Гистоцитоз Х

Гистоцитоз Х - группа заболеваний неясной этиологии с общим патогенезом, в основе которого лежит реактивная пролиферация гмстиоцитов с накоплением в них продуктов нарушенного обмена.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез неясны. Предполагают, что в основе лежит иммунопатологический процесс, способствующий очаговой или диссеминированной пролиферации гистиоцитов.

Клиническая картина

Различают три формы гистиоцитоза X: болезнь Абта - Леттерера - Сиве, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена ( ксантоматоз), болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема), отличающиеся по клинической картине и прогнозу. Возможно, все три формы - варианты одного заболевания; могут наблюдаться взаимные их переходы.

Болезнь Абта - Леттерера - Сиве

Болезнь Абта - Леттерера - Сиве чаще встречается у детей раннего возраста. Развивается остро (реже исподволь) с высокой лихорадкой, кожными высыпаниями (папулы в области грудины, позвоночника с желтоватыми корочками, геморрагии, мокнутие, себорея), гепатоспленомегалией, генерализованным увеличением лимфатических узлов, отитами и/или мастоидитами, поражением легких (интерстициальная пневмония), поражением плоских костей, несахарным мочеизнурением, экзофтальмом, повышенной СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом. На рентгенограммах-деструктивные изменения в костях.

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена поражает детей любого возраста. Типичны дефекты костей черепа или/и таза, экзофтальм, несахарный диабет. Могут наблюдаться и сочетания других признаков, что связано с преимущественным поражением тех или других органов: ожирение, отставание в физическом развитии, гепатомегалия, лимфаденопатия, петехиальная сыпь, себорея, изменения в легких, стоматиты. В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, повышенная СОЭ, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипербеталипопротеинемия. Часто присоединяется вторичная инфекция.

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема)

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема) наблюдается преимущественно у детей школьного возраста. Типичны: общая слабость, повышенная утомляемость, пониженный аппетит, боль в костях (поражаются как плоские, так и трубчатые кости), повышенная СОЭ, иногда эозинофилия. В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно и заканчивается самопроизвольным излечением. На рентгенограммах костей обнаруживаются очаги деструкции, чаще округлой или овальной формы без зон склероза. В незначительном числе случаев клиническая картина болезни более яркая: несахарное мочеизнурение, экзофтальм, гепато- или гепатоспленомегалия, анемия, различные изменения кожи и др.

Диагноз основывается на данных клинико-лабораторного исследования, миелограммы, биопсии кожи и лимфатических узлов, в которых выявляют гиперплазию ретикулярной ткани, эозинофилов, ксантомных клеток.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с остеомиелитом, костной формой туберкулеза, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией, лимфогранулематозом, лейкозом, гликолипидозами (болезнь Гоше и Нимана- Пика), портальной гипертензией.

Лечение

Лечение, как правило, проводится в стационаре. При острых проявлениях назначают глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др. ). Преднизолон в дозе 40 мг на 1 кв. м поверхности тела ребенка дают ежедневно в течение 2 нед. Винкристин -1, 5 мг/кв. м в/в 1 раз в неделю или лейкеран - 0,1 мг/кг ежедневно внутрь также 2 нед, затем перерыв 2 нед. Таких циклов лечения проводят до 10. При болезнях Хенда -Шюллера - Крисчена и Таратынова, если нет генерализованного поражения внутренних органов, проводят менее массивную терапию. Во всех случаях основная терапия сочетается с симптоматической

(препараты задней доли гипофиза, гипотиазид, витамины). Имеются указания на эффективность декариса (левамизол) и тимозина (тимапина).

Прогноз

Прогноз при болезнях Хенда - Шюллера - Крисчена и Таратынова более благоприятный, чем при болезни Абта - Леттерера - Сиве и определяется своевременно начатым лечением.

Гистиоцитоз x — группа заболеваний неясной этиологии с общим патогенезом, в основе которого лежит реактивная пролиферация гистиоцитов с накоплением в них продуктов нарушенного обмена.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез неясен. Предполагают, что в основе лежит иммунопатологический процесс, способствующий очаговой или диссеминированной пролиферации гистиоцитов.

Клиническая картина

Различают три формы гистиоцитоза X: болезнь Абта — Леттерера — Сиве, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (ксантоматоз), болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема), отличающиеся по клинической картине и прогнозу. Возможно, все три формы — варианты одного заболевания; могут наблюдаться взаимные их переходы.

Диагноз

Диагноз основывается на данных клинико-лабораторного исследования, миелограммы, биопсии кожи и лимфатических узлов, в которых выявляют гиперплазию ретикулярной ткани, эозинофилов, ксантомных клеток.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с остеомиелитом, костной формой туберкулеза, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией, лимфогранулематозом, лейкозом, гликолипидозами (болезнь Гоше и Нимана — Пика), кортальной гипертензией.

Лечение

Лечение, как правило, проводится в стационаре. При острых проявлениях назначают глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др.). Преднизолон в дозе 40 мг на 1 м2 поверхности тела ребенка дают ежедневно в течение 2 нед. Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю или лейкеран- 0,1 мг/кг ежедневно внутрь также 2 нед, затем перерыв 2 нед. Таких циклов лечения проводят до 10. При болезнях Хенда — Шюллера — Крисчена и Таратынова, если нет генерализованного поражения внутренних органов, проводят менее массивную терапию. Во всех случаях основная терапия сочетается с симптоматической (препараты задней доли гипофиза, гипотиазид, витамины). Имеются указания на эффективность декариса (левамизол) и тимозина (тималина).

Прогноз

Прогноз при болезнях Хенда — Шюллера — Крисчена и Таратынова более благоприятный, чем при болезни Абта — Леттерера — Сиве и определяется своевременно начатым лечением.

RADIOMED.RU

Обз. Гистиоцитоз. К вопросу диагностики гистиоцитоза из клеток Лангергарса.

(Новости лучевой диагностики 1998 4: 13-15)

К вопросу диагностики гистиоцитоза из клеток Лангергарса.

Лазюк И. И.1, Борисевич Г. А.1, Сергеева А. А.1, Ратнер Т. П.2

1Кафедра лучевой диагностики в педиатрии БелГИУВ, 2Республиканский детский онкогематологический центр.

Заболевания, которые ранее называли по имени авторов, впервые описавших их (болезнь Гоше, Ниммана-Пика, Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве) в последующем были разделены на две группы:1. Болезни накопления, в основе которых лежит наследственный дефицит ферментов, которые обеспечивают утилизацию липидов (болезнь Гоше, Ниммана-Пика);2. Гистиоцитозы-Х (болезнь Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве), патофизиологическим субстратом которых является локализованная или диссеминированная пролиферация макрофагов без признаков атипии.

Исследования последних лет показали, что макрофаги из очагов поражения при гистиоцитозе-Х имеют структурные и функциональные характеристики клеток Лангергарса. В связи с этим международное общество гистиоцитологов в 1986 году предложило заменить термин гистиоцитоз-Х новым термином - гистиоцитоз из клеток Лангергарса (ГКЛ).

Этиология ГКЛ остается неизвестной. Согласно современной точки зрения это заболевание имунной регуляции с аномальным имунным ответом, приводящим к пролиферации клеток Лангергарса, образованию гранулем, эозинофильной инфильтрации, остеолитических очагов, фиброза и т.д. Для ГКЛ характерно хроническое течение со сменой обострений и ремиссий, иногда спонтанных.

Эозинофильная гранулема или болезнь Таратынова характеризуется локальной деструкцией кости, обусловленной внутрикостным развитием гранулем, состоящих из гистиоцитарных клеток и эозинофилов. Обычно выявляется солитарная гранулема кости, реже - несколько очагов, и очень редко - множественные поражения скелета. Наиболее часто эти изменения локализуются в плоских костях черепа и в бедренной кости. Могут поражаться плоские кости таза, ребра, позвонки, челюсти.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена или распространенный хронический гистиоцитоз. При нем образуются множественные гранулематозные разрастания не только в костях, но и в коже, лимфатических узлах и внутренних органах. В типичных случаях характерна тетрада симптомов с несахарным мочеизнурением, прогрессирующим пучеглазием, увеличением печени и селезенки, поражением костей. Костные изменения чаще множественные, сопровождаются болевым симптомом в зоне деструкций. Особенно типичны изменения костей черепа. Ретроорбитальные опухоли при этом вызывают экзофтальм. Повреждения челюстей могут выводить зубы из альвеол. Поражение височной кости и сосцевидного отростка сопровождается развитием среднего отита. Очень часты поражения костей таза, ребер, лопаток, грудины, длинных трубчатых костей.

Болезнь Леттерера-Сиве или распространенный острый гистиоцитоз. Заболевание обычно проявляется на первом году жизни или при рождении ребенка. Это наиболее тяжелая, злокачественная форма процесса, характеризующаяся острым началом, бурным течением и быстрым летальным исходом. К ранним симптомам болезни Леттерера-Сиве относится себорейный дерматит с легкой инфильтрацией и сопутствующей пурпурой на волосистых покровах головы, ладонях, туловище, аденопатия, симптомы интоксикации, повышение температуры, повышенная кровоточивость, анемия, воспаление среднего уха, некротические тонзиллиты, увеличение печени и селезенки. Характерны также поражения костей черепа, таза, ребер, позвонков, длинных трубчатых костей. Рентгенологическая картина этих изменений не отличается от болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.

Как за рубежом, так и у нас было доказано, что болезнь Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена и Леттерера-Сиве не самостоятельные заболевания, а отдельные стадии одного и того же процесса.

Мы изучили материал, касающийся 29 больных гистиоцитозом, которые находились на обследовании и лечении в республиканском онкогематологическом центре за последние 15 лет.

Диагноз ГКЛ устанавливался на основании комплексной оценки клинико-рентгенологической картины заболевания и морфологического изучения биоптатов пораженных органов. До аварии на Чернобыльской АС (за 6 лет) их число составило 5, за такой же период после - 19, что свидетельствует о явной тенденции к увеличению заболеваемости ГКЛ среди населения республики. По нозологическим формам больные распределялись следующим образом:- болезнь Таратынова - 5 (20%);- болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена - 18 (63%);- болезнь Леттерера-Сиве - 6 (20%).

Таким образом, больные с распространенными формами ГКЛ составили 83%, что свидетельствует о несвоевременности диагностики данного заболевания (По данным зарубежных авторов число больных с распространенным поражением не превышает 54%). Среди наблюдаемых нами больных преобладали мальчики (60%). Дети в возрасте 1-3 года составили 34%.

При изучении анамнестических данных установлено патологическое течение беременности у большинства матерей, дети которых страдали ГКЛ. Из перенесенных заболеваний у 3-х детей отмечался длительно текущий двухсторонний гнойный отит, не поддающийся консервативной терапии, в связи с чем им проводились неоднократные антротомии. Длительность заболевания до установления правильного диагноза у 37% больных составила от 1 года до 2 лет.

Среди предъявляемых жалоб наиболее частыми были плохой аппетит, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, увеличение периферических лимфатических узлов, жажда с полиурией, боль в суставах, голенях, позвоночнике.

При объективном исследовании более чем у половины больных (15 чел.) была выявлена специфическая ссыпь, у 17 детей - припухлость в области черепа и конечностей, у 5 - экзофтальм, что позволило уже при первичном обследовании заподозрить гистиоцитоз.

Со стороны периферической крови чаще всего регистрировалась анемия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (от 20 до 40 мм/час). Из произведенных 15 стернальных пункций характерную для гистиоцитоза картину удалось выявить только в 2-х случаях, что свидетельствует о малой информативности данного метода при ГКЛ. Гистологическое же исследование биопсийного материала из участков поражения оказалось эффективным в 17 из 18 произведенных биопсий.

Изучение скелетограмм у 27 из 29 больных позволило выявить изменения, подтвердившие диагноз данного заболевания. Это указывает на высокую диагностическую ценность рентгенологического обследования при ГКЛ. Наиболее часто определялись поражения черепа в виде множественных (24) или единичных (3) дефектов в костях свода, где четко прослеживалась «штампованность» очагов. Дефекты не содержали секвестров, имели различную форму, величину, четкие наружные и неровные, фестончатые внутренние контуры. Периостальная реакция отсутствовала. При множественных участках деструкций картина напоминала «географический или ландкартообразный» череп, или «изъеденную молью ткань» (Рис.1).

Наиболее часто изменения выявлялись в височных костях (21), несколько реже в лобных (16) и теменных (14). Реже всего поражалась затылочная область (4), орбита (3), сосцевидные отростки (2). В 44% случаев отмечались сочетанные поражения черепа и других костей, в том числе: ребер (17), подвздошных костей (6), ключиц (4), крыши вертлужной впадины (3), лонных и седалищных костей (3), бедренных (4) и большеберцовых (4). При поражении костей таза, ребер, ключицы определялись разновеликие дефекты, между которыми нередко сохранялись костные перемычки, создающие картину сетчатой или ячеистой структуры. В типичных проекциях гиперостоз улавливался не всегда или был прерывистым. Опорными рентгенологическими симптомами являлись четкие фестончатые контуры очагов, однородность фона, отсутствие включений. Поражения в длинных трубчатых костях (Рис. 2) чаще локализовались в метафизарных отделах проксимальных концов. Деструктивные участки обычно располагались субпериостально, имели овальную или округлую форму, четкие полициклические контуры. Наибольший их размер был направлен вдоль оси кости. Кортикальные слой изнутри истончался или прерывался. Снаружи определялись периостальные наслоения в виде скорлупы, имеющие иногда слоистый характер.

Изменения в позвоночнике наблюдались только в 2-х случаях. Тела позвонков при этом были сплющены до узкой пластинки, имели уплотненную структуру (Рис. 3).

Только у 2-х из 29 больных патология в костях отсутствовала. У одного из них выявлено генерализованное поражение внутренних органов, в другом случае диагностирована кожно-висцеральная форма ГКЛ.

В 5 наблюдениях (21%) из больных с распространенной формой заболевания отмечались изменения в легких в виде обогащения, избыточности легочного рисунка, его деформации по сетчато-петлистому типу, очаговых теней. Корневая и медиастинальная аденопатия отсутствовали. В 1 случае в легких выявлена киста, которая периодически осложнялась нагноением (Рис. 4).

При лечении больных гистиоцитозом первоначально использовались схемы полихимиотерапии ЦОП или ЦОПП, в последние годы - усиленная программа ДАL-90. На фоне проводимой терапии 5 человек с установленной болезнью Леттерера-Сиве умерли, что составило 83% от больных с Леттерера-Сиве и 17% от всех больных с ГКЛ. При паталогоанатомическом вскрытии у 2-х из этих детей была выявлена дисплазия вилочковой железы, которая на наш взгляд явилась неблагоприятным фоном в течении заболевания. После проведенных терапевтических мероприятий положительная динамика с постепенной регрессией изменений зарегистрирована у 13 больных. У 10 человек (34%) были отмечены рецидивы заболевания в различные сроки (от 2 месяцев до 5 лет). Характерно, что при рецидивах процесса отмечалось поражение других участков скелета, вовлечение в процесс других органов и систем организма.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам сделать следующие выводы:1. Гистиоцитоз из клеток Лангергарса является редкой в республике патологией. Заболеваемость не превышает 0,2 на 100 тысяч населения.2. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости после аварии на Чернобыльской АС.3. Среди впервые выявляемых больных с ГКЛ преобладают лица с распространенными процессами, что свидетельствует о несвоевременной диагностике заболевания, обусловленной, на наш взгляд, недостаточным ознакомлением врачей общелечебной сети с данной нозологической формой.4. При наличии у детей длительно текущих отитов, не поддающихся обычным методам консервативной терапии, следует исключить ГКЛ.5. Рентгенологический метод исследования является одним из основных методов диагностики ГКЛ, позволяющий без использования дополнительных инвазивных методов высказаться в пользу данного заболевания.

‹ Обз. Вирус иммунодефицита человека и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИОЗ

(reticuloendotheliosis), ГИСТИОЦИТОЗ X (histiocytosis X) - чрезмерное разрастание клеток ретикуло-эндотелиальной системы, вызванное либо развитием опухоли в костном мозге (эозинофильная гранулема (eosinophilic granuloma)), либо разрушением костей черепа (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (Hand-Schuller-Christian disease)). Наиболее острая форма этого заболевания проявляется у младенцев и чаще всего не поддается лечению, приводя к быстрой смерти ребенка; этот вид ретикулоэндотелиоза сопровождается развитием содержащих гистиоциты опухолей также в ряде внутренних органов (болезнь Леттерера-Сиве (Letterer-Siwe disease)).