Historia clínica apendicitis
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CASO CLÍNICO
Jessica Andrea Caraguay Condoy
Dra. Karina León
ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓNNombre: NN
Edad: 39 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Instrucción: Secundaria
Profesión: Militar
Lugar de Nacimiento: Pindal
Residencia Habitual: 3ra división del Ejército Tarqui-Cuenca
Residencia Ocasional: Guabo- El Oro; Catamayo-Loja
Religión: Católico
Tipo de Sangre: ORH+
Fiabilidad: Directa
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
Paciente refiere que hace aproximadamente 3 días y teniendo como causa aparente ingesta de alimentos (tamales), presenta dolor que se localiza en epigastrio de gran intensidad 10/10 tipo cólico que se irradia hacia Fosa Ilíaca Derecha acompañado diarreas semilíquidas de olor fétido, color amarillenta por más de 10 ocasiones por día con contenidos alimenticios, desde hace 24 horas presenta fiebre 38°C cuantificada por el paciente y anorexia , motivo por la cual el paciente llega a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES:- Enfermedades Pediátricas: NingunaMédicos -Patológicos:*Cigarrillo: No*Alcohol: 1 vez al mes de forma social.*Drogas: No*Alergias: No
-Hábitos:*Alimentación: 3 veces al día*Micción: 6 veces al día*Deposición: 3 veces al día *Ingesta de Agua: 2 litros al día• Ejercicio: todos los días de 2 a 3 horasQuirúrgico: Ninguno
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:Ninguno
ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS
Practica deportes activamente fútbol y vóley todos los días 1 a 2 horas.
Posee todos los servicios básicos. Buena Relación con los familiares y
amigos Casa de hormigón armado.ANAMNESIS POR
SISTEMASAparantemente normal todos los sistemas
Temperatura axilar: 39 °C
FC (frecuencia cardiaca): 90 lpm
FR (frecuencia respiratoria): 20/min
TA (tensión arterial): 130/85
Peso: 74 Kg
TALLA: 163 cm
• Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
• Piel: Turgencia y Elasticidad normal, color concuerda con el resto del cuerpo
• Faneras: forma y color normales• Biotipo: Atlético• Fascies:
• Somatoexpresiva: Normal• Sicoexpresiva: Tranquilo
• Actitud: decúbito dorsal• Estado nutricional: Sobrepeso IMC 27,85 • Marcha: Eubásica• Llenado Capilar: 2 seg
EX
AM
EN
FÍS
ICO
G
EN
ER
AL
Cráneo: normocefálico; Ojos: conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas, foto reactivas.
Oídos: Pabellón auricular normal. Conducto Auditivo externo permeable; Nariz: Simétrica
Boca: mucosa oral húmeda; ausencia de piezas dentales 2 molares superiores Izq.- Der; 2 molares inferiores Izq. y q Der.
Cuello: Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
TORAX
INSPECCIÓN: Forma Normal, Simétrico, movimientos respiratorios normales y no presencia de cicatrices.
PALPACIÓN: No se encuentran puntos dolorosos.
PERCUSIÓN: Sonoridad
AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de ruidos sobreañadidos.
CORAZÓN: R1 y R2 ruidos, tonos e intensidad normal
ABDOMEN
INSPECCIÓN: sin deformidades ni cicatrices.
PALPACIÓN: Presenta reacción de defensa, dolor, Blumberg (+), punto de McBurney (+), Signo del Obturador (+)
PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.
AUSCULTACIÓN: RHA normales
Extremidades : tono y fuerza conservada.
CUADRO SINDRÓMICODolor abdominal FID
Diarrea
Anorexia
Signo de Mac Burney
Signo de Blumberg
Signo del Obturador
Fiebre
SISTEMA URINARIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTIVO
x x x x x x
SNC
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA INMUNITARIO
X
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
APENDICITIS ILEOCECITIS
INFECCIOSA (válvula iliocecal)
ADENITIS MESENTÉRICA
EXÁMENES DE SANGRE
Glóbulos Blancos 14.50 ^3
Glóbulos rojos 4,55x10^6
Hemoglobina 14,3
Hematocrito 41,3
VCM 90,8
HCM 31,4
CHCM 34,6
plaquetas 297x10^3
P-LCR 180
Neutrófilos 88.2%
Linfocitos 7,6 %
Monocitos 4,1%
Basófilos 0.1%
Eco de Abdomen total
Estudio limitado por abundante interposición gaseosa.
Hígado de forma y tamaño normal. No hay dilataciones de vías biliares. Vesícula parcialmente distendida sin
contenido patológico. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Vejiga de paredes delgadas sin lesiones
intramurales. Dilatación de asas de intestino delgado con
importante cantidad de líquido interasa y en FID
No se logra identificar apéndice
Química Sanguínea
Glucosa 121
Urea 25,9
Creatinina 1,1
Ácido úrico
Proteína total
Albúminas
Globulinas
Colesterol total
Exámen Coproparasitario
Consistencia: Líquida Color: amarilla Piocitos Sangre Almidones: (++) Restos alimenticios: (+++) No hay presencia de parásitos
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICADIAGNÓSTICO DIFERECIAL
CLÍNICA DEL PCTEILEOCECITIS INFECCIOSA
ADENISTIS MESENTÉRICA APENDICITIS
Dolor abdominal x x x
Anorexia x
Náusea X
Alza térmica(>38°C)
x x x
Infección a las Vías aéreas
x
Diarrea x X
Signo de Mac Burney (+)
x
Signo de Blumberg (+) X
Signos del Obturador (+)
x
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Apendicitis Aguda
ESCALA DE ALVARADO
Preparación prequirúrgica:
Hidratación.
Manejo del dolor.
Profilaxis antibiótica.
Manejo de Temperatura.
Sonda Foley, evacuación vesical.
Sonda Nasogástrica (casos indicados).
Abordaje Quirúrgico:
Rockey Davis
Oblicua-Mc Burney
Paramedia
Media
CIRUGÍA
PREOPERATORIO: PULSO: 100LPM T: 39°C FR: 20 Apendicitis Grado
II (Flemonosos y supurativa)
POSIBLES TRATAMIENTOS:•Apendisectomía
OPERATORIO: Incisión Rockey Daves, 5cm de
longitud desde la piel hacia peritoneo parietal.
Apendicitis Grado III (Gangrenosa y necrótica)
Bibliografía
Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.
Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006.
JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba. 2007. Disponible en: http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEZuVApuZuLSuYY MRz.php