Hipopituitarismo ok

HIPOPITUITARISMO

HIPOTÁLAMO•Área difusa del cerebro localizada en el piso y paredes del tercer ventrículo.•Conformada por núcleos hipotalámicos.

HIPOTÁLAMO El hipotálamo esta

conectado a la hipófisis por un tallo en la base del cerebro.

Los cilindroejes de algunas neuronas están conectadas directamente a hipófisis posterior.

Mc Phee.- Ganong. Fisiopatología Médica 4a Edición. Ed. Manual Moderno México pag 403 2004

SISTEMA PORTAHIPOFISIARIO

HIPOTÁLAMO

El hipotálamo tiene contacto con el torrente sanguíneo y la capacidad de detectar cambio y estímulos químicos.


HIPÓFISIS

La hipófisis está encajada en la silla turca, por arriba, se encuentra el quiasma óptico y lateralmente los senos cavernosos y estructuras que lo atraviesan.


PRINCIPALES HORMONAS SECRETADAS POR HIPÓFISIS ANTERIOR

Adrenocorticotropica (ACTH)Tirotropina (TSH)Hormona del crecimiento (GH)Prolactina (PRL)Gonadotropinas (LH y FCH)


HIPOTÁLAMO

Pituitaria

Glándula blanco

Estímulo del SNC

Nivel IHormonas Hipótalámicas

Nivel IICitocinas parácrinas y factores de crecimiento

Nivel IIIHormonas periféricas

Hormona trófica pituitaria

Modelo para la regulación de la secreción hormonal de la hipófisis anterior por tres niveles de control

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-

HIPÓFISIS-HORMONA DEL CRECIMIENTO

GH: Hormona del Crecimiento.

GHRH: Hormona Liberadora de la

Hormona del Crecimiento

Somatostanina


REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-HORMONA DEL CRECIMIENTO

La secreción diaria de GH:

Variaciones en dos órdenes de magnitud:

Desde un máximo de 2.0 mg/day in la pubertad a un mínimo de 20 ug/día en mayores y adultos obesos.


REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-HORMONA DEL CRECIMIENTO


Eje Hipotálamo-Hipófisis-Prolactina

Prolactina - Ritmo circadiano

La prolactina (PRL) es detectable en el plasma a toda hora durante el día, pero es secretada in pulsos discretos superimpuestos a la secreción basal, y exhibe un ritmo diurno con valores pico en las primeras horas de la mañana.


EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL


EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TIRÓIDES


Regulación de la secreción

de LH y FSH

Secreción de LH y FSH

Un solo pulso de secreción de GnRH, estimula la liberación tanto de LH como de FSH.


Modelo animal para la secreción pulsátil de GnRH y de LH


En humanos, la secreción pulsátil de LH es usado como medida indirecta de la actividad del sistema de secreción de la GnRH.

Colección de muestras frecuentes de sangre periférica es usada para definir la secreción natural pulsátil de LH (ej.: frecuencia y amplitud de los pulsos de LH).


A fdiferencia de la LH, la secreción de FSH no siempre es pulsátil.


Diagrama que representa los cambios en los niveles plasmáticos de estradiol, progesterona, LH y FSH y niveles de GnRH en sangre porta durante el ciclo menstrual humano.

EJE GONADOTROPO


Mc Cance – Huether Patophysiology 4a Edición Ed. Mosby St. Louis Missouri pag 1254 2003

HIPOPITUITARISMO

Concepto: secreción disminuida o ausente de una o más hormonas hipofisiarias.

Francis S. Greespan; David G. Gardnerd: Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic.

El desarrollo de signos y síntomas a menudo es lento e insidioso y depende de la velocidad de inicio y de la magnitud del daño hipotálamo-hipofisiario.


PRIMARIO SECUNDARIO

HIPOPITUITARISMO

DESTRUCCIÓN DE LA ADENOHIPÓFISIS

DEFICIENCIA DE LOS FACTORES DE ESTIMULACIÓN HIPOTALÁMICA


Etiología

Las “nueve i”:

INVASORA

LESIÓN(injury)

INFARTO

INMUNITARIA

INFILTRATIVA

YATRÓGENA(iatrogenic)

INFECCIOSA IDIOPÁTICA AISLADA

LESIÓN(injury)

INSUFICIENCIA HIPOFISIARIA O HIPOTALÁMICA

(O AMBAS)

Establecer la causa del hipopituitarismo es útil para determinar el tratamiento y pronóstico.


Causas Invasoras

Las lesiones que ocupan espacio cusan hipopituitarismo al destruir la hipófisis o los núcleos hipotalámicos o al interrumpir el sistema venoso portal hipotálamo-hipofisiario.

Tumores

Adenomas hipofisiarios Craneofaringiomas

Tumores primarios del SNC:

Meningiomas

Cordomas

Glioma óptico

Tumores epidermoides y

dermoidesKronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Lesiones metastásicas Carcinoma mamario

Hipopituitarismo clínico: raro


Malformaciones anatómicas:

Encefalocele basal y aneurismas paracelares causan disfunción hipotálamo-hipofisiaria y pueden aumentar el tamaño de la silla turca, así como simular tumores hipofisiarios.

Efectos clínicos de las masas pituitarias o hipotalámicas en expansión

Falla en el crecimiento Hiposomatotropismo (adulto) Hipogonadismo Hipotiroidismo Hipoadrenalismo


INFARTO

INFARTO

1914 Simonds reportó la necrosis de la hipófisis en una mujer con sepsis puerperal grave.

1937 Sheehan publicó su descripción clásica después de la hemorragia posparto y colapso vascular.

Frohman LA: Disorders of the anterior pituitary. In: Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. 2000

Durante el embarazo la hipófisis puede ser más sensible a la hipoxemia.

El hipopituitarismo no siempre se correlaciona con el grado de hemorragia.

Hay buena correlación entre la lesión hipofisiaria y trastornos graves de los mecanismos de coagulación (placenta previa).


Pacientes con diabetes mellitus.

La magnitud del daño hipofisiario determina la rapidez de inicio y la magnitud de hipofunción hipofisiaria.


La glándula tiene una gran reserva secretora.

> 75%


Las manifestaciones clínicas dela necrosis posparto:

Incapacidad para lactar después del parto. Falta de periodos menstruales normales. Sin embargo, las características clínicas

pueden ser sutiles.


APOPLEGÍA HIPOFISIARIA:

Infarto hemorrágico espontáneo de un tumor hipofisiario. Puede producir insuficiencia hipofisiaria parcial o total.


Características clínicas de la Apoplejía Hipofisiaria

Inicio fulminante. Cefalea intensa Alteraciones visuales Oftalmoplejía Meningismo Alteraciones del nivel de consciencia. Hipoglicemia Fiebre Hipotensión severa

Cardoso ER,Peterson EW. Pituitary apoplexy: a review. Neurosurgery1984; 14:363–373.

Otras situaciones asociadas a apoplejía hipofisiaria:

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Fracturas de la base del cráneo Choque hipovolémico agudo Radioterapia Cirugía a corazón abierto


Tratamiento

La mayoría de los pacientes que han sobrevivido a la apoplejía hipofisiaria han desarrollado múltiples deficiencias adenohipofisiarias

Reemplazo de hormonas tiroideas,

adrenales y gonadales


Descompresión quirúrgica transesfenoidal: signos de compresión pituitaria progresiva.

Tratamiento


INFILTRATIVO

El hipopituitarismo puede ser la manifestación clínica inicial de enfermedades infiltrativas tales como:

1. Sarcoidosis

2. Hemocromatosis

3. Histiocitosis X


1- Sarcoidosis

Los sitios más comunes de afectación intracraneal son el hipotálamo y la hipófisis.

Deficiencias de múltiples hormonas adenohipofisiarias y suelen ser secundarias a insuficiencia hipotalámica.


La afección granulomatosa de la unidad hipotalámico-hipofisiaria es extensa y puede simular tanto las manifistaciones clínicas de tumor hipotalámico o hipofisiario.

Sarcoidosis


2- Hemocromatosis

Hipogonadismo hipogonadotrópico: es una manifestación prominente de enfermedades por almacenamiento de hierro.

Si el diagnóstico se establece de forma temprana, el hipogonadismo puede ser reversible con la reducción del hierro.


Las deficiencias hipofisiarias de TSH, GH y ACTH pueden ocurrir en etapas tardías.

2- Hemocromatosis


Sólo afecta el hipotálamo.

Sólo ocurre hipopituitarismo como resultado de daño hipofisiario.

2- Hemocromatosis


3- Histiocitosis X

Consiste en la infiltración de múltiples órganos por histiocitos bien diferenciados.

A menudo se manifiesta como diabetes insípida central y deficiencia de hormonas adenohipofisiarias.


LESIÓN

TRAUMATISMO CEFÁLICO GRAVE

LESIÓN

- INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISISARIA- DIABETES INSÍPIDA CENTRAL


NIÑOS: INSUFICIENCIA HIPOFISIARIA CON RETRASO DEL CRECIMIENTO

INMUNITARIA

HIPOFISITIS LINFOCÍTICA

Es un proceso autoinmunitario con infiltración extensa de la glándula por linfocitos T y células plasmáticas que destruyen las células de la adenohipófisis.


Ocurre a menudo durante el embarazo o posparto.

Puede presentarse como lesión de masa de la silla turca que simula adenoma hipofisiario.


Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de mujeres con crecimiento lento de la adenohipófisis e hipopituitarismo durante el embarazo o en el posparto.


La hipofisitis linfocítica puede producir deficiencias aisladas de hormonas en especial ACTH o PRL.


YATROGÉNICAS

El tratamiento quirúrgico y radioterapia de la glándula hipófisis puede comprometer su función.

4 500 – 5 000 cGy: 50-60% de insuficiencia hipotalámica.

Hiperprolactinemia leve: (PRL 30 a 100 ng/ml) con insuficiencia de GH y gonadotropinas.


Las deficiencias de ACTH y TSH son menos comunes.

Otros: radicaciones de tumores de cabeza y cuello (cáncer nasofaríngeo, tumores cerebrales)


INFECCIOSAS

INFECCIOSAS•Tuberculosis•Sífilis•Infecciones micóticas

IDIOPÁTICA•AISLADA

•MÚLTIPLES DEFICIENCIAS

AISLADA

AISLADA

1- deficiencia de Hormona del Crecimiento (GH):

En niños, la deficiencia monotrófica congénita de la GH puede ser de tipo esporádico o familiar.


Experimentan:

HIPOGLICEMIA EN AYUNO DESACELERACIÓN GRADUAL EN LA

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DESPUÉS DE LOS 6 A 12 MESES DE EDAD.

AISLADA


DIAGNÓSTICO: se basa en la incapacidad de GH para responder a estímulos y en la demostración de la respuesta normal de otras hormonas adenohipofisiarias.


2- deficiencia de ACTH:

Es poco común.

Se manifiesta por signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal.


El defecto puede deberse a:

Insuficiencia primaria de las células corticotrofas al liberar ACTH y sus hormonas peptídicas relacionadas

Secundaria a alteración en la secreción de CRH por el hipotálamo.


La hipofisitis linfocítica es la causante dela mayor parte de los casos de deficiencia monotrófica adquirida de ACTH.


3- Deficiencia de Gonadotropinas:

SÍNDROME DE KALLMAN: trastorno relacionado con el cromosoma X, que se caracteriza por un defecto aislado en la secreción de GnRH relacionada con desarrollo inadecuado del centro olfatorio con hiposmia o anosmia.


La función adenohipofisiaria por lo demás se encuentra intacta.

Varones jóvenes: hipogonadismo hipogonadotrópico aislado, desarrollan aspecto eunucoide, porque la deficiencia de testosterona impide el cierre epifisiario.


Otros: La anorexia nerviosa y obesidad

producen disfunción hipotalámica y alteración de la secreción de gonadotropinas.

Drepanocitosis. Deportistas varones sobreentrenados.


4- Deficiencia de TSH:

Es poco frecuente.

Causa: reducción en la secreción hipotalámica de TRH.

HIPOTIROIDISMOTERCIARIO


5- Deficiencia de Prolactina (PRL)

Casi siempre indica daño hipofisiario intríseco grave y suele haber panhipopituitarismo.

Se ha reportado después de hipofisitis linfocítica.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOPITUITARISMO

Inicio gradual.


Evolución clásica del hipopituitarismo progresivo

GH GONADOTROPINAS

TSH

ACTH

PRL


SÍNTOMAS

En los niños, los trastonos de la GH causan retraso en el crecimiento, pero éstos pueden ser asintomáticos en adultos.

Disminución de la sensación de bienestar. Disminución de la calidad de vida

relacionada con la salud.


La deficiencia de GH se relaciona con disminución de la masa muscular y aumento de la grasa corporal.

SÍNTOMAS


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOGONADOTROPISMO

MUJERES

Etapas tempranas de la vida

Amenorrea primaria

Etapas tardías

Oligomenorrea Amenorrea secundaria Sequedad vaginal Bochorno Disminución de la densidad

ósea Disminución del tejido mamario infertilidad

HOMBRES

Etapas tempranas de la vida

Falla del desarrollo

Etapas tardías

Hipoplasia testicular o atrofia Ausencia de la libido Impotencia Infertilidad Pérdida de las características

sexuales secundarias Disminución de la fuerza y masa

muscular Disminución de la masa ósea Dis. del crecimiento del vello corporal Arrugas faciales finas


Hipotiroidismo causado por deficiencia de TSH:

Cambios clínicos observados en la deficiencia tiroidea primaria, pero es menos grave y no hay bocio.

SÍNTOMAS


La deficiencia de ACTH:

Causa insuficiencia adrenocortical, con manifestaciones similares a los de la insuficiencia suprarrenal primaria.

Como la zona glomerular suele estar intacta, son poco comunes la deshidratación y pérdida de sodio que se observa en la enfermedad de Addison.

SÍNTOMAS


Despigmentación y disminución de la coloración cutánea por deficiencia de ACTH.

Además, la falta de secreción de andrógenos estimulados por la ACTH causará disminución en el vello corporal si también hay deficiencia de gonadotropinas.

SÍNTOMAS


El único síntoma de deficiencia de PRL es la incapacidad para lactar en el periodo posparto.

SÍNTOMAS

SIGNOS

Pueden ser sutiles.

Los pacientes con hipopituitarismo no son caquécticos.

Por lo general tienen sobrepeso leve. La piel es fina, pálida y tersa, con arrugas

finas en la cara.


El vello púbico y corporal puede ser escaso o estar ausente.

Puede ocurrir atrofia de genitales. En caso más graves: hipotensión postural,

disminución de la fuerza muscular, bradicardia y retraso en los reflejos osteotendinosos profundos.

SIGNOS


LABORATORIO Y OTROS ESTUDIOS

Anemia Hipoglucemia Bradicardia En adultos, la deficienica de GH se relaciona con

disminución de la masa eritrocítica, aumento de la concentración del colesterol LDL y disminución de la masa ósea.

No hipocalemia.


A- valoración de la función de las glándulas blanco.

Si se sospecha hipofunción endócrina, las deficiencias de hormonas hipofisiarias deben distinguirse de la insuficiencia primaria del tiroides, suprarrenales o gónadas.

Diagnóstico


Las mediciones basales de cada hormona hipofisiaria sólo son útiles si se comparan con la secreción de las glándulas blanco.


B- valoración de prolactina.

En la valoración del hipogonadismo debe medirse tempranamente, porque la hiperprolactinemia sin importar su causa conduce a disfunción gonadal.

Niveles de prolactina en la infertilidad.


C-diferenciación de la hipofunción primaria y secundaria.

En la hipofunción primaria de la glándula blanco, la TSH, LH, FSH y ACTH deberán estar elevadas.

Las concentraciones bajas o normales para estas hormonas sugieren disfunción hipotálamo-hipofisiaria.


D- Pruebas de estimulación.

Para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la hipofunción


Estimulación con ACTH Valores de cortisol mayores de 400 nmol/L

(15 ug/dL) indica eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal intacto.

La estimulación IM o IV con ACTH : 250 ug de tetracosactrin (Synacthen), Se miden niveles plasmáticos de cortisol a

los 0 y 30 min después de su admón. Respuesta normal: definida por niveles pico

de cortisol mayores de 525 nmol/L (19ug/dl).


TRATAMIENTO

A- ACTH:

GLUCOCORTICOIDES

Hidrocortisona: 20-30 mg/día

Prednisona: 5-7.5 mg/día en 2 dosis divididas.

Incrementar dosis durante el estrés.


En pxs con deficiencia parcial de ACTH podrían necesitar tratamiento con esteroides solo durante periodos de estrés.

A diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria no requieren tx con mineralocorticoides.


B- TSH:

El tx de los pxs con hipotiroidismo secundario se basa en las manifestaciones clínicas y concentraciones circulantes de tiroxina sérica.

Tiroxina sódica: 0.1-0.15 mg VO.


Se vigila la respuesta al tratamiento por medición de las concentraciones de T4 libre.

Precaución: la sustitución de hormona tiroidea en pxs con hipopituitarismo puede agravar la insuficiencia suprarrenal, incluso parcial, por lo que los trastornos suprarrenales deben tratarse primero.


C. GONADOTROPINAS

El objetivo del tratamiento del hipogonadismo secundario es sustituir los esteroides sexuales y restablecer la fertilidad.


1- Estrógenos y progesterona.

En las mujeres: mantendrá las características sexuales secundarias.

Evitará la osteoporosis

Suprimirá los síntomas vasomotores con mejoría de la sensación de bienestar.


Estradiol (VO): 1-2 mg/día.

Estrógenos conjugados: 0.3-1.5 mg/día Estradiol transdérmico: 0.1 mg/día. Los estrógenos deben administrarse en forma

cíclica con progestina (ej.: medroxiprogesterona 5-10 mg VO durante los últimos 10 días de tx con estrógenos.


3- INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN.Clomifeno.

En mujeres con disfunción hipotalámica: Inyección sc pulsátil de GnRH para inducir ovulación y fertilidad.

Mujeres con insuficiencia hipofisiaria intrínseca: FSH y LH.


3- ANDRÓGENOS EN MUJERES

Enantato de testosterona: 25-50 mg IM c/4-8 sem.


4- ANDRÓGENOS EN VARONESEnantato o cipionato de testosterona: 100 mg IM

c/semana o 200 mg c/2 semanas.

Gel de testosterona 2.5 a 5 mg

Parches de testosterona 2.5 ó 5 mg.


5- ESPERMATOGÉNESIS

Bombas de infusión pulsátil de GnRH


D- HORMONAS DEL CRECIMIENTO

Hormona del crecimiento humano producido por tecnología recombinante.

Adultos: 2-5 ug/Kg sc una vez por día.

Vigilancia: mediciones de IFG-1.


Gracias

Craneofaringioma

HISTORIA CLÍNICA

Sospecha de hipofunción endócrina

N O R M A L

Sin enfermedad

Insuficiencia primaria de la glándula blanco

Elevada

H I P O P I T U I T A R I S M O

Pruebas de hipoglicemia con insulina, TRH, GnRH o clomifeno

Se confirma el diagnóstico, se establece la extensión de la hipofunción y el nivel de anomalía

Regulación de laSecreción de

Prolactina(PRL)

Regulación de la secreción de Prolactina (PRL)

Lactotrofas15-25%

Funciones de la PRL

Esencial para la supervivencia humana a causa de su papel en la producción de leche durante el embarazo y la lactancia.

Regulation of the hypothalamic-pituitary-growth hormone (GH) axis. GH secretion by thepituitary is stimulated by GH-releasing hormone (GHRH) and is inhibited by somatostatin (SRIF). Negative feedback control of GH secretion is exerted at the pituitary level by insulin-like growth factor I (IGF-I) and by free fatty acids(FFA). GH itself exerts a short-loop negative feedback by the activation of SRIF neurons in the hypothalamic periventricular nucleus. These SRIF neurons directly synapse on arcuate GHRH neurons and project to the median eminence. Neuropeptide Y (NPY) neurons in the arcuate nucleus also indirectly modulate GH secretion by integrating peripheral GH,leptin,and ghrelin signals and projecting to periventricular SRIF neurons. Ghrelin is secreted from the stomach and is a putative natural ligand for the GH secretagogue receptor that stimulates GH secretion at both the hypothalamic and pituitary levels. On the basis of indirect pharmacologic data,it appears that release of GHRH is stimulated by galanin, -aminobutyric acid (GABA),and 2-adrenergic and dopaminergic stimuli andinhibited by somatostatin. Secretion of somatostatin is inhibited by acetylcholine (muscarinic receptors) and 5-HT (type 1D receptors),and increased by 2-adrenergic stimuli and corticotropin-releasing hormone (CRH). ACh, acetylcholine; CNS,central nervous system; DA, dopamine.

Lactación

Dopamina

Lactotrofas

REGULACIÓN DE LA SECRESIÓN DE PROLACTINA

Hipopituitarismo ok

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