Preparado por: Profesor César E. Cruz Cancel , MSW, TACIII, PhD©Preparado por: Profesor César E. Cruz Cancel , MSW, TACIII, PhD©

Revisado por: Revisado por: Dr. Amílcar Colón Cortés PhD Dr. Amílcar Colón Cortés PhD

Dra. Daneida M. Pérez GonzálezPhDDra. Daneida M. Pérez GonzálezPhD

REV1: 04/2014REV1: 04/2014

Historiales Clínicos, Ponderación y Conceptualización Historiales Clínicos, Ponderación y Conceptualización de Casos en Trabajo Social Clínicode Casos en Trabajo Social Clínico

INTRODUCCIONINTRODUCCIONEstimados estudiantes:Estimados estudiantes:

El material incluido en este folleto les servirá de base para poder realizar trabajos futuros en el El material incluido en este folleto les servirá de base para poder realizar trabajos futuros en el área clínica de Trabajo Social. El mismo está basado en las lecturas de especialistas en el área clínica de Trabajo Social. El mismo está basado en las lecturas de especialistas en el área pero deseo aclarar que existen otras modalidades y formas de conceptualización y área pero deseo aclarar que existen otras modalidades y formas de conceptualización y ponderación no incluidas en éste trabajo. ponderación no incluidas en éste trabajo.

Deseo reconocer la revisión de los ejemplos clínicos de los psicólogos, Dra. Daneida Pérez y el Deseo reconocer la revisión de los ejemplos clínicos de los psicólogos, Dra. Daneida Pérez y el Dr. Amílcar Colón. Además, agradezco la colaboración de material clínico de la Profesora Dr. Amílcar Colón. Además, agradezco la colaboración de material clínico de la Profesora Lexie Velázquez. Lexie Velázquez.

Además, agradezco la aportación de un segundo ejemplo de conceptualización y ponderación Además, agradezco la aportación de un segundo ejemplo de conceptualización y ponderación clínica realizado por la estudiante de maestría en trabajo social clínico, Bethzaida Rodríguez clínica realizado por la estudiante de maestría en trabajo social clínico, Bethzaida Rodríguez de la clase SWGR 606 Teorías y Modelos II-Spring 2014.de la clase SWGR 606 Teorías y Modelos II-Spring 2014.

Espero que aprovechen este material y puedan asimilar los mismos para su carrera profesional.Espero que aprovechen este material y puedan asimilar los mismos para su carrera profesional.

¡Éxitos y a la orden!¡Éxitos y a la orden!

Profesor César CruzProfesor César Cruz

Tipos de Historiales

A. HISTORIAL PROCESAL (Narrativo o Cronológico)

B. HISTORIAL RESUMIDO (NO DETALLES)

C. HISTORIAL TOPICAL (POR TOPICOS)

D. HISTORIAL CODIFICADO (SOAP)

HISTORIAL NARRATIVOSe utiliza en la primera intervención con el cliente. La entrevista debe ir

dirigida a contestar lo siguiente:I. DATOS DEMOGRAFICOS (NOMBRE, GENERO, EDAD, ESTADO CIVIL,

NOMBRE DE PAREJA, AÑOS DE CASADO, CANTIDAD DE HIJOS, NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS, TRABAJA? EN DONDE Y PUESTO, NIVEL DE ESCOLARIDAD, RESIDENTE EN EL PUEBLO DE, AYUDAS ECONOMICAS, HX DE ENFERMEDADES FISICAS, HX DE TX EN SALUD MENTAL, HX DE ABUSO DE SUSTANCIAS, HX DE ABUSO SEXUAL)

II. PROBLEMÁTICA: RAZON POR LA QUE VIENE A NUESTRA CLINICA (CLIENTE SE PRESENTA A NUESTRA CLINICA POR… RAZON POR LA QUE VIENE, SINTOMAS, PERSONAS ENVUELTAS EN EL PROBLEMA, QUIENES LE APOYAN, EN ESTA AREA NO SE INTERPRETAN NUESTRAS OPINIONES, SE ESCRIBE TAL Y COMO EL CLIENTE LO DESCRIBE.

HISTORIAL NARRATIVO cont.

III. ¿QUE VOY A HACER? ( ESTA ES EL AREA DONDE SE CONCLUYE NUESTRA LABOR, SE EMITEN REFERIDOS, SE ORIENTA AL CLIENTE LO QUE VAMOS A HACER. NO SE EMITEN CONCLUSIONES SUBJETIVAS A MENOS QUE SEA REQUERIDO POR LA AGENCIA. SE INCLUYE LOS PROXIMOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR CON NUESTRO CLIENTE)

IV. PELIGROSIDAD ( SE DEBE SEÑALAR COMO SE ENCONTRABA NUESTRO CLIENTE AL MOMENTO DE LA INTERVENCION, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PENSAMIENTOS SUICIDAS-HOMICIDAS, DISTURBIOS PERCEPTUALES)

***NOTA: PASO 3 Y 4 PUEDEN SER INVERTIDOS Y NO DEJA DE TENER CONGRUENCIA.

HISTORIAL NARRATIVOCLIENTE: ELENA RODRIGUEZRECORD: 12345FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pm

Cliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de edad. Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestro a nivel elemental, permanente, en una escuela pública de Guayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario de medicamentos. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y orden de protección hacia su esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento por abuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos junto a sus hijos. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere: “me paso llorando, duermo 4 horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me altera, se me ha caído el pelo, he perdido peso, las uñas se me parten a cada rato, a veces ni como, ya no quiero hacer la limpieza en la casa, solamente lo hago por mis hijos quienes también han sufrido pues extrañan a su padre”. Cliente refiere que hace dos años, comenzó a notar un distanciamiento en su relación con él, ya que no se comunicaban como antes y entre ambos se decían palabras soeces. Cliente expresa: “ Lo noté raro desde que se mudó una vecina, que no trabaja y vivía con sus hijos más o menos de las edades de los míos”. “Mi esposo perdió su empleo de mecánico hace más de un año y quedamos en que yo trabajaría para mantener el hogar y que él me ayudara en la casa, pero nunca fue así”. Cliente refiere que su esposo dormía hasta tarde y le decía que buscara a los hijos ya que él estaba ocupado pues hacía “chiripas” en el hogar y de ésta forma ahorrarían gasolina. Además, la cliente refiere que ha tenido el apoyo de sus padres y le han ayudado a buscar a sus hijos a la escuela a pesar que su esposo se ha encontrado en la casa. La cliente se encuentra llorando durante la entrevista y evita el contacto visual. Ella refiere que colocó una cámara escondida en la habitación y vio a la vecina besando a su esposo, en su propia cama. Cliente alega que el día que descubrió la infidelidad de su esposo le dio dos semanas para que buscara a donde irse. Cliente expresa: “Esas dos semanas fueron horribles, de insultos y peleas hasta que se fue y le radiqué la orden de protección”. “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cliente alega que solicitó una Orden de Protección ya que su esposo iba a visitar a la vecina y la miraba con ojos amenazantes. Además, comenta que su esposo, no ha buscado, ni ha llamado a sus hijos desde que se fue del hogar. Ella alega que sus hijos han bajado sus notas debido a la ausencia de contacto de su esposo. Cliente desea poder superar la separación de su esposo y que sus hijos se encuentren emocionalmente saludables. Se orienta a la cliente sobre los síntomas que presenta y como algunos de ellos pueden relacionarse a alguna condición física. Se recomienda que visite a su médico primario para una evaluación rutinaria. A la cliente se le recomienda buscar una cita de evaluación psicológica para sus hijos. Además, de una evaluación psiquiátrica. Durante la próxima semana debe visitar al Trabajador Social Clínico para que éste discuta el plan de tratamiento y se beneficie de un servicio psicoterapéutico. Al momento de la entrevista, la cliente luce orientada en tiempo, lugar y persona, niega tener ideas suicidas y/o homicidas, niega tener algún disturbio perceptual.------FIRMA TS/LIC

Historial Resumido

Este Hx es utilizado cuando ya se ha utilizado el Hx Narrativo y:• Le estamos dando seguimiento al caso• Se pide un resumen del caso para discutirlo en el equipo

multidisciplinario• Se realizan cambios al Plan de Tx• Cuando el supervisor nos pida información relevante del caso

HISTORIAL RESUMIDOHISTORIAL RESUMIDOCLIENTE: CLIENTE: ELENA RODRIGUEZELENA RODRIGUEZRECORD: RECORD: 1234512345FECHA/HORA: FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pm3/29/2014/ 3:00pm

Cliente fémina de 35 años, separada hace tres meses, con dos hijos, residente de Peñuelas, se presenta para buscar ayuda a su adaptación a la separación de su matrimonio. Cliente alega que su esposo le fue infiel y presenta una sintomatología relacionada a una depresión mayor episodio único moderada con síntomas físicos que podrían estar relacionados a su condición de tiroides, HBP y/o diabetes. Por tal razón, la misma fue referida a una evaluación con el médico generalista. Además, se refiere a una evaluación psiquiátrica y se le dará seguimiento en Trabajo Social Clínico en una semana para discutir el Plan de Tratamiento y comenzar psicoterapia. Al momento de la entrevista, la cliente se encontraba orientada en tiempo, lugar y persona, niega tener alguna idea suicida y/o homicida, niega tener algún disturbio perceptual. -------------------- FIRMA TS/LIC

Historial Codificado

Este historial es el utilizado por especialistas de la conducta. Por ejemplo en Community Cornerstone se utiliza:

• Notas de Progreso Médico• Evaluación Psiquiátrica• Evaluación Psicológica

DATOS SUBJETIVOS O SENTIMIENTOS DEL CLIENTE

REGISTRO DE DATOS REALES, OBJETIVOS Y VERIFICABLES

APRECIACION O ANALISIS PROFESIONAL

PLAN QUE VA DESARROLLANDO EL PROFESIONAL PARATRABAJAR CON LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

HISTORIAL SOAPHISTORIAL SOAPCLIENTE: CLIENTE: ELENA RODRIGUEZELENA RODRIGUEZRECORD: RECORD: 1234512345FECHA/HORA: FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pm3/29/2014/ 3:00pm

SUBJECTIVESUBJECTIVE: Completa la parte subjetiva de las notas SOAP basada en la información obtenida del cliente. En ellas deberás enfocar el problema que llevó al cliente a contactar con el trabajador social, cómo el primero entiende el problema, cómo afecta a su vida y qué espera encontrar en respecto a la ayuda o tratamiento. Esta parte incluye toda la información relevante proporcionada por el cliente pero deberá permanecer lo más breve y directa posible. También deberá incluir información de de otras personas, incluyendo médicos, miembros familiares o vecinos.

Cliente fémina de 35 años, refiere: “me paso llorando, duermo 4 horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me altera, se me ha caído el pelo, he perdido peso, las uñas se me parten a cada rato, a veces ni como, ya no quiero hacer la limpieza en la casa, solamente lo hago por mis hijos quienes también han sufrido pues extrañan a su padre”. La cliente refiere que desde que se separó hace tres meses por la infidelidad de su esposo con una vecina se siente de ésta forma. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y Orden de Protección hacia su esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente desea poder superar la separación de su esposo y que sus hijos se encuentren emocionalmente bien.

OBJECTIVEOBJECTIVE: Escribe la parte objetiva de las notas incluyendo toda la información sobre los hechos. Esto cubre tanto las observaciones personales del trabajador social sobre el cliente como cualquier información objetiva de fuentes externas, como informes médicos o los resultados de un test psiquiátrico. Evita hacer juicios o usar etiquetas para describir al cliente.

La cliente se presenta, acicalada, vestimenta adecuada y con buen contacto visual, orientada en tiempo lugar y persona. No reporta alteraciones preceptúales al presente. Niega tener ideas suicidas y/o homicidas. La cliente se encuentra separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de edad. Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestra, permanente, en una escuela pública de Guayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario de medicamentos. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento por abuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos junto a sus hijos.

ASSESTMENTASSESTMENT: Incluye tu opinión profesional en la parte de análisis de las notas SOAP. Se trata de tomar la información proporcionada en las primeras dos secciones y usarlas para sacar unas conclusiones finales del problema y las necesidades del cliente. El análisis también deberá dar cuenta de posibles áreas de mayor investigación o probar tratamientos adecuados para guiar al individuo o a los miembros familiares.

La cliente presenta síntomas depresivos y ansiedad a raíz separación de su esposo. Presenta una dependencia emocional con problemas de autoestima que afectan su estado de ánimo. Se orienta a la cliente sobre los síntomas que presenta y como algunos de ellos pueden relacionarse a alguna condición física. Se provee además espacio para ventilar emociones y se validan sentimientos. Cliente se muestra receptiva durante la entrevista y se retira estable.

PLANPLAN: Describe en la sección del plan de las notas SOAP las recomendaciones finales o tratamientos para ser usados por el cliente. Esto puede incluir información como referencias a agencias externas o consultas necesitadas por el trabajador social a otro profesional con respecto al cliente. Las decisiones finales con respecto a los pasos siguientes a seguir, incluyendo destitución de cualquier otro procedimiento, deberán ser anotados en esta sección.

Se refiere a una evaluación médica para descartar alguna descompensación orgánica. Se le indica buscar una cita de evaluación inicial para sus hijos y se le refiere para una evaluación psiquiátrica. Se le dará seguimiento en una semana con Trabajo Social Clínico donde se hablará del Plan de Tratamiento y se comenzará su tratamiento psicoterapéutico.

 

Firma Trabajador Social Clínico : FIRMA TS/LIC

PONDERACION EN TRABAJO SOCIAL PONDERACION EN TRABAJO SOCIAL CLIENTE: CLIENTE: ELENA RODRIGUEZELENA RODRIGUEZRECORD: RECORD: 1234512345FECHA/HORAFECHA/HORA3/29/2014/ 3:00pm3/29/2014/ 3:00pm

1. DESCRIPCION DEL CLIENTE: (DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL SISTEMA CLIENTE)1. DESCRIPCION DEL CLIENTE: (DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL SISTEMA CLIENTE) Cliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de

edad. Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestra, permanente, en una escuela pública de Guayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario de medicamentos. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y orden de protección hacia su esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento por abuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos junto a sus hijos.

2. DESCRIPCION GENERAL DE LA SITUACION O NECESIDAD DEL CLIENTE: (ESCRIBIR LA SITUACION POR LA CUAL EL 2. DESCRIPCION GENERAL DE LA SITUACION O NECESIDAD DEL CLIENTE: (ESCRIBIR LA SITUACION POR LA CUAL EL CLIENTE BUSCA AYUDA)CLIENTE BUSCA AYUDA)

Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere: “me paso llorando, duermo lo máximo 4 horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me altera, se me ha caído el pelo, he perdido peso, las uñas se me parten a cada rato, a veces ni como, ya no quiero hacer la limpieza en la casa, solamente lo hago por mis hijos quienes también han sufrido pues extrañan a su padre”. Cliente refiere que hace dos años, comenzó a notar un distanciamiento en su relación con él, ya que no se comunicaban como antes y entre ambos se decían palabras soeces. Cliente expresa: “ Lo noté raro desde que se mudó una vecina, que no trabaja y vivía con sus hijos más o menos de las edades de los míos”. “Mi esposo perdió su empleo de mecánico hace más de un año y quedamos en que yo trabajaría para mantener el hogar y que él me ayudara en la casa, pero nunca fue así”. Cliente refiere que su esposo dormía hasta tarde y le decía que buscara a los hijos ya que él estaba ocupado pues hacía “chiripas” en el hogar y de ésta forma ahorrarían gasolina. Además, la cliente refiere que ha tenido el apoyo de sus padres y le han ayudados a buscar a sus hijos a la escuela a pesar que su esposo se ha encontrado en la casa. La cliente se encuentra llorando durante la entrevista cuando refiere que puso una cámara escondida en la habitación y vio a la vecina besando a su esposo, en su propia cama. Cliente alega que el día que descubrió la infidelidad de su esposo le dio dos semanas para que buscara a donde irse. Cliente expresa: “Esas dos semanas fueron horribles, de insultos y peleas hasta que se fue y le radique la orden de protección”. “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cliente alega que puso la orden de protección ya que su esposo iba a visitar a la vecina y la miraba con ojos amenazantes. Además, refiere que su esposo, no ha buscado, ni llamado a sus hijos desde que se fue del hogar y los hijos han bajado sus notas. Cliente desea poder superar la separación de su esposo y que sus hijos se encuentren emocionalmente bien.

33. ANALISIS DE FACTORES CONCURRENTESANALISIS DE FACTORES CONCURRENTES: (ESTOS FACTORES SON LOS QUE ESTAN PRESENTES EN LA SITUACION DESCRITAS EN EL PUNTO DOS. PUEDE INCLUIR LAS FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL CLIENTE Y DE SUS AMBIENTES. INCLUYE, ENTRE OTROS: MOTIVACION PARA COMENZAR EL PROCESO DE AYUDA, LAS FORTALEZAS (RECURSOS) INTERNOS Y EXTERNOS QUE TIENE EL CLIENTE PARA ENFRENTAR LA NECESIDAD O SITUACION, LOS SISTEMAS DE APOYO FORMAL E INFORMAL, IDEOLOGIAS PERSONALES, FUENTES DE ESTRÉS O TENSION EN EL ENTORNO, CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD DEL CLIENTE, ESTRATEGIAS PARA ENFRENTARSE A LA SITUACION O NECESIDAD, ESTILOS DE INTERACCION Y/O COMUNICACIÓN, ACTITUDES HACIA LA SITUACION/ NECESIDAD, EXPERIENCIAS DE VIDA EN DIVERSAS ETAPAS DE DESARROLLO.)

 1. Cliente entiende que la separación de su esposo ha afectado emocionalmente a sus hijos.

2. Cliente desea continuar su vida y superar la separación matrimonial.

3. Cliente cree y practica el cristianismo junto a sus hijos.

4. Cliente trabaja y es permanente en su empleo. Económicamente segura de poder mantener un hogar por sí sola.

5. Cliente posee el apoyo de sus padres.

6. La residencia de la cliente se encuentra a dos casas de la del amante de su esposo.

7. La cliente presenta una sintomatología que podría estar relacionada a una descompensación de sus condiciones orgánicas diagnosticadas.

8. La cliente se mantiene trabajando antes, durante y luego de la separación.

9. La cliente se encuentra realizando las tareas del diario vivir a pesar de su sintomatología.

10. La cliente presenta inseguridad y pensamientos de culpabilidad al analizar las razones para la infidelidad de su esposo.

 

44. DENTIFICACION Y ANALISIS DE LOS FACTORES CRITICOS NEGATIVOS QUE MANTIENEN, ACENTUAN O AGRAVAN LA DENTIFICACION Y ANALISIS DE LOS FACTORES CRITICOS NEGATIVOS QUE MANTIENEN, ACENTUAN O AGRAVAN LA SITUACION/NECESIDAD: SITUACION/NECESIDAD: (FALTA DE MOTIVACION O RECHAZO DE LA AYUDA, RESISTENCIA AL PROCESO DE AYUDA, POCOS RECURSOS INTERNOS Y EXTERNOS, CARENCIA DE SISTEMAS DE APOYO, CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD, SITUACIONES DIFICILES DE VIDA, ESTRÉS EN LOS AMBIENTES QUE RODEAN AL CLIENTE, ESTRÉS EN LAS RELACIONES SOCIALES, OTROS ESTRESORES):

1. La cliente reside en la misma calle donde su esposo tiene a la amante y es vista por ésta frecuentemente al igual que los hijos, afectándoles.

2. La cliente presenta rasgos de pobre autoestima ya que tiene pensamientos de culpabilidad por permanecer trabajando mientras su esposo estaba en la casa y mantuvo por 2 semanas a su esposo luego de conocer que le era infiel.

3. Cliente presenta unas condiciones orgánicas de diabetes, tiroides y HBP, que pueden exacerbar sus síntomas si se encuentran descontroladas.

5.POSIBLES ALTERNATIVAS DE INTERVENCIONPOSIBLES ALTERNATIVAS DE INTERVENCION: (EDUCACION, UTILIZACION DE TECNICAS DE APODERAMIENTO, IDENTIFICACION Y GESTION DE REDES DE APOYO, INTERVENCION CON LOS FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS DE ESTRÉS, GESTIONAR SERVICIOS CON AGENCIAS EXTERNAS, APLICACIÓN DE TECNICAS RECOMENDADAS E INCLUIDAS EN LOS DIVERSOS MARCOS TEORICOS EN QUE SE BASARALA INTERVENCION CON EL CLIENTE, REFERIR A OTRAS ESPECIALIDADES PROFESIONALES)

Se utilizará el modelo multimodal de Arnold Lazarus. Este modelo permite combinar varias técnicas de intervención

psicoterapéuticas. Durante el proceso se utilizará el modelo sistémico ecológico en Trabajo Social. Bajo este enfoque se pretende que la cliente asuma un estilo de vida saludable. Por último, este plan de tratamiento permitirá que Elena adquiera herramientas de afrontamiento que le faciliten adaptarse a través de un proceso activo y dinámico a la separación de su esposo y de esta manera lograr retomar su vida de forma saludable.

A través del modelo cognitivo-conductual se trabajaran las distorsiones cognitivas que perpetúan síntomas depresivos y ansiedad. Las distorsiones cognitivas que presenta Elena son producidas por ideas de inferioridad ante diferentes situaciones de su vida. Refiere creencias irracionales como: “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cuando estas ideas irracionales contrastan con su realidad surgen pensamientos con una carga negativa muy fuerte. Se ayudará a que logre re-estructurar sus pensamientos y disminuir síntomas de malestar psicológico.

Finalmente, se intervendrá con el núcleo sistémico para explicar la dinámica familiar para de esta manera presentar las siguientes recomendaciones: comunicación asertiva, reglas, sistemas de roles y patrones de comportamiento. Desde el punto de vista del modelo sistémico, se debe considerar que los síntomas presentados por Elena afectaran a todo el núcleo familiar. Por lo que podría integrarse a los hijos de Elena en el proceso.

Firma de TS y Licencia NOTA ACLARATORIANOTA ACLARATORIA: LA PONDERACION PUEDE REALIZARSE EN VARIOS ESTILOS DE ACUERDO A LA AGENCIA Y : LA PONDERACION PUEDE REALIZARSE EN VARIOS ESTILOS DE ACUERDO A LA AGENCIA Y

CENTROS DE PRÁCTICA, TALES COMO EN TABLAS, ENSAYO O PRE DISEÑADO TOPICALMENTE POR LA ENTIDAD CENTROS DE PRÁCTICA, TALES COMO EN TABLAS, ENSAYO O PRE DISEÑADO TOPICALMENTE POR LA ENTIDAD QUE REALIZA EL SERVICIO AL CLIENTE.QUE REALIZA EL SERVICIO AL CLIENTE.

CONCEPTUALIZACION EN TRABAJO SOCIALCONCEPTUALIZACION EN TRABAJO SOCIAL Modelo BiopsicosocialModelo Biopsicosocial (7 "P" Sperry) (7 "P" Sperry)CLIENTE: CLIENTE: ELENA RODRIGUEZELENA RODRIGUEZRECORD: RECORD: 1234512345FECHA/HORA: FECHA/HORA: 3/29/2014/ 3:00pm3/29/2014/ 3:00pm

Cliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30 años de edad. Cliente tiene dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente reside con sus hijos en una casa propia, en la Urbanización Alturas de Peñuelas II, en el pueblo de Peñuelas. Cliente se encuentra trabajando como maestra, permanente, en una escuela pública de Guayanilla con un salario mensual neto de $1,540.00 dólares. Cliente indica padece de HBP, tiroides y diabetes, con uso diario de medicamentos. Cliente refiere tener un caso legal hace dos meses en el Tribunal de Ponce por Ley 54 y orden de protección hacia su esposo quien la agredía emocionalmente. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamiento por abuso de sustancias. Además niega tener historial de abuso sexual. Cliente refiere asiste a la iglesia católica casi todos los domingos junto a sus hijos. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere: “me paso llorando, duermo 4 horas diarias aproximadamente, debido a que escucho pasos por el patio y me asomo y son los gatos o el perro, cualquier ruido me altera, se me ha caído el pelo, he perdido peso, las uñas se me parten a cada rato, a veces ni como, ya no quiero hacer la limpieza en la casa, solamente lo hago por mis hijos quienes también han sufrido pues extrañan a su padre”. Cliente refiere que hace dos años, comenzó a notar un distanciamiento en su relación con él, ya que no se comunicaban como antes y entre ambos se decían palabras soeces. Cliente expresa: “ Lo noté raro desde que se mudó una vecina, que no trabaja y vivía con sus hijos más o menos de las edades de los míos”. “Mi esposo perdió su empleo de mecánico hace más de un año y quedamos en que yo trabajaría para mantener el hogar y que él me ayudara en la casa, pero nunca fue así”. Cliente refiere que su esposo dormía hasta tarde y le decía que buscara a los hijos ya que él estaba ocupado pues hacía “chiripas” en el hogar y de ésta forma ahorrarían gasolina. Además, la cliente refiere que ha tenido el apoyo de sus padres y le han ayudado a buscar a sus hijos a la escuela a pesar que su esposo se ha encontrado en la casa. La cliente se encuentra llorando durante la entrevista y evita el contacto visual. Ella refiere que colocó una cámara escondida en la habitación y vio a la vecina besando a su esposo, en su propia cama. Cliente alega que el día que descubrió la infidelidad de su esposo le dio dos semanas para que buscara a donde irse. Cliente expresa: “Esas dos semanas fueron horribles, de insultos y peleas hasta que se fue y le radiqué la orden de protección”. “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cliente alega que solicitó una Orden de Protección ya que su esposo iba a visitar a la vecina y la miraba con ojos amenazantes. Además, comenta que su esposo, no ha buscado, ni ha llamado a sus hijos desde que se fue del hogar. Ella alega que sus hijos han bajado sus notas debido a la ausencia de contacto de su esposo. Cliente desea poder superar la separación de su esposo y que sus hijos se encuentren emocionalmente saludables.

PRESENTACIONPRESENTACION:: (Presentar el caso de forma breve abarcando las características y queja principal del paciente)

Cliente fémina de 35 años de edad, separada hace tres meses, luego de 12 años de casada con Eduardo Ramírez de 30años de edad. Cliente reside con sus dos hijos (Bryan, 12, M) y (Natasha, 7, F). Cliente refiere que hace dos años, comenzó a notar un distanciamiento en su relación con su esposo, ya que no se comunicaban como antes y entre ambos se decían palabras soeces. Indica que comenzó a notar cambios desde que su esposo perdió el empleo y se vio obligado a quedarse en la casa.

PREDISPOSICIÓN: PREDISPOSICIÓN: (FACTORES QUE PUDIERON PROVOCAR LA CONDICIÓN O QUEJA PRINCIPAL)

La cliente se encontraba predispuesta y vulnerable debido al distanciamiento existente en la relación. La comunicación con su esposo se había deteriorado y habían incurrido en faltas de respeto constantes. Por lo que la cliente había comenzado a desconfiar de su esposo lo que la llevó a espiarlo.

PRECIPITANTES:PRECIPITANTES: (FACTORES QUE PRECIPITARON EL PROBLEMA (QUEJA PRINCIPAL) O LO AUMENTAN)

A raíz de la desconfianza y de comenzar a espiar a su esposo la cliente descubre que su esposo le estaba siendo infiel con su vecina lo que provoca incremento en síntomas depresivos y ansiedad.

PATRONES-PATRONES- CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES O SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE PRESENTA

EL PACIENTE. Cliente muestra un patrón de aislamiento y no parece buscar ayuda en relación al problema con su

esposo, a pesar de contar con sus padres como red de apoyo. Este patrón provoca que sus síntomas aumenten y que su estado emocional se siga alterando.

PERPETUANTES:PERPETUANTES: (FACTORES QUE PUEDEN PROVOCAR QUE CONTINÚE ACTUALMENTE 0 EN UN FUTURO EL PROBLEMA)

El hecho de que su esposo no ha buscado, ni llamado a sus hijos desde que se fue del hogar y los hijos han bajado sus notas perpetúa su estado emocional.

PLAN: PLAN: PLAN DE TRATAMIENTO, MODELO TERAPÉUTICO QUE SE ADAPTA A TRABAJAR EL PROBLEMA O QUEJA

PRINCIPAL DEL PACIENTE. LAS EXPECTATIVAS DE LA TERAPIA. Se utilizará el modelo multimodal de Arnold Lazarus. Este modelo permite combinar varias técnicas de intervención

psicoterapéuticas. Durante el proceso se utilizará el modelo sistémico ecológico en Trabajo Social. Bajo este enfoque se pretende que la cliente asuma un estilo de vida saludable. Por último, este plan de tratamiento permitirá que Elena adquiera herramientas de afrontamiento que le faciliten adaptarse a través de un proceso activo y dinámico a la separación de su esposo y de esta manera lograr retomar su vida de forma saludable.

A través del modelo cognitivo-conductual se trabajaran las distorsiones cognitivas que perpetúan síntomas depresivos y ansiedad. Las distorsiones cognitivas que presenta Elena son producidas por ideas de inferioridad ante diferentes situaciones de su vida. Refiere creencias irracionales como: “A veces pienso que es mi culpa, si le hubiera dedicado más tiempo a él, esto no hubiera pasado”. Cuando estas ideas irracionales contrastan con su realidad surgen pensamientos con una carga negativa muy fuerte. Se ayudará a que logre re-estructurar sus pensamientos y disminuir síntomas de malestar psicológico.

Finalmente, se intervendrá con el núcleo sistémico para explicar la dinámica familiar para de esta manera presentar las siguientes recomendaciones: comunicación asertiva, reglas, sistemas de roles y patrones de comportamiento. Desde el punto de vista del modelo sistémico, se debe considerar que los síntomas presentados por Elena afectaran a todo el núcleo familiar. Por lo que podría integrarse a los hijos de Elena en el proceso.

PROGNOSISPROGNOSIS: LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE, COMO DEBE RESPONDER EL PACIENTE AL TRATAMIENTO. La prognosis del caso dependerá del compromiso que establezca la cliente con el plan de tratamiento, por lo que al presente

es reservada.FIRMA DE TS /LIC 

EJEMPLO II-PLAN Y PROGNOSIS PLAN: PLAN: PLAN DE TRATAMIENTO, MODELO TERAPÉUTICO QUE SE ADAPTA A TRABAJAR EL PROBLEMA O QUEJA

PRINCIPAL DEL PACIENTE. LAS EXPECTATIVAS DE LA TERAPIA. Se utilizará como base principal el Modelo de Crisis, de Erich Linderman y Gerald Caplan la cual propone la restauración

del funcionamiento social y el estímulo de la capacidad adaptativa. Es una Terapia Breve de 4 a 8 semanas, que reduce la tensión y la ansiedad del cliente, da apoyo, esperanza y ayuda ante la situación de crisis que se encuentra, utilizando técnicas cognitivas a través de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis. Se espera enseñar a Elena a nuevas formas de resolver problemas y como usar sus propios recursos personales para enfrentarse a esa situación de desequilibrio para, a través de nuevos mecanismos de ajuste, recuperar su equilibrio de forma madura.

Esta Modelo provee las estrategias de intervención para el fortalecimiento de la autoestima del cliente ya que le ayudará a remover viejas conductas, mecanismos y costumbres, haciendo surgir nuevos mecanismos de ajuste-adaptación.

Las principales tareas del Trabajador Social irán orientadas a restaurar el funcionamiento cognitivo a través de un plan de acción:

Que Elena pueda alcanzar una comprensión realista delo que le sucede, por qué le sucede, y su salida del mismo. Identificar los pensamientos con errores cognitivos y creencias irracionales sobre la separación de su esposo y como ha

afectado la familia. Reestructurar las creencias irracionales que tiene Elena acerca del rompimiento o separación matrimonial. Facilitar la apertura de nuevas experiencias y conductas más adaptativas referente a la situación actual de Elena. Referir a Elena a un médico generalista para una evaluación completa y descartar descompensaciones orgánicas. Referir a los hijos de la cliente a una evaluación inicial psicológica para comenzar algún tratamiento.

PROGNOSISPROGNOSIS: LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE, COMO DEBE RESPONDER EL PACIENTE AL TRATAMIENTO.Se espera que luego de 10 terapias la cliente se recupere de su sintomatología y haya alcanzado la adaptabilidad emocional

esperada.

EJEMPLO 2:

Historial Narrativo, PonderaciónHistorial Narrativo, Ponderación

Y ConceptualizaciónY Conceptualización

PREPARADO Y DISEÑADO POR:PREPARADO Y DISEÑADO POR:

Bethzaida Rodríguez CherenaBethzaida Rodríguez Cherena

HISTORIAL NARRATIVO-Ejemplo 2CLIENTE: DEBORAH MARTNEZ SEPULVEDARECORD: 54321FECHA/HORA: 10/abril/2014/ 6:00pm

Cliente fémina de 20 años de edad, soltera, estudiante a tiempo completo, cursa el tercer año Enfermería en la Pontificia Universidad Católica en Ponce donde actualmente tiene un 3.75 de promedio. Cliente reside con sus padres biológicos (Sonia, 45, F) (Guillermo, 47, M) en la casa de éstos en la Urbanización Valletania, en el Pueblo de Ponce. Cliente es dependiente económicamente de sus padres, su madre administra un salón de Estilismo y su padre es Contador Público Autorizado. Tiene una relación de pareja hace 9 meses con Robert Quirós de 20 años de edad, también estudiante en la Universidad. Cliente refiere visitar la iglesia Católica, Santa María del Rosario con sus padres todos los domingos e indica tener una participación activa en el grupo de jóvenes adultos de la Parroquia. Cliente indica tener aproximadamente dos meses y medio de embarazo. Cliente niega tener historial de condiciones físicas. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamientos por abuso de sustancias. Cliente niega historial de abuso físico o sexual. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere “hace un mes que me enteré que estoy embarazada y no me lo esperaba, desde entonces me he sentido mal de los nervios, no puedo dormir, me la paso llorando, no puedo comer, he bajado como 8 libras en estas semanas, me da terror contarles a mis padres que estoy embarazada, va a ser una gran decepción para ellos”. Cliente refiere que ha notado cambios en su pareja, Robert Quirós, de quién está embarazada, ya que no se comunica con la frecuencia que lo hacía antes, tampoco la visita. Cliente expresa “desde que le dije que estaba embarazada me hizo saber que no le gustó la noticia”. “Me dijo que no estábamos preparados para tener un hijo, que eso no estaba en sus planes, que llevábamos muy poco juntos y hasta me dijo que sería mejor terminar con el embarazo”. Cliente expresa “he sabido que él ha estado saliendo para clubes nocturnos con amigos y amigas y no contesta mis llamadas, aunque no hemos hablado de ésto, creo que esta relación va a terminar y no me va a estar conmigo en el embarazo y eso me causa gran tristeza, me siento sola”. Cliente indica que ha descuidado sus quehaceres de la universidad y no ha visitado a ningún médico para atenderse. Cliente indica que sus padres siempre la han apoyado pero la noticia del embarazo va hacer impactante para ellos ya que son muy conservadores. Cliente expresa “desea continuar con mi embarazo y quisiera poder afrontarlo, superarme y encargarme de mi futuro hijo y completar mis estudios”. Durante la entrevista la cliente se muestra en control, tranquila y hace contacto visual. Se orienta a la cliente sobre los síntomas que presenta y como algunos de ellos podría estar relacionado a alguna condición física. Se recomienda que visite a su médico primario para una evaluación completa. Durante la próxima semana debe visitar al trabajador Social Clínico para que este discuta el plan de tratamiento y se beneficie de un servicio psicoterapéutico. Al momento de la entrevista, la cliente luce orientada en lugar, tiempo y persona, niega tener ideas suicidas y/o homicidas, niega tener algún disturbio perceptual.---------------------FIRMA TS LIC

 

PONDERACION EN TRABAJO SOCIAL-Ejemplo 2PONDERACION EN TRABAJO SOCIAL-Ejemplo 2 CLIENTE: CLIENTE: DEBORAH MARTNEZ SEPULVEDADEBORAH MARTNEZ SEPULVEDARECORD: RECORD: 5432154321FECHA/HORA:FECHA/HORA:10/abril/2014/ 6:00pm10/abril/2014/ 6:00pm

DESCRIPCION DEL CLIENTE: DESCRIPCION DEL CLIENTE: Cliente fémina de 20 años de edad, soltera, estudiante a tiempo completo, cursa el tercer año Enfermería en la Pontificia

Universidad Católica en Ponce donde actualmente tiene un 3.75 de promedio. Cliente reside con sus padres biológicos (Sonia, 45, F) (Guillermo, 47, M) en la casa de estos en la Urbanización Valletania, en el Pueblo de Ponce. Cliente es dependiente económicamente de sus padres, su madre administra un salón de Estilismo y su padre es Contador Público Autorizado. Tiene una relación de pareja hace 9 meses con Robert Quirós de 20 años de edad, también estudiante en la Universidad. Cliente refiere visitar la iglesia Católica, Santa María del Rosario con sus padres todos los domingos e indica tener una participación activa en el grupo de jóvenes adultos de la Parroquia. Cliente indica tener aproximadamente dos meses y medio de embarazo. Cliente niega tener historial de condiciones físicas. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamientos por abuso de sustancias. Cliente niega historial de abuso físico o sexual.

DESCRIPCION GENERAL DE LA SITUACION O NECESIDAD DEL CLIENTE: DESCRIPCION GENERAL DE LA SITUACION O NECESIDAD DEL CLIENTE: Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere “hace un mes que me enteré que

estoy embarazada y no me lo esperaba, desde entonces me he sentido mal de los nervios, no puedo dormir, me la paso llorando, no puedo comer, he bajado como 8 libras en estas semanas, me da terror contarles a mis padres que estoy embarazada, va a ser una gran decepción para ellos”. Cliente refiere que ha notado cambios en su pareja, Robert Quirós, de quién está embarazada, ya que no se comunica con la frecuencia que lo hacía antes, tampoco la visita. Cliente expresa “desde que le dije que estaba embarazada me hizo saber que no le gustó la noticia”. “Me dijo que no estábamos preparados para tener un hijo, que eso no estaba en sus planes, que llevábamos muy poco juntos y hasta me dijo que sería mejor terminar con el embarazo”. Cliente expresa “he sabido que él ha estado saliendo para clubes nocturnos con amigos y amigas y no contesta mis llamadas, aunque no hemos hablado de esto, creo que esta relación va a terminar y no me va a estar conmigo en el embarazo y eso me causa gran tristeza, me siento sola”. Cliente indica que este último mes ha descuidado sus quehaceres de la universidad y no ha visitado a ningún médico para atenderse. Cliente indica que sus padres siempre la han apoyado y son afectivos con ella pero la noticia del embarazo va hacer impactante para ellos ya que son muy conservadores. Cliente expresa “desea continuar con mi embarazo y quisiera poder afrontarlo, superarme y encargarme de mi futuro hijo y completar mis estudios”.

ANALISIS DE FACTORES CONCURRENTES:ANALISIS DE FACTORES CONCURRENTES:

1. Cliente enfrenta un embarazo no planificado.

2. Cliente no está recibiendo apoyo de su pareja, de quién está embarazada.

3. Cliente es dependiente de sus padres.

4. Cliente tenía buen aprovechamiento en la Universidad.

5. Cliente practica el cristianismo con sus padres.

6. La relación entre la cliente y sus padres son afectivas.

7. Cliente desea continuar con su embarazo.

8. Cliente desea afrontar la situación con sus padres.

9. Cliente desea completar sus estudios.

10. Cliente tiene sentimientos de temor en contarle a sus padres que está embarazada.

11. Cliente percibe que la relación con su pareja esta deteriorándose y prevé que puede terminar.

12. Cliente presenta una sintomatología relacionada a depresión o ansiedad, que pudiera estar complicándose por su estado de embarazo.

13. Cliente no ha gestionado atención médica.

14. Cliente indica que en el último mes ha descuidado sus quehaceres en la Universidad.

15. Cliente quiere completar sus estudios.

IDENTIFICACION Y ANALISIS DE LOS FACTORES CRITICOS NEGATIVOS.IDENTIFICACION Y ANALISIS DE LOS FACTORES CRITICOS NEGATIVOS.

1. Cliente enfrenta un embarazo no planificado y no está recibiendo apoyo de su pareja de quien esta embarazada.

2. Cliente tiene sentimientos de temor en contarle a sus padres que está embarazada.

3. Cliente percibe que la relación con su pareja ha ido deteriorándose y piensa que muy probablemente podrían terminar.

4. Cliente presenta una sintomatología relacionada a depresión o ansiedad, que pudiera estar complicándose por su estado de embarazo.

5. Cliente no ha gestionado atención médica.

6. Cliente es dependiente de sus padres

7. Cliente indica que en el último mes ha descuidado sus quehaceres en la Universidad.

POSIBLES ALTERNATIVAS DE INTERVENCION(Modelo Sistémico)(Modelo Sistémico) Basado en el modelo sistémico, cuyo principio es que para las personas realizar sus planes y

superen sus dificultades, dependen del apoyo que les presenta los sistemas sociales existentes en su entorno social inmediato, se promoverá la reflexión en la cliente de cuales sistemas sociales inmediatos a ella pueden ser sus redes de apoyo. Durante el proceso se utilizará el modelo sistémico ecológico en Trabajo Social, mediante el cual se espera que Deborah desarrolle sus capacidades para afrontar sus necesidades en torno a su embarazo. También se espera que la cliente desarrolle herramientas para afrontar el impacto que va tener en su sistema familiar y adaptarse a los cambios que va a confrontar en su nueva etapa de vida y asuma responsabilidad de que ésta sea una saludable.

(Modelo Humanista)(Modelo Humanista) Desde una perspectiva humanista se percibe al ser humano como un ser equipado con las

potencialidades necesarias para su completo desarrollo. En la intervención se utilizará la terapia Gestalt en la que se fomentará en Deborah una actitud activa con mayor conciencia en la toma de decisiones y consecuencias. A su vez se fomentará el crecimiento y desarrollo de sus potencialidades y promover en ella la autosuficiencia y el desarrollo de destrezas de afrontamiento otras situaciones conflictivas que puedan surgir.

(Intervención en Crisis)(Intervención en Crisis) Se utilizará el modelo de Intervención en crisis basándose en que la cliente confronta una situación

que en el momento siente incapacidad de poder afrontarlo. Partiendo de uno de los postulados principales del modelo que dice que cada individuo tiene unas capacidades propias para la solución de problemas se aplicará el modelo cognitivo de intervención en crisis de Naomi Golan en el cual se asignarán tareas en que la cliente desempeñe nuevas formas de funcionamiento para el enfrentamiento y solución de problemas. Se establecerán metas a corto plazos para trabajar aquellas áreas identificadas como detonantes.

(Modelo Conductista)(Modelo Conductista)Desde el modelo Conductista se utilizará la estrategia de modificar las respuestas

de Deborah ante los factores de su medio ambiente. La cliente muestra una conducta que no favorece a la solución de problemas ya que evita enfrentar las dificultades, carece de destrezas de comunicación asertiva y no establece prioridades. Utilizando la modificación de conducta mediante refuerzos positivos, se establecerá contrato con la cliente de las conductas a cambiar reforzándolas con estímulos mediante experiencias placenteras saludables. De esta manera la cliente cambiará respuestas actuales por otras asertivas que le ayuden a la prevención o afrontamiento de problemas como también a la solución de los mismos.

(Modelo Cognitivo Conductual)(Modelo Cognitivo Conductual)Basado en el modelo Cognitivo Conductual, los patrones cognitivos de Deborah

producen emociones que se manifiestan en su conducta. Se utilizará la terapia racional emotiva conductual que se enfoca en resolver problemas emocionales y conductuales. La cliente ante el evento de su embarazo; el significado que ella le da a éste, la preocupación por la decepción que la cliente entiende que va a sentir sus padres, crea en ella una carga negativa que se refleja en síntomas de ansiedad. Se pretende que la cliente logre re-estructural sus pensamientos y disminuir síntomas de malestar psicológico.

CONCEPTUALIZACION EN TRABAJO SOCIALCONCEPTUALIZACION EN TRABAJO SOCIALModelo BiopsicosocialModelo Biopsicosocial

(7 “p” Sperry)(7 “p” Sperry)  

CLIENTE: CLIENTE: DEBORAH MARTNEZ SEPULVEDADEBORAH MARTNEZ SEPULVEDARECORD: RECORD: 5432154321

FECHA/HORA:FECHA/HORA:10/abril/2014/ 6:00pm10/abril/2014/ 6:00pm      Cliente fémina de 20 años de edad, soltera, estudiante a tiempo completo, cursa el tercer año Enfermería en la 

Pontificia Universidad Católica en Ponce donde actualmente tiene un 3.75 de promedio. Cliente reside con sus padres biológicos (Sonia, 45, F) (Guillermo, 47, M) en la casa de estos en la Urbanización Valletania, en el Pueblo de Ponce. Cliente es dependiente económicamente de sus padres, su madre administra un salón de Estilismo y su padre es Contador Público Autorizado.  Tiene una relación de pareja hace 9 meses con Robert Quirós de 20 años de edad, también estudiante en la Universidad. Cliente refiere visitar la iglesia Católica, Santa María del Rosario con sus padres todos los domingos e indica tener una participación activa en el grupo de jóvenes adultos de la Parroquia.  Cliente indica tener aproximadamente dos meses y medio de embarazo. Cliente niega tener historial de condiciones físicas. Cliente niega tener historial de hospitalizaciones previas en salud mental y/o tratamientos por abuso de sustancias. Cliente niega historial de abuso físico o sexual. Cliente se presenta voluntariamente a nuestra clínica en búsqueda de ayuda y refiere “hace un mes que me enteré que estoy embarazada y no me lo esperaba, desde entonces me he sentido mal de los nervios, no puedo dormir, me la paso llorando, no puedo comer, he bajado como 8 libras en estas semanas, me da terror contarles a mis padres que estoy embarazada, va a ser una gran decepción para ellos”. Cliente refiere que ha notado cambios en su pareja, Robert Quirós, de quién está embarazada, ya que no se comunica con la frecuencia que lo hacía antes, tampoco la visita. Cliente expresa “desde que le dije que estaba embarazada me hizo saber que no le gustó la noticia”. “Me dijo que no estábamos preparados para tener un hijo, que eso no estaba en sus planes, que llevábamos muy poco juntos y hasta me dijo que sería mejor terminar con el embarazo”. Cliente expresa “he sabido que él ha estado saliendo para clubes nocturnos con amigos y amigas y no contesta mis llamadas, aunque no hemos hablado de esto, creo que esta relación va a terminar y no me va a estar conmigo en el embarazo y eso me causa gran tristeza, me siento sola”. Cliente indica que ha descuidado sus quehaceres de la universidad y no ha visitado a ningún médico para atenderse. Cliente indica que sus padres siempre la han apoyado pero la noticia del embarazo va hacer impactante para ellos ya que son muy conservadores. Cliente expresa “desea continuar con mi embarazo y quisiera poder afrontarlo, superarme y encargarme de mi futuro hijo y completar mis estudios”.

PRESENTACIONPRESENTACION Cliente fémina de 20 años de edad, estudiante a tiempo completo que cursa el tercer año en la 

Universidad. Cliente es soltera y reside con sus padres biológicos (Sonia, 45, F) (Guillermo, 47, M). Cliente descubrió que tiene un mes de embarazo de su pareja, Robert Quirós de 20 años de edad también estudiante de Universidad. Cliente refiere que la reacción de su pareja ante la noticia del embarazo fue negativa y de rechazo, además de que ha asumido una postura de distanciamiento. Cliente también refiere que siente temor informarles a sus padres sobre el embarazo por los sentimientos de decepción que va a provocar en ellos. 

PREDISPOSICIONPREDISPOSICION Cliente no tenía planificado un embarazo y no se encontraba preparada para el mismo ya que es 

dependiente de sus padres y en proceso de sus estudios Universitarios.  PRECIPITANTESPRECIPITANTES Cliente proviene de un hogar con unos padres conservadores que asisten a la iglesia todos los 

domingos, lo que provoca que sienta dificultad en discutir el asunto del embarazo con ellos. También un factor precipitante es la reacción de rechazo y distanciamiento de su pareja de quien está embarazada. Todo esto provoca que la cliente tenga sentimientos de temor, inseguridad y ansiedad.

PATRONESPATRONES Cliente describe sintomatologías relacionadas a la depresión, ya que indica que no puede dormir, 

se la pasa llorando, no come bien por lo que ha bajado de peso. Cliente no ha gestionado atención médica para ella. Cliente no ha confrontado a su pareja para definir el estado de su relación y las posturas a asumirse ante el embarazo. Cliente no parece buscar ayuda por la situación del embarazo, a pesar de que sus padres, aunque conservadores, son afectivos con ella y siempre la han apoyado. Este patrón provoca que su estado emocional se siga complicando.

PERPETUANTES El que la cliente continúe ocultando en el hogar su estado de embarazo. El que la cliente no está siendo apoyada por su pareja y éste se ha distanciado.

PLAN (Modelo Sistémico) Basado en el modelo sistémico, cuyo principio es que para las personas realizar sus planes y superen sus dificultades, 

dependen del apoyo que les presenta los sistemas sociales existentes en su entorno social inmediato, se promoverá la reflexión en la cliente de cuales sistemas sociales inmediatos a ella pueden ser sus redes de apoyo. Durante  el proceso se utilizará el modelo sistémico ecológico en Trabajo Social, mediante el cual se espera que Deborah desarrolle sus capacidades para afrontar sus necesidades en torno a su embarazo. También se espera que la cliente desarrolle herramientas para afrontar el impacto que va tener en su sistema familiar y adaptarse a los cambios que va a confrontar en su nueva etapa de vida y asuma responsabilidad de que ésta sea una saludable. 

PLAN (Modelo Humanista) Desde una perspectiva humanista se percibe al ser humano como un ser equipado con las potencialidades necesarias para 

su completo desarrollo. En la intervención se utilizará la terapia Gestalt en la que se fomentará en Deborah una actitud activa con mayor conciencia en la toma de decisiones  y consecuencias. A su vez se fomentará el crecimiento y desarrollo de sus potencialidades y promover en ella la autosuficiencia y el desarrollo de destrezas de afrontamiento otras situaciones conflictivas que puedan surgir.

PLAN (Intervención en Crisis) Se utilizará el modelo de Intervención en crisis basándose en que la cliente confronta una situación que en el momento siente 

incapacidad de poder afrontarlo. Partiendo de uno de los postulados principales del modelo que dice que cada individuo tiene unas capacidades propias para la solución de problemas se aplicará el modelo cognitivo de intervención en crisis de Naomi Golan en el cual se asignarán tareas en que la cliente desempeñe nuevas formas de funcionamiento para el enfrentamiento y solución de problemas. Se establecerán metas a corto plazos para trabajar aquellas áreas identificadas como detonantes.

PLAN (Modelo Conductista) Desde el modelo Conductista se utilizará la estrategia de modificar las respuestas de Deborah ante los factores de su medio 

ambiente. La cliente muestra una conducta que no favorece a la solución de problemas ya que evita enfrentar las dificultades, carece de destrezas de comunicación asertiva y no establece prioridades. Utilizando la modificación de conducta mediante refuerzos positivos, se establecerá contrato con la cliente de las conductas a cambiar reforzándolas con estímulos mediante experiencias placenteras saludables. De esta manera la cliente cambiará respuestas actuales por otras asertivas que le ayuden a la prevención o afrontamiento de problemas como también a la solución de los mismos.

PLAN (Modelo Cognitivo Conductual)Basado en el modelo Cognitivo Conductual, los patrones cognitivos 

de Deborah producen emociones que se manifiestan en su conducta. Se utilizará la terapia racional emotiva conductual que se enfoca en resolver problemas emocionales y conductuales. La cliente ante el evento de su embarazo; el significado que ella le da a éste, la preocupación por la decepción que la cliente entiende que va a sentir sus padres, crea en ella una carga negativa que se refleja en síntomas de ansiedad. Se pretende que la cliente logre re-estructural sus pensamientos y disminuir síntomas de malestar psicológico.

PROGNOSISPROGNOSISLa prognosis del caso dependerá del compromiso que establezca la 

cliente con el plan de tratamiento, por lo que al presente es reservada.

ReferenciasReferenciasBatista García, N. (2010). Entrevista, planificación y redacción de

expedientes. San Juan: Publicaciones Puertorriqueñas .Escartín Caparrós, M. J. (1998). Manual de Trabajo Social

(Modelos de Práctica Profesional). Alicante, Spain: Aguaclara.Fernández, T. (2009). Fundamentos del trabajo social.

Recuperado de http://juanherrera.files.wordpress.com/2009/09/capitulo-8-modelos-de- intervencion-en-ts.pdf

Oliveras, J. & Méndez, F. (2010). Técnicas de modificación de conducta. Madrid:  Editorial Biblioteca Nueva, S. L.

Viscarret, J. (2007). Modelos y Métodos de Intervención en Trabajo Social. Madrid: Alianza Editorial.