Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als...

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Aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef- Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum Heilungsverlauf nach Shaving und Spalthauttransplantation Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Iryna Schmeil aus Riwne (Ukraine) 2009

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Aus der

Klinik für Dermatologie und Allergologie

des St. Josef- Hospital Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer

Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum Heilungsverlauf nach

Shaving und Spalthauttransplantation

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Iryna Schmeil

aus Riwne (Ukraine)

2009

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Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. M. Stücker

Korreferent: PD Dr. med. Rainer Ernst

Tag der Mündlichen Prüfung: 20. Mai 2010

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Für meine Familie

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Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung ................................................................................................................ 4

1.1. Die chronische venöse Insuffizienz und das Ulcus cruris venosum .............. 4

1.2. Epidemiologie des Ulcus cruris venosum ...................................................... 7

1.3. Ätiologie und Pathogenese der chronischen venösen Insuffizienz und

des Ulcus cruris venosum .............................................................................. 7

1.4. Diagnostik des Ulcus cruris venosum .......................................................... 10

1.5. Shave- Therapie in der Behandlung des Ulcus cruris venosum .................. 11

1.6. Der histomorphologische Aufbau der menschlichen Haut .......................... 14

1.7. Fragestellung ................................................................................................ 16

II. Material und Methode ........................................................................................ 17

2.1. Patientengut ................................................................................................. 17

2.2. Die histologischen Präparate ....................................................................... 18

2.3. Statistik ........................................................................................................ 20

III. Ergebnisse ............................................................................................................. 21

3. Histologie des Ulkusgrund-, Ulkusrandgewebes und der Normalhaut. ....... 21

3.1. Bereich des Epithels ..................................................................................... 23

3.1.1. Epithelverhornung ....................................................................................... 23

3.1.2. Aufbau der Reteleisten ................................................................................. 23

3.1.3. Hypergranulose ............................................................................................ 24

3.1.4. Akanthose .................................................................................................... 24

3.1.5. Spongiose ..................................................................................................... 25

3.1.6. Nekrobiose ................................................................................................... 25

3.1.7. Fibrinöses Exsudat ....................................................................................... 25

3.1.8. Entzündliches Infiltrat .................................................................................. 25

3.2. Bereich der oberflächlichen und der tiefen Dermis ..................................... 26

3.2.1. Perivaskuläres Infiltrat ................................................................................. 26

3.2.2. Perivaskuläre neutrophile Granulozyte ........................................................ 28

3.2.3. Perivaskuläre karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte ........... 30

3.2.4. Perivaskuläres rundzelliges Infiltrat ............................................................ 31

3.2.5. Interstitielles Infiltrat ................................................................................... 33

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3.2.6. Interstitielle neutrophile Granulozyten ........................................................ 35

3.2.7. Interstitielle karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte ............. 37

3.2.8. Interstitielles rundzelliges Infiltrat ............................................................... 38

3.2.9. Zahl der Gefäße ........................................................................................... 40

3.2.10. Gruppierungen der Gefäße ........................................................................... 42

3.2.11. Vertikal aufsteigende Gefäße ....................................................................... 42

3.2.12. Gefäßverschlüsse ......................................................................................... 44

3.2.13. Erythrozytenextravasate ............................................................................... 46

3.2.14. Interstitielles Ödem ...................................................................................... 47

3.2.15. Kollagenfasern ............................................................................................. 47

3.2.16. Fibrose ......................................................................................................... 48

3.2.17. Sklerose ........................................................................................................ 49

3.2.18. Elastische Fasern .......................................................................................... 49

3.2.19. Nekrobiose ................................................................................................... 50

3.2.20. Hämosiderophagen ...................................................................................... 50

3.3. Ergebnisse des Wundheilungsprozesses nach Shave-Therapie und

Spalthauttransplantation ............................................................................... 52

3.3.1. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ /

„rezidiviert“ ................................................................................................. 53

3.3.1.1. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes ....................... 53

3.3.1.2. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut ............................... 55

3.3.1.3. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut ...... 57

3.3.2. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ /

„nicht abgeheilt“ .......................................................................................... 59

3.3.2.1. Perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis

des Ulkusgrundes ..................................................................................... 59

3.3.2.3. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ................... 61

3.3.2.4. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandbereiches .................................................................................. 63

3.3.2.5. Vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen Dermis .. 65

3.3.3. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „rezidiviert“ /

„nicht abgeheilt“ .......................................................................................... 67

3.3.3.1. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes .............................................. 67

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3.3.3.2. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes ................................................ 68

3.3.3.3. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes ......... 70

IV. Diskussion ............................................................................................................. 72

4.1. Epithelveränderungen .................................................................................. 73

4.2. Kollagenfasern ............................................................................................. 75

4.3. Elastische Fasern .......................................................................................... 77

4.4. Perivaskuläre Neutrophile ............................................................................ 79

4.5. Mikroangiopathie, Gefäßverschlüsse sowie vertikal aufsteigende Gefäße . 81

V. Zusammenfassung ............................................................................................... 84

VI. Literatur ................................................................................................................ 85

VII. Danksagung

VIII. Lebenslauf

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I. Einleitung

1.1. Die chronische venöse Insuffizienz und das Ulcus cruris venosum

Das Krankheitsbild der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) umfasst die

objektivierbaren klinischen Zeichen, welche aufgrund einer venösen

Rückflussstörung entstanden sind. Bei der CVI liegt eine Dekompensation des

venösen Systems vor, meist ist die untere Extremität betroffen.

Die chronische venöse Insuffizienz kann anhand der klinischen, hämodynamischen

und morphologischen Gesichtspunkte unterteilt werden. Im deutschsprachigen

Raum ist immer noch die Einteilung nach Widmer gebräuchlich, in welche allein

die klinischen Aspekte einbezogen werden (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie,

2009):

Stadium I: Corona phlebegtatica (Erweiterung der Venen des Plantarrandes)

Phleb-Ödem (über Nacht reversible milde perimalleoläre

Ödembildung)

Stadium II: zusätzlich trophische Störungen mit Ausnahme des Ulcus cruris wie:

Dermatoliposklerose (Verhärtung des Subkutangewebes)

Dermite ocre (Hyperpigmentierung)

Atrophie blanche

Stadium III: Ulcus cruris venosum

(Stadium IIIa: abgeheiltes Ulcus; Stadium IIIb: florides Ulcus)

In der wissenschaftlichen internationalen Literatur ist jedoch üblicherweise die

durch „American Venous Forum“ im Jahre 1994 entwickelte CEAP- Klassifikation

gebräuchlich (Eklöf et al., 2004). In dieser Klassifikation erfolgt die Unterteilung

hinsichtlich vier unterschiedlicher Kriterien: Klinik, Ätiologie, Anatomie,

Pathophysiologie (s. Tabelle 1).

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Tabelle 1: CEAP- Klassifikation der chronischen venösen Insuffizienz.

C

Klinische Zeichen

C0 Kein sicht- oder tastbarer Anhalt für Venenerkrankung

C1 Teleangiektasien oder retikuläre Varizen

C2 Varizen

C3 Ödem

C4

Hautveränderungen (Pigmentierung, Atrophie blanche, Stauungsekzem,

Dermatoliposklerose)

C5 Hautveränderungen mit einem abgeheilten Ulcus cruris

C6 Hautveränderungen mit einem aktiven Ulcus cruris

E

Äthiologie

Ep primär

Es sekundär

Ek kongenital

A

Anatomische Verteilung

As Defekt im superfizialen (oberflächlichen) Venensystem

Ad Defekt im tiefen Venensystem

Ap Defekt der Perforansvenen

P

Pathophysiologie

Pr Reflux

Po Obstruktion

Por Obstruktion und Reflux

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Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man definitionsgemäß einen

Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge

einer chronischen venösen Insuffizienz. Es stellt somit die schwerste Form der CVI

dar (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Das venöse Ulcus cruris wird

im Volksmund als ein „offenes Bein“ bezeichnet und ist meist eine schmerzhafte,

nässende, oftmals übel riechende Wunde mit Prädilektionsstelle im Bereich des

inneren Malleolus, die eine schlechte Heilungstendenz aufweist. Ein venöses Ulcus

cruris, welches zirkulär den gesamten Unterschenkel befällt, wird als

Gamaschenulkus bezeichnet.

Abbildung 1: therapieresistentes Ulcus cruris venosum

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1.2. Epidemiologie des Ulcus cruris venosum

Das Ulcus cruris venosum ist ein häufiges Krankheitsbild. Laut epidemiologischen

Erhebungen von Callam ist insgesamt ca. 1 % der 30- bis 70- jährigen Bevölkerung

in Europa von Ulcus cruris venosum betroffen (Callam et al., 1985). Auch die

neueren Studien bestätigen die hohe Prävalenz von chronischer Venenkrankheit und

des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen

Insuffizienz. So wurde in der Bonner Venenstudie der DGP bei jedem 83. Mann

(1,2 %) und bei jeder 100. Frau (1 %) ein Ulcus cruris venosum in der Anamnese

erhoben (Rabe et al., 2003). Im Alter zwischen 35-44 Lebensjahr beträgt die

Prävalenz 1 : 3678 bei weiblichen und 1 : 2976 bei männlichen Patienten und steigt

mit dem zunehmenden Alter bis auf 1 : 86 an (Callam et al., 1985).

1.3. Ätiologie und Pathogenese der chronischen venösen Insuffizienz und des Ulcus cruris venosum

Bei der beginnenden chronischen venösen Insuffizienz können unterschiedliche

ätiologische Faktoren vorliegen, die zu einer Störung der Hämodynamik führen.

Als mögliche Ursachen der CVI kommen mechanische Behinderung des venösen

Rückstroms, wie z. B. bei tiefer Beinvenenthrombose, Insuffizienz des tiefen,

oberflächlichen und transfaszialen Venensystems, primäre und sekundäre Varikose

sowie Insuffizienz der Venenklappen in Betracht. Erweiterte oberflächliche und

tiefe Venen wie bei der Varikose sowie regressive Veränderungen an den Klappen

wie beim postthrombotischen Syndrom gehen mit pathologischen

Rückwärtsströmungen einher (Partsch, 1985). In Folge dessen resultiert eine

Druckerhöhung des venösen Systems mit dessen weiterer Beeinträchtigung. Durch

die Schädigungen im venösen System kommt es weiterhin zu einer gestörten

Funktion der peripheren Muskel-Venen-Pumpe. So fällt der Venendruck während

der Aktivierung der Muskel-Venen-Pumpe, wie z. B. beim Laufen oder Gehen,

nicht oder nicht ausreichend ab. Dieser eingeschränkte Druckabfall beim Gehen

kann als „ambulatorische venöse Hypertonie“ oder als „integriert erhöhter

Venendruck“ bezeichnet werden (Partsch, 1985). Die Erhöhung des mittleren

Blutvolumens und Druckes im venösen System setzt sich in die terminale

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Strombahn fort, woraus eine Schädigung der Mikrozirkulation resultiert (Jünger et

al., 2000).

Die Frage der genauen Pathomechanismen, die zum Gewebeuntergang und letztlich

zum schwerwiegenden Krankheitsbild des venösen Ulcus cruris führen, bleibt bis

heute nicht vollständig geklärt. Das Risiko, ein venöses Unterschenkelgeschwür zu

entwickeln, wird durch das Rauchen, Adipositas, die eingeschränkte Bewegung im

Knöchelbereich und reduzierte Kraft der Muskel-Venen-Pumpe erhöht (Robertson

et. al., 2009). Ausschlaggebend für die Entstehung des Ulcus cruris venosum ist

ebenso der erhöhte Venendruck. Durch das Fortschreiten des integriert erhöhten

Venendruckes bis in die Venolen und Kapillaren kommt es zu morphologischen

Veränderungen der Hautkapillare, die als „Kapillarvarizen“ bezeichnet werden: sie

werden dilatiert, elongiert und glomerulumartig gewunden (Partsch, 1985). Der

initialen Erweiterung der Kapillare folgt allmählich derer Rarefizierung in den

betroffenen Hautbereichen (Jünger et al., 2000). Bedingt durch die venöse

Hypertonie verändert sich zusätzlich die Beschaffenheit der Gefäßwand mit

Ausbildung von endothelialen Poren. Dadurch wird die Kapillarpermeabilität

gesteigert, was die Extravasation von plasmatischen und zellulären Bestandteilen

begünstigt (Browse and Burnand, 1982). Das vermehrt aus dem Kapillarlumen

austretende Fibrinogen polymerisiert zu unlöslichen Komplexen und bildet die so

genannten perikapillären „fibrin cuffs“, die im deutschsprachigen Raum als

Fibrinmanschette bezeichnet werden.

Von einigen Autoren wird angenommen, dass die perikapilläre Fibrinmanschette

eine Diffusionsbarriere für Sauerstoff und Nährstoffe mit folgendem

Gewebeuntergang bildet und stellt demnach eine Teilursache für die Entstehung des

venösen Ulcus cruris dar (Browse and Burnand, 1982; Vanscheidt et al., 1990).

Herrick et al. unterstützte ebenfalls die „fibrin cuffs“- Hypothese und erweiterte

diese: entsprechend immunhistochemischen Untersuchungen stellen Fibrin-

manschetten hoch organisierte aus Laminin, Fibronectin, Tenascin, Kollagen,

Fibrin und „trapped leukocytes“ bestehende Strukturen dar. Sie entstehen als eine

Antwort des Körpers auf den herrschenden erhöhten Venendruck, die zum Schutz

der Gefäße gegen venöse Hypertension beitragen soll. Dessen ungeachtet haben die

„fibrin cuffs“ eine den Krankheitsverlauf negativ beeinflussende Auswirkung, die

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sich in der Hemmung der Angiogenese und des Stoffaustausches äußert (Herrick et

al., 1992).

Von anderen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen werden gegenteilige Schlüsse

gezogen: Michel (1989) zeigte, dass die „perikapilläre halos“ die Diffusion von

Sauerstoff und kleinen Molekülen nicht behindern; Balslev et al. (1992) ist in seiner

histopathologischen Studie zum Entschluss gekommen, dass perikapilläre

Fibrinablagerung ein bei venöser Hypertension in den ulzerierten Hautarealen

sekundär vorkommendes Phänomen ist, welches keine kausale Rolle in der

Ulkusbildung spielt.

Aus der jüngsten Arbeit von Kobrin et al. geht hervor, dass die Fibrin-Depots nur

unregelmäßig und diskontinuierlich die dermalen Gefäße venöser Ulcera

ummauern. Dadurch können die Fibrin-Depots keine stabile und wahre anatomische

Barriere darstellen, jedoch sind sie unter den Bedingungen des schlechten

Blutflusses, welcher bei der chronischen venösen Insuffizienz herrscht, eine

physiologische Barriere mit großer Auswirkung auf den Austausch von Sauerstoff

und anderen Nährstoffen (Kobrin et al., 2008).

Eine weitere die Pathogenese des Ulcus cruris venosum erklärende Hypothese wird

in Arbeit von Coleridge- Smith et al. (1988) dargelegt. Die zentrale Rolle dieser

Hypothese spielt das so genannte „trapping of white cells“. Unter diesem Begriff

wird das Anhaften der Leukozyten am Endothel verstanden. Dieser Effekt kommt

bei den gesunden Patienten physiologisch vor. Bei den Patienten mit der

chronischen venösen Insuffizienz herrscht bedingt durch den venösen Hochdruck

ein erniedrigter kapillärer Perfusionsdruck und dementsprechend eine kleinere

Durchblutungsrate. Daraus resultiert ein vermehrter „Leukozyten- trapping“ mit

folgendem Verschluss des Kapillarlumens durch Mikrothromben, was zur Ischämie

der umgebenden Haut führt. Gleichzeitig erfolgt die Aktivierung und Extravasation

der Granulozyten, die vermehrt proteolytische Enzyme und freie Sauerstoffradikale

freisetzen (Coleridge- Smith et al., 1988; Whiston et al., 1994; Korthuis and

Unthank, 2000). Es gibt zunehmende Erkenntnisse, dass eine übermäßige

proteolytische Aktivität der Proteasen, insbesondere die der

Matrixmetalloproteinasen und der fibrinolytischen Faktoren des Plasminogen-

Aktivierungssystems die wichtige Funktion im pathophysiologischen Verständnis

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der venösen Unterschenkelulzerationen tragen kann (Herouy et al., 1998; Herouy et

al., 1999; Raffetto, 2009). Allein die erhöhte Aktivität der Matrix-Proteinasen kann

zur vorzeitigen Veränderungen des Endothels und der Funktion des glatten

Venenmuskels führen, obwohl eine signifikante Degeneration der extrazellulärer

Matrix oder strukturelle Veränderungen an der Venenwand nicht vorhanden ist

(Raffetto and Khalil, 2008). Die unkontrollierte Aktivierung von

Entzündungszellen und derer Infiltration im umgebenden Gewebe führen unter

Anderem zur persistierenden Entzündung (Scharffetter- Kochanek et al., 2003).

Dadurch wird nicht nur das umgebende Gewebe der Haut und Kapillare geschädigt

mit daraus resultierender Kapillarrarefizierung und Hypoxie, sondern es kann zur

Chronifizierung des Krankheitsprozesses führen (Coleridge- Smith et al., 1988;

Whiston et al., 1994).

1.4. Diagnostik des Ulcus cruris venosum

Die richtige Diagnose bildet die wichtigste Grundlage einer erfolgreichen Therapie.

So müssen vor dem Behandlungsbeginn zum einen alle anderen differential-

diagnostisch in Betracht kommenden Krankheitsbilder (z. B.: Ulcus arteriosum,

Ulcus neoplasticum, Ulcus bei der diabetischen peripheren Polyneuropathie)

ausgeschlossen werden und zum anderen die genaue Lokalisation der Refluxstrecke

und/ oder Obstruktion als Ursache der venösen Hypertonie identifiziert werden.

Wie bei jeder anderen Erkrankung bilden eine ausführliche Anamnese (familiäre

Belastung, Begleit- und Vorerkrankungen, Risikofaktoren usw.) und gründliche

klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation, Ganzkörperuntersuchung,

orientierende neurologische und orthopädische Untersuchung) den Ausgangspunkt

in der Diagnostik des venösen Ulcus cruris. Weiterhin stehen apparative

Basisdiagnostik und erweiterte Diagnostik zur Verfügung. Die Basisdiagnostik

beinhaltet die direktionale Dopplersonographie der Beinarterien mit Ermittlung des

systolischen Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Brachialarterien,

Dopplersonographie der epi-, sub- und transfazialen Venen sowie ein funktionelles

nicht invasives Untersuchungsverfahren (z. B. die Photoplethysmographie) zur

Bestimmung der Abflussverhältnisse des subkutanen Venenplexus. Die erweiterte

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Diagnostik umfasst die Duplex- Sonographie des Venen- und ggf. Arteriensystems.

Zusätzlich können zur Überprüfung der venösen Rückflussfunktion sowie direkten

Messung des venösen Druckes die Phlebodynamometrie und zur Messung der

venösen Kapazität und des Rückstroms die Venen- Verschluss- Plethysmographie

angewandt werden (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Zusätzlich

können spezielle Untersuchungen durchgeführt werden. Hierzu gehört unter

anderem die 20 MHz- Sonographie der Haut. Bei diesem Verfahren kann man

nicht-invasiv Dermis und subkutanes Fettgewebe darstellen, welches schnelle und

reproduzierbare Quantifizierung der Dermatoliposklerose ermöglicht (Welzel et al.,

1994). Weiterhin können im Rahmen der erweiterten Diagnostik die Computer- und

Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, mithilfe dessen morphologische

Veränderungen der Dermis, Subkutis, Muskulatur und Faszie bei chronischer

Veneninsuffizienz nicht-invasiv dargestellt werden können (Gaber et al., 1999).

Ergänzende diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei chronischen Wunden

sind eine allergologische Abklärung bei Ekzemen in der Wundumgebung, die

Optimierung der Schmerztherapie und eine Auffrischung des Tetanusschutzes

(Renner und Simon, 2008).

Es wird für die Dokumentation und bessere Verlaufsverfolgung empfohlen, die

genaue Wundgröße zu bestimmen und ein Digitalbild der aktuellen

Wundverhältnisse anzufertigen (Riediger et al., 2006). Nach Abschluss der

Diagnostik sollen die erhobenen Befunde mithilfe des oben beschriebenen CEAP-

Schemas beschrieben werden.

1.5. Shave- Therapie in der Behandlung des Ulcus cruris venosum

Die Therapie des Ulcus cruris venosum ist umfangreich und komplex, sie bereitet

nach wie vor Schwierigkeiten für den behandelnden Arzt und den Patienten selbst.

In der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum betont die

Deutsche Gesellschaft für Phlebologie die Wichtigkeit der kausalen Therapie: da

das Ulcus cruris venosum die schwerste Form der CVI darstellt, muss auch die

Reduktion der Druck- und Volumenüberbelastung im Venensystem das Ziel der

Behandlung sein (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Dieses Ziel kann

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durch konservative und operative therapeutische Maßnahmen erreicht werden. Die

konservative Therapie umfasst physikalische Maßnahmen (z. B.: intensives

kontrolliertes Gehtraining, krankengymnastische Mobilisierung, manuelle

Lymphdrainage), medizinische Kompressionstherapie mittels sachgerecht

angelegten Kompressionsverbände oder Kompressionsstrümpfe und phasengerechte

Lokalbehandlung venöser Ulzera (z. B.: Applikation externer Substanzen,

Prophylaxe und Therapie von Wundinfektionen) (Coleridge-Smith, 2009; Rabe und

Pannier- Fischer, 1999). Falls mittels konservativer Therapie kein

Behandlungserfolg erzielt wird, können ergänzend operative Maßnahmen eingesetzt

werden. Im Rahmen der chirurgischen Intervention kann zum einen die

Kompensation der chronischen venösen Insuffizienz (z. B. durch Venenstripping,

Perforansdissektion) erfolgen, weiterhin besteht die Möglichkeit einer

Ulkussanierung (z. B. paratibiale Fasziotomie). Biedermann et al. betont in seiner

Arbeit, dass die chirurgische Korrektur epi- und transfazialer Venen für die meisten

Ulkusträger von großem Vorteil ist (Biedermann et al., 2008).

Das therapieresistente Ulcus cruris stellt eine besondere therapeutische

Herausforderung dar. Als therapieresistent gelten Ulcera, die unter optimaler

phlebologischer Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz

zeigen bzw. nicht innerhalb von zwölf Monaten abgeheilt sind (Mayer et al., 1994).

Die Methode der ersten Wahl in der operativen Behandlung dieser nichtheilenden

Ulzera ist die Shave-Therapie (Schmeller et al., 2000; Bogachev et al., 2003; Stein

und Hackert, 2007). Dieses therapeutische Verfahren, welches in der

englischsprachigen Literatur als „layered shaving“ bezeichnet wird, wurde erstmals

vom Quaba im Jahre 1987 durchgeführt (Quaba et al., 1987). Bei diesem Verfahren

werden suprafaszial die Nekrose und das indurierte Gewebe im Ulkusbereich in

dünnen Schichten abgetragen. Der Ulkusgrund wird anschließend mit einem

Spalthauttransplantat bedeckt.

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Abbildung 2a und 2b: Therapieresistentes Ulcus cruris venosum

2a) Schichtweises Abtragen des ulzerierten dermatoliposklerotisch veränderten Gewebe, welches

histologisch untersucht wurde.

2b) Zustand nach Shaving und Deckung mit Spalthauttransplantat.

2a

2b

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Die Shave-Therapie stellt somit eine einfache und technisch wenig aufwendige

Methode dar, die in vielen Studien hohe Einheilungsraten und gute

Langzeitergebnisse aufweist (Hermanns et al., 2001; Hermanns et al., 2003;

Schmeller und Gaber, 1998; Schmeller und Gaber, 2000). Trotz der guten

Abheilungsquoten kommt es immer wieder zu Rezidiven. Die Rezidivraten liegen

50 Monate nach Operation bei bis zu 38 % und nach 7,5 Monaten bei 11,1 %

(Hermanns et al., 2003) und können im weiteren postoperativen Verlauf auf 44,4 %

gestiegen sein (Sebastian, 1994). Der therapeutische Erfolg ist durch den Zustand

des tiefen Venensystems, konsequente postoperative und poststationäre

Begleittherapie, regelmäßige Kontrollen und Patienten- Compliance maßgeblich

bedingt (Nachbur et al., 1994; Schmeller und Gaber, 1998; Hermanns et al., 2005).

1.6. Der histomorphologische Aufbau der menschlichen Haut

Die Haut ist mit einer Gesamtfläche von 1,5 bis 2 m² und einem Gewicht zwischen

3,5 und 10 kg eines der größten Organe menschlichen Organismus. Sie umhüllt

den Körper und erfüllt dadurch ihre wichtigste Aufgabe: Barriere und Schutz

gegenüber den äußeren mechanischen, chemischen und thermischen Einflüssen. Die

Haut wird mikroskopisch in Kutis und Subkutis (Unterhaut) unterteilt. Die Kutis

wird von der äußersten Schicht Epidermis (Synonym: Oberhaut) und darunter

liegenden Dermis (Synonyme: Korium oder Lederhaut) gebildet.

Epidermis: die Epidermis stellt ein mehrschichtiges, verhornendes Plattenepithel

dar. Ihre Dicke ist durchschnittlich 0,1-0,15 mm und hängt von Lokalisation, Alter

und Geschlecht ab. Die Epidermis verfügt über keine Gefäße und wird durch

Diffusion versorgt. Von außen nach innen wird die Oberhaut von folgenden

Zellschichten gebildet: Stratum corneum (Hornschicht), Stratum granulosum

(Körnerschicht), Stratum spinosum (Stachelzellschicht), Stratum basale

(Basalschicht). Die Hauptzellpopulation der Epidermis machen die Keratinozyten

aus, welche in der Basalschicht gebildet werden und im Laufe der Reifung zur

Oberfläche wandern. Dabei erfolgt keine Zellteilung mehr, es kommt lediglich zur

sogenannten terminalen Differenzierung- Veränderung der Gestalt von

Keratinozyten: im Stratum basale erscheinen sie als kubische Basalzellen mit

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15

großen Kernen und wenig Zytoplasma, im Stratum spinosum als größere,

vieleckige und „stachelartig“ untereinander verbundene Stachelzellen, im Stratum

granulosum als abgeflachte keratinreiche Körnerzellen bis sie letztlich im Stratum

corneum zu kernlosen Hornzellen differenzieren und als Hornschuppe abgeschilfert

werden. Diese physiologische Verhornung wird als Orthokeratose bezeichnet. Die

Epithelzellen werden in ca. 30 Tagen komplett erneuert, zwischen Proliferation und

Abschilferung besteht physiologischerweise ein Gleichgewicht. Die regelwidrige

Verhornung, bei welcher die Zellkernreste in der Hornschicht vorkommen,

bezeichnet man als Parakeratose.

Die Dermis: an die Oberhaut schließt sich die Dermis als eine zur Versorgung der

Epidermis und Reißfestigkeit der Haut dienende Struktur mit einer Dicke von ca. 1

bis 4 mm an. Dermis kann in zwei Schichten gegliedert werden: die obere

Zapfenschicht (Stratum papillare) und darunter liegende Netzschicht (Stratum

retikulare). Das in erster Linie zur Versorgung der gefäßfreien Epidermis mit

Nährstoffen dienende Stratum papillare besteht aus bindegewebigen Papillen und

verbindet zapfenförmig Oberhaut mit Lederhaut in der epidermal-dermalen

Verzahnungszone, wodurch eine größere Gesamtoberfläche zwischen beiden

Hautschichten entsteht, was zu besseren Nährstoffversorgung und mechanischen

Verbindung führt. Das darunter liegende Stratum retikulare sorgt vor allem für die

Elastizität der Haut.

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16

1.7. Fragestellung

Die Shave-Therapie stellt aktuell die Methode der Wahl in der operativen Therapie

des Ulcus cruris dar. Die derzeitige Studienlage weist eine große Variabilität in den

Langzeitergebnissen nach Spalthauttransplantation nach. Momentan kann nicht

sicher nachvollzogen werden, welche genauen Faktoren den Wundheilungsprozess

nach Shave-Therapie positiv und negativ beeinflussen.

In dieser Arbeit soll der Zusammenhang zwischen den histologischen

Gegebenheiten des Ulcus cruris und dem Heilungsverlauf nach Shave-Therapie

analysiert werden.

Die Analyse erfolgte in mehreren Schritten:

1. lichtmikroskopische Untersuchung der Gewebeproben anhand eines

festgelegten Merkmalkataloges,

2. Erhebung der Daten zur Nachuntersuchung von Patienten mit Ulcus

cruris nach Spalthauttransplantation,

3. Korrelation der Befunde.

Mithilfe dieser Studie wird eine Verbesserung der Shave-Therapie sowie der

postoperativen Einheilungsraten, und dementsprechend der Lebensqualität der an

Ulcus cruris leidenden Patienten beabsichtigt.

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17

II. Material und Methode

2.1. Patientengut

In diese Studie wurden initial histologische Befunde von 48 Patienten (49

Ulkusbeine) einbezogen, die in der Klinik für Dermatologie der Ruhr-Universität

Bochum wegen eines therapieresistenten Ulcus cruris venosum behandelt worden

waren. Davon fanden sich bei 12 Patienten keine Angaben zum postoperativen

Heilungsverlauf aus unterschiedlichen Gründen (z. B.: keine Erscheinung der

Patienten zur Nachuntersuchung, Umzug der Patienten bzw. Tod). Bei weiteren 9

Patienten wurde alleinige Shaving durchgeführt ohne anschließende Deckung mit

einem Spalthauttransplantat bzw. es wurden bioptisch Proben entnommen zum

Ausschluss eines Karzinoms ohne weitere chirurgische Maßnahmen. Somit wurden

27 Patienten (28 Ulkusbeine) für die gesamte Auswertung in diese retrospektive

Studie eingeschlossen. Bei diesen Patienten erfolgte eine Datenanalyse zum

Heilungsverlauf (Abheilung des Ulcus bzw. Rezidiventstehung) im Zeitraum von

6 bis 24 postoperativen Monaten. Die 20 weiblichen und 7 männlichen Betroffenen

waren zum Operationszeitpunkt zwischen 44 und 87 Jahre alt und wiesen ein

durchschnittliches Alter von 70 Jahren (+/- 10,7) auf. Alle 27 Patienten waren an

der chronischen Veneninsuffizienz erkrankt. In einem Fall war die CVI durch das

arthrogene Stauungssyndrom kompliziert. 3 Patienten litten außerdem an einer

peripheren Gefäßkrankheit.

Um die Ergebnisdarstellung zu vereinfachen, wurde jedes behandelte Ulkusbein im

Folgenden als Patient definiert.

Vor Studienbeginn wurden alle Patienten über die Vorgehensweise sowie die

Fragestelllung aufgeklärt. Das Votum der Ethikkommission der medizinischen

Fakultät der Ruhr-Universität Bochum (Registrier-Nr.: 3025-07; Antrag vom

19.06.2007) lag ebenfalls vor.

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18

2.2. Die histologischen Präparate

Im Rahmen der Behandlung wurde bei den 28 Patienten eine

Spalthauttransplantation nach Shave-Exzision des Narbengewebes durchgeführt.

Während der Shave-Exzision wurden Gewebeproben aus dem Ulkusgrund, dem

unmittelbaren Ulkusrand und dem Übergang zwischen klinisch-palpatorisch

dermatosklerotischer und gesunder Haut, oft 1 cm von dem Ulkusrand entfernt,

entnommen (im Folgenden als „Gesunde Haut“ bezeichnet), histologisch

aufgearbeitet und mit der Hämatoxylin- Eosin- und Elastica van Gieson- Färbung

angefärbt.

Die histologischen Präparate wurden mit Hilfe eines Lichtmikroskops

semiquantitativ ausgewertet. Zur Beurteilung wurden die Gewebeschnitte in drei

Schichten unterteilt:

1. Epidermis,

2. oberflächliche Dermis,

3. tiefe Dermis.

Bei den Gewebeschnitten, die aus dem Ulkusgrund entnommenen wurden, erfolgte

die Einteilung entsprechend den histomorphologischen Gegebenheiten in die obere

und untere Dermis. Aufbau, Architektur und histomorphologische Veränderungen

der jeweiligen Schicht wurden beurteilt. Dabei wurden im Einzelnen folgende

Merkmale ausgewertet (s. Tabelle 2):

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19

Tabelle 2 : Merkmalkatalog

Epidermis: Obere und untere Dermis:

Orthokeratose perivaskuläres Infiltrat

Parakeratose perivaskuläre Neutrophile

Hyperkeratose perivaskuläre Neutrophile mit Karyorrhexis

Dyskeratose perivaskuläres rundzelliges Infiltrat

Elongation von Reteleisten interstitielles Infiltrat

Verplumpung der Reteleisten interstitielle Neutrophile

Hypergranulose interstitielle Neutrophile mit Karyorrhexis

Akanthose interstitielles rundzelliges Infiltrat

Spongiose Gefäßzahl

Nekrobiose Gefäßgruppierungen

fibrinöses Exsudat vertikal aufsteigende Gefäße

entzündliches Infiltrat Gefäßverschlüsse

Erythrozytenextravasate

interstitielles Ödem

Kollagenfasern

Fibrose

Sklerose

elastische Fasern

Nekrobiose

Hämosiderophagen

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Die Untersuchung der angefertigten histologischen Schnittpräparate erfolgte mit

Hellfeldmikroskopie bei unterschiedlichen Vergrößerungen. Zur Erstellung der

digitalen Aufnahmen wurde die auf den Fotoaufsatz fixierte Kamera verwendet. Die

Ausprägung verschiedener Merkmale wurde semiquantitativ ausgewertet (0 -

Merkmal ist nicht vorhanden; 1 - Merkmal ist gering vorhanden; 2 - Merkmal ist

mittelmäßig vorhanden; 3 – Merkmal ist stark vorhanden). Die einzelnen Parameter

wurden von zwei Untersuchern ohne Kenntnis des klinischen Bildes untersucht und

bewertet (I. Schmeil, Herr Prof. Dr. med. Stücker).

Anschließend erfolgte Erhebung der Daten zur Nachuntersuchung von Patienten, in

einigen Fällen wurden zusätzlich telefonische Nachfragen durchgeführt. Folgende

Daten wurden dabei ermittelt:

1. Verlauf des Wundheilungsprozesses nach der Shave-Therapie im Zeitraum

von 6 Monaten bis zu 2 Jahren,

2. aktueller Zustand der Wunde,

3. Vorkommen der Rezidive.

In Anbetracht der oben aufgelisteten Faktoren wurden drei Patientengruppen

gebildet, bei denen die Wunde sechs Monate nach der Spalthauttransplantation

1. dauerhaft abgeheilt ist („abgeheilt“),

2. zunächst abgeheilt und innerhalb von 6 Monaten teilrezidiviert ist

(„rezidiviert“),

3. Transplantat ist nicht eingeheilt und weiter bestehendes Ulcus cruris („nicht

abgeheilt“).

2.3. Statistik

Unterschiede zwischen den drei Patientengruppen wurden zunächst mit Hilfe eines

Tests für mehrere unabhängige Stichproben (Kruskal-Wallis-Test) analysiert.

Weiterhin wurde ein Vergleich zwischen den Gruppen mittels eines Tests für zwei

unabhängige Stichproben (Mann-Whitney-U-Tests) durchgeführt. Dabei wurde ein

Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 angelegt. Die Auswertung erfolgte mit dem

Programm SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Die Abbildungen und

Tabellen wurden mit den Programmen Microsoft® Excel 2007 sowie Microsoft®

Word 2007 erstellt.

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III. Ergebnisse

3. Histologie des Ulkusgrund-, Ulkusrandgewebes und der Normalhaut.

Der Ulkusgrund, Ulkusrand und die gesunde Haut weisen unterschiedliche

histomorphologische Gewebearchitektur und –aufbau auf. In der Tabelle 3 und 4

sind die Mittelwerte der von uns untersuchten Merkmale in den entsprechenden

Bereichen dargestellt.

Tabelle 3: Epithel des Ulkusrandes und der gesunden Haut. Übersicht von Mittelwerten

der histomorphologischen Merkmale.

OR

TH

OK

ER

AT

OS

E

PA

RA

KE

RA

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SE

HY

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RK

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AT

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TZ

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DL

.

INF

ILT

RA

T

Ulkusrand 0,4 0,8 0,5 0,2 1,3 1,5 0,6 2 0,8 0,2 0,2 0,7

Gesunde

Haut 1 0,04 0,2 0 0,5 0,7 0,2 0,7 0,2 0 0 0,4

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Tabelle 4: Dermis des Ulkusgrundes, -randes und der gesunden Haut. Übersicht von

Mittelwerten.

Obere Dermis Tiefe Dermis

Grund Rand Gesund Grund Rand Gesund

perivaskuläres Infiltrat 2,3 1,7 1,2 1,5 1,3 0,7

perivaskuläre Neutrophile 1,6 0,6 0,04 0,4 0,4 0

perivaskuläre Neutrophile mit

Karyorrhexis 0,5 0,04 0 0,1 0 0

perivaskuläres rundzelliges Infiltrat 1,9 1,6 1,2 1,5 1,3 0,8

interstitielles Infiltrat 2,4 1,2 0,7 0,7 0,7 0,4

interstitielle Neutrophile 1,9 0,5 0 0,3 0,3 0

interstitielle Neutrophile mit

Karyorrhexis 0,9 0,1 0 0,1 0,04 0

interstitielles rundzelliges Infiltrat 1,8 1,2 0,7 0,6 0,7 0,4

Gefäßzahl 2 2,4 1,6 1,8 1,7 1,2

Gefäßgruppierungen 0.2 0,4 0,3 0,2 0,3 0,3

vertikal aufsteigende Gefäße 1,3 1,3 1,2 0,7 1 0,4

Gefäßverschlüsse 1 0,6 0,4 0,4 0,4 0,1

Erythrozytenextravasate 1.5 1 0,2 0,4 0,2 0

interstitielles Ödem 1,5 0,4 0,0 0,2 0,04 0

Kollagenfasern 1,1 1,3 1,1 1,9 1,7 1,2

Fibrose 0,8 0,7 0,5 0,8 1 0,4

Sklerose 0,3 0,5 0,1 0,6 0,6 0,3

elastische Fasern 0,4 1 1,4 0,7 0,9 1,6

Nekrobiose 1,4 0 0 0,2 0,04 0

Hämosiderophagen 0,4 0,6 0.1 0,5 0,4 0,04

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3.1. Bereich des Epithels

3.1.1. Epithelverhornung Ortho-/Parakeratose:

im Epithel des Ulkusrandes lag bei 42 % der Patienten eine orthokeratotische

Verhornung vor. Bei 58 % der Patienten kamen im Stratum corneum kernhaltige

Zellfragmente (Parakeratose) vor: in 39 % zeigte sich eine geringfügige, in 12 %

mäßige und in 8 % der Fälle starke Parakeratose.

Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich in 96 % der Fälle eine orthokeratotische

Verhornung und in 4 % der Fälle lag eine geringe Parakeratose vor.

Hyperkeratose:

im Bereich des Ulkusrandes zeigte sich bei 58 % der Patienten eine normal dicke

Hornschicht. Bei 35 % der Patienten fand sich in diesem Hautareal eine geringe, in

4 % mäßige und in 4 % der Fälle starke Hyperkeratose.

Im Bereich der gesunden Haut ließ sich in 78 % keine Verdickung der Hornschicht

darstellen, in den verbleibenden 22 % zeigte sich eine geringgradig ausgeprägte

Hyperkeratose.

Dyskeratose:

im Bereich des Ulkusrandes zeigte sich bei 23 % der Patienten eine vorzeitige

Verhornung einzelner Keratinozyten, bei 77 % lag keine Dyskeratose vor.

Im Bereich der gesunden Haut wurde bei allen Patienten keine Dyskeratose

beobachtet.

3.1.2. Aufbau der Reteleisten

Elongation:

im Bereich des Ulkusrandepithels kam bei 12 % der Patienten eine starke, bei 31 %

mäßige und bei 39 % der Patienten geringe Elongation der Reteleisten vor. Bei 19

% der Patienten zeigten sich keine elongierten Reteleisten.

Im Bereich der gesunden Haut erschienen die Reteleisten in 39 % der Fälle

elongiert: in 31 % war die Elongation gering, in 4 % mäßig und in 4 % stark

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ausgeprägt. Bei 61 % der Patienten fand sich keine Elongation der Reteleisten in

diesem Bereich.

Verplumpung:

im Bereich des Ulkusrandepithels zeigte sich in 23 % der Fälle eine starke, in 27 %

mäßige und in weiteren 27 % geringe Verplumpung der Reteleisten. In

verbleibenden 23 % der Fälle ließ sie sich nicht darstellen.

Im Bereich der gesunden Haut wurde die Verplumpung der Reteleisten in 9 % der

Fälle mit einer starken, in 13 % mittlerer und 17 % geringer Ausprägung

beobachtet. In 61 % der Fälle ließ sich dieses histomorphologische Merkmal nicht

darstellen.

3.1.3. Hypergranulose

Stratum granulosum erschien im Bereich des Ulkusrandepithels bei 15 % der

Patienten mittelgradig und bei 27 % geringgradig verdickt. Bei 58 % der Patienten

kam dagegen keine Hypergranulose zur Darstellung.

Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich Stratum granulosum bei 83% der

Patienten normalgroß. Bei 17 % der Patienten fand sich eine geringe

Hypergranulose.

3.1.4. Akanthose

Ulkusrandepithel erschien in 15 % der Fälle gering, in 46 % mittelgradig und in 31

% stark akanthotisch verändert. In 8 % der Fälle wurde keine Akanthose

beobachtet.

In der Epidermis der gesunden Haut fand sich bei 39 % der Patienten keine

Akanthose, bei 52 % der Patienten zeigte sich eine geringe, bei 4 % mäßige und bei

den übrigen 4 % der Patienten starke Akanthose.

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25

3.1.5. Spongiose

Das Ulkusrandepithel wies bei 42 % der Patienten keine Spongiose auf. In 39 % der

Fälle zeigte sich eine geringgradige und in 19 % mittelgradige Spongiose.

Das Epithel der gesunden Haut zeigte sich in 83 % der Fälle nicht spongiotisch

verändert. In 13 % der Fälle kam eine geringgradige und in 4 % mittelgradige

Spongiose vor.

3.1.6. Nekrobiose

Das nekrobiotisch veränderte Epithel ließ sich im Bereich des Ulkusrandes bei 89 %

der Patienten nicht darstellen. Bei etwa 4 % der Patienten kam eine geringe, bei

weiteren 4 % mäßige und bei den verbleibenden 4 % starke Nekrobiose vor.

Das nekrobiotisch veränderte Epithel war in der gesunden Haut nicht nachweisbar.

3.1.7. Fibrinöses Exsudat

Im Epithel des Ulkusrandes zeigte sich in den meisten Fällen (85 %) kein fibrinöses

Exsudat. In 12 % der Fälle wurde in diesem Bereich geringes und in 4 % starkes

fibrinöses Exsudat beobachtet.

Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich in keinem Fall ein fibrinöses Exsudat.

3.1.8. Entzündliches Infiltrat

Ein entzündliches Infiltrat im Bereich des Ulkusrandepithels ließ sich in 54 % der

Fälle nicht darstellen. In 35 % der Fälle wurde ein geringgradiges und in 12 % der

Fälle stark vorhandenes entzündliches Infiltrat beobachtet.

Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich bei 78 % der Patienten kein entzündliches

Infiltrat. In 9 % der Fälle zeigte sich ein geringes, in 9 % mäßiges und in 4 %

starkes entzündliches Infiltrat.

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3.2. Bereich der oberflächlichen und der tiefen Dermis

3.2.1. Perivaskuläres Infiltrat

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes fand sich in allen Fällen

ein perivaskulär gelegenes Infiltrat. Es war in diesem Bereich in 44 % der Fälle

stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 15 % der Fälle gering ausgeprägt. Im Bereich

der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 34 % der Fälle ein geringes, in 48

% mäßiges und in 7 % starkes perivaskuläres Infiltrat (s. Abbildung 3).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 3: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren

Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war in 44 % der

Fälle stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 15 % der Fälle gering ausgeprägt.

Unteres Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes war in 34 % der Fälle

gering, in 48 % mäßig und in 7 % stark ausgeprägt. In 11 % der Fälle war kein entzündliches Infiltrat nachweisbar.

Das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes

konnte bei allen Patienten festgestellt werden. Es war in 44 % der Fälle

geringgradig, in 41 % der Fälle mittelgradig und in 15 % der Fälle stark ausgeprägt.

Im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes war es bei 41 % der Patienten

geringgradig, bei 33 % mittelgradig und bei 7 % stark ausgeprägt. Bei 19 % der

Patienten kam in diesem Bereich kein perivaskuläres Infiltrat zur Darstellung (s.

Abbildung 4).

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Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 4: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war in 15 % der

Fälle stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 44% der Fälle gering ausgeprägt.

Unteres Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes war in 41 % der Fälle

gering, in 33 % mäßig und in 7 % stark ausgeprägt. In 19 % der Fälle kam kein perivaskuläres Infiltrat in diesem

Bereich zur Darstellung.

Das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden

Haut wurde bei allen Patienten beobachtet. Es war in 74 % der Fälle geringgradig

und in 22 % der Fälle mittelgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden

Haut wurde das perivaskuläre Infiltrat in 35 % der Fälle nicht beobachtet. In den

weiteren 56 % war es geringgradig und in 9 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 5).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 5: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren

Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut wurde bei allen

Patienten beobachtet. Es war in 74 % der Fälle geringgradig und in 22 % der Fälle mittelgradig ausgeprägt.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut wurde das perivaskuläre Infiltrat in 35 % der Fälle nicht

beobachtet. In den weiteren 56 % war es geringgradig und in 9% mäßig ausgeprägt.

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3.2.2. Perivaskuläre neutrophile Granulozyte

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das perivaskuläre

neutrophile Infiltrat in 22 % der Fälle stark, in 33 % mäßig und in 30 % der Fälle

gering ausgeprägt. In 15 % der Fälle waren die perivaskulären Neutrophilen in

diesem Bereich nicht zu beobachten. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden

bei 70 % der Patienten keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten beobachtet,

bei 22 % der Patienten waren sie gering und bei 8 % mäßig ausgeprägt (s.

Abbildung 6).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 6: Ausprägungsgrad des Infiltrates der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im

Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das perivaskuläre neutrophile Infiltrat in

22 % der Fälle stark, in 33 % mäßig und in 30 % der Fälle gering ausgeprägt. In 15 % der Fälle waren die perivaskulären

Neutrophilen in diesem Bereich nicht zu beobachten.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden bei 70 % der Patienten keine perivaskulären

neutrophilen Granulozyten beobachtet, bei 22 % der Patienten waren sie gering und bei 8 % mäßig ausgeprägt.

Im oberen Korium des Ulkusrandes war das Infiltrat der perivaskulären

neutrophilen Granulozyten in 4 % der Fälle stark, in 11 % mäßig und in 30 % der

Fälle gering ausgeprägt. In 56 % der Fälle wurden die perivaskulären Neutrophile

nicht beobachtet. Im unteren Korium des Ulkusrandes wurden die perivaskulär

gelegenen neutrophilen Granulozyten in 63 % der Fälle nicht beobachtet, in 33 %

waren sie gering und in 4 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 7).

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Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 7: Ausprägungsgrad der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.

Oberes Korium: im oberen Korium des Ulkusrandes war das Infiltrat der perivaskulären neutrophilen Granulozyten in 4

% der Fälle stark, in 11 % mäßig und in 30 % der Fälle gering ausgeprägt. In 56 % der Fälle wurden die perivaskulären

Neutrophile nicht beobachtet.

Unteres Korium: im unteren Korium des Ulkusrandes wurden die perivaskulär gelegenen neutrophilen Granulozyten in

63% der Fälle nicht beobachtet, in 33 % waren sie gering und in 4 % mäßig ausgeprägt.

Die perivaskulären neutrophilen Granulozyten wurden im Bereich der

oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in 96 % der Fälle nicht beobachtet, in 4

% der Fälle ließen sie sich in diesem Hautareal geringgradig darstellen. In der tiefen

Dermis der gesunden Haut kamen keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten

vor (s. Abbildung 8).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 8: Ausprägungsgrad der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im Bereich des oberen

und unteren Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: die perivaskulären neutrophilen Granulozyten wurden im Bereich der oberflächlichen Dermis der

gesunden Haut in 96 % der Fälle nicht beobachtet. In 4 % der Fälle ließen sie sich in diesem Hautareal geringgradig

darstellen.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut kamen keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten vor.

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3.2.3. Perivaskuläre karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren perivaskuläre neutrophile

Granulozyten mit Karyorrhexis in 4 % der Fälle mäßig und in 30 % der Fälle gering

vorhanden. Bei 15 % der Patienten wurden in diesem Hautareal keine

karyorrhektisch veränderten Neutrophile beobachtet. In der tiefen Dermis des

Ulkusgrundes kamen karyorrhektisch veränderte Neutrophile in 93 % der Fälle

nicht zur Darstellung, in 4 % waren sie gering und in den weiteren 4 % der Fälle

mäßig vorhanden (s. Abbildung 9).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 9: Häufigkeit der perivaskulären neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren perivaskuläre neutrophile Granulozyten mit

Karyorrhexis in 4 % der Fälle mäßig und in 30 % gering vorhanden. Bei 15 % der Patienten wurden in diesem Hautareal

keine karyorrhektisch veränderten Neutrophile beobachtet.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kamen karyorrhektisch veränderte Neutrophile in 93 % der

Fälle nicht zur Darstellung, in 4 % waren sie gering und in den weiteren 4 % der Fälle mäßig vorhanden.

Im Bereich der oberen Dermis des Ulkusrandes wurde in 96 % der Fälle keine

Neutrophilen-Karyorrhexis beobachtet, und lediglich bei 4 % der Patientenproben

zeigten sich geringgradig Neutrophile mit Karyorrhexis. Im Bereich der tiefen

Dermis des Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen

sich keine karyorrhektisch veränderten Kerne der neutrophilen Granulozyten

darstellen (s. Abbildung 10).

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Oberes Korium des Ulkusrandes

Unteres Korium des Ulkusrandes sowie gesamte

Dermis der gesunden Haut

Abbildung 10: Häufigkeit der perivaskulären neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des Ulkusrandes und der gesunden Haut.

Oberes Korium des Ulkusrandes: im Bereich der oberen Dermis des Ulkusrandes wurde in 96 % der Fälle keine

Neutrophilen-Karyorrhexis beobachtet, und lediglich bei 4 % der Patientenproben zeigten sich geringgradig Neutrophile

mit Karyorrhexis.

Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte Korium der gesunden Haut: in diesen Bereichen ließen sich

keine karyorhektisch veränderten Kerne der neutrophilen Granulozyten darstellen.

3.2.4. Perivaskuläres rundzelliges Infiltrat

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre

Infiltrat in 33 % der Fälle stark, in 26 % mäßig und in 41 % der Fälle gering

ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 41 % der Fälle ein

geringes, in 37 % mäßiges und in 11 % starkes rundzelliges Infiltrat (s. Abbildung

11).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 11: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen

und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 33 % der

Fälle stark, in 26 % mäßig und in 41 % der Fälle gering ausgeprägt.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 41 % der Fälle ein geringes, in 37 % mäßiges

und in 11 % starkes rundzelliges Infiltrat.

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32

Im oberen Korium des Ulkusrandbereiches fand sich in 48 % der Fälle ein

geringes, in 41 % mäßiges und in 11 % starkes rundzelliges perivaskuläres Infiltrat.

Im unteren Korium des Ulkusrandes zeigte sich in 37 % der Fälle ein geringes, in

den weiteren 37 % mäßiges und in 7 % starkes perivaskuläres rundzelliges Infiltrat.

In 19 % der Fälle ließ sich dieses histomorphologische Merkmal in diesem Bereich

nicht darstellen (s. Abbildung 12).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 12: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: im oberen Korium des Ulkusrandbereiches fand sich in 48 % der Fälle ein geringes, in 41 % mäßiges

und in 11 % starkes rundzelliges perivaskuläres Infiltrat.

Unteres Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 11 % der

Fälle stark, in 37 % mäßig und in 41 % der Fälle gering ausgeprägt. In 19 % der Fälle ließ sich dieses

histomorphologische Merkmal in diesem Bereich nicht darstellen.

Im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige

perivaskuläre Infiltrat in 74 % der Fälle gering und in 22 % der Fälle mäßig

ausgeprägt, in 4 % der Fälle wurde kein perivaskuläres rundzelliges Infiltrat

beobachtet. In der tiefen Dermis der gesunden Haut war es in 57 % der Fälle gering

und in 9 % mäßig ausgeprägt. In 35 % der Fälle kam das rundzellige perivaskuläre

Infiltrat nicht zur Darstellung (s. Abbildung 13).

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33

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 13: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in

74 % der Fälle gering und in 22 % der Fälle mäßig ausgeprägt, in 4 % der Fälle wurde kein perivaskuläres rundzelliges

Infiltrat beobachtet.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 57 % der Fälle

gering und in 9 % mäßig ausgeprägt, in 35 % der Fälle kam es nicht zur Darstellung.

3.2.5. Interstitielles Infiltrat

Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war bei

allen Patienten vorhanden, in 15 % der Fälle war es gering, in 33 % mäßig und in

52 % stark ausgeprägt. Im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kam das

interstitielle Infiltrat in 52 % der Fälle nicht zur Darstellung. Bei 30 % der Patienten

war es gering, bei 15 % mäßig und bei 4 % stark ausgeprägt (s. Abbildung 14).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 14: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war bei allen Patienten

vorhanden, in 15 % der Fälle war es gering, in 33 % mäßig und in 52 % stark ausgeprägt.

Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kam das interstitielle Infiltrat in 52 % der Fälle nicht

zur Darstellung. Bei 30 % der Patienten war es gering, bei 15 % mäßig und bei 4% stark ausgeprägt.

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34

Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war in

41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % stark ausgeprägt. In 22 % der

Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat. Das interstitielle Infiltrat kam im

Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes in 44 % der Fälle nicht zur Darstellung.

Bei 41 % der Patienten war es gering und bei 15 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung

15).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 15: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war das interstitielle Infiltrat in 41 % der Fälle gering,

in 33 % mäßig und in 4 % stark ausgeprägt, in 22 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat.

Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes kam das interstitielle Infiltrat in 44 % der Fälle nicht zur

Darstellung, bei 41 % der Patienten war es gering und bei 15 % mäßig ausgeprägt.

Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigte

sich in 57 % der Fälle mit einer geringen und in 4 % der Fälle mit einer mäßigen

Ausprägung. In 39 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat. Das

interstitielle Infiltrat in der tiefen Dermis der gesunden Haut kam in 61 % der Fälle

nicht zur Darstellung. In 39 % war es in diesem Bereich gering ausgeprägt (s.

Abbildung 16).

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35

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 16: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigte sich in 57 % der Fälle

mit einer geringen und in 4 % der Fälle mit einer mäßigen Ausprägung. In 39 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles

Infiltrat.

Unteres Korium: das interstitielle Infiltrat in der tiefen Dermis der gesunden Haut kam in 61 % nicht zur Darstellung, in

den restlichen 39 % war es in diesem Bereich gering ausgeprägt.

3.2.6. Interstitielle neutrophile Granulozyten

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell

gelegenen Neutrophilen in 11 % der Fälle nicht beobachtet, in den weiteren 22 %

der Fälle waren sie gering, in 26 % mäßig und in 37 % stark ausgeprägt. In der

tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen in

78 % der Fälle nicht beobachtet, in 11 % der Fälle waren sie gering und in den

restlichen 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 17).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 17: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen

Neutrophilen in 11 % der Fälle nicht beobachtet, in den weiteren 22 % der Fälle waren sie gering, in 26% mäßig und in

37 % stark ausgeprägt.

Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen in 78

% der Fälle nicht beobachtet, in 11 % der Fälle waren sie gering und in den weiteren 11 % mäßig ausgeprägt.

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36

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes wurden die interstitiell

gelegenen Neutrophilen in 67 % der Fälle nicht beobachtet. In den weiteren 15 %

der Fälle waren sie gering und in 19 % mäßig ausgeprägt. In der tiefen Dermis des

Ulkusrandes ließen sie sich in 81 % der Fälle nicht darstellen. In 11 % waren sie inn

diesem Bereich gering und in 7 % mittelgradig ausgeprägt (s. Abbildung 18).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 18: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen

in 67 % der Fälle nicht beobachtet. In 15 % der Fälle waren sie gering und in 19 % mäßig ausgeprägt.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich die interstitiell gelegenen Neutrophilen in 81 % der

Fälle nicht darstellen. In 11 % der Fälle waren sie gering und in 7 % mittelgradig ausgeprägt.

Im Bereich der gesamten Dermis der gesunden Haut zeigten sich keine interstitiell

gelegenen neutrophilen Granulozyten (s. Abbildung 19).

Abbildung 19: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich der gesamten Dermis der gesunden Haut:

in allen Fällen kamen keine interstitiellen neutrophilen Granulozyten zur Darstellung.

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37

3.2.7. Interstitielle karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren die karyorrhektisch

veränderten Kerne der interstitiellen neutrophilen Granulozyten in 59 % der Fälle

gering, in 7 % mäßig und in 4 % der Fälle stark vorhanden. Bei einem Drittel der

Patienten (30 %) wurden sie nicht beobachtet. Im Bereich der tiefen Dermis des

Ulkusgrundes waren die interstitiellen karyorrhektisch veränderten neutrophilen

Granulozyten in 4 % der Fälle gering und in weiteren 4 % mäßig vorhanden. In

92 % der Fälle kamen sie in diesem Bereich nicht zur Darstellung. (s. Abbildung

20).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 20: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren die karyorrhektisch veränderten Kerne

der interstitiellen neutrophilen Granulozyten in den 59 % der Fälle geringen, in 7,4 % mäßig und in 3,7 % der Fälle stark

vorhanden. Bei 30 % der Patienten wurden sie nicht beobachtet.

Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes waren die interstitiellen karyorrhektisch veränderten

neutrophilen Granulozyten in 4 % gering und in 4 % der Fälle mäßig vorhanden. In 92 % der Fälle kamen sie in diesem

Bereich nicht zur Darstellung.

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes kamen in 89 % der Fälle

die interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis nicht vor, in 7 % der

Fälle waren sie gering und in 4 % mäßig vorhanden. In der tiefen Dermis des

Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen sie sich nicht

darstellen (s. Abbildung 21).

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38

Oberes Korium des Ulkusrandes

Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte

Korium der gesunden Haut

Abbildung 21: Ausprägungsgrad der interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des Ulkusrandes und der gesunden Haut.

Oberes Korium des Ulkusrandes: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes kamen in 89 % der Fälle die

interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis nicht vor, in 7 % der Fälle waren sie gering und in 4 % mäßig

vorhanden.

Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte Korium der gesunden Haut: in der tiefen Dermis des

Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen sich die karyorhektisch veränderten Kerne der

neutrophilen interstitiellen Granulozyten nicht darstellen.

3.2.8. Interstitielles rundzelliges Infiltrat

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich das

interstitielle rundzellige Infiltrat in 30 % der Fälle gering, in 47 % mäßig und in 19

% der Fälle stark ausgeprägt. Bei 4 % der Patienten fand sich kein interstitiell

gelegenes Infiltrat. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurde das interstitielle

rundzellige Infiltrat bei 52 % der Patienten nicht festgestellt. Bei 37 % der Patienten

war es gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 22).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 22: Ausprägungsgrad des interstitiellen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich das interstitielle rundzellige

Infiltrat in 30 % der Fälle gering, in 47 % mäßig und in 19 % der Fälle stark ausgeprägt. Bei 4 % der Patienten fand sich

kein interstitiell gelegenes Infiltrat.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurde das interstitielle rundzellige Infiltrat bei 52 % der

Patienten nicht festgestellt. Bei 37 % der Patienten war es gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt.

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39

Das interstitielle rundzellige Infiltrat zeigte sich im Bereich der oberflächlichen

Dermis des Ulkusrandes in 41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % der

Fälle stark ausgeprägt. Bei 22 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes

Infiltrat. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes wurde das interstitielle rundzellige

Infiltrat in 44 % der Fälle nicht festgestellt. Bei 44 % der Patienten war dieses

histomorphologische Merkmal gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung

23).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 23: Ausprägungsgrad des interstitiellen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigte sich das interstitielle rundzellige

Infiltrat in diesem Bereich in 41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % der Fälle stark ausgeprägt. Bei 22 % der

Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes wurde das interstitielle rundzellige Infiltrat in 44 % der Fälle

nicht festgestellt. Bei 44 % der Patienten war dieses histomorphologische Merkmal gering und bei 11 % mäßig

ausgeprägt.

Im Bereich des oberen Koriums der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle

rundzellige Infiltrat in 57 % der Fälle gering und in 4 % mäßig ausgeprägt. Bei 39

% der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat. Im unteren Korium

der gesunden Haut zeigte es sich in 39 % der Fälle gering ausgeprägt. Bei 61 % der

Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat (s. Abbildung 24).

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40

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 24: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren

Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: im Bereich des oberen Koriums der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle rundzellige Infiltrat in

57 % der Fälle gering und in 4 % mäßig ausgeprägt. Bei 39 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.

Unteres Korium: im unteren Korium der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle rundzellige Infiltrat in 39 % der

Fälle gering ausgeprägt. Bei 61 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.

3.2.9. Zahl der Gefäße

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes waren die Gefäße

in 15 % der Fälle gering, in 37 % mäßig und in weiteren 37 % der Fälle stark

vorhanden. In 15 % der Fälle kamen keine Gefäße zu Darstellung. In der tiefen

Dermis des Ulkusgrundes waren sie in 30 % der Fälle gering, in 51 % mäßig und in

15 % stark vorhanden. In den restlichen 4 % der Fälle kamen keine Gefäße zur

Darstellung (s. Abbildung 25).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 25: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes kamen in 37 % der Fälle Gefäße in

einer mittleren, in 37 % in einer hohen und in den 15 % geringen Zahl. In den 15 % ließen sich keine Gefäße darstellen.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes waren die Gefäße in 30 % der Fälle gering, in 51 % mäßig und

in 15 % stark vorhanden. In den restlichen 4 % der Fälle kamen keine Gefäße zur Darstellung.

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41

Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandgewebes kamen in allen

Fällen Gefäße zur Darstellung. Sie waren in 7 % der Fälle gering, in 49 % der Fälle

mittelgradig und in 44 % stark vorhanden. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes

zeigten sich ebenfalls in allen Fällen Gefäße: in 33 % der Fälle in einer geringen, in

60 % mäßigen und in 7 % hohen Zahl (s. Abbildung 26).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 26: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandgewebes kamen in allen Fällen Gefäße zur

Darstellung. Sie waren sich in 7 % der Fälle gering, in 49 % der Fälle mittelgradig und in 44 % stark vorhanden.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich Gefäße in 33 % der Fälle in einer geringen, in 60 %

mäßigen und in 7 % hohen Zahl.

In der gesamten Dermis der gesunden Haut kamen in allen Fällen Gefäße zur

Darstellung. Sie zeigten sich in der oberflächlichen Dermis in 48 % der Fälle in

einer geringen, in 48 % mäßigen und in 4 % hohen Zahl. In der tiefen Dermis der

gesunden Haut waren sie in 83 % der Fälle gering und in 17 % mäßig vorhanden (s.

Abbildung 27).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 27: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut. Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich Gefäße in 48 % der Fälle in einer

geringen, in 48 % der Fälle mäßigen und in 4 % hohen Zahl.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut waren die Gefäße in 83 % der Fälle gering und in 17 % mäßig

vorhanden.

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42

3.2.10. Gruppierungen der Gefäße

Bei 81 % der Patienten zeigten sich keine Gefäßgrupppierungen in der

oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes. Bei den 19 % der Patienten kamen

Gefäßgruppierungen mit geringer Ausprägung zur Darstellung. In der tiefen Dermis

des Ulkusgrundes fanden sich bei 78 % der Patienten keine Gefäßgruppierungen,

bei 22 % der Patienten kamen Gefäße mit gering ausgeprägten Gruppierungen vor.

Im oberen Korium des Ulkusrandes kamen in 70 % der Fälle keine

Gefäßgruppierungen vor, in 19 % der Fälle waren sie gering und in den weiteren

11 % der Fälle mäßig ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes erschienen

die Gefäße bei den meisten Patienten (74 %) nicht gruppiert, bei den weiteren 26 %

der Patienten kamen Gefäßgruppierungen mit geringem Ausprägungsgrad vor.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 78 % der Fälle

keine Gefäßgruppierungen, in den weiteren 17 % waren sie gering und in übrigen

4% der Fälle mittelgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut

zeigten sich die Gefäße bei den meisten Patienten (74 %) nicht gruppiert, bei den

weiteren 26 % der Patienten kamen Gefäßgruppierungen mit geringem

Ausprägungsgrad vor.

3.2.11. Vertikal aufsteigende Gefäße

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 33 % der Fälle keine

vertikal aufsteigenden Gefäße vor. In 26 % der Fälle zeigten sie sich mit einer

geringen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 22 % starken Ausprägung. In der tiefen

Dermis des Ulkusgrundes zeigten die Gefäße in 52 % der Fälle eine vertikale

Orientierung: in 41 % der Fälle mit einem geringen, in 7 % mäßigen und in 4 %

starken Ausprägungsgrad (s. Abbildung 28).

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43

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 28: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 33 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden

Gefäße vor. In 26 % der Fälle zeigten sie sich mit einer geringen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 22 % starken

Ausprägung.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigten die Gefäße in 41 % der Fälle eine gering ausgeprägte

vertikale Orientierung, in 7 % mäßige und in 4 % stark ausgeprägte vertikale Orientierung.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren vertikal aufsteigende Gefäße

in 33 % gering, in den weiteren 33 % mäßig und in 11 % der Fälle stark ausgeprägt,

in den verbleibenden 22 % der Fälle fanden sich keine vertikal aufsteigenden

Gefäße. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 37 % der Fälle keine

vertikal aufsteigenden Gefäße darstellen. In den weiteren 45 % der Fälle waren die

Gefäße mit vertikaler Orientierung gering, in 7 % mäßig und in 11 % stark

ausgeprägt (s. Abbildung 29).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 29: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich des oberen und

unteren Koriums des Ulkusrandes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren vertikal aufsteigende Gefäße in 33 % gering, in

den weiteren 33 % mäßig und in 11 % der Fälle stark ausgeprägt. In 22 % der Fälle fanden sich keine vertikal

aufsteigenden Gefäße.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 37 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße

darstellen. In den weiteren 45 % der Fälle waren die Gefäße mit vertikaler Orientierung gering, in 7 % mäßig und in

11 % stark ausgeprägt.

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44

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut waren vertikal aufsteigende

Gefäße in 65 % der Fälle geringgradig, in 13 % mäßig und in 9 % stark vorhanden.

In der tiefen Dermis der gesunden Haut ließen sich in 65 % der Fälle keine vertikal

aufsteigenden Gefäße darstellen. In 31 % der Fälle waren sie in diesem Bereich

gering und in 4 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 30).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 30: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut waren vertikal aufsteigende Gefäße in 65 % der Fälle

geringgradig, in 13 % mäßig und in 9 % stark vorhanden.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis ließen sich in 65 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße darstellen. In

31 % der Fälle waren sie gering und in 4% mäßig ausgeprägt.

3.2.12. Gefäßverschlüsse

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes erschienen die Gefäße in 30 % der

Fälle frei von thrombembolischen Verschlüssen. In den weiteren 48 % der Fälle

kamen die Gefäße mit geringgradigen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 4 % der

Fälle stark ausgeprägten thrombembolischen Verschlüssen. In der tiefen Dermis des

Ulkusgrundes kamen in 63 % der Fälle keine Gefäßverschlüsse vor. Bei den

übrigen 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung (s.

Abbildung 31).

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45

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 31: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis erschienen die Gefäße in 30 % der Fälle frei von thrombembolischen

Verschlüssen. In den weiteren 48 % kamen die Gefäße mit geringgradigen, in 19 % mäßigen und in 4 % stark

ausgeprägten thrombembolischen Verschlüssen.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 63 % der Fälle keine Gefäßverschlüsse vor. Bei den

übrigen 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich die angeschnittenen

Gefäße in etwa der Hälfte der Fälle thrombotisch verschlossen: in 44 % der Fälle

mit geringgradiger und in 7 % mit mäßiger Ausprägung. In 49 % der Fälle kamen in

diesem Bereich keine Gefäßverschlüsse vor. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes

ließen sich in 59 % der Fälle die Gefäße frei von thrombembolischen Verschlüssen

darstellen. In 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen und in 4 % mit

einer starken Ausprägung (s. Abbildung 32).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 32: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich die Gefäßverschlüsse in 44% der Fälle mit

einer geringgradigen und in 7% mäßigen Ausprägung. In 49 % der Fälle kamen in diesem Bereich keine

Gefäßverschlüsse vor.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 59 % der Fälle die Gefäße frei von

thrombembolischen Verschlüssen darstellen, in 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen und in 4% mit

einer starken Ausprägung.

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46

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 61 % der Fälle

keine Gefäßverschlüsse. In 39 % der Fälle kamen geringgradig ausgeprägte

Gefäßverschlüsse vor. In der tiefen Dermis der gesunden Haut waren in 87 % der

Fälle Gefäße frei von thrombembolischen Verschlüssen und in den übrigen 13 %

zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung (s. Abbildung 33).

Oberes Korium

Unteres Korium

Abbildung 33: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich der oberflächlichen und tiefen

Dermis der gesunden Haut.

Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 61 % der Fälle keine

Gefäßverschlüsse. In 39 % der Fälle kamen geringgradig ausgeprägte Gefäßverschlüsse vor.

Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut waren Gefäße in 87 % der Fälle frei von thrombembolischen

Verschlüssen und in den übrigen 13 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung.

3.2.13. Erythrozytenextravasate

Im oberen Korium des Ulkusgrundes zeigten sich bei 37 % der Patienten gering, bei

30 % mäßig und bei 19 % stark ausgeprägte Erythrozytenextravasate. Bei 15 % der

Patienten waren keine Erythrozytenextravasate vorhanden. Im tiefen Korium des

Ulkusgrundes kamen sie in 59 % der Fälle nicht zur Darstellung. In 41 % der Fälle

kamen geringe Erythrozytenextravasate vor.

Im oberen Korium des Ulkusrandes fanden sich in 33 % der Fälle geringe, in 26 %

mäßige und in 4 % starke Erythrozytenextravasate. In 37 % wurden sie in diesem

Bereich nicht beobachtet. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes fanden sich in 19 %

der Fälle geringe Erythrozytenextravasate. In 81 % der Fälle kamen sie in diesem

Bereich nicht vor.

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47

Im oberen Korium der gesunden Haut fanden sich in 83 % der Fälle keine

Erythrozytenextravasate und bei den übrigen 17 % waren sie gering ausgeprägt.

Im unteren Korium der gesunden Haut kamen sie nicht zur Darstellung.

3.2.14. Interstitielles Ödem

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes fand sich in 52 % de Fälle ein

geringes, in 22 % mäßiges und in 19 % starkes interstitielles Ödem. In 7 % der

Fälle kam kein interstitielles Ödem zum Vorschein. In der tiefen Dermis des

Ulkusgrundes zeigte sich in 22 % ein geringes interstitielles Ödem. In 78 % der

Fälle kam kein interstitielles Ödem zur Darstellung.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigte sich in 70 % der Fälle kein

interstitielles Ödem. In 19 % war es gering, in 7 % mäßig und in 4 % stark

ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes war dieses histomorphologische

Merkmal in 96 % der Fälle nicht vorhanden, in den verbleibenden 4 % kam ein

geringes interstitielles Ödem vor.

Im gesamten Korium der gesunden Haut kam in 96 % der Fälle kein interstitielles

Ödem vor und lediglich in 4 % der Fälle zeigte sich dieses Merkmal in der

oberflächlichen Dermis gering ausgeprägt.

3.2.15. Kollagenfasern

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich bei 56 % der Patienten

geringgradig verdichtete Kollagenbündel. In den weiteren 22 % waren sie in diesem

Bereich mäßig und in 4 % stark ausgeprägt. In 19 % zeigte sich keine Verdichtung

von Kollagenfasern in diesem Bereich. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ließ

sich bei allen Patienten Verdichtung von Kollagenfasern darstellen: bei 30 % mit

einem geringen, bei 48 % mittleren und bei 22 % starken Ausprägungsgrad.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren die Kollagenfasern in 11 %

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48

der Fälle nicht verdichtet. In 60 % der Fälle waren verdichtete Kollagenbündel

gering, in 19 % mittelgradig und in 11 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis des

Ulkusrandes zeigten sich geringgradig (41 %), mäßig (44 %) und stark (15%)

verdichtete Kollagenbündel.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 9 % der Fälle

keine verdichteten Kollagenfasern, in 74 % der Fälle waren sie gering, in 13 %

mittelgradig und in 4 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut

kamen in 4 % der Fälle keine verdichteten Kollagenfasern. In den weiteren 74 %

zeigten sich geringgradig, in 17 % mäßig und in 4 % der Fälle stark verdichtete

Kollagenbündel.

3.2.16. Fibrose

Im oberen Korium des Ulkusgrundes ließen sich in 19 % der Fälle keine

fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 52 % der Fälle war die Fibrose gering, in

7 % mäßig und in den restlichen 4 % stark ausgeprägt. Im unteren Korium des

Ulkusgrundes zeigten sich in 26 % der Fälle keine fibrotisch veränderten

Gewebsareale. In 70 % der Fälle kam Fibrose mit einer geringen und in 4 %

mittleren Ausprägung vor.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 26 % der Fälle keine

fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 74 % kam gering ausgeprägte Fibrose

vor. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich in 22 % der Fälle keine

fibrotisch veränderten Gewebsareale. In 56 % der Fälle kam Fibrose mit geringer

Ausprägung und in 22 % mit einer mittleren Ausprägung vor.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut ließen sich in 61 % der Fälle

keine fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 31 % der Fälle zeigte sich eine

gering und in 9 % mäßig ausgeprägte Fibrose. In der tiefen Dermis der gesunden

Haut zeigten sich in 70 % der Fälle keine fibrotisch veränderten Gewebsareale. In

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49

26 % der Fälle kam Fibrose mit einer geringen und in 4 % mittleren Ausprägung

vor.

3.2.17. Sklerose

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich in 70 % der Fälle

keine Sklerosezonen. In 26 % der Fälle kamen gering sklerosierte und in 4 % mäßig

sklerosierte Gewebsareale vor. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes fanden sich

in 52 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche. In 41 % der Fälle kam

eine gering ausgeprägte und in 7 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich in 48 % der Fälle keine

und in 52 % gering ausgeprägte Sklerosezonen. In der tiefen Dermis des

Ulkusrandes fanden sich in 52 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche,

in den 41 % der Fälle kam eine gering und in 7 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 87 % der Fälle

keine und in 13 % gering ausgeprägte Sklerosezonen. In der tiefen Dermis fanden

sich in 74 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche. In 21 % der Fälle

kam eine geringe und in 4 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.

3.2.18. Elastische Fasern

Im Bereich des oberen Koriums des Ulkusgrundes kamen in 67 % der Fälle keine

elastischen Fasern zur Darstellung, in 30 % der Fälle waren sie gering und in 4 %

mäßig ausgeprägt. Im unteren Korium des Ulkusgrundes waren die elastischen

Fasern in 41 % der Fälle gering, in 7 % mäßig und in 4 % stark vorhanden. In 48 %

der Fälle wurden sie in diesem Bereich nicht beobachtet.

Im Bereich des oberen Koriums des Ulkusrandes kamen in 52 % der Fälle keine

elastischen Fasern zur Darstellung, in 11 % der Fälle waren sie gering, in 26 %

mäßig und in den restlichen 11 % stark ausgeprägt. Im unteren Korium des

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50

Ulkusrandes waren sie in 48 % der Fälle gering, in 15 % mäßig und in 4 % stark

vorhanden. In 33 % der Fälle wurden keine elastischen Fasern in diesem Bereich

beobachtet.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut fanden sich bei den meisten

Patienten elastische Fasern: in 26 % waren sie gering, in 35 % mäßig und in 13 %

stark ausgeprägt. In 26 % ließen sich in diesem Bereich keine elastischen Fasern

darstellen. Im unteren Korium der gesunden Haut waren sie in 35 % der Fälle

gering, in 57 % mäßig und in 4 % stark vorhanden. In 4 % der Fälle wurden keine

elastischen Fasern in diesem Bereich beobachtet.

3.2.19. Nekrobiose

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes fanden sich bei den meisten

Probebiopsien Bereiche, die geringgradig (41 %), mäßig (22 %) und stark (19 %)

nekrobiotisch verändert waren. In 19 % der Fälle wurde keine Nekrobiose

beobachtet. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundgewebes kam sie in 93 % der Fälle

nicht vor. In 4 % zeigte sich eine mäßige und in 4 % starke Nekrobiose.

Im Bereich des Ulkusrandes zeigten sich lediglich in 4 % der Fälle nekrobiotisch

veränderte Bereiche der tiefen Dermis mit geringer Ausprägung.

Nekrobiotisch veränderte Bereiche waren in der Dermis der gesunden Haut nicht

vorhanden.

3.2.20. Hämosiderophagen

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich bei 63 % der Patienten

keine Hämosiderophagen. In 33 % waren sie in diesem Bereich geringgradig und in

4 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ließen sich bei 67 %

der Patienten keine Hämosiderophagen darstellen. Bei 19 % der Patienten zeigten

sich gering, bei 11 % mäßig und bei 4 % stark ausgeprägte Hämosiderophagen.

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51

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich bei 60 % der Patienten

keine Hämosiderophagen. Bei 26 % der Patienten waren sie in diesem Bereich

geringgradig, bei 7 % mittelgradig und bei weiteren 7 % stark ausgeprägt. In der

tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich bei 67 % der Patienten keine

Hämosiderophagen darstellen, bei 22 % zeigten sich gering ausgeprägte und bei

11 % mäßig ausgeprägte Hämosiderophagen.

In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich bei 87 % der

Patienten keine Hämosiderophagen. In 13 % der Fälle waren sie in diesem Bereich

geringgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut ließen sich bei

96 % der Patienten keine Hämosiderophagen darstellen. Bei 4 % der Patienten

zeigten sich geringgradig ausgeprägte Hämosiderophagen.

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52

3.3. Ergebnisse des Wundheilungsprozesses nach Shave-Therapie und Spalthauttransplantation

Ein halbes Jahr nach der operativen Maßnahme ist das Ulcus cruris bei 9 Patienten

bzw. „10 Ulkusbeinen“ (35,7 %) anfangs vollständig abgeheilt und im weiteren

Verlauf bildete sich ein deutlich kleineres Restulkus (im Folgenden als „rezidiviert“

bezeichnet). Bei weiteren 10 Patienten (35,7 %) ist dieser Substanzdefekt der Haut

erfolgreich abgeheilt und nicht rezidiviert (Im Folgenden: „abgeheilt“). Bei den

restlichen 8 Patienten (28,6 %) ist es nicht abgeheilt (Patientengruppe „nicht

abgeheilt“).

Bei dem Vergleich dieser Patientengruppen wurden folgende signifikante

Unterschiede in der Ausprägung von folgenden histomorphologischen Merkmalen

festgestellt, die hier zunächst erwähnt und auf den folgenden Seiten näher

dargestellt werden:

1. „abgeheilt“ vs. „rezidiviert“:

a. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes,

b. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut,

c. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut.

2. „abgeheilt“ vs. „nicht abgeheilt“:

a. perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusgrundes,

b. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes,

b. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes;

c. vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen

Dermis.

3. „rezidiviert“ vs. „nicht abgeheilt“:

a. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes,

b. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes,

c. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes.

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53

3.3.1. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ / “rezidiviert“

3.3.1.1. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes

In der unteren Dermis des Ulkusgrundes konnten wir bei allen Patienten

Kollagenfasern beobachten. Allerdings bestand in diesem Bereich eine signifikant

unterschiedliche (p= 0,045) Dichte der Kollagenfasern bei den Patienten aus den

Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“. So wurde bei 67 % der Patienten aus der

Gruppe „abgeheilt“ eine geringe Verdickung der Kollagenfasern beobachtet. In der

Gruppe „rezidiviert“ kamen die gering verdichteten Kollagenfasern bei 20 % der

Patienten vor, bei den weiteren 40 % der Patienten waren die Kollagenfasern mäßig

und bei den restlichen 40 % stark verdickt (s. Abbildung 34, 35, 36).

Abbildung 34: Kollagenfaserdichte in der unteren Dermis des Ulkusgrundes bei der

Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „rezidiviert“. Bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde eine geringe, bei 22 % eine mäßige und bei 11 % der Patienten

eine starke Verdickung der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „rezidiviert“ kamen die gering verdichteten

Kollagenfasern bei 20% der Patienten vor, bei den weiteren 40 % der Patienten waren die Kollagenfasern mäßig und bei

40 % stark verdickt.

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54

Abbildung 35: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des

Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.

HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.

Geringe Verdichtung der Kollagenfasern.

Abbildung 36: Verdichtung der

Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes,

Gruppe „rezidiviert“. HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.

Stark verdichtete Kollagenbündel.

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55

3.3.1.2. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut

Bei 89 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde in den Proben aus der

gesunden Haut keine Verplumpung der Reteleisten beobachtet. Im Gegensatz dazu

fand sich in der Patientengruppe „rezidiviert“ nur in 29 % der Fälle keine

Ausprägung von diesem Merkmal (s. Abbildung 37). Somit ist in der Gruppe

„rezidiviert“ Verplumpung von Reteleisten im Epithel der gesunden Haut

signifikant höher (p= 0,012) als in der Gruppe „abgeheilt“.

Abbildung 37: Verplumpung von Reteleisten in der gesunden Haut bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „rezidiviert“.

Bei 89 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde in den Proben aus der gesunden Haut keine Verplumpung der

Reteleisten beobachtet, in den 11 % war dieses histomorphologische Merkmal gering ausgeprägt. Im Gegensatz dazu

ließen sich in der Patientengruppe „rezidiviert“ in 29 % der Fälle keine Reteleisten darstellen, in den weiteren 29 %

waren sie gering, in den 29% mäßig und in den restlichen 14 % der Fälle stark ausgeprägt.

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56

Abbildung 38: Reteleisten in der gesunden

Haut, Gruppe „abgeheilt“. HE- Färbung, 100-fache Vergrößerung.

Keine Verplumpung von Reteleisten

Abbildung 39: Reteleisten in der gesunden

Haut, Gruppe „rezidiviert“. HE-Färbung, 100-fache Vergrößerung.

Stark verplumpte Reteleisten.

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57

3.3.1.3. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut

Beim Vergleich der Gruppe „rezidiviert“ mit der Gruppe „abgeheilt“ wurde ein

signifikanter Unterschied (p=0,019) im Vorkommen der elastischen Fasern in der

oberflächlichen Dermis der gesunden Haut beobachtet. In der Gruppe „abgeheilt“

wurden in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in allen Fällen Elastische

Fasern beobachtet. In 22 % der Fälle waren sie gering, in 56 % mäßig und in den

restlichen 22 % stark vorhanden.

Bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ dagegen waren die elastischen

Fasern in den 57 % der Fälle nicht vorhanden. In den weiteren 29 % waren sie

gering und in den restlichen 14 % stark ausgeprägt (s. Abbildung 40, 41 und 42).

Abbildung 40: elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut bei den Patienten aus den Gruppen „rezidiviert“ und „abgeheilt“.

In der Gruppe „abgeheilt“ wurden in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in allen Fällen elastische Fasern

beobachtet: in 22 % der Fälle waren sie gering, in 56 % mäßig und in den restlichen 22 % stark vorhanden. Bei den

Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ dagegen waren die elastischen Fasern in den 57 % der Fälle nicht vorhanden. In

den weiteren 29 % waren sie gering und in den restlichen 14 % stark ausgeprägt.

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58

Abbildung 41: Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis gesunder Haut,

Gruppe „abgeheilt“. Elastica van Gieson- Färbung, 400-fache

Vergrößerung.

Mäßig ausgeprägte elastische Fasern.

Abbildung 42: Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis gesunder Haut,

Gruppe „rezidiviert“. Elastica van Gieson- Färbung, 400-fache

Vergrößerung. Keine elastischen Fasern.

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59

3.3.2. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ / „nicht abgeheilt“

3.3.2.1. Perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes

Bei den Patienten aus der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren in 50 % der Fälle in der

oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes keine perivaskulären Neutrophilen

vorhanden. Im Gegensatz dazu konnten wir das perivaskuläre neutrophile Infiltrat

bei allen Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ in diesem Bereich beobachten (s.

Abbildung 43 und 44).

Zusammengefasst kommen in der Gruppe „abgeheilt“ vermehrt (p=0,016)

perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes im

Vergleich zur Gruppe „nicht abgeheilt“ vor.

Abbildung 43: perivaskuläre neutrophile Granulozyte in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes.

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes ließen sich perivaskulär bei der Hälfte der Patienten aus der Gruppe

„nicht abgeheilt“ keine neutrophilen Granulozyten darstellen. In der Gruppe „abgeheilt“ kamen dagegen bei allen

Patienten perivaskuläre neutrophile Granulozyte vor.

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Abbildung 44: Perivaskuläres neutrophiles Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.

HE- Färbung, 200-fache- Vergrößerung.

Stark ausgeprägtes perivaskuläres neutrophiles Infiltrat.

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61

3.3.2.3. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes

Wie bereits oben beschrieben, konnten wir Kollagenfaserverdichtung bei allen

Patienten in der unteren Dermis des Ulkusgrundes beobachten. Zusätzlich zu dem

signifikanten Unterschied in dem Ausprägungsgrad der Kollagenfaserdichte

zwischen den Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“, wurde ebenfalls ein

signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“

beobachtet. So wurde bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ eine

geringe Verdickung der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „nicht abgeheilt“

kam die gering ausgeprägte Verdichtung der Kollagenfasern nicht vor. Wie auf der

Abbildung 45 dargestellt ist, ließen sich die Kollgenfasern in der tiefen Dermis des

Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 88 % mäßig

und in 12,5 % stark verdichtet darstellen.

Abbildung 45: Kollagenfaserdichte in der unteren Dermis des Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.

Bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde eine geringe, bei 22 % mäßige und bei 11 % starke Verdickung

der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „nicht abgeheilt“ wurden die gering verdichteten Kollagenfasern nicht

beobachtet, sie waren in 88 % der Fälle mäßig und in 13 % stark verdichtet.

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Abbildung 46: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des

Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.

HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.

Geringe Dichte der Kollagenfasern.

Abbildung 47: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des

Ulkusgrundes, Gruppe „nicht abgeheilt“.

HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung.

Mäßig verdichteten Kollagenbündel.

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63

3.3.2.4. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches

In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches wurden in der Gruppe

„abgeheilt“ signifikant erniedrigte Gefäßverschlüsse (p=0,046) im Vergleich zu der

Gruppe „nicht abgeheilt“ beobachtet. So waren in diesem Bereich bei 50 % der

Patienten mit nicht rezidivierten Ulzera keine Gefäßverschlüsse vorhanden. Bei den

Patienten mit nicht abgeheilten Ulzera war das nur in 13 % der Fall (s. Abbildung

48).

Abbildung 48: Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.

In der Gruppe „abgeheilt“ zeigten sich bei 50 % der Patienten keine Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandes, bei den weiteren 50 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die

Gefäßverschlüsse in diesem Hautareal in 63 % der Fälle gering und in 25 % mäßig ausgeprägt, in 13 % wurden sie nicht

beobachtet.

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Abbildung 49: verschlussfreie Gefäße in

der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches, Gruppe „abgeheilt“.

HE- Färbung, 400- Vergrößerung

Abbildung 50: geringe Gefäßverschlüsse in

der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches,

Gruppe „nicht abgeheilt“. HE- Färbung, 400- Vergrößerung.

Page 68: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

65

3.3.2.5. Vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen Dermis

In der Gruppe „abgeheilt“ wurden im Bereich der tiefen Dermis gesunder Haut in

89 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße beobachtet. In der Gruppe

„nicht abgeheilt“ dagegen waren in diesem Bereich in 29 % der Fälle keine vertikal

aufsteigenden Gefäße vorhanden (s. Abbildung 51).

Zusammengefasst kommen die vertikal aufsteigenden Gefäße in der tiefen Dermis

der gesunden Haut signifikant seltener (p=0,016) in der Gruppe „abgeheilt“ als in

der Gruppe „Nicht abgeheilt“.

Abbildung 51: vertikal aufsteigende Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.

In der Gruppe „abgeheilt“ zeigten sich bei 89 % der Patienten keine vertikal aufsteigenden Gefäße in der oberflächlichen

Dermis des Ulkusrandes, bei verbleibenden 11 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die

Gefäßverschlüsse in diesem Hautareal in 57 % der Fälle gering und in 14 % mäßig ausgeprägt. In 29 % wurde dieses

histomorphologische Merkmal nicht beobachtet.

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Abbildung 52: Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches,

Gruppe „abgeheilt“. HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung.

Keine vertikal aufsteigenden Gefäße.

Abbildung 53: Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches, Gruppe „nicht abgeheilt“.

HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung. Vertikal orientierte Gefäße mit mäßiger Ausprägung.

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67

3.3.3. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „rezidiviert“ / „nicht abgeheilt“

3.3.3.1. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes

Im Epithel des Ulkusrandes zeigte sich in der Gruppe „nicht abgeheilt“ im

Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“ signifikant häufiger eine orthokeratotische

Epithelverhornung (p = 0,01). Wie es aus der Abbildung 54 ersichtlich ist, war die

Epithelverhornung im Ulkusrandbereich in der Gruppe „rezidiviert“ in 89 % der

Fälle gestört. Im Gegensatz dazu konnten wir in der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 25

% der Fälle eine parakeratotische Epithelverhornung in diesem Bereich beobachten.

Abbildung 54: Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes bei den Patienten aus der Gruppe

„rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“. Im Bereich des Ulkusrandepithels in der Gruppe „rezidiviert“ fand sich in 11 % der Fälle eine orthokeratotische

Epithelverhornung. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ lag dagegen in 75 % der Fälle die orthokeratotische Verhornung vor.

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68

3.3.3.2. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes

Die Parakeratose der Epidermis des Ulkusrandbereiches kam in der Gruppe „nicht

abgeheilt“ im Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“ signifikant seltener vor (p=0,01).

Wie in der Abbildung 55 dargestellt, wurde in der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 75 %

der Fälle und in der Gruppe „rezidiviert“ in 11 % der Fälle keine Parakeratose in

diesem Hautareal beobachtet.

Abbildung 55: Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“.

Im Bereich des Ulkusrandepithels in der Gruppe „nicht abgeheilt“ zeigte sich in 75 % der Fälle keine Parakeratose und in

den restlichen 25 % kam eine gering ausgeprägte Parakeratose vor. In der Gruppe „rezidiviert“ lag dagegen in 11 % der

Fälle keine parakeratotische Epithelverhornung. Hier zeigte sich in 67 % der Fälle eine gering ausgeprägte, in 11% mäßig

und in den weiteren 11 % stark ausgeprägte Parakeratose.

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Abbildung 56: Epithel des Ulkusrandbereiches,

Gruppe „nicht abgeheilt“. HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung

Keine Parakeratose.

Abbildung 57: Epithel des Ulkusrandbereiches, Gruppe „rezidiviert“.

HE-Färbung, 400-fache Vergrößerung

Mäßig ausgeprägte Parakeratose.

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70

3.3.3.3. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes

In der Gruppe „rezidiviert“ wurde im Vergleich zur Gruppe „nicht abgeheilt“

signifikant selteneres (p=0,007) Vorkommen der Gefäßverschlüsse in der

oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes beobachtet. Wie es in der Abbildung 58

dargestelt ist, waren in der Gruppe „rezidiviert“ in 78 % der Fälle keine

Gefäßverschlüsse in diesem Bereich vorhanden. In der Gruppe „nicht abgeheilt“

war das in 13 % der Fall.

Abbildung 58: Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“.

In der Gruppe „rezidiviert“ zeigten sich bei 75 % der Patienten keine Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandes, bei den restlichen 22 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die

Gefäßverschlüsse in 63 % der Fälle gering und in 25 % mäßig ausgeprägt, in 13 % wurden sie nicht beobachtet.

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Abbildung 59: verschlussfreie Gefäße in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandbereiches, Gruppe „rezidiviert“.

HE- Färbung, 400- Vergrößerung.

Abbildung 60: geringe Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandbereiches, Gruppe „nicht abgeheilt“.

HE- Färbung, 400- Vergrößerung

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72

IV. Diskussion

Ulcera cruris bei chronischer Veneninsuffizienz sind in Europa aufgrund ihrer

hohen Prävalenz von etwa 1% eine tägliche therapeutische Herausforderung für den

praktizierenden Dermatologen (Schmeller und Roszinski, 1996; The Alexander

House Group, 1992, Rabe et al., 2003). Die Patienten mit Ulcus cruris selbst sind in

der Lebensqualität durch Schmerzen, umständliche Verbandsprozeduren,

Begrenzung in der Mobilität, stationäre Aufenthalte und dadurch Verlust der

Arbeitsstelle eingeschränkt. Daraus resultiert sich ein schwerwiegendes

volkswirtschaftliches Problem.

Insbesondere das therapieresistente Ulcus cruris venosum zeigt trotz sachgerecht

durchgeführter und konsequenter Therapie eine schlechte Heilungstendenz und

stellt damit eine besondere Schwierigkeit für alle Beteiligten dar.

Durch das vom Quaba erstmals im Jahre 1987 durchgeführte „layered shaving“

besteht in der Behandlung des therapieresistenten venösen Ulcus cruris eine

einfache und wirkungsvolle Behandlungsmethode.

Bei den in unsere Studie aufgenommenen Ulcus- cruris- Patienten konnten wir

einen guten initialen Heilungserfolg von 71, 4 % mit diesem Verfahren beobachten.

In den ersten postoperativen Monaten bildete sich bei der Hälfte dieser Patienten ein

in der Ausdehnung viel geringeres Restulkus, bei der anderen Patientenhälfte

bestand auch weiterhin die komplette Abheilung. So konnten in unserer Studie nicht

solche gute Kurzzeitergebnisse erzielt werden, wie sie in Arbeiten von Schmeller

und Gaber (1998, 2000) beschrieben worden sind. Die bestehende Divergenz

zwischen unseren Ergebnissen und Ergebnissen in der Literatur kann durch ein

unterschiedliches Patientenkollektiv (Alter, Compliance), die Ausdehnung des

Venenschadens, betroffenes Venensystem (epi-, sub- oder intrafaszial),

Venenstatus, Ursache der chronischen venösen Insuffizienz (tiefe Venenthrombose,

das postthrombotische Syndrom, Klappeninsuffizienz usw.), weitere begleitende

Erkrankungen wie Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschlusskrankheit

sowie durch die unterschiedlich starke Radikalität des Vorgehens erklärt werden.

Page 76: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

73

4.1. Epithelveränderungen

In der Abheilung des venösen Ulcus cruris spielt die Reepithelisierung des

Wundgrundes eine wichtige Rolle. Oftmals misslingt dieser komplexe Prozess. Ist

das durch eine inadäquate epidermale Proliferation bedingt? Zu einem interessanten

Schluss ist die Arbeitsgruppe von Andriessen in seiner Studie gekommen: bei der

chronischen venösen Insuffizienz ist die epidermale Proliferation nicht gestört und

stellt somit keinen limitierenden Faktor im Heilungsprozess eines venösen Ulcus

cruris dar (Andriessen et al., 1995). Ebenfalls konnte Galkowska et. al durch die

immunohistochemischen Untersuchungen beweisen, dass die gestörte

Epithelialisierung von chronischer venöser Ulcera nicht durch die inadäquate

Proliferation, Differenzierung oder Apoptose der epidermalen Stammzellen

verursacht ist, sondern vielmehr die deformierte Organisation des Wundbettes

wiederspiegelt (Galkowska et al., 2003).

Wie in den Studien von Tronnier et al (1994) und Welzel et al. (1994) gezeigt

werden konnte, zeichnet sich die Epidermis im Rahmen der Dermatoliposklerose

durch eine unregelmäßige Akanthose (Verdickung des Stratum spinosum) aus. Dies

deckt sich mit unseren Ergebnissen: wir konnten bei 24 der 26 Patienten eine

akanthotische Veränderung des Epithels von Hautproben aus dem Ulkusrand

beobachten. Wie erwartet, lies sich die Akanthose im Epithel des Abtragungsrandes

bei einer geringeren Patientenzahl (bei 14 der 23 Patienten) darstellen.

Weiterhin wurde bereits im Jahre 1967 durch Leu und Schnyder gezeigt, dass sich

die Reteleisten in der Epidermis von Hautproben aus der unmittelbaren Umgebung

des Ulcus cruris postthromboticum verlängert und verbreitert erscheinen lassen.

Auch wir konnten verplumpte Reteleisten im Bereich des Ulkusrandes bei 20 der 26

Patienten beobachten.

Beim Vergleich von drei Gruppen wurde in unserer Arbeit zwar kein signifikanter

Unterschied in der Ausprägung der Akanthose beobachtet, wir konnten aber

feststellen, dass die Verplumpung von Reteleisten im Epithel der gesunden Haut in

der Gruppe „rezidiviert“ signifikant höher als in der Gruppe „abgeheilt“ ist.

Die Reteleisten sind fingerartige Ausstülpungen im Bereich der epidermal-dermalen

Junktionszone. Sie sind von Bedeutung für den Zusammenhalt, die mechanische

Kräftigkeit gegen die Scherkräfte und Stabilität des dermal- epidermalen Übergangs

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(Lake und Supan, 1997). Eine weitere Funktion der Reteleisten wird in dem

Austausch von Wasser, Nährstoffen, Gasen und Hormonen zwischen Epidermis und

Dermis gesehen.

In der normalen jungen Haut sind die Reteleisten gut ausgebildet, mit dem

zunehmenden Alter flachen sie ab und ihre Anzahl verringert sich. Dadurch lassen

die mechanische Stabilität der Haut und die Versorgung der Epidermis mit

Nährstoffen nach (Böni und Burg, 2000).

Welche genaue Rolle die Reteleisten im Wundheilungsprozess spielen, ist noch

nicht ganz geklärt. Die Verplumpung der Reteleisten sehen wir als ein Phänomen

am Ulkusrand im jungen Narbengewebe und als möglicher Hinweis auf eine

Dermatoliposklerose. So kann man aus unseren Ergebnissen schließen, dass nicht

nur eine ausreichende Entfernung in die Tiefe des Hautareals mitsamt dem

dermatoliposklerotisch veränderten Gewebe, sondern auch eine großzügige

Abtragung der Ulkusränder bis zu den weiter lateral gelegenen gesunden

Hautbezirken für eine gute Einheilung des Spalthauttransplantates notwendig ist.

Eine unerwartete und primär nicht zu erklärende Beobachtung war, dass in der

Gruppe „nicht abgeheilt“ signifikant häufiger eine orthokeratotische

Epithelverhornung im Vergleich zu der Gruppe „rezidiviert“ vorlag. Zusätzlich fand

sich bei diesem Vergleich in der Gruppe „nicht abgeheilt“ signifikant seltener eine

Parakeratose der Epidermis. Wie oben beschrieben stellt die Parakeratose eine

Verhornungsstörung dar, bei welcher Zellkernreste in der obersten Zellschicht des

Epithels (Stratum corneum) vorkommen. Der Pathomechanismus für die

Entstehung derartiger Verhornungsstörung ist umstritten: einige Autoren

unterstützen die Meinung, dass die Parakeratose durch die Beschleunigung der

Epidermopoese oder durch eine mangelnde Ausdifferenzierung von Keratinozyten

entsteht; andere dagegen behaupten, dass die maximal stimulierte Epidermopoese

allein nicht zur Parakeratose führt (Christophers et al., 1970, Fernandez-Flores

2008). Bei vielen Krankheitsbildern zeichnet sich die Haut histomorphologisch

durch eine Parakeratose aus, wie z. B. bei Psoriasis oder atopischer Dermatitis

(Lier et al., 2008; Sakurai et al., 2002). Das Vorkommen von parakeratotischen

Hautarealen bei Patienten mit atopischer Dermatitis ist möglicherweise für die

gestörte Barriere-Funktion verantwortlich (Sakurai et al., 2002).

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In der Literatur wird weiterhin die Parakeratose als ein temporäres Phänomen im

Rahmen der physiologischen Wundheilung beschrieben (Staiano-Coico et al.,

1993). Entsprechend unserer Ergebnissen ist möglicherweise das Vorkommen der

parakeratotischen Epithelareale ein für die erfolgreiche Wundheilung nach Shaving

ein guter prognostischer Faktor. Dies bleibt noch zu klären.

4.2. Kollagenfasern

Kollagenfasern sind unabdingbare Bestandteile jeder normalen Haut. Sie machen

den größten Teil der Dermis aus und sind wesentlich für die mechanische Stabilität

und Dehnbarkeit der Haut verantwortlich.

Im Rahmen der Dermatoliposklerose und Bildung des Ulkus cruris treten

funktionelle und morphologische Veränderungen im Bindegewebe der Haut auf.

Unter anderem kommt es im tiefen Korium zu Homogenisierung und Verdickung

der Kollagenfaserbündel (Welzel et al., 1994). Die extrazelluläre Matrix wird

akkumuliert und es kommt zu einem Verlust der normalen Architektur und der

mechanischen Eigenschaften und damit zur Störung der biologischen Funktion des

Gewebes (Gaber et al., 2004). Der Fibrosierungsvorgang kann so ausgeprägt sein,

dass es zu einer Rarefizierung der Gefäße kommen kann. Dadurch entsteht im

Gewebe Hypoxie, was wiederum zu einer erhöhten Kollagenbiosynthese führt

(Takahashi et al., 2000). Es gibt auch Hinweise, dass es im Rahmen der

Dermatoliposklerose zur spezifischen Störungen in der Kollagensynthese kommt.

Brinckmann et al und Gaber et al zeigten, dass die Quernetzverbindungen zwischen

den Kollagenmolekülen verändert sind und es zu einem weitestgehend selektiven

Anstieg skeletttypischer Verbindungen in der Haut kommt. Ein Wechsel im

Quervernetzungsmuster könnte die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber dem

proteolytischen Abbau verändern (Brinckmann et al., 1996; Gaber et al., 2003). Die

Dermatoliposklerose stellt zusätzlich einen intensiven fortschreitenden Prozess dar,

welcher durch eine erhöhte Matrixmetalloproteinasen-Aktivität gekennzeichnet ist.

Die proteolytischen Enzyme können einen erhöhten Umsatz der extrazellulären

Grundsubstanz mit folgender Zerstörung des Matrixgewebes initiieren, was zur

Bildung der Ulzeration führt (Herouy et al., 1999).

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76

Eine erfolgreiche Einheilung eines Transplantates hängt unter anderem von dem

„nutritiven Angebot“ im Transplantatbett ab. Das dermatoliposklerotisch

veränderte, indurierte und trophisch gestörte Gewebe kann dementsprechend zu

einem Misserfolg einer Transplantation beitragen.

Auf der Suche nach neuen und Optimierung der alten nicht-konservativen

Behandlungsmethoden sind viele Arbeitsgruppen zu dem Entschluss gekommen,

dass die Exzision von dermatoliposklerotisch veränderten Hautbereichen mit

anschließender Deckung des Substanzdefektes durch ein Spalthauttransplantat, die

im Rahmen einer Shave-Therapie durchgeführt werden, deutliche Vorteile im

Bezug auf den Therapieerfolg, Rezidivrate, stationäre Behandlungszeit und

Besserung der Lebensqualität aufweist (Popescu und Haug, 2003; Schmeller et al.,

1999; Schmeller und Gaber, 2000; Hermanns et al., 2000). So wurde im Rahmen

der Shave-Therapie von sehr guten Langzeitergebnissen (79,2 % kompletter

Heilungsrate nach 43 Monaten Nachbeobachtungszeit) berichtet (Hermanns et al.,

2005). Bei der einfachen plastischen Deckung des Ulkusgrundes ohne

vorausgehenden Gewebe-„Shaving“ konnten dagegen nur schlechte Kurz- und

Langzeitergebnisse erbracht werden. Die Forschungsgruppe von Wood et al.(1995)

berichtete, dass es nach diesem Behandlungsverfahren in nur 20 % der Fälle eine

rezidivfreie Heilungsrate der venösen Ulzera eingetreten ist, in 60 % der Fälle die

Wunden primär nicht abgeheilt sind, und bei den restlichen 20 % zu einem Rezidiv

gekommen ist. (Wood und Davies, 1995) . Die Arbeitsgruppe von Sebastian et al.

(1994) konnte etwas bessere Ergebnisse nach Defektdeckung der venösen Ulzera

erzielen. So waren die Frühergebnisse gut: nach 14 postoperativen Tagen heilten bei

39 (54 %) von 72 Patienten die Transplantate vollständig ab und bei weiteren 17

(23,6 %) um mehr als 50 % ein, die Spätergebnisse eher enttäuschend: von 39

Patienten im Frühergebnis erfolgreich behandelten Ulzera beantworteten 27 die

Anfragen, nur 15 waren nach 1 bis 9 Jahren ohne Rezidiv (Sebastian, 1994).

Unsere Beobachtungen zeigen, dass die Verdickung der Kollagenfasern in der

unteren Dermis des Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ im

Vergleich zu der Gruppe „rezidiviert“ signifikant seltener vorkommt. Zusätzlich

wurde in der Gruppe „nicht abgeheilt“ eine signifikant stärker ausgeprägte

Verdichtung der Kollagenfasern im Vergleich zur Gruppe „abgeheilt“ in der tiefen

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Dermis des Ulkusgrundes beobachtet. Dies kann als ein weiteres Argument

betrachtet werden, dass eine vollständige Abtragung des dermatoliposklerotisch

veränderten Hautareals eine gute Grundlage für das Transplantat bildet. Denn nach

Exzision des trophisch gestörten Gewebes erfolgt die Wundheilung in den tieferen

Koriumschichten mit einem gut ausgebildeten kapillären Plexus. Dadurch könnte

die Aufnahme des Transplantates sowie der Heilungsprozess verbessert und das

Entstehen eines Rezidivs in den ersten sechs postoperativen Monaten verhindert

werden.

4.3. Elastische Fasern

Neben den Kollagenfasern stellen die elastischen Fasern eine weitere wichtige

Komponente des Bindegewebes dar. Sie sind Bestandteile unterschiedlicher Organe

(z. B.: Lunge, Aorta, Bänder, Haut) (Kielty, 2006). Elastische Fasern sind

wesentlich dünner als Kollagenfasern, bestehen ultrastrukturell aus einer komplexen

Mischung der mikrofibrillärer Proteine und einem amorphen, extrem hydrophoben

Protein Elastin. Eine der wichtigsten Eigenschaften der elastischen Fasern ist die

reversible Dehnbarkeit: unter vorübergehender Zugeinwirkung dehnen sie sich aus

und ziehen sich anschließend wieder passiv zusammen. Sie können auf das zwei-

bis dreifache seiner Ausgangslänge gedehnt werden, besitzen jedoch geringere

Festigkeit als Kollagen.

Elastische Fasern sind in der gesamten Dermis verteilt. In der oberen Dermis bilden

sie ein feines Netz, den Elastikaplexus, zur Tiefe hin bilden sie gewellt verlaufende

Bänder. In der Haut werden sie ebenso wie Kollagen durch Fibroblasten gebildet.

Während des fortschreitenden Alterungsprozesses vermindert sich die Zahl der

Mikrofilamente, in der Elastinmatrix treten elektronendichte Einschlüsse auf, die

Fasern werden fragmentiert und desintegriert (Stadler et al., 1978). Durch diese

degenerativen Prozesse nimmt die Elastizität der Haut ab, sie wird schlaff und leicht

verletzlich.

Eine Veränderung der elastischen Fasern wird nicht nur in der Altershaut

beobachtet, sondern auch im Rahmen unterschiedlicher Krankheitsbilder. Die

Arbeitsgruppe von de Koning (1995) konnte im Spätstadium der Lyme-Borreliose

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78

(Acrodermatitis atrophicans chronica Herxheimer) einen zunehmenden Verlust der

elastischen Fasern beobachten. Bei Cutis laxa-Syndrom kommt es zu einer Störung

in Elastin-Produktion mit folgender selektiven Alteration der elastischen Fasern,

welche sich histopathologisch rarefiziert, desorganisiert und fragmentiert erscheinen

lassen. Die Haut erschlafft, hängt herab, ist gefaltet. Dadurch verändern sich die

biomechanischen Eigenschaften wie Dehnbarkeit und elastisches

Rückstellvermögen (Fazio et al., 1989; Kielty, 2006).

Ebenfalls im Rahmen des Wundheilungsprozesses kommt es zu den Veränderungen

der extramatrikullärer Matrix der Haut. So wird nach einer Hautverletzung der

entstandene Substanzdefekt in einem komplexen Reparations- und

Wiederherstellungsvorgang zuerst durch Granulationsgewebe und im weiteren

Verlauf durch eine Narbe verschlossen. In den früheren Untersuchungen konnte

gezeigt werden, dass die Formation der elastischen Fasern bei diesen Vorgängen der

Hautregeneration und des Wundverschlusses eine Rolle spielt. In den licht- und

elektronenmikroskopischen Untersuchungen von Schwartz (1977) ließen sich

bereits eine Woche nach Hautverletzung durch Inzision die neu gebildeten

elastischen Fasern in den tiefen Narbenregionen erkennen. In der Studie von Roten

et al. (1996) wurde das Netzwerk der elastischen Fasern in der Narbe beurteilt. Bei

den Narben, die weniger als drei Monate bestanden, wurden keine elastischen

Fasern beobachtet. Ein fortschreitender Anstieg der elastischen Fasern wurde

dagegen in den länger als drei Monate bestehenden Narben festgestellt. Die

jüngsten Untersuchungen sprechen dafür, dass die elastischen Fasern nicht direkt in

die „short-term“ Wundheilung eingeschlossen sind. So offenbarte Zheng et al. in

einer tierexperimentellen Studie, dass die Migration von Keratinozyten oder

dermalen Fibroblasten ins Wundbett sowie Bildung von Granulationsgewebe durch

die Abwesenheit von elastischen Fasern nicht betroffen wurde. Seiner

Erkenntnissen nach, spielen die elastischen Fasern vielmehr eine unterstützende

Rolle in der Wiederherstellung von Hautarchitektur (Zheng et al., 2006). Die

elastischen Fasern werden zwar im Narbengewebe synthetisiert, die meisten von

denen werden jedoch nicht vollständig ausgereift (Tsuji und Sawabe, 1987). So

stellt das Endzustand der physiologisch ablaufenden Wundheilung -die Narbe- ein

minderwertiges zell- und gefäßarmes sowie kollagenfaserreiches Gewebe dar, in

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79

welchem die elastischen Fasern fehlen können oder derer Dichte und Anordnung

massivst alteriert ist.

Welche genaue Rolle die dermalen elastischen Fasern in der Entwicklung des Ulkus

cruris venosum spielen, ist noch nicht eindeutig klar. Unsere Beobachtung, dass bei

den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ die elastischen Fasern in der

oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in den 57 % der Fälle nicht vorhanden

waren, deutet darauf hin, dass die dermatoliposklerotisch veränderte Hautareale

nicht vollständig abgetragen wurden. Wie bereits oben beschrieben, kann es

dadurch zu einer erschwerten Wundheilung kommen. Als weiterer wichtiger Punkt

muss an dieser Stelle die Arbeit von Anderson et al. (2004) erwähnt werden, in

welcher am Beispiel des Rattenmesenteriums gezeigt werden konnte, dass die

elastischen Fasern im Prozess der Angiogenese von Bedeutung sind: die Migration

von Endothelzellen und Perizyten erfolgt im Rahmen der Kapillareinsprossung

entlang der elastischen Fasern. Es ist nahe liegend, dass ebenso für die Einheilung

des Transplantates eine störungsfreie Angiogenese wichtig ist. Dementsprechend

kann eine Abwesenheit bzw. Verminderung der elastischen Fasern im Ulkusgrund

selbst sowie in der umgebenden Haut einen limitierenden Faktor für erfolgreiche

Abheilung darstellen.

4.4. Perivaskuläre Neutrophile

In vielen Studien wurde in den letzten Jahren vermehrt über die genaue Bedeutung

von weißen Blutzellen in der Pathogenese des venösen Unterschenkelgeschwürs

sowie deren Rolle bei der Unterhaltung der chronischen Wunde in der

inflammatorischen Phase mit folgend fehlendem Wundverschluss diskutiert

(Nicolaides, 2005; Wilkinson et al., 1993; Smith, 1999; Coleridge Smith, 2002;

Scharffetter-Kochanek et al., 2003; Welt et al., 2005). Der veröffentlichten

Fachliteratur zu Folge ist die Leukozyteninfiltration in der Haut mit den

lipodermatosklerotischen Veränderungen verbunden (Scott et al., 1991; Wilkinson

et al., 1993). Das Krankheitsstadium der chronisch-venöser Insuffizienz korreliert

eng mit dem Grad der dermalen Leukozyteninfiltration. Scott und Mitarbeiter

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konnten in den lichtmikroskopischen Untersuchungen zeigen, dass bei den

Patienten mit unkomplizierten Krampfadern im Durchschnitt 6, bei den Patienten

mit Lipodermatosklerose 45 und bei den Patienten mit einem in der Vorgeschichte

bestandenem Ulkus 217 weißen Blutzellen/mm2 zu sehen waren (Coleridge Smith,

1991). Desweiteren konnten unterschiedliche Untersucher im Wundgrund

chronisch-venöser Ulzera vermehrt aktivierte Neutrophile und Makrophagen

nachweisen (Scurr und Coleridge Smith, 1994; Rosner et al., 1995). Diese Resultate

decken sich mit unseren Beobachtungen. Ebenso fanden wir in der oberflächlichen

Dermis des Ulkusgrundes ein stärker ausgeprägtes entzündliches perivaskuläres und

interstitielles Infiltrat im Vergleich zum Randbereich und zu gesunder Haut.

Eine vermehrte Freisetzung und Aktivierung von Leukozyten werden durch

mehrere Faktoren verursacht. Eine bedeutende Rolle dabei spielt der dauerhaft

erhöhte venöse Druck bei chronisch venöser Insuffizienz (Coleridge Smith, 2002).

Bei den Patienten mit CVI wurde im Vergleich zu den gesunden Probanden eine

erhöhte Aktivierung der Neutrophilen aus Vena saphena magna mit folgend

vermehrter Freisetzung der reaktiven Sauerstoffspezies beobachtet (Whiston et al.,

1994). Jünger und Mitarbeiter (2000) konnten in einem „Orthostatic Stress Test“

zeigen, dass die Expression von Adhäsionsmolekül L-Selektin bei den Patienten mit

CVI erhöht ist. L-Selektin vermittelt die Verlangsamung des Leukozytenflusses in

den Gefäßen und initiiert das ß2-Integrin- und ICAM-1-vermittelte Anheften von

Leukozyten an das Endothel (Jünger et al., 2000). Zudem zeigen weitere

Untersuchungen, dass die für die Leukozyten-Endothelzellanhaftungen,

Extravasation und Transmigration der Leukozyten wichtigen Adhäsionsmoleküle,

wie ICAM-1, VCAM-1, sowie derer Liganden LFA-1 und VLA-4 vermehrt bei

Patienten mit chronisch-venöser Insuffizienz nachgewiesen wurden (Peschen et al.,

1999; Weyl et al., 1996). Die gesteigerte Aktivierung der Leukozyten, ihre

Migration in Richtung Wundbett sowie vermehrte Freisetzung der reaktiven

Sauerstoffspezies können perpetuierten Influx von aktivierten Leukozyten in das

interstitielle Bindegewebe sowie Gewebsschädigung fördern (Peschen et al., 1999;

Whiston et al., 1994).

Die aktivierten Neutrophilen und Makrophagen setzen proteolytische Enzyme und

reaktive Sauerstoffspezies frei und schädigen damit das Endothel. Scharffetter-

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Kochanek et. al und Welt et. al. beschreiben das „aggressive Mikromilieu“ der

chronisch venösen Ulzera. Dabei persistiert die entzündliche Phase mit

Neutrophilen und Makrophagen und stört die nachfolgenden Phasen der Matrix-

Ablagerung und der Reepithelisierung nachhaltig (Scharffeter-Kochanek et al.,

2003; Welt et al., 2005). In den jüngsten Arbeiten werden darüberhinaus weitere

mögliche Ursachen der therapieresistenten venösen Unterschenkelgeschwüre

diskutiert: obwohl die Persistenz der nicht-heilenden Ulcera cruris durch das

anhaltende chronische Entzündungsgeschehen zum Teil bedingt ist, spielt ebenfalls

die Fibroblasten- Dysfunktion eine wichtige Schlüsselrolle bei der Chronifizierung

von venöser Ulcera. Die Fibroblasten haben in den chronischen Wunden eine

verminderte Fähigkeit dem oxidativen Stress zu wiederstehen, wodurch ihre

vorzeitige Alterung erklärt werden kann (Wall et al., 2008). Entsprechend unseren

Ergebnissen wiesen die Probebiopsien aus dem Ulkusgrund abgeheilter Wunden in

der oberflächlichen Dermis signifikant vermehrte perivaskuläre Neutrophile im

Vergleich zu den nicht abgeheilten Unterschenkelgeschwüren auf. In der

Ausprägung des interstitiellen und perivaskulären rundzelligen Infiltrates fand sich

in allen Hautbereichen kein signifikanter Unterschied. Möglicherweise hat die

alleinige Erhöhung von perivaskulären Neutrophilen in der oberflächlichen Dermis

keinen negativen Einfluss auf die Wundheilung nach Shaving, viel mehr tragen

mehrere Faktoren zu diesem komplizierten Prozess bei. Dies bedarf weiterer

Untersuchungen.

4.5. Mikroangiopathie, Gefäßverschlüsse sowie vertikal aufsteigende Gefäße

Die Pathogenese der chronischen venösen Erkrankung ist sehr komplex und noch

nicht bis ins kleinste Detail erforscht. Bei der Entstehung des Ulkus cruris als letzter

Wiese der CVI spielt nicht nur das oben erwähnte „aggressive Mikromillieu“ eine

Rolle, sondern es kommt dabei zu einem Zusammenspiel von vielen, teilweise

parallel ablaufenden pathophysiologischen Vorgängen, die sich ebenfalls auf die

Gefäßmorphologie und derer Funktion auswirken lassen.

Der integriert erhöhte Venendruck pflanzt sich im Bereich der pathologisch

veränderten Hautareale in die Venolen und Kapillaren fort (Partsch, 1985). Dies

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führt zu einer Dilatation und morphologischen Veränderungen der Kapillare, die ein

glomerulumartiges Aussehen annehmen. Der initialen Kapillarerweiterung folgt

beim Vorliegen von ausgeprägten trophischen Hautstörungen fortschreitend derer

Rarefizierung (Hoffmann et al., 1990, Jünger et al., 2000). Trotz der Abnahme der

Kapillardichte erscheinen in histologischen Schnitten reichlich dermale Kapillaren,

was sich durch das Vorhandensein der vermehrt geschlängelten Kapillarkonvolute

erklären lässt. Dementsprechend fanden wir im Bereich der oberflächlichen Dermis

des Ulkusgrundes eine durchschnittlich höchste Kapillarzahl im Vergleich zu den

Bereichen des Ulkusrandes und der gesunden Haut. Wahrscheinlich ist die

Knäuelbildung der Kapillaren in diesem Bereich am stärksten ausgeprägt.

Gleichzeitig führt Erhöhung des Venendruckes zu strukturellen Kapillarschäden,

Änderung der Gefäßpermeabilität und Extravasation plasmatischer und

korpuskulärer Blutelemente. Folgend kommt es unter anderem zur Ausbildung

perivaskulärer Fibrinmanschetten mit möglicher Behinderung der nutritiven und

metabolischen Diffusion (Burnard et al., 1976) und zu den Thrombosen kleiner

Hautgefäßen mit Beeinträchtigung der kutanen Mikrozirkulation (Franzeck et al.,

1993; Leu et al., 1980).

Wie es bereits durch die Arbeitsgruppe von Hoffmann et al. (1990) gezeigt wurde,

hängt die Sauerstoffversorgung der Haut von Kapillarmorphologie und Dichte ab:

in den Arealen mit Rarefizierung der Kapillaren ist der transcutane

Sauerstoffpartialdruck erniedrigt. So kommt es bei der CVI zu einer lokalen,

mikrovaskulär bedingten Ischämie, die dann zu Nekrosen prädisponiert ist

(Hoffmann et al., 1990). Adäquate Mikroperfusion des Gewebes ist ebenso

essentiell für die erfolgreich ablaufende Wundheilung (Beckert et al., 2004). Zur

Störung der Gewebsdurchblutung können auch die dermalen Gefäßverschlüsse

beitragen. In unserer Studie wurde in den Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“

eine geringere Zahl der Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des

Ulkusrandbereiches im Vergleich zu der Gruppe „nicht abgeheilt“ beobachtetet.

Offensichtlich verhindern die thrombotisch verschlossenen Gefäße eine gute

Sauerstoffversorgung der Haut und stellen neben anderen funktionellen und

histomorphologischen Abnormitäten einen limitierenden Faktor des

Wundheilungsverlaufs insbesondere in der postoperativen Frühphase dar.

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Im Rahmen dieser Studie wurde wie oben erwähnt das Vorkommen von vertikal

ausgerichteten Gefäßen histologisch untersucht. Die vertikal aufsteigenden Gefäße

stellen ein für die Dermatoliposklerose und venöse Ulzerationen typisches

histomorphologisches Kriterium dar (Tronnier et al., 1994). Wie unseren

Ergebnissen zu entnehmen ist, wurde im Rahmen der Studie beobachtet, dass

vertikal aufsteigende Gefäße im Bereich der tiefen Dermis gesunder Haut bei den

Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ in den meisten Fällen (89 %) fehlen. Auch

diese Beobachtung ist ein weiterer Hinweis dafür, dass die Raten der dauerhaften

Abheilungen durch ein ausgedehnteres Shaving möglicherweise steigern lassen.

Denn durch ein ausgedehnteres Shaving kann das dermatoliposklerotisch veränderte

und somit trophisch gestörte Gewebe abgetragen werden, und die Spalthaut auf ein

Gewebe mit gut ausgebildetem kapillären Plexus transplantiert wird und dadurch

das Heilungsprozess sowie die Rezidivrate verbessert werden könnten.

Page 87: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

84

V. Zusammenfassung

Die Methode der ersten Wahl in der operativen Behandlung des nicht-heilenden

Ulcus cruris venosum ist die Shave-Therapie mit Spalthauttransplantation. Bei

diesem Verfahren werden suprafaszial die Nekrose und das indurierte Gewebe im

Ulkusbereich in dünnen Schichten abgetragen. Der Ulkusgrund wird anschließend

mit Spalthaut gedeckt.

Untersucht wurde, inwieweit sich nach diesem Eingriff abgeheilte und

rezidivierende Ulcera crurum histologisch unterscheiden. Untersucht wurden 28

Ulcera crurum bei 27 Patienten im Alter von 44 bis 87 Jahren (70 ± 10,7 Jahre).

Während der Shave-Exzision wurden Gewebeproben aus dem Ulkusgrund, dem

unmittelbaren Ulkusrand und dem Übergang zwischen klinisch-palpatorisch

dermatosklerotischer und gesunder Haut, oft 1 cm von dem Ulkusrand entfernt,

entnommen (im Folgenden als „gesunde Haut“ bezeichnet), und histologisch

aufgearbeitet. Drei Patientengruppen wurden verglichen, bei denen die Wunde

sechs Monate nach der Spalthauttransplantation 1. dauerhaft abgeheilt (nicht

rezidiviert), 2. zunächst abgeheilt und innerhalb von 6 Monaten in Form kleiner

Teilabschnitte rezidiviert (rezidiviert) und 3. das Transplantat nicht eingeheilt war

(nicht abgeheilt).

Ein halbes Jahr nach der Operation waren 10 Ulzerationen abgeheilt, 10 zunächst

abgeheilt und in den ersten 6 postoperativen Monaten teilrezidiviert, und 8 nicht

abgeheilt. In der Gruppe „abgeheilt“ waren im Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“

die Kollagenbündel am Ulkusgrund signifikant weniger verdichtet, die Reteleisten

am Abtragungsrand weniger verplumpt und die elastischen Fasern am

Abtragungsrand weniger vermindert. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ fanden sich

vermehrt Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis am Ulkusrand

(Signifikanzniveau von p<0,05).

Schlussfolgerungen: Bei den Ulkus-Rezidiven zeigten sich am Abtragungsrand des

Shaveexzidates vermehrt Zeichen der Dermatoliposklerose, bei den primär nicht

eingeheilten Transplantaten vermehrt Gefäßverschlüsse am Ulkusrand.

Möglicherweise hätte sich durch ein noch ausgedehnteres Shaving die Rate

dauerhafter Einheilungen steigern lassen.

Page 88: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

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Page 98: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

Danksagung

Mein bester Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Stücker für die freundliche

Überlassung des Themas, intensive Betreuung, wertvollen Verbesserungsvorschläge

und vielfältigen Anregungen. Insbesondere danke ich ihm für die Hilfsbereitschaft

und Ansprechbarkeit zu jeder Zeit.

Herrn Prof. Dr. med. Altmeyer danke ich für die Ermöglichung dieser Arbeit in

seiner Klinik.

Ich bedanke mich sehr bei den Mitarbeiterinnen des Labors für Immunhistologie

und Elektronenmikroskopie der Klinik für Dermatologie und Allergologie der

Ruhr-Universität Bochum und insbesondere der Frau Panz für den bereitwilligen

Beistand bei der Auswertung der histologischen Präparate.

Ich danke herzlichst meinen Eltern und meiner Schwester für die liebevolle

Unterstützung, Motivation und das Glauben an Fertigstellung dieser Arbeit.

Nicht zuletzt möchte ich mein Dank meinem Mann Eric aussprechen, welcher mir

immer den Rücken frei hielt und mir stets mit Tat und Rat zur Verfügung stand.

Danke für die unendliche Geduld, für den ermunternden Zuspruch und das

Verständnis.

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Lebenslauf

Persönliche Angaben:

Name: Iryna Schmeil, geb. Novosad

Geburtsdatum: 11. August 1979

Geburtsort: Riwne (Ukraine)

Staatsangehörigkeit: ukrainisch

Familienstand: verheiratet, ein Kind

Schulbildung:

1986-1996 Mittelschule Nr. 8 in Riwne

Hochschulstudium:

1996- 2001 Studium der Fächer Sprache (Deutsch und

Russisch) und Weltliteratur an der staatlichen

Universität für Geisteswissenschaften in Riwne

1999- 2001 Auslandssemester an der Universität Konstanz

2001- 2007 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-

Universität Bochum

08/2003 erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

08/2006-07/2007 Praktisches Jahr

Evangelisches Krankenhaus Herne

10-12/2007 zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Page 100: Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen Insuffizienz. So wurde in der Bonner

Berufliche Tätigkeit: 01/2008-05/2008 Assistenzärztin in der Abteilung für Innere

Medizin

Evangelisches Krankenhaus Herne

06/2008-12/2009 Assistenzärztin in der Abteilung für Gynäkologie

und Geburtshilfe

Katholisches Klinikum Mainz

Seit 01/2010 Assistenzärztin in der Abteilung für Geburtshilfe

und Pränatalmedizin

Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden