LA HISTÓRIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA O EXPEDIENTE CLÍNICO ES UN EXPEDIENTE LEGAL EL CUAL SURGE EN CONTACTO, CON EL EQUIPO DE SALUD Y LOS USUARIO.

SECCIONES QUE FORMAN PARTE DEL HISTORIAL CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

ANTECEDENTES.

REVISIÓN POR SISTEMAS.

EXAMEN FÍSICO.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.AL MOMENTO DE

COMENZAR A ESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA SE ANOTA…

FECHA Y HORA.

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE.

EDAD.

Y EVENTUALMENTE SE AGREGA TELEFONO Y DIRECCIÓN.

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA.

ESTA SECCIÓN ES SOLO UNA MENCIÓN MUY

CORTA DEL MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA EL

PACIENTE.

ENFERMEDAD ACTUAL

O ANAMNESIS

PROXIMA

Anamnesis: (aná mnêma –sis) Hacer memoria de los antecedentes.

Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad.

El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente

según las fechas en las que ocurrieron:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse.

Según determinadas fechas:

Respecto a fechas importantes:

Signos: Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo.

Síntomas: Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.

Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos:

¿Cuándo comenzó?

¿Cómo se presenta?

¿Con qué varía?

¿Con qué otras manifestaciones se asocia?

Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico. (Padilla)

Quien se dedique al estudio de la anamnesis con, digámoslo así, cierto entusiasmo deportivo, llevando siempre la dirección de sus diálogos con el enfermo con fino tacto y sentido clínico, llegara ha ser el mejor de los médicos.(Vonn Bergmann)

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la Niñez Enfermedades de la Adolescencia Enfermedades en la Adultes

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Intervenciones Quirurgicas Inmunizaciones Transfusiones Hospitalizaciones Traumas Alergias Medicamentos

ANTECEDENTES FAMILIARES

HÁBITOS TÓXICOS

REVISIÓN POR SISTEMAS.

.

UNA FORMA DE ORDENAR ESTA REVISIÓN ES ORDENÁNDOLA POR SISTEMAS Y EN CADA UNO DE ELLOS SE INVESTIGAN MANIFESTACIONES QUE PODRIAN DARSE…

.SÍNTOMAS GENERALES.SISTEMA RESPIRATORIO.SISTEMA CARDIOVASCULAR .SISTEMA GASTROINTESTINAL .SISTEMA GENITOURINARIO.SISTEMA ENDOCRINO.SISTEMA NEUROLÓGICO

EXAMEN FÍSICOUn examen físico clásico incluye algunos o todo los elementos siguientes…

VALORACIÓN DE SU TALLA, PESO Y SIGNOS VITALES.

EXPLORACIÓN ( INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN) EN: CABEZA PABELLONES AURICULARES CEJAS OJOS FOSAS NASALES BOCA

CUELLOTORAX ABDOMENMIEMBROSGENITALES.

RECUERDEN…

‘‘LOS MEDICOS NO SOMOS DIOSES SOLO SOMOS HERRAMIENTAS DE DIOS’’