Historia Clinica Nefro
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7/25/2019 Historia Clinica Nefro
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HISTORIA CLINICAN.
1 .DATOS DEL PACIENTE (FILIACION)
NOBRE Y APELLIDO...
CAMA.. SEXO..EDAD.
LUGAR DE NACIMIENTORAZA....
FECHA Y HORA DE INGRESO.HORA..
2.- MOTIVO DE INTERNACION (CONSULTA)
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
4.1.- FISIOLOGICOS
NACIMIENTO.
CRECIMIENTO....
MADURACION.
4.2.- PATOLOGICOS
INFANCIA..NIEZ....
PUBERTAD...
ADOLESENCIA....
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JUVENTUD...
ADULTEZ...
HOSPITALIZACION
CIRUGIAS
TRANSFUSIONES...
ALERGIAS..
VACUNAS.
.
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES,METABOLICAS.
RIESGO VASCULAR..NEOPLASIAS
4.3.- HABITOS
ALIMENTACION...
INTOLERANCIA A LA DIETA.....
APETITO.....
FUMA BEBE..
RITMO DIURETICO.....
RITMOCATARTICO..
RITMO CIRCADIANO....
5.- EXPLORACION.
EXAMEN FISICO GENERAL
ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:
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ESTADO DE CONCIENCIA.
ESTADO DE ORIENTACION
POSICION...
BIOTIPO CONSTITUSIONAL...
FACIES....
ESTADO NUTRICIONAL .....
ESTADO DE HIDRATACION...
PIEL Y ANEXOS:
CABELLO..
UAS....
SISTEMA LINFATICOS...
PRESION ARTERIAL...
PULSO ARTERIAL.
...
FRECUENCIARESPIRATORIA..
PESO. TALLA..I.M.C
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO (REGIONAL)
CABEZA: CRANEO..
OJOS..CONJUNTIVAS
NARIZ: FORMA FOSASNASALES.
LABIOS LENGUA...
CUELLO: FORMA..
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MOVIMIENTOS:....
TUMORES.....
TORAXANTERIOR:
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
R1Y R:
SOPLOS:
INTENCIDAD DE RUIDOS:
RUIDOS AGREGADOS:
TORAXPOSTERIOR:
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
ABDOMEN:
INSPECCION:
FORMASIMETRIA.
PALPACION:
PALPACION
SUPERFICIAL..
PALPACIONPROFUNDA.
PERCUSION:
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SONIDOS.
AUSCULTACION:
RUIDOS
HIDROAEREOS
EXTREMIDADES
MIEMBROS SUPERIORES:
SIMETRIA
FUERZAMUSCULAR.
REFLEJOS.
EDEMA.
MIEMBROS INFERIORES:
SIMETRIA
FUERZAMUSCULAR.
REFLEJOS.
EDEMA.
DIAGNOSTICO
NEFROLOGICO
NONEFROLOGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO