Historia clinica pptx
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Objetivo
• Verificar con elementos normativos y técnicos el cumplimento de condiciones que deben tener los prestadores para habilitar sus servicios
Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
ESTANDAR
Normatividad
• Decreto 2309 de 2002 Habilitación• Decreto 1011 de 2006 SOGCS• Resolución 077 enfoque a riesgo• Resolución 1043 de 2006• Anexos técnicos No. 1 y 2• Resolución 1441de 2013
Cambios
• Década pasada = contención de costos• Actual = orientación a resultados
– SEGURIDAD DEL PACIENTE• Auditoría vs. Acreditación• Eventos adversos = obligatorio• Exceso de riesgos potenciales• Verificadores = capacitación obligatoria
– ¿Quien los capacita?
Verificación
• Objetivo:– Conocer el estándar y hacer el abordaje en
torno al riesgo• Proteger al paciente de un riesgo• No solo verificar el “papelito” (diploma,
registro)• Metrología
Verificación
• Seguridad del paciente:– Hay que ir más allá de la norma a través del
análisis de riesgo• Use todas las herramientas para el
análisis de riesgo• Dejar de ser “cositero”. Es ser crítico y
cuestionarse en pro de la seguridad• No evaluar detalles innecesarios
Verificación
• No hay planes de cumplimiento: cumple o no cumple
• La norma está escrita con un propósito• Aplica la interpretación en favor del
paciente con enfoque de riesgo que atente contra la seguridad
• SOGCS es bueno, ha mejorado pero no es perfecto
Política de seguridad
• No solucionamos problemas de las DSS• Es un hilo conductor• Indicadores de seguimiento a riesgo• Eventos adversos trazadores• Casos aplicables a la seguridad del
paciente• Nuestras instituciones son inseguras, pero
más seguras que antes
EN EL MUNDO• India y China: Siglo I A.C.
– Estándares • Italia: 1140
– Licenciamiento de médicos• Siglo XIX
– Exámenes de desempeño• USA 1917:
– Garantía de la calidad• 1951
– Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations • Canadá 1959
– Acreditación en salud• Reino Unido 1991:
– Política de calidad
EN EL MUNDO
• En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de salud.
EN EL MUNDO
• En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros grupos han sido profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la revista, la sociedad creció a través de su programa de la conferencia anual internacional y sus publicaciones.
EN COLOMBIA
• Constitución Política de 1991– ‘La seguridad social es un servicio público de carácter
obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado'
– Descentralización– Universalidad– Solidaridad– Equidad– Eficiencia– Calidad
EN COLOMBIA
• 1975 tres subsistemas– Salud Pública– Seguros Sociales– Subsistema privado
• Ley 60/93– Descentralización
• Ley 100/93– SGSSS– Acreditación (ratificada en la ley 715 de 2001)
POLITICA NACIONAL DE CALIDADDOCUMENTO CONPES 3446“LINEAMIENTOS PARA UNA
POLITICA NACIONAL DE CALIDAD”
Define la POLITICA DE CALIDADen el Sector Productivo de laEconomía y en el Sector Salud.
• Competitividad de las empresas colombianas• Garantías al consumidor e información sobre los
productos que adquiere• Proteger la vida, la salud, el medio ambiente• Promover el desarrollo de ciencia y tecnología
SISTEMA DE NORMALIZACION, CERTIFICACION Y
METROLOGIA(SISTEMA NAL DE
CALIDAD)
• Proteger la vida y garantizar la salud de la población
• Competitividad entre Proveedores como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestación del servicio
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
PROPOSITO, ALCANCE, ESPECIFICIDAD DE CADA UNO, INTERRELACIONES
METROLOGIA
NORMALIZACION
Reconocimiento técnico
(Acreditación)NTC ISO 17011
Certificación ISO
Defensa delConsumidor
ISO
Unidad Sectorial de Salud
SIC(Información a Usuarios)
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EL SOGC EN EL CONTEXTO DE LA POLITICA DE CALIDAD DEL PAIS
Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
DECRETO 1011- ABRIL 3 DE 2006 MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ATENCION EN SALUDDecreto 1011/06, art. 2°
“ El conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”
EL PROCESO DE ATENCION, DESDE EL SOGC
CLINICO
ADMINIS
TRATIVO
Proceso que se da en un CONTINUO
CLINICO-ADMINISTRATIVO,cuya finalidad es la
obtención de resultados en el
Cliente-Paciente.
ASEGURAMIENTO
ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS
E INTERVENCIONES ASISTENCIALES
RESULTADOS EN EL
CLIENTE-PACIENTE
A
V
P
H
Planeación de recursos para la prestación del servicio
Acceso
Registros e ingreso
Evaluación Inicial de necesidades
Planeación del Tratamiento
Ejecución del Tratamiento
Evaluación del Tratamiento
Salida y Seguimiento
Verificación del desempeño del proceso
Mejoramiento de la Calidad
Planeacion de recursos
Coemrcializacion
Afiliacion y activacion de derechos
Recaudo
Planeacion de la atencion
Red servicios
Contacto con los prestadores
Monitoria del contacto del usuario con los prestadores
Mejoramiento de la Calidad
RESULTADOSEN EL
CLIENTE-PACIENTE
INTERPRETACION
EAPB PRESTADORES
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Decreto 1011/06, art. 2°“Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios”.
.
INTERPRETACION
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
CENTRADO EN EL USUARIO
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RESULTADOS
Consecuencia
de la atención prestada
PROCESO
Forma como se
desarrollan los procesos de
atención en salud
ESTRUCTURA
Ambiente en el cual se
desarrollan los procesos
de atención en salud
P
H
V
A
FINALMENTE…El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios
de salud en el país.
• Ley 23 de 1981 – Ley de Ética Médica• Resolución 1995 de 1999 – Normas para
el manejo de la Historia Clínica.• Resolución 1715 de 2005 – Modifica la
Resolución 1995 de 1999 – Derogada por Resolución 058 de 2007.
• Resolución 1043 de 2006 y anexos
NORMATIVIDAD
Ley 23 de 1981 – Ética Medica• Capitulo III. De la prescripción medica, la historia clínica,
el secreto profesional y algunas conductas.ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.
ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.
Resolución 1995 de 1999Normas para el manejo de la
Historia Clínica.
…diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.
• Documento privado, obligatorio, sometido a reserva.
• Registro cronológico • Equipo de salud, incluye auditores.• Conocimiento por terceros con autorización.
El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley.
TIPOS DE ARCHIVO
• Archivo de gestión: activos y menos de 5 años
• Archivo central: no consulta mayor a 5 años y hasta 15 más
• Archivo histórico: valor científico, histórico o cultural. Más de 20 años
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
• Integralidad.• Secuencialidad.• Coherencia• Racionalidad científica: forma lógica, clara
y completa.• Disponibilidad. • Oportunidad.
• Diligenciamiento en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, sin utilizar siglas.
• Cada anotación con fecha, hora, nombre completo y firma del autor.
• Numeración de folios.• Entrega de ayudas diagnosticas –
custodia.
COMPONENTES
• Identificación del usuario: contenidos mínimos. (nombre, apellido, cc, ec, fn, edad, sexo, ocupación, dirección, tel, acompañante, aseguradora)
• Registros específicos: según naturaleza del servicio.
• Anexos: administrativos y asistenciales (autorizaciones, consentimientos, etc.)
ARCHIVO DE HC
• Área restringida.• Acceso limitado a personal autorizado.• Garantiza integridad física y técnica.• Evita adulteración o alteración de la
información.• Evita daño intencional o accidental.
CRITERIOS DEL ESTANDAR• Cada paciente cuenta con una historia
clínica. Apertura en atención de primera vez.
• Única HC institucional.• Registro de entrada y salida de HC.• Disponibilidad para la atención.• Físico vs magnético.
• Confidencialidad• Sistematicidad - Oportunidad en los
registros• Contenidos mínimos y anexos• Custodia – acceso• Conservación integral – mecanismos de
seguridad• Consentimiento informado
• Revisar particularidades por servicio: transplantes, transfusión sanguínea, radioterapia, medicina nuclear, radiología, laboratorio clínico, ambulancias, urgencias, telemedicina.
COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
Con base en los servicios declarados, solicitelos registros que apliquen de acuerdo con losservicios que tienen definidos registros en eldetalle por servicios de éste estándar. Verifiquesu existencia y que sean diligenciados yconservados sistemáticamente, garantizandola confidencialidad de los documentosprotegidos legalmente por reserva.
COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
En caso de incumplimiento anote
con precisión el registro ausente o que no
haya sido diligenciado sistemáticamente para
cada evento que aplique y si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un área o
servicio del prestador, identificándola.
COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA
Constate que se disponen de procedimientos
para la apertura y el archivo de las historias
clínicas
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ASENTIMIENTO CONCIENTE, VOLUNTARIO E INFORMADOREALIZADO POR EL PACIENTE, ANTE LA ALTERNATIVA DETRATAMIENTO MANIFESTADA POR SU MEDICO TRATANTE, EN UN EVENTO DE ATENCION EN SALUD Y QUE PRETENDE REVALIDAR LA AUTONOMIA DE ESTE.
EL MEDICO DEFINE EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE ES ELQUE DEFINE SU ACEPTACION.
DEFINICIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
AMBITO APLICACION
Es un documento con importancia procesal, que es definitivoen procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituyeuna obligación para el medico tratante y que se traduce en la revalidacion del derecho de autonomia conferido al pacientepor la jurisprudencia y la legislación en Colombia.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”.
Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos:
a. Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan.
b. Cuando exista urgencias o emergencias para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”.
REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”.
Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica”
REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
LINEA JURISPRUDENCIAL
• El paciente es autónomo
• El Médico tiene el deber de informar
• El paciente decide libremente con pleno conocimiento y autonomía*
CORTE / CONCEJO DE ESTADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Documento básico en procesos de responsabilidad civil
médica.
• Su ausencia o inconsistencia genera conciliaciones y fallos
contrarios. • Medio Probatorio
• Obligación Medico / derecho del paciente revalidado por jurisprudencia.
IMPORTANCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE.
El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá:
– Necesidad del tratamiento.– Alcances del mismo.– Efectos secundarios.– Alternativas terapéuticas.
IMPORTANCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Voluntario
• Consciente
• Autónomo • Entendido
• Soportado en información completa
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (1)
• Claro
• Completo
• Antes del Procedimiento
• Individualizado
• Firmado paciente y médico (testigo*)
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (2)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Realizado por el médico tratante.
• Absolver todos los interrogantes relacionados con el procedimiento.
• Incluir riesgos inherentes y previsibles*.
• Uno por especialidad y por paciente.
• Obligatoriedad para todos los prestadores en Salud.
REQUISITOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTENIDO MINIMO
• Riesgos Metabolicos• Riesgos estéticos• Riesgos infecciosos• Riesgo de muerte• Riesgo hemodinámico
ESTRUCTURACIÓN POR PROCEDIMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(I) cuando el estado mental del paciente NO es normal
(II) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia
(III) cuando el paciente es menor de edad.
(IV) Urgencias con riesgo para la vida
EXCEPCIONES
Sin embargo, aún en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del paciente a la autodeterminación con la protección a la salud.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• No se describe el procedimiento
• No se describen todos los riesgos
• Formatos administrativos
• Ausencia firmas
• Ilegibilidad
INCONSISTENCIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Consentimiento globalizado
• Ausencia consentimiento
• Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante
• Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación
• Firmas personas no autorizadas o sin firma
INCONSISTENCIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• No existe conciencia de la obligatoriedad en el medio.
• Validación y relievancia por Corte
• No existe un formato estándar*.
• Preformatos Actuales mas administrativos que científicos.
• Se esta soportando en dinero lo que se debería hacer por norma
CONCLUSIONES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Diligenciar en la consulta prequirurgica o al momento de definir la solicitud
• Diligenciar por el médico tratante• Incluir riesgos inherentes y previsibles• Firma médico tratante y paciente• Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se
aconseja testigo (Familiar-Personal Salud)• Describir procedimiento principal y Secundarios• Si el paciente no sabe firmar, colocar huella
RECOMENDACIONES
SIEMPRE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica.
• No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el proceso.
• Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el.
• Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación.
CONSIDERACIONES FINALES
COMITÉ DE HISTORIA CLINICA• Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999.• Adopción de normas nacionales• Manual de normas y procedimientos de los
registros clínicos• Recomendaciones sobre nuevos anexos y
mejoramientos• Recursos para la administración de la HC• Integrado por personal del equipo de salud.
DEFINICION CHC
Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de
los comités existentes en la Institución.