HISTORIA CLÍNICA ESCUDERO BARBA, DANIELA

ESCALANTE PALOMINO, MARCO ANTONIO

GÓMEZ DAZA, WENDY

GOICOCHEA ,MARGIE

I. ECTÓSCOPIA Estado de gravedad : No - grave

Edad Aparente : 50 años

Signo destacado : Obeso y

dificultad para respirar

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

* MIXTA

Filiación:

Nombre y Apellidos: Guido Espinoza San Miguel

Edad: 48 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Ocupación: Mototaxista

Lugar de Nacimiento: Lima

Lugar de Procedencia: Lima

Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida

Estado Civil: Conviviente

Religión: Católica

Enfermedad actual:

Síntomas Principales: - Adormecimiento y pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. - Mareos - Visión borrosa - Sudoración excesiva en la cabeza Tiempo de Enfermedad: 3 díasForma de Inicio: Brusco Curso de la Enfermedad: Progresivo

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Relato y evolución cronológica de los síntomas: Paciente que aparenta su edad, refiere que hace 3 días aproximadamente a las 10:00 p.m se despierta bruscamente y comienza de manera súbita una sudoración excesiva en la cabeza, mareos, visión borrosa, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo. Se desplomo, pero seguía consciente, y fue llevado cargado por su hijo mayor y su hermano a la posta Nº5 de su comunidad, donde llegaron aproximadamente a las 11 p.m. Al ser atendido en la posta le tomaron la presión y presentaba 160/110 mmHg, el paciente refiere que inmediatamente le colocaron 2 pastillas bajo la lengua (Captopril), fue observado hasta que su presión se normalizo a 130/78 mmHg. Es regresado a su casa, pero el paciente indica que seguía con mareos: “me daba vuelta la cabeza”.

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Relato y evolución cronológica de los síntomas: Por la mañana aproximadamente a las 7 – 8 a.m. seguía con los síntomas mencionados y lo llevan al centro de salud Policlínico “Nuestra Esperanza”, donde lo internan y le aplican una ampolla para poder bajar su presión (no recuerda el medicamento). Le hacen exámenes auxiliares: Examen de sangre, glucosa, electrocardiograma, ecografía abdominal y pulmonar; y le detectan Hipertensión y Diabetes (los demás exámenes no recuerda los resultados).

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Relato y evolución cronológica de los síntomas: Hace 1 día, aproximadamente a las 8:00 a.m. es trasladado al Hospital Casimiro Ulloa por falta de equipos en el policlínico (el doctor del policlínico les comento que tenía miedo de que haga un infarto y no poder ayudarlo) y nuevamente trasladado al Hospital Arzobispo Loayza por falta de especialidad en el Hospital Casimiro Ulloa. Ingresa a este hospital por emergencia aproximadamente 3 – 4 p.m. presentando aún la presión alta, mareos, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo, a estos síntomas se le agrego mucha sed, problemas al respirar (Disnea) y hablar (Afónico). Le realizaron exámenes auxiliares: Examen de sangre, orina completa y resonancia magnética a la cabeza (falta recoger resultados).

El paciente indica que antes no le había ocurrido estos síntomas, solo las crisis asmáticas esporádicas que tenia de joven y agrega que la causa de su enfermedad es la dieta en abundante grasa, principalmente frituras, y a la falta de ejercicios.

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido Sed: Aumentada (aunque está prohibido beber líquido, ya que no deglute bien) Orina: 2 a 3 vez al día, pero muy poco volumen (aprox. Media taza) Deposiciones: Muy pocas veces (1 a 2 vez a la semana, debido a que no come

alimento solido) Sueño: Por las noches se levanta por falta de aire (dificultad al respirar, aprox. 3 a 4

a.m.) Estado de ánimo: Decaído y pensativo.