HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

FICHA CLÍNICA: Nº Nacimiento: 14342RN hijo(A) de: Yulissan Solís Maldonado Nº de cédula: 8-794-2271Edad: 25 años Estado civil: UnidaReligión: Católica Teléfono: 6655 5750Corregimiento: Arraijan Calle: 4ta, Casa Nº 47 Punto de referencia: Vista Alegre, Vacamonte

DATOS DEL RECIÉN NACIDOFecha de nacimiento: 15/11/11 Hora: 6:15 P.M.Sexo: Maculino Peso: 2240 gramosTalla: 47 cms Perímetro cefálico: 30.5 cms

ANTECEDENTES FAMILIARES:Diabetes: Niega Tuberculosis pulmonar: NiegaAsma: NiegaCáncer: NiegaHipertensión: NiegaEnfermedades hereditarias (anemia falciforme, hemofilia, alteraciones metabólicas, fibrosis quística, riñones poliquísticos, historia de muertes perinatales): Niega

HISTORIA MATERNA:Edad: 25 años

Tipaje sanguíneo: O+ VDRL: N/R VIH: Negativo

* Antecedentes personales:Tuberculosis: Niega Nefropatía: Niega Diabetes: Niega Cardiopatía: NiegaHTA: Niega Alteraciones hemorrágicas: NiegaCirugía pélvico-urinaria: Niega Herpes: Niega Infertilidad: Niega Sensibilización grupo sanguíneo: NiegaInfecciones o exposiciones recientes: Niega Transfusiones: Niega

* Antecedentes obstétricos:Gestas/Grava: 0 Nacidos vivos: 0Partos: 0 Nacidos muertos: 0Cesáreas: 0 Gemelares: 0Abortos: 0

* Embarazo actual:Edad gestacional probable: 34 semanas Control prenatal: 5 controlesAnemia: Niega Corioamnionitis: NiegaDesprendimiento de placenta: Niega Diabetes Mellitus: NiegaDiabetes gestacional: Niega Hipertensión crónica: NiegaEclampsia: Niega Pre-eclampsia:

NiegaHemorragia: Niega Traumatismo: Niega

Infección perinatal: Niega Intervención quirúrgica: Niega Polihidramnios: Niega Oligohidramnios: NiegaRCIU: Niega Sufrimiento fetal: NiegaDepresión: primeros 4 meses Glucocorticoides: NiegaÚteroinhibidores: Niega Antibióticos: Niega

* Historia farmacológica:Abuso de drogas: NiegaAlcohol: NiegaTabaquismo: Niega

* Trabajo de parto y parto:Presentación: CefálicoAparición de trabajo de parto: 14/11/11Ruptura de membrana: 22 horasDuración del trabajo de parto: 25 horasTipo de parto: VaginalForcep: No usadoLíquido amniótico: ClaroLagingoscopía directa: No usadoReanimación:-Rutina: ASE-O2 Fluido libre: No usado-Mascarilla: No usado-Intubación: No usado-Masaje cardíaco: No usado-Medicamentos: No usadoAPGAR: al primer minuto: 9 a los cinco minutos: 9Edad gestacional por Ballard: 36 semanas

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales:Fc: 136 lpm Fr: 35 cpm Temperatura: 37.1 ºC

Exploración general: Buen estado general, alerta, activo, rosado, tolerando V.O., micción (+), meconio (+).Cabeza: Simétrica, fontanela anterior normotensa.Cara: -Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, sin secreciones.-Nariz: Coanas permeables, sin secreciones, miliaria en dorso.-Orejas: Sin anomalías, ni secreciones.-Boca: Paladar íntegro, sin anomalías.

Cuello: Simétrico, sin adenopatías ni masas palpables.Corazón: RsCsRs, sin soplo, ni galope.Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.Tórax: Simétrico, glándulas mamarias visibles y palpables, sin masas ni deformaciones.Abdomen: Blando, depresible, sin masas,

RHA presentes.Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar, tono muscular adecuado, Ortolani normal.Genitales: Adecuados para edad y sexo masculino, sin anomalías, escroto con pliegues en su totalidad, testículos en saco escrotal.Ano: Permeable.Exploración neurológica: activo, alerta.* Reflejos primarios:-Moro: (+) -Sostén cefálico: (-)-Presión palmar y plantar: (+) -Busqueda, succión, deglución: (+)-Marcha automática: (+) -Parpadeo: (+)-Escalinata: (-) -Osteotendinosos: (+)-Tónico asimétrico del cuello: (-) -Babinski: (+)

DIAGNÓSTICO: RNPrT-AEG +/- 36 semanas

VACUNACIÓN:BCG: recibidaHepatitis B: recibidaVitamina K: recibida

Isabelle Moreno De Oliveira PE-13-1244UNIPAN – Facultad de MedicinaIX semestre

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

FICHA CLÍNICA: Nº Nacimiento: 14322RN hijo(A) de: Yedalez Rodríguez Nº de cédula: 3-685-2537Edad: 20 años Estado civil: CasadaReligión: Católica Teléfono: 251- 8776Corregimiento: Parque Lefevre Calle: Ave. Santa Elena Punto de referencia: Clínica Hospital Río Abajo

DATOS DEL RECIÉN NACIDOFecha de nacimiento: 16/11/11 Hora: 12:41 A.M.Sexo: Maculino Peso: 3290 gramosTalla: 49 cms Perímetro cefálico: 35.5 cms

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Diabetes: Niega Tuberculosis pulmonar: NiegaAsma: Padre asmático no controladoCáncer: NiegaHipertensión: NiegaEnfermedades hereditarias (anemia falciforme, hemofilia, alteraciones metabólicas, fibrosis quística, riñones poliquísticos, historia de muertes perinatales): Niega

HISTORIA MATERNA:Edad: 20 añosTipaje sanguíneo: O+ VDRL: N/R VIH:

No consignado

* Antecedentes personales:Tuberculosis: Niega Nefropatía: Niega Diabetes: Niega Cardiopatía: NiegaHTA: Niega Alteraciones hemorrágicas: NiegaCirugía pélvico-urinaria: Niega Herpes: Niega Infertilidad: Niega Sensibilización grupo sanguíneo: NiegaInfecciones o exposiciones recientes: Niega Transfusiones: Niega

* Antecedentes obstétricos:Gestas/Grava: 0 Nacidos vivos: 0Partos: 0 Nacidos muertos: 0Cesáreas: 0 Gemelares: 0Abortos: 0

* Embarazo actual:Edad gestacional probable: 37 semanas Control prenatal: 8 controlesAnemia: Niega Corioamnionitis: NiegaDesprendimiento de placenta: Niega Diabetes Mellitus: Niega

Diabetes gestacional: Niega Hipertensión crónica: NiegaEclampsia: Niega Pre-eclampsia: NiegaHemorragia: Niega Traumatismo: Niega Infección perinatal: IVU en dos ocasiones. Intervención quirúrgica: Niega Polihidramnios: Niega Oligohidramnios: NiegaRCIU: Niega Sufrimiento fetal: NiegaDepresión: Postparto de una semana aprox. Glucocorticoides: NiegaÚteroinhibidores: Niega Antibióticos: Niega

* Historia farmacológica:Abuso de drogas: NiegaAlcohol: NiegaTabaquismo: Niega

* Trabajo de parto y parto:Presentación: CefálicoAparición de trabajo de parto: 15/11/11Ruptura de membrana: intra SOP.Duración del trabajo de parto: 19 horasTipo de parto: Cesárea de urgenciaMotivo de cesárea: Poca respuesta a dilatadores uterinos Forcep: No usadoLíquido amniótico: ClaroLagingoscopía directa: No usadoReanimación:-Rutina: ASE-O2 Fluido libre: No usado

-Mascarilla: No usado-Intubación: Nousado-Masaje cardíaco: No usado-Medicamentos: No usadoAPGAR: al primer minuto: 7 a los cinco minutos: 9Edad gestacional por Ballard: 37 semanas

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales:Fc: 123 lpm Fr: 38 cpm Temperatura: 37.4 ºC

Exploración general: Buen estado general, alerta, activo, levemente ictérico, tolerando V.O., micción (+), meconio (+).Cabeza: Simétrica, fontanela anterior normotensa.Cara: -Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, sin secreciones.-Nariz: Coanas permeables, sin secreciones.-Orejas: Sin anomalías, ni secreciones.-Boca: Paladar íntegro, sin anomalías.Cuello: Simétrico, sin adenopatías ni masas palpables.Corazón: RsCsRs, sin soplo, ni galope.Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.Tórax: Simétrico, glándulas mamarias visibles y palpables, sin masas ni deformaciones.Abdomen: Blando, depresible, sin masas, RHA presentes.Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar,

tono muscular adecuado, Ortolani normal.Genitales: Adecuados para edad y sexo masculino, sin anomalías, escroto con pliegues en su totalidad, testículos en saco escrotal.Ano: Permeable.Exploración neurológica: activo, alerta.* Reflejos primarios:-Moro: (+) -Sostén cefálico: (+)-Presión palmar y plantar: (+) -Busqueda, succión, deglución: (+)-Marcha automática: (+) -Parpadeo: (+)-Escalinata: (+) -Osteotendinosos: (+)-Tónico asimétrico del cuello: (-) -Babinski: (+)

DIAGNÓSTICO: RNT-AEG +/- 37 semanas

VACUNACIÓN:BCG: recibidaHepatitis B: recibidaVitamina K: recibida

Isabelle Moreno De Oliveira PE-13-1244UNIPAN – Facultad de MedicinaIX semestre

HISTORIA CLÍNICAFICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Alina Jazmín Género: femeninoEdad: 5 añosLugar de residencia: OaxacaEscolaridad: sin escolaridadReligión: CatólicaInformante: Madre de 44 años, sin escolaridadANTECEDENTESAntecedentes heredo- familiares: Padre: vivo de 45 años de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades crónico degenerativas, cardiopatías, nefropatías, enfermedades tiroideas, alérgicas, infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.Madre: viva de 44 años de edad, aparentemente sano. Niega enfermedades crónico degenerativas, cardiopatías, nefropatías, enfermedades tiroideas, alérgicas, infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.Hermanos: de 25, 23, 21, 19 y 13 años, 1 finado por neumonía hace 3 años y otro refiere q no camina, pero nunca lo han tratado por falta de recursos económicos. El resto, aparentemente sanos. Antecedentes personales no patológicos:Alimentación: tiene 3 comidas al día. Consume: leche 2/7, carnes 2/7, huevo 2/7, frutas 6/7, verduras 3/7, cereal 3/7, leguminosas 2/7, toma 1 litro de agua al día.Producto de la gesta 7, para 7, embarazo normoevolutivo, lloró y respiró al nacer, nacida con partera, no recuerda peso y tallaAlimentación al seno materno hasta 1 año 6 meses, ablactación a los 8 meses. Integración a dieta familiar al añoSonrisa social a los 2 meses, sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 8 meses, bipedestación a los 14 meses, deambulación a los 18 mesesHabitación: habita en casa propia, construida de teja, y techo de lámina. Cohabitan 8 personas distribuidas en 1 cuarto. No cuenta con servicios públicos (luz, agua). Depositan excretas enletrina. Convive con 2 perros y 1 gato.Hábitos higiénicos individuales: baño cada tercer día, cambio de ropa cada 3° día, lavado de manos 2 veces al día.Antecedentes personales patológicos: niega enfermedades crónico degenerativas e infectocontagiosas. Presentó varicela a los 4 años, sin complicaciones. Niega procedimiento quirúrgicos, hospitalizaciones previas, transfusiones sanguíneas, adicciones, alergias y traumatismos.

PADECIMIENTO ACTUAL.Motivo y circunstancia de la consulta: Inicia su padecimiento el 17 de abril del presente con astenia, adinamia, cefalea holocraneana de moderada intensidad, intermitente, sin predominio de horario, exacerbándose con la actividad física, atenuándose con el reposo. No acude con médico por falta de recursos económicos.

Para el día 9 de mayo, los síntomas se acentúan y se agregan hiporexia y palidez de tegumentos. Recibe apoyo y acude con facultativo de la salud en la ciudad de Oaxaca, el cual la revisa y le solicita laboratorios, en los que encuentra que la paciente cursa con una anemia normocítica normocrómica, por lo que se le transfunde 1 concentrado eritrocitario. Al no ver mejoría, se toma la decisión de mandarla a este hospital, para una mejor valoración.Ya en este hospital se le solicitan nuevos estudios de laboratorio, los cuales reportan:24/mayo/2012: hemoglobina 3.8, hematocrito 11.3%, plaquetas 18000, leucocitos 58580La paciente recibe transfusiones, y después se le solicitan nuevos laboratorios:26/mayo/2012: hemoglobina 9.8, hematocrito 28.2%, plaquetas 140000, eritrocitos 23970, eritrocitos 3.19Actualmente la paciente cursa asintomática, pero para una mejor valoración se lesolicita un aspirado de médula ósea, pensando en una posible leucemia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.Aparato respiratorio: niega tos, disnea, rinorrea, epistaxis, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, dolor torácico y sibilancias audibles.Aparato digestivo: refiere distensión abdominal. Niega náuseas, vómito, diarrea, esteatorrea, reflujo gastroesofágico, estreñimiento, ictericia, disfagia, halitosis, pirosis, meteorismo, hematemesis, tenesmo y prurito.Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, síncope, lipotimias y edema.Aparato renal y urinario: niega disuria, polaquiuria, dolor renoureteral, poliuria, nicturia, anuria, oliguria y hematuria.Aparato genital femenino: niega leucorrea y hemorragias transvaginales.Sistema endócrino: refiere pérdida de peso. Niega aumento del volumen del cuello, polidipsia y polifagia.Sistema hematopoyético y linfático: refiere palidez. Niega petequias, adenomegalias, sangrado y equimosis.Piel y anexos: Niega prurito u otras lesiones dermatológicas.Musculo esquelético: refiere mialgias, dolor óseo, artralgias y limitación de movimientos. Niega alteraciones en la marcha, disminución del volumen muscular y deformidades.Sistema nervioso: refiere cefalea. Niega paresias, parestesias, movimientos anormales, alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.Órganos de los sentidos: niega alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto y tacto. Esfera psíquica: niega insomnio, tristeza, euforia, ideaciones, irritabilidad y apatía.Síntomas generales: refiere astenia, adinamia y pérdida de peso. Niega fiebre.EXPLORACIÓN FÍSICA.Signos vitales y somatometría: presión arterial: 100/ 70 mmHg; temperatura: 36ºC; frecuencia respiratoria: 24 por minuto; frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto; peso: 44 Kg; talla: 1.46 m; IMC (índice de masa corporal): 20.64Inspección general: femenino de 5 años, consiente, orientada, tranquila, ubicada en persona, tiempo y espacio, posición libremente escogida, facies no característica, de constitución delgada, lenguaje adecuado, cooperadora, con buen estado de hidratación.Cabeza: normocefalo, acorde a edad y sexo. Cráneo: Cabello largo, de buena implantación, de color castaño, de textura y distribución adecuada. Cara: ovalada y simétrica, músculos de buen

tono. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y cejas completas. Ojos de color café claro, sin endo ni exostosis; pupilas redondas, isocóricas, normo reactivas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades, fosas nasales permeables. Orejas de adecuada implantación, pabellones auriculares bien formados, presencia de conducto auditivo. A la digito presión senos perinasales no dolorosos. Boca pequeña, labios gruesos, con mucosa oral hidratada de buena coloración.Cuello: largo, delgado, central, sin presencia de tumoraciones, no doloroso a los arcos de movimiento; tráquea central y movible, ganglios no palpables. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular. Tórax: normolineo, plano y simétrico. Respiración costal, rítmica, movimientos de amplexión y amplexación normales, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. A la auscultación murmullo vesicular presente y normal en ambos campos pulmonares,no se aprecian estertores, sibilancias ni broncoespasmos. Ruidos cardiacos normales, rítmicos, de buen tono e intensidad, sin fenómenos agregados. Frecuencia cardiaca de 60 latidos/ minuto.Abdomen: a la inspección: abdomen plano, sin cambios de coloración. A la auscultación: movimientos peristálticos presentes. A la palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin datos de irritación peritoneal. Se encuentra hepatomegalia (2-2-3) y esplenomegalia (3-3-3). No hay dolor en puntos ureterales. A la percusión: sonido mate en área hepática y timpánico en el resto del abdomen.

Extremidades superiores: Miembros torácicos simétricos sin acortamientos en su longitud, sin tumefacciones ni cambios conformacionales, arcos de movilidad completos en ambos miembros, fuerza muscular 5/5.llenado capilar inmediato. Extremidades inferiores: miembros pélvicos simétricos sin acortamientos en su longitud, no hay edema, atrofia, no hay lesiones ni tumefacciones visibles, sin deformaciones. Movilidad no valorada. Pies sin malformaciones. La textura de la piel es lisa, sin descamación ni presencia de nódulos, la temperatura y pulso pedio es normal en ambos miembros, no hay dolor a la palpación.

Exploración neurológica: se encuentra en estado de alerta, con un Glasgow de 15, orientada, tranquila, memoria inmediata, anterógrada y retrograda conservadas, lenguaje comprensible, actitud libremente escogida, coordinación en los movimientos, marcha no valorada, sensibilidad presente, sin datos de híper o hiposensibilidad.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Síndrome anémico• Cor anémico• Síndrome infiltrativo• Bicitopenia en estudio

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PMFECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PMNOMBRE: Josué Abraham Hernández Alfaro EDAD: 2 años 6 meses SEXO: masculinoFECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: ‘’ la diarrea´´Paciente con historias de +/- 1 día de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, fétidas acompañadas de vómitos de contenido gástrico de moderada cantidad #5, además refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39°c, niega calosfríos y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo cólico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratándolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a este centro hospitalario.ANTECEDENTES PERSONALES:* No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales.* No antecedentes patológicos, ni anormalidades congénitas, no antecedentes quirúrgicos.* Controles de niño sano en unidad de salud de san marcos* Esquema de vacunación completo para la edad.* Producto del 2do embarazo a término, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un pesoal nacer de 3020gr y una talla de 49 cm.* Nutrición: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación con dieta blanda (purés de frutas y verduras) a los 6 meses, implementación de dieta familiar al año. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo: arroz con gatorade, cena: no la hizo* Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses, sostén cefálico 4 meses , gira sobre su propio eje 4 meses, se sienta 6 meses , gateo 9meses , se paro 10 meses , camino a los 13 meses.

ANTECEDENTES FAMILIARES:MADRE: sin antecedentes médicos.PADRE: sin antecedentes medicosNiegan antecedentes de hipertensión arterial, diabetes miellitus, enfermedades metabólicas tiroideas, cáncer, de asma bronquial.

ANTECEDENTES ECOLOGICOS –SOCIALESPaciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo, techo de lamina, piso ensementado), posee servicio de agua potable, luz eléctrica, sanitario de seramica , cocinan con gas, no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista. REVICION POR SISTEMASPIEL:Mamá del paciente niega resequedad , descamación, maculas, niega erupciones cutaneasCABEZA:

Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoencefálicos, masas.OJOS:Niega enrojecimiento de los ojos, lagrimeo repentino, secreciones abundantes, no hay hundimientos en ojos, conjuntivas adecuadamente lubricadasOIDOS:Madre asegura q el paciente tiene buena audición ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/- 2 mtrs, niega q el paciente halla tenido infecciones, secreciones o ruptura de membrana timpánica.NARIZ Y SENOSPARANASALES:Niega rinorrea hialina en climas fríos, niega dolor en senosparanasales, alergia a irritantes ambientales.

BOCA Y FARINGE:Alodinia parcial, niega gingibitis , niega boca seca, erupciones peridentales, disfonia.CUELLO:Mamá niega presencia de adenopatías, glándulas inflamadas y rigidez.APARATO RESPIRATORIO:Madre niega procesos gripales frecuentes, asma bronquial,padeció de neumonía en agosto de este año.APARATO CARDIOVASCULAR:Madre niega presencia de soplos, cardiopatía congénita y edema.

APARATO DIGESTIVO:Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia, de color café amarillento de consistencia pastoza, con leve cantidad de restos alimenticios, niega presencia de nauseas, madre niega proceso diarreico , niega vomitos .APARATO GENITO URINARIO:Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas, refiere q normalmente micciona 6 veces al dia, orina color amarillo claro, niega dificultad para orinar.EXAMEN FISICO.Apariencia general:Paciente, masculino en la primera década de la vida, conciente, orientada, alerta, con fascie normal, tolerando la via oral, decubiro dorsal, vistiendo ropa cotidiana, sello de heparina en dorso de la mano derecha.Signos vitales:F.R: 40 x min F.C: 136x min T°: 39°c peso: 2.8 kg

Piel:De color blanca, afebril al tacto, suave, lisa. Con buena movilidad y turgencia. Sin presencia de ulceraciones, masas u otra lesión. Cabello negro . Uñas cortas, rosadas, limpias y de bordes redondeados. No presenta cianosis. No ictericia. Cráneo:Normocráneo, sin presencia de masas, deformidades o asimetría. Cabello negro, bien implantado, suave, sin seborrea o ectoparásitos. En el cuero cabelludo no se observan úlceras, masas palpables, cicatrices ni otras lesiones.

Cara:Faciesnormal. Piel suave, de color blanca, sin masas, ulceraciones u otro tipo de lesión. No presenta movimientos involuntarios o parálisis.. Los movimientos voluntarios son coordinados.Ojos:simetricos, conjuntiva rosasda +++/++++, pestañas implantadas, no ectoprion, ni endoprion, esclerotica vascularizada, iris color café, pupilas reactivas a la luz y a la acomodación, buena lubricación conjuntivas, no hundimiento de ojos.Oídos:Agudeza auditiva normal. Orejas bien implantadas, simétricas, sin presencia de lesiones. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia, sin presencia de cuerpos extraños; hay presencia de escaso cerumen de color amarillento oscuro, membrana timpánica color blanco perla, no se observan rupturas de esta, ni otro tipo de lesión.

Nariz y senos paranasales:Exteriormente la nariz es simétrica, sin desviación del tabique nasal. No hay lesiones en su superficie. La mucosa nasal es rosada, permeable, ulceraciones o hemorragias. El vestíbulo nasal es de color rosado, sin hemorragias,se observa la presencia de mocos creistalizados no hay inflamación, perforación, úlceras ni pólipos.

Boca y faringe:Labios de color rosado (++++/ ++++), húmedos, sin grietas ni descamación. La mucosa bucal es de color rosado, sin úlceras ni sangramiento. Las encías son rosadas, húmedas, sin inflamación o sangramiento. Lengua de color rosado, saburral, simétrica, sin nódulos ni ulceraciones. Paladar duro rosado, sin ulceraciones o perforación, no hay nódulos. Amígdalas conservadas.Úvula rosada,vascularización evidente, sin lesiones, centrada y no pulsátil.

Cuello:Simétrico, sin masas a la palpación y sin cicatrices, no se palpan adenopatias. La tráquea central. La glándulatiroides no es palpable. No hay yugulares ingurgitadas. Pulso carotídeo no visible y palpable. No se auscultan soplos carotídeos.Tórax:* Tórax anterior y posterior:Inspección: No hay deformidades, asimetría ni tirajes. Retracción y expansión costal normal, signo del pliegue negativo.Palpación: No presenta sensibilidad dolorosa. No presenta anormalidades en la piel. Expansión y retracción costal normal. .Percusión: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares .Auscultación: Se ausculta estreptores crepitantes finos, escasos roncus en ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho.Cardiovascular:Ritmo regula;Punto de máximo impulso palpable al nivel de la línea media clavicular en 5º espacio intercostal izquierdo, matidez a nivel de zona cardiaca, no se auscultan soplosAbdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos, no se observan masas, ni lesiones, no viceromegalia, no dolor a la palpación, signo del pliegue (-)Genitales externos: masculinos, sin alteraciones anatomicas.

Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas.

DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda. Deshidratación en resolución.

EXAMENES DE LABORATORIO:HEMOGRAMA:WBC: 10,830RBC:5.2HGB: 12.4HCT: 37%PLT:404,000NEUT:48%LYM: 50%

EXAMEN GENERAL DE HECES:Color: café.Consistencia: liquidaMucus :positivo ++++Protozoarios activos: NSOQuistes: NSOHuevos: NSOHelmintos: NSOLevaduras: NSOLeucositos: 50-60 x campo

MonografiaLa gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y niños menores de 4 años. Esta infección la producen virus y bacterias q se transmiten con las manos.normalmente desaparece entre 3 y 6 dias.Los virus y las bacterias son los principales causantes de este cuadro infeccioso. En el caso de los virus, los rotavirus son los responsables de mas de la mitad de las gastroeneteritis agudas. En cuanto a las bacterias, las mas frecuentes son la salmonella y la yersinia.

Los germenes q causan las gastroenteritis se eliminan a través de las heces durante un periodo de tiempo entre 4-10 hrs, el vehiculo transmisor suelen ser las manos, q se contaminan al limpiarse después de ir al baño, al cambiar los pañales al niño enfermo, esas manos contaminadas van dejando microbios en los alimentos y objetos q tocan y luego el niño se las lleva a la boca.Las gastroeneteritis por virus suelen tardar en curarse entre 3-6 dias, las de causa bacteriana pueden durar mas tiepo.

* Entre los principales síntomas podemos mencionar:Dolor abdominal, Diarrea, Náuseas, Vómitos

Considero q estamos ante un inminente caso de gastroenteritis aguda debido a q el paciente tiene los principales síntomas de dicha infección y me inclino mas por la tipo bacteriana por el tiempo de evolución del cuadro clínico, pero para corroborar dichas sospechas considero valioso un examen general de heces mas hemograma, si al tener resultados y se da tratamioento y no se ve niguna mejoría en el niño, seri valioso realizar un coprocultivo para determinar el microorganismoa especifico q esta provocando dicha patología y haci dar el tratamiento adecuado para el microorganismo nocivo