Historia Clinica
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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA(HCE)
1. DATOS DE INGRESO:1.1. Nombre y Apellido:1.2. Procedencia: 1.3 Servicio: 1.4 Edad: 1.5. No Expediente Clínico:1.6. Genero: M_________ F:_____________1.7. Diagnostico Médico:___________________________________________________
2. ANTECEDENTES 2.1 Familiares: Línea
Materna / Paterna2.2 Personales: Patologicos,
Quirúrgicos, Obstétricos. Alergias y otros
2.3 Hábitos Psicosociales
2.4. Inmunidad (Vacunas aplicadas):3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA 3.1 Estado Civil 3.2 Religión 3.3 Ocupación 3.4. nivel Educativo 3.5. Grupo de Convivencia 3.6 Tipo de Vivienda
3.7. Servicios Básicos: Completos:________Incompletos_________Especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.8 Ingresos: 4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razón por la cual fue a la consulta. Lo que el individuo refiere)
5.Ruta (Lugar) (Naturaleza, Procedencia y Proveniencia)
6. Enfermedad Actual (Aparición, Localización, Intervención, Traslado (So lo hay), Interconsulta (Si la hay)
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7. Dat 7. Datos Subjetivos (Patrones Funcionales de salud)
8. Datos Objetivos
8. Exploración Física Descripción / Hallazgos
8.1 Signos Vitales
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8.2 Estado de Conciencia
83. Cabeza
8.4 Cara
8.5 Cuello
8.6. Tórax
8.7. Mamas
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8.8 Abdomen
8.9. Genitales
8.10 Extremidades
8.11 Fuerza Muscular
8.12 Piel
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8.13 Exámenes de Laboratorio
IV PARTE. 10. Evolución de Enfermería
NOMBRE: HISTORIA CLINICA: SERVICIO: CAMA
ORDEN DE LAS ANOTACIONES
1. Fecha y hora
2. Ruta
3. Hallazgos subjetivos / objetivos
4. Hallazgos exámenes de laboratorios.
5. Actividad realizada y/o indicada por el medico tratante
6. Dx. Enfermo
7. Intervención enfermero.
8. Resultado de le intervención.
9. Pendiente
10.Nombre del
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enfermero (Letra de Imprenta)
11.Firma del enfermero
11. FICHA FARMACOLÓGICA
(Componente Nombre Genérico)
Vía de Administració
n
Vida media
Dosis Distribución Acción y Metabolismo
12. DIETA (Nomenclatura, Características, Justificacion)
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1. PLAN DE CIUDADANOSDIAGNOSTICO ENFERMERO:
HALLAZGOS SUBJETIVOS-OBJETIVOS
ObjetivoResultado esperado
INTERVENCION DE ENFERMERIA / ¿Por qué?
EVALUACION / ¿Por qué?R: Resuelto / EP: En Proceso /
RP: Replantear