HIPOTENSÃO PERMISSIVA NO TRAUMA
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HIPOTENSÃO PERMISSIVA
NO TRAUMA
Estêvão Bassi
Médico Intensivista
UTI Trauma - HCFMUSP
Benefício de (não) permitir hipotensão?
Choque Hipovolêmico
Resposta “Completa”
Horas - Dias
Modelos Animais Tradicionais
Disfunção orgânica irreversível
Perda significativa de líquido extravascular
Choque Hipovolêmico
ATLS
Hipotensão e Hipoperfusão
Politraumatismo e TCE
Politraumatismo e TCE
Lesão neurológica aguda
Estreita faixa de auto-regulação
Brain Trauma Foundation
Evitar PAS <90 mmHg
Traumatismo Crânio-Encefálico
ATLS
Administração precoce de cristalóides para manter perfusão de órgãos vitais e evitar
disfunção orgânica irreversível.
Críticas
‘‘if the pressure is raised before the surgeon is ready to check
any bleeding that may take place, blood that is sorely needed
may be lost.’’
Walter Cannon, 1918
Modelo animal de choque inadequado
hipotensão grave persistente?
diferenças entre espécies
hemorragia controlada X não controlada
Carência de estudos clínicos randomizados
Modelos de hemorragia não controlada
mortalidade perda sanguinea
Hemorragia controlada 100% 41mL/Kg
Hemorragia controlada + ressuscitação 0% 42mL/Kg
Hemorragia combinada 88% 47mL/Kg
Hemorragia combinada + ressuscitação 78% 83mL/Kg
The outcome from acute hemorrhage resuscitation is profoundly affected by
the presence of a vascular lesion. Aggressive volume replacement in the
presence of a vascular injury causes a marked increase in blood loss from the
site of injury…
Modelos de hemorragia não controlada
Hemorragia intraperitoneal
Mortalidade do modelo 90%
Malefícios da Ressuscitação Agressiva
>> piora do sangramento por aumento de pressão arterial e venosa
("pop the clot")
>> diluição de fatores de coagulação e alt. viscosidade
>> menor entrega de oxigênio aos tecidos – hemodiluição
>> piora de acidose e hipotermia
Efeitos da Hipervolemia
Estudos Clínicos Observacionais
Estudos Clínicos Observacionais
Estudos Clínicos Randomizados
PARA AMBOS OS GRUPOS
Metas ao chegar no Centro Cirúrgico:
PAS > 100 mmHg + Ht > 25% + Diurese > 50mL/hora
Estudos Clínicos Randomizados
Estudos Clínicos Randomizados
Exclui TCE
Metanálise
Transfusão como carreador de O2?
Gatilho Transfusional Hb < 7 vs < 9
Tratamento individualizado
Traumatismo Crânio Encefálico
Tempo de choque
Controle de sangramento factível (a curto prazo)
Ex: lesões hepáticas vs. sangramentos arteriais compressíveis
Hemorragia Controlada vs. Não Controlada
Exclui Traumatismo Crânio Encefálico (PAS>100 mmHg)
Alíquota de 250 mL de cristalóide se:
PAS < 80 mmHg
Pulso Radial não palpável
Alteração do sensório
Metas na Hemorragia não controlada?
Mudança com CRASH 2?
Lições dos modelos animais: novas e antigas.
Resultados conflitantes de estudos observacionais.
Grande estudo randomizado mostrou benefício em
situação específica com janela de tempo predeterminada
(Bickell, 1994)
Cautela na extrapolação do conceito de hipotensão
permissiva (ex: TCE, pós operatório na UTI etc.)
Conduta caso a caso: onde? como? quando?
Conclusões