Historia de Radioterapia en Venezuela.

8/18/2019 Historia de Radioterapia en Venezuela.

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Vol. 14, Nº 1, marzo 2002

Radioterapia oncológica - Raúl Vera Vera y col.40

EVOLUCIÓN DE LA RADIOTERAPIAONCOLÓGICA EN VENEZUELA

RAÚL VERA VERA

UNIDAD DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA, INSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA, CARACAS, VENEZUELA

DE INTERÉS EN ONCOLOGÍA

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sustancias químicas, más un laborioso esfuerzo,para elaborar unos pocos miligramos de radium.Una muestra del mismo es enviada como un

regalo a Becquerel, quien lo guarda en unbolsillo de su chaqueta. Algunos días después,descubre un eritema intenso en la piel delabdomen. Esta es la primera observación delefecto radiobiológico.

Desde comienzos de siglo, se trata deperfeccionar los tubos emisores de rayos X, nosólo para radiodiagnóstico sino para radio-terapia. El problema era que no se lograba unbuen vacío del tubo y los kilovoltajes que sepodían aplicar eran muy bajos. Esto daba lugara rayos X de poca penetración. Los derma-

tólogos durante estos primeros años del sigloutilizaron la radioterapia muy comúnmente (4) .Cabe notar que estos rayos X cuyo efecto no seconocía, eran usados para toda clase deenfermedades. Se trataba de un arma misteriosacuyos efectos no podían ser predecidos y paralos cuales no existía una unidad de dosimetría.Por las razones anteriormente mencionadas, laradioterapia de tumores, aun cuando se hacíadesde comienzos de siglo con dichas unidades,adquiere un gran refuerzo con el descubrimiento

del Dr. William Coolidge, el cual disminuyó elescape de gas en los tubos y pudo proporcionaraparatos de radioterapia de 200 kilovoltios, quefueron promocionados como la l lamadaradioterapia profunda(5) . En Estados Unidos,Isa Seth Hirsh (1880-1942), de Nueva York,publicaron un libro que se llamaba “Los

o se puede hablar de la historia de laradioterapia en Venezuela, sin desli-garla de acontecimientos mundiales

y descubrimientos que se suceden apartir de que en 1895 el Dr. Roentgendescubre los rayos X(1) . Se trataba de una nuevaforma de energía que se producía cuando un hazde electrones era desacelerado en un tubo alvacío. Dicha energía no era visible, pero lograbahacer fluorescentes algunas sales minerales quese encontraban a distancia del tubo donde eranacelerados dichos electrones. Coincidencial-mente el padre de la radiactividad, Becquerel(2) ,nota que el mismo tipo de fluorescencia seproduce cuando se aproximan sustancias que

contengan uranio a sales minerales similares.Estos dos descubrimientos logrados haceaproximadamente 100 años, son la base de loque hoy en día es la radioterapia y la braqui-terapia moderna.

En 1898, Pierre y Madame Curie (3), descubrenel polonium y el radium. Se necesitó unatonelada de Pitchblende, material rocoso ricoen uranio, 50 toneladas de agua y 5 toneladas de

Correspondencia: Unidad de Radioterapia OncológicaGURVE C.A. Instituto Médico La Floresta, Ur bani-zación La Floresta, Av. Principal de La Floresta,Caracas, Venezuela. email: [email protected]

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Principios y Práctica de la Radioterapia”. Estelibro incluyó un capítulo con una larga lista deindicaciones técnicas y específicas en eltratamiento de enfermedades innumerables:asma, angor pectoris, artritis, tuberculosispulmonar y siringomielia. No pueden dejar demencionarse los trabajos de Henry Coutard(1870-1850). Él notó las diferentes reaccionesde la piel y las membranas mucosas cuando setrataba cáncer de las vías áreas superiores. Hizoobservaciones clínicas que contribuyeron alestudio de las reacciones de la laringe normal yde la laringe cancerosa(6) . Pero fue su reportesobre radioterapia del cáncer de laringe, la quedespertó real interés en la especialidad. Regaud,

había enfatizado la importancia del fraccio-namiento, pero no más de 10 días. Coutardquiso extender el tratamiento a algunas semanasen expos ic iones d ia r i as , sus resu l t adosmotivaron gran interés en lo que fue llamado“el método de Coutard”, el cual trataba a suspacientes 2 veces al día durante una hora (por elbajo miliamperaje), por un total de 6 semanas.Este es el comienzo del llamado fraccionamientoen radioterapia.

La radioterapia clínica nace en 1922 cuandoRegaud, Coutard y Hautant, presentan evidenciade tratamiento y curación del cáncer de laringe(7).Paralelamente en Europa y fundamentalmenteen Alemania y en los países escandinavos, sehacían in tentos para ut i l izar la l lamadaradioterapia profunda en el tratamiento detumores malignos. Existen varios reportes alrespecto.

Una fecha muy importante de recordar es en1926 cuando la Comisión de Unidades y Medidastrajo el roentgen al Segundo Congreso Nacionalde Radiología en Estocolmo. Era realmente una

unidad internacional, porque estaba basada enla ionización que los rayos X producían en elaire. Para poder medir la cantidad de radiación,se construyeron cámaras de ionización quefueron utilizadas rápidamente en todo el mundo,y permitieron determinar la intensidad en R-

minuto(8) . Cabe mencionar que anteriormentese medía la cantidad de radiación administradapor el eritema que producía en la piel y lamucositis que producía en las mucosas y lostratamientos se hacían de acuerdo a la intensidadde estas reacciones, tratando de no llegar a unadosis que causara daños irreversibles. En laactualidad la unidad internacional es el Gray,equivalente a 100 Rads; 1 Rad igual a 1 cGy. ElDr. Louis Harold Gray (1905-1965), trabaja enfísica de radiaciones en la Gran Bretaña en lacampaña de cáncer e investigación médica en elHammersmith en Londres. Gray decidiócontinuar la investigación del problema iniciadopor la Lacassagne –papel del oxígeno en la

radiosensibilidad– y dedicó el resto de su vidaa estudios radiobiológicos que ayudaron a esta-blecer las bases de la radioterapia moderna(9) .

Shönberg, desde 1903 había reportado queconejos cuyos testículos habían sido irradiadosse hacían estériles pero no impotentes (10).Regaud, creía que mientras más indiferenciadauna célula, era más radiosensible(11). Bergoniey Tribondeau expresaron este concepto bajo laforma de una ley de que un tejido es más sensiblea la radiación mientras más indiferenciado es, yla radioterapia se guió por estos principios.Hoy en día este concepto no se consideraverdadero, puesto tanto células diferenciadascomo indiferenciadas, con pocas excepciones,son igualmente sensibles; lo que ocurre es quelas células de mayor actividad mitótica muerenmás rápidamente dando la falsa impresión demayor radiosensibilidad.

En resumen, desde 1922 cuando Coutard enel Congreso de Oncología de París habíareafirmado la radioterapia como una entidadclínica, ésta quedó aceptada. Desde esa época,

adquiere un gran desarrollo y se extiende portodo e l mundo como una de l as a rmasterapéuticas importantes en el tratamiento delcáncer.

Paralelamente, desde principios del siglo, sevenía desarrollando la braquiterapia (braqui del


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griego cerca) en base a sales de radium, lascuales tenían que ser encapsuladas y selladas entubos y agujas pues su actividad estaba ligada ala emisión del gas radón. La Dra. MargaretCleaves a principio de siglo trata el cáncer delcuello del útero colocando tubos que conteníanradium en contacto con el tumor (12).

En la historia de la radioterapia intracavitariapara cáncer del cuello, aparecen numerososaplicadores, entre los que cabe señalar: elcolpóstato de Regaud que utilizando ovoides decorcho con soportes y resortes trata de colocarel material radiactivo más próximo a losparametrios. En Manchester se desarrolla unsistema similar y en Houston el Dr. Fletcher

utiliza los mismos principios, El colpóstato deFletcher, modificado por Herman Suit, adquieregran difusión en Norteamérica y el mundo. Enlos países escandinavos se conservó la llamadaplaca que colocaba el radium en una especie decaja que aproximan al cuello uterino, utilizandotambién fuentes intrauterinas.

En Chicago en 1942, se dispone de la primerapila o reactor de uranio grafito. En 1946, elproyecto Manhattan anuncia la posibilidad dedistribuir elementos radiactivos para uso de

laboratorio y terapéutico. Ejemplos típicos,son la aparición del cesio radiactivo comosustituto del radium, pues tiene propiedadessimilares y no emite radón, lo cual lo hace másmanejable, y la aparición del cobalto 60 que consu alta energía de fotones es mejor tolerado porlos tejidos superficiales, sustituyendo a laradioterapia profunda o convencional, al poderadministrar dosis de radioterapia mayores enprofundidad.

Refiriéndonos a Venezuela, dos años despuésdel descubrimiento de Roentgen, o sea en 1897,

equipos de rayos X fueron traídos al país por elDr. A. T. Mora, Director del Instituto Nacionalde Química, y fue el Dr. Bernardino Mosquera,trabajando en Caracas, el primero en aplicarradioterapia a fines del siglo XIX. Tambiéndebe mencionarse la tesis doctoral del Dr.

Adolfo Bueno donde hace referencia al trata-miento de 13 pacientes tratados con rayos X, lamayoría afectados por neoplasias(13). En 1922,un trabajo publicado en nuestro país refiere 866tratamientos de radioterapia en 89 pacientes,incluyendo 9 casos de cáncer del seno, 18pacientes con diferentes neoplasias, 14 casosde fibromas uterinos, 16 pacientes con metro-rragia y otras patologías del cuerpo uterino; seañaden también 32 casos de condicionesbenignas. Dicho trabajo hace también referenciaal resultado obtenido en cáncer de la mama, delos cuales 6 pacientes han sido tratados conéxito total y cuestionan el valor de la histerec-tomía en el tratamiento de los fibromas uterinos

tratándolos todos con radioterapia(14)

.Uno de los personajes más importantes en

radiología diagnóstica y radioterapia, fue el Dr.Pedro González Rincones, que presidió el primerDepar tamento de E lec t ro r rad io log ía deVenezuela en el Hospital Vargas de Caracas en1925 y, en 1937 fue nombrado el primer profesorde radiología de la Universidad Central deVenezuela. En 1956, fuimos testigos de lacreación de la sección de radioterapia y medicinanuclear dentro del Departamento de Electro-radiología. Es necesario acotar que hasta esaépoca, no sólo en Venezuela sino en todas partesdel mundo, la radioterapia era una sección detodos los departamentos de radiología y susdirectores eran generalmente radiólogos gene-rales. En 1947 el Dr. Alejandro Calvo Lairetreorganizó el Servicio de Radioterapia delHospital Vargas, dotándolo de nuevas máquinasy de sistemas de protección adecuados(15).

Es importante hacer notar que los radio-terapeutas venezolanos habían sido entrenadosen cobaltoterapia, conocían muy bien los

principios de medicina nuclear, creación decuerpos radiactivos, actividad específica de losmismos y por tanto fueron los pioneros enutilizarlos en Venezuela (las primeras publica-ciones son la de los Drs. Roche y De Venanzi.Otra publicación importante es el tratamiento


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del hipertiroidismo con yodo 131 (16). Puedeexplicar esto el hecho que los especialistasvenezolanos ocupaban cargos en servicios deradioterapia y medicina nuclear.

En Venezuela funcionaba el Laboratorio deFisoterapia y Radiumterapia ubicado de Cruzde la Vega a Palo Grande, inaugurado paracontribuir mediante el empleo de las radiaciones,a una epidemia de poliomielitis en 1935; trata-miento valedero en esa época. Ejercía la carterade salubridad y agricultura, el Dr. EnriqueToledo Trujillo.

En 1936, se trasladó este laboratorio a la Av.San Martín donde se funda ese mismo año elInstituto de Oncología “Luis Razetti” de

Caracas(17). En dicho Hospital, se trataba todotipo de neoplasias, pero fundamentalmentecáncer del cuello del útero. Se hacen aplica-ciones de radioterapia y radium para eltratamiento del mismo; los pioneros son losDrs. Landaeta Sojo, Landaeta Payares, OttoPaz, Héctor Rumbos y la Dra. Margarita Gyorfi.

Paralelamente comienzan a desarrollar laradioterapia en el interior de Venezuela, losDoctores Polo Castellano, en Valencia, CarlosLiscano, en Barquisimeto, Luis Borges Duarte

y Jesús Acosta Galván, en Maracaibo, el Dr.Vivas Arellano, en San Cristóbal y, el Dr.Maradei, en Ciudad Bolívar, quienes desarrollanla especialidad.

En nuestro país los servicios de radioterapiamodernamente tienen que ser apoyados por unServicio de Física. En Venezuela en la Facultadde Ciencias, Escuela de Física en 1998 se iniciala opción de física médica a nivel de pregrado ycomienza el posgrado conjunto entre la Facultadde Ciencias y el Instituto Venezolano deInvestigaciones Científicas (IVIC). La primerapromoción se graduará el presente año; sinembargo, ya existen Físicos Médicos que nohan recibido la titularidad pero que han hecholos cursos pertinentes para poder desempeñarseen los diferentes Servicios de Radioterapia delpaís. Desde muy temprano las Doctoras

Clemencia García Villasmil y Lía Merenfeldque habían realizado en Estados Unidos(EE.UU) cursos de Física de Radiaciones (conla Dra. Edith Quimby), colaboran con eldesarrollo de esta especialidad.

A partir del año 1954, por recomendacióndel autor, son desechados la bomba de Healy,que era aplicada en el Hospital Memorial y elcolpóstato de Ragaud y empieza a colocarse elmaterial radiactivo en aplicadores fijos quepodrían acercarse más hacía los parametrios.Así el colpóstato de Silverstone es utilizadodesde esa época en la mayoría de los hospitalesdel país. En 1976, siendo el Dr. Edgar Grossmandirector de oncología, se adquieren unidades de

cobalto para Ciudad Bolívar, Barcelona, SanCristóbal, Barquisimeto, Caracas y Mérida. En1958 se inaugura el Hospital Padre Machado,con modernos equipos de radioterapia para esaépoca(18).

La sección de radioterapia que se había creadoen el Hospital Universitario en la Cátedra deElectrorradiología, toma el nombre de Cátedrade Radioterapia y Medicina Nuclear de laUniversidad Central de Venezuela en 1968.Revisando la literatura, encontramos que por

coincidencia la primera cátedra de radioterapiafundada en Estados Unidos, en Portland, Oregon,ocurrió en esta misma fecha (19).

Continuando con el desarrollo de la braqui-terapia, que era prácticamente radiumterapiapara cáncer del cuello del útero; ésta se realizabacon aplicadores precargados por lo cual losradioterapeutas tenían que exponerse a lairradiación, y en general el ambiente de pabellónincluyendo al personal médico, ayudantes ycirculantes, les era desagradable pues todossabían que de una manera u otra estaban

recibiendo radiación directa o indirecta.No existe una explicación clara de por qué

pasaron casi 60 años para que los radioterapeutascambiaran de equipos precargados a la llamadacarga diferida. Fue el Dr. Keith Mowatt, enAustralia, quien utilizó por primera vez un tipo


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de aplicador que no tenía la fuente de radium(no eran p recargados ) . Después de l aintervención, como dichos aplicadores eranhuecos, la colocación de las fuentes encolpóstatos y tandem intrauterino se podíarealizar en segundos, evitando así la exposicióninnecesaria al personal.

Poco después, el Dr. Ulrich Henshke ideó uncolpóstato de carga diferida muy sencillo que apartir de noviembre de 1973 fue adquirido porel Ejecutivo Nacional y la Sociedad Venezolanade Oncología, lograron distribuir en Caracas yel resto del país dichos colpóstatos de cargadiferida y suficiente cesio radiactivo parasustituir el radium. Probablemente fue nuestro

país el primero en generalizar el uso de cargadiferida y con la adquisición de nuevas unidadesde cobalto, se pudo hacer un plan nacional detratamiento de cáncer del cuello del útero, quese extendió desde Caracas a Valencia, Barqui-simeto, Coro, Maracaibo, Mérida, San Cristóbal,Cumaná y Barcelona. La radioterapia externase realizaba con unidades de cobalto 60, lascuales prácticamente están en desuso por ladificultad en la recarga cada vez que se cumpleuna media vida y el costo que se ha elevadosustancialmente.

Existía otra modalidad de braquiterapia,implantando con agujas o semillas el materialradiactivo dentro de los tumores. La dosifi-cación era muy imprecisa y la exposición deloperador era muy alta. En el cáncer de lapróstata desde el año 1970 se utilizó el implantede semillas radiactivas, pero su ubicación dentrodel tumor de la glándula era muy heterogéneopor lo cual fue desechado. Recientemente hacobrado fuerza en la especialidad la novedosabraqui terapia del cáncer de la prós tata;

guiándose por ultrasonido trasrectal se logramejor distribución de las fuentes radiactivas ycon la ayuda de computadoras la dosimetría esmás exacta.

La radioterapia oncológica continúa suprogreso. El primer acelerador lineal que

indiscutiblemente tiene ventajas sobre la bombade cobalto, se instala en el país en 1971. Otrosaceleradores se instalan en Maracaibo y enCaracas. Ya hay en la actualidad 15 aceleradoresfuncionando. Se exigen, cada día, más equipossofisticados de radioterapia y planificación detratamiento. Se usan partículas como electronesy protones, que al variar la energía de la fuenteproductora, limitan su penetrac ión en los tejidosde acuerdo con el espesor del tumor. Por otraparte, la radiocirugía que emplea un haz fino defotones en arcos concéntricos logra administrarelevadas dosis (de 10 a 20 Gy) en una o dosaplicaciones a zonas tumorales de pequeñasdimensiones. Para su uso en lesiones benignas

y malignas intracerebrales es una realidad. Seha puesto en práctica y, es fácilmente realizable,la radioterapia conformada con planificacióntridimensional, que concentra más la dosis enlos tumores, irradiando menos los tejidosvecinos. La aparición en el mercado de loscolimadores “multiláminas” facilita la prácticadel tratamiento en tres dimensiones y al mismotiempo logra configurar más la dosis al tejidotumoral permit iendo la práct ica de es tamodalidad terapéutica con mayor facilidad yrapidez.

Debe mencionarse especialmente que laradioterapia oncológica combinada con quimio-terapia y cirugía, no sólo ha mejorado losresultados terapéuticos, sino que logra la preser-vación de órganos como laringe, esófago,sarcoma de partes blandas (preservación demiembros), recto, canal anal y vejiga urinaria;evitando grandes exéresis y mutilaciones.Tumores considerados radiorresistentes comopáncreas localizado(20), estómago (21), y pul-món(22), reciben hoy una mejor paliación en

algunos casos rescate completo.La moderna radioterapia se basa en poder

incrementar la dosis al volumen tumoral,disminuyendo en lo máximo la dosis a los tejidossanos vecinos. En este sentido ya se encuentranen el mercado sistemas de planificación y


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dosimetría tridimensional de última generación(por ejemplo el Sistema Eclipse de Varian), quepermiten la transferencia de imágenes dediagnóstico de equipos digitales (TAC Y RMN),que son fusionadas para sumar las ventajasdiagnósticas de ambos métodos. Están tambiéndisponibles los llamados equipos de visiónportal, los cuales son quizás uno de los avancesmás importantes de la radioterapia moderna.Permiten la rápida y fácil verificación en vivode la posición de los campos de tratamiento, pormedio de imágenes electrónicas obtenidas antesde cada procedimiento. Con esto aseguramosque el técnico en radioterapia reproduzca conexactitud lo prescrito por el médico y lo calcu-

lado por el físico médico. Esta “verificación enlínea” elimina las placas de localizaciónconvencional disminuyendo el t iempo desimulación de los pacientes.

Recientemente se ha hecho rutinario el usodel llamado colimador multiláminas de 120hojas. Como lo exige la terapia de alta precisión,permite individualizar los campos de trata-miento, haciéndolos más reproducibles yconformados. Además, mejora la distribuciónde dosis, elimina el uso de bloques protectoresy bandejas, disminuyendo el tiempo de trata-

miento para mayor comodidad del paciente.

Todos estos adelantos señalados predicen unfuturo en la calidad de esta nueva radioterapia,lo cual repercutirá en el menor daño a los tejidossanos y probablemente aumentará el controllocal.

Por último, existen en la práctica nuevosequipos para administrar la llamada radioterapiade intensidad modulada (RTIM). En este casoel haz de rayos es subdividido en bandas a lascuales se les puede adminis t rar d is t in taintensidad. Desde hace pocos años, este nuevotipo de radioterapia hace su aparición y tiende ageneralizarse. La RTIM en una forma óptimaasigna intensidades no uniformes a bandas

delgadas del haz de rayos. La capacidad demanipular las intensidades dentro de cada bandade radiación dentro del mismo haz, permitecontrolar el flujo más individual de la radiaciónlogrando así una distribución óptima. Estecontrol aumenta al máximo el beneficio delpaciente pues pueden administrarse mayoresdosis al tumor en ciertos sitios y disminuir latoxicidad al tejido normal. Esto requiere deluso de computadoras especiales que modulenlos millones de fotones en el haz de radiación

para que resulte eficaz el RTIM.

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