Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum ... · des Ulcus cruris venosum als...
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Aus der
Klinik für Dermatologie und Allergologie
des St. Josef- Hospital Bochum
- Universitätsklinik -
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer
Histologie des Ulcus cruris venosum in Korrelation zum Heilungsverlauf nach
Shaving und Spalthauttransplantation
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Iryna Schmeil
aus Riwne (Ukraine)
2009
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. M. Stücker
Korreferent: PD Dr. med. Rainer Ernst
Tag der Mündlichen Prüfung: 20. Mai 2010
Für meine Familie
1
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung ................................................................................................................ 4
1.1. Die chronische venöse Insuffizienz und das Ulcus cruris venosum .............. 4
1.2. Epidemiologie des Ulcus cruris venosum ...................................................... 7
1.3. Ätiologie und Pathogenese der chronischen venösen Insuffizienz und
des Ulcus cruris venosum .............................................................................. 7
1.4. Diagnostik des Ulcus cruris venosum .......................................................... 10
1.5. Shave- Therapie in der Behandlung des Ulcus cruris venosum .................. 11
1.6. Der histomorphologische Aufbau der menschlichen Haut .......................... 14
1.7. Fragestellung ................................................................................................ 16
II. Material und Methode ........................................................................................ 17
2.1. Patientengut ................................................................................................. 17
2.2. Die histologischen Präparate ....................................................................... 18
2.3. Statistik ........................................................................................................ 20
III. Ergebnisse ............................................................................................................. 21
3. Histologie des Ulkusgrund-, Ulkusrandgewebes und der Normalhaut. ....... 21
3.1. Bereich des Epithels ..................................................................................... 23
3.1.1. Epithelverhornung ....................................................................................... 23
3.1.2. Aufbau der Reteleisten ................................................................................. 23
3.1.3. Hypergranulose ............................................................................................ 24
3.1.4. Akanthose .................................................................................................... 24
3.1.5. Spongiose ..................................................................................................... 25
3.1.6. Nekrobiose ................................................................................................... 25
3.1.7. Fibrinöses Exsudat ....................................................................................... 25
3.1.8. Entzündliches Infiltrat .................................................................................. 25
3.2. Bereich der oberflächlichen und der tiefen Dermis ..................................... 26
3.2.1. Perivaskuläres Infiltrat ................................................................................. 26
3.2.2. Perivaskuläre neutrophile Granulozyte ........................................................ 28
3.2.3. Perivaskuläre karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte ........... 30
3.2.4. Perivaskuläres rundzelliges Infiltrat ............................................................ 31
3.2.5. Interstitielles Infiltrat ................................................................................... 33
2
3.2.6. Interstitielle neutrophile Granulozyten ........................................................ 35
3.2.7. Interstitielle karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte ............. 37
3.2.8. Interstitielles rundzelliges Infiltrat ............................................................... 38
3.2.9. Zahl der Gefäße ........................................................................................... 40
3.2.10. Gruppierungen der Gefäße ........................................................................... 42
3.2.11. Vertikal aufsteigende Gefäße ....................................................................... 42
3.2.12. Gefäßverschlüsse ......................................................................................... 44
3.2.13. Erythrozytenextravasate ............................................................................... 46
3.2.14. Interstitielles Ödem ...................................................................................... 47
3.2.15. Kollagenfasern ............................................................................................. 47
3.2.16. Fibrose ......................................................................................................... 48
3.2.17. Sklerose ........................................................................................................ 49
3.2.18. Elastische Fasern .......................................................................................... 49
3.2.19. Nekrobiose ................................................................................................... 50
3.2.20. Hämosiderophagen ...................................................................................... 50
3.3. Ergebnisse des Wundheilungsprozesses nach Shave-Therapie und
Spalthauttransplantation ............................................................................... 52
3.3.1. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ /
„rezidiviert“ ................................................................................................. 53
3.3.1.1. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes ....................... 53
3.3.1.2. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut ............................... 55
3.3.1.3. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut ...... 57
3.3.2. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ /
„nicht abgeheilt“ .......................................................................................... 59
3.3.2.1. Perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis
des Ulkusgrundes ..................................................................................... 59
3.3.2.3. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ................... 61
3.3.2.4. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandbereiches .................................................................................. 63
3.3.2.5. Vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen Dermis .. 65
3.3.3. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „rezidiviert“ /
„nicht abgeheilt“ .......................................................................................... 67
3.3.3.1. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes .............................................. 67
3
3.3.3.2. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes ................................................ 68
3.3.3.3. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes ......... 70
IV. Diskussion ............................................................................................................. 72
4.1. Epithelveränderungen .................................................................................. 73
4.2. Kollagenfasern ............................................................................................. 75
4.3. Elastische Fasern .......................................................................................... 77
4.4. Perivaskuläre Neutrophile ............................................................................ 79
4.5. Mikroangiopathie, Gefäßverschlüsse sowie vertikal aufsteigende Gefäße . 81
V. Zusammenfassung ............................................................................................... 84
VI. Literatur ................................................................................................................ 85
VII. Danksagung
VIII. Lebenslauf
4
I. Einleitung
1.1. Die chronische venöse Insuffizienz und das Ulcus cruris venosum
Das Krankheitsbild der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) umfasst die
objektivierbaren klinischen Zeichen, welche aufgrund einer venösen
Rückflussstörung entstanden sind. Bei der CVI liegt eine Dekompensation des
venösen Systems vor, meist ist die untere Extremität betroffen.
Die chronische venöse Insuffizienz kann anhand der klinischen, hämodynamischen
und morphologischen Gesichtspunkte unterteilt werden. Im deutschsprachigen
Raum ist immer noch die Einteilung nach Widmer gebräuchlich, in welche allein
die klinischen Aspekte einbezogen werden (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie,
2009):
Stadium I: Corona phlebegtatica (Erweiterung der Venen des Plantarrandes)
Phleb-Ödem (über Nacht reversible milde perimalleoläre
Ödembildung)
Stadium II: zusätzlich trophische Störungen mit Ausnahme des Ulcus cruris wie:
Dermatoliposklerose (Verhärtung des Subkutangewebes)
Dermite ocre (Hyperpigmentierung)
Atrophie blanche
Stadium III: Ulcus cruris venosum
(Stadium IIIa: abgeheiltes Ulcus; Stadium IIIb: florides Ulcus)
In der wissenschaftlichen internationalen Literatur ist jedoch üblicherweise die
durch „American Venous Forum“ im Jahre 1994 entwickelte CEAP- Klassifikation
gebräuchlich (Eklöf et al., 2004). In dieser Klassifikation erfolgt die Unterteilung
hinsichtlich vier unterschiedlicher Kriterien: Klinik, Ätiologie, Anatomie,
Pathophysiologie (s. Tabelle 1).
5
Tabelle 1: CEAP- Klassifikation der chronischen venösen Insuffizienz.
C
Klinische Zeichen
C0 Kein sicht- oder tastbarer Anhalt für Venenerkrankung
C1 Teleangiektasien oder retikuläre Varizen
C2 Varizen
C3 Ödem
C4
Hautveränderungen (Pigmentierung, Atrophie blanche, Stauungsekzem,
Dermatoliposklerose)
C5 Hautveränderungen mit einem abgeheilten Ulcus cruris
C6 Hautveränderungen mit einem aktiven Ulcus cruris
E
Äthiologie
Ep primär
Es sekundär
Ek kongenital
A
Anatomische Verteilung
As Defekt im superfizialen (oberflächlichen) Venensystem
Ad Defekt im tiefen Venensystem
Ap Defekt der Perforansvenen
P
Pathophysiologie
Pr Reflux
Po Obstruktion
Por Obstruktion und Reflux
6
Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man definitionsgemäß einen
Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge
einer chronischen venösen Insuffizienz. Es stellt somit die schwerste Form der CVI
dar (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Das venöse Ulcus cruris wird
im Volksmund als ein „offenes Bein“ bezeichnet und ist meist eine schmerzhafte,
nässende, oftmals übel riechende Wunde mit Prädilektionsstelle im Bereich des
inneren Malleolus, die eine schlechte Heilungstendenz aufweist. Ein venöses Ulcus
cruris, welches zirkulär den gesamten Unterschenkel befällt, wird als
Gamaschenulkus bezeichnet.
Abbildung 1: therapieresistentes Ulcus cruris venosum
7
1.2. Epidemiologie des Ulcus cruris venosum
Das Ulcus cruris venosum ist ein häufiges Krankheitsbild. Laut epidemiologischen
Erhebungen von Callam ist insgesamt ca. 1 % der 30- bis 70- jährigen Bevölkerung
in Europa von Ulcus cruris venosum betroffen (Callam et al., 1985). Auch die
neueren Studien bestätigen die hohe Prävalenz von chronischer Venenkrankheit und
des Ulcus cruris venosum als klinische Erscheinungsform der chronischen venösen
Insuffizienz. So wurde in der Bonner Venenstudie der DGP bei jedem 83. Mann
(1,2 %) und bei jeder 100. Frau (1 %) ein Ulcus cruris venosum in der Anamnese
erhoben (Rabe et al., 2003). Im Alter zwischen 35-44 Lebensjahr beträgt die
Prävalenz 1 : 3678 bei weiblichen und 1 : 2976 bei männlichen Patienten und steigt
mit dem zunehmenden Alter bis auf 1 : 86 an (Callam et al., 1985).
1.3. Ätiologie und Pathogenese der chronischen venösen Insuffizienz und des Ulcus cruris venosum
Bei der beginnenden chronischen venösen Insuffizienz können unterschiedliche
ätiologische Faktoren vorliegen, die zu einer Störung der Hämodynamik führen.
Als mögliche Ursachen der CVI kommen mechanische Behinderung des venösen
Rückstroms, wie z. B. bei tiefer Beinvenenthrombose, Insuffizienz des tiefen,
oberflächlichen und transfaszialen Venensystems, primäre und sekundäre Varikose
sowie Insuffizienz der Venenklappen in Betracht. Erweiterte oberflächliche und
tiefe Venen wie bei der Varikose sowie regressive Veränderungen an den Klappen
wie beim postthrombotischen Syndrom gehen mit pathologischen
Rückwärtsströmungen einher (Partsch, 1985). In Folge dessen resultiert eine
Druckerhöhung des venösen Systems mit dessen weiterer Beeinträchtigung. Durch
die Schädigungen im venösen System kommt es weiterhin zu einer gestörten
Funktion der peripheren Muskel-Venen-Pumpe. So fällt der Venendruck während
der Aktivierung der Muskel-Venen-Pumpe, wie z. B. beim Laufen oder Gehen,
nicht oder nicht ausreichend ab. Dieser eingeschränkte Druckabfall beim Gehen
kann als „ambulatorische venöse Hypertonie“ oder als „integriert erhöhter
Venendruck“ bezeichnet werden (Partsch, 1985). Die Erhöhung des mittleren
Blutvolumens und Druckes im venösen System setzt sich in die terminale
8
Strombahn fort, woraus eine Schädigung der Mikrozirkulation resultiert (Jünger et
al., 2000).
Die Frage der genauen Pathomechanismen, die zum Gewebeuntergang und letztlich
zum schwerwiegenden Krankheitsbild des venösen Ulcus cruris führen, bleibt bis
heute nicht vollständig geklärt. Das Risiko, ein venöses Unterschenkelgeschwür zu
entwickeln, wird durch das Rauchen, Adipositas, die eingeschränkte Bewegung im
Knöchelbereich und reduzierte Kraft der Muskel-Venen-Pumpe erhöht (Robertson
et. al., 2009). Ausschlaggebend für die Entstehung des Ulcus cruris venosum ist
ebenso der erhöhte Venendruck. Durch das Fortschreiten des integriert erhöhten
Venendruckes bis in die Venolen und Kapillaren kommt es zu morphologischen
Veränderungen der Hautkapillare, die als „Kapillarvarizen“ bezeichnet werden: sie
werden dilatiert, elongiert und glomerulumartig gewunden (Partsch, 1985). Der
initialen Erweiterung der Kapillare folgt allmählich derer Rarefizierung in den
betroffenen Hautbereichen (Jünger et al., 2000). Bedingt durch die venöse
Hypertonie verändert sich zusätzlich die Beschaffenheit der Gefäßwand mit
Ausbildung von endothelialen Poren. Dadurch wird die Kapillarpermeabilität
gesteigert, was die Extravasation von plasmatischen und zellulären Bestandteilen
begünstigt (Browse and Burnand, 1982). Das vermehrt aus dem Kapillarlumen
austretende Fibrinogen polymerisiert zu unlöslichen Komplexen und bildet die so
genannten perikapillären „fibrin cuffs“, die im deutschsprachigen Raum als
Fibrinmanschette bezeichnet werden.
Von einigen Autoren wird angenommen, dass die perikapilläre Fibrinmanschette
eine Diffusionsbarriere für Sauerstoff und Nährstoffe mit folgendem
Gewebeuntergang bildet und stellt demnach eine Teilursache für die Entstehung des
venösen Ulcus cruris dar (Browse and Burnand, 1982; Vanscheidt et al., 1990).
Herrick et al. unterstützte ebenfalls die „fibrin cuffs“- Hypothese und erweiterte
diese: entsprechend immunhistochemischen Untersuchungen stellen Fibrin-
manschetten hoch organisierte aus Laminin, Fibronectin, Tenascin, Kollagen,
Fibrin und „trapped leukocytes“ bestehende Strukturen dar. Sie entstehen als eine
Antwort des Körpers auf den herrschenden erhöhten Venendruck, die zum Schutz
der Gefäße gegen venöse Hypertension beitragen soll. Dessen ungeachtet haben die
„fibrin cuffs“ eine den Krankheitsverlauf negativ beeinflussende Auswirkung, die
9
sich in der Hemmung der Angiogenese und des Stoffaustausches äußert (Herrick et
al., 1992).
Von anderen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen werden gegenteilige Schlüsse
gezogen: Michel (1989) zeigte, dass die „perikapilläre halos“ die Diffusion von
Sauerstoff und kleinen Molekülen nicht behindern; Balslev et al. (1992) ist in seiner
histopathologischen Studie zum Entschluss gekommen, dass perikapilläre
Fibrinablagerung ein bei venöser Hypertension in den ulzerierten Hautarealen
sekundär vorkommendes Phänomen ist, welches keine kausale Rolle in der
Ulkusbildung spielt.
Aus der jüngsten Arbeit von Kobrin et al. geht hervor, dass die Fibrin-Depots nur
unregelmäßig und diskontinuierlich die dermalen Gefäße venöser Ulcera
ummauern. Dadurch können die Fibrin-Depots keine stabile und wahre anatomische
Barriere darstellen, jedoch sind sie unter den Bedingungen des schlechten
Blutflusses, welcher bei der chronischen venösen Insuffizienz herrscht, eine
physiologische Barriere mit großer Auswirkung auf den Austausch von Sauerstoff
und anderen Nährstoffen (Kobrin et al., 2008).
Eine weitere die Pathogenese des Ulcus cruris venosum erklärende Hypothese wird
in Arbeit von Coleridge- Smith et al. (1988) dargelegt. Die zentrale Rolle dieser
Hypothese spielt das so genannte „trapping of white cells“. Unter diesem Begriff
wird das Anhaften der Leukozyten am Endothel verstanden. Dieser Effekt kommt
bei den gesunden Patienten physiologisch vor. Bei den Patienten mit der
chronischen venösen Insuffizienz herrscht bedingt durch den venösen Hochdruck
ein erniedrigter kapillärer Perfusionsdruck und dementsprechend eine kleinere
Durchblutungsrate. Daraus resultiert ein vermehrter „Leukozyten- trapping“ mit
folgendem Verschluss des Kapillarlumens durch Mikrothromben, was zur Ischämie
der umgebenden Haut führt. Gleichzeitig erfolgt die Aktivierung und Extravasation
der Granulozyten, die vermehrt proteolytische Enzyme und freie Sauerstoffradikale
freisetzen (Coleridge- Smith et al., 1988; Whiston et al., 1994; Korthuis and
Unthank, 2000). Es gibt zunehmende Erkenntnisse, dass eine übermäßige
proteolytische Aktivität der Proteasen, insbesondere die der
Matrixmetalloproteinasen und der fibrinolytischen Faktoren des Plasminogen-
Aktivierungssystems die wichtige Funktion im pathophysiologischen Verständnis
10
der venösen Unterschenkelulzerationen tragen kann (Herouy et al., 1998; Herouy et
al., 1999; Raffetto, 2009). Allein die erhöhte Aktivität der Matrix-Proteinasen kann
zur vorzeitigen Veränderungen des Endothels und der Funktion des glatten
Venenmuskels führen, obwohl eine signifikante Degeneration der extrazellulärer
Matrix oder strukturelle Veränderungen an der Venenwand nicht vorhanden ist
(Raffetto and Khalil, 2008). Die unkontrollierte Aktivierung von
Entzündungszellen und derer Infiltration im umgebenden Gewebe führen unter
Anderem zur persistierenden Entzündung (Scharffetter- Kochanek et al., 2003).
Dadurch wird nicht nur das umgebende Gewebe der Haut und Kapillare geschädigt
mit daraus resultierender Kapillarrarefizierung und Hypoxie, sondern es kann zur
Chronifizierung des Krankheitsprozesses führen (Coleridge- Smith et al., 1988;
Whiston et al., 1994).
1.4. Diagnostik des Ulcus cruris venosum
Die richtige Diagnose bildet die wichtigste Grundlage einer erfolgreichen Therapie.
So müssen vor dem Behandlungsbeginn zum einen alle anderen differential-
diagnostisch in Betracht kommenden Krankheitsbilder (z. B.: Ulcus arteriosum,
Ulcus neoplasticum, Ulcus bei der diabetischen peripheren Polyneuropathie)
ausgeschlossen werden und zum anderen die genaue Lokalisation der Refluxstrecke
und/ oder Obstruktion als Ursache der venösen Hypertonie identifiziert werden.
Wie bei jeder anderen Erkrankung bilden eine ausführliche Anamnese (familiäre
Belastung, Begleit- und Vorerkrankungen, Risikofaktoren usw.) und gründliche
klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation, Ganzkörperuntersuchung,
orientierende neurologische und orthopädische Untersuchung) den Ausgangspunkt
in der Diagnostik des venösen Ulcus cruris. Weiterhin stehen apparative
Basisdiagnostik und erweiterte Diagnostik zur Verfügung. Die Basisdiagnostik
beinhaltet die direktionale Dopplersonographie der Beinarterien mit Ermittlung des
systolischen Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Brachialarterien,
Dopplersonographie der epi-, sub- und transfazialen Venen sowie ein funktionelles
nicht invasives Untersuchungsverfahren (z. B. die Photoplethysmographie) zur
Bestimmung der Abflussverhältnisse des subkutanen Venenplexus. Die erweiterte
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Diagnostik umfasst die Duplex- Sonographie des Venen- und ggf. Arteriensystems.
Zusätzlich können zur Überprüfung der venösen Rückflussfunktion sowie direkten
Messung des venösen Druckes die Phlebodynamometrie und zur Messung der
venösen Kapazität und des Rückstroms die Venen- Verschluss- Plethysmographie
angewandt werden (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Zusätzlich
können spezielle Untersuchungen durchgeführt werden. Hierzu gehört unter
anderem die 20 MHz- Sonographie der Haut. Bei diesem Verfahren kann man
nicht-invasiv Dermis und subkutanes Fettgewebe darstellen, welches schnelle und
reproduzierbare Quantifizierung der Dermatoliposklerose ermöglicht (Welzel et al.,
1994). Weiterhin können im Rahmen der erweiterten Diagnostik die Computer- und
Magnetresonanztomographie durchgeführt werden, mithilfe dessen morphologische
Veränderungen der Dermis, Subkutis, Muskulatur und Faszie bei chronischer
Veneninsuffizienz nicht-invasiv dargestellt werden können (Gaber et al., 1999).
Ergänzende diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei chronischen Wunden
sind eine allergologische Abklärung bei Ekzemen in der Wundumgebung, die
Optimierung der Schmerztherapie und eine Auffrischung des Tetanusschutzes
(Renner und Simon, 2008).
Es wird für die Dokumentation und bessere Verlaufsverfolgung empfohlen, die
genaue Wundgröße zu bestimmen und ein Digitalbild der aktuellen
Wundverhältnisse anzufertigen (Riediger et al., 2006). Nach Abschluss der
Diagnostik sollen die erhobenen Befunde mithilfe des oben beschriebenen CEAP-
Schemas beschrieben werden.
1.5. Shave- Therapie in der Behandlung des Ulcus cruris venosum
Die Therapie des Ulcus cruris venosum ist umfangreich und komplex, sie bereitet
nach wie vor Schwierigkeiten für den behandelnden Arzt und den Patienten selbst.
In der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum betont die
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie die Wichtigkeit der kausalen Therapie: da
das Ulcus cruris venosum die schwerste Form der CVI darstellt, muss auch die
Reduktion der Druck- und Volumenüberbelastung im Venensystem das Ziel der
Behandlung sein (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, 2009). Dieses Ziel kann
12
durch konservative und operative therapeutische Maßnahmen erreicht werden. Die
konservative Therapie umfasst physikalische Maßnahmen (z. B.: intensives
kontrolliertes Gehtraining, krankengymnastische Mobilisierung, manuelle
Lymphdrainage), medizinische Kompressionstherapie mittels sachgerecht
angelegten Kompressionsverbände oder Kompressionsstrümpfe und phasengerechte
Lokalbehandlung venöser Ulzera (z. B.: Applikation externer Substanzen,
Prophylaxe und Therapie von Wundinfektionen) (Coleridge-Smith, 2009; Rabe und
Pannier- Fischer, 1999). Falls mittels konservativer Therapie kein
Behandlungserfolg erzielt wird, können ergänzend operative Maßnahmen eingesetzt
werden. Im Rahmen der chirurgischen Intervention kann zum einen die
Kompensation der chronischen venösen Insuffizienz (z. B. durch Venenstripping,
Perforansdissektion) erfolgen, weiterhin besteht die Möglichkeit einer
Ulkussanierung (z. B. paratibiale Fasziotomie). Biedermann et al. betont in seiner
Arbeit, dass die chirurgische Korrektur epi- und transfazialer Venen für die meisten
Ulkusträger von großem Vorteil ist (Biedermann et al., 2008).
Das therapieresistente Ulcus cruris stellt eine besondere therapeutische
Herausforderung dar. Als therapieresistent gelten Ulcera, die unter optimaler
phlebologischer Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz
zeigen bzw. nicht innerhalb von zwölf Monaten abgeheilt sind (Mayer et al., 1994).
Die Methode der ersten Wahl in der operativen Behandlung dieser nichtheilenden
Ulzera ist die Shave-Therapie (Schmeller et al., 2000; Bogachev et al., 2003; Stein
und Hackert, 2007). Dieses therapeutische Verfahren, welches in der
englischsprachigen Literatur als „layered shaving“ bezeichnet wird, wurde erstmals
vom Quaba im Jahre 1987 durchgeführt (Quaba et al., 1987). Bei diesem Verfahren
werden suprafaszial die Nekrose und das indurierte Gewebe im Ulkusbereich in
dünnen Schichten abgetragen. Der Ulkusgrund wird anschließend mit einem
Spalthauttransplantat bedeckt.
13
Abbildung 2a und 2b: Therapieresistentes Ulcus cruris venosum
2a) Schichtweises Abtragen des ulzerierten dermatoliposklerotisch veränderten Gewebe, welches
histologisch untersucht wurde.
2b) Zustand nach Shaving und Deckung mit Spalthauttransplantat.
2a
2b
14
Die Shave-Therapie stellt somit eine einfache und technisch wenig aufwendige
Methode dar, die in vielen Studien hohe Einheilungsraten und gute
Langzeitergebnisse aufweist (Hermanns et al., 2001; Hermanns et al., 2003;
Schmeller und Gaber, 1998; Schmeller und Gaber, 2000). Trotz der guten
Abheilungsquoten kommt es immer wieder zu Rezidiven. Die Rezidivraten liegen
50 Monate nach Operation bei bis zu 38 % und nach 7,5 Monaten bei 11,1 %
(Hermanns et al., 2003) und können im weiteren postoperativen Verlauf auf 44,4 %
gestiegen sein (Sebastian, 1994). Der therapeutische Erfolg ist durch den Zustand
des tiefen Venensystems, konsequente postoperative und poststationäre
Begleittherapie, regelmäßige Kontrollen und Patienten- Compliance maßgeblich
bedingt (Nachbur et al., 1994; Schmeller und Gaber, 1998; Hermanns et al., 2005).
1.6. Der histomorphologische Aufbau der menschlichen Haut
Die Haut ist mit einer Gesamtfläche von 1,5 bis 2 m² und einem Gewicht zwischen
3,5 und 10 kg eines der größten Organe menschlichen Organismus. Sie umhüllt
den Körper und erfüllt dadurch ihre wichtigste Aufgabe: Barriere und Schutz
gegenüber den äußeren mechanischen, chemischen und thermischen Einflüssen. Die
Haut wird mikroskopisch in Kutis und Subkutis (Unterhaut) unterteilt. Die Kutis
wird von der äußersten Schicht Epidermis (Synonym: Oberhaut) und darunter
liegenden Dermis (Synonyme: Korium oder Lederhaut) gebildet.
Epidermis: die Epidermis stellt ein mehrschichtiges, verhornendes Plattenepithel
dar. Ihre Dicke ist durchschnittlich 0,1-0,15 mm und hängt von Lokalisation, Alter
und Geschlecht ab. Die Epidermis verfügt über keine Gefäße und wird durch
Diffusion versorgt. Von außen nach innen wird die Oberhaut von folgenden
Zellschichten gebildet: Stratum corneum (Hornschicht), Stratum granulosum
(Körnerschicht), Stratum spinosum (Stachelzellschicht), Stratum basale
(Basalschicht). Die Hauptzellpopulation der Epidermis machen die Keratinozyten
aus, welche in der Basalschicht gebildet werden und im Laufe der Reifung zur
Oberfläche wandern. Dabei erfolgt keine Zellteilung mehr, es kommt lediglich zur
sogenannten terminalen Differenzierung- Veränderung der Gestalt von
Keratinozyten: im Stratum basale erscheinen sie als kubische Basalzellen mit
15
großen Kernen und wenig Zytoplasma, im Stratum spinosum als größere,
vieleckige und „stachelartig“ untereinander verbundene Stachelzellen, im Stratum
granulosum als abgeflachte keratinreiche Körnerzellen bis sie letztlich im Stratum
corneum zu kernlosen Hornzellen differenzieren und als Hornschuppe abgeschilfert
werden. Diese physiologische Verhornung wird als Orthokeratose bezeichnet. Die
Epithelzellen werden in ca. 30 Tagen komplett erneuert, zwischen Proliferation und
Abschilferung besteht physiologischerweise ein Gleichgewicht. Die regelwidrige
Verhornung, bei welcher die Zellkernreste in der Hornschicht vorkommen,
bezeichnet man als Parakeratose.
Die Dermis: an die Oberhaut schließt sich die Dermis als eine zur Versorgung der
Epidermis und Reißfestigkeit der Haut dienende Struktur mit einer Dicke von ca. 1
bis 4 mm an. Dermis kann in zwei Schichten gegliedert werden: die obere
Zapfenschicht (Stratum papillare) und darunter liegende Netzschicht (Stratum
retikulare). Das in erster Linie zur Versorgung der gefäßfreien Epidermis mit
Nährstoffen dienende Stratum papillare besteht aus bindegewebigen Papillen und
verbindet zapfenförmig Oberhaut mit Lederhaut in der epidermal-dermalen
Verzahnungszone, wodurch eine größere Gesamtoberfläche zwischen beiden
Hautschichten entsteht, was zu besseren Nährstoffversorgung und mechanischen
Verbindung führt. Das darunter liegende Stratum retikulare sorgt vor allem für die
Elastizität der Haut.
16
1.7. Fragestellung
Die Shave-Therapie stellt aktuell die Methode der Wahl in der operativen Therapie
des Ulcus cruris dar. Die derzeitige Studienlage weist eine große Variabilität in den
Langzeitergebnissen nach Spalthauttransplantation nach. Momentan kann nicht
sicher nachvollzogen werden, welche genauen Faktoren den Wundheilungsprozess
nach Shave-Therapie positiv und negativ beeinflussen.
In dieser Arbeit soll der Zusammenhang zwischen den histologischen
Gegebenheiten des Ulcus cruris und dem Heilungsverlauf nach Shave-Therapie
analysiert werden.
Die Analyse erfolgte in mehreren Schritten:
1. lichtmikroskopische Untersuchung der Gewebeproben anhand eines
festgelegten Merkmalkataloges,
2. Erhebung der Daten zur Nachuntersuchung von Patienten mit Ulcus
cruris nach Spalthauttransplantation,
3. Korrelation der Befunde.
Mithilfe dieser Studie wird eine Verbesserung der Shave-Therapie sowie der
postoperativen Einheilungsraten, und dementsprechend der Lebensqualität der an
Ulcus cruris leidenden Patienten beabsichtigt.
17
II. Material und Methode
2.1. Patientengut
In diese Studie wurden initial histologische Befunde von 48 Patienten (49
Ulkusbeine) einbezogen, die in der Klinik für Dermatologie der Ruhr-Universität
Bochum wegen eines therapieresistenten Ulcus cruris venosum behandelt worden
waren. Davon fanden sich bei 12 Patienten keine Angaben zum postoperativen
Heilungsverlauf aus unterschiedlichen Gründen (z. B.: keine Erscheinung der
Patienten zur Nachuntersuchung, Umzug der Patienten bzw. Tod). Bei weiteren 9
Patienten wurde alleinige Shaving durchgeführt ohne anschließende Deckung mit
einem Spalthauttransplantat bzw. es wurden bioptisch Proben entnommen zum
Ausschluss eines Karzinoms ohne weitere chirurgische Maßnahmen. Somit wurden
27 Patienten (28 Ulkusbeine) für die gesamte Auswertung in diese retrospektive
Studie eingeschlossen. Bei diesen Patienten erfolgte eine Datenanalyse zum
Heilungsverlauf (Abheilung des Ulcus bzw. Rezidiventstehung) im Zeitraum von
6 bis 24 postoperativen Monaten. Die 20 weiblichen und 7 männlichen Betroffenen
waren zum Operationszeitpunkt zwischen 44 und 87 Jahre alt und wiesen ein
durchschnittliches Alter von 70 Jahren (+/- 10,7) auf. Alle 27 Patienten waren an
der chronischen Veneninsuffizienz erkrankt. In einem Fall war die CVI durch das
arthrogene Stauungssyndrom kompliziert. 3 Patienten litten außerdem an einer
peripheren Gefäßkrankheit.
Um die Ergebnisdarstellung zu vereinfachen, wurde jedes behandelte Ulkusbein im
Folgenden als Patient definiert.
Vor Studienbeginn wurden alle Patienten über die Vorgehensweise sowie die
Fragestelllung aufgeklärt. Das Votum der Ethikkommission der medizinischen
Fakultät der Ruhr-Universität Bochum (Registrier-Nr.: 3025-07; Antrag vom
19.06.2007) lag ebenfalls vor.
18
2.2. Die histologischen Präparate
Im Rahmen der Behandlung wurde bei den 28 Patienten eine
Spalthauttransplantation nach Shave-Exzision des Narbengewebes durchgeführt.
Während der Shave-Exzision wurden Gewebeproben aus dem Ulkusgrund, dem
unmittelbaren Ulkusrand und dem Übergang zwischen klinisch-palpatorisch
dermatosklerotischer und gesunder Haut, oft 1 cm von dem Ulkusrand entfernt,
entnommen (im Folgenden als „Gesunde Haut“ bezeichnet), histologisch
aufgearbeitet und mit der Hämatoxylin- Eosin- und Elastica van Gieson- Färbung
angefärbt.
Die histologischen Präparate wurden mit Hilfe eines Lichtmikroskops
semiquantitativ ausgewertet. Zur Beurteilung wurden die Gewebeschnitte in drei
Schichten unterteilt:
1. Epidermis,
2. oberflächliche Dermis,
3. tiefe Dermis.
Bei den Gewebeschnitten, die aus dem Ulkusgrund entnommenen wurden, erfolgte
die Einteilung entsprechend den histomorphologischen Gegebenheiten in die obere
und untere Dermis. Aufbau, Architektur und histomorphologische Veränderungen
der jeweiligen Schicht wurden beurteilt. Dabei wurden im Einzelnen folgende
Merkmale ausgewertet (s. Tabelle 2):
19
Tabelle 2 : Merkmalkatalog
Epidermis: Obere und untere Dermis:
Orthokeratose perivaskuläres Infiltrat
Parakeratose perivaskuläre Neutrophile
Hyperkeratose perivaskuläre Neutrophile mit Karyorrhexis
Dyskeratose perivaskuläres rundzelliges Infiltrat
Elongation von Reteleisten interstitielles Infiltrat
Verplumpung der Reteleisten interstitielle Neutrophile
Hypergranulose interstitielle Neutrophile mit Karyorrhexis
Akanthose interstitielles rundzelliges Infiltrat
Spongiose Gefäßzahl
Nekrobiose Gefäßgruppierungen
fibrinöses Exsudat vertikal aufsteigende Gefäße
entzündliches Infiltrat Gefäßverschlüsse
Erythrozytenextravasate
interstitielles Ödem
Kollagenfasern
Fibrose
Sklerose
elastische Fasern
Nekrobiose
Hämosiderophagen
20
Die Untersuchung der angefertigten histologischen Schnittpräparate erfolgte mit
Hellfeldmikroskopie bei unterschiedlichen Vergrößerungen. Zur Erstellung der
digitalen Aufnahmen wurde die auf den Fotoaufsatz fixierte Kamera verwendet. Die
Ausprägung verschiedener Merkmale wurde semiquantitativ ausgewertet (0 -
Merkmal ist nicht vorhanden; 1 - Merkmal ist gering vorhanden; 2 - Merkmal ist
mittelmäßig vorhanden; 3 – Merkmal ist stark vorhanden). Die einzelnen Parameter
wurden von zwei Untersuchern ohne Kenntnis des klinischen Bildes untersucht und
bewertet (I. Schmeil, Herr Prof. Dr. med. Stücker).
Anschließend erfolgte Erhebung der Daten zur Nachuntersuchung von Patienten, in
einigen Fällen wurden zusätzlich telefonische Nachfragen durchgeführt. Folgende
Daten wurden dabei ermittelt:
1. Verlauf des Wundheilungsprozesses nach der Shave-Therapie im Zeitraum
von 6 Monaten bis zu 2 Jahren,
2. aktueller Zustand der Wunde,
3. Vorkommen der Rezidive.
In Anbetracht der oben aufgelisteten Faktoren wurden drei Patientengruppen
gebildet, bei denen die Wunde sechs Monate nach der Spalthauttransplantation
1. dauerhaft abgeheilt ist („abgeheilt“),
2. zunächst abgeheilt und innerhalb von 6 Monaten teilrezidiviert ist
(„rezidiviert“),
3. Transplantat ist nicht eingeheilt und weiter bestehendes Ulcus cruris („nicht
abgeheilt“).
2.3. Statistik
Unterschiede zwischen den drei Patientengruppen wurden zunächst mit Hilfe eines
Tests für mehrere unabhängige Stichproben (Kruskal-Wallis-Test) analysiert.
Weiterhin wurde ein Vergleich zwischen den Gruppen mittels eines Tests für zwei
unabhängige Stichproben (Mann-Whitney-U-Tests) durchgeführt. Dabei wurde ein
Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 angelegt. Die Auswertung erfolgte mit dem
Programm SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Die Abbildungen und
Tabellen wurden mit den Programmen Microsoft® Excel 2007 sowie Microsoft®
Word 2007 erstellt.
21
III. Ergebnisse
3. Histologie des Ulkusgrund-, Ulkusrandgewebes und der Normalhaut.
Der Ulkusgrund, Ulkusrand und die gesunde Haut weisen unterschiedliche
histomorphologische Gewebearchitektur und –aufbau auf. In der Tabelle 3 und 4
sind die Mittelwerte der von uns untersuchten Merkmale in den entsprechenden
Bereichen dargestellt.
Tabelle 3: Epithel des Ulkusrandes und der gesunden Haut. Übersicht von Mittelwerten
der histomorphologischen Merkmale.
OR
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Ulkusrand 0,4 0,8 0,5 0,2 1,3 1,5 0,6 2 0,8 0,2 0,2 0,7
Gesunde
Haut 1 0,04 0,2 0 0,5 0,7 0,2 0,7 0,2 0 0 0,4
22
Tabelle 4: Dermis des Ulkusgrundes, -randes und der gesunden Haut. Übersicht von
Mittelwerten.
Obere Dermis Tiefe Dermis
Grund Rand Gesund Grund Rand Gesund
perivaskuläres Infiltrat 2,3 1,7 1,2 1,5 1,3 0,7
perivaskuläre Neutrophile 1,6 0,6 0,04 0,4 0,4 0
perivaskuläre Neutrophile mit
Karyorrhexis 0,5 0,04 0 0,1 0 0
perivaskuläres rundzelliges Infiltrat 1,9 1,6 1,2 1,5 1,3 0,8
interstitielles Infiltrat 2,4 1,2 0,7 0,7 0,7 0,4
interstitielle Neutrophile 1,9 0,5 0 0,3 0,3 0
interstitielle Neutrophile mit
Karyorrhexis 0,9 0,1 0 0,1 0,04 0
interstitielles rundzelliges Infiltrat 1,8 1,2 0,7 0,6 0,7 0,4
Gefäßzahl 2 2,4 1,6 1,8 1,7 1,2
Gefäßgruppierungen 0.2 0,4 0,3 0,2 0,3 0,3
vertikal aufsteigende Gefäße 1,3 1,3 1,2 0,7 1 0,4
Gefäßverschlüsse 1 0,6 0,4 0,4 0,4 0,1
Erythrozytenextravasate 1.5 1 0,2 0,4 0,2 0
interstitielles Ödem 1,5 0,4 0,0 0,2 0,04 0
Kollagenfasern 1,1 1,3 1,1 1,9 1,7 1,2
Fibrose 0,8 0,7 0,5 0,8 1 0,4
Sklerose 0,3 0,5 0,1 0,6 0,6 0,3
elastische Fasern 0,4 1 1,4 0,7 0,9 1,6
Nekrobiose 1,4 0 0 0,2 0,04 0
Hämosiderophagen 0,4 0,6 0.1 0,5 0,4 0,04
23
3.1. Bereich des Epithels
3.1.1. Epithelverhornung Ortho-/Parakeratose:
im Epithel des Ulkusrandes lag bei 42 % der Patienten eine orthokeratotische
Verhornung vor. Bei 58 % der Patienten kamen im Stratum corneum kernhaltige
Zellfragmente (Parakeratose) vor: in 39 % zeigte sich eine geringfügige, in 12 %
mäßige und in 8 % der Fälle starke Parakeratose.
Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich in 96 % der Fälle eine orthokeratotische
Verhornung und in 4 % der Fälle lag eine geringe Parakeratose vor.
Hyperkeratose:
im Bereich des Ulkusrandes zeigte sich bei 58 % der Patienten eine normal dicke
Hornschicht. Bei 35 % der Patienten fand sich in diesem Hautareal eine geringe, in
4 % mäßige und in 4 % der Fälle starke Hyperkeratose.
Im Bereich der gesunden Haut ließ sich in 78 % keine Verdickung der Hornschicht
darstellen, in den verbleibenden 22 % zeigte sich eine geringgradig ausgeprägte
Hyperkeratose.
Dyskeratose:
im Bereich des Ulkusrandes zeigte sich bei 23 % der Patienten eine vorzeitige
Verhornung einzelner Keratinozyten, bei 77 % lag keine Dyskeratose vor.
Im Bereich der gesunden Haut wurde bei allen Patienten keine Dyskeratose
beobachtet.
3.1.2. Aufbau der Reteleisten
Elongation:
im Bereich des Ulkusrandepithels kam bei 12 % der Patienten eine starke, bei 31 %
mäßige und bei 39 % der Patienten geringe Elongation der Reteleisten vor. Bei 19
% der Patienten zeigten sich keine elongierten Reteleisten.
Im Bereich der gesunden Haut erschienen die Reteleisten in 39 % der Fälle
elongiert: in 31 % war die Elongation gering, in 4 % mäßig und in 4 % stark
24
ausgeprägt. Bei 61 % der Patienten fand sich keine Elongation der Reteleisten in
diesem Bereich.
Verplumpung:
im Bereich des Ulkusrandepithels zeigte sich in 23 % der Fälle eine starke, in 27 %
mäßige und in weiteren 27 % geringe Verplumpung der Reteleisten. In
verbleibenden 23 % der Fälle ließ sie sich nicht darstellen.
Im Bereich der gesunden Haut wurde die Verplumpung der Reteleisten in 9 % der
Fälle mit einer starken, in 13 % mittlerer und 17 % geringer Ausprägung
beobachtet. In 61 % der Fälle ließ sich dieses histomorphologische Merkmal nicht
darstellen.
3.1.3. Hypergranulose
Stratum granulosum erschien im Bereich des Ulkusrandepithels bei 15 % der
Patienten mittelgradig und bei 27 % geringgradig verdickt. Bei 58 % der Patienten
kam dagegen keine Hypergranulose zur Darstellung.
Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich Stratum granulosum bei 83% der
Patienten normalgroß. Bei 17 % der Patienten fand sich eine geringe
Hypergranulose.
3.1.4. Akanthose
Ulkusrandepithel erschien in 15 % der Fälle gering, in 46 % mittelgradig und in 31
% stark akanthotisch verändert. In 8 % der Fälle wurde keine Akanthose
beobachtet.
In der Epidermis der gesunden Haut fand sich bei 39 % der Patienten keine
Akanthose, bei 52 % der Patienten zeigte sich eine geringe, bei 4 % mäßige und bei
den übrigen 4 % der Patienten starke Akanthose.
25
3.1.5. Spongiose
Das Ulkusrandepithel wies bei 42 % der Patienten keine Spongiose auf. In 39 % der
Fälle zeigte sich eine geringgradige und in 19 % mittelgradige Spongiose.
Das Epithel der gesunden Haut zeigte sich in 83 % der Fälle nicht spongiotisch
verändert. In 13 % der Fälle kam eine geringgradige und in 4 % mittelgradige
Spongiose vor.
3.1.6. Nekrobiose
Das nekrobiotisch veränderte Epithel ließ sich im Bereich des Ulkusrandes bei 89 %
der Patienten nicht darstellen. Bei etwa 4 % der Patienten kam eine geringe, bei
weiteren 4 % mäßige und bei den verbleibenden 4 % starke Nekrobiose vor.
Das nekrobiotisch veränderte Epithel war in der gesunden Haut nicht nachweisbar.
3.1.7. Fibrinöses Exsudat
Im Epithel des Ulkusrandes zeigte sich in den meisten Fällen (85 %) kein fibrinöses
Exsudat. In 12 % der Fälle wurde in diesem Bereich geringes und in 4 % starkes
fibrinöses Exsudat beobachtet.
Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich in keinem Fall ein fibrinöses Exsudat.
3.1.8. Entzündliches Infiltrat
Ein entzündliches Infiltrat im Bereich des Ulkusrandepithels ließ sich in 54 % der
Fälle nicht darstellen. In 35 % der Fälle wurde ein geringgradiges und in 12 % der
Fälle stark vorhandenes entzündliches Infiltrat beobachtet.
Im Epithel der gesunden Haut zeigte sich bei 78 % der Patienten kein entzündliches
Infiltrat. In 9 % der Fälle zeigte sich ein geringes, in 9 % mäßiges und in 4 %
starkes entzündliches Infiltrat.
26
3.2. Bereich der oberflächlichen und der tiefen Dermis
3.2.1. Perivaskuläres Infiltrat
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes fand sich in allen Fällen
ein perivaskulär gelegenes Infiltrat. Es war in diesem Bereich in 44 % der Fälle
stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 15 % der Fälle gering ausgeprägt. Im Bereich
der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 34 % der Fälle ein geringes, in 48
% mäßiges und in 7 % starkes perivaskuläres Infiltrat (s. Abbildung 3).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 3: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren
Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war in 44 % der
Fälle stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 15 % der Fälle gering ausgeprägt.
Unteres Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes war in 34 % der Fälle
gering, in 48 % mäßig und in 7 % stark ausgeprägt. In 11 % der Fälle war kein entzündliches Infiltrat nachweisbar.
Das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes
konnte bei allen Patienten festgestellt werden. Es war in 44 % der Fälle
geringgradig, in 41 % der Fälle mittelgradig und in 15 % der Fälle stark ausgeprägt.
Im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes war es bei 41 % der Patienten
geringgradig, bei 33 % mittelgradig und bei 7 % stark ausgeprägt. Bei 19 % der
Patienten kam in diesem Bereich kein perivaskuläres Infiltrat zur Darstellung (s.
Abbildung 4).
27
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 4: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war in 15 % der
Fälle stark, in 41 % der Fälle mäßig und in 44% der Fälle gering ausgeprägt.
Unteres Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes war in 41 % der Fälle
gering, in 33 % mäßig und in 7 % stark ausgeprägt. In 19 % der Fälle kam kein perivaskuläres Infiltrat in diesem
Bereich zur Darstellung.
Das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden
Haut wurde bei allen Patienten beobachtet. Es war in 74 % der Fälle geringgradig
und in 22 % der Fälle mittelgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden
Haut wurde das perivaskuläre Infiltrat in 35 % der Fälle nicht beobachtet. In den
weiteren 56 % war es geringgradig und in 9 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 5).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 5: Ausprägungsgrad des perivaskulären Infiltrates im Bereich des oberen und unteren
Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: das perivaskuläre Infiltrat im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut wurde bei allen
Patienten beobachtet. Es war in 74 % der Fälle geringgradig und in 22 % der Fälle mittelgradig ausgeprägt.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut wurde das perivaskuläre Infiltrat in 35 % der Fälle nicht
beobachtet. In den weiteren 56 % war es geringgradig und in 9% mäßig ausgeprägt.
28
3.2.2. Perivaskuläre neutrophile Granulozyte
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das perivaskuläre
neutrophile Infiltrat in 22 % der Fälle stark, in 33 % mäßig und in 30 % der Fälle
gering ausgeprägt. In 15 % der Fälle waren die perivaskulären Neutrophilen in
diesem Bereich nicht zu beobachten. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden
bei 70 % der Patienten keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten beobachtet,
bei 22 % der Patienten waren sie gering und bei 8 % mäßig ausgeprägt (s.
Abbildung 6).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 6: Ausprägungsgrad des Infiltrates der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im
Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das perivaskuläre neutrophile Infiltrat in
22 % der Fälle stark, in 33 % mäßig und in 30 % der Fälle gering ausgeprägt. In 15 % der Fälle waren die perivaskulären
Neutrophilen in diesem Bereich nicht zu beobachten.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden bei 70 % der Patienten keine perivaskulären
neutrophilen Granulozyten beobachtet, bei 22 % der Patienten waren sie gering und bei 8 % mäßig ausgeprägt.
Im oberen Korium des Ulkusrandes war das Infiltrat der perivaskulären
neutrophilen Granulozyten in 4 % der Fälle stark, in 11 % mäßig und in 30 % der
Fälle gering ausgeprägt. In 56 % der Fälle wurden die perivaskulären Neutrophile
nicht beobachtet. Im unteren Korium des Ulkusrandes wurden die perivaskulär
gelegenen neutrophilen Granulozyten in 63 % der Fälle nicht beobachtet, in 33 %
waren sie gering und in 4 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 7).
29
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 7: Ausprägungsgrad der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.
Oberes Korium: im oberen Korium des Ulkusrandes war das Infiltrat der perivaskulären neutrophilen Granulozyten in 4
% der Fälle stark, in 11 % mäßig und in 30 % der Fälle gering ausgeprägt. In 56 % der Fälle wurden die perivaskulären
Neutrophile nicht beobachtet.
Unteres Korium: im unteren Korium des Ulkusrandes wurden die perivaskulär gelegenen neutrophilen Granulozyten in
63% der Fälle nicht beobachtet, in 33 % waren sie gering und in 4 % mäßig ausgeprägt.
Die perivaskulären neutrophilen Granulozyten wurden im Bereich der
oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in 96 % der Fälle nicht beobachtet, in 4
% der Fälle ließen sie sich in diesem Hautareal geringgradig darstellen. In der tiefen
Dermis der gesunden Haut kamen keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten
vor (s. Abbildung 8).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 8: Ausprägungsgrad der perivaskulären neutrophilen Granulozyten im Bereich des oberen
und unteren Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: die perivaskulären neutrophilen Granulozyten wurden im Bereich der oberflächlichen Dermis der
gesunden Haut in 96 % der Fälle nicht beobachtet. In 4 % der Fälle ließen sie sich in diesem Hautareal geringgradig
darstellen.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut kamen keine perivaskulären neutrophilen Granulozyten vor.
30
3.2.3. Perivaskuläre karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren perivaskuläre neutrophile
Granulozyten mit Karyorrhexis in 4 % der Fälle mäßig und in 30 % der Fälle gering
vorhanden. Bei 15 % der Patienten wurden in diesem Hautareal keine
karyorrhektisch veränderten Neutrophile beobachtet. In der tiefen Dermis des
Ulkusgrundes kamen karyorrhektisch veränderte Neutrophile in 93 % der Fälle
nicht zur Darstellung, in 4 % waren sie gering und in den weiteren 4 % der Fälle
mäßig vorhanden (s. Abbildung 9).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 9: Häufigkeit der perivaskulären neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren perivaskuläre neutrophile Granulozyten mit
Karyorrhexis in 4 % der Fälle mäßig und in 30 % gering vorhanden. Bei 15 % der Patienten wurden in diesem Hautareal
keine karyorrhektisch veränderten Neutrophile beobachtet.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kamen karyorrhektisch veränderte Neutrophile in 93 % der
Fälle nicht zur Darstellung, in 4 % waren sie gering und in den weiteren 4 % der Fälle mäßig vorhanden.
Im Bereich der oberen Dermis des Ulkusrandes wurde in 96 % der Fälle keine
Neutrophilen-Karyorrhexis beobachtet, und lediglich bei 4 % der Patientenproben
zeigten sich geringgradig Neutrophile mit Karyorrhexis. Im Bereich der tiefen
Dermis des Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen
sich keine karyorrhektisch veränderten Kerne der neutrophilen Granulozyten
darstellen (s. Abbildung 10).
31
Oberes Korium des Ulkusrandes
Unteres Korium des Ulkusrandes sowie gesamte
Dermis der gesunden Haut
Abbildung 10: Häufigkeit der perivaskulären neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des Ulkusrandes und der gesunden Haut.
Oberes Korium des Ulkusrandes: im Bereich der oberen Dermis des Ulkusrandes wurde in 96 % der Fälle keine
Neutrophilen-Karyorrhexis beobachtet, und lediglich bei 4 % der Patientenproben zeigten sich geringgradig Neutrophile
mit Karyorrhexis.
Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte Korium der gesunden Haut: in diesen Bereichen ließen sich
keine karyorhektisch veränderten Kerne der neutrophilen Granulozyten darstellen.
3.2.4. Perivaskuläres rundzelliges Infiltrat
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre
Infiltrat in 33 % der Fälle stark, in 26 % mäßig und in 41 % der Fälle gering
ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 41 % der Fälle ein
geringes, in 37 % mäßiges und in 11 % starkes rundzelliges Infiltrat (s. Abbildung
11).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 11: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen
und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 33 % der
Fälle stark, in 26 % mäßig und in 41 % der Fälle gering ausgeprägt.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich in 41 % der Fälle ein geringes, in 37 % mäßiges
und in 11 % starkes rundzelliges Infiltrat.
32
Im oberen Korium des Ulkusrandbereiches fand sich in 48 % der Fälle ein
geringes, in 41 % mäßiges und in 11 % starkes rundzelliges perivaskuläres Infiltrat.
Im unteren Korium des Ulkusrandes zeigte sich in 37 % der Fälle ein geringes, in
den weiteren 37 % mäßiges und in 7 % starkes perivaskuläres rundzelliges Infiltrat.
In 19 % der Fälle ließ sich dieses histomorphologische Merkmal in diesem Bereich
nicht darstellen (s. Abbildung 12).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 12: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: im oberen Korium des Ulkusrandbereiches fand sich in 48 % der Fälle ein geringes, in 41 % mäßiges
und in 11 % starkes rundzelliges perivaskuläres Infiltrat.
Unteres Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 11 % der
Fälle stark, in 37 % mäßig und in 41 % der Fälle gering ausgeprägt. In 19 % der Fälle ließ sich dieses
histomorphologische Merkmal in diesem Bereich nicht darstellen.
Im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige
perivaskuläre Infiltrat in 74 % der Fälle gering und in 22 % der Fälle mäßig
ausgeprägt, in 4 % der Fälle wurde kein perivaskuläres rundzelliges Infiltrat
beobachtet. In der tiefen Dermis der gesunden Haut war es in 57 % der Fälle gering
und in 9 % mäßig ausgeprägt. In 35 % der Fälle kam das rundzellige perivaskuläre
Infiltrat nicht zur Darstellung (s. Abbildung 13).
33
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 13: Ausprägungsgrad des perivaskulären rundzelligen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in
74 % der Fälle gering und in 22 % der Fälle mäßig ausgeprägt, in 4 % der Fälle wurde kein perivaskuläres rundzelliges
Infiltrat beobachtet.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut war das rundzellige perivaskuläre Infiltrat in 57 % der Fälle
gering und in 9 % mäßig ausgeprägt, in 35 % der Fälle kam es nicht zur Darstellung.
3.2.5. Interstitielles Infiltrat
Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war bei
allen Patienten vorhanden, in 15 % der Fälle war es gering, in 33 % mäßig und in
52 % stark ausgeprägt. Im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kam das
interstitielle Infiltrat in 52 % der Fälle nicht zur Darstellung. Bei 30 % der Patienten
war es gering, bei 15 % mäßig und bei 4 % stark ausgeprägt (s. Abbildung 14).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 14: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes war bei allen Patienten
vorhanden, in 15 % der Fälle war es gering, in 33 % mäßig und in 52 % stark ausgeprägt.
Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kam das interstitielle Infiltrat in 52 % der Fälle nicht
zur Darstellung. Bei 30 % der Patienten war es gering, bei 15 % mäßig und bei 4% stark ausgeprägt.
34
Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war in
41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % stark ausgeprägt. In 22 % der
Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat. Das interstitielle Infiltrat kam im
Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes in 44 % der Fälle nicht zur Darstellung.
Bei 41 % der Patienten war es gering und bei 15 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung
15).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 15: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes war das interstitielle Infiltrat in 41 % der Fälle gering,
in 33 % mäßig und in 4 % stark ausgeprägt, in 22 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat.
Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusrandes kam das interstitielle Infiltrat in 44 % der Fälle nicht zur
Darstellung, bei 41 % der Patienten war es gering und bei 15 % mäßig ausgeprägt.
Das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigte
sich in 57 % der Fälle mit einer geringen und in 4 % der Fälle mit einer mäßigen
Ausprägung. In 39 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles Infiltrat. Das
interstitielle Infiltrat in der tiefen Dermis der gesunden Haut kam in 61 % der Fälle
nicht zur Darstellung. In 39 % war es in diesem Bereich gering ausgeprägt (s.
Abbildung 16).
35
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 16: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: das interstitielle Infiltrat in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigte sich in 57 % der Fälle
mit einer geringen und in 4 % der Fälle mit einer mäßigen Ausprägung. In 39 % der Fälle zeigte sich kein interstitielles
Infiltrat.
Unteres Korium: das interstitielle Infiltrat in der tiefen Dermis der gesunden Haut kam in 61 % nicht zur Darstellung, in
den restlichen 39 % war es in diesem Bereich gering ausgeprägt.
3.2.6. Interstitielle neutrophile Granulozyten
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell
gelegenen Neutrophilen in 11 % der Fälle nicht beobachtet, in den weiteren 22 %
der Fälle waren sie gering, in 26 % mäßig und in 37 % stark ausgeprägt. In der
tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen in
78 % der Fälle nicht beobachtet, in 11 % der Fälle waren sie gering und in den
restlichen 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 17).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 17: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen
Neutrophilen in 11 % der Fälle nicht beobachtet, in den weiteren 22 % der Fälle waren sie gering, in 26% mäßig und in
37 % stark ausgeprägt.
Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen in 78
% der Fälle nicht beobachtet, in 11 % der Fälle waren sie gering und in den weiteren 11 % mäßig ausgeprägt.
36
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes wurden die interstitiell
gelegenen Neutrophilen in 67 % der Fälle nicht beobachtet. In den weiteren 15 %
der Fälle waren sie gering und in 19 % mäßig ausgeprägt. In der tiefen Dermis des
Ulkusrandes ließen sie sich in 81 % der Fälle nicht darstellen. In 11 % waren sie inn
diesem Bereich gering und in 7 % mittelgradig ausgeprägt (s. Abbildung 18).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 18: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes wurden die interstitiell gelegenen Neutrophilen
in 67 % der Fälle nicht beobachtet. In 15 % der Fälle waren sie gering und in 19 % mäßig ausgeprägt.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich die interstitiell gelegenen Neutrophilen in 81 % der
Fälle nicht darstellen. In 11 % der Fälle waren sie gering und in 7 % mittelgradig ausgeprägt.
Im Bereich der gesamten Dermis der gesunden Haut zeigten sich keine interstitiell
gelegenen neutrophilen Granulozyten (s. Abbildung 19).
Abbildung 19: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten im Bereich der gesamten Dermis der gesunden Haut:
in allen Fällen kamen keine interstitiellen neutrophilen Granulozyten zur Darstellung.
37
3.2.7. Interstitielle karyorrhektisch veränderte neutrophile Granulozyte
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren die karyorrhektisch
veränderten Kerne der interstitiellen neutrophilen Granulozyten in 59 % der Fälle
gering, in 7 % mäßig und in 4 % der Fälle stark vorhanden. Bei einem Drittel der
Patienten (30 %) wurden sie nicht beobachtet. Im Bereich der tiefen Dermis des
Ulkusgrundes waren die interstitiellen karyorrhektisch veränderten neutrophilen
Granulozyten in 4 % der Fälle gering und in weiteren 4 % mäßig vorhanden. In
92 % der Fälle kamen sie in diesem Bereich nicht zur Darstellung. (s. Abbildung
20).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 20: Häufigkeit der interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes waren die karyorrhektisch veränderten Kerne
der interstitiellen neutrophilen Granulozyten in den 59 % der Fälle geringen, in 7,4 % mäßig und in 3,7 % der Fälle stark
vorhanden. Bei 30 % der Patienten wurden sie nicht beobachtet.
Unteres Korium: im Bereich der tiefen Dermis des Ulkusgrundes waren die interstitiellen karyorrhektisch veränderten
neutrophilen Granulozyten in 4 % gering und in 4 % der Fälle mäßig vorhanden. In 92 % der Fälle kamen sie in diesem
Bereich nicht zur Darstellung.
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes kamen in 89 % der Fälle
die interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis nicht vor, in 7 % der
Fälle waren sie gering und in 4 % mäßig vorhanden. In der tiefen Dermis des
Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen sie sich nicht
darstellen (s. Abbildung 21).
38
Oberes Korium des Ulkusrandes
Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte
Korium der gesunden Haut
Abbildung 21: Ausprägungsgrad der interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis im Bereich des Ulkusrandes und der gesunden Haut.
Oberes Korium des Ulkusrandes: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes kamen in 89 % der Fälle die
interstitiellen neutrophilen Granulozyten mit Karyorrhexis nicht vor, in 7 % der Fälle waren sie gering und in 4 % mäßig
vorhanden.
Unteres Korium des Ulkusrandes sowie das gesamte Korium der gesunden Haut: in der tiefen Dermis des
Ulkusrandes sowie in der gesamten Dermis der gesunden Haut ließen sich die karyorhektisch veränderten Kerne der
neutrophilen interstitiellen Granulozyten nicht darstellen.
3.2.8. Interstitielles rundzelliges Infiltrat
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich das
interstitielle rundzellige Infiltrat in 30 % der Fälle gering, in 47 % mäßig und in 19
% der Fälle stark ausgeprägt. Bei 4 % der Patienten fand sich kein interstitiell
gelegenes Infiltrat. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurde das interstitielle
rundzellige Infiltrat bei 52 % der Patienten nicht festgestellt. Bei 37 % der Patienten
war es gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 22).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 22: Ausprägungsgrad des interstitiellen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigte sich das interstitielle rundzellige
Infiltrat in 30 % der Fälle gering, in 47 % mäßig und in 19 % der Fälle stark ausgeprägt. Bei 4 % der Patienten fand sich
kein interstitiell gelegenes Infiltrat.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes wurde das interstitielle rundzellige Infiltrat bei 52 % der
Patienten nicht festgestellt. Bei 37 % der Patienten war es gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt.
39
Das interstitielle rundzellige Infiltrat zeigte sich im Bereich der oberflächlichen
Dermis des Ulkusrandes in 41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % der
Fälle stark ausgeprägt. Bei 22 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes
Infiltrat. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes wurde das interstitielle rundzellige
Infiltrat in 44 % der Fälle nicht festgestellt. Bei 44 % der Patienten war dieses
histomorphologische Merkmal gering und bei 11 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung
23).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 23: Ausprägungsgrad des interstitiellen Infiltrates im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigte sich das interstitielle rundzellige
Infiltrat in diesem Bereich in 41 % der Fälle gering, in 33 % mäßig und in 4 % der Fälle stark ausgeprägt. Bei 22 % der
Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes wurde das interstitielle rundzellige Infiltrat in 44 % der Fälle
nicht festgestellt. Bei 44 % der Patienten war dieses histomorphologische Merkmal gering und bei 11 % mäßig
ausgeprägt.
Im Bereich des oberen Koriums der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle
rundzellige Infiltrat in 57 % der Fälle gering und in 4 % mäßig ausgeprägt. Bei 39
% der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat. Im unteren Korium
der gesunden Haut zeigte es sich in 39 % der Fälle gering ausgeprägt. Bei 61 % der
Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat (s. Abbildung 24).
40
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 24: Ausprägungsgrad des interstitielles Infiltrates im Bereich des oberen und unteren
Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: im Bereich des oberen Koriums der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle rundzellige Infiltrat in
57 % der Fälle gering und in 4 % mäßig ausgeprägt. Bei 39 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.
Unteres Korium: im unteren Korium der gesunden Haut zeigte sich das interstitielle rundzellige Infiltrat in 39 % der
Fälle gering ausgeprägt. Bei 61 % der Patienten fand sich kein interstitiell gelegenes Infiltrat.
3.2.9. Zahl der Gefäße
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes waren die Gefäße
in 15 % der Fälle gering, in 37 % mäßig und in weiteren 37 % der Fälle stark
vorhanden. In 15 % der Fälle kamen keine Gefäße zu Darstellung. In der tiefen
Dermis des Ulkusgrundes waren sie in 30 % der Fälle gering, in 51 % mäßig und in
15 % stark vorhanden. In den restlichen 4 % der Fälle kamen keine Gefäße zur
Darstellung (s. Abbildung 25).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 25: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes kamen in 37 % der Fälle Gefäße in
einer mittleren, in 37 % in einer hohen und in den 15 % geringen Zahl. In den 15 % ließen sich keine Gefäße darstellen.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes waren die Gefäße in 30 % der Fälle gering, in 51 % mäßig und
in 15 % stark vorhanden. In den restlichen 4 % der Fälle kamen keine Gefäße zur Darstellung.
41
Im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandgewebes kamen in allen
Fällen Gefäße zur Darstellung. Sie waren in 7 % der Fälle gering, in 49 % der Fälle
mittelgradig und in 44 % stark vorhanden. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes
zeigten sich ebenfalls in allen Fällen Gefäße: in 33 % der Fälle in einer geringen, in
60 % mäßigen und in 7 % hohen Zahl (s. Abbildung 26).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 26: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: im Bereich der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandgewebes kamen in allen Fällen Gefäße zur
Darstellung. Sie waren sich in 7 % der Fälle gering, in 49 % der Fälle mittelgradig und in 44 % stark vorhanden.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich Gefäße in 33 % der Fälle in einer geringen, in 60 %
mäßigen und in 7 % hohen Zahl.
In der gesamten Dermis der gesunden Haut kamen in allen Fällen Gefäße zur
Darstellung. Sie zeigten sich in der oberflächlichen Dermis in 48 % der Fälle in
einer geringen, in 48 % mäßigen und in 4 % hohen Zahl. In der tiefen Dermis der
gesunden Haut waren sie in 83 % der Fälle gering und in 17 % mäßig vorhanden (s.
Abbildung 27).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 27: Gefäßzahl im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut. Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich Gefäße in 48 % der Fälle in einer
geringen, in 48 % der Fälle mäßigen und in 4 % hohen Zahl.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut waren die Gefäße in 83 % der Fälle gering und in 17 % mäßig
vorhanden.
42
3.2.10. Gruppierungen der Gefäße
Bei 81 % der Patienten zeigten sich keine Gefäßgrupppierungen in der
oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes. Bei den 19 % der Patienten kamen
Gefäßgruppierungen mit geringer Ausprägung zur Darstellung. In der tiefen Dermis
des Ulkusgrundes fanden sich bei 78 % der Patienten keine Gefäßgruppierungen,
bei 22 % der Patienten kamen Gefäße mit gering ausgeprägten Gruppierungen vor.
Im oberen Korium des Ulkusrandes kamen in 70 % der Fälle keine
Gefäßgruppierungen vor, in 19 % der Fälle waren sie gering und in den weiteren
11 % der Fälle mäßig ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes erschienen
die Gefäße bei den meisten Patienten (74 %) nicht gruppiert, bei den weiteren 26 %
der Patienten kamen Gefäßgruppierungen mit geringem Ausprägungsgrad vor.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 78 % der Fälle
keine Gefäßgruppierungen, in den weiteren 17 % waren sie gering und in übrigen
4% der Fälle mittelgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut
zeigten sich die Gefäße bei den meisten Patienten (74 %) nicht gruppiert, bei den
weiteren 26 % der Patienten kamen Gefäßgruppierungen mit geringem
Ausprägungsgrad vor.
3.2.11. Vertikal aufsteigende Gefäße
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 33 % der Fälle keine
vertikal aufsteigenden Gefäße vor. In 26 % der Fälle zeigten sie sich mit einer
geringen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 22 % starken Ausprägung. In der tiefen
Dermis des Ulkusgrundes zeigten die Gefäße in 52 % der Fälle eine vertikale
Orientierung: in 41 % der Fälle mit einem geringen, in 7 % mäßigen und in 4 %
starken Ausprägungsgrad (s. Abbildung 28).
43
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 28: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 33 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden
Gefäße vor. In 26 % der Fälle zeigten sie sich mit einer geringen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 22 % starken
Ausprägung.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes zeigten die Gefäße in 41 % der Fälle eine gering ausgeprägte
vertikale Orientierung, in 7 % mäßige und in 4 % stark ausgeprägte vertikale Orientierung.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren vertikal aufsteigende Gefäße
in 33 % gering, in den weiteren 33 % mäßig und in 11 % der Fälle stark ausgeprägt,
in den verbleibenden 22 % der Fälle fanden sich keine vertikal aufsteigenden
Gefäße. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 37 % der Fälle keine
vertikal aufsteigenden Gefäße darstellen. In den weiteren 45 % der Fälle waren die
Gefäße mit vertikaler Orientierung gering, in 7 % mäßig und in 11 % stark
ausgeprägt (s. Abbildung 29).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 29: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich des oberen und
unteren Koriums des Ulkusrandes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren vertikal aufsteigende Gefäße in 33 % gering, in
den weiteren 33 % mäßig und in 11 % der Fälle stark ausgeprägt. In 22 % der Fälle fanden sich keine vertikal
aufsteigenden Gefäße.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 37 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße
darstellen. In den weiteren 45 % der Fälle waren die Gefäße mit vertikaler Orientierung gering, in 7 % mäßig und in
11 % stark ausgeprägt.
44
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut waren vertikal aufsteigende
Gefäße in 65 % der Fälle geringgradig, in 13 % mäßig und in 9 % stark vorhanden.
In der tiefen Dermis der gesunden Haut ließen sich in 65 % der Fälle keine vertikal
aufsteigenden Gefäße darstellen. In 31 % der Fälle waren sie in diesem Bereich
gering und in 4 % mäßig ausgeprägt (s. Abbildung 30).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 30: Ausprägungsgrad der vertikal aufsteigenden Gefäße im Bereich des oberen und unteren Koriums der gesunden Haut.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut waren vertikal aufsteigende Gefäße in 65 % der Fälle
geringgradig, in 13 % mäßig und in 9 % stark vorhanden.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis ließen sich in 65 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße darstellen. In
31 % der Fälle waren sie gering und in 4% mäßig ausgeprägt.
3.2.12. Gefäßverschlüsse
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes erschienen die Gefäße in 30 % der
Fälle frei von thrombembolischen Verschlüssen. In den weiteren 48 % der Fälle
kamen die Gefäße mit geringgradigen, in 19 % der Fälle mäßigen und in 4 % der
Fälle stark ausgeprägten thrombembolischen Verschlüssen. In der tiefen Dermis des
Ulkusgrundes kamen in 63 % der Fälle keine Gefäßverschlüsse vor. Bei den
übrigen 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung (s.
Abbildung 31).
45
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 31: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich des oberen und unteren Koriums des Ulkusgrundes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis erschienen die Gefäße in 30 % der Fälle frei von thrombembolischen
Verschlüssen. In den weiteren 48 % kamen die Gefäße mit geringgradigen, in 19 % mäßigen und in 4 % stark
ausgeprägten thrombembolischen Verschlüssen.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes kamen in 63 % der Fälle keine Gefäßverschlüsse vor. Bei den
übrigen 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich die angeschnittenen
Gefäße in etwa der Hälfte der Fälle thrombotisch verschlossen: in 44 % der Fälle
mit geringgradiger und in 7 % mit mäßiger Ausprägung. In 49 % der Fälle kamen in
diesem Bereich keine Gefäßverschlüsse vor. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes
ließen sich in 59 % der Fälle die Gefäße frei von thrombembolischen Verschlüssen
darstellen. In 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen und in 4 % mit
einer starken Ausprägung (s. Abbildung 32).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 32: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich der oberflächlichen und tiefen Dermis des Ulkusrandes.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich die Gefäßverschlüsse in 44% der Fälle mit
einer geringgradigen und in 7% mäßigen Ausprägung. In 49 % der Fälle kamen in diesem Bereich keine
Gefäßverschlüsse vor.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 59 % der Fälle die Gefäße frei von
thrombembolischen Verschlüssen darstellen, in 37 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen und in 4% mit
einer starken Ausprägung.
46
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 61 % der Fälle
keine Gefäßverschlüsse. In 39 % der Fälle kamen geringgradig ausgeprägte
Gefäßverschlüsse vor. In der tiefen Dermis der gesunden Haut waren in 87 % der
Fälle Gefäße frei von thrombembolischen Verschlüssen und in den übrigen 13 %
zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung (s. Abbildung 33).
Oberes Korium
Unteres Korium
Abbildung 33: Ausprägungsgrad der Gefäßverschlüsse im Bereich der oberflächlichen und tiefen
Dermis der gesunden Haut.
Oberes Korium: in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 61 % der Fälle keine
Gefäßverschlüsse. In 39 % der Fälle kamen geringgradig ausgeprägte Gefäßverschlüsse vor.
Unteres Korium: in der tiefen Dermis der gesunden Haut waren Gefäße in 87 % der Fälle frei von thrombembolischen
Verschlüssen und in den übrigen 13 % zeigten sich Gefäßverschlüsse mit einer geringen Ausprägung.
3.2.13. Erythrozytenextravasate
Im oberen Korium des Ulkusgrundes zeigten sich bei 37 % der Patienten gering, bei
30 % mäßig und bei 19 % stark ausgeprägte Erythrozytenextravasate. Bei 15 % der
Patienten waren keine Erythrozytenextravasate vorhanden. Im tiefen Korium des
Ulkusgrundes kamen sie in 59 % der Fälle nicht zur Darstellung. In 41 % der Fälle
kamen geringe Erythrozytenextravasate vor.
Im oberen Korium des Ulkusrandes fanden sich in 33 % der Fälle geringe, in 26 %
mäßige und in 4 % starke Erythrozytenextravasate. In 37 % wurden sie in diesem
Bereich nicht beobachtet. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes fanden sich in 19 %
der Fälle geringe Erythrozytenextravasate. In 81 % der Fälle kamen sie in diesem
Bereich nicht vor.
47
Im oberen Korium der gesunden Haut fanden sich in 83 % der Fälle keine
Erythrozytenextravasate und bei den übrigen 17 % waren sie gering ausgeprägt.
Im unteren Korium der gesunden Haut kamen sie nicht zur Darstellung.
3.2.14. Interstitielles Ödem
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes fand sich in 52 % de Fälle ein
geringes, in 22 % mäßiges und in 19 % starkes interstitielles Ödem. In 7 % der
Fälle kam kein interstitielles Ödem zum Vorschein. In der tiefen Dermis des
Ulkusgrundes zeigte sich in 22 % ein geringes interstitielles Ödem. In 78 % der
Fälle kam kein interstitielles Ödem zur Darstellung.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigte sich in 70 % der Fälle kein
interstitielles Ödem. In 19 % war es gering, in 7 % mäßig und in 4 % stark
ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes war dieses histomorphologische
Merkmal in 96 % der Fälle nicht vorhanden, in den verbleibenden 4 % kam ein
geringes interstitielles Ödem vor.
Im gesamten Korium der gesunden Haut kam in 96 % der Fälle kein interstitielles
Ödem vor und lediglich in 4 % der Fälle zeigte sich dieses Merkmal in der
oberflächlichen Dermis gering ausgeprägt.
3.2.15. Kollagenfasern
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich bei 56 % der Patienten
geringgradig verdichtete Kollagenbündel. In den weiteren 22 % waren sie in diesem
Bereich mäßig und in 4 % stark ausgeprägt. In 19 % zeigte sich keine Verdichtung
von Kollagenfasern in diesem Bereich. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ließ
sich bei allen Patienten Verdichtung von Kollagenfasern darstellen: bei 30 % mit
einem geringen, bei 48 % mittleren und bei 22 % starken Ausprägungsgrad.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes waren die Kollagenfasern in 11 %
48
der Fälle nicht verdichtet. In 60 % der Fälle waren verdichtete Kollagenbündel
gering, in 19 % mittelgradig und in 11 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis des
Ulkusrandes zeigten sich geringgradig (41 %), mäßig (44 %) und stark (15%)
verdichtete Kollagenbündel.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 9 % der Fälle
keine verdichteten Kollagenfasern, in 74 % der Fälle waren sie gering, in 13 %
mittelgradig und in 4 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut
kamen in 4 % der Fälle keine verdichteten Kollagenfasern. In den weiteren 74 %
zeigten sich geringgradig, in 17 % mäßig und in 4 % der Fälle stark verdichtete
Kollagenbündel.
3.2.16. Fibrose
Im oberen Korium des Ulkusgrundes ließen sich in 19 % der Fälle keine
fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 52 % der Fälle war die Fibrose gering, in
7 % mäßig und in den restlichen 4 % stark ausgeprägt. Im unteren Korium des
Ulkusgrundes zeigten sich in 26 % der Fälle keine fibrotisch veränderten
Gewebsareale. In 70 % der Fälle kam Fibrose mit einer geringen und in 4 %
mittleren Ausprägung vor.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes ließen sich in 26 % der Fälle keine
fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 74 % kam gering ausgeprägte Fibrose
vor. In der tiefen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich in 22 % der Fälle keine
fibrotisch veränderten Gewebsareale. In 56 % der Fälle kam Fibrose mit geringer
Ausprägung und in 22 % mit einer mittleren Ausprägung vor.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut ließen sich in 61 % der Fälle
keine fibrosierten Gewebsbereiche darstellen. In 31 % der Fälle zeigte sich eine
gering und in 9 % mäßig ausgeprägte Fibrose. In der tiefen Dermis der gesunden
Haut zeigten sich in 70 % der Fälle keine fibrotisch veränderten Gewebsareale. In
49
26 % der Fälle kam Fibrose mit einer geringen und in 4 % mittleren Ausprägung
vor.
3.2.17. Sklerose
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich in 70 % der Fälle
keine Sklerosezonen. In 26 % der Fälle kamen gering sklerosierte und in 4 % mäßig
sklerosierte Gewebsareale vor. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes fanden sich
in 52 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche. In 41 % der Fälle kam
eine gering ausgeprägte und in 7 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich in 48 % der Fälle keine
und in 52 % gering ausgeprägte Sklerosezonen. In der tiefen Dermis des
Ulkusrandes fanden sich in 52 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche,
in den 41 % der Fälle kam eine gering und in 7 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich in 87 % der Fälle
keine und in 13 % gering ausgeprägte Sklerosezonen. In der tiefen Dermis fanden
sich in 74 % der Fälle keine sklerosierenden Gewebsbereiche. In 21 % der Fälle
kam eine geringe und in 4 % mäßig ausgeprägte Sklerose vor.
3.2.18. Elastische Fasern
Im Bereich des oberen Koriums des Ulkusgrundes kamen in 67 % der Fälle keine
elastischen Fasern zur Darstellung, in 30 % der Fälle waren sie gering und in 4 %
mäßig ausgeprägt. Im unteren Korium des Ulkusgrundes waren die elastischen
Fasern in 41 % der Fälle gering, in 7 % mäßig und in 4 % stark vorhanden. In 48 %
der Fälle wurden sie in diesem Bereich nicht beobachtet.
Im Bereich des oberen Koriums des Ulkusrandes kamen in 52 % der Fälle keine
elastischen Fasern zur Darstellung, in 11 % der Fälle waren sie gering, in 26 %
mäßig und in den restlichen 11 % stark ausgeprägt. Im unteren Korium des
50
Ulkusrandes waren sie in 48 % der Fälle gering, in 15 % mäßig und in 4 % stark
vorhanden. In 33 % der Fälle wurden keine elastischen Fasern in diesem Bereich
beobachtet.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut fanden sich bei den meisten
Patienten elastische Fasern: in 26 % waren sie gering, in 35 % mäßig und in 13 %
stark ausgeprägt. In 26 % ließen sich in diesem Bereich keine elastischen Fasern
darstellen. Im unteren Korium der gesunden Haut waren sie in 35 % der Fälle
gering, in 57 % mäßig und in 4 % stark vorhanden. In 4 % der Fälle wurden keine
elastischen Fasern in diesem Bereich beobachtet.
3.2.19. Nekrobiose
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundgewebes fanden sich bei den meisten
Probebiopsien Bereiche, die geringgradig (41 %), mäßig (22 %) und stark (19 %)
nekrobiotisch verändert waren. In 19 % der Fälle wurde keine Nekrobiose
beobachtet. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundgewebes kam sie in 93 % der Fälle
nicht vor. In 4 % zeigte sich eine mäßige und in 4 % starke Nekrobiose.
Im Bereich des Ulkusrandes zeigten sich lediglich in 4 % der Fälle nekrobiotisch
veränderte Bereiche der tiefen Dermis mit geringer Ausprägung.
Nekrobiotisch veränderte Bereiche waren in der Dermis der gesunden Haut nicht
vorhanden.
3.2.20. Hämosiderophagen
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes zeigten sich bei 63 % der Patienten
keine Hämosiderophagen. In 33 % waren sie in diesem Bereich geringgradig und in
4 % stark ausgeprägt. In der tiefen Dermis des Ulkusgrundes ließen sich bei 67 %
der Patienten keine Hämosiderophagen darstellen. Bei 19 % der Patienten zeigten
sich gering, bei 11 % mäßig und bei 4 % stark ausgeprägte Hämosiderophagen.
51
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes zeigten sich bei 60 % der Patienten
keine Hämosiderophagen. Bei 26 % der Patienten waren sie in diesem Bereich
geringgradig, bei 7 % mittelgradig und bei weiteren 7 % stark ausgeprägt. In der
tiefen Dermis des Ulkusrandes ließen sich bei 67 % der Patienten keine
Hämosiderophagen darstellen, bei 22 % zeigten sich gering ausgeprägte und bei
11 % mäßig ausgeprägte Hämosiderophagen.
In der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut zeigten sich bei 87 % der
Patienten keine Hämosiderophagen. In 13 % der Fälle waren sie in diesem Bereich
geringgradig ausgeprägt. In der tiefen Dermis der gesunden Haut ließen sich bei
96 % der Patienten keine Hämosiderophagen darstellen. Bei 4 % der Patienten
zeigten sich geringgradig ausgeprägte Hämosiderophagen.
52
3.3. Ergebnisse des Wundheilungsprozesses nach Shave-Therapie und Spalthauttransplantation
Ein halbes Jahr nach der operativen Maßnahme ist das Ulcus cruris bei 9 Patienten
bzw. „10 Ulkusbeinen“ (35,7 %) anfangs vollständig abgeheilt und im weiteren
Verlauf bildete sich ein deutlich kleineres Restulkus (im Folgenden als „rezidiviert“
bezeichnet). Bei weiteren 10 Patienten (35,7 %) ist dieser Substanzdefekt der Haut
erfolgreich abgeheilt und nicht rezidiviert (Im Folgenden: „abgeheilt“). Bei den
restlichen 8 Patienten (28,6 %) ist es nicht abgeheilt (Patientengruppe „nicht
abgeheilt“).
Bei dem Vergleich dieser Patientengruppen wurden folgende signifikante
Unterschiede in der Ausprägung von folgenden histomorphologischen Merkmalen
festgestellt, die hier zunächst erwähnt und auf den folgenden Seiten näher
dargestellt werden:
1. „abgeheilt“ vs. „rezidiviert“:
a. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes,
b. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut,
c. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut.
2. „abgeheilt“ vs. „nicht abgeheilt“:
a. perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusgrundes,
b. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes,
b. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes;
c. vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen
Dermis.
3. „rezidiviert“ vs. „nicht abgeheilt“:
a. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes,
b. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes,
c. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes.
53
3.3.1. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ / “rezidiviert“
3.3.1.1. Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes
In der unteren Dermis des Ulkusgrundes konnten wir bei allen Patienten
Kollagenfasern beobachten. Allerdings bestand in diesem Bereich eine signifikant
unterschiedliche (p= 0,045) Dichte der Kollagenfasern bei den Patienten aus den
Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“. So wurde bei 67 % der Patienten aus der
Gruppe „abgeheilt“ eine geringe Verdickung der Kollagenfasern beobachtet. In der
Gruppe „rezidiviert“ kamen die gering verdichteten Kollagenfasern bei 20 % der
Patienten vor, bei den weiteren 40 % der Patienten waren die Kollagenfasern mäßig
und bei den restlichen 40 % stark verdickt (s. Abbildung 34, 35, 36).
Abbildung 34: Kollagenfaserdichte in der unteren Dermis des Ulkusgrundes bei der
Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „rezidiviert“. Bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde eine geringe, bei 22 % eine mäßige und bei 11 % der Patienten
eine starke Verdickung der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „rezidiviert“ kamen die gering verdichteten
Kollagenfasern bei 20% der Patienten vor, bei den weiteren 40 % der Patienten waren die Kollagenfasern mäßig und bei
40 % stark verdickt.
54
Abbildung 35: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des
Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.
HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.
Geringe Verdichtung der Kollagenfasern.
Abbildung 36: Verdichtung der
Kollagenfasern in der unteren Dermis des Ulkusgrundes,
Gruppe „rezidiviert“. HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.
Stark verdichtete Kollagenbündel.
55
3.3.1.2. Verplumpung der Reteleisten in der gesunden Haut
Bei 89 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde in den Proben aus der
gesunden Haut keine Verplumpung der Reteleisten beobachtet. Im Gegensatz dazu
fand sich in der Patientengruppe „rezidiviert“ nur in 29 % der Fälle keine
Ausprägung von diesem Merkmal (s. Abbildung 37). Somit ist in der Gruppe
„rezidiviert“ Verplumpung von Reteleisten im Epithel der gesunden Haut
signifikant höher (p= 0,012) als in der Gruppe „abgeheilt“.
Abbildung 37: Verplumpung von Reteleisten in der gesunden Haut bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „rezidiviert“.
Bei 89 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde in den Proben aus der gesunden Haut keine Verplumpung der
Reteleisten beobachtet, in den 11 % war dieses histomorphologische Merkmal gering ausgeprägt. Im Gegensatz dazu
ließen sich in der Patientengruppe „rezidiviert“ in 29 % der Fälle keine Reteleisten darstellen, in den weiteren 29 %
waren sie gering, in den 29% mäßig und in den restlichen 14 % der Fälle stark ausgeprägt.
56
Abbildung 38: Reteleisten in der gesunden
Haut, Gruppe „abgeheilt“. HE- Färbung, 100-fache Vergrößerung.
Keine Verplumpung von Reteleisten
Abbildung 39: Reteleisten in der gesunden
Haut, Gruppe „rezidiviert“. HE-Färbung, 100-fache Vergrößerung.
Stark verplumpte Reteleisten.
57
3.3.1.3. Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut
Beim Vergleich der Gruppe „rezidiviert“ mit der Gruppe „abgeheilt“ wurde ein
signifikanter Unterschied (p=0,019) im Vorkommen der elastischen Fasern in der
oberflächlichen Dermis der gesunden Haut beobachtet. In der Gruppe „abgeheilt“
wurden in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in allen Fällen Elastische
Fasern beobachtet. In 22 % der Fälle waren sie gering, in 56 % mäßig und in den
restlichen 22 % stark vorhanden.
Bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ dagegen waren die elastischen
Fasern in den 57 % der Fälle nicht vorhanden. In den weiteren 29 % waren sie
gering und in den restlichen 14 % stark ausgeprägt (s. Abbildung 40, 41 und 42).
Abbildung 40: elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut bei den Patienten aus den Gruppen „rezidiviert“ und „abgeheilt“.
In der Gruppe „abgeheilt“ wurden in der oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in allen Fällen elastische Fasern
beobachtet: in 22 % der Fälle waren sie gering, in 56 % mäßig und in den restlichen 22 % stark vorhanden. Bei den
Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ dagegen waren die elastischen Fasern in den 57 % der Fälle nicht vorhanden. In
den weiteren 29 % waren sie gering und in den restlichen 14 % stark ausgeprägt.
58
Abbildung 41: Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis gesunder Haut,
Gruppe „abgeheilt“. Elastica van Gieson- Färbung, 400-fache
Vergrößerung.
Mäßig ausgeprägte elastische Fasern.
Abbildung 42: Elastische Fasern in der oberflächlichen Dermis gesunder Haut,
Gruppe „rezidiviert“. Elastica van Gieson- Färbung, 400-fache
Vergrößerung. Keine elastischen Fasern.
59
3.3.2. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „abgeheilt“ / „nicht abgeheilt“
3.3.2.1. Perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes
Bei den Patienten aus der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren in 50 % der Fälle in der
oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes keine perivaskulären Neutrophilen
vorhanden. Im Gegensatz dazu konnten wir das perivaskuläre neutrophile Infiltrat
bei allen Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ in diesem Bereich beobachten (s.
Abbildung 43 und 44).
Zusammengefasst kommen in der Gruppe „abgeheilt“ vermehrt (p=0,016)
perivaskuläre Neutrophile in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes im
Vergleich zur Gruppe „nicht abgeheilt“ vor.
Abbildung 43: perivaskuläre neutrophile Granulozyte in der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes.
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusgrundes ließen sich perivaskulär bei der Hälfte der Patienten aus der Gruppe
„nicht abgeheilt“ keine neutrophilen Granulozyten darstellen. In der Gruppe „abgeheilt“ kamen dagegen bei allen
Patienten perivaskuläre neutrophile Granulozyte vor.
60
Abbildung 44: Perivaskuläres neutrophiles Infiltrat in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.
HE- Färbung, 200-fache- Vergrößerung.
Stark ausgeprägtes perivaskuläres neutrophiles Infiltrat.
61
3.3.2.3. Kollagenfaserdichte in der tiefen Dermis des Ulkusgrundes
Wie bereits oben beschrieben, konnten wir Kollagenfaserverdichtung bei allen
Patienten in der unteren Dermis des Ulkusgrundes beobachten. Zusätzlich zu dem
signifikanten Unterschied in dem Ausprägungsgrad der Kollagenfaserdichte
zwischen den Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“, wurde ebenfalls ein
signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“
beobachtet. So wurde bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ eine
geringe Verdickung der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „nicht abgeheilt“
kam die gering ausgeprägte Verdichtung der Kollagenfasern nicht vor. Wie auf der
Abbildung 45 dargestellt ist, ließen sich die Kollgenfasern in der tiefen Dermis des
Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 88 % mäßig
und in 12,5 % stark verdichtet darstellen.
Abbildung 45: Kollagenfaserdichte in der unteren Dermis des Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.
Bei 67 % der Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ wurde eine geringe, bei 22 % mäßige und bei 11 % starke Verdickung
der Kollagenfasern beobachtet; in der Gruppe „nicht abgeheilt“ wurden die gering verdichteten Kollagenfasern nicht
beobachtet, sie waren in 88 % der Fälle mäßig und in 13 % stark verdichtet.
62
Abbildung 46: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des
Ulkusgrundes, Gruppe „abgeheilt“.
HE- Färbung, 200-fache Vergrößerung.
Geringe Dichte der Kollagenfasern.
Abbildung 47: Verdichtung der Kollagenfasern in der unteren Dermis des
Ulkusgrundes, Gruppe „nicht abgeheilt“.
HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung.
Mäßig verdichteten Kollagenbündel.
63
3.3.2.4. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches
In der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches wurden in der Gruppe
„abgeheilt“ signifikant erniedrigte Gefäßverschlüsse (p=0,046) im Vergleich zu der
Gruppe „nicht abgeheilt“ beobachtet. So waren in diesem Bereich bei 50 % der
Patienten mit nicht rezidivierten Ulzera keine Gefäßverschlüsse vorhanden. Bei den
Patienten mit nicht abgeheilten Ulzera war das nur in 13 % der Fall (s. Abbildung
48).
Abbildung 48: Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.
In der Gruppe „abgeheilt“ zeigten sich bei 50 % der Patienten keine Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandes, bei den weiteren 50 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die
Gefäßverschlüsse in diesem Hautareal in 63 % der Fälle gering und in 25 % mäßig ausgeprägt, in 13 % wurden sie nicht
beobachtet.
64
Abbildung 49: verschlussfreie Gefäße in
der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches, Gruppe „abgeheilt“.
HE- Färbung, 400- Vergrößerung
Abbildung 50: geringe Gefäßverschlüsse in
der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches,
Gruppe „nicht abgeheilt“. HE- Färbung, 400- Vergrößerung.
65
3.3.2.5. Vertikal aufsteigende Gefäße in der gesunden Haut der tiefen Dermis
In der Gruppe „abgeheilt“ wurden im Bereich der tiefen Dermis gesunder Haut in
89 % der Fälle keine vertikal aufsteigenden Gefäße beobachtet. In der Gruppe
„nicht abgeheilt“ dagegen waren in diesem Bereich in 29 % der Fälle keine vertikal
aufsteigenden Gefäße vorhanden (s. Abbildung 51).
Zusammengefasst kommen die vertikal aufsteigenden Gefäße in der tiefen Dermis
der gesunden Haut signifikant seltener (p=0,016) in der Gruppe „abgeheilt“ als in
der Gruppe „Nicht abgeheilt“.
Abbildung 51: vertikal aufsteigende Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ und „nicht abgeheilt“.
In der Gruppe „abgeheilt“ zeigten sich bei 89 % der Patienten keine vertikal aufsteigenden Gefäße in der oberflächlichen
Dermis des Ulkusrandes, bei verbleibenden 11 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die
Gefäßverschlüsse in diesem Hautareal in 57 % der Fälle gering und in 14 % mäßig ausgeprägt. In 29 % wurde dieses
histomorphologische Merkmal nicht beobachtet.
66
Abbildung 52: Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches,
Gruppe „abgeheilt“. HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung.
Keine vertikal aufsteigenden Gefäße.
Abbildung 53: Gefäße in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches, Gruppe „nicht abgeheilt“.
HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung. Vertikal orientierte Gefäße mit mäßiger Ausprägung.
67
3.3.3. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen „rezidiviert“ / „nicht abgeheilt“
3.3.3.1. Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes
Im Epithel des Ulkusrandes zeigte sich in der Gruppe „nicht abgeheilt“ im
Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“ signifikant häufiger eine orthokeratotische
Epithelverhornung (p = 0,01). Wie es aus der Abbildung 54 ersichtlich ist, war die
Epithelverhornung im Ulkusrandbereich in der Gruppe „rezidiviert“ in 89 % der
Fälle gestört. Im Gegensatz dazu konnten wir in der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 25
% der Fälle eine parakeratotische Epithelverhornung in diesem Bereich beobachten.
Abbildung 54: Orthokeratose im Epithel des Ulkusrandes bei den Patienten aus der Gruppe
„rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“. Im Bereich des Ulkusrandepithels in der Gruppe „rezidiviert“ fand sich in 11 % der Fälle eine orthokeratotische
Epithelverhornung. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ lag dagegen in 75 % der Fälle die orthokeratotische Verhornung vor.
68
3.3.3.2. Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes
Die Parakeratose der Epidermis des Ulkusrandbereiches kam in der Gruppe „nicht
abgeheilt“ im Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“ signifikant seltener vor (p=0,01).
Wie in der Abbildung 55 dargestellt, wurde in der Gruppe „nicht abgeheilt“ in 75 %
der Fälle und in der Gruppe „rezidiviert“ in 11 % der Fälle keine Parakeratose in
diesem Hautareal beobachtet.
Abbildung 55: Parakeratose im Epithel des Ulkusrandes bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“.
Im Bereich des Ulkusrandepithels in der Gruppe „nicht abgeheilt“ zeigte sich in 75 % der Fälle keine Parakeratose und in
den restlichen 25 % kam eine gering ausgeprägte Parakeratose vor. In der Gruppe „rezidiviert“ lag dagegen in 11 % der
Fälle keine parakeratotische Epithelverhornung. Hier zeigte sich in 67 % der Fälle eine gering ausgeprägte, in 11% mäßig
und in den weiteren 11 % stark ausgeprägte Parakeratose.
69
Abbildung 56: Epithel des Ulkusrandbereiches,
Gruppe „nicht abgeheilt“. HE-Färbung, 200-fache Vergrößerung
Keine Parakeratose.
Abbildung 57: Epithel des Ulkusrandbereiches, Gruppe „rezidiviert“.
HE-Färbung, 400-fache Vergrößerung
Mäßig ausgeprägte Parakeratose.
70
3.3.3.3. Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes
In der Gruppe „rezidiviert“ wurde im Vergleich zur Gruppe „nicht abgeheilt“
signifikant selteneres (p=0,007) Vorkommen der Gefäßverschlüsse in der
oberflächlichen Dermis des Ulkusrandes beobachtet. Wie es in der Abbildung 58
dargestelt ist, waren in der Gruppe „rezidiviert“ in 78 % der Fälle keine
Gefäßverschlüsse in diesem Bereich vorhanden. In der Gruppe „nicht abgeheilt“
war das in 13 % der Fall.
Abbildung 58: Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des Ulkusrandbereiches bei den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ und „nicht abgeheilt“.
In der Gruppe „rezidiviert“ zeigten sich bei 75 % der Patienten keine Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandes, bei den restlichen 22 % waren sie gering ausgeprägt. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ waren die
Gefäßverschlüsse in 63 % der Fälle gering und in 25 % mäßig ausgeprägt, in 13 % wurden sie nicht beobachtet.
71
Abbildung 59: verschlussfreie Gefäße in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandbereiches, Gruppe „rezidiviert“.
HE- Färbung, 400- Vergrößerung.
Abbildung 60: geringe Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandbereiches, Gruppe „nicht abgeheilt“.
HE- Färbung, 400- Vergrößerung
72
IV. Diskussion
Ulcera cruris bei chronischer Veneninsuffizienz sind in Europa aufgrund ihrer
hohen Prävalenz von etwa 1% eine tägliche therapeutische Herausforderung für den
praktizierenden Dermatologen (Schmeller und Roszinski, 1996; The Alexander
House Group, 1992, Rabe et al., 2003). Die Patienten mit Ulcus cruris selbst sind in
der Lebensqualität durch Schmerzen, umständliche Verbandsprozeduren,
Begrenzung in der Mobilität, stationäre Aufenthalte und dadurch Verlust der
Arbeitsstelle eingeschränkt. Daraus resultiert sich ein schwerwiegendes
volkswirtschaftliches Problem.
Insbesondere das therapieresistente Ulcus cruris venosum zeigt trotz sachgerecht
durchgeführter und konsequenter Therapie eine schlechte Heilungstendenz und
stellt damit eine besondere Schwierigkeit für alle Beteiligten dar.
Durch das vom Quaba erstmals im Jahre 1987 durchgeführte „layered shaving“
besteht in der Behandlung des therapieresistenten venösen Ulcus cruris eine
einfache und wirkungsvolle Behandlungsmethode.
Bei den in unsere Studie aufgenommenen Ulcus- cruris- Patienten konnten wir
einen guten initialen Heilungserfolg von 71, 4 % mit diesem Verfahren beobachten.
In den ersten postoperativen Monaten bildete sich bei der Hälfte dieser Patienten ein
in der Ausdehnung viel geringeres Restulkus, bei der anderen Patientenhälfte
bestand auch weiterhin die komplette Abheilung. So konnten in unserer Studie nicht
solche gute Kurzzeitergebnisse erzielt werden, wie sie in Arbeiten von Schmeller
und Gaber (1998, 2000) beschrieben worden sind. Die bestehende Divergenz
zwischen unseren Ergebnissen und Ergebnissen in der Literatur kann durch ein
unterschiedliches Patientenkollektiv (Alter, Compliance), die Ausdehnung des
Venenschadens, betroffenes Venensystem (epi-, sub- oder intrafaszial),
Venenstatus, Ursache der chronischen venösen Insuffizienz (tiefe Venenthrombose,
das postthrombotische Syndrom, Klappeninsuffizienz usw.), weitere begleitende
Erkrankungen wie Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschlusskrankheit
sowie durch die unterschiedlich starke Radikalität des Vorgehens erklärt werden.
73
4.1. Epithelveränderungen
In der Abheilung des venösen Ulcus cruris spielt die Reepithelisierung des
Wundgrundes eine wichtige Rolle. Oftmals misslingt dieser komplexe Prozess. Ist
das durch eine inadäquate epidermale Proliferation bedingt? Zu einem interessanten
Schluss ist die Arbeitsgruppe von Andriessen in seiner Studie gekommen: bei der
chronischen venösen Insuffizienz ist die epidermale Proliferation nicht gestört und
stellt somit keinen limitierenden Faktor im Heilungsprozess eines venösen Ulcus
cruris dar (Andriessen et al., 1995). Ebenfalls konnte Galkowska et. al durch die
immunohistochemischen Untersuchungen beweisen, dass die gestörte
Epithelialisierung von chronischer venöser Ulcera nicht durch die inadäquate
Proliferation, Differenzierung oder Apoptose der epidermalen Stammzellen
verursacht ist, sondern vielmehr die deformierte Organisation des Wundbettes
wiederspiegelt (Galkowska et al., 2003).
Wie in den Studien von Tronnier et al (1994) und Welzel et al. (1994) gezeigt
werden konnte, zeichnet sich die Epidermis im Rahmen der Dermatoliposklerose
durch eine unregelmäßige Akanthose (Verdickung des Stratum spinosum) aus. Dies
deckt sich mit unseren Ergebnissen: wir konnten bei 24 der 26 Patienten eine
akanthotische Veränderung des Epithels von Hautproben aus dem Ulkusrand
beobachten. Wie erwartet, lies sich die Akanthose im Epithel des Abtragungsrandes
bei einer geringeren Patientenzahl (bei 14 der 23 Patienten) darstellen.
Weiterhin wurde bereits im Jahre 1967 durch Leu und Schnyder gezeigt, dass sich
die Reteleisten in der Epidermis von Hautproben aus der unmittelbaren Umgebung
des Ulcus cruris postthromboticum verlängert und verbreitert erscheinen lassen.
Auch wir konnten verplumpte Reteleisten im Bereich des Ulkusrandes bei 20 der 26
Patienten beobachten.
Beim Vergleich von drei Gruppen wurde in unserer Arbeit zwar kein signifikanter
Unterschied in der Ausprägung der Akanthose beobachtet, wir konnten aber
feststellen, dass die Verplumpung von Reteleisten im Epithel der gesunden Haut in
der Gruppe „rezidiviert“ signifikant höher als in der Gruppe „abgeheilt“ ist.
Die Reteleisten sind fingerartige Ausstülpungen im Bereich der epidermal-dermalen
Junktionszone. Sie sind von Bedeutung für den Zusammenhalt, die mechanische
Kräftigkeit gegen die Scherkräfte und Stabilität des dermal- epidermalen Übergangs
74
(Lake und Supan, 1997). Eine weitere Funktion der Reteleisten wird in dem
Austausch von Wasser, Nährstoffen, Gasen und Hormonen zwischen Epidermis und
Dermis gesehen.
In der normalen jungen Haut sind die Reteleisten gut ausgebildet, mit dem
zunehmenden Alter flachen sie ab und ihre Anzahl verringert sich. Dadurch lassen
die mechanische Stabilität der Haut und die Versorgung der Epidermis mit
Nährstoffen nach (Böni und Burg, 2000).
Welche genaue Rolle die Reteleisten im Wundheilungsprozess spielen, ist noch
nicht ganz geklärt. Die Verplumpung der Reteleisten sehen wir als ein Phänomen
am Ulkusrand im jungen Narbengewebe und als möglicher Hinweis auf eine
Dermatoliposklerose. So kann man aus unseren Ergebnissen schließen, dass nicht
nur eine ausreichende Entfernung in die Tiefe des Hautareals mitsamt dem
dermatoliposklerotisch veränderten Gewebe, sondern auch eine großzügige
Abtragung der Ulkusränder bis zu den weiter lateral gelegenen gesunden
Hautbezirken für eine gute Einheilung des Spalthauttransplantates notwendig ist.
Eine unerwartete und primär nicht zu erklärende Beobachtung war, dass in der
Gruppe „nicht abgeheilt“ signifikant häufiger eine orthokeratotische
Epithelverhornung im Vergleich zu der Gruppe „rezidiviert“ vorlag. Zusätzlich fand
sich bei diesem Vergleich in der Gruppe „nicht abgeheilt“ signifikant seltener eine
Parakeratose der Epidermis. Wie oben beschrieben stellt die Parakeratose eine
Verhornungsstörung dar, bei welcher Zellkernreste in der obersten Zellschicht des
Epithels (Stratum corneum) vorkommen. Der Pathomechanismus für die
Entstehung derartiger Verhornungsstörung ist umstritten: einige Autoren
unterstützen die Meinung, dass die Parakeratose durch die Beschleunigung der
Epidermopoese oder durch eine mangelnde Ausdifferenzierung von Keratinozyten
entsteht; andere dagegen behaupten, dass die maximal stimulierte Epidermopoese
allein nicht zur Parakeratose führt (Christophers et al., 1970, Fernandez-Flores
2008). Bei vielen Krankheitsbildern zeichnet sich die Haut histomorphologisch
durch eine Parakeratose aus, wie z. B. bei Psoriasis oder atopischer Dermatitis
(Lier et al., 2008; Sakurai et al., 2002). Das Vorkommen von parakeratotischen
Hautarealen bei Patienten mit atopischer Dermatitis ist möglicherweise für die
gestörte Barriere-Funktion verantwortlich (Sakurai et al., 2002).
75
In der Literatur wird weiterhin die Parakeratose als ein temporäres Phänomen im
Rahmen der physiologischen Wundheilung beschrieben (Staiano-Coico et al.,
1993). Entsprechend unserer Ergebnissen ist möglicherweise das Vorkommen der
parakeratotischen Epithelareale ein für die erfolgreiche Wundheilung nach Shaving
ein guter prognostischer Faktor. Dies bleibt noch zu klären.
4.2. Kollagenfasern
Kollagenfasern sind unabdingbare Bestandteile jeder normalen Haut. Sie machen
den größten Teil der Dermis aus und sind wesentlich für die mechanische Stabilität
und Dehnbarkeit der Haut verantwortlich.
Im Rahmen der Dermatoliposklerose und Bildung des Ulkus cruris treten
funktionelle und morphologische Veränderungen im Bindegewebe der Haut auf.
Unter anderem kommt es im tiefen Korium zu Homogenisierung und Verdickung
der Kollagenfaserbündel (Welzel et al., 1994). Die extrazelluläre Matrix wird
akkumuliert und es kommt zu einem Verlust der normalen Architektur und der
mechanischen Eigenschaften und damit zur Störung der biologischen Funktion des
Gewebes (Gaber et al., 2004). Der Fibrosierungsvorgang kann so ausgeprägt sein,
dass es zu einer Rarefizierung der Gefäße kommen kann. Dadurch entsteht im
Gewebe Hypoxie, was wiederum zu einer erhöhten Kollagenbiosynthese führt
(Takahashi et al., 2000). Es gibt auch Hinweise, dass es im Rahmen der
Dermatoliposklerose zur spezifischen Störungen in der Kollagensynthese kommt.
Brinckmann et al und Gaber et al zeigten, dass die Quernetzverbindungen zwischen
den Kollagenmolekülen verändert sind und es zu einem weitestgehend selektiven
Anstieg skeletttypischer Verbindungen in der Haut kommt. Ein Wechsel im
Quervernetzungsmuster könnte die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber dem
proteolytischen Abbau verändern (Brinckmann et al., 1996; Gaber et al., 2003). Die
Dermatoliposklerose stellt zusätzlich einen intensiven fortschreitenden Prozess dar,
welcher durch eine erhöhte Matrixmetalloproteinasen-Aktivität gekennzeichnet ist.
Die proteolytischen Enzyme können einen erhöhten Umsatz der extrazellulären
Grundsubstanz mit folgender Zerstörung des Matrixgewebes initiieren, was zur
Bildung der Ulzeration führt (Herouy et al., 1999).
76
Eine erfolgreiche Einheilung eines Transplantates hängt unter anderem von dem
„nutritiven Angebot“ im Transplantatbett ab. Das dermatoliposklerotisch
veränderte, indurierte und trophisch gestörte Gewebe kann dementsprechend zu
einem Misserfolg einer Transplantation beitragen.
Auf der Suche nach neuen und Optimierung der alten nicht-konservativen
Behandlungsmethoden sind viele Arbeitsgruppen zu dem Entschluss gekommen,
dass die Exzision von dermatoliposklerotisch veränderten Hautbereichen mit
anschließender Deckung des Substanzdefektes durch ein Spalthauttransplantat, die
im Rahmen einer Shave-Therapie durchgeführt werden, deutliche Vorteile im
Bezug auf den Therapieerfolg, Rezidivrate, stationäre Behandlungszeit und
Besserung der Lebensqualität aufweist (Popescu und Haug, 2003; Schmeller et al.,
1999; Schmeller und Gaber, 2000; Hermanns et al., 2000). So wurde im Rahmen
der Shave-Therapie von sehr guten Langzeitergebnissen (79,2 % kompletter
Heilungsrate nach 43 Monaten Nachbeobachtungszeit) berichtet (Hermanns et al.,
2005). Bei der einfachen plastischen Deckung des Ulkusgrundes ohne
vorausgehenden Gewebe-„Shaving“ konnten dagegen nur schlechte Kurz- und
Langzeitergebnisse erbracht werden. Die Forschungsgruppe von Wood et al.(1995)
berichtete, dass es nach diesem Behandlungsverfahren in nur 20 % der Fälle eine
rezidivfreie Heilungsrate der venösen Ulzera eingetreten ist, in 60 % der Fälle die
Wunden primär nicht abgeheilt sind, und bei den restlichen 20 % zu einem Rezidiv
gekommen ist. (Wood und Davies, 1995) . Die Arbeitsgruppe von Sebastian et al.
(1994) konnte etwas bessere Ergebnisse nach Defektdeckung der venösen Ulzera
erzielen. So waren die Frühergebnisse gut: nach 14 postoperativen Tagen heilten bei
39 (54 %) von 72 Patienten die Transplantate vollständig ab und bei weiteren 17
(23,6 %) um mehr als 50 % ein, die Spätergebnisse eher enttäuschend: von 39
Patienten im Frühergebnis erfolgreich behandelten Ulzera beantworteten 27 die
Anfragen, nur 15 waren nach 1 bis 9 Jahren ohne Rezidiv (Sebastian, 1994).
Unsere Beobachtungen zeigen, dass die Verdickung der Kollagenfasern in der
unteren Dermis des Ulkusgrundes bei den Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ im
Vergleich zu der Gruppe „rezidiviert“ signifikant seltener vorkommt. Zusätzlich
wurde in der Gruppe „nicht abgeheilt“ eine signifikant stärker ausgeprägte
Verdichtung der Kollagenfasern im Vergleich zur Gruppe „abgeheilt“ in der tiefen
77
Dermis des Ulkusgrundes beobachtet. Dies kann als ein weiteres Argument
betrachtet werden, dass eine vollständige Abtragung des dermatoliposklerotisch
veränderten Hautareals eine gute Grundlage für das Transplantat bildet. Denn nach
Exzision des trophisch gestörten Gewebes erfolgt die Wundheilung in den tieferen
Koriumschichten mit einem gut ausgebildeten kapillären Plexus. Dadurch könnte
die Aufnahme des Transplantates sowie der Heilungsprozess verbessert und das
Entstehen eines Rezidivs in den ersten sechs postoperativen Monaten verhindert
werden.
4.3. Elastische Fasern
Neben den Kollagenfasern stellen die elastischen Fasern eine weitere wichtige
Komponente des Bindegewebes dar. Sie sind Bestandteile unterschiedlicher Organe
(z. B.: Lunge, Aorta, Bänder, Haut) (Kielty, 2006). Elastische Fasern sind
wesentlich dünner als Kollagenfasern, bestehen ultrastrukturell aus einer komplexen
Mischung der mikrofibrillärer Proteine und einem amorphen, extrem hydrophoben
Protein Elastin. Eine der wichtigsten Eigenschaften der elastischen Fasern ist die
reversible Dehnbarkeit: unter vorübergehender Zugeinwirkung dehnen sie sich aus
und ziehen sich anschließend wieder passiv zusammen. Sie können auf das zwei-
bis dreifache seiner Ausgangslänge gedehnt werden, besitzen jedoch geringere
Festigkeit als Kollagen.
Elastische Fasern sind in der gesamten Dermis verteilt. In der oberen Dermis bilden
sie ein feines Netz, den Elastikaplexus, zur Tiefe hin bilden sie gewellt verlaufende
Bänder. In der Haut werden sie ebenso wie Kollagen durch Fibroblasten gebildet.
Während des fortschreitenden Alterungsprozesses vermindert sich die Zahl der
Mikrofilamente, in der Elastinmatrix treten elektronendichte Einschlüsse auf, die
Fasern werden fragmentiert und desintegriert (Stadler et al., 1978). Durch diese
degenerativen Prozesse nimmt die Elastizität der Haut ab, sie wird schlaff und leicht
verletzlich.
Eine Veränderung der elastischen Fasern wird nicht nur in der Altershaut
beobachtet, sondern auch im Rahmen unterschiedlicher Krankheitsbilder. Die
Arbeitsgruppe von de Koning (1995) konnte im Spätstadium der Lyme-Borreliose
78
(Acrodermatitis atrophicans chronica Herxheimer) einen zunehmenden Verlust der
elastischen Fasern beobachten. Bei Cutis laxa-Syndrom kommt es zu einer Störung
in Elastin-Produktion mit folgender selektiven Alteration der elastischen Fasern,
welche sich histopathologisch rarefiziert, desorganisiert und fragmentiert erscheinen
lassen. Die Haut erschlafft, hängt herab, ist gefaltet. Dadurch verändern sich die
biomechanischen Eigenschaften wie Dehnbarkeit und elastisches
Rückstellvermögen (Fazio et al., 1989; Kielty, 2006).
Ebenfalls im Rahmen des Wundheilungsprozesses kommt es zu den Veränderungen
der extramatrikullärer Matrix der Haut. So wird nach einer Hautverletzung der
entstandene Substanzdefekt in einem komplexen Reparations- und
Wiederherstellungsvorgang zuerst durch Granulationsgewebe und im weiteren
Verlauf durch eine Narbe verschlossen. In den früheren Untersuchungen konnte
gezeigt werden, dass die Formation der elastischen Fasern bei diesen Vorgängen der
Hautregeneration und des Wundverschlusses eine Rolle spielt. In den licht- und
elektronenmikroskopischen Untersuchungen von Schwartz (1977) ließen sich
bereits eine Woche nach Hautverletzung durch Inzision die neu gebildeten
elastischen Fasern in den tiefen Narbenregionen erkennen. In der Studie von Roten
et al. (1996) wurde das Netzwerk der elastischen Fasern in der Narbe beurteilt. Bei
den Narben, die weniger als drei Monate bestanden, wurden keine elastischen
Fasern beobachtet. Ein fortschreitender Anstieg der elastischen Fasern wurde
dagegen in den länger als drei Monate bestehenden Narben festgestellt. Die
jüngsten Untersuchungen sprechen dafür, dass die elastischen Fasern nicht direkt in
die „short-term“ Wundheilung eingeschlossen sind. So offenbarte Zheng et al. in
einer tierexperimentellen Studie, dass die Migration von Keratinozyten oder
dermalen Fibroblasten ins Wundbett sowie Bildung von Granulationsgewebe durch
die Abwesenheit von elastischen Fasern nicht betroffen wurde. Seiner
Erkenntnissen nach, spielen die elastischen Fasern vielmehr eine unterstützende
Rolle in der Wiederherstellung von Hautarchitektur (Zheng et al., 2006). Die
elastischen Fasern werden zwar im Narbengewebe synthetisiert, die meisten von
denen werden jedoch nicht vollständig ausgereift (Tsuji und Sawabe, 1987). So
stellt das Endzustand der physiologisch ablaufenden Wundheilung -die Narbe- ein
minderwertiges zell- und gefäßarmes sowie kollagenfaserreiches Gewebe dar, in
79
welchem die elastischen Fasern fehlen können oder derer Dichte und Anordnung
massivst alteriert ist.
Welche genaue Rolle die dermalen elastischen Fasern in der Entwicklung des Ulkus
cruris venosum spielen, ist noch nicht eindeutig klar. Unsere Beobachtung, dass bei
den Patienten aus der Gruppe „rezidiviert“ die elastischen Fasern in der
oberflächlichen Dermis der gesunden Haut in den 57 % der Fälle nicht vorhanden
waren, deutet darauf hin, dass die dermatoliposklerotisch veränderte Hautareale
nicht vollständig abgetragen wurden. Wie bereits oben beschrieben, kann es
dadurch zu einer erschwerten Wundheilung kommen. Als weiterer wichtiger Punkt
muss an dieser Stelle die Arbeit von Anderson et al. (2004) erwähnt werden, in
welcher am Beispiel des Rattenmesenteriums gezeigt werden konnte, dass die
elastischen Fasern im Prozess der Angiogenese von Bedeutung sind: die Migration
von Endothelzellen und Perizyten erfolgt im Rahmen der Kapillareinsprossung
entlang der elastischen Fasern. Es ist nahe liegend, dass ebenso für die Einheilung
des Transplantates eine störungsfreie Angiogenese wichtig ist. Dementsprechend
kann eine Abwesenheit bzw. Verminderung der elastischen Fasern im Ulkusgrund
selbst sowie in der umgebenden Haut einen limitierenden Faktor für erfolgreiche
Abheilung darstellen.
4.4. Perivaskuläre Neutrophile
In vielen Studien wurde in den letzten Jahren vermehrt über die genaue Bedeutung
von weißen Blutzellen in der Pathogenese des venösen Unterschenkelgeschwürs
sowie deren Rolle bei der Unterhaltung der chronischen Wunde in der
inflammatorischen Phase mit folgend fehlendem Wundverschluss diskutiert
(Nicolaides, 2005; Wilkinson et al., 1993; Smith, 1999; Coleridge Smith, 2002;
Scharffetter-Kochanek et al., 2003; Welt et al., 2005). Der veröffentlichten
Fachliteratur zu Folge ist die Leukozyteninfiltration in der Haut mit den
lipodermatosklerotischen Veränderungen verbunden (Scott et al., 1991; Wilkinson
et al., 1993). Das Krankheitsstadium der chronisch-venöser Insuffizienz korreliert
eng mit dem Grad der dermalen Leukozyteninfiltration. Scott und Mitarbeiter
80
konnten in den lichtmikroskopischen Untersuchungen zeigen, dass bei den
Patienten mit unkomplizierten Krampfadern im Durchschnitt 6, bei den Patienten
mit Lipodermatosklerose 45 und bei den Patienten mit einem in der Vorgeschichte
bestandenem Ulkus 217 weißen Blutzellen/mm2 zu sehen waren (Coleridge Smith,
1991). Desweiteren konnten unterschiedliche Untersucher im Wundgrund
chronisch-venöser Ulzera vermehrt aktivierte Neutrophile und Makrophagen
nachweisen (Scurr und Coleridge Smith, 1994; Rosner et al., 1995). Diese Resultate
decken sich mit unseren Beobachtungen. Ebenso fanden wir in der oberflächlichen
Dermis des Ulkusgrundes ein stärker ausgeprägtes entzündliches perivaskuläres und
interstitielles Infiltrat im Vergleich zum Randbereich und zu gesunder Haut.
Eine vermehrte Freisetzung und Aktivierung von Leukozyten werden durch
mehrere Faktoren verursacht. Eine bedeutende Rolle dabei spielt der dauerhaft
erhöhte venöse Druck bei chronisch venöser Insuffizienz (Coleridge Smith, 2002).
Bei den Patienten mit CVI wurde im Vergleich zu den gesunden Probanden eine
erhöhte Aktivierung der Neutrophilen aus Vena saphena magna mit folgend
vermehrter Freisetzung der reaktiven Sauerstoffspezies beobachtet (Whiston et al.,
1994). Jünger und Mitarbeiter (2000) konnten in einem „Orthostatic Stress Test“
zeigen, dass die Expression von Adhäsionsmolekül L-Selektin bei den Patienten mit
CVI erhöht ist. L-Selektin vermittelt die Verlangsamung des Leukozytenflusses in
den Gefäßen und initiiert das ß2-Integrin- und ICAM-1-vermittelte Anheften von
Leukozyten an das Endothel (Jünger et al., 2000). Zudem zeigen weitere
Untersuchungen, dass die für die Leukozyten-Endothelzellanhaftungen,
Extravasation und Transmigration der Leukozyten wichtigen Adhäsionsmoleküle,
wie ICAM-1, VCAM-1, sowie derer Liganden LFA-1 und VLA-4 vermehrt bei
Patienten mit chronisch-venöser Insuffizienz nachgewiesen wurden (Peschen et al.,
1999; Weyl et al., 1996). Die gesteigerte Aktivierung der Leukozyten, ihre
Migration in Richtung Wundbett sowie vermehrte Freisetzung der reaktiven
Sauerstoffspezies können perpetuierten Influx von aktivierten Leukozyten in das
interstitielle Bindegewebe sowie Gewebsschädigung fördern (Peschen et al., 1999;
Whiston et al., 1994).
Die aktivierten Neutrophilen und Makrophagen setzen proteolytische Enzyme und
reaktive Sauerstoffspezies frei und schädigen damit das Endothel. Scharffetter-
81
Kochanek et. al und Welt et. al. beschreiben das „aggressive Mikromilieu“ der
chronisch venösen Ulzera. Dabei persistiert die entzündliche Phase mit
Neutrophilen und Makrophagen und stört die nachfolgenden Phasen der Matrix-
Ablagerung und der Reepithelisierung nachhaltig (Scharffeter-Kochanek et al.,
2003; Welt et al., 2005). In den jüngsten Arbeiten werden darüberhinaus weitere
mögliche Ursachen der therapieresistenten venösen Unterschenkelgeschwüre
diskutiert: obwohl die Persistenz der nicht-heilenden Ulcera cruris durch das
anhaltende chronische Entzündungsgeschehen zum Teil bedingt ist, spielt ebenfalls
die Fibroblasten- Dysfunktion eine wichtige Schlüsselrolle bei der Chronifizierung
von venöser Ulcera. Die Fibroblasten haben in den chronischen Wunden eine
verminderte Fähigkeit dem oxidativen Stress zu wiederstehen, wodurch ihre
vorzeitige Alterung erklärt werden kann (Wall et al., 2008). Entsprechend unseren
Ergebnissen wiesen die Probebiopsien aus dem Ulkusgrund abgeheilter Wunden in
der oberflächlichen Dermis signifikant vermehrte perivaskuläre Neutrophile im
Vergleich zu den nicht abgeheilten Unterschenkelgeschwüren auf. In der
Ausprägung des interstitiellen und perivaskulären rundzelligen Infiltrates fand sich
in allen Hautbereichen kein signifikanter Unterschied. Möglicherweise hat die
alleinige Erhöhung von perivaskulären Neutrophilen in der oberflächlichen Dermis
keinen negativen Einfluss auf die Wundheilung nach Shaving, viel mehr tragen
mehrere Faktoren zu diesem komplizierten Prozess bei. Dies bedarf weiterer
Untersuchungen.
4.5. Mikroangiopathie, Gefäßverschlüsse sowie vertikal aufsteigende Gefäße
Die Pathogenese der chronischen venösen Erkrankung ist sehr komplex und noch
nicht bis ins kleinste Detail erforscht. Bei der Entstehung des Ulkus cruris als letzter
Wiese der CVI spielt nicht nur das oben erwähnte „aggressive Mikromillieu“ eine
Rolle, sondern es kommt dabei zu einem Zusammenspiel von vielen, teilweise
parallel ablaufenden pathophysiologischen Vorgängen, die sich ebenfalls auf die
Gefäßmorphologie und derer Funktion auswirken lassen.
Der integriert erhöhte Venendruck pflanzt sich im Bereich der pathologisch
veränderten Hautareale in die Venolen und Kapillaren fort (Partsch, 1985). Dies
82
führt zu einer Dilatation und morphologischen Veränderungen der Kapillare, die ein
glomerulumartiges Aussehen annehmen. Der initialen Kapillarerweiterung folgt
beim Vorliegen von ausgeprägten trophischen Hautstörungen fortschreitend derer
Rarefizierung (Hoffmann et al., 1990, Jünger et al., 2000). Trotz der Abnahme der
Kapillardichte erscheinen in histologischen Schnitten reichlich dermale Kapillaren,
was sich durch das Vorhandensein der vermehrt geschlängelten Kapillarkonvolute
erklären lässt. Dementsprechend fanden wir im Bereich der oberflächlichen Dermis
des Ulkusgrundes eine durchschnittlich höchste Kapillarzahl im Vergleich zu den
Bereichen des Ulkusrandes und der gesunden Haut. Wahrscheinlich ist die
Knäuelbildung der Kapillaren in diesem Bereich am stärksten ausgeprägt.
Gleichzeitig führt Erhöhung des Venendruckes zu strukturellen Kapillarschäden,
Änderung der Gefäßpermeabilität und Extravasation plasmatischer und
korpuskulärer Blutelemente. Folgend kommt es unter anderem zur Ausbildung
perivaskulärer Fibrinmanschetten mit möglicher Behinderung der nutritiven und
metabolischen Diffusion (Burnard et al., 1976) und zu den Thrombosen kleiner
Hautgefäßen mit Beeinträchtigung der kutanen Mikrozirkulation (Franzeck et al.,
1993; Leu et al., 1980).
Wie es bereits durch die Arbeitsgruppe von Hoffmann et al. (1990) gezeigt wurde,
hängt die Sauerstoffversorgung der Haut von Kapillarmorphologie und Dichte ab:
in den Arealen mit Rarefizierung der Kapillaren ist der transcutane
Sauerstoffpartialdruck erniedrigt. So kommt es bei der CVI zu einer lokalen,
mikrovaskulär bedingten Ischämie, die dann zu Nekrosen prädisponiert ist
(Hoffmann et al., 1990). Adäquate Mikroperfusion des Gewebes ist ebenso
essentiell für die erfolgreich ablaufende Wundheilung (Beckert et al., 2004). Zur
Störung der Gewebsdurchblutung können auch die dermalen Gefäßverschlüsse
beitragen. In unserer Studie wurde in den Gruppen „abgeheilt“ und „rezidiviert“
eine geringere Zahl der Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis des
Ulkusrandbereiches im Vergleich zu der Gruppe „nicht abgeheilt“ beobachtetet.
Offensichtlich verhindern die thrombotisch verschlossenen Gefäße eine gute
Sauerstoffversorgung der Haut und stellen neben anderen funktionellen und
histomorphologischen Abnormitäten einen limitierenden Faktor des
Wundheilungsverlaufs insbesondere in der postoperativen Frühphase dar.
83
Im Rahmen dieser Studie wurde wie oben erwähnt das Vorkommen von vertikal
ausgerichteten Gefäßen histologisch untersucht. Die vertikal aufsteigenden Gefäße
stellen ein für die Dermatoliposklerose und venöse Ulzerationen typisches
histomorphologisches Kriterium dar (Tronnier et al., 1994). Wie unseren
Ergebnissen zu entnehmen ist, wurde im Rahmen der Studie beobachtet, dass
vertikal aufsteigende Gefäße im Bereich der tiefen Dermis gesunder Haut bei den
Patienten aus der Gruppe „abgeheilt“ in den meisten Fällen (89 %) fehlen. Auch
diese Beobachtung ist ein weiterer Hinweis dafür, dass die Raten der dauerhaften
Abheilungen durch ein ausgedehnteres Shaving möglicherweise steigern lassen.
Denn durch ein ausgedehnteres Shaving kann das dermatoliposklerotisch veränderte
und somit trophisch gestörte Gewebe abgetragen werden, und die Spalthaut auf ein
Gewebe mit gut ausgebildetem kapillären Plexus transplantiert wird und dadurch
das Heilungsprozess sowie die Rezidivrate verbessert werden könnten.
84
V. Zusammenfassung
Die Methode der ersten Wahl in der operativen Behandlung des nicht-heilenden
Ulcus cruris venosum ist die Shave-Therapie mit Spalthauttransplantation. Bei
diesem Verfahren werden suprafaszial die Nekrose und das indurierte Gewebe im
Ulkusbereich in dünnen Schichten abgetragen. Der Ulkusgrund wird anschließend
mit Spalthaut gedeckt.
Untersucht wurde, inwieweit sich nach diesem Eingriff abgeheilte und
rezidivierende Ulcera crurum histologisch unterscheiden. Untersucht wurden 28
Ulcera crurum bei 27 Patienten im Alter von 44 bis 87 Jahren (70 ± 10,7 Jahre).
Während der Shave-Exzision wurden Gewebeproben aus dem Ulkusgrund, dem
unmittelbaren Ulkusrand und dem Übergang zwischen klinisch-palpatorisch
dermatosklerotischer und gesunder Haut, oft 1 cm von dem Ulkusrand entfernt,
entnommen (im Folgenden als „gesunde Haut“ bezeichnet), und histologisch
aufgearbeitet. Drei Patientengruppen wurden verglichen, bei denen die Wunde
sechs Monate nach der Spalthauttransplantation 1. dauerhaft abgeheilt (nicht
rezidiviert), 2. zunächst abgeheilt und innerhalb von 6 Monaten in Form kleiner
Teilabschnitte rezidiviert (rezidiviert) und 3. das Transplantat nicht eingeheilt war
(nicht abgeheilt).
Ein halbes Jahr nach der Operation waren 10 Ulzerationen abgeheilt, 10 zunächst
abgeheilt und in den ersten 6 postoperativen Monaten teilrezidiviert, und 8 nicht
abgeheilt. In der Gruppe „abgeheilt“ waren im Vergleich zur Gruppe „rezidiviert“
die Kollagenbündel am Ulkusgrund signifikant weniger verdichtet, die Reteleisten
am Abtragungsrand weniger verplumpt und die elastischen Fasern am
Abtragungsrand weniger vermindert. In der Gruppe „nicht abgeheilt“ fanden sich
vermehrt Gefäßverschlüsse in der oberflächlichen Dermis am Ulkusrand
(Signifikanzniveau von p<0,05).
Schlussfolgerungen: Bei den Ulkus-Rezidiven zeigten sich am Abtragungsrand des
Shaveexzidates vermehrt Zeichen der Dermatoliposklerose, bei den primär nicht
eingeheilten Transplantaten vermehrt Gefäßverschlüsse am Ulkusrand.
Möglicherweise hätte sich durch ein noch ausgedehnteres Shaving die Rate
dauerhafter Einheilungen steigern lassen.
85
VI. Literatur
Alexander House Group (1992). Consensus paper on venous leg ulcer. J Dermatol
Surg Oncol. 18 (7), 592-602
Altmeyer, P. Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie,
Umweltmedizin (Zugriff vom 22.10.2007).
http://enzyklopedie-dermatologie.de/?tid=315931da034e1ddfcceb84213363eb5b
Anderson, C. R., Ponce A. M., Price, R. J. (2004). Immunohistochemical
identification of an extracellular matrix scaffold that microguides capillary
sprouting in vivo. J Histochem Cytochem. 52 (8), 1063-1072
Andriessen, M. P., van Bergen, B. H., Spruijt, K. I., Go, I. H., Schalkwijk, J., van de
Kerkhof, P. C. (1995). Epidermal proliferation is not impaired in chronic venous
ulcers. Acta Derm Venereol 75 (6), 459-462
Balslev, E., Thomsen, H. K., Danielsen, L., Warburg, F. (1992). The occurence of
pericapillary fibrin in venous hypertension and ischaemic leg ulcer: a
histopatological study. Br J Dermatol 126 (6), 582-585
Beckert, S., Witte, M. B., Konigsrainer, A., Coerper, S. (2004). The impact of the
Micro-Lightguide O2C for the quantification of tissue ischemia in diabetic foot
ulcers. Diabetes Care. 27 (12), 2863-2867
Biedermann, H., Klocker, J., Weithaler, C., Larcher, P., Fraedrich, G. (2008). Die
chirurgische Therapie des Ulcus cruris. Gefäßchirurgie 13 (1), 7-16
Böni, R. und Burg, C. (2000). Altershaut: physiologische Grundlagen,
prophylaktische Maßnahmen und Therapieeinsätze. Schweiz Med Wochenschr 130,
1272-1278
Bogachev, V., Bogdanets, L., Zolotukhin, I., Briushkov, A., Zhuravleva, O (2003).
86
Shave therapy for non-healing venous trophic ulcers. Angiol Sosud Khir 9 (4), 65-
70
Brinckmann, J., Yahya, A., Tronnier, M., Bätge, B., Schmeller, W., Müller, P. K.,
Wolff, H. H. (1996). Skelett-typische Quervernetzungen im kollagenen
Bindegewebe bei Dermatoliposklerose. Phlebologie 25, 193-196
Browse, N. L. and Burnand, K. G. (1982). The cause of venous ulceration. Lancet
8292, 243-245
Burnand, K., Clemenson, G., Whimpster, I., Browse, N. L. (1976). Proceedings:
Extravascular fibrin deposition in response to venous hypertension- the cause of
venous ulcers. Br J Surg 63 (8), 660-661
Callam, M. J., Ruckley, C. V., Harper, D. R., Dale, J. J. (1985). Chronic ulceration
of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J (Cli Res Ed) 290
(6485), 1855-1856
Christophers, C. and Braun-Falco, O. (1970). Mechanism of parakeratosis. Br J
Dermatol 82, 268-275
Coleridge Smith, P. D. (2002). Deleterious effects of white cells in the course of
skin damage in CVI. Int Angiol 21 (2 Suppl 1), 26-32
Coleridge Smith, P. D. (2009). Leg ulcer treatment. J Vasc Surg 49 (3), 804-808
Coleridge Smith, P. D., Thomas, P., Scurr, H. J., Dormandy, J. A. (1988). Causes of
venous ulceration: a new hypothesis. Br Med J 296 (6638), 1726-1727
De Koning, J., Tazelaar, D. J., Hoogkamp-Korstanje, J. A., Elema, J. D. (1995).
Acrodermatitis chronica athrophicans: a light and electron microscopic study. J
Cutan Pathol 22 (1), 23-32
87
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (2009). Diagnostik und Therapie des Ulcus
cruris venosum (Zugriff vom 12.03.2009).
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/037-009.htm#kap5
Eklöf, B., Rutherford, R. B., Bergan, J. J., Carpentier, P. H., Gloviczki, P., Kistner,
R. L., Meissner, M. H., Moneta, G. L., Myers, K., Padberg, F. T., Perrin, M.,
Ruckley, C. V., Smith, P. C., Wakefiels, T. W.; American Venous Forum
International Ad Hoc Commitee for Revision of the CEAP Classification (2004).
Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus
statement. J Vasc Surg 40 (6), 1248-1252
Fazio, M. J., Olsen, D. R., Uitto, J. J. (1989). Skin aging: lessons from cutis laxa
and elastoderma. Cutis 43, 437–444
Fernandez-Flores, A. (2008). Small lesions of porokeratosis show a normal
proliferation rate with MIB-I. Acta Dermatavenerol Alp Panonica Adriat 17 (1), 22-
25
Franzeck, U. K., Haselbach, P., Speiser, D., Bollinger, A. (1993). Microangiopathy
of cutaneous blood and lymphatic cappillaries in chronic venous insufficiency.
Yale J Biol Med 66 (1), 37-46
Gaber, Y., Gehl, H. B., Schmeller, W. (1999). Magnetresonanz- und
Computertomographie vor und nach Shave- Therapie venöser Ulzera. Phlebologie
28, 87-92
Gaber, Y., Tiedemann, K., Reinhard, D. P., Brinckmann, J. (2004). Veränderungen
der Quervernetzungen im kollagenen Bindegewebe bei Dermatoliposklerose.
Phlebologie 33, 8-11
Galkowska, H., Olszewsk, W. L., Wojewodzka, U., Mijal, J., Filipiuk, E. (2003).
88
Expression of apoptosis- and cell cycle-related proteins in epidermis of venous leg
and diabetic foot ulcers. Surgery 134 (2), 213-220
Galli, K.-H., Wolf, H., Paul, E. (1992). Therapie des Ulcus cruris venosum unter
Berücksichtigung neuer pathogenetischer Gesichtspunkte. Phlebologie 21, 183-187
Gschwandtner, M. and Ehringer, H. (2001). Microcirculation in chronic venous
insufficiency. Vasc Med 6 (3), 169-179
Hermanns, H. J., Hermann, V., Waldhausen, P., Gallenkemper, G. (2000).
Lebensqualität vor und nach Shave-Therapie bei therapieresistenter Ulcera cruris.
Vasomed 4, 162
Hermanns, H. J., Gallenkemper, G., Kanya, S. (2003). Langzeitergebnisse nach
Shave-Therapie des therapieresistenten Ulcus cruris. Vasomed 15, 160-161
Hermanns, H.-J., Gallenkemper, G., Kanya, S., Waldhausen, P. (2005). Die Shave-
Therapie im Konzept der operativen Behandlung des therapieresistenten Ulcus
cruris venosum. Phlebologie 34, 209-215
Hermanns, H. J., Gallenkemper, G., Waldhausen, P., Hermann, V. (2001).
Rezidivulcera nach Shave-Therapie- die Negativbilanz. Vasomed 13 (4), 154
Herouy, Y., Nockowski, P., Schopf, E., Norgauer, J. (1999). Lipodermatosclerosis
and the significance of proteolytic remodeling in the pathogenesis of venous
ulceration (Review). Int J Mol Med 3 (5), 511-515
Herouy, Y., May, A. E., Pornschlegel, G., Stetter, C., Grenz, H., Preissner, K. T.,
Schopf, E., Norgauer, J., Vanscheidt, W. (1998). Lipodermatosclerosis is
characterized by elevated expression and activation of matrix metalloproteinases:
implications for venous ulcer formation. J Invest Dermatol 111 (5), 822-827
89
Herrick, S. E., Sloan, P., McGurk, M., Freak, L., McCollum, C. N., Ferguson, M.
W. (1992). Sequential changes in histologic pattern and extracellular matrix
deposition during the healing of chronic venous ulcers. Am J Pathol 141 (5), 1085-
1095
Hoffmann, U., Franzeck, U. K., Speiser, D, Bollinger, A. (1990). Mikroangiopathie
bei chronischer Veneninsuffizienz. Phlebologie und Proktologie 19, 10-15
Jones, G. T., Solomon, C., Moaveni, A., van Rij, A. M., Thomson, I. A., Galvin, I.
(1999). Venous morphology predicts of chronic venous insufficiency. Eur J Vasc
Endovasc Surg 18 (4), 349-54
Jünger, M., Steins, A., Hahn, M., Häfner, H.-M. (2000). Microcirculatory
Dysfunction in Chronic Venous Insufficiency (CVI). Microcirculation 7, S3-S12
Kielty, C. M. (2006). Elastic fibres in health and disease. Expert rev Mol Med 8
(19), 1-23
Kobrin, K. L., Thompson, P. J., van de Scheur, M., Kwak, T. H., Kim, S., Falanga,
V. (2008). Evaluation of dermal pericapillary fibrin cuffs in venous ulceration using
confocal microscopy. Wound Repair Regen 16 (4), 503-506
Korthuis, R. J. and Unthank, J. L. (2000). Experimental models to investigate
inflammatory process in chronic venous insufficiency. Microcirculation 7 (6 Pt v
2), S13-22
Lake, C. and Supan, T. J. (1997). The Incidence of Dermatological Problems in the
Silicone Suspension Sleeve User. Journal of prosthetics and orthotics 9 (3), 97-106
Leu, H. J. und Schnyder, U. W. (1967). Epitheliale und kutan-vaskuläre
Veränderungen beim postthrombotischen Ulkus, ihre prognostische Aussage und
ihre Bedeutung für die Therapie. Med Welt 16, 1024-1028
90
Leu, H. J., Wenner, A., Spycher, M. A., Brunner, U. (1980). Changes in the
transendothelial permeability as the origin of edema in chronic venous
insufficiency. Med Welt 31 (21), 781-785
Lier, G., Mrowietz, U., Wolfart, M., Warnke, P. H., Wiltfang, J., Springer, I. N.
(2009). Psoriasis of the tongue. J Craniomaxillofac Surg. 37 (1), 51-53
Mayer, W., Jochmann, W., Partsch, H. (1994). Ulcus cruris: Abheilung unter
konservativer Therapie. Eine prospektive Studie. Wien Med Wschr 44, 250-252
Michel, C. (1989). Microvascular permeability, venous stasis and oedema. Int
Angiol 8 (Suppl 4), 9-13
Nachbur, B., Blanchard, M., Röthlisberger, H. (1994). Chirurgische Therapie des
Ulcus cruris. Die Bedeutung der Ausdehnung des Schadens an den tiefen Venen für
die Rezidivquote beim Ulcus cruris. Wien Med Wochenschr 144 (10-11), 264-268
Nicolaides, A. (2005). Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium
interaction: from symptoms to ulceration. Angiology 56 (Suppl 1), 11-19
Partsch, H. (1985). Zur Pathogenese der venösen Ulcus cruris. Der Hautarzt 36,
196-202
Peschen, M., Lahaye, T., Hennig, B., Weyl, A., Simon, J.C., Vanscheidt, W. (1999).
Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, LFA-1, VLA-4 in the
skin is modulated in progressing stages of chronic venous insufficiency. Acta Derm
Venereol 79 (1), 27-32
Popescu, M. und Haug, M. (2003). Eine einfache und effektive Behandlung des
persistierenden venösen Ulcus cruris. Vasomed 15, 62-65
Putland, M., Snelling, I., Macdonald, I., Tron, V. A. (1995). Histologic comparison
91
of cultured epithelial autograft and meshed expanded split-thikness skin graft. J
Burn Care Rehabil 16 (6), 627-640
Quaba, A. A., McDowall, R. A. W., Hackett, M. E. J. (1987). Layered shaving of
venous leg ulcer. Br J Surg 40, 68-72
Rabe, E. und Pannier- Fischer, F. (1999). Die Bedeutung konservativer und
operativer phlebologischer Maßnahmen beim Ulcus cruris. Zeitschrift für
Huatkrankheiten 11 (74), 651-655
Rabe, E., Pannier-Fischer, F., Bromen, K., Schuldt, K., Stang, A., Poncar, C.,
Wittenhorst, M., Bock, E., Weber, S., Jöckel, K.-H. (2003). Bonner Venenstudie der
Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 32, 1-14
Raffetto, J. D. (2009). Dermal pathology, cellular biology, and inflammation in
chronic venous disease. Thromb Res 123 (Suppl 4), 66-71
Raffetto, J. D. and Khalil, R. A. (2008). Matrix metalloproteinases in venous tissue
remodeling and varicose vein formation. Curr Vasc Pharmacol 6 (3), 158-172
Renner, R. und Simon, J. C. (2008). Aktuelle Therapie des chronischen Ulkus
cruris. JDDG 6, 389-402
Riediger, H., Moosmann, C., Hopt, U. T., Pfeffer, F. (2006). Digitale
Befunddokumentation in der Behandlung chronischer Wunden: Was ist wichtig?
Chir Gastroenterol 22, 138-142
Robertson, L., Lee, A. J., Gallagher, K., Carmichael, S. J., Evans, C. J., McKinstry,
B. H., Fraser, S. C., Allan, P. L., Weller, D., Ruckley, C. V., Fowkes, F. G. (2009).
Risk factors for chronic ulceration in patiens with varicose veins: a case control
study. J Vasc Surg 49 (6), 1490-1498
92
Roten, S. V., Bhat, S., Bhawan, J. (1996). Elastic fiber in scar tissue. J Cutan Pathol
23 (1), 37-42
Sakurai, K., Sugiura, H., Matsumoto, M., Uehara, M. (2002). Occurrence of patchy
parakeratosis in normal-appearing skin in patients with active atopic dermatitis and
in patients with healed atopic dermatitis: a cause of impaired barrier function of the
atopic skin. J Dermatol Sci 30 (1), 37-42
Scharffetter-Kochanek, K., Schüller, J., Meewes, C., Hinrichs, R., Eich, D., Eming,
S., Wenk, J., Wlaschek., M. (2003). Das chronisch-venöse Ulkus cruris.
Pathogenese und Bedeutung des aggressiven Mikromillieus. JDDG 1, 58-67
Schmeller, W. (2000). Vom chronischen Ulkus zur akuten Wunde: Shave-Therapie
bei persistierenden venösen Ulzera. Hartmann Wund Forum 1, 10-13
Schmeller, W. und Gaber, Y. (1998). Die Spätergebnisse nach Shave-Therapie sind
abhängig vom Zustand des tiefen Venensystems. Phlebologie 27, 195-200
Schmeller, W. und Gaber, Y. (2000). Behandlung therapieresistenter venöser Ulzera
mittels Shave-Therapie. Dt Ärztebl 97, A 2467-2468 (Heft 38)
Schmeller, W. und Roszinski, S. (1996). Shave-Therapie zur operativen
Behandlung persistierender venöser Ulzera mit großflächiger Dermatoliposklerose.
Hautarzt 47, 676-681
Schmeller, W., Schwahn-Schreiber, C., Hiss, U., Gaber, Y. (1999). Vergleich
zwischen Shave-Therapie und kruraler Fasziektomie bei der Behandlung
„therapieresistenter“ venöser Ulzera. Phlebologie 28, 53-60
Scott, H. J., Coleridge Smith, P. D., Scurr, J. H. (1991). Histological study of white
blood cells and their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration.
The British Journal of surgery 78 (2), 210-211
93
Schwartz, D. (1994). The proliferation of elastic fibres after skin incisions in albino
mice and rats: a light and electron microscopic study. J Anat 124 (Pt 2), 401-11
Sebastian, G. (1994). Die Rolle der Hauttransplantation im Behandlungsplan
venöser (postthrombotischer) Ulcera cruris. Wien med Wschr 144, 269-72
Stadler, R. und Orfanos, C.E. (1978). Reifung und Alterung der elastischen Fasern.
Archives of Dermatological Research 262, 97-111
Staiano-Coico, L., Krueger, J. G., Rubin, J. S., Vallat, V. P., Valentino, L., Fahey,
T., Hawes, A., Kingston, G., Madden, M. R., Mathwich, M., Gottlieb, A. B.,
Aaronson, S. A. (1993). Human keratinocyte growth factor effects in a porcine
model of epidermal wound healing. The Journal of experimental Medicine 178 (3),
865-878
Stein, A. und Hackert, I. (2007). Lokale operative Ulkustherapie. Hautarzt 58 (9),
781-796
Takahashi, Y., Takahashi, S., Shiga, Y., Yoshimi, T., Miura, T. (2000). Hypoxia
Induction of prolyl-4-hydroxylat alpha (I) in cultured cells. J Biol Chem 275 (19),
14139-14146
Tronnier, M., Schmeller, W., Wolff, H. H.(1994). Morphological Changes in
Lipodermatosclerosis and Venous Ulcers: Light Microscopy,
Immunohistochemistry and Electron Microscopy. Phlebology 9, 48-54
Tsuji, T. and Sawabe, M. (1987). Elastic fibers in scar tissue: scanning and
transmission electron microscopic studies. J Cutan Pathol 14 (2), 106-113
Vanscheidt, W., Laaf, H., Wokalek, H., Niedner, R., Schopf, E. (1990).
Pericapillary fibrin cuff: a histological sign of venous leg ulceration. J Cutan Pathol
17 (5), 266-268
94
Wall, I. B., Moseley, R., Baird, D. M., Kipling, D., Laffafian, I., Price, P. E.,
Thomas, D. W., Stephens, P. (2008). Fibroblast dysfunction is a key factor in the
non-healing of chronic venous leg ulcers. J Invest Dermatol 128 (10), 2526-2540
Weyl, A., Vanscheidt, W., Weiss, J. M., Peschen, M., Schopf, E., Simon J. (1996).
Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1 and E-Selektin and their
ligands VLA-4 and LFA-1 in chronic venous ulcers. J Am Acad Dermatol 34 (3),
418-423
Welt, K., Gall, N., Sindrilaru, A., Scharffetter-Kochanek, K. (2005). Pathogenese
des chronisch-venösen Ulcus cruris. Phlebologie 34, 81-86
Welzel, J., Schmeller, W., Plettenberg, A. (1994). Dermatoliposklerose in der 20
MHz-Sonographie. Hautarzt 45, 630-634
Whiston, R. J., Hallett, M. B., Davies, E. V., Harding, K. G., Lane, I. F. (1994).
Inappropriate neutrophil activation in venous disaese. British Journal of Surgery 81,
695-698
Wilkinson, L. S., Bunker, C., Edwards, J. C., Scurr. J. H., Smith, P. D. (1993).
Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage venous disease. J
Vasc Surg 17 (4), 669-75
Wood, M. K. and Davies, D. M. (1995). Use of split-skin grafting in the treatment
of chronic leg ulcer. Ann R Coll Surg Engl 77, 222-223
Zheng, Q., Choj, J., Rouleau, L., Leask, R.L., Richardson, J.A., Davis, E.C.,
Yanagisawa, H. (2006). Normal wound healing in mice deficient for fibulin-5, an
elastin binding protein essential for dermal elastic fiber assembly. J Invest Dermatol
126 (12), 2707-2714
Danksagung
Mein bester Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Stücker für die freundliche
Überlassung des Themas, intensive Betreuung, wertvollen Verbesserungsvorschläge
und vielfältigen Anregungen. Insbesondere danke ich ihm für die Hilfsbereitschaft
und Ansprechbarkeit zu jeder Zeit.
Herrn Prof. Dr. med. Altmeyer danke ich für die Ermöglichung dieser Arbeit in
seiner Klinik.
Ich bedanke mich sehr bei den Mitarbeiterinnen des Labors für Immunhistologie
und Elektronenmikroskopie der Klinik für Dermatologie und Allergologie der
Ruhr-Universität Bochum und insbesondere der Frau Panz für den bereitwilligen
Beistand bei der Auswertung der histologischen Präparate.
Ich danke herzlichst meinen Eltern und meiner Schwester für die liebevolle
Unterstützung, Motivation und das Glauben an Fertigstellung dieser Arbeit.
Nicht zuletzt möchte ich mein Dank meinem Mann Eric aussprechen, welcher mir
immer den Rücken frei hielt und mir stets mit Tat und Rat zur Verfügung stand.
Danke für die unendliche Geduld, für den ermunternden Zuspruch und das
Verständnis.
Lebenslauf
Persönliche Angaben:
Name: Iryna Schmeil, geb. Novosad
Geburtsdatum: 11. August 1979
Geburtsort: Riwne (Ukraine)
Staatsangehörigkeit: ukrainisch
Familienstand: verheiratet, ein Kind
Schulbildung:
1986-1996 Mittelschule Nr. 8 in Riwne
Hochschulstudium:
1996- 2001 Studium der Fächer Sprache (Deutsch und
Russisch) und Weltliteratur an der staatlichen
Universität für Geisteswissenschaften in Riwne
1999- 2001 Auslandssemester an der Universität Konstanz
2001- 2007 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-
Universität Bochum
08/2003 erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
08/2006-07/2007 Praktisches Jahr
Evangelisches Krankenhaus Herne
10-12/2007 zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Berufliche Tätigkeit: 01/2008-05/2008 Assistenzärztin in der Abteilung für Innere
Medizin
Evangelisches Krankenhaus Herne
06/2008-12/2009 Assistenzärztin in der Abteilung für Gynäkologie
und Geburtshilfe
Katholisches Klinikum Mainz
Seit 01/2010 Assistenzärztin in der Abteilung für Geburtshilfe
und Pränatalmedizin
Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden