PENURUNAN KESADARAN

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering dijumpai

dalam praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai macam

kelainan organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar. Oleh karena itu diperlukan

pendekatan diagnostik yang baik untuk menentukan kelainan organ yang mendasari

penurunan kesadaran. Hal ini sangat penting bagi dokter pelayanan primer agar dapat

menegakkan diagnosis dengan tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien.

Makalah diskusi kasus ini dibuat dalam rangka menyajikan suatu kondisi yang

berhubungan dengan topik penurunan kesadaran. Diharapkan melalui sajian kasus ini,

mahasiswa dapat memiliki gambaran pendekatan diagnosis dan terapi pada pasien dengan

penurunan kesadaran. Pendekatan diagnosis diarahkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan penunjang yang tepat dan terarah.

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan

sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi

secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara

cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera

mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer

serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada

kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan

mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending

Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari

kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga

kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons,

mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan

penurunan derajat kesadaran.1 Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain

neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari

susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya

penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat

metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas

tatalaksana baik umum maupun khusus.

2

EPIDEMIOLOGI

Hipotermia pada bayi baru lahir merupakan momok khusus yang terjadi di seluruh

belahan dunia akibat morbiditas hingga mortalitas yang ditimbulkannya. Selain itu

insidensi dari hipotermia ini lebih tinggi daripada yang diperkirakan. Berdasarkan data

statistik Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), hipotermia terutama

sering terjadi di area yang memiliki musim dingin, serta di wilayah dimana terdapat

perbedaan temperatur yang besar antara siang dan malam. Kondisi seperti ini dapat

ditemukan di wilayah timur laut India dimana bayi di sana sangat berisiko terkena

hipotermia.6 Akan tetapi, suhu lingkungan yang rendah bukan merupakan faktor terpenting

dalam terjadinya hipotermia, meskipun banyak penelitian yang telah membuktikan bahwa

faktor suhu lingkungan sangat berperan dalam terjadinya hipotermia pada bayi baru lahir.6

Insidensi yang tinggi dilaporkan pada daerah dengan suhu rata-rata 26–30°C.1

Pada studi yang dilakukan di Ethiopia, 67% bayi dengan berat badan lahir rendah

dan bayi dengan risiko tinggi penyakit lain dibawa ke ruang pelayanan intensif akibat

menderita hipotermia. Di Nepal, selama beberapa bulan musim dingin, lebih dari 80% bayi

baru lahir di rumah sakit maternitas di Kathmandu mengalami hipotermia setelah lahir dan

50% diantaranya masih tetap dalam kondisi hipotermia meskipun telah ditindaklanjuti

selama 24 jam di ruang perawatan. Data ini mencakup bayi baru lahir sehat dengan berat

lahir cukup dan bayi sakit dengan berat lahir rendah.1,6 Di California, Amerika Serikat,

pada tahun 2006, telah dilakukan penelitian yang menunjukkan bahwa terdapat sekitar

64% kasus hipotermia terjadi pada bayi baru lahir dengan berat lahir cukup (≥2500 gram)

dan insidensinya kian meningkat seiring dengan semakin rendahnya berat bayi baru lahir.5

Suatu penelitian besar di beberapa provinsi di Cina memperoleh insidensi terjadinya

komplikasi berupa sklerema sebesar 6,7 kasus per 1000 kelahiran bayi yang banyak

diderita bayi prematur dan berat lahir rendah dengan penyebab dasarnya adalah

hipotermia.1

Di Indonesia, hipotermia pada bayi baru lahir merupakan salah satu penyebab

tingginya morbiditas bahkan mortalitas bayi. Komplikasi dari hipotermia dapat menjadi

penyulit terhadap infeksi ataupun keadaan sakit yang sedang diderita bayi baru lahir,

sehingga pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. Pada tahun 2001, angka kematian

bayi baru lahir ialah 50 kematian bayi per 1000 kelahiran hidup, dimana penyebab

tingginya angka kematian tersebut selain akibat prematuritas, infeksi, asfiksia, juga

diakibatkan ataupun diperberat oleh kondisi hipotermia.4

3

Risiko hipotermia lebih tinggi pada bayi yang lahir di rumah daripada di rumah

sakit. Berdasarkan data dari SUSENAS, di Indonesia, 320,27% persalinan masih dilakukan

oleh dukun beranak di rumah.7 Dan hal ini tentunya berkontribusi terhadap tingginya

kematian bayi baru lahir di Indonesia8, mengingat tidak semua dukun beranak

mengetahui/mengenal risiko tinggi pada neonatus termasuk tanda-tanda hipotermia.

Hipotermia ini menjadi salah satu faktor mortalitas pada bayi muda usia 0-2 bulan,

sehingga WHO merekomendasikan suatu perlindungan termal yang adekuat pada bayi

baru lahir. Akan tetapi hal ini lebih sulit dicapai pada negara-negara Asia Selatan dan Sub-

Sahara Afrika.9

Hipotermia sering terjadi pada lebih dari 50% bayi yang waktu menyusuinya

ditunda 24 jam dan 75% pada bayi yang umbilikusnya tidak dipotong langsung saat lahir.

Selain itu, faktor berat badan bayi baru lahir juga berpengaruh. Suatu penelitian

menunjukkan bahwa risiko hipotermi akan meningkat sekitar 7,4% pada bayi dengan

penurunan berat badan 100 gram pada rentang berat badan 2500-3000 gram, dan akan

lebih tinggi pada bayi dengan rentang berat badan 2000-2500 gram dan kurang dari 2000

gram. Faktor jenis kelamin belum dapat dibuktikan berperan secara signifikan dalam

insiden hipotermia ini, sama halnya dengan faktor sosial ekonomi.9

ASPEK TERMOREGULASI PADA BAYI BARU LAHIR

Termoregulasi adalah kemampuan untuk menyeimbangkan antara produksi panas

dan hilangnya panas dalam rangka menjaga suhu tubuh agar tetap dalam keadaan normal,

kemampuan ini sangatlah terbatas pada bayi baru lahir. Keseimbangan antara produksi

panas dan hilangnya panas menciptakan suatu kondisi suhu tubuh yang normal.2

Bayi baru lahir memproduksi panas tubuhnya melalui aktivitas metabolik di

seluruh jaringan tubuh. Bayi baru lahir juga memiliki kemampuan dalam meningkatkan

produksi panas sebagai respon terhadap stresor berupa suhu dingin terutama pada bayi

dengan berat badan lahir rendah.2 Bayi dengan berat badan lahir rendah ataupun bayi

prematur mengalami percepatan penurunan panas tubuh karena tingginya rasio permukaan

tubuh terhadap berat badan, kurangnya glikogen, serta sedikitnya lemak subkutan dan

lemak coklat di dalam keseluruhan komposisi tubuhnya.3,10

Lemak coklat merupakan tempat produksi panas yang berlokasi di sekeliling

kelenjar adrenal, ginjal, kuduk, area interskapular, dan regio aksilaris. Metabolisme dari

4

lemak coklat yang dipacu oleh pelepasan katekolamin yang berlanjut pada terjadinya

fosforilasi oksidatif menyebabkan produksi energi berupa panas. Aliran darah yang

melalui lemak coklat menjadi lebih panas dan selanjutnya panas dibawa ke bagian lain dari

tubuh melalui sirkulasi. Mekanisme produksi panas ini disebut termogenesis tanpa gigil

(non-shivering thermogenesis) dan hanya terjadi pada 12 jam pertama kehidupan bayi.3

Normalnya terhadap suhu lingkungan yang dingin, bayi akan meningkatkan produksi

panas dengan tidak melakukan aktivitas fisik yakni dengan mekanisme tanpa gigil

tersebut. Bayi baru lahir memiliki kemampuan untuk meningkatkan lebih dari dua kali

lipat produksi panasnya dengan cara ini. Selain lemak coklat, vasokonstriksi pembuluh

darah perifer juga terjadi sebagai respon terhadap dingin dan ini terbatas pada bayi

prematur.4

Mekanisme tingkah laku bayi baru lahir berbeda dengan anak dan dewasa. Bila

terpapar suhu dingin, bayi baru lahir (termasuk bayi prematur) dapat terus tertidur,

meskipun posisinya akan fleksi untuk mengurangi kehilangan panas. Karena adanya

keterbatasan ini, maka bayi baru lahir harus dijaga suhu tubuhnya di bawah suhu

lingkungan yang netral (Neutral Thermal Environment/NTE). NTE merupakan rentang

suhu eksternal dimana metabolisme dan konsumsi oksigen berada pada tingkat minumum

sehingga dalam lingkungan tersebut bayi dapat mempertahankan suhu tubuh normalnya.2

Suhu tubuh normal dari seorang bayi baru lahir adalah 36,0-36,5°C. Suhu basal

tubuh (rektal) normal adalah 36,5-37,5°C. Suhu aksila mungkin dapat 0,5-1°C lebih

rendah dari suhu rektal. Suhu lingkungan yang diharapkan pada bayi baru lahir dengan

berat badan lebih dari 2500 gram dan masa kehamilan ibu lebih dari 36 minggu dapat

dirinci dalam tabel berikut:

Tabel 1. Suhu lingkungan yang diharapkan untuk bayi dengan berat badan lahir > 2500 gr atau usia gestasi > 36 minggu.10

Usia bayi Suhu lingkungan yang diharapkan (°C)0 – 24 jam 31,0 – 33,824 – 48 jam 30,5 – 33,548 – 72 jam 30,1 – 33,272 – 96 jam 29,8 – 32,84 – 14 hari 29,0 – 32,6

MEKANISME HIPOTERMIA PADA BAYI BARU LAHIR

5

Perbedaan suhu antara intrauterin dan ekstrauterin amatlah ekstrim bagi seorang

bayi baru lahir. Suhu di dalam rahim ibu adalah sekitar 38°C, sedangkan suhu di luar

rahim ketika bayi dilahirkan jauh lebih dingin sehingga bayi baru lahir dapat mengalami

kehilangan panas secara tiba-tiba. Penurunan suhu tubuh bayi baru lahir terjadi pada

menit-menit pertama setelah kelahiran. Yang terjadi pada bayi baru lahir ialah kehilangan

panas dalam tubuh secara mendadak jauh lebih besar daripada laju pembentukan panas

atau dalam artian tidak terjadi keseimbangan antara produksi dan kehilangan panas.2

Dalam 10-20 menit, bayi baru lahir yang tidak terlindungi, dapat mengalami penurunan

suhu tubuh sekitar 2-4°C bahkan lebih bila tidak diberikan perawatan yang memadai. Hal

inilah yang pada akhirnya akan memicu terjadinya hipotermia.1

Bayi baru lahir dapat mengalami hipotermia melalui berbagai mekanisme yang

berkaitan dengan kemampuan tubuh bayi dalam menjaga keseimbangan antara produksi

dan kehilangan panas. Sejumlah mekanisme yang dimaksud ialah sebagai berikut:

PENURUNAN PRODUKSI PANAS

Produksi panas tubuh merupakan hasil dari sejumlah proses metabolisme. Secara

umum, laju produksi panas tubuh dipengaruhi oleh laju metabolisme basal dari semua sel

tubuh, metabolisme oleh aktivitas otot, metabolisme oleh pengaruh hormon tiroksin,

hormon pertumbuhan, testosteron, epinefrin, norepinefrin, dan perangsangan saraf simpatis

terhadap sel serta peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel sendiri.11

Pusat pengaturan suhu tubuh berada pada area preoptik di hipotalamus yang

mengandung sejumlah besar neuron yang sensitif terhadap panas.11 Hipotalamus juga

berperan penting dalam mengontrol kinerja kelenjar lain, seperti kelenjar hipofisis yang

bertugas mensekresikan hormon-hormon pemicu sekresi kelenjar tiroid dan adrenal.

Kelenjar tiroid dan adrenal inilah yang berperan penting dalam menghasilkan hormon-

hormon yang berkaitan dengan peningkatan metabolisme sebagai salah satu sarana

produksi panas tubuh. Dengan demikian bila terjadi kegagalan dalam sistem tersebut

(mulai dari hipotalamus, hipofisis, atau kelenjar tiroid dan adrenal sendiri), maka akan

terjadi penurunan metabolisme basal tubuh, yang diikuti dengan penurunan produksi

panas. Kondisi seperti ini terjadi misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal

ataupun hipofisis.3 Sebagai contoh, pada bayi baru lahir yang mengalami disfungsi kelenjar

tiroid (hipotiroid kongenital) didapatkan gejala hipotermia berupa suhu rektal kurang dari

35,5°C bahkan hingga 2x24 jam pascalahir. Hal ini dikarenakan turunnya sintesis

6

triiodotironin (T3) dan tetraiodotironin (T4) yang salah satu fungsinya ialah produksi

panas tubuh.12

PENINGKATAN KEHILANGAN PANAS

Kerentanan bayi baru lahir terkena hipotermia tidak terlepas dari besarnya luas

permukaan tubuh bayi. Hal ini dikarenakan berbagai proses kehilangan panas lebih mudah

terjadi pada area permukaan tubuh yang luas. Luas permukaan tubuh bayi baru lahir kira-

kira tiga kali luas permukaan tubuh orang dewasa dengan lapisan lemak di bawah kulit

yang lebih tipis, terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah. Bayi baru lahir

diduga 4 kali lebih cepat kehilangan panas daripada orang dewasa. Suhu kulit bayi baru

lahir akan menurun 0,3°C melalui pengukuran di aksila atau 0,1°C melalui pengukuran di

rektal ketika bayi baru lahir berada di ruangan bersalin dengan suhu 20–25°C. Penurunan

suhu tubuh bayi baru lahir sekitar 2–3°C, akan setara dengan kehilangan kalori sebesar 200

kalori/kgBB. Selain luas permukaan tubuh bayi, faktor lain yang menyebabkan mudahnya

kehilangan panas pada bayi ialah struktur kulit bayi yang secara keseluruhan, belum

adaptif, minim struktur, dan tipis.13

Dengan berbagai faktor tersebut, maka bayi baru lahir sangat rentan kehilangan

panas yang diperantarai oleh berbagai mekanisme seperti evaporasi, konduksi, konveksi,

dan radiasi (Gambar 1).3

Gambar 1. Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir.1

7

Evaporasi

Evaporasi merupakan proses penguapan air yang berasal dari permukaan kulit

(difusi pasif air melalui epidermis/ transepidermal water loss) dan saluran napas bayi yang

secara keseluruhan mengakibatkan kehilangan panas tubuh. Setiap ml air yang menguap

akan membawa 560 kalori panas. Dalam kondisi normal, evaporasi pada bayi aterm terjadi

sebanyak seperempat bagian dari keseluruhan produksi panas saat istirahat. Evaporasi

lebih besar terjadi pada bayi preterm (6 kali per unit area permukaan kulit) dikarenakan

kulit bayi preterm yang lebih tipis dengan resistensi yang kurang.

Konduksi

Konduksi merupakan perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat perbedaan

suhu antara kedua objek yang bersentuhan. Kehilangan panas terjadi saat kontak langsung

antara kulit bayi baru lahir dengan permukaan yang lebih dingin.3 Sumber kehilangan

panas terjadi pada bayi baru lahir yang berada pada permukaan atau alas dingin, seperti

pada waktu proses penimbangan.2 Konduksi ini juga dapat terjadi bila bayi baru lahir

memakai selimut yang dingin atau pakaian yang basah. Akan tetapi, jumlah panas yang

hilang pada bayi baru lahir akibat konduksi ini cenderung sedikit dan dapat diabaikan.

Konveksi

Konveksi merupakan transfer panas yang terjadi dari selisih suhu antara permukaan

kulit bayi dan aliran udara yang dingin di permukaan tubuh atau sekitar bayi sehingga

sangat ditentukan oleh perbedaan suhu antara udara/lingkungan sekitar dan bayi.

Kehilangan panas secara konveksi ini juga bergantung pada kecepatan udara sekitar.

Semakin cepat udara yang melewati permukaan tubuh bayi, maka penyekat antara bayi dan

udara akan hilang sehingga kehilangan panas akan meningkat. Sumber kehilangan panas

disini dapat berupa inkubator dengan jendela yang terbuka, ruangan perawatan yang

dingin dan pada waktu proses transportasi bayi baru lahir ke rumah sakit.2

Radiasi

Radiasi adalah proses perpindahan panas dari suatu objek panas ke objek dingin

yang ada di sekitar (bukan kontak langsung seperti konduksi), misalnya dari bayi dengan

suhu yang hangat dikelilingi suhu lingkungan yang lebih dingin. Sumber kehilangan panas

8

dapat berupa suhu lingkungan yang dingin atau suhu inkubator yang dingin atau bayi yang

telanjang dalam kamar bersalin saat baru lahir dan langsung terpapar ruangan dingin.2

KEGAGALAN TERMOREGULASI

Kegagalan termoregulasi secara umum disebabkan oleh kegagalan hipotalamus

dalam menjalankan fungsinya dikarenakan berbagai penyebab seperti hipoksia

(ante/peri/postnatal), defek neurologis, dan paparan terhadap obat prenatal

(analgetik/anestetik) yang dapat menekan respons neurologis bayi dalam mempertahankan

suhu tubuhnya.2

FAKTOR RISIKO HIPOTERMIA

Hipotermia pada bayi baru lahir terutama terjadi di tempat perawatan dimana

tenaga medis memiliki sedikit pengetahuan tentang tanda dan tatalaksana hipotermia. Di

beberapa rumah sakit, pelayanan medis yang tidak tepat pada bayi baru lahir merupakan

determinan penting yang menjadi faktor risiko hipotermia. Selain itu ruangan yang tidak

hangat serta kondisi bayi yang basah dan tidak diselimuti/dipakaikan pakaian merupakan

determinan faktor risiko lainnya.6

Bayi baru lahir yang ditimbang dengan kondisi tanpa pakaian/selimut serta bayi

yang dimandikan segera setelah lahir dapat mengalami hipotermia. Inisiasi pemberian ASI

yang ditunda selama beberapa jam, dan bayi yang berada terpisah dari ibu, dapat

mempercepat terjadinya kondisi hipotermia pada kebanyakan bayi baru lahir. Riwayat

berat badan lahir rendah, asfiksia, riwayat telah mendapatkan resusitasi kardiopulmoner,

penggunaan obat anestetik ataupun analgetik selama persalinan, riwayat kehamilan

multipel pada ibu, infeksi ataupun penyakit pada bayi baru lahir lainnya serta tindakan

yang tidak tepat dalam menjaga kehangatan bayi sebelum dan selama transportasi bayi ke

satu ruangan ke ruangan lainnya, merupakan faktor risiko penting yang tidak dapat

diabaikan.6,14

TANDA DAN GEJALA HIPOTERMIA

Tanda dan gejala hipotermia dapat dijabarkan berdasarkan dampaknya terhadap

sejumlah sistem di dalam tubuh, yakni sebagai berikut:3

9

Vasokonstriksi perifer

Akrosianosis

Ekstremitas dingin

Penurunan perfusi perifer

Akral tampak pucat dan dingin

Depresi sistem saraf pusat

Letargis

Bradikardia

Apnea

Tidak mau menyusu

Peningkatan/gangguan metabolisme

Hipoglikemia

Hipoksia

Asidosis metabolik

Bayi tampak lemas dan tidak aktif

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Distres

Takipnea

Tanda-tanda kronik

Penurunan berat badan, penambahan berat badan yang tidak sesuai

DIAGNOSIS HIPOTERMIA

ANAMNESIS

Untuk menentukan apakah hipotermia yang terjadi pada bayi baru lahir disebabkan

oleh paparan lingkungan sekitarnya, maka perlu ditanyakan melalui alloanamnesis kepada

ibu bayi atau kepada siapapun yang membawa bayi untuk dirawat. Beberapa pertanyaan

yang dapat diajukan berupa:10,15

1. Apakah bayi dikeringkan setelah lahir dan dijaga kehangatannya?

2. Apakah bayi dipakaikan pakaian yang sesuai dengan cuaca saat itu?

3. Apakah bayi dipisahkan dari ibunya saat tidur?

4. Apakah bayi terkena sinar matahari?

5. Apakah bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah?

10

Berbagai pertanyaan lain yang penting juga ditanyakan untuk memperkirakan

kemungkinan penyulit dan faktor risiko terjadinya hipotermia.

1. Apakah bayi memiliki masalah medis yang lain seperti hipoglikemia,

hipopituitarisme dan hipoadrenalisme?

2. Apakah ada kemungkinan infeksi pada bayi?

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum yang dapat dilihat dari seorang bayi dengan kecurigaan hipotermia

mulai dari compos mentis hingga letargis tergantung derajat hipotermia yang terjadi; pada

hipotermia ringan, bayi kompos mentis, pada hipotermia sedang dan berat bayi tampak

letargis. Pada pemeriksaan inspeksi terhadap bayi yang dicurigai mengalami hipotermia,

tidak terlihat adanya refleks hisap dalam upaya untuk minum (bayi terlihat malas minum),

bayi terlihat kurang aktif dan tampak pucat, terdapat kutis marmorata, dan bayi mengalami

gangguan napas yang dapat berupa takipnea hingga napas pelan dan dalam. Pada palpasi

didapatkan akral teraba dingin bahkan kulit teraba keras (pada hipotermia berat). Pada

palpasi ataupun auskultasi dapat didapatkan denyut nadi bayi yang cepat.2

Diagnosis hipotermi ditegakkan dengan pengukuran suhu baik suhu tubuh atau

kulit bayi. Pengukuran suhu ini sangat bermanfaat sebagai salah satu petunjuk penting

untuk deteksi awal adanya suatu penyakit. Pengukurannya dapat dilakukan melalui

aksila,rektal atau kulit.2

Suhu aksila. Pengukuran temperatur aksila sama baiknya dengan suhu rektal namun

lebih mudah dan aman karena bersifat rendah risiko trauma dan infeksi. Termometer

aksila diletakkan di ketiak bayi dengan kondisi lengan bayi dirapatkan ke tubuh

sehingga menjepit termometer, suhu tubuh lalu dibaca setelah 3 menit ditempelkan.3

Suhu Rektal. Pengukuran melalui rektal hanya dilakukan satu kali saja, yaitu waktu

bayi baru lahir, karena sekaligus bermanfaat sebagai tes skrining untuk mengetahui

adanya anus imperforatus.2 Namun, metode pengukuran suhu rektal merupakan cara

terbaik untuk mengetahui ada tidaknya hipotermia pada neonatus yang berisiko. Suhu

rektal dicatat dengan memasukkan ujung bendulan termometer yang dilumuri minyak

sebelumnya, lalu dimasukkan dengan kedalaman 3 cm (2 cm pada bayi prematur),

kemudian catat suhu rektal setidaknya setelah 2 menit. Suhu rektal tidak dicatat sebagai

suatu prosedur yang rutin dan standar pada neonatus. Pencatatan suhu rektal hanya

dilakukan pada neonatus hipotermik yang sedang sakit.3

11

Temperatur kulit. Temperatur kulit dicatat dengan sebuah thermister. Probe dari

thermister ditempelkan pada kulit di perut bagian atas. Thermister mendeteksi

temperatur kulit dan menampilkannya pada layar panel.3

Suhu tubuh bayi juga dapat dinilai dengan sentuhan tangan, reliabilitasnya dapat

ditingkatkan dengan latihan. Temperatur abdominal dapat mewakili temperatur

keseluruhan dan reliabel dalam diagnosis hipotermia. Telapak kaki yang hangat dan

berwarna merah muda menunjukkan bayi dalam kehangatan yang adekuat. Tetapi ketika

kaki dingin namun bagian punggung dingin, menunjukkan bahwa bayi dalam keadaan

hipotermia ringan (cold stress). Pada hipotermia, kaki dan punggung bayi keduanya dingin

bila disentuh.3

PENATALAKSANAAN HIPOTERMIA

PENATALAKSANAAN DI RUMAH SAKIT

Di rumah sakit atau senter pelayanan kesehatan, diagnosis hipotermia ialah dengan

pengukuran suhu tubuh aktual dengan termometer.3,6 Bayi dengan hipotermia harus segera

dihangatkan secepat mungkin. Metode yang dipakai dalam menghangatkan bayi

tergantung pada derajat keparahan hipotermia, serta ketersediaan tenaga ahli dan

prasarana. Metode tersebut dapat meliputi: metode kontak kulit-ke-kulit, meletakkan bayi

di ruangan dan tempat tidur yang hangat, meletakkan bohlam 200 watt di atas tempat tidur

bayi, serta dengan pemanas radian atau inkubator.

Infeksi sebaiknya dicurigai bila hipotermia masih berlanjut meskipun langkah

penghangatan bayi telah dilakukan.3

Penatalaksanaan Hipotermia Sedang2

1. Ganti pakaian yang dingin atau basah dengan pakaian yang hangat, memakai topi

dan selimuti dengan selimut hangat.

2. Bila ada ibu/pengganti ibu, anjurkan menghangatkan bayi dengan melakukan

kontak kulit dengan kulit atau perawatan bayi lekat (Kangaroo Mother

Care/Metode Kangguru)

3. Bila ibu tidak ada :

12

Hangatkan kembali bayi dengan menggunakan alat pemancar panas, gunakan

inkubator dan ruangan hangat, bila perlu

Periksa suhu alat dan suhu ruangan, beri ASI peras dengan menggunakan salah

satu alternatif cara pemberian minum dan sesuaikan pengatur suhu.

Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi lebih sering diubah.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan

ASI peras menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.

5. Mintalah ibu untuk mengamati tanda kegawatan (misalnya gangguan nafas, kejang,

tidak sadar) dan segera mencari pertolongan bila terjadi hal tersebut.

6. Periksa kadar glukosa darah, bila <45 mg/dl, tangani hipoglikemia.

7. Nilai tanda kegawatan, misalnya gangguan nafas, bila ada tangani gangguan

nafasnya

8. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila suhu naik minimal 0,5°C/jam, berarti usaha

mengahangatkan berhasil, lanjutkan memeriksa suhu tiap 2 jam.

9. Bila suhu tidak naik, atau naik terlalu pelan, kurang 0,5°c/jam, cari tanda sepsis.

10. Setelah suhu tubuh normal :

Lakukan perawatan lanjutan

Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu tiap 3 jam.

11. Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak

ada masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat

dipulangkan. Nasihati ibu cara menghangatkan bayi di rumah.

Penatalaksanaan Hipotermia Berat2

1. Segera hangatkan bayi dibawah pemancar panas yang telah dinyalakan sebelumnya,

bila mungkin. Bila tersedia, gunakan inkubator dengan udara yang dihangatkan

(temperatur udara 35-36°C), secara manual dengan pemanas radian yang

dioperasikan oleh tenaga manusia, atau pengaturan suhu ruangan dengan

termmostat yang diatur suhunya menjadi 37-38°C. Bila suhu tubuh bayi telah

mencapai 34°C, proses penghangatan harus diperlambat. Alternatif lain, bisa

menggunakan bohlam 200 watt atau inframerah.3,6

2. Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang hangat, pakai topi

dan selimut dengan selimut hangat.

13

3. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah.

4. Bila bayi dengan gangguan nafas (frekuensi nafas lebih dari 60 atau kurang dari 30

kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi), lakukan manajemen

gangguan nafas.

5. Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan infus tetap

terpasang dibawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan

6. Periksa kadar glukosa darah, bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mg/dl, tangani

hipoglikemi.

7. Nilai tanda kegawatan bayi (misalnya gangguan nafas, kejang atau tidak sadar)

setiap jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh

kembali dalam batas normal.

8. Ambil sampel darah dan beri antibiotik sesuai dengan yang disebutkan dalam

penanganan kemungkinan besar sepsis.

9. Anjurkan ibu menyusui segera setelah bayi siap :

Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu

alternatif cara pemberian minum

Bila bayi tidak dapat menyusu sama sekali, pasang pipa lambung dan beri ASI

peras begitu suhu bayi mencapai 35°C.

10. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam. Bila suhu naik paling tidak 0,5°C/jam, berarti

upaya menghangatkan berhasil, kemudian lanjutkan dengan memeriksa suhu bayi

setiap 2 jam.

11. Periksa juga suhu alat yang dipakai untuk menghangatkan dan suhu ruangan setiap

jam.

12. Setelah suhu bayi normal :

Lakukan perawatan lanjutan untuk bayi

Pantau bayi selama 12 jam kemudian dan ukur suhunya setiap 3 jam.

13. Pantau bayi selama 24 jam setelah penghentian antibiotika. Bila suhu bayi tetap

dalam batas normal dan bayi minum dengan baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan dan nasehati ibu

bagaimana cara menjaga agar bayi tetap hangat selama di rumah.

Dengan adanya keseluruhan terapi ini, sebaiknya dapat membantu kita sebagai

tenaga kesehatan untuk lebih sensitif dan tanggap dalam menangani masalah hipotermi.

14

Penanganan yang tepat pada bayi preterm maupun aterm dengan hipotermi dapat

mengurangi masalah pada bayi baru lahir dalam perkembangan selanjutnya.14

PENATALAKSANAAN DI RUMAH6

Seorang ibu ataupun keluarga bayi haruslah diberikan edukasi mengenai tanda dan

gejala hipotermia pada bayi baru lahir serta cara menatalaksana dan mencegahnya di

rumah. Penatalaksanaan kecurigaan hipotermia pada bayi baru lahir di rumah ialah sebagai

berikut:

Di rumah, metode kangguru merupakan metode terbaik untuk menghangatkan bayi.

Ruangan sebaiknya dalam kondisi hangat; bayi sebaiknya diselimuti dengan

pakaian dan topi yang hangat.

Ibu tetap memberikan ASI seperti biasa.

Bila bayi tampak lemas dan tidak mau minum, ini merupakan tanda yang bahaya

dan menunjukkan bahwa bayi harus segera dibawa ke rumah sakit.

Selama transportasi bayi, bayu sebaiknya berada dalam posisi Metode Mangguru

(berkontak dengan kulit ibu).

PENCEGAHAN HIPOTERMIA (SEPULUH LANGKAH PROTEKSI

TERMAL)

Bayi harus tetap dalam kondisi hangat di tempat ia lahir, selama dibawa ke ruang

perawatan khusus, atau sesudah berada di ruang perawatan. Konsep warm chain atau

sepuluh langkah proteksi termal pada bayi merupakan kesatuan dari serangkaian prosedur

guna mempertahankan kehangatan dan meminimalisir terjadinya hipotermia (serta

menjaga suhu tubuh bayi tetap berada dalam keadaan normal yaitu antara 36,5-37,0°C),

mulai dari lahirnya bayi hingga dibawanya bayi ke ruang perawatan.2,3

Ruang melahirkan yang hangat

15

Ruang bersalin tempat ibu melahirkan harus bersih dan cukup hangat dengan suhu

antara 25-28°C serta bebas dari aliran arus udara melalui jendela, pintu, air conditioner

ataupun kipas angin. Hal lain yang perlu disiapkan ialah tenaga terlatih (setidaknya 1

orang) yang dilengkapi dengan sarana resusitasi bayi baru lahir yang lengkap.2

Pengeringan segera

Segera setelah lahir, keringkan kepala dan tubuhnya dan segera ganti kain yang

basah dengan kain yang hangat dan kering. Kemudian letakkan di permukaan yang hangat

seperti dada atau perut ibunya atau segera dibungkus dengan pakaian hangat.2

Kontak kulit dengan kulit (Metode Kangguru)

Kontak kulit dengan kulit adalah cara yang sangat efektif untuk mencegah

hilangnya panas pada bayi baru lahir, baik pada bayi aterm maupun preterm. Dada atau

perut ibu, merupakan tempat yang sangat ideal bagi bayi baru lahir untuk mendapatkan

suhu lingkungan yang tepat. Kontak kulit bayi dengan kulit ibu adalah suatu bentuk

sentuhan yang bermekanisme cukup kompleks, namun pada intinya, dapat berguna dalam

menstimulasi aksis hipofisis-tiroid yang akan meningkatkan metabolisme serta suhu kulit

ibu dan bayi.16 Adapun penjelasan mengenai teknik metode kangguru ialah sebagai berikut

(Gambar 2):3

Dengan keadaan bayi tidak memakai pakaian (dengan atau tanpa popok, topi, ataupun

kaus kaki yang telah dihangatkan terlebih dahulu), letakkan bayi di atas area perut-dada

ibu dengan posisi tegak dan bersentuhan langsung dengan kulit ibu. Pastikan kepala

bayi sudah terfiksasi pada dada ibu. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk,

kepala dan dada bayi terletak di dada ibu dengan kepala agak sedikit mendongak. Ibu

juga dapat mengenakan baju dengan ukuran besar sehingga posisi bayi bisa diletakkan

di antara payudara lalu baju ditangkupkan. Kenakan selendang yang dililitkan di perut

ibu agar bayi tidak terjatuh.

Biarkan bayi menyusu sesering yang ia inginkan, tetapi setidaknya setiap 2 jam. Bayi

sebaiknya tidur dengan penyangga di bawahnya agar bayi tetap dalam posisi tegak.

Pastikan bayi selalu dalam keadaan hangat

16

Gambar 2. Metode kangguru.15

Pemberian ASI

Pemberian ASI sesegera mungkin sangat dianjurkan dalam jam-jam pertama

kehidupan bayi baru lahir. Pemberian ASI secara dini dan dalam jumlah yang mencukupi

akan sangat menunjang kebutuhan nutrisi serta berperanan dalam proses termoregulasi

bayi baru lahir2.

Gambar di bawah ini menunjukkan upaya mengeringkan, menyelimuti,

memberikan kontak, serta menginisiai ASI kepada bayi baru lahir.

Gambar 3. Usaha pencegahan kehilangan panas tubuh pada bayi baru lahir.1

Tidak segera memandikan/menimbang bayi

Memandikan bayi segera setelah bayi lahir merupakan tindakan yang harus dicegah

karena dapat menyebabkan terjadinya penurunan suhu tubuh bayi. Memandikan bayi dapat

dilakukan beberapa jam kemudian (paling tidak setelah 6 jam) yaitu setelah keadaan bayi

stabil.2

Konsepnya, tunda memandikan bayi aterm segera setelah lahir; tidak boleh

memandikan bayi yang dalam kondisi sakit; tunda memandikan bayi dengan berat badan

17

lahir rendah hingga tali pusat lepas atau berat badan setidaknya 2500 gram. Dalam

memandikan bayi baru lahir, petugas medis sebaiknya mengikuti aturan berikut ini

(Gambar 4):

Ruangan harus hangat, air mandi juga harus hangat

Mandikan bayi dengan cepat dan cekatan

Keringkan bayi dengan cepat mulai dari kepala hingga ujung kaki

Selimuti bayi dengan handuk yang bersih, kering, dan hangat.

Pakaikan bayi pakaian yang hangat, serta topi kepala

Tempatkan bayi di dekat ibu

Gambar 4. Cara memandikan bayi.1

Selain memandikan segera, menimbang berat badan segera setelah bayi lahir juga

sebaiknya ditunda. Tindakan menimbang dapat menyebabkan terjadinya penurunan suhu

tubuh bayi. Sangat dianjurkan pada waktu menimbang bayi, timbangan yang digunakan

diberi alas kain hangat.2

Pakaian dan selimut bayi yang adekuat

Bayi baru lahir memerlukan beberapa lapis pakaian dan selimut yang lebih banyak

daripada orang dewasa. Pakaian terutama topi, dapat dipakaikan pada bayi, karena

sebagian besar (kurang dari 25%) kehilangan panas dapat terjadi melalui kepala bayi.

Pakaian dan selimut sebaiknya cukup longgar sehingga memungkinkan adanya lapisan

udara diantara permukaannya sebagai penyangga panas tubuh yang cukup efektif. Pada

perawatan bayi preterm selain dengan metode kangguru, pakaian dan selimut hangat,

18

penggunaan plastik sebagai selimut pelapis atau meletakkan bayi dibawah pemancar panas

juga sangat bermanfaat untuk memperkecil proses kehilangan panas. Pemakaian matras

yang hangat juga dapat dilakukan (dengan syarat monitor ketat untuk menghindari

terjadinya hipertermia).2,17

Rawat gabung

Bayi yang dilahirkan di rumah ataupun di rumah sakit,seyogyanya digabung dalam

tempat tidur yang sama dengan ibunya selama 24 jam penuh dalam ruangan yang cukup

hangat (minimal 25°C). Hal ini sangat menunjang pemberian ASI on demand ,serta

mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial pada bayi-bayi yang lahir di rumah

sakit.2

Transportasi hangat

Apabila bayi perlu segera dirujuk ke rumah sakit atau bagian lain di lingkungan

rumah sakit seperti di ruang rawat bayi atau NICU sangat penting untuk selalu menjaga

kehangatan bayi selama dalam perjalanan. Apabila memungkinkan, rujuklah bayi

bersamaan dengan ibunya dalam perawatan bayi lekat (metode kangguru). Hal ini

merupakan cara sederhana dan aman. Secara sederhana, langkah transportasi hangat yang

aman ialah sebagai berikut:3

Selalu stabilisasi suhu tubuh bayi sebelum dipindahkan

Catat suhu tubuh bayi sebelum pemindahan. Bila suhu tidak dapat dicatat,

gunakan sentuhan untuk memperkirakan suhu tubuh. suhu telapak tangan dan

kaki seharusnya sehangat suhu abdominal.

Bawalah bayi ke dekat dada sang ibu

Tutup kepala, kaki, dan tangan bayi dengan kain khusus. Hindari melepaskan

pakaian bayi untuk membersihkan, menimbang, ataupun memeriksa bayi. Tunda

hal tersebut hingga bayi dalam kondisi hangat.

Thermocol box dapat digunakan selama pemindahan bayi

Termostat untuk mengontrol temperatur dapat digunakan selama pemindahan,

bila tersedia

Resusitasi hangat

Saat resusitasi, tubuh bayi harus dijaga agar tetap hangat. Bayi-bayi yang

mengalami asfiksia tidak dapat menghasilkan panas yang cukup sehingga berisiko tinggi

19

untuk menderita hipotermia. Pada waktu melakukan resusitasi di rumah sakit, berikanlah

lingkungan yang hangat dan kering, yaitu dengan meletakkan bayi di bawah alat pemancar

panas. Hal ini merupakan salah satu dari rangkaian prosedur standar resusitasi bayi baru

lahir.2

Pelatihan dan sosialisasi mengenai proteksi termal

Semua pihak yang terlibat dalam proses kelahiran serta perawatan bayi perlu dilatih

dan diberikan pemahaman tentang prinsip-prinsip serta prosedur yang benar tentang

langkah-langkah proteksi termal. Keluarga dan anggota masyarakat yang mempunyai bayi

di rumah perlu diberikan pengetahuan dan kesadaran tentang pentingnya menjaga agar

bayinya selalu tetap hangat.2

KOMPLIKASI HIPOTERMIA

Hipotermia dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada tubuh bayi baru lahir.

Hipotermia yang berkepanjangan akan menyebabkan terjadinya peningkatan konsumsi

oksigen, respiratory distress, gangguan keseimbangan asam basa, hipoglikemi, defek

koagulasi, sirkulasi fetal persisten, gagal ginjal akut, enterokolitis nekrotikan dan pada

keadaan yang berat akan menyebabkan kematian.2,10

Komplikasi hipotermia tidak hanya berasal dari hipotermia itu sendiri, tapi dapat

juga bersumber dari kesalahan di dalam perawatan bayi dengan hipotermia. Sebagai

contoh, ketika menatalaksana bayi dengan inkubator, maka apabila suhu tidak diatur secara

adekuat, dapat menimbulkan komplikasi pada bayi; bayi yang awalnya hipotermia sedang,

dapat menjadi berat apabila kesalahan dalam pengaturan suhu ruangan dan inkubator,

pakaian yang dikenakan, kondisi basah atau keringnya bayi, serta monitor yang tidak tepat

dilakukan oleh tenaga medis. Kondisi hipotermia yang justru menjadi hipertermia karena

pengaturan suhu inkubator ataupun termostat yang melebihi ambang kesesuaian juga dapat

terjadi.

Komplikasi lain seperti pneumonia dan penyakit infeksi saluran nafas lainnya juga

dapat terjadi yang disebabkan oleh pemasangan bedong (swaddling) yang terlalu erat

sehingga membatasi pergerakan dinding dada bayi; paru bayi tidak mengembang

sempurna pada waktu bernafas sehingga risiko terhadap distres dan infeksi kian tinggi.2

20

PENUTUP

Menjaga kondisi normotermik pada bayi baru lahir merupakan hal dasar yang

esensial dan amat diperlukan bagi bayi di awal kehidupannya. Semua upaya harus

dilakukan demi menjaga kehangatan bayi, mendeteksi hipotermia sedini mungkin segera

setelah bayi lahir, dan mengambil langkah-langkah yang tepat dan cepat dalam

memperbaikinya. Dengan penanganan yang adekuat diharapkan berbagai komplikasi yang

dapat berdampak pada tumbuh kembang bayi dapat dihindari. Tindakan pencegahan

dengan langkah proteksi termal amat diperlukan pada setiap bayi baru lahir dan patutnya

dipahami oleh tenaga medis serta disampaikan kepada orang tua bayi agar mereka dapat

menatalaksana serta melakukan tindakan yang adekuat bila sewaktu-waktu bayi dicurigai

mengalami hipotermia.

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO.Thermal Protection of Newborn, A Practical Guide.(Online),

(http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_RHT_MSM_97.2.pdf, diakses 16 Oktober

2013). 1997.h. 5-22

2. Yunanto A. Termoregulasi. Dalam : Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, penyunting.

Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010.h. 89-102.

3. All-India Institute of Medical Sciences-WHO. Hypothermia in newborn. (Online),

(http://www.newbornwhocc.org/pdf/teaching-aids/hypothermia.pdf, diakses 15

Oktober 2013). 2011.h.1-9

21

4. Pratiwi E, Soetjiningsih, Kardana IM. Effect of kangaroo method on the risk of

hypothermia and duration of birth weight regain in low birth weight infants: A

randomized controlled trial. (Online). (http://www.paediatricaindonesiana.org/ ?

q=a&a=856&d=1, diakses 16 Oktober 2013). Paediatrica Indonesiana;

2009;49(5):253.

5. Bhatt DR, White R, Martin G. Transitional Hypothermia in Preterm Newborns.

(Online), (http://www.nature.com/jp/journal/v27/n2s/full/7211842a.html, diakses 15

Oktober 2013). Journal Of Perinatology 2007;27: 45-7 (2)

6. Haobijam J. Hypothermia and its Management in Newborn. (Online), (http://e-

pao.net/epSubPageExtractor.asp?

src=education.Health_Issue.Hypothermia_and_its_management, diakses 15 Oktober

2013). Haryana: Department of Maternal and Child Health.2008.

7. Setyawati G, Alam M. Modal sosial dan pemilihan dukun dalam proses persalinan:

apakah relevan?. (Online), (http://journal.ui.ac.id/health/article/download/641/626,

diakses 16 Oktober 2013). Yogyakarta: MAKARA KESEHATAN.2010; 14(1):11-2.

8. Anggorodi R. Dukun bayi dalam persalinan oleh masyarakat indonesia. (Online),

(

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/2/5719c18de0ec5090d4436f74d4a8d4dd0f8

7af1e.pdf, diakses 15 Oktober 2013). Yogyakarta: MAKARA KESEHATAN.

2009;13(1):9-10.

9. Mullany L, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, dan Tielsch JM. Neonatal hypothermia and associated risk factors among newborns of southern nepal. (Online), (http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-8-43.pdf, diakses 15 Oktober 2013). BMC Medicine. 2010;8:43

10. Gomela TL. Temperature regulation. Dalam: A Lange Clinical Manual Neonatology :Management, Procedures, On Call Problems, Diseases, and Drugs 5th

Edition. (Online), (xa.yimg.com/kq/groups/17556548/1023695083/name/neonatology.pdf, diakses 17 Oktober 2013). McGraw-Hill ; 2004.h. 39-43

11. Guyton CA, Hall JE. Suhu Tubuh, Pengaturan Suhu dan Demam. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1997. h. 1141-56.

12. Faizi M, Netty EP. Hipotiroid. (Online), (http://old.pediatrik.com/isi03.php?page= html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-buoi228.htm, diakses 17 Oktober 2013). Surabaya: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Universitas Airlangga. 2006.

22

13. Sarkar R, Basu S, Agrawal RK, Gupta P. Skin care for the newborn. (Online), (www.indianpediatrics.net/july2010/593.pdf, diakses 16 Oktober 2013). The Indian Pediatrics. 2010;47:593-8

14. Zayeri M, Kazemnejad A, Ganjali M, Babaei G. Incidence and risk factors of neonatal hypothermia at referral hospitals in tehran, islamic republic of iran. (Online), (http://applications.emro.who.int/emhj/1306/13_6_2007_1308_1318.pdf, diakses 16 Oktober 2013). La Revue de Sante la Mediterranee orientale 2007;13:1308-13

15. WHO. Assesment, findings, and management abnormal body temperatur. Dalam : Managing Newborn Problems, A Guides for Doctors, Nurses, and Midwives. (Online), (whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241546220.pdf, diakses 16 Oktober 2013). 2003.h. F69-F73

16. Ludington S, Morgan K, Reese S. Breast-infant temperature with twins during shared kangaroo care. (Online), (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1890034/, diakses 15 Oktober 2013). Journal Obstetric and Ginecology Neonatal NursingJuni 2006;35:223-31.

17. McCall , Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent

hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. (Online),

(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004210.pub2/pdf, diakses

15 Oktober 2013). U.S National Library of Medicine National Institute of

Health.2005;1.

23