Historia Clinica

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

PRIMERA FACULTAD DEL PERU

ACREDITADA INTERNACIONALMENTE

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

LA HISTORIA CLINICA

“El instrumento más importante de la

medicina es ...”

“El instrumento más importante de la

medicina es... la silla”

Gregorio Marañón

Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual

Historia clínica

ITREVEJOR-UNMSM- 31/01/2010

La Historia clínica, es un documento “médico-legal” en donde se registra la “Historia Biológica” del paciente .

Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio.

Historia clínica

I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM- 31/01/2010

Esquema conceptual de la Historia clínica

Documentación Clínica

Historia Clínica

Hospitales Consultorios

Documento elemental para atenderA los pacientes


“ El paciente es una persona ...

Fundamental Skill of Medical Practice


“ El paciente es una persona ...

no un problema médico a resolver”

Fundamental Skill of Medical Practice


I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM- 31/01/2010

Funciones de la historia clínica

Asistencial.

Investigación clínico-epidemiológica.

Docente.

Médico-legal.

Control de la gestión y planificación sanitaria.


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→ Precisión: Ir al punto, desechar la ambigüedad.

Brevedad: Sin perder los detalles importantes se refiere a la concisión del informe

Historia

Clínica

características→ Integridad: Es decir

considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto

→ Claridad: Utilizar un lenguaje claro inteligible.


Afectivo

Cognitivo

Comunicación (adquirir capacidadesy/o destrezas)

Disponibilidad (desarrollar empatía)

Calidad (Relacionado con los conocimientos y la actitud)

experiencia (se adquiere con el correr del tiempo.

Momentos fundamentales para realizar la

HxClx


31/01/2010ITREVEJOR-UNMSM-

ANAMNESIS

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://enciclopedia.us.es/images/thumb/4/47/La_leccion_de_anatomia_del_doctor_Tulp_(1632).jpg/350px-La_leccion_de_anatomia_del_doctor_Tulp_(1632).jpg&imgrefurl=http://enciclopedia.us.es/index.php/Historia_de_la_medicina&usg=__PpHHB3bHBi-kasnEre5dRaxXWQM=&h=263&w=350&sz=19&hl=es&start=1&um=1&tbnid=dgbuV1Lq8wM4uM:&tbnh=90&tbnw=120&prev=/images?q=historia+de+la+medicina&hl=es&um=1

Cuadro de Vicente Borráx, y se llama

"Vacunación de niños".

Pintado a finales del siglo XIX

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

Filiación

Consentimiento o autorización

Examen ectoscópico

I. ANAMNESIS

II. EXAMEN FISICO

III. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

Plan de trabajo

Nota de evolució


http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista47/historia_fig1.jpg&imgrefurl=http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista47/historia.htm&usg=__8QGGCZiy4CNXt8xJ37yCRZ3kPHQ=&h=263&w=350&sz=15&hl=es&start=7&tbnid=syC5AYfAmNwUPM:&tbnh=90&tbnw=120&prev=/images?q=registro+de+historia+clinica&gbv=2&hl=es

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FILIACION

a) Nombre completo

b) Edad fecha de nacimiento

c) Sexo

d) Raza

e) Estado civil

f) Grado de instrucción

g) Idioma

h) Lugar de nacimiento

i) Lugar de procedencia

j) Domicilio

k) Religión

l) Fecha de Ingreso

m) Fecha de confección de Hx Clc

n) Persona responsable (dirección, teléfono)


Partes de la Hx Clx Hospitalaria

Ectoscopia:

Impresión que nos da el paciente

Edad aparente

Estado de gravedad: Grave, no grave

Signos destacados: Facie, postura


Desarrollo de la Historia Clínica


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Directamente con

el paciente

INTERROGATORIO

Registrar los datos con

sumo cuidado sin

alterar nada

MOTIVO DE LA

CONSULTA

RELATO

DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO

SIGNOS

SINTOMAS

Historia Clínica


ANAMNESIS: concepto

Enfermedad Actual

TE: Tiempo de

enfermedad ¿Cuándo? ¿Desde cuando?

Forma de inicio ¿Cómo? ¿En que forma?¿De que manera?

- Brusco → Agudas

- Increscendo → subagudas

- Insidioso → Crónicas

. Evolución (curso) ¿Cómo?

- Progresivo

- Estacionario

- Episódico


Síntomas y Signos Principales

a) Anatómicos, somáticos o físicos

Alteraciones de tamaño

Alteraciones de la forma

Alteraciones en la interrelación de órganos

b) Funcionales

Alteraciones fisiológicas

Disfagia, espasmos, cefalea, disnea, astenia, anorexia.


Terminología medica

Astenia → Debilidad falta de vitalidad

Disnea → Dificultad para respirar. Sensación de falta de aire.

Disfagia → Dificultad para deglutir

Odinofagia → que implica la presencia de dolor al deglutir.

Espasmos → Contracción involuntaria de los músculos.


Relato cronológico de la enfermedad

Identificar:

Factores predisponentes

Factores precipitantes

Factores causales

Variaciones en los síntomas

Factores que atenúan

Factores que intensifican

Tratamientos previos

Automedicación

Exámenes auxiliares


Funciones Biológicas

1) Sed

2) Apetito

3) Sueño

4) Orina

5) Deposiciones

6) Sudor

7) peso


ANTECEDENTES PERSONALES GENERALESA) Vivienda: material noble o precario, agua,

desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.

B) Residencias anteriores

C) Alimentación, predominio de….

D) Vestimenta

E) Higiene

F) Hábitos nocivos

G) Situación socio-económica

H) Horas de descanso

I) Actitud ante la vida.


Antecedentes personales fisiológicos

Prenatal

- Gestación

- Control prenatal

Posnatal

- Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino)

- Parto (eutócico, distócico, paraeutócico)

- Peso y talla al nacer


- Lactancia y ablactancia

- Desarrollo psicomotriz

- Vida sexual activa: Inicio, hábitos de riesgo

Antecedentes gineco obstétrico:

- menarquia (FIR)

- Régimen catamenial

- Fecha de ultima regla FUR

- Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo


- Fecha de ultimo parto FUP

- Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:

G = Gestaciones

a = número total de gestaciones

P = paridad

b = nacidos a término

c = nacidos prematuros

d = abortos

e = hijos vivos en la actualidad


- Complicaciones

- Lactancia

- Contracepción: tipo, tiempo

- Menopausia, tiempo

- Papanicolau


Antecedentes patológicos personales

Importante especificar:

- Qué

- Cuando

- Como

a) Enfermedades congénitas: malformaciones, criptorquidia

b) Enfermedades propias de la infancia: Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc.

c) quirúrgicos


Desarrollo de la historia clínica


Posición del paciente:

Decúbito:El paciente prefiere decúbito lateral o supino, los menos, el decúbito prono.

DECUBITO SUPINO:

Posición anatómica corporal, acostado boca arriba.

Cuello posición neutra

Miembros inferiores extendidas pegados al tronco, palmas de las manos hacia arriba.

Miembros inferiores extendidos pies con flexión neutra dedos pulgares hacia arriba.

Decubito supino


La cabeza ha de estar alineada con la columna. Tronco enderezado. Las caderas minimamenteflexionadas, al igual que los codos. Las manos junto al cuerpo, o sobre el abdomen. Las piernas deberán estar estiradas, prestando especial atención a que los pies mantengan una angulación de 45º (dedos apuntando al techo). Se puede utilizar una tabla que sirva de tope, por ejemplo, para que los pies no tiendan a caer. Se utilizaran dispositivos de almohadillado (plancha de espuma, etc.) cuando así este prescrito, en los siguientes puntos: bajo la cabeza, cuello, escápulas, codos y sacro). Se colocarán también en las pantorrillas, de forma que los talones queden elevados y no descansen sobre la cama.

Decúbito lateral


La cabeza ha de estar alineada con la columna.

Se coloca una almohada debajo de la cabeza y

otra debajo tras la espalda para mantener la

posición. Se colocaran almohadillas bajo el brazo

superior. Además la pierna que queda en la parte

superior, flexionando ligeramente la rodilla y

almohadillando entre ambas piernas. Vigilar que

ambos talones queden al aire, colocando

protección bajo la pierna inferior.

Decúbito lateral


Decubito prono


No es una postura muy utilizada, pues suele ser

mal tolerada por las personas mayores. Si se

utiliza, se colocará al paciente con la cabeza

ladeada, alineada con el cuerpo, y con protección

en la mejilla. Los brazos se separaran del cuerpo,

con los codos flexionados descansando sobre

almohadillado, al igual que los hombros y pecho.

Las piernas deben estar extendidas. Se colocara

protección bajo el abdomen, muslos y piernas.

Decubito prono


Posiciones anatómicas



Decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como:

- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, en crisis de asma bronquial o grande derrame pleural.- supuraciones pulmonares

* adinamia profunda : Falta de movimiento o actividad.

** disnea: dificultad para respirar


- Decúbito Lateral forzado: En pleuritis exudativas

recientes

- Decúbito. Supino obligado: con rodillas

ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen.

Ej: peritonitis aguda.

- Decúbito. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera

péptica, páncreas y retroversión uterina.

- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas

flectadas sobre abdomen y cabeza

hiperextendida. Ej: meningitis agudas.


Posición de Pie:

Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x

buena tonicidad muscular).

Dolor: causa de contracturas o posiciones

viciosas.

Alteraciones neurológicas: posturas

características

Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada, con

miembros superiores adosados al tronco y

sacudidos por temblor grosero de reposo.


Hemiplejía: postura asimétrica, a menudo con

bastón, con miembro superior afectado en

semiflexión y mano empuñada contra el

abdomen.

Paraplejia espástica: con muslos y rodillas bien

apretados y pies en posición equina.

Corea de Sydenham: animado de movimientos

continuos, incontrolables y desordenados (cara,

extremidades y tronco).

Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con

piernas separadas y cuerpo oscilante.


2. Marcha

Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos

y braceo.

Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado

hacia delante.

Hemipléjico orgánico: (marcha en segador)

describiendo un semicírculo externo con el pie

afectado.

Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra

linealmente el pie, no intenta levantarlo.

Parapléjico espástico: la contractura sólo permite

pasos pequeños, levantando apenas la punta de los

pies y contorneándose para poder avanzar.

Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e

inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso

Facies


Nos permite obtener información sobre:

Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia

o exaltación; apatía o indiferencia; depresión y/o

angustia, ansiedad, temor.

Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos,

drogas en general.

Ciertas enfermedades que pueden ser

diagnosticadas con la inspección facial:


Enf de Addison: melanodermia llamativa, +

acentuada en pliegues.

Acromegalia: prognatismo y rebordes

supraorbitarios prominentes.

Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.

Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de

pliegues radiados.

Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de

mejillas sobre un fondo pálido.

Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.


Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en

mariposa" de ambas mejillas y nariz.

Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en

borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua

grande: macroglosia.

Parálisis facial periférica: desviación de comisura

bucal hacia lado sano, borramiento de los

pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar

ojo del lado afectado (lagoftalmo).

Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin

parpadeo, saliva escurre por una comisura.

Otras facies


Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y

ojos brillantes.

Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz

afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo

azulado.

Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con

edema + acentuado en párpados.

Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos.

En etapa final de enfermedades consuntivas

crónicas.

Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca

entreabierta y mentón retraído.

PRACTICA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO

CLINICO


INSTRUMETAL REQUERIDO

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