History Taking

FuHaixiang

Accurate diagnosis rests firmly

upon the foundation of a thoughtful

and inclusive history and a

compotently performed physical

examination.

Personal ID

• Name 、 address 、 phone 、 nearest of kin.Age 、 sex 、 rece 、 occupation 、 marital status.

• Date of Entry and Hospital Numbor

• Source and Reliability of Iuformant

• Previous Entries ：– Dates 、 diagnoses 、 treatment 、 signif

icant complications.

• Chief complaints （ CC ）：– Presenting complaints and duration.

Present Illness （ PI ）：A ： The immediate history that brought the

patient to the hospitalB ： Background history of disease leeding

to the immediate historyC ： Significant positive and negative data

that might give clues useful in differential diagnosis

Family History ：

A ： Father

B ： Mother

C ： Each sibling

D ： History of disease in which heredity or contact may play a role.

E ： Record a family tree

Marital History ：

A ： Age and health of spouse ； year married

B ： Ages and health of children

C ： Previous marriages

Medical History ：

• A ： Hospitalization

• B ： Illness

• C ： Trauma

• D ： Operations

• E ： Childhood diseases

Social History ：

• A ： Serial residences

• B ： Education

• C ： Employment

• D ： Military service

Habits ：

• A ： Appetite

• B ： Use alcohol ， coffee ， tea ， tobacco

• C ： Sexual habits

• Allergies ：• Hay

fever ， asthma ， hives ， food ， skin ， drugs

• Drug Use.– A ： Medicines– B ： Drug abuse

• Weight ：– A ： Highest– B ： Average– C ： Present

System History

Physical Examination-general

• 1.Vital Sighs– Blood pressure ： Pulse rate ：– Temperature ： Respiratory rate ：– Height ： Weight ：– General appearance ：

2.Mental status

3.Neck.shape ， trachea ， thyroid ， blood vessels.

4.Breasts ：symmetry ， nipples ， masses ， tenderness.

• 5.Chest ：skin ， thorax （ shape ， symmetry ）– ⑴Lungs ： fremitus ， resonance ， breath sounds– ⑵Heart ：

• Inspection ： jugular venous pulsations ， point PMI

• Palpation ： locate PMI ， thrill• Percussion ： heart size

• Auscultation ： Rate ， rhythm.Heart sounds.murmurs.

• 6.Abdomen ： contour ， skin ， hair and scars.– ⑴intestinal activity– ⑵rigidity and tenderness.– ⑶Percussion for dullness.– ⑷organs and masses– ⑸shifting dullness– ⑹collateral circulation

Back

• Curvatures ， symmetry ， mobility

• Tenderness over spine

• Pelvis

• Kidneys （ costovertebral angle tenderness ）

• Rectum ：• Genitals ：• Pelvis ：• Extremities ：• Granial Nerves• Gait 、 Cerebellum 、 Sensory Associative 、

Functions 、 Motor

• Reflexes ： Right left– Biceps– Triceps– Patellar ，– Ankle ，– Cremaster ，– Abdominal ，– Plantar

Basic Laboratory Data• 1.Hematology ：

WBC ， RBC ， Hematocrit ， platelet• 2.Indexes• 3.Urinalysis• 4.Stool Guaiac• 5.Sputum Smear• 6.Electrocardiogram • 7.Purified Protein Derivative （ PPD ）• 8.Chest X-ray

Summary

• Brief but esseutial summary of– ⑴history– ⑵physical examination– ⑶contribution ancillary data

• Formulation of Diagnoses.• Problems and Plans• Define and solve each diagnosis and problem

individually.

• 1.Diagnoses– ⑴ Analysis– ⑵Plans ： Diagnostic tests– Therapeutic measures

• 2.Problems– ⑴Analysis– ⑵Plans ： Diagnostic– Therapeutic