใ
หรวม
กบ ID
V/r
393
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 393 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Keto
cona
zole
ATV/
r, ID
V/r
Keto
cona
zole:
↑-
ควรใ
ชดวย
ความ
ระมด
ระวง
- ไม
ควรใ
ห ke
toco
nazo
le >2
00 m
g/da
y
DRV/
rKe
toco
nazo
le: A
UC ↑
212%
;DR
V: A
UC ↑
42%
LPV/
rKe
toco
nazo
le: A
UC ↑
204%
;LP
V: C
min ↓
25%
SQV/
rSQ
V un
boos
ted:
AUC
↑19
0%
Posa
cona
zole
ATV
ATV
: AUC
↑14
6%-
ควร
mon
itor ผ
ลขาง
เคยง
ของ
ATV
ATV/
r A
TV: A
UC ↑
268%
Voric
onaz
ole
ATV,
NFV
Voric
onaz
ole:
อาจ
↑;
PI: อ
าจ ↑
- ระ
วงผล
ขางเ
คยง
IDV
ไมมผ
ลอยา
งมนย
ส�าคญ
- ไม
จ�าเป
นตอง
ปรบข
นาดย
า
ATV/
r, DR
V/r,
ID
V/r,
LPV/
r, SQ
V/r,
Voric
onaz
ole:
AUC
↓82
% เม
อใหร
วมกบ
RT
V 40
0 m
g ทก
12
ชม.;
Voric
onaz
ole:
AUC
↓39
% เม
อใหร
วมกบ
RT
V 10
0 m
g ทก
12
ชม.
- ไม
ควรจ
ะใหร
วมกน
ยกเ
วน จ
�าเปน
อาจใ
หรวม
กบ R
TV 1
00
mg
ทก 1
2 ชม
. แตต
อง m
onito
r ระด
บ vo
ricon
azol
e
394
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 394 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Antic
onvu
lsant
s
Carb
amaz
epine
ATV,
NF
V, ID
VPI
: อาจ
↓ อ
ยางม
าก;
IDV:
↓-
ควรเ
ลอกใ
หยาก
นชกช
นดอน
ยกเ
วนจ�า
เปนจ
รงๆ
- คว
ร m
onito
r ระด
บยาข
องทง
2 ช
นด แ
ละ v
iral l
oad
- คว
รให
PI แ
บบ b
oost
ed P
I
ATV/
r, ID
V/r,
LPV/
r, SQ
V/r
Carb
amaz
epine:
อาจ
↑;
PI: อ
าจ ↓
อยา
งมาก
- คว
รเลอ
กใหย
ากนช
กชนด
อน ย
กเวน
จ�าเป
นจรง
ๆ-
ควร
mon
itor ร
ะดบย
าของ
ทง 2
ชนด
และ
vira
l loa
d-
ไมคว
รใหร
วมกบ
LPV
/r แบ
บทก
24 ช
ม
DRV/
rCa
rbam
azep
ine:
AUC
↑45
%;
DRV:
ไมม
ผลอย
างมน
ยส�าค
ญ-
ควร
mon
itor ร
ะดบย
ากนช
กและ
ปรบข
นาดใ
หเหม
าะสม
Lam
otrig
ine
LPV/
rLa
mot
rigine:
AUC
↓50
%;
LPV:
ไมม
ผลอย
างมน
ยส�าค
ญ-
ปรบข
นาด
lamot
rigine
ตามผ
ลการ
รกษา
Phen
obar
bita
lAl
l PIs
PI: อ
าจ ↓
อยา
งมาก
- คว
รเลอ
กใหย
ากนช
กชนด
อน ย
กเวน
จ�าเป
นจรง
ๆ-
ควร
mon
itor ร
ะดบย
าของ
ทง 2
ชนด
และ
vira
l loa
d-
ไมคว
รใหร
วมกบ
LPV
/r แบ
บทก
24 ช
ม.
Phen
ytoi
nAT
V,
NFV,
IDV
NFV:
phe
nyto
in A
UC ↓
30%
;PI
: อาจ
↓ อ
ยางม
าก-
ควรเ
ลอกใ
หยาก
นชกช
นดอน
ยกเ
วนจ�า
เปนจ
รงๆ
- คว
ร m
onito
r ระด
บยาข
องทง
2 ช
นด แ
ละ v
iral l
oad
- คว
รให
PI แ
บบ b
oost
ed P
I
395
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 395 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Phen
ytoi
nAT
V/r,
DRV/
r, ID
V/r,
SQV/
r
Phen
ytoi
n: อ
าจ ↓
;PI
: อาจ
↓-
ควรเ
ลอกใ
หยาก
นชกช
นดอน
ยกเ
วนจ�า
เปนจ
รงๆ
- คว
ร m
onito
r ระด
บยาข
องทง
2 ช
นด แ
ละ v
iral l
oad
LPV/
rPh
enyt
oin:
AUC
↓ 3
1%;
LPV/
r : A
UC ↓
33%
- คว
รเลอ
กใหย
ากนช
กชนด
อน ย
กเวน
จ�าเป
นจรง
ๆ-
ควร
mon
itor ร
ะดบย
าของ
ทง 2
ชนด
และ
vira
l loa
d-
ไมคว
รใหร
วมกบ
LPV
/r แบ
บทก
24 ช
ม.
Valp
roic
acid
LPV/
rVa
lpro
ic ac
id: อ
าจ ↓
;LP
V/r:
AUC ↑
75%
- คว
ร m
onito
r ระด
บ va
lpro
ic ac
id แ
ละผล
ขางเ
คยงข
อง
LPV/
r
Anti-
myc
obac
teria
ls
Clar
ithro
myc
in (C
lar)
ATV+
/-RT
VCl
ar: A
UC↑
94%
- อา
จเพ
มควา
มเสย
งการ
เกด
QTc
pro
long
atio
n-
ควรเ
ลอกใ
หยาช
นดอน
ยกเ
วนจ�า
เปนจ
รงๆ
- คว
รลดข
นาด
Clar
ลง
50%
DRV/
r LP
V/r
SQV/
rID
V+/-
RTV
DRV/
r: Cl
ar A
UC ↑
57%
;LP
V/r:
Clar
AUC
↑77
%;
SQV:
Clar
↑45
%, S
QV ↑1
77%
; ID
V: C
lar A
UC ↑
53%
- คว
รระว
งผลข
างเค
ยงขอ
ง Cl
ar-
ถา C
rCl 3
0-60
ml/m
in ค
วรลด
ขนาด
Cl
ar ล
ง 50
%-
ถา C
rCl <
30 m
l/min ค
วรลด
ขนาด
Cl
ar ล
ง 75
%
396
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 396 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Rifa
butin
ATV+
/-RT
VRi
fabu
tin 1
50 ท
ก 24
ชม.
: AUC
↑11
0%
และ
met
abol
ite A
UC ↑
2,1
01%
เมอ
เปรย
บเทย
บกบ
rifab
utin 3
00 m
gทก
24
ชม. เ
พยง
อยาง
เดยว
- ให
rifa
butin
150
mg
ทก 4
8 ชม
. หรอ
3 ค
รงตอ
สปดา
ห-
มราย
งานก
ารเก
ด ac
quire
d rif
amyc
in re
sista
nce
เมอใ
ห rif
abut
in 1
50 m
g 3
ครงต
อสปด
าห ร
วมกบ
LPV
/r-
เนอง
จากข
ณะน
ยงไม
มขอม
ลทแน
ชดวา
ควรจ
ะให
rifab
utin
ขนาด
เทาไ
หรจง
จะเห
มาะส
ม ถา
จะให
ยานร
วมกบ
RTV
bo
oste
d PI
s ค
วรจะ
มการ
ตรวจ
ระดบ
rifa
butin
DRV/
rRi
fabu
tin 1
50 ท
ก 48
ชม.
: AUC
และ
met
abol
ite ↑
55%
เมอเ
ปรยบ
เทยบ
กบ
rifab
utin 3
00 m
g เพ
ยงอย
างเด
ยว
IDV/
rRi
fabu
tin: ↑
LPV/
rRi
fabu
tin 1
50 ท
ก 24
ชม.
: AUC
และ
m
etab
olite
↑47
3% เม
อเปร
ยบเท
ยบกบ
rif
abut
in 3
00 m
g เพ
ยงอย
างเด
ยว
SQV/
rRi
fabu
tin: ↑
Rifa
mpi
nAl
l PIs
PI: ↓
>75%
- ไม
ควรจ
ะใหร
วมกน
Benz
odiaz
epine
Alpr
azol
am
Diaz
epam
All P
IsBe
nzod
iazep
ine:
อาจ
↑;
RTV
200
mg
ทก 1
2 ชม
. x 2
วน:
alpra
zolam
half
-life
↑20
0% แ
ละ A
UC
↑248
%
- ไม
ควรจ
ะใหร
วมกน
-
ควรเ
ลอกใ
ชยาน
อนหล
บ/ยา
คลาย
เครย
ดชนด
อน เช
น lo
raze
pam
, oxa
zepa
m ห
รอ te
maz
epam
397
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 397 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Lora
zepa
m
Oxa
zepa
m
Tem
azep
am
All P
Isไม
มขอม
ล-
กลไก
ของ
met
abol
ism ข
องยา
กลมน
ไมผา
น CY
P450
จงม
dr
ug in
tera
ctio
n กบ
ยาอน
ๆ น
อยกว
า be
nzod
iazep
ine
ชนดอ
น
Mid
azol
amAl
l PIs
Mid
azol
am: ↑
;SQ
V/r:
mid
azol
am (o
ral)
AUC ↑1
,144
%
และ
Cmax
327
%
- ไม
ควรจ
ะใหร
วมกน
- คว
รเลอ
กใชย
านอน
หลบ/
ยาคล
ายเค
รยดช
นดอน
เชน
lora
zepa
m, o
xaze
pam
หรอ
tem
azep
am
Triaz
olam
All P
IsTr
iazol
am: ↑
;RT
V 20
0 m
g ทก
12
ชม.:
triaz
olam
ha
lf-life
↑1,
200%
และ
AUC
2,0
00%
- ไม
ควรจ
ะใหร
วมกน
Card
iac M
edica
tions
Bose
ntan
All
boos
ted
PIs
LPV/
r: bo
sent
an ↑
48 เท
า (D
ay4)
และ
5 เท
า (D
ay 1
0)-
ถาตอ
งให
RTV
>10
วน
เรม
bose
ntan
62.
5 m
g วน
ละคร
ง หร
อวนเ
วนวน
- ถา
ให b
osen
tan
อยแล
ว แล
ะจ�าเ
ปนตอ
งใหย
าทม
RTV
ให
หยด
bose
ntan
≥36
ชม.
กอนท
จะเร
ม RT
V แล
ะใหเ
รมให
bo
sent
an ใ
หมหล
งจาก
ให R
TV 1
0 วน
โดย
เรม
bose
ntan
62
.5 m
g วน
ละคร
งหรอ
วนเว
นวน
Digo
xinRT
V,
SQV/
rRT
V 20
0 m
g ทก
12
ชม.:
digo
xin A
UC
↑29%
และ
half
-life
↑43
%;
SQV/
r: di
goxin
AUC
↑49
%
- คว
ร m
onito
r ระด
บ di
goxin
และ
อาจจ
ะตอง
ลดขน
าด
digo
xin
398
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 398 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Dihy
drop
yrid
ine
calci
um c
hann
el bl
ocke
rs (C
CB)
All P
IsDi
hydr
opyr
idine:
อาจ
↑;
IDV/
r: am
lodi
pine
AUC
↑90
%-
ควรใ
หอยา
งระม
ดระว
ง เพ
ราะจ
ะเสย
งตอก
ารเก
ด Q
Tc
prol
onga
tion
- ถา
ใหรว
มกบ
ATV
ตอง
mon
itor E
KG เป
นระย
ะ
Diltia
zem
ATV+
/-RT
VDi
ltiaze
m: A
UC ↑
125%
- ลด
ขนาด
dilti
azem
ลง
50%
และ
mon
itor E
KG เป
นระย
ะ
DRV/
r, ID
V+/-
RTV,
LP
V/r,
SQV/
r
Diltia
zem
: อาจ
↑;
IDV/
r: di
ltiaze
m A
UC ↑
26%
- คว
รใหอ
ยางร
ะมดร
ะวง
ปรบข
นาด
diltia
zem
ตาม
การต
อบสน
องทา
งคลน
กและ
ผลขา
งเคย
ง
St. J
ohn’
s W
ort
St. J
ohn’
s w
ort
All P
IsPI
: ↓-
ไมคว
รจะใ
หรวม
กน
Horm
onal
cont
race
ptive
s
Ethiny
l est
radi
ol
(EE)
, pr
oges
tin,
norg
estim
ate,
nore
thindr
one
ATV
EE: A
UC ↑
48%
;No
reth
indr
one:
AUC
↑11
0%-
ยาคม
ควรม
ปรมา
ณ E
E ไม
เกน
30 µ
g หร
อใชก
ารคม
ก�าเน
ดวธอ
น
399
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 399 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Ethiny
l est
radi
ol
(EE)
, pr
oges
tin,
norg
estim
ate,
nore
thindr
one
IDV
EE: A
UC ↑2
5%;
Nore
thindr
one:
AUC
↑26
%-
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
NFV
EE: A
UC ↓4
7%;
Nore
thindr
one:
AUC
↓18
%-
ควรจ
ะใชก
ารคม
ก�าเน
ดวธอ
นหรอ
ใชวธ
อนรว
มดวย
ATV/
rEE
: ↓;
Prog
estin
, nor
gest
imat
e: ↑
- ยา
คมคว
รมปร
มาณ
EE
อยาง
นอย
35 µ
g-
ยงไม
มขอม
ลระด
บยาค
มชนด
pro
gest
in อ
นทไม
ใช
norg
estim
ate
หรอ
nore
thindr
one
DRV/
rEE
: AUC
↓44
%;
Nore
thindr
one:
AUC
↓14
%-
ควรจ
ะใชก
ารคม
ก�าเน
ดวธอ
นหรอ
ใชวธ
อนรว
มดวย
LPV/
rEE
: ↓ 4
2%;
Nore
thindr
one:
AUC
↓17
%-
ควรจ
ะใชก
ารคม
ก�าเน
ดวธอ
นหรอ
ใชวธ
อนรว
มดวย
SQV/
rEE
: ↓
- คว
รจะใ
ชการ
คมก�า
เนดว
ธอนห
รอใช
วธอน
รวมด
วย
HMG
-CoA
Rud
ucta
se in
hibi
tors
Ator
vast
atin
All P
IsAt
orva
stat
in: ↑
;DR
V/r +
ato
rvas
tatin
10
mg
เทยบ
เทา
ator
vast
atin 4
0 m
g เพ
ยงอย
างเด
ยว;
LPV/
r: at
orva
stat
in A
UC ↑
488%
;NF
V: a
torv
asta
tin A
UC ↑
74%
;SQ
V/r:
ator
vast
atin A
UC ↑
79%
- คว
รเรม
ยา a
torv
asta
tin ข
นาดต
�าทสด
กอน
และเ
ฝาระ
วงผล
ขางเ
คยง
400
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 400 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Lova
stat
inAl
l PIs
Lova
stat
in: ↑
อยาง
มนยส
�าคญ
- หา
มใหร
วมกน
Prav
asta
tinDR
V/r
Prav
asta
tin: A
UC↑8
1%-
ควรเ
รมยา
pra
vast
atin ข
นาดต
�าทสด
กอน
และเ
ฝาระ
วงผล
ขางเ
คยง
LPV/
rPr
avas
tatin
: AUC↑3
3%-
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
NFV,
SQ
V/r
Prav
asta
tin: A
UC↓4
7-50
%-
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
Rosu
vast
atin
ATV/
rRo
suva
stat
in: A
UC↑2
13%
และ
Cm
ax↑6
00%
- คว
รเรม
ยา ro
suva
stat
in ข
นาดต
�ากอน
และ
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
DRV/
r, ID
V+/-
RTV,
SQ
V/r
Rosu
vast
atin: อ
าจ ↑
LPV/
rRo
suva
stat
in: A
UC↑1
08%
และ
Cm
ax↑3
66%
Sim
vast
atin
All P
IsSi
mva
stat
in: ↑
อยาง
มนยส
�าคญ
;NF
V: s
imva
stat
in A
UC ↑
505%
; SQ
V/r 4
00/4
00 m
g ทก
12
ชม.:
simva
stat
in A
UC ↑
3,05
9%
- หา
มใหร
วมกน
401
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 401 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มดวย
ยาตา
นไว
รสผล
ทเก
ดขน
ขอแน
ะน�า
Phos
phod
ieste
rase
Typ
e 5
Inhibi
tors
Sild
enafi
lAl
l PIs
DRV/
r+sil
dena
fil 25
mg
เทยบ
เทา
silde
nafil
100
mg
เพยง
อยาง
เดยว
; ID
V: s
ilden
afil A
UC ↑
340%
; RT
V 50
0 m
g ทก
12
ชม.:
silde
nafil
AUC
↑1,0
00%
; SQ
V un
boos
ted:
sild
enafi
l AUC
↑21
0%
- ส�า
หรบร
กษา
erec
tile d
ysfu
nctio
n คว
รเรม
sild
enafi
l ขนา
ด 25
mg
ทก 4
8 ชม
. และ
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
- ไม
ควรใ
ห sil
dena
fil ใน
การร
กษา
pulm
onar
y hy
perte
nsio
n ใน
ผปวย
ทได
PIs
Tada
lafil
All P
IsRT
V 20
0 m
g ทก
12
ชม.:
tada
lafil A
UC
↑124
%-
ควรเ
รม ta
dalafi
l ขนา
ด 5
mg
และไ
มควร
เกน
10 m
g ทก
72
ชม.
และ
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
Vard
enafi
lAl
l PIs
IDV:
var
dena
fil AU
C ↑1
6 เท
า;RT
V 60
0 m
g ทก
12
ชม.:
vard
enafi
l AUC
↑4
9 เท
า
- คว
รเรม
var
dena
fil ขน
าด 2
.5 m
g ทก
72
ชม. แ
ละเฝ
าระ
วงผล
ขางเ
คยง
402
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 402 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
6]
แสดง
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยากล
ม NR
TIs
กบยา
ตวอน
ยาท
ใหรว
มกน
NRT
Isผล
ตอ N
RTI ห
รอ ย
าทให
รวมก
นขอ
แนะน
�า
Antiv
irals
Gan
ciclo
vir (G
CV)
Valg
ancic
lovir
ddI
ddI:
AUC
↑50
-111
%G
CV: A
UC ↓
21%
เมอใ
ห dd
I กอน
ทานย
า G
CV 2
ชวโ
มงระ
ดบยา
GCV
แบบ
ฉด ไ
มเปล
ยนแป
ลง
- ยง
ไมมก
ารศก
ษาขน
าดยา
ทเหม
าะสม
- คว
รเฝา
ระวง
ผลขา
งเคย
งของ
ยา d
dI
TDF
ไมมข
อมล
- ระ
ดบยา
GCV
หรอ
TDF
อาจ
จะสง
ขน
- คว
รเฝา
ระวง
ผลขา
งเคย
งของ
ยา
AZT
ไมมผ
ลตอร
ะดบย
าอยา
งมนย
ส�าคญ
- อา
จจะเ
พมผ
ลขาง
เคยง
ทางด
าน h
emat
olog
ic to
xicitie
s
Riba
virin
ddI
↑intra
cellu
lar d
dI-
ไมคว
รใชร
วมกน
AZT
Riba
virin ย
บยง
phos
phor
ylatio
n ขอ
ง AZ
T-
ไมคว
รใชร
วมกน
อาจ
จะเพ
มผลข
างเค
ยงทา
งดาน
he
mat
olog
ic to
xicitie
s
Inte
gras
e In
hibi
tor
RAL
TDF
RAL:
AUC
↑49
%, C
max
↑64
%-
ไมจ�า
เปนต
องปร
บขนา
ดยา
NRTI
s
ddI
d4T
ไมมผ
ล-
ไมคว
รใชร
วมกน
เพรา
ะเพ
มควา
มเสย
งของ
การเ
กด la
ctic
acid
osis,
per
iphe
ral n
euro
path
y, p
ancr
eatit
is
TDF
ddI-E
C: A
UC, C
max
↑48
-60%
- ไม
ควรใ
ชรวม
กน แ
ตถาจ
�าเปน
ตองใ
ห คว
รจะล
ดขนา
ด dd
I
403
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 403 15/11/2553 10:55
ยาท
ใหรว
มกน
NRT
Isผล
ตอ N
RTI ห
รอ ย
าทให
รวมก
นขอ
แนะน
�า
- เฝ
าระว
งผลข
างเค
ยงขอ
ง dd
I-
ตดตา
ม vir
al lo
ad เพ
ราะม
ear
ly vir
olog
ical f
ailur
e เม
อให
TD
F รว
มกบ
ddI
- ขน
าดยา
ในกร
ณท
CrCl
>60
ml/m
in
≥
60kg
: ddI
-EC
250
mg/
day
<60
kg: d
dI-E
C 20
0 m
g/da
y
ยาอน
ๆ
Allo
purin
oldd
Idd
I : A
UC↑1
13%
ddI :
AUC↑3
12%
กรณ
rena
l im
pairm
ent
- ไม
ควรใ
ชรวม
กน
PIs
ATV
ddI
ddI-E
C +
ATV
(พรอ
มอาห
าร):
ddI A
UC
↓34%
; ATV
ไมเ
ปลยน
- ให
ATV
พรอ
มอาห
าร 2
ชวโ
มงกอ
นทาน
dd
I หรอ
1
ชวโม
งหลง
ทาน
ddI
TDF
ATV:
AUC
↓25
% แ
ละ C
min ↓
23-4
0%
(Cm
in เม
อใหร
วมกบ
RTV
สงก
วาไม
ให)
TDF:
AUC
↑24
-37%
- ให
ATV
คกบ
RTV
เสมอ
เมอจ
ะใหร
วมกบ
TDF
ทก
24 ช
ม.-
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
ทางไ
ตของ
TDF
AZT
AZT:
Cm
in↓3
0%, A
UC ไ
มเปล
ยนแป
ลง-
ไมทร
าบผล
ทางด
านคล
นก
ใหขน
าดมา
ตรฐา
นได
DRV/
rTD
FTD
F:
AUC↑
22%
, Cm
ax↑2
4% แ
ละ C
min
↑37%
- ไม
ทราบ
ผลทา
งดาน
คลนก
ให
ขนาด
มาตร
ฐานไ
ด-
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
ทางไ
ตของ
TDF
LPV/
rTD
FLP
V/r:
AUC
↓15
%TD
F : A
UC ↑
34%
- ไม
ทราบ
ผลทา
งดาน
คลนก
ให
ขนาด
มาตร
ฐานไ
ด-
เฝาร
ะวงผ
ลขาง
เคยง
ทางไ
ตของ
TDF
404
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 404 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
7]
แสดง
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยาใน
กลม
PIs
ยาท
มผล
ATV
LPV/
rRT
VSQ
V
DRV
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:AT
V 30
0 m
g ทก
24
ชม.
+ DR
V 60
0 m
g ทก
12
ชม. +
RTV
100
mg
ทก
12 ช
ม.
ไมคว
รใชร
วมกน
เพรา
ะยง
ไมมก
ารศก
ษาขน
าดยา
ทเห
มาะส
ม
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:DR
V 60
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 1
2 ชม
. หรอ
DRV
80
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
.
ไมคว
รใชร
วมกน
เพรา
ะยง
ไมมก
ารศก
ษาขน
าดยา
ทเห
มาะส
ม
IDV
ไมคว
รใชร
วมกน
เพรา
ะจะ
เพมค
วามเ
สยงข
องกา
รเกด
hy
perb
ilirub
inem
ia
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:ID
V 60
0 m
g +
LPV/
r 40
0/10
0 m
g ทก
12
ชม.
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:ID
V 80
0 m
g +
RTV
100-
200
mg
ทก12
ชม.
ไมมข
อมลส
นบสน
นเพ
ยงพ
อ
LPV/
rขน
าดยา
ทใหร
วมกน
ได:
ATV
300
mg
ทก 2
4 ชม
. +
LPV/
r 400
/100
mg
-LP
V อย
รวมเ
มดกบ
RTV
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
: SQ
V 1,
000
mg
+ LP
V/r
400/
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
RTV
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:AT
V 30
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
.
LPV
อยรว
มเมด
กบ R
TV
-
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
:SQ
V 1,
000
mg
+ RT
V 10
0 m
g ทก
12
ชม. ห
รอ
SQV
1,50
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
.
SQV
ไมมข
อมลส
นบสน
นเพ
ยงพ
อขน
าดยา
ทใหร
วมกน
ได:
SQV
1,00
0 m
g +
LPV/
r 40
0/10
0 m
g ทก
12
ชม.
ขนาด
ยาทใ
หรวม
กนได
: SQ
V 1,
000
mg
+ RT
V 10
0 m
g ทก
12
ชม. ห
รอ
SQV
1,50
0 m
g +
RTV
100
mg
ทก 2
4 ชม
.
-
405
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 405 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
8]
แสดง
ปฏกร
ยาระ
หวาง
ยาใน
กลม
NNR
TIs,
RAL
, and
PIs
EFV
ETR
NVP
RAL
ATV
ผลทเ
กดขน
Unbo
oste
d AT
V:AT
V: A
UC ↓
74%
EFV:
ไมเ
ปลยน
แปลง
อยาง
มนยส
�าคญ
Unbo
oste
d AT
V:ET
R: A
UC ↑
50%
, Cm
ax
↑47%
, and
Cm
in ↑
58%
ATV:
AUC
↓17
% แ
ละ
Cmin ↓
47%
-
Unbo
oste
d AT
V:RA
L: A
UC ↑
72%
Boos
ted
ATV:
ระดบ
ATV
เทาก
บ un
boos
ted
ATV
ทไมใ
ชรวม
กบ E
FV
Boos
ted
ATV:
ETR:
AU
C, C
max
, และ
Cm
in ↑
~ 30
%AT
V: A
UC ↓
14%
และ
Cm
in ↓
38%
Boos
ted
ATV:
ATV:
AUC
↓42
% แ
ละ
Cmin ↓
72%
NVP:
AUC
↑25
%
Boos
ted
ATV:
RAL:
AUC
↑41
%
ขอแน
ะน�า
เมอจ
ะให
ATV
กบ E
FV
ตองม
RTV
ดวย
เสมอ
ไมคว
รให
ETR
คกบ
ATV
หรอ
ATV/
rไม
ควรใ
ห NV
P คก
บ AT
V หร
อ AT
V/r
ขนาด
ยามา
ตรฐา
น
DRV
ผลทเ
กดขน
Boos
ted
DRV:
DRV:
AUC↓1
3%, C
min
↓31%
EFV:
AUC
↑21
%
Boos
ted
DRV:
DRV:
ไมเ
ปลยน
แปลง
อยาง
มนยส
�าคญ
ETR:
AUC
↓37
%,
Cmin↓4
9%
Boos
ted
DRV:
DRV:
AUC
↑24
%NV
P: A
UC ↑
27%
และ
Cm
in ↑
47%
Boos
ted
DRV:
RAL:
AUC
↑29
% แ
ละ
Cmin ↑
38%
ขอแน
ะน�า
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
DRV/
r 600
/100
mg
ทก
12 ช
ม. +
EFV
600
mg
ทก 2
4 ชม
.
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
DRV/
r 600
/100
mg
+ ET
R 10
0 m
g ทก
12
ชม.
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
DRV/
r 600
/100
mg
+ NV
P 20
0 m
g ทก
12
ชม.
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
DRV/
r 600
/100
mg
+ RA
L 40
0 m
g ทก
12
ชม.
406
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 406 15/11/2553 10:55
EFV
ETR
NVP
RAL
EFV
ผลทเ
กดขน
-ET
R: อ
าจ ↓
NVP:
ไมเ
ปลยน
แปลง
อยาง
มนยส
�าคญ
EFV:
AUC
↓22
%
EFV:
AUC
↓36
%
ขอแน
ะน�า
-ไม
ควรใ
ชรวม
กนไม
ควรใ
ชรวม
กนใช
ขนาด
ยามา
ตรฐา
น
ETR
ผลทเ
กดขน
ETR:
อาจ
↓-
ETR:
อาจ
↓ET
R: C
min ↓
17%
RAL:
Cm
in ↓
34%
ขอแน
ะน�า
ไมคว
รใชร
วมกน
-ไม
ควรใ
ชรวม
กนใช
ขนาด
ยามา
ตรฐา
น
IDV
ผลทเ
กดขน
IDV:
↓31
%ID
V: ↓
IDV:
↓31
%NV
P: ไ
มมผล
ไมมข
อมล
ขอแน
ะน�า
IDV/
r 800
/100
mg
ทก 1
2 ชม
. +EF
V 60
0 m
g ทก
24
ชม.
ไมคว
รใชร
วมกน
IDV/
r 800
/100
mg
+ NV
P 20
0 m
g ทก
12
ชม.
ไมมข
อมล
LPV/
rผล
ทเกด
ขนLP
V/r 5
00/1
25 m
g ทก
12
ชม. +
EFV
600
mg:
ระดบ
LPV
เทาก
บ LP
V/r
400/
100
mg
ทก 1
2 ชม
. ทไ
มใชร
วมกบ
EFV
ETR:
↓30
-45%
LPV:
↓13
-20%
LPV:
AUC
↓27
% แ
ละ
Cmin ↓
51%
ไมมข
อมล
ขอแน
ะน�า
LPV/
r 500
/125
mg
ทก 1
2 ชม
. + E
FV 6
00 m
g ทก
24
ชม.
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
LPV/
r 500
/125
mg
+ NV
P 20
0 m
g ทก
12
ชม.
ไมมข
อมล
407
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 407 15/11/2553 10:55
EFV
ETR
NVP
RAL
NVP
ผลทเ
กดขน
NVP:
ไมเ
ปลยน
แปลง
อยาง
มนยส
�าคญ
EFV:
AUC
↓22
%
ETR:
อาจ
↓-
ไมมข
อมล
ขอแน
ะน�า
ไมคว
รใชร
วมกน
ไมคว
รใชร
วมกน
-ไม
มขอม
ล
RAL
ผลทเ
กดขน
RAL:
AUC
↓36
%ET
R: C
min ↑
17%
RAL:
Cm
in ↓
34%
ไมมข
อมล
-
ขอแน
ะน�า
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
ใชขน
าดยา
มาตร
ฐาน
ไมมข
อมล
-
SQV
ผลทเ
กดขน
SQV
1,20
0 m
g ทก
8 ช
ม.SQ
V: A
UC ↓
62%
EFV:
AUC
↓12
%
SQV/
r 1,0
00/1
00 m
g ทก
12
ชม.
SQV:
AUC
ไมเ
ปลยน
แปลง
ETR:
AUC
↓33
%, C
min
↓29%
SQV
600
mg
ทก 8
ชม.
SQV:
AUC
↓38
%NV
P: ไ
มเปล
ยนแป
ลงอย
างมน
ยส�าค
ญ
ไมมข
อมล
ขอแน
ะน�า
SQV/
r 1,0
00/1
00 m
g ท
ก 12
ชม.
SQV/
r 1,0
00/1
00 m
g ท
ก 12
ชม.
SQV/
r 1,0
00/1
00 m
g ท
ก 12
ชม.
ไมมข
อมล
*คาเ
ฉลยร
ะดบย
า LP
V ใน
คนไท
ย 7.
3 m
g/L
ซงสง
กวาค
าทตอ
งการ
(LPV
1-4
mg/
L)
408
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 408 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ฉ
การท�า Rapid desensitization
โดยใชยา TMP-SMX แบบน�าแขวนตะกอนชนดรบประทาน
การท�า rapid desensitization โดยใชยา TMP-SMX แบบน�า
แขวนตะกอนชนดรบประทาน
1. ตองกระท�าในโรงพยาบาลหรอสถานททมอปกรณการกชวตพรอม
เผอในกรณเกดภาวะแพอยาง anaphylaxis ขณะท�าแนะน�าใหเตรยมยา
adrenaline ไวขางตวเสมอ ใชยาน�าแขวนตะกอนชนดรบประทานทขนาด
5 mg มตวยา TMP 40 mg และ SMX 200 mg
2. ท�ายาน�าแขวนตะกอนนใหมขนาดความเขมขนตางๆ ดงน
- น�ายาความเขมขนปกต 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน A)
- น�ายาความเขมขน A 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน B)
- น�ายาความเขมขน B 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน C)
- น�ายาความเขมขน C 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน D)
409
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 409 15/11/2553 10:55
ตารางท ผนวก[9] การท�า rapid desensitization โดยใชยา TMP-SMX
แบบน�าแขวนตะกอนชนดรบประทาน
เวลาทใหรบประทาน
ยาความเขมขน ปรมาณ TMP/SMX (mg)
จ�านวน (mL)
เรมให D 0.004 / 0.02 5
ชวโมงท 1 C 0.04 /0.2 5
ชวโมงท 2 B 0.4 / 2 5
ชวโมงท 3 A 4 /20 5
ชวโมงท 4 ปกต 40 / 200 5
ชวโมงท 5 ปกต 160 / 800 20
410
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 410 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ช
การจ�าแนกระยะโรคในผปวยเดก
ตามระบบของศนยควบคมโรคสหรฐอเมรกา
(CDC Classification System for HIV-Infected Children)
อาการแสดงของโรค จะแบงดงน
กลม N คอ ผปวยทไมมอาการหรอมเพยง 1 อาการในกลม A
กลม A คอ ผปวยทมอาการแสดงอยางนอย 2 อยางดงตอไปนและ
ไมมอาการในกลมโรค B หรอ C
1. ตอมน�าเหลองโต ขนาด 0.5 ซ.ม.ขนไป มากกวา 2
ต�าแหนง (ถาตอมน�าเหลองโตทง 2 ขางในต�าแหนง
เดยวกน ถอเปน 1 ต�าแหนง)
2. ตบโต
3. มามโต
4. ผวหนงอกเสบ
5. ตอมน�าลายพาโรตดอกเสบ
6. ตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ไซนสอกเสบหรอหชนกลาง
อกเสบบอยๆ หรอเรอรง
กลม B คอ ผปวยทมอาการแสดงอนๆ ทไมอยในกลม A หรอ C
ยกตวอยาง เชน
1. ซด (hemoglobin นอยกวา 8 g/dL) นวโตรฟลต�า (นอย
กวา 1,000 cell/µL) หรอเกรดเลอดต�า (นอยกวา100,000
cell/µL) ตงแต 30 วนขนไป
411
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 411 15/11/2553 10:55
2. ตดเชอแบคทเรยรนแรง เชน เยอหมสมองอกเสบ ปอด
อกเสบ ตดเชอในกระแสเลอด
3. เปนฝาขาวจากเชอราในปากนานเกน 2 เดอน ในผปวย
เดกอายมากกวา 6 เดอน
4. มพยาธสภาพทกลามเนอหวใจ (cardiomyopathy)
5. ตดเชอ cytomegalovirus และแสดงอาการกอนอาย
1 เดอน
6. อจจาระรวงบอยๆ หรอเรอรง
7. ตบอกเสบ
8. ตดเชอเรมทปาก เปนๆ หายๆ (เกน 2 ครง ใน 1 ป)
9. หลอดลมอกเสบ ปอดอกเสบหรอหลอดอาหารอกเสบ
จากเชอเรมกอนอาย 1 เดอน
10. เปนงสวด (herpes zoster) 2 ครงขนไป หรอเปนมากกวา
1 dermatome
11. มะเรงชนด leiomyosarcoma
12. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) หรอ pulmonary
lymphoid hyperplasia complex
13. มพยาธสภาพทไต (nephropathy)
14. ตดเชอแบคทเรย nocardiosis
15. มไขนานเกน 1 เดอน
16. เปนโรค toxoplasmosis ทมอาการกอนอาย 1 เดอน
17. เปนโรคอสกอใสชนดรนแรง หรอมภาวะแทรกซอน
412
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 412 15/11/2553 10:55
กลม C คอ ผปวยทถกจดอยในกลมผปวยเอดสตาม AIDS surveillance
case definition ซงมรายละเอยด ดงน
1. ตดเชอแบคทเรยชนดรนแรง อยางนอย 2 ครง ภายในเวลา
2 ป เชน ภาวะ septicemia เยอหมสมองอกเสบ ตดเชอใน
ขอและกระดก ฝทอวยวะภายใน (ไมรวมการตดเชอของห
ชนกลาง การตดเชอทผวหนงหรอเยอบและการตดเชอของ
สายสวน)
2. เปนโรคเชอรา candidiasis ของหลอดอาหาร หรอทางเดน
หายใจสวนลาง
3. เปนโรคเชอรา coccidioidomycosis ชนดแพรกระจาย
4. เปนโรคเชอรา cryptococcosis ชนดนอกปอด
5. เปนโรค cryptosporidiosis หรอ isosporiasis ทมทองเสย
นานเกน 1 เดอน
6. การตดเชอ cytomegalovirus ทเรมมอาการหลงอาย 1 เดอน
ทต�าแหนงอนนอกจากตบ มาม หรอตอมน�าเหลอง
7. มพยาธสภาพทสมอง (encephalopathy) ซงจะตองมอาการ
อยางนอย 1 ใน 3 อยาง ดงน นานเกน 2 เดอน โดยไมม
สาเหตอนมาอธบายได คอ
- การพฒนาการชาผดปกต หรอพฒนาการทเคยท�าไดแลว
เสอมถอย
- สมองไมเจรญตามปกต ทราบไดจากการวดเสนรอบวง
ศรษะ มภาวะศรษะเลก (microcephaly) หรอ CT scan
พบสมองฝอ (brain atrophy)
413
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 413 15/11/2553 10:55
- มภาวะ acquired symmetric motor deficit อยางนอย
2 อาการคอ ออนแรง (paresis) pathologic reflexes,
ataxia หรอการเดนผดปกต (gait disturbance)
8. ตดเชอเรมท�าใหเกดรอยโรคทผวหนงและเยอบ (mucocuta-
neous ulcer) นานเกน 1 เดอน หรอเกดภาวะหลอดลม
อกเสบ ปอดอกเสบ หรอหลอดอาหารอกเสบในผปวยเดก
อายเกน 1 เดอน
9. เปนโรคเชอรา histoplasmosis ชนดแพรกระจาย ในต�าแหนง
อนนอกเหนอจาก ปอด หรอตอมน�าเหลองบรเวณคอ และ
ขวปอด
10. มะเรงชนด Kaposi’s sarcoma
11. มะเรง lymphoma ชนด primary ในสมอง
12. มะเรง lymphoma ชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic หรอ
large cell lymphoma of B-cell หรอชนดทไมทราบ
immunologic phenotype
13. วณโรค ชนดแพรกระจาย หรอนอกปอด
14. ตดเชอ Mycobacterium spp. อนๆ ทไมใช M. tuberculosis
ชนดแพรกระจาย (มรอยโรคทต�าแหนงอนนอกเหนอจาก
ทปอด ผวหนง ตอมน�าเหลองบรเวณคอหรอขวปอด)
15. ตดเชอ Mycobacterium avium complex หรอ Mycobacte-
rium kansasii ชนดแพรกระจาย (มรอยโรคทต�าแหนงอน
นอกเหนอจากทปอด ผวหนง ตอมน�าเหลองบรเวณคอหรอ
ขวปอด)
414
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 414 15/11/2553 10:55
16. เปนโรค Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)
17. เปนโรค progressive multifocal leukoencephalopathy
18. เปนโรค Salmonella (non typhoid) septicemia ทเปนซ�าๆ
19. เปนโรค toxoplasmosis ในสมอง ในผปวยเดกอายเกน
1 เดอน
20. เปนโรค wasting syndrome โดยไมมการเจบปวยเรอรงอนๆ
โดยมอาการแสดง ดงน
- น�าหนกลดเกนรอยละ 10 จากของเดม หรอ
- ในผปวยเดกอายเกน 1 ป มน�าหนกลดลงเกน 2 ระดบ
เสน percentile line (เสน percentile ม 5 เสนคอ ท 95
75 50 25 5 percentile) หรอ
- น�าหนกต�ากวา percentile ท 5 ในการวดอยางนอย 2
ครงหางกนอยางนอย 30 วน
รวมกบ อาการอจจาระรวงเรอรง (อจจาระเหลวเกน
2 ครง/วน นานมากกวา 30 วน) หรอ มไขนานตงแต
30 วนขนไป
หมายเหต ในประเทศทางเอเชยตะวนออกเฉยงใต อาจถอโรค penicillosis เปนขอหนงในกลม C
415
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 415 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
10]
การจ
�าแนก
ระดบ
ภมตา
นทาน
ในผป
วยเด
กทตด
เชอเ
อชไอ
วโดย
อาศย
ระดบ
CD4
ระดบ
ภมต
านท
าน<1
2 เด
อน1
- 5
ป
6 -
12 ป
CD4
coun
t%
CD4
CD4
coun
t%
CD4
CD4
coun
t%
CD4
ระดบ
ท 1
: ปกต
≥1
,500
≥25
≥1,0
00≥2
5≥5
00≥2
5
ระดบ
ท 2
: บกพ
รองป
านกล
าง75
0-14
9915
-24
500-
999
15-2
420
0-49
915
-24
ระดบ
ท 3
: บกพ
รองอ
ยางม
าก<7
50<1
5<5
00<1
5<2
00<1
5
ระดบ
ภมต
านท
านขอ
งผป
วย ส
ามาร
ถจ�าแ
นกตา
มระด
บของ
CD4
และ
รอยล
ะของ
CD4
lym
phoc
ytes
ตาม
อาย
แบงเ
ปนระ
ดบ 1
คอ
ปกต
ระดบ
2 ค
อ ภม
ตานท
านบก
พรอ
งปาน
กลาง
และ
ระดบ
3 ค
อ ภม
ตานท
านบก
พรอ
งอยา
งมาก
ดงแส
ดงตา
มตาร
างท
ผนวก
[10]
416
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 416 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
11]
การจ
�าแนก
ระยะ
โรค
(sta
ging
) ในผ
ปวยเ
ดกทต
ดเชอ
เอชไ
อว
ระดบ
ภมต
านท
าน
อากา
รแสด
ง
N: ไ
มมอา
การ
A: อ
าการ
เลกน
อยB:
อาก
ารป
านกล
างC: อ
าการ
เตมขน
1. ป
กต
N 1
A1B
1C
1
2. บ
กพรอ
งปาน
กลาง
N 2
A 2
B 2
C 2
3. บ
กพรอ
งอยา
งมาก
N 3
A 3
B 3
C 3
หมา
ยเห
ต
1.
ในผป
วยเด
กทาร
กทอา
ย <1
8 เด
อน ท
ยงมผ
ลเลอ
ดเปน
บวกอ
ย จะ
ยงไม
ทราบ
แนนอ
นวาจ
ะตดเ
ชอหร
อไมใ
หใชอ
กษร
“E”
เตมน
�าหนา
(E ม
าจาก
expo
sed
perin
atall
y) ยก
ตวอย
างเช
น EN
2,
EA1
เปนต
น
2.
ในผป
วยเด
กทาร
กทเก
ดจาก
มารด
าทตด
เชอ
แตได
รบผล
การต
รวจเ
ลอดย
นยนว
าไมต
ดเชอ
แลว
การต
รวจห
า an
ti-HI
V ให
ผลเป
นลบแ
ลว จ
ะจดอ
ย
ในกล
ม “S
R” (S
R มา
จาก
sero
reve
rter)
3.
ผปวย
ทเคย
ไดรบ
การจ
�าแนก
อยใน
sta
ge ห
นง แ
ละเม
อตดต
ามไป
พบว
ามกา
รเปล
ยนแป
ลงทา
งอาก
าร ห
รอทา
งหอง
ปฎบต
การไ
ปในท
างทด
ขน ไม
ควรไ
ดรบก
ารจ�า
แนกใ
หมให
เปนก
ลม s
tagi
ng ท
มควา
มรนแ
รงลด
ลง เ
พรา
ะอาก
ารทด
ขนใน
บางช
วงไม
ไดแส
ดงวา
พยา
กรณ
โรคจ
ะดขน
ดวย
แตใน
ทางก
ลบกน
ถาผป
วยอา
การเ
ลวลง
ควร
ไดรบ
การจ
�าแนก
ใหมใ
หอย
ในกล
มทมค
วามร
นแรง
ขนให
เหมา
ะสมก
บสถา
นะ
4.
ภาวะ
บางอ
ยางซ
งอาจ
ท�าให
เกดอ
าการ
แสดง
พอง
กบโร
คจะต
องได
รบกา
รพจา
รณาแ
ยกวา
เปนอ
าการ
แสดง
ของโ
รคหร
อไม
เชน
ตบอก
เสบ
ซงถา
เกด
จากย
าไมค
วรจะ
ท�าให
ผปวย
ถกจ�า
แนกเ
ปนกล
ม B
เปนต
น ซง
ตางจ
ากตบ
อกเส
บจาก
โรคเ
อดสผ
ปวยค
วรถก
จดอย
ในกล
ม B
เมอน
�าอาก
ารแส
ดง แ
ละระ
ดบภม
ตานท
านมา
พจา
รณาร
วมกน
จะท
�าใหจ
�าแนก
ผปวย
ไดตา
มระย
ะโรค
(st
aging)
ดงแส
ดงตา
มตาร
างท
ผนวก
[11]
417
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 417 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ซ
การจ�าแนกระยะโรคในผปวยเดกตามระบบขององคการอนามยโลก
(WHO Classification System for HIV-Infected Children)
กลม 1 (WHO clinical stage 1)
1. ไมมอาการ
2. ตอมน�าเหลองโตทวไป (persistent generalized lymphadenopathy)
กลม 2 (WHO clinical stage 2)
1. ตบมามโต (unexplained persistent hepatosplenomegaly)
2. ผนผวหนงอกเสบ (papular pruritic eruptions)
3. หด (extensive wart virus infection)
4. หดขาวสก (extensive molluscum contagiosum)
5. ตดเชอราทเลบ
6. แผลในปากเปนๆ หายๆ
7. ตอมน�าลายพารอทดอกเสบ (unexplained persistent parotid
enlargement)
8. เหงอกอกเสบชนด lineal gingival erythema
9. งสวด
10. โรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนซ�าๆ หรอเรอรง (หชน
กลางอกเสบ หน�าหนวก ไซนสอกเสบ หรอตอมทอนซลอกเสบ
11. มมปากอกเสบ (angular cheilitis)
418
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 418 15/11/2553 10:55
กลม 3 (WHO clinical stage 3)
1. ผอมแหงขาดสารอาหารขนปานกลาง โดยไมตอบสนองตอ
การรกษาตามมาตรฐาน
2. อจจาระรวงเรอรงทไมพบสาเหต นานตงแต 14 วนขนไป
3. ไขเรอรงโดยไมทราบสาเหต (เกน 37.5 oC เปนตลอดหรอเปนๆ
หายๆ) นานกวา 1 เดอน
4. เชอราในปากเรอรง (persistent oral candidiasis) หลงจากอาย
6-8 สปดาห
5. ฝาขาวทลนชนด oral hairy leukoplakia
6. เหงอกอกเสบเปนแผล หรอเยอหมฟนอกเสบ (acute necrotizing
ulcerative gingivitis or periodontitis)
7. วณโรคตอมน�าเหลอง
8. วณโรคปอด
9. ปอดอกเสบรนแรงจากเชอแบคทเรย
10. ภาวะปอดอกเสบเรอรงแบบ lymphoid interstitial pneumonitis
ทมอาการ
11. ปอดเรอรงจากการตดเชอเอชไอว (chronic HIV-associated
lung disease) รวมถงโรคหลอดลมพอง (bronchiectasis)
12. ซด (ฮโมลโกลบน นอยกวา 8 g/dL) หรอ เมดเลอดขาวชนด
นวโตรฟลต�า (นอยกวา 500 cells/µL) หรอ เกรดเลอดต�าเรอรง
(นอยกวา 50,000 cells/µL) โดยไมมสาเหตอนทอธบายได
419
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 419 15/11/2553 10:55
กลม 4 (WHO clinical stage 4)
1. กลมอาการผอมแหงขาดสารอาหารอยางรนแรง โดยไมตอบ
สนองตอการรกษาตามมาตรฐาน
2. ปอดอกเสบจากเชอ Pneumocystis jiroveci (PCP)
3. ตดเชอแบคทเรยอยางรนแรงหลายครง เชน empyema ฝในกลาม
เนอ (pyomyositis) การตดเชอของกระดกและขอ ทงนไมรวมถง
ปอดอกเสบ
4. ตดเชอเรม (herpes simplex) เรอรงนานกวา 1 เดอน
5. วณโรคนอกปอด
6. มะเรงชนด Kaposi sarcoma
7. ตดเชอรา Candida ในหลอดอาหาร หลอดลม หรอปอด
8. ตดเชอ toxoplasmosis ในสมอง (หลงอาย 1 เดอน)
9. สมองฝอจากภาวะ HIV encephalopathy
10. ตดเชอไวรส cytomegalovirus ทจอประสาทตา หรออวยวะตาง ๆ
(หลงอาย 1 เดอน)
11. ตดเชอรา cryptococcosis นอกปอด รวมถงเยอหมสมองอกเสบ
12. เชอราชนดแพรกระจาย (disseminated endemic mycosis) เชน
histoplasmosis coccidiomycosis นอกปอด
13. อจจาระรวงเรอรงจากเชอ Cryptosporidium
14. อจจาระรวงเรอรงจากเชอ Isospora
15. ตดเชอ non-tuberculous Mycobacteria ชนดแพรกระจาย
16. มะเรงสมองชนด lymphoma หรอ B-cell non Hodgkin lymphoma
17. สมองเสอมจากภาวะ progressive multifocal leukoencepha-
lopathy
18. กลามเนอหวใจท�างานผดปกตจากภาวะ HIV-associated
cardiomyopathy
420
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 420 15/11/2553 10:55
ตารา
งท ผ
นวก[
12]
ขนาด
ยาตา
นไวร
สส�าห
รบเด
ก
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Nucle
osid
e an
alogu
e re
vers
e tra
nscr
ipta
se in
hibi
tor (
NRTI
)
Zido
vudi
ne (A
ZT)
น�า: 1
0 m
g/m
L(ข
วด 6
0 m
L)แค
ปซล:
100
m
gเม
ด: 3
00 m
g
ทกอา
ยอา
ย ≥6
สป
ดาห
(ขนา
ดตาม
พนท
ผว):
180
-240
mg/
m2 /d
ose
ทก 1
2 ชม
. (ขน
าดสง
สด 3
00 m
g/do
se)
อาย
>4 ส
ปดา
ห (ข
นาดต
ามน�า
หนก
ตว):
4 -
<9 k
g 12
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
9 -
30 k
g 9
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
≥30
kg
300
mg
ทก 1
2 ชม
.ขน
าดยา
AZT
ส�าห
รบป
องกน
การต
ดเชอ
จากแ
มสลก
(แรก
เกด-
อาย
4 สป
ดาห
)คร
บก�าห
นด
2 m
g/kg
ทก
6 ชม
. หรอ
4
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
30-3
4 สป
ดาห
2 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
จนอา
ย 2
สปดา
ห
จากน
นเพ
มเปน
ทก 8
ชม.
จนคร
บ 4
สปดา
ห<3
0 สป
ดาห
2
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
ตล
อด 4
สปด
าห
- ชน
ดน�าต
องเก
บในข
วดแก
วสชา
เน
องจา
กยาไ
วตอแ
สง-
สามา
รถรบ
ประท
านพ
รอมอ
าหาร
ได
- สา
มารถ
เปดแ
คปซล
หรอ
น�าเม
ดยา
มาบด
ละลา
ยน�าแ
ลวรบ
ประท
าน
ทน
ทได
(สาร
ละลา
ยทได
คงตว
ด ณ
อณหภ
มหอง
) แตม
รสชา
ดขมม
าก-
ไมคว
รใชร
วมกบ
d4T
เนอง
จากม
ผล
ตา
นกน
ภาค
ผนวก
ฌ
ขนาด
และว
ธใชย
าตาน
ไวรส
ในผป
วยเด
ก (D
ose
and
rout
e of
HIV
med
icat
ion
in P
edia
trics
)
421
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 421 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Lam
ivudi
ne
(3TC
)น�า
: 10
mg/
mL
(ขวด
60
mL)
เมด:
150
, 300
m
g
ทกอา
ย<3
0 วน
2
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
>30
วน
4 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
(ไมเก
น 15
0 m
g/do
se)
ในเด
ก ≥1
6 ป
สาม
ารถใ
ช 30
0 m
g
ทก 2
4 ชม
.
(ลดข
นาดย
าถา
CrCl
<50
m
L/m
in)
- รบ
ประท
านงา
ย-
ยาน�า
เปดแ
ลวเก
บ ณ
อณ
หภมห
องได
(ควร
ใชให
หมดภ
ายใน
ระยะ
เวลา
30
วน)
- ชน
ดเมด
สามา
รถบด
ละลา
ยน�าห
รอ
ผสมอ
าหาร
รบปร
ะทาน
ได
AZT
+ 3T
C(fix
ed d
ose
com
bina
tion)
เมด:
AZT
300
m
g +
3TC
150
mg
ตงแต
วยรน
ขนไป
น�าหน
ก ≥3
0 kg
1
เมด
ทก 1
2 ชม
.-
สามา
รถบด
ผสมน
�าหรอ
อาหา
รและ
รบปร
ะทาน
ทนทไ
ด -
ระมด
ระวง
ผลขา
งเคย
งเรอ
งซด
โดย
เฉ
พาะ
ในเด
กท ม
น�าหน
กระห
วาง
30-6
0 kg
ถาพ
บปญ
หาซด
พจา
รณาเ
ปลยน
เปนย
าชนด
แยกเ
มด
แล
ะลดย
า AZ
T ลง
เหลอ
200
mg/
dose
Stav
udine
(d4T
)น�า
: 1 m
g/m
Lแค
ปซล:
15,
20
, 30
mg
ทกอา
ยแร
กเกด
-13
วน
0.5
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
≥14
วน แ
ละ
1.0
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
นน.<
30 k
g
(ไมเก
น 30
mg/
dose
)
- ชน
ดน�าต
องเก
บในข
วดแก
ว แช
เยน
แล
ะเปด
แลวค
งตวไ
ด 30
วน
กอนใ
ช
ตองเ
ขยา
ใหด
- สา
มารถ
เปดแ
คปซล
ออกม
าละล
าย
น�า
หรอผ
สม-
อาหา
รรบป
ระทา
นได
- หา
มใชร
วมกบ
AZT
เนอง
จากม
ฤทธ
ตา
นกน
422
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 422 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Dida
nosin
e (d
dI,
dedi
oxyin
osine)
เม
ด : 2
5, 1
25,
200
mg
เมด
ชนด
ente
ric-c
oate
d (d
dI-E
C):
200,
25
0, 4
00 m
g
ทกอา
ยขน
าดยา
ddI
tabl
et≤8
เดอน
100
mg/
m2 ท
ก 12
ชม.
>8 เด
อน 9
0–12
0 m
g/m
2 ทก
12 ช
ม.
(ขนา
ดสงส
ด 20
0 m
g/do
se) ห
รอ
240
mg/
m2 ท
ก 24
ชม.
(ข
นาดส
งสด
400
mg/
dose
)ขน
าดยา
ddI
-EC (ส
�าหรบ
อาย
>6 ป
)20
- <
25 k
g 20
0 m
g ทก
24
ชม.
25 -
<60
kg
250
mg
ทก 2
4 ชม
.≥6
0 kg
40
0 m
g ทก
24
ชม.
- คว
รใหร
บประ
ทานต
อนทอ
งวาง
เชน
½ ช
ม. ก
อนอา
หาร หร
อ 2
ชม.
หล
งอาห
าร-
ในรป
แบบช
นดเม
ด แน
ะน�าใ
หเคย
ว
หรอล
ะลาย
น�ากอ
นกลน
- ใน
รปขอ
ง en
teric
coa
ted
แนะน
�า
ใหกล
นทงเ
มด-
การค
�านวณ
ขนาด
ยาชน
ดเมด
ตอง
ใหได
จ�านว
นอยา
งนอย
2 เม
ดตอ
คร
ง (เช
นตอง
การข
นาด
200
mg
ไมคว
รใชเ
มดละ
200
mg
แตให
ใช
เม
ดละ
125
mg
1 เม
ดรวม
กบ 2
5
m
g อก
3 เม
ด) แ
ละให
ผสมน
�าไม
นอ
ยกวา
30
mL
ตอคร
ง
Abac
avir
(ABC
)น�า
: 20
mg/
mL
เมด:
300
mg
อายต
งแต
3 เด
อนขน
ไป8
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
(ขนา
ดสงส
ด 30
0 m
g/do
se)
- รบ
ประท
านพ
รอมอ
าหาร
ได บ
ด
ผสมน
�าหรอ
อาหา
รได
- ตอ
งแจง
ใหผป
กครอ
งทรา
บเรอ
ง
อากา
รแพ
รนแร
งทอา
จจะเ
กดขน
ได
กอ
นจาย
ยา-
หามใ
ชซ�าใ
นกรณ
ทปรา
กฏอา
การแ
พ
- หา
กท�าไ
ดควร
ตรวจ
HLA
-B* 57
01
กอ
น จา
กการ
ศกษา
ในผใ
หญ ถ
าพบ
HLA-
B* 5
701
allele
มโ
อกาส
เกด
กา
รแพ
ABC
สง
48%
ถาไ
มพบ
จะ
ไม
มการ
แพเก
ดขน
423
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 423 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Teno
fovir
(TDF
)เม
ด: 3
00 m
gรบ
รองใ
หในเ
ดกอา
ย ≥1
2 ป
ขนาด
ทใช
ในผป
วยผใ
หญ
คอ
ขนาด
300
m
g ทก
24
ชม.
ขนาด
ทเค
ยใชใ
นการ
ศกษ
าในเ
ดก2-
8 ป
8 m
g/kg
ทก
24 ช
ม.>
8 ป
210
mg/
m2 ท
ก 24
ชม.
- มผ
ลตอไ
ตและ
กระด
ก ถา
จะใช
ตอง
เฝ
าระว
ง-
ไมใช
รวมก
บ dd
I เพ
ราะท
�าใหม
ผล
ขา
งเคย
งมาก
ขน แ
ละไม
เพม
ประส
ทธภา
พ-
ในผป
วยเด
กทดอ
ยาอน
และจ
�าเปน
ตองใ
ชยาน
อนโ
ลมให
ใชได
ตงแต
น�า
หน
ก 30
kg
ขนไป
และ
ควรม
การ
ตร
วจตด
ตามก
ารท�า
งานข
องไต
โดย
ตรวจ
ปสสา
วะ แ
ละตร
วจเล
อด
BU
N, C
r, ele
ctro
lyte,
calc
ium
,
phos
phor
us ท
ก 3-
6 เด
อน
Nonn
ucleo
side
reve
rse
trans
crip
tase
inhibi
tor (
NNRT
I)
Nevir
apine
(NVP
)น�า
: 10
mg/
mL
เมด:
200
mg
ทกอา
ยขน
าดมา
ตรฐา
น คอ
160
-200
mg/
m2 ท
ก 12
ชม
.
การเ
รมยา
(Lea
d-in) ใ
น 14
วนแ
รกขอ
งการ
ทานย
า ให
ทก 2
4 ชม
. เพ
อลดป
ญหา
ฤทธข
างเค
ยง แ
ละมใ
หระด
บยาส
งไปใ
นชวง
แรก
หาก
ไมมป
ญหา
ใหเพ
มเปน
ขนาด
มาตร
ฐาน
คอ ใ
หทก
12
ชม. ไ
ดหลง
14
วน
- Ri
fam
picin
มผล
ลดระ
ดบยา
NVP
ลงปร
ะมาณ
20-
30%
แตไ
มจ�าเ
ปน
ตอ
งปรบ
ขนาด
ยา N
VP (แ
ตถาเ
ลอก
ได
ควร
เลอก
ใชยา
EFV
แทน
)-
ควรต
รวจก
ารท�า
งานข
องตบ
หลงเ
รม
ยา
2-4
สปด
าห
424
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 424 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
-
ตองเ
ตอนเ
รองผ
นแกผ
ปกคร
องกอ
น
เสมอ
หาม
ปรบข
นาดย
าลง
ถามผ
น
ใหมา
พบแ
พทย
ทนท
ถาผน
ไมรน
แรง
อา
จไมต
องหย
ดยา
แตถา
เกดร
วมกบ
ไขสง
เปนต
มน�า
ตาแด
งหรอ
มแผล
ในปา
ก ให
หยดย
าแลว
มาพ
บแพ
ทย
ทน
ท-
กรณ
เปลย
นยา
EFV
เปน
NVP
สามา
รถเร
มยาท
ก 12
ชม.
ตาม
มาตร
ฐานไ
ดเลย
ไมต
อง le
ad-in
- กร
ณทผ
ปวยไ
ดรบย
า rif
ampi
cin อ
ย
เม
อตอง
เรมย
า NV
P ให
lead
-in
เพ
ยง 7
-10
วน (ไ
มตอง
นาน
14 ว
น)
เพ
ราะย
า rif
ampi
cin ก
ระตน
เอนไ
ซม
ใน
การช
วยก�า
จดยา
NVP
ไวกอ
นแลว
Efav
irenz
(EFV
) แค
ปซล:
50,
20
0 m
gเม
ด: 6
00 m
g
ส�าหร
บผปว
ยเด
กอาย
≥3
ป แล
ะน�าห
นก
≥10
kg
ขนาด
ตามน
�าหนก
ตว10
- <
15 k
g 20
0 m
g ทก
24
ชม.
15 -
<20
kg
250
mg
ทก 2
4 ชม
.20
- <
25 k
g 30
0 m
g ทก
24
ชม.
25 -
<32
.5 k
g 35
0 m
g ทก
24
ชม.
32.5
- <
40 k
g 40
0 m
g ทก
24
ชม.
≥40
kg
600
mg
ทก 2
4 ชม
.
- อา
จแกะ
แคปซ
ลเพ
อน�าผ
งมาผ
สม
อา
หารร
บประ
ทานไ
ดแตร
สยาเ
ผด
มา
กอาจ
ผสมอ
าหาร
หรอข
นมหว
าน
กอ
นรบป
ระทา
นได
- สา
มารถ
รบปร
ะทาน
พรอ
มอาห
ารได
(ไมคว
รรบป
ระทา
นพรอ
มหรอ
หลง
อา
หารม
อทมไ
ขมนม
ากเพ
ราะจ
ะ
เพมก
ารดด
ซมอก
ถง 5
0%)
425
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 425 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
- แน
ะน�าใ
หรบป
ระทา
นกอน
นอนเ
พอ
ลด
ผลขา
งเคย
งตอร
ะบบป
ระสา
ท
สวนก
ลาง
Etra
virine
(FTC
)เม
ด: 1
00 m
gยง
ไมรบ
รองใ
หใช
ในผป
วยเด
กอา
ย <1
8 ป
ขนาด
ทใชใ
นผปว
ยผให
ญ 2
00 m
g ทก
12
ชม.
ขนาด
ทก�าล
งศกษ
าวจย
ในเด
ก 5.
2 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
- คว
รรบป
ระทา
นพรอ
มอาห
าร-
ผลขา
งเคย
งทพ
บบอย
ผน
ในชว
ง
1-
2 สป
ดาหแ
รก ผ
ปวยท
เคยม
ประว
ตผนห
ลงได
รบยา
NNR
TI ต
ว
อนยง
สามา
รถใช
ยา F
TC ไ
ด
Fixe
d do
se c
ombi
ned
pill
of N
RTI a
nd N
NRTI
GPO
-VIR
S30
ไมมย
าน�า
ทกอา
ยส�า
หรบผ
ปวยเ
ดกให
ใช G
POvir
S30
โดย
ค�านว
ณขน
าดยา
ตามข
นาดย
า NV
P คอ
16
0-20
0 m
g/m
2 ทก
12 ช
ม.กา
รเรม
ยา (L
ead-
in) เ
นองจ
ากม
NVP
จงตอ
งคอย
ๆ ป
รบขน
าดยา
โดย
ในชว
ง 14
วน
แรก
ให G
PO-V
IR เฉ
พาะ
ตอนเ
ชาแล
ะให
d4T
+ 3T
C ตอ
นเยน
หาก
ครบ
14 ว
นแลว
และ
ไมมป
ญหา
จงให
ยาตา
มขนา
ดมาต
รฐาน
คอ
ให G
PO-V
IR ท
ก 12
ชม.
- คว
รตรว
จการ
ท�างา
นของ
ตบหล
งเรม
ยา 2
-4 ส
ปดาห
-
การใ
ชยาต
ดเมด
ในเด
กแนะ
น�าขน
าด
ยา
ตาม
WHO
10
-<14
kg.
½ เม
ด ทก
12
ชม.
14
-25
kg.
¾ เม
ด ทก
12
ชม.
หรอ
1 เม
ด เช
า ½
เม
ดเยน
>2
5 kg
. 1
เมด
ทก 1
2 ชม
.
426
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 426 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
GPO
-VIR
S7
ไมมย
าน�า
เมด:
d4T
7 m
g +
3TC
30 m
g +
NVP
50 m
g
ทกอา
ยใช
เหมอ
น G
PO-V
IR S
30 ท
กประ
การ
รวมท
งตอ
ง lea
d-in ต
อนเร
มยา
เดกท
กลนย
าเมด
ไม
ไดสา
มารถ
บดได
โดย
ใหขน
าดดง
น<7
kg
1 เม
ด7
- 11
kg
1.5
เมด
>11
- 16
kg
2 เม
ด>1
6 -
19 k
g 2.
5 เม
ด>1
9 -
23 k
g 3
เมด
>23
- 27
kg
3.5
เมด
>27
kg
4 เม
ด หร
อใช
G
PO-V
IR S
30 แ
ทน
GPO
-VIR
Z25
0ไม
มยาน
�าเม
ด:AZ
T 25
0 m
g +
3TC
150
mg
+ NV
P 20
0 m
g
ทกอา
ยขน
าดทใ
ชเหม
อน G
PO-V
IR S
30 ค
�านวณ
ขนาด
ยาส�า
หรบผ
ปวยเ
ดก ต
ามขน
าด N
VP
160-
200
mg/
m2 ท
ก 12
ชม.
การเ
รมยา
(Lea
d-in
) เนอ
งจาก
ม NV
P จง
ตองค
อยๆ
ปรบ
ขนาด
ยา โ
ดยใน
ชวง
14 ว
นแร
ก ให
GPO
-VIR
Z25
0 เฉ
พาะ
ตอนเ
ชาแล
ะให
AZT
+ 3
TC ต
อนเย
น หา
กครบ
14
วนแล
ว แล
ะไมม
ปญหา
จงให
ยาตา
มขนา
ดมาต
รฐาน
คอ
ให G
PO-V
IR Z
250
ทก 1
2 ชม
.
- คว
รตรว
จการ
ท�างา
นของ
ตบหล
งเรม
ยา 2
-4 ส
ปดาห
-
การแ
บงเม
ดยาต
ามน�า
หนกต
ว
พจ
ารณ
าใชแ
บบเด
ยวกบ
GPO
vir S
30
- กา
รแบง
เมดย
าดงก
ลาวท
�าใหไ
ด
ปรมา
ณ N
VP พ
อดแต
อาจไ
ด
ปร
มาณ
AZT
สง
ใหระ
มดระ
วงเร
องซด
427
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 427 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
GPO
-VIR
Z30
ไมมย
าน�า
เมด:
AZT
30 m
g +
3TC
15 m
g +
NVP
28 m
g
ทกอา
ยใช
เหมอ
น G
PO-V
IR Z
250
และต
อง le
ad-in
เด
กทกล
นยาเ
มดไม
ไดสา
มารถ
บดยา
ได ใ
หขน
าดดง
น<7
kg
2 เม
ด7
- 12
kg
3 เม
ด>1
2 -
17 k
g 4
เมด
>17
- 20
kg
5 เม
ด>2
0 -
25 k
g 6
เมด
>25
- 30
kg
7 เม
ด>3
0 kg
ใช
GPO
-VIR
Z25
0 แท
น
428
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 428 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Prot
ease
Inhibi
tor (
PI)
Lopi
navir
+
riton
avir
(LPV
/r)น�า
: LPV
80
mg/
ml +
RTV
20
mg/
ml
เมด:
LPV
200
mg
+ RT
V 50
mg,
LP
V 10
0 m
g +
RTV
25 m
g (แ
นะน�า
ใหใช
ในเด
กน�าห
นก≥1
5 kg
)
อาย
≥2
สปดา
หอา
ย 2
สปดา
ห-6
เดอ
นLP
V 30
0 m
g/m
2 + R
TV 7
5 m
g/m
2
ทก 1
2 ชม
. หรอ
LPV
16 m
g/kg
+ R
TV 4
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
อาย
มากก
วา 6
เดอ
น -
13 ป
:LP
V 23
0 m
g/m
2 + R
TV 5
7.5
mg/
m2
ทก 1
2 ชม
.(ข
นาดส
งสด
LPV
400
mg
+ RT
V 10
0 m
g)ขน
าดตา
มน�าห
นกตว
:7-
15 k
g LP
V/r 1
2/3
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
≥15-
40 k
g LP
V/r 1
0/2.
5 m
g/kg
ทก
12 ช
ม.
หาก
ใช
LPV/
r รวม
กบ N
VP ห
รอ E
FV
เพมข
นาด
LPV/
r เปน
300
/75
mg/
m2 ท
ก 12
ชม.
ขนาด
ยา L
PV/r
ชนดเ
มดตา
มน�าห
นกตว
15-2
5 kg
LP
V/r 2
00/5
0 m
g ทก
12
ชม.
>25-
35 k
g LP
V/r 3
00/7
5 m
g ทก
12
ชม.
>35
kg
LPV/
r 400
/100
mg
ทก 1
2 ชม
.
- ชน
ดน�าต
องแช
เยน
(ยาจ
ะเสอ
มสภา
พ
อย
างรว
ดเรว
ทอณ
หภม
>25
º C)
- ชน
ดน�าค
วรรบ
ประท
านพรอ
มอาห
าร
เพ
อชวย
การด
ดซม
ชนดเ
มดรบ
ประท
านชว
งเวล
าใดก
ได
- ใน
กรณ
ทใชย
า LP
V/r ข
นาด
200/
50
m
g สา
มารถ
ตดแบ
งครง
เมดย
าได
429
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 429 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Saqu
inav
ir(S
QV)
แคปซ
ล: 2
00,
500
mg
ยงไม
รบรอ
งให
ใชใน
ผปวย
เดก
อาย
<16
ป
** คว
รใชร
วมกบ
RTV
เสมอ
**ส�า
หรบผ
ใหญ
ให S
QV
1000
mg
+ RT
V 10
0 m
g ทก
12
ชม.
ส�าหร
บเดก
น�าหน
ก >2
5 kg
ให
SQV
50 m
g/kg
+ R
TV 1
00 m
g ทก
12
ชม.
- หา
มทบห
รอบด
แคปซ
ล-
ควรร
บประ
ทานพ
รอมอ
าหาร
Indi
navir
(IDV)
แคปซ
ล: 2
00,
400
mg
ยงไม
รบรอ
งให
ใชใน
ผปวย
เดก
อาย
<18
ป
220-
300
mg/
m2 ร
วมกบ
RTV
100
mg
ทก
12 ช
ม.**ไ
มแนะ
น�าให
ใชเด
ยวๆ
แตห
ากจ�า
เปนต
องใช
เด
ยว ใ
หขนา
ด 40
0 m
g/m
2 ทก
8 ชม
.
- ไม
แนะน
�าในผ
ปวยเ
ดกเล
ก-
แนะน
�าใหผ
ปวยด
มน�าม
ากๆ
เพอ
ปอ
งกนภ
าวะน
วในไ
ต-
พบผ
ลขาง
เคยง
ตอไต
ไดบอ
ย คว
ร
ตรวจ
ปสสา
วะทก
ครงท
กลบม
ารบย
า
ในระ
ยะ 6
เดอน
แรก
หลงจ
ากนน
ตรวจ
ทก 2
- 3
เดอน
- คว
รตรว
จวดร
ะดบย
าถาท
�าได
โดย
ให
มระด
บกอน
รบปร
ะทาน
ยาไม
นอยก
วา 0
.1 m
g/L
และร
ะดบย
าท
2
ชม. ห
ลงรบ
ประท
านยา
ไม
มากก
วา 1
0 m
g/L
Rito
navir
(RTV
)แค
ปซลเ
มดนม
: 10
0 m
gน�า
: 80
mg/
mL
อาย
>1 เด
อนขน
าดส�า
หรบเ
พมร
ะดบย
า PI
ตวอ
น<1
5 kg
3
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
≥15
kg
2.5
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
ผใหญ
75
mg/
m2 ห
รอ 1
00 m
g ทก
12
ชม.
- คว
รรบป
ระทา
นพรอ
มอาห
าร
- ยา
น�าคว
รเกบ
พนแ
สง
430
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 430 15/11/2553 10:55
ชนด
ลกษ
ณะ
อายท
ใชได
วธ
ใช
ขอสง
เกต
Ataz
anav
ir(AT
V)แค
ปซล:
100
, 15
0, 2
00, 3
00
mg
อาย
>6 ป
ขน
าดยา
ตามน
�าหนก
ตว ใ
หทก
24 ช
ม.15
– <
25 k
g AT
V 15
0 m
g +
RTV
80 k
g25
– <
32 k
g AT
V 20
0 m
g +
RTV
100
mg
32 –
<39
kg
ATV
250
mg
+ RT
V 10
0 m
g≥3
9 kg
AT
V 30
0 m
g +
RTV
100
mg
- ผล
ขางเ
คยงท
พบ
คอ เห
ลอง
แบบa
sym
ptom
atic
indi
rect
hy
perb
ilirub
inem
ia ปว
ดศรษ
ะ ไข
เปนต
น-
เปนย
ากลม
PI ท
ไมคอ
ยมผล
ขาง
เค
ยงเร
องไข
มนใน
เลอด
สง พ
จารณ
า
เลอก
ใชใน
ผปวย
ทมไข
มน ในเ
ลอดส
ง
Daru
navir
(DRV
)เม
ด: 7
5, 3
00
mg
อาย
≥6 ป
และ
ม นน
. ≥20
kg
ขนาด
ยา D
RV/r
20 -
<30
kg
375/
50 m
g ทก
12
ชม.
30 -
<40
kg
450/
60 m
g ทก
12
ชม.
≥40
kg
600/
100
mg
ทก 1
2 ชม
.
- คว
รรบป
ระทา
นพรอ
มอาห
าร
- ผล
ขางเ
คยงท
พบ
คอ อ
จจาร
ะรวง
คลนไ
ส อา
เจยน
- เป
นยาท
ตองท
านหล
ายเม
ด อา
จสง
ผล
ตอวน
ยการ
กนยา
ของเ
ดก
Tipr
anav
ir (T
PV)
น�า: 1
00 m
g/m
Lเม
ด: 2
50 m
gอา
ย ≥2
ป
ขนาด
ยา T
PV/r
375/
150
mg/
m2 ท
ก 12
ชม.
(ขนา
ดสงส
ด 50
0/20
0 m
g) ห
รอ 1
4/6
mg/
kg ท
ก 12
ชม.
- ยา
น�าเก
บในอ
ณหภ
มหอง
เปดแ
ลว
คว
รใชใ
นหมด
ภายใ
น 60
วน
- ยา
เมดแ
คปซล
ตองแ
ชตเย
น-
ยาน�า
มวตา
มน E
เปนส
วนปร
ะกอบ
116
IU/m
L ซง
จะท�า
ใหผร
บประ
ทาน
ยา
ไดวต
ามน
E สง
กวาข
นาดท
แนะน
�า
ดง
นนผท
กนยา
TPV
ไมค
วรทา
น
วตาม
น E
เสรม
อก
431
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 431 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ญ
การค�านวณ creatinine clearance ส�าหรบเดก
การค�านวณ creatinine clearance (CrCl) โดยใช Schwartz formula:
Proportionality constant (k) for calculating
*eGFR = estimated GFR
k Values
Pre-term babies (<1 year) 0.33
Full-term infants (<1 year) 0.45
Children (1-13 years) 0.55
Adolescent girls (>13 years) 0.55
Adolescent boys (>13 years) 0.70
CrCl or eGFR* (mL/min/1.73 m2) = k x height (cm) / serum creatinine
432
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 432 15/11/2553 10:55
AZT ชนดน�า(10 mg/mL)*
4 mg/kgทก 12 ชม.
(ครบก�าหนด)
3TC ชนดน�า(10 mg/mL)2 mg/kg
ทก 12 ชม.
NVP ชนดน�า(10 mg/mL) 4 mg/kg
ทก 24 ชม.(simplified dosing)
ระยะเวลาทใหยาปองกน
น�าหนกแรกคลอด (g)
แรกเกดถง 4-6 สปดาห
แรกเกดถง 4-6 สปดาห
แรกเกดถง 2-4 สปดาห**
4,000-4,49918 mg
(1.8 mL เชา เยน)9 mg
(0.9 mL เชา เยน )18 mg
(1.8 mL วนละครง)
3,500-3,99916 mg
(1.6 mL เชา เยน )8 mg
(0.8 mL เชา เยน )16 mg
(1.6 mL วนละครง)
3,000-3,49914 mg
(1.4 mL เชา เยน)7 mg
(0.7 mL เชา เยน )14 mg
(1.4 mL วนละครง)
2,500-2,99912 mg
(1.2 mL เชา เยน )6 mg
(0.6 mL เชา เยน)12 mg
(1.2 mL วนละครง)
2,000-2,49910 mg
(1.0 mL เชา เยน)5 mg
(0.5 mL เชา เยน)10 mg
(1.0 mL วนละครง)
1,500-1,9998 mg
(0.8 mL เชา เยน)4 mg
(0.4 mL เชา เยน)8 mg
(0.8 mL วนละครง)
ตารางท ผนวก[13] ขนาดยาตานไวรสชนดรบประทานส�าหรบปองกน
การตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในทารกแรกเกด
ภาคผนวก ฎ
ขนาดยาตานไวรสชนดรบประทานส�าหรบปองกนการตดเชอเอชไอว
จากมารดาสทารกในทารกแรกเกด
* ทารกคลอดกอนก�าหนดอายครรภ 30-<35 สปดาห: ลดขนาด AZT เปน 2 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 2 สปดาห และปรบเพมเปน ทก 8 ชม. นาน 2 สปดาห
ทารกคลอดกอนก�าหนดอายครรภ <30 สปดาห: ลดขนาด AZT เปน 2 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห และปรบเพมเปน ทก 8 ชม.
** ในกรณให NVP ตองหยดยา NVP กอนและใหยา AZT และ 3TC รบประทานตออก 2 สปดาหเพอลดโอกาสดอตอยา NVP
433
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 433 15/11/2553 10:55
ภาคผนวก ฏ
แนวทางการใชนมผสม
มรายงานการตรวจพบเชอเอชไอวในนมมารดา ทารกททานนมมารดา
ทตดเชอเอชไอว โอกาสตดเชอจะเพมขนอก รอยละ 4-12 กลไกการตดเชอ
ทางนมมารดายงไมทราบแนนอน
นมมารดาเปนอาหารทดทสดส�าหรบทารก แตในกรณทมารดาตดเชอ
เอชไอว จ�าเปนตองงดนมมารดาและใหอาหารอนทดแทน เพอลดโอกาสเสยง
ตอการถายทอดเชอสทารก
สงทควรค�านงถงในการพจารณาใหอาหารทดแทนนมมารดา
อาหารทดแทนจะตองใหสารอาหารตางๆ ไดครบถวนมากทสดเทาท
จะมากได การเตรยมอาหารทดแทนจะตองสะอาด ไมมการปนเปอนเชอ
แบคทเรย นนคอ จะตองมน�าสะอาด มเชอเพลงทตองใชในการท�าลายเชอโรค
ส�าหรบอปกรณผสมนม ถาไมสามารถเกบนมทเตรยมไวในตเยนหรอในทท
เยนได จะตองเตรยมนมเพยงส�าหรบแตละมอเทานน เพอปองกนการปนเปอน
เชอโรค
ขนตอนและวธการเตรยม
1. อปกรณในการใหนมขวด
1) การเลอกขวดนมเพอประหยด และใหมประโยชนเตมทควรเลอกซอ
ชนด 8 ออนซเพราะเมอทารกโตขนขวดขนาด 4 ออนซจะเลกไป
ควรเตรยมขวดนมไวใชประมาณ 8-10 ใบ ตอเดก 1 คน
434
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 434 15/11/2553 10:55
2) หวนมยางควรมจ�านวนเทาขวดนมหรอมากกวาเลกนอยเพอส�ารอง
3) ฝาครอบขวดนม จ�านวนเทาขวดนม
4) แปรงลางขวดนม เปนชนดทมแปรงเลกส�าหรบลางหวนมดวย
5) คมส�าหรบคบขวดนม หวนม
6) หมอตมขวดนม หรอหมอนงขวดนมเลอกเอาอยางใดอยางหนง
2. วธชงนมผง
สงส�าคญทสดในการชงนม กคอ ความสะอาดเพราะทารกมความ
ตานทานตอเชอโรคต�า ดงนน การเตรยมนมใหทารกควรปฏบตดงตอไปน
• ตมขวดนม ตมในน�าเดอด 5-10 นาท หวนมยางตมในน�าเดอด
2-3 นาท ไมควรเกน 5 นาท หวนมจะเปอยเรว
• ชอนตวงทมในกระปองนม มกม 2 ขนาด คอ
- ชอนใหญ ขนาดประมาณ 8 g ผสม 1 : 2 (นมผง 1 ชอนตวง
ตอน�า 2 ออนซ)
- ชอนเลก ขนาด 4-5 g ผสม 1 : 1 (นมผง 1 ชอนตวงตอน�า
1 ออนซ)
• ลางมอใหสะอาดกอนชงนม
• ใสน�าสกอนๆ ตามปรมาณทตองการลงในขวดนม และตวงนมผงใส
ตามอตราสวนดวยชอนตวงทบรรจไวในกระปองปาดใหเรยบ
- เขยาขวดเลกนอยเพอใหนมผงละลายไดหมด เทคนคการเขยา
ใหเกดฟองนอยทสด คอ การจบขวดแลวหมนมอเปนวงกลม
เหมอนเอาขวดแกวงน�าจะเกดฟองนอยกวาเขยาขนลง
435
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 435 15/11/2553 10:55
- ไมควรชงนมทงไวนานเกนไป ถาทารกดดนมไมหมดใหทง
ไมควรน�ามาใหกนอกในมอตอไป เพราะอาจมการปนเปอน
เชน เชอโรคได
3. การเลยงทารกดวยนมขวด ผเลยงเดกควรปฏบตดงน
1) ผ เลยงตองนงในทาสบาย กอดอมทารกใหกนทารกอยบนตก
แกมชดกบอกเพอใหทารกไดรบการสมผสและความอบอน ถอขวด
นมใหเกอบตงตรง ไมใหมอากาศในหวนมททารกจะดดเขาไป
2) ระยะแรกๆ หลงคลอด ทารกจะดมน�านมครงละ 1-2 ออนซ
ทก 2-3 ชวโมง ปรมาณน�านมทดมแตละครงจะคอยๆ เพมจนเปน
3-4 ออนซ ทก 4 ชวโมง เมอทารกอายได 4-6 เดอน อาจจะดมนม
6-7 ออนซ วนละ 5 ครง พออายเกน 6 เดอน ควรไดรบครงละ
7-8 ออนซ วนละ 4 ครง
3) ไมควรใหทารกดมน�ากลโคส เพราะมรสหวานและใหประโยชนนอย
นอกจากนการใหดมน�าหวานจะท�าใหทารกปฏเสธน�านมซงม
รสจดกวา
4) การใหน�าระหวางมอไมควรใหมากนก อาจใหน�าตมสกครงถงหนง
ออนซ โดยปกตน�าทไดจากการผสมนมจะพอเพยงกบความตองการ
ของทารกอยแลว นอกจากวนทอากาศรอน ทารกเสยเหงอมากอาจ
ตองการน�าเพมขน
436
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 436 15/11/2553 10:55
5) การเรอลมระหวางใหนมผสม ควรท�าหลงจากการดดน�านมได
ประมาณ 2 ออนซ โดยอมพาดไหลแลวลบหลง เพอใหมการเรอ
เอาลมออก แลวท�าอกครงเมอเสรจจากการดดนม การใหทารกนอน
คว�าตะแคงไปทางดานขวาจะท�าใหการไหลผานของน�านมจาก
กระเพาะไปสล�าไส
6) ทารกทดมน�านมแลวน�าหนกไมขน เชน ทารกทมโรคหวใจตงแต
ก�าเนด ควรปรกษาแพทยเพอขอค�าแนะน�า
4. ปญหาทอาจพบหลงการใหนม
1) แหวะนม ทารกทกคนมกจะแหวะนมเวลาเรอ สวนมากแลวจะแหวะ
ออกมาเพยงนดเดยว ซงถอวาไมผดปกตแตอยางใด แตถาแหวะ
ออกมามาก ควรหาสาเหตวาเปนเพราะอะไร เชน ดดนมมากไป
มารดาอมทารกนอนราบไปขณะใหนมหรอไม อมทารกแบบเขยา
หรอโยน ทารกรองมากไป เปนตน
2) สะอก เปนอาการปกตทมกเกดหลงกนนมเสรจแลว สกพกจะหาย
ไปเอง หรออาจใหทารกดดน�าสกเลกนอยกจะดขน
3) อาเจยน ถาทารกอาเจยนหลงกนนมตามปกต นมทออกมาจะเปน
กอนสขาว และถาอาเจยนมกลนเปรยวๆ เพราะผสมกบน�ายอยใน
กระเพาะอาหาร อาจเปนเพราะทารกก�าลงมปญหาเกยวกบระบบ
การยอยหรออาจเรมไมสบาย ตองคอยดแลอาการตอไป
4) ทองอด แนนทอง อาจเกดจากทานมากเกนไป หรอมลมเขาทอง
ขณะดดนม ควรใชการเรอลมชวยทกครงหลงทานนม
437
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 437 15/11/2553 10:55
5) ทองผก ทารกบางคนไมถายทกวน แตถาทารกถาย 2-3 วนครง หรอ
ไมยอมถาย หรอถายเปนกอนแขงๆ ควรใหทารกดดน�าหรอน�า
ผลไมสะอาดเพมขน เชน น�าสมคน ไมควรสวนทวารหรอใหยา
ระบายแกทารกโดยไมปรกษาแพทย
6) ทองเสย ถาทารกมอาการทองเสยเลกนอย อาจผสมนมใหจางลง
จนกวาอาการทองเสยจะทเลา การผสมนมใหจางลงท�าไดโดยการ
เพมน�าอกเทาตว หรอลดนมผงครงหนงโดยใชน�าเทาเดม เชน เคย
ผสมนม 2 ชอน ตอน�า 2 ออนซ กเปลยนเปนนม 1 ชอน ตอน�า
2 ออนซ แตถาทารกถายอจจาระเปนมก หรอเปนน�าบอยครง
ควรหยดนมหรอหยดอาหารชนดทมกากมากๆ เชน ผก ผลไม ให
ทารกดมน�าผสมเกลอแร ORS และรบไปพบแพทย
438
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 438 15/11/2553 10:55
5. การคาดประมาณความตองการนมผงดดแปลงส�าหรบทารกแตละราย
หมายเหต: รายละเอยดการคาดประมาณความตองการวสดอาหาร (นมผง) ดดแปลงส�าหรบ
ทารกแตละราย ศ.นพ.เกรยงศกด จระแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
มหาวทยาลยมหดล; 1 ออนซ = 30 mL; นม 1 ออนซ ใชนมผง 4.5 g; โดยเฉลย
ใชนมผงในการเลยงด 50 kg/คน
อายเดก(month)
น�าหนกตวโดยเฉลย
(g)
ปรมาณนม(mL/dose)
จ�านวน(dose/day)
ปรมาณนม(mL/day)
ปรมาณนม(kg/month)
0 3,000 75 6 450 2
1 3,400 85 6 510 2.3
2 4,200 105 6 630 2.8
3 5,000 125 6 750 3.5
4 5,800 145 6 870 4
5 6,600 160 6 960 4.3
6 7,400 185 6 1,110 5
7 7,800 195 5 975 4.5
8 8,200 205 5 1,025 4.6
9 8,600 215 5 1,075 4.8
10 9,000 225 4 900 4
11 9,400 240 4 960 4.3
12 9,800 240 4 960 4.3
439
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
ภาคผนวก
79465_379-448_M4.indd 439 15/11/2553 10:55
ขนาดบรรจ 450 g(กระปองเลก)
ขนาดบรรจ 1 kg(กระปองใหม)
ขอด ใชหมดเรว ท�าใหมโอกาสเสยงตอการ ปนเปอนเชอโรคนอยกวากระปองใหญ
ประหยดเงนไดมากกวากระปองเลก
ขอเสย ตองซอบอย สนเปลองคาใชจาย มากกวากระปองใหญ (ราคาตอหนวยน�าหนก แพงกวากระปองใหญ)
ใชเวลานานกวาเดกจะรบประทานหมดท�าใหมโอกาสเสยงตอการปนเปอนเชอโรคมากครงกวากระปองเลก เชน การสมผสเชอโรคจากการเปดใชแตละครง หรอฝาทปดไมสะอาด (อาจแกไขดวยการแบงใสกระปองเลก)
6. ขอดขอเสยของการเลอกใชนมผงดดแปลงส�าหรบทารกทมขนาดบรรจ
ระหวาง 450 g และ 1 kg
440
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
ภาคผ
นวก
79465_379-448_M4.indd 440 15/11/2553 10:55
79465_379-448_M4.indd 441 15/11/2553 10:55
บนทก
442
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
79465_379-448_M4.indd 442 15/11/2553 10:55
บนทก
443
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_379-448_M4.indd 443 15/11/2553 10:55
บนทก
444
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
79465_379-448_M4.indd 444 15/11/2553 10:55
บนทก
445
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_379-448_M4.indd 445 15/11/2553 10:55
บนทกบนทก
446
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
79465_379-448_M4.indd 446 15/11/2553 10:55
บนทกบนทก
447
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
79465_379-448_M4.indd 447 15/11/2553 10:55
บนทกบนทก
448
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
79465_379-448_M4.indd 448 15/11/2553 10:55
449
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 449 12/11/2553 14:20
450
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 450 12/11/2553 14:20
451
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 451 12/11/2553 14:20
452
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 452 12/11/2553 14:20
453
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 453 12/11/2553 14:20
454
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 454 12/11/2553 14:20
455
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 455 12/11/2553 14:20
456
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 456 12/11/2553 14:20
457
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 457 12/11/2553 14:20
458
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 458 12/11/2553 14:20
459
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 459 12/11/2553 14:20
460
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 460 12/11/2553 14:20
461
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 461 12/11/2553 14:20
462
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 462 12/11/2553 14:20
463
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 463 12/11/2553 14:20
464
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 464 12/11/2553 14:20
465
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 465 12/11/2553 14:20
466
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 466 12/11/2553 14:20
467
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 467 12/11/2553 14:20
468
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 468 12/11/2553 14:20
469
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 469 12/11/2553 14:20
470
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 470 12/11/2553 14:20
471
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 471 12/11/2553 14:20
472
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 472 12/11/2553 14:20
473
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 473 12/11/2553 14:20
474
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 474 12/11/2553 14:20
475
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 475 12/11/2553 14:20
476
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 476 12/11/2553 14:20
477
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 477 12/11/2553 14:20
478
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 478 12/11/2553 14:20
479
National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010
บนทก
79465_449-480_M4.indd 479 12/11/2553 14:20
480
แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553
บนทก
79465_449-480_M4.indd 480 12/11/2553 14:20