Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) Eduardo Balbín Residencia de Clínica Médica. Scio....

Historia Clínica Historia Clínica Orientada al Orientada al

Problema Problema (HCOP)(HCOP)

Eduardo BalbínEduardo Balbín

Residencia de Clínica Médica.Residencia de Clínica Médica.

Scio. de Clínica Médica, HIGA San Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.Martín.

Algo de HistoriaAlgo de Historia““He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que teníaHe sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía

hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano

para que le practicaran sangrías que interrumpieran las para que le practicaran sangrías que interrumpieran las

hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió dehemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de

forma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haberforma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haber

tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas

de un hematoma en la cabeza. de un hematoma en la cabeza.

Después de cesar por completo la mestruación, el hematomaDespués de cesar por completo la mestruación, el hematoma

aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las

hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.

Algo de HistoriaAlgo de HistoriaA estas conclusiones llego John Storch, médico aleman haciaA estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia

1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos 1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos

comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo

XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual cual

constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la

ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico. ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico.

Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a

través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y y

a la educación médica de un país”a la educación médica de un país”

Historia más reciente Historia más reciente

Weed, microbiólogo irlandés especialista en Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: taxonomía, señalo:

““Mucho se ha escrito acerca de la Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes”.médica en todos los pacientes”.

HistoriaHistoria

De este modo el mensaje sería: De este modo el mensaje sería:

““No alcanza con atender bien a No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria”.a periódicas auditoria”.

IntroducciónIntroducción

En la década del ´60 L. Weed desarrollo En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”. porque “no eran diagnósticos médicos”.

IntroducciónIntroducción

A dichos eventos los definió como “Problemas” A dichos eventos los definió como “Problemas” y a la historia la denominó “Historia Clínica y a la historia la denominó “Historia Clínica Orientada a Problemas” ( HCOP). Fue pensada Orientada a Problemas” ( HCOP). Fue pensada para Internados. para Internados.

En su estructura original constaba de 5 En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. ambulatorio.

Tiempo después se comprueba su facilidad Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.para ser informatizada.

¿Cómo definir “PROBLEMA”?¿Cómo definir “PROBLEMA”?

1) “Problema es todo aquello que requiera 1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966).paciente” (Weed, 1966).

2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, 2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente” (Rakel, 1995).para el médico o el paciente” (Rakel, 1995).

3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro 3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro, 1994).profesionales de la salud” (Zurro, 1994).

Por tanto, PROBLEMA Por tanto, PROBLEMA nono es sinónimo de es sinónimo de DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Ejemplos de ProblemasEjemplos de ProblemasTipo de Problema Ejemplos

Diagnóstico/Enfermedad Asma, DBT, HTA

Deficiencia, incapacidad o minusvalía Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha

Síntoma Dolor torácico, náuseas

Signo Rubicundez, TA elevada, edema

Situación NO patológica Control de salud/control embarazo

Examen complementario anormal Glucemia elevada, piocitos orina

Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a peni, tos por enalapril

Cirugía Apendicectomía

Sme bien definido Sme. Menière, Sme. tunel carpiano

Traumatismo Hematoma, fractura

Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de colon / poliposis fliar, TBQ

Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia

Alteración fliar, social o laboral Desempleo, enfermos crónicos en la flia, violencia fliar, recién nacidos, guerra, recesión económica, adicciones

Problemas Problemas

Tipo de Problemas: Tipo de Problemas:

1)1) Activos o inactivos Activos o inactivos

2)2) Agudos o crónicos Agudos o crónicos

Problemas Problemas

Cuando se consigna un problema en la Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios. estudios complementarios.

Por tanto NO son problemasPor tanto NO son problemas

No son ProblemasNo son Problemas

Sospecha diagnóstica “Probable úlcera gástrica”

Algo a descartar “Descartar litiasis vesicular”

Término vago o no concreto “Neumopatía”/ “Cardiopatía”/ “Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso respiratorio”

Estructura de HCOPEstructura de HCOP

0) Datos Filiatorios0) Datos Filiatorios

1) Listado de Problemas1) Listado de Problemas

2) Base de Datos del paciente 2) Base de Datos del paciente

3) Notas de Evolución y Plan 3) Notas de Evolución y Plan

4) Hojas de Flujo o Grillas de 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarioscomplementarios

Datos FiliatoriosDatos Filiatorios

Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….HC:…….

F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:…….…….Separado:…….

Hijos:Hijos:……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Dirección:…………………………TE:………………Dirección:…………………………TE:………………

Ocupación:Ocupación:

OS: OS:

Formatos: Listado de Formatos: Listado de ProblemasProblemas

Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuel.

Problemas Inactivos FechaAnota.

Listado de ProblemasListado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha

ResueltoProblemas Inactivos Fecha

Anota.

11 2-2-1010

EPSEPS

22 2-2-1010

BDIBDI

33 2-2-1010

Valor alto TA / 3-10 HTAValor alto TA / 3-10 HTA

44 2-2-1010

Insomnio terminalInsomnio terminal

55 2-2-1010

Conflicto laboral o Conflicto laboral o desempleodesempleo

66 2-2-1010

Dolor abdominalDolor abdominal

77 3-3-1010

4 + 5 + 6 Depresión4 + 5 + 6 Depresión



Anota.

11 2-2-1010

EPSEPS Colecistectomía Colecistectomía laparoscopicalaparoscopica

7-7-1010

22 2-2-1010

BDIBDI

33 2-2-1010


44 2-2-1010


55 2-2-1010


66 2-2-1010


77 3-3-1010


88 4-4-1010

Cólico biliar / 5-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. Litiasis biliar sint.

6-6-1010

Por debajo de Problemas Por debajo de Problemas Problemas Temporarios Fecha Anotación Vacuna Fecha Anotación

CVASCVAS 2-2-1010

Sarampión

Tos Tos persistente/Asma persistente/Asma 5-105-10

2-2-1010

3-3-1010

4-4-1010

Triple viral

Doble adul

Toxoide T.

Hepat. "B"

Gripe

Neumo

Rubéola

Alergia

Más abajo …Más abajo … Internaciones Ingreso / Egreso Factores de Riesgo

Prevención y/o Profilaxis:

Reverso de ProblemasReverso de ProblemasMEDICACIÓN MEDICACIÓN

Fecha Dosis

Reverso de ProblemasReverso de ProblemasFecha Observaciones

PAP

Mamo.

SOMF

TSH

Fecha

INTERCONSULTAS Observaciones

Fin Reverso …Fin Reverso …

Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi

Base de Datos Base de Datos

Esta constituida fundamentalmente por datos del Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación “Base de datos consulta. La observación “Base de datos incompleta” se basa en la necesidad de re-incompleta” se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (“Familigrama”), el o los personales y fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios.complementarios.

Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.por cada uno.

Notas de Evolución y Notas de Evolución y PlanPlan

Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médicoSe encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico

((SOAPe):):

1)1) SS: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico): Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)

2)2) 00: Objective = Objetivo : Objective = Objetivo

3)3) AA: Assessment = Análisis/Evaluación: Assessment = Análisis/Evaluación

4)4) PP: Plan = Plan: : Plan = Plan: DiagnósticoDiagnóstico TerapéuticoTerapéutico SeguimientoSeguimiento EEducación/Instrucciónducación/Instrucción

EjemploEjemplo

JM de 45 años consulta por meses de JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y astenia, pérdida de cabello y constipación. Se “siente pesado”. constipación. Se “siente pesado”. Reciente mudanza de Mendoza a LP Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. por razones laborales.

Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos). datos positivos).

EjemploEjemplo

Subjetivo Objetivo Análisis

Astenia Bradicardia ¿Hipotiroidismo?

Constipación Alopecia difusa

Caída cabello Edema duro

“Siente pesadez” Bocio

Nota de Evolución y Plan Nota de Evolución y Plan Consta de 4 ítems: Consta de 4 ítems:

1) Plan Diagnóstico1) Plan Diagnóstico

2) Plan Terapéutico2) Plan Terapéutico

3) Plan de Seguimiento3) Plan de Seguimiento

4) Plan de Educación / Instrucción4) Plan de Educación / Instrucción

Volviendo al ejemplo: El Volviendo al ejemplo: El “PLAN”“PLAN”

1)1) P. DiagnósticoP. Diagnóstico: Solicitud de complementarios : Solicitud de complementarios (TSH/T4L) (TSH/T4L)

2)2) P. TerapéuticoP. Terapéutico: indicaciones tendientes a : indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos, consultas a alimentario, cambio de hábitos, consultas a SM, otros.SM, otros.

3)3) P. SeguimientoP. Seguimiento: control evolutivo de los : control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados)problemas (cito en 1 sem. con resultados)

4)4) P. de EducaciónP. de Educación: Breve descripción de la : Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para pacientes”pacientes”

Otro ejemploOtro ejemplo

RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx y se controla muy de vez en vez tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que “no siente nada”. Solo le puesto que “no siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. padre le amputaron el MII por DBT. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solución de 29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y descamación interdigital.continuidad y descamación interdigital.

Nota de Evolución y Plan: Nota de Evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción)SOAP(educación/instrucción)

S:: control, DBT que “trata con dieta” desde hace 5 control, DBT que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere años. No se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”. “miedo amputación”.

OO: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies : IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura)(descamación, fisura)

AA: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. : DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)control)

Nota de evolución y Plan: Nota de evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción)SOAP(educación/instrucción)

PP: : DxDx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb : glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT, HDL y TGC.A1c, CT, HDL y TGC.

TxTx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, : a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). recomendación act fis (caminatas).

b) Micosis interdigital: lavado y secado de b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.luego 1 vez día.

SeguimientoSeguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por : DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes.diferentes.

EducaciónEducación: Hablo sobre DBT, complicaciones y : Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT. control regular. Pendiente profundizar pie DBT.


Resuel.Problemas Inactivos Fecha

Anota.



Anota.

11 2-2-1010

EPSEPS

22 2-2-1010

BDIBDI

33 2-2-1010


44 2-2-1010


55 2-2-1010


66 2-2-1010


77 3-3-1010




Anota.

11 2-2-1010

EPSEPS Colecistectomía Colecistectomía laparoscopicalaparoscopica

7-7-1010

22 2-2-1010

BDIBDI

33 2-2-1010


44 2-2-1010


55 2-2-1010


66 2-2-1010


77 3-3-1010


88 4-4-1010

Cólico biliar / 5-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. Litiasis biliar sint.

6-6-1010

Listado de ProblemasListado de ProblemasProblemas Temporarios Fecha Anotación Vacuna Fecha Anotación

CVASCVAS 2-2-1010

Sarampión

Tos Tos persistente/Asma persistente/Asma 5-105-10

2-2-1010

3-3-1010

4-4-1010

Triple viral

Doble adul

Toxoide T.

Hepat. "B"

Gripe

Neumo

Rubéola

Alergia

Listado de ProblemasListado de Problemas Internaciones Ingreso / Egreso Factores de Riesgo

Prevención y/o Profilaxis:

Reverso de ProblemasReverso de ProblemasMEDICACIÓN MEDICACIÓN

Fecha Dosis

Reverso de ProblemasReverso de ProblemasFecha Observaciones

PAP

Mamo.

SOMF

TSH

Fecha

INTERCONSULTAS Observaciones

Fin Reverso …Fin Reverso …

Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi

Para ir terminando Para ir terminando HCOPHCOP

Si la medicina es una actividad científica, su Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino mejor calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho también, permitir que esto sea un hecho comprobable. comprobable.

Por otro lado el modelo propuesto es, a Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es consultorio donde el médico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada. atención brindada.

Muchas GraciasMuchas Gracias

Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA, de SALA,

en especial: evolución por PROBLEMAS. en especial: evolución por PROBLEMAS.

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