Hiponatremia HoracioJ. Adrogué, M.D., y Madias de Nicolás E., M.D.

La Hiponatremia se define como la disminución de la concentración de sodio en el suero a un nivel por debajo de 136 por mmol litro. Considerando que el hipernatremia denota siempre hipertonicidad, la hiponatremia se puede asociar a tonicidad de baja, normal, o alta. La osmolaridad eficaz o la tonicidad se refiere a la contribución a la osmolalidad de solutos, tales como sodio y la glucosa, que no puede moverse libremente a través de las membranas celulares, de tal modo induciendo los cambios transcelulares de agua. La hiponatremia dilucional, es en gran medida la forma más común del desorden, es causada por la retención del agua. Si el producto de agua excede la capacidad de los riñones de excretar el agua, la dilusión de los solutos del cuerpo resulta, causando la hiposmolalidad e hipotonicidad (figura 1B, 1E, 1F, y 1G). La hipotonicidad, alternadamente, puede llevar a edema cerebral, una complicación potencialmente peligrosa para la vida. La hiponatremia hipotónica puede ser asociada, sin embargo, con normal o aún alta osmolalidad del suero si las suficientes cantidades de solutos que pueden impregnar las membranas celulares (e.g., urea y etanol) se han conservado (figura 1C). Importantemente, los pacientes que tienen hiponatremia hipotónica pero osmolalidad normal o alta del suero están como conforme a los riesgos de hipotonicidad al igual que pacientes con hiponatremia hipoosmolar.

Cuadro 1. Liquido extracelular y compartimientos de líquido intracelular bajo condiciones normales y durante estados de Hiponatremia.

Normalmente, el líquido extracelular y los compartimientos del líquido intracelular componen el 40 por ciento y el 60 por ciento de agua de cuerpo entero, respectivamente (el panel A). Con el síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética, los volúmenes de líquido extracelular y de líquido intracelular se amplían (aunque un pequeño elemento de la pérdida del sodio y del potasio, no demostrado, ocurre durante el inicio del síndrome) (el panel B). La retención del agua puede llevar al hyponatremia hipotónico sin hiposmolalidad anticipada en los pacientes que han acumulado osmoles ineficaces, tales como urea (el panel C). Un cambio del agua del compartimiento del líquido intracelular al compartimiento del líquido extracelular, conducido por los solutos confinados en el líquido extracelular, da lugar al hiponatremia hipertónico (del translocational) (el panel D). El agotamiento del sodio (y la retención secundaria del agua) contrata el volumen de líquido extracelular pero amplía generalmente el compartimiento del líquido intracelular. Ocasionalmente, la retención de agua puede ser suficiente para restaurar el volumen de líquido extracelular a los niveles normales o aún arriba de lo normal (el panel E). La hiponatremia hipotónico en estados de retencion de sodio implica la extensión de ambos compartimientos, pero predominante el compartimiento del líquido extracelular (el panel F). El aumento del sodio y la pérdida de potasio en asociación con un defecto de la excreción del agua, como ocurre en el en ICC tratado con diureticos, llevan a la extensión del compartimiento del líquido extracelular pero de la contracción del compartimiento del líquido intracelular (el panel G). En cada panel, los círculos abiertos denotan el sodio, sólido circundan el potasio, los solutos impermeables de los cuadrados grandes con excepción del sodio, y los solutos permeables de los pequeños cuadrados; la línea quebrada entre los dos compartimientos representa la membrana celular

Las hiponatremias no hipotonicas puede ser hiponatremia hipertónica (o translocacion), hiponatremia isotónico, y pseudohiponatremia. La hiponatremia de Translocation resulta del cambio de agua de las células al líquido extracelular que es produciod por los solutos confinados en el compartimiento extracelular (como ocurre con hiperglicemia o la retención del manitol hipertónico); se aumenta la osmolalidad del suero, al igual que tonicidad, lo que causa la deshidratación de las células (figura 1D). La retención en el espacio extracelular de los volúmenes grandes de líquidos isotónicos que no contengan sodio (e.g., manitol) genera isosmolaridad e hiponatremia isotónico pero ningunos cambios transcelulares del agua. La Pseudohiponatremia es una forma falsa de isosmolarida e hiponatremia isotónica que se genera cuando hay hipertrigliceridemia o paraproteinemia severa que aumenta substancialmente la fase sólida del plasma y la concentración del sodio cuandp se mide por medio de fotometria. La disponibilidad cada vez mayor de la medida directa del sodio del suero con el electrodo ion específico tienen a eliminar este laboratorio. La hiponatremia es un problema clínico común frecuente en los pacientes hospitalizados. Aunque la morbilidad varíe extensamente en severidad, las complicaciones serias puede presentarse del desorden, así como de errores en el manejo. En este artículo, nos centramos en el tratamiento del hiponatremia, acentuando un acercamiento cuantitativo a su corrección.

CAUSAS

La hiponatremia hipotónica (dilucional) representa un exceso de agua en lo referente a los almacenes de sodio existentes, que pueden estar disminuidos, esencialmente normal, o aumentados (el cuadro 1). La retención de agua refleja lo más comúnmente posible la presencia de condiciones que deterioren la excreción renal de agua; en una minoría de casos, es causada por el producto de agua excesivo, con un normal o una capacidad excretoria casi normal (tabla 1) Las condiciones de la excreción renal deteriorada del agua se categorizan según las características del volumen del líquido extracelular, según lo determinado por la gravedad clínica (la tabla 1). Con excepción de la falla renal, estas condiciones son caracterizadas por altas concentraciones en el plasma de arginina vasopresina a pesar de la presencia de hipotonicidad. La disminucion de potasio acompaña muchos de estos desordenes y que contribuye a la hiponatremia, puesto que la concentración del sodio es determinada por el cociente de las porciones “cambiables” (es decir, osmóticamente activo) del contenido del sodio y del potasio del cuerpo sobre el agua corporal total (figura 1G) Pacientes con hiponatremia inducida por tiacidas pueden presentar hipovolemia variable o euvolemia evidente, dependiendo de la magnitud de la pérdida de sodio y la retencion de agua. La ingesta excesiva de agua puede causar hiponatremia por la incapacidad excretoria del agua normal (e.g., polidipsia primaria) (cuadro 1). , Sin embargo, los pacientes psiquiátricos con ingesta de agua excesiva tienen con frecuencia las concentraciones del arginina vasopresina en plasma que no se suprimen completamente y la orina no es muy diluída, así contribuyendo para la retención.

La hiperglucemia es la causa más común del hiponatremia hipertonica (figura 1D). Un aumento de 100 mg por el decilitro (5.6 mmol por litro) en la concentración de la glucosa en suero disminuye el sodio del suero aproximadamente 1.7 mmol por litro, con el resultado final que una subida de la osmolalidad del suero de aproximadamente 2.0 mOsm por kilogramo de agua. La retención de manitol hipertónico, que ocurre en pacientes con la insuficiencia renal, tiene el mismo efecto. En ambas condiciones, la hipertonicidad resultante se puede agravado por la diuresis osmotica; la moderación del hiponatremia o de la hipernatremia franca puede convertirse, puesto que el total de las concentraciones del sodio y del potasio en la insuficiencia renal es por falta de concentración. La absorción masiva de las soluciones de irrigacion que no contienen sodio (e.g., ésos usados durante la prostactectomia transuretar) puede causar hiponatremia severa y sintomática. Dependiendo de la composición del irrigante, la hiponatremia resultante puede ser hipotónico (cuando el irrigante contiene 1.5 por ciento de glicina o 3.3 por ciento de sorbitol) o isotónico (cuando el irrigante conteniendo 5 por ciento de manitol). Si los síntomas son por la presencia de solutos retenidos, los metabolitos de tales solutos, la hipotonicidad, o la concentración baja sodio en suero el paciente se encuentra confuso. Las causas mas comunes del hiponatremia severa en adultos son terapia con tiazidas, el estado postoperatorio y otras causas del síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética, polidipsia en pacientes psiquiátricos, prostactectomia transuretral. La diarrea, ingesta de formulas diluidas, la ingesta accidental de agua en exceso son las causas principales de hiponatremia severo en los niños.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Como en hipernatremia, las manifestaciones de la hiponatremia hipotónico se relacionan en gran parte con la disfunción del sistema nervioso central, y son más visibles cuando la disminución de la concentración del sodio del suero es grande o rápida (es decir, ocurriendo dentro de un período de horas). El dolor de cabeza , la náusea, el vomitar, los calambres del músculo, el letargo, el desasosiego, la desorientación, y los reflejos deprimidos pueden ser observados. Considerando que la mayoría de los pacientes con una concentración del sodio del suero que excede 125 mmol por litro son asintomáticos, éstos con valores más bajos pueden tener síntomas, especialmente si el desorden ha desarrollado rapidamente. Las complicaciones severas y de rápida evolución en la hiponatremia incluye asimientos, el coma, el daño de cerebro permanente, la detención respiratoria, el herniacion del médula espinal, y la muerte. Estas complicaciones ocurren a menudo con la retención excesiva del agua en los pacientes que son esencialmente normovolemicos (e.g., ésos que se recuperan de cirugía o ésos con polidipsia primaria); las mujeres de mestruación aparecen estar en riego particular, 28 La hiponatremia hipotónica causa la entrada del agua en el cerebro, dando por resultado el edema cerebral (cuadro 2). Porque el cráneo circundante limita la extensión del cerebro, la hipertensión intracraneal se convierte, con un riesgo de lesión de cerebro. Afortunadamente, los solutos salen de tejidos de cerebro dentro de las horas, de tal modo induciendo pérdida de agua y mejorando el cerebro. Este proceso de adaptación por el cerebro explica la naturaleza relativamente asintomática incluso del hiponatremia severo si se convierte lentamente. Sin embargo, la adaptación del cerebro es también una fuente de riesgo de desmielinizacion osmótica. Aunque sea rara, el desmielinizacion osmótica es seria y se puede desarrollar uno a varios días después del tratamiento agresivo de la hiponatremia por cualquier método, incluyendo la restricción de agua. La contracción del cerebro accionar la desmielinizacion de las neuronas que pueden causar la disfunción neurológica, incluyendo tetraplejía, parálisis seudobulbar, asimientos, coma, e incluso muerte. Falla hepática, agotamiento del potasio, y aumento de la desnutrición son riesgo de esta complicacion

Cuadro 2. efectos de Hyponatremia sobre el cerebro y las respuestas adaptantes. Dentro de minutos después del desarrollo del hipotonicidad, el aumento del agua causa la hinchazón del cerebro y una disminución de la osmolalidad del cerebro. La restauración parcial del volumen del cerebro ocurre dentro de algunas horas como resultado de la pérdida celular de electrólitos (adaptación rápida). La normalización del volumen del cerebro se termina dentro de varios días con la pérdida de osmoles orgánicos de las neuronas (adaptación lenta). La osmolalidad baja en el cerebro persiste a pesar de la normalización del volumen del cerebro. La corrección apropiada del hipotonicidad restablece osmolalidad normal sin arriesgar daño al cerebro. La corrección agresiva del hiponatremia puede llevar excesivamente al daño de cerebro irreversible.

ManejoEl tratamiento óptimo de la hiponatremia hipotónica requiere el equilibrio de los riesgos de hipotonicidad contra los de la terapia. La presencia de síntomas y su severidad determina en gran parte el paso de la corrección.

Hiponatremia hipotónico sintomáticoLos pacientes que tienen hiponatremia sintomático con la orina concentrada (osmolalidad, >=200 mOsm por kilogramo de agua) y normovolemica o hipervolemia clínica requieren la infusión de solucion salina hipertónica (el cuadro 2). Este tratamiento puede proporcionar una rapida corrección controlada de la hiponatremia. La solución salina hipertónica se combina generalmente con furosemida para limitar la extensión del volumen extracelular. Porque la diuresis inducida por furosemida es equivalente a una solución salina medio isotónica, ayuda en la corrección del hiponatremia, al igual que las pérdidas de flúidos cutáneas y respiratorias en curso; la anticipación de estas pérdidas debe leerse en cuenta cuando se administran liquidos hipertónicos. Obviamente, los electrolitos deben ser retenidos. Además sulucion hipertónico, la terapia de reemplazo hormonal se debe dar a los pacientes con hipotiroidismo sospechoso o la escasez suprarrenal después de que las muestras de sangre se obtengan para el diagnóstico. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con hipovolemia se puede tratar con éxito con solucion salina isotónico. Los pacientes con asimientos también requieren terapia inmediata de anticonvulsivantes y vetilacion adecuada. Los pacientes con el hiponatremia sintomático y la orina diluída (osmolalidad, <200 mOsm por kilogramo de agua) pero con síntomas menos serios requieren generalmente solamente la restricción del agua y la observación cercana. Los síntomas severos (e.g., los asimientos o coma) piden la infusión de solucion hipertónico. No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de hiponatremia sintomático sin embargo, la corrección debe ser de suficiente y la magnitud para invertir las manifestaciones del hipotonicidad pero a no ser tan rápidos y grandes en cuanto a actitud pueden presentar riesgo de desarrollar demielinizacion osmótico. Las consideraciones fisiológicas indican que un aumento relativamente pequeño en la concentración del sodio del suero, en la orden del 5 por ciento, debe reducir substancialmente el edema cerebral, 50 incluso asimientos inducidos por hiponatremia se pueden parar por los aumentos rápidos en la concentración del sodio del suero que se hacen en un promedio del solamente 3 a 7 mmol por litro. Casos divulgados de demielinizacion osmótico ocurrieron después de que los índices de corrección que excedieron los 12 mmol por litro por día fueran utilizados, pero las cajas aisladas ocurrieron después de correcciones del solamente mmol 9 a 10 el mmol por litro sobre 24 horas o 19 por litro en 48 horas. Después de pesar el disponible evidencia y el riesgo todo-demasiado-verdadero de llegar más allá de la marca, recomendamos un índice apuntado de corrección que no exceda el l 8 mmo por litro en ningun día de tratamiento. Dentro de esta blanco, sigue habiendo el índice inicial de corrección puede todavía ser el 1 a 2 mmol por litro por la hora por varias horas en pacientes con síntomas severos. Si los síntomas severos responden a la corrección según la blanco especificada, sugerimos que este límite esté excedido cautelosamente, puesto que los riesgos inminentes de hipotonicidad eliminan el riesgo potencial de desmielinizacion osmótico. Las indicaciones recomendadas para parar la corrección rápida del hiponatremia sintomático (sin importar el método usado) son la cesación de manifestaciones peligrosas para la vida, moderación de otros síntomas, o el logro de una concentración del sodio del suero del 125 a 130 mmol por litro (o aún de más bajo si la concentración del sodio del suero de la línea de fondo está debajo del 100 mmol por litro). Largos plazos manejo de hiponatremia (descrito más abajo) deben entonces ser iniciados. Aunque índices más rápidos de corrección se puedan tolerar con seguridad por la mayoría de los pacientes con hiponatremia sintomático agudo, no hay evidencia que tal acercamiento es beneficioso. Por otra parte, comprobar la duración del hiponatremia es generalmente difícil. ¿Cómo puede el médico determinar lo que debe ser el índice de infusión de la solución seleccionada? Esta tarifa puede ser derivada conveniente aplicando la fórmula 1 en el cuadro 2, la misma fórmula usada para manejar el hipernatremia, que proyecta el cambio en sodio del suero sacado por la retención de 1 litro de cualquier infusión. Dividiendo el cambio en el sodio del suero apuntado por un período dado del tratamiento por el resultado de esta fórmula determina el volumen de infucion requerida, y por lo tanto el índice de infusión. El cuadro 2 también presenta las concentraciones de infusion de uso general, su distribución fraccionaria del sodio en el líquido extracelular, y las estimaciones clínicas de agua toral, no recomendamos el uso de la fórmula convencional para la corrección del hiponatremia, como sigue:

requisito del sodio = agua de cuerpo entero x (concentración deseada del sodio del suero - concentración actual del sodio). La fórmula convencional requiere un procedimiento complicado convertir la cantidad de sodio requerida para levantar la concentración del sodio a una tarifa de la infusión para la solución seleccionada. Los casos descritos más abajo ilustran las varias formas de hiponatremia sintomático y de su manejo.

Hiponatremia en el estado postoperatorio

Hiponatremia en el estado postoperatorio Una mujer previamente sana de 32 años tiene tres convulciones dos días después de un apendicectomia. Ella recibe 20 mg de diazepan y 250 mg del fenitoina intravenoso y experimenta la intubación laríngea con la ventilación mecánica. Tres litros del 5 por ciento de dextrosa en agua habían sido infundidos durante el primer día después de la cirugía, y el paciente bebió posteriormente una cantidad desconocida pero substancial de agua. Clínicamente, ella es normovolemica, y ella pesa 46 kilogramos. Ella es letárgica y responde al dolor pero no a los comandos. La concentración del sodio del suero es el 112 mmol por litro, la concentración del potasio del suero es el 4.1 mmol por litro, la osmolalidad del suero es el 228 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es el 510 mOsm por kilogramo de agua. El hiponatremia hipotónico en este paciente es un resultado de la retención del agua causado por la excreción deteriorada del agua que se asocia al estado postoperatorio. El tratamiento previsto para la retención del agua, es la infusión solucion salina al 3 por ciento , y de la administración intravenosa del 20 mg de la furosemida. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 23 litros (0.5 x 46).Según la fórmula 1 del cuadro 2, se estima que la administración de 1 litro del 3 por ciento de cloruro sódico aumentará la concentración del sodio del suero antes de el 16.7 mmol por litro ([513 - 112] el ÷ [23 + 1] =16.7). Dado la seriedad de los síntomas del paciente, la meta inicial es levantar la concentración del sodio del suero por el 3 mmol por litro durante las tres horas próximas; así, 0.18 litros de cloruro sódico hipertónico (3 ÷ 16.7), o 60 ml por hora, se requieren. La supervisión frecuente de la concentración del sodio del suero, inicialmente cada dos a tres horas, es necesaria para hacer otros ajustes en la cantidad de líquido administrada. Aunque los electrólitos urinarios de medición puedan asistir de vez en cuando con el manejo, es generalmente innecesario, y no recomendamos el uso rutinario de este procedimiento. Tres horas más adelante, la concentración del sodio del suero del paciente es el 115 mmol por litro. No ha habido mas convulciones, pero sigue habiendo el nivel de sensibilidad sin cambiar. La nueva meta es aumentar la concentración del sodio del suero en adicional 3 mmol por litro durante seis horas con el uso del 3 por ciento de cloruro sódico; así, la tarifa de la infusión se ajusta a 30 ml por hora. Nueve horas después de la admisión, la concentración del sodio del

suero es el 119 mmol por litro. No ha habido actividad convulsiones, y el paciente ahora responde a los comandos simples. Se continúa salino hipertónico, pero sigue habiendo la supervisión cercana de la concentración clínica del sodio del estado y del suero del paciente en efecto. Si el índice de corrección se estima para exceder la tarifa apuntada, la solución hipotónica debe ser administrada.

Hiponatremia en un estado esencialmente normovolemicos

Un hombre de 58 años con carcinoma del pulmón de células pequeñas presenta confusión y el letargo severos. Clínicamente, él esta normovolemico, y él pesa 60 kilogramos. La concentración del sodio del suero es el mmol 108 por litro, la concentración del potasio del suero es el 3.9 mmol por litro, la osmolalidad del suero es el 220 mOsm por el kilogramo de agua, la concentración del BUN del suero es 5 mg por el decilitro (1.8 mmol por litro), la concentración de la creatinina del suero es 0.5 mg por decilitro (44.2 µmol por litro), y la osmolalidad de la orina es el 600 mOsm por el kilogramo de agua. El médico hace una diagnosis provisional del síndrome tumor-inducido de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética en base de la presencia de hiponatremia hipotónico y concentró la orina en un paciente normovolemico, la ausencia de una historia del uso diurético, y la ausencia de evidencia clínica del hipotiroidismo o del hipoadrenalismo. El plan del tratamiento incluye la restricción del agua, la infusión del 3 por ciento de cloruro sódico, y la administración intravenosa del 20 mg de la furosemida. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 36 litros (0.60 x 60). Según la fórmula 1 del cuadro 2, la administracion de 1 litro del 3 por ciento de cloruro sódico se estima para aumentara la concentración del sodio del suero antes de el 10.9 mmol por litro ([513 - 108] el ÷ [36 + 1] =10.9). La meta inicial es aumentar la concentración del sodio del suero en 5 mmol por litro durante las 12 horas próximas. Por lo tanto, 0.46 litros del 3 por ciento de cloruro sódico (5 ÷ 10.9), o de 38 ml por hora, se requieren. Doce horas después de la admisión, la concentración del sodio del suero es el 114 mmol por litro. El paciente esta levemente letárgico. Se para la solucion salina hipertónico, pero la restricción flúida y la supervisión cercana continúan. La nueva meta es aumentar la concentración del sodio del suero en el 2 mmol por litro durante las 12 horas próximas. Veinticuatro horas después de la admisión, la concentración del sodio del suero es el mmol 115 por litro y el paciente está alerta. La gerencia de largo plazo del hiponatremia se instituye.

Hiponatremia en un estado Hipovolemico Traen una mujer de 68 años al hospital debido a somnolencia y síncope progresivos. La están tratando con una dieta del bajo-sodio y 25 mg del hidrocloritiazida diariamente para la hipertensión esencial; ella ha tenido diarrea para los últimos tres días. Ella es letárgica pero no tiene ningun déficit neurológico focal. Ella pesa 60 kilogramos. Su presión arterial mientras que en una posición supina es 96/56 mmhg, y el pulso es 110 por minuto. Las venas yugulares son planas, y se disminuye el color de la piel. La concentración del sodio del suero es el 106mmo por litro, la concentración del potasio del suero es el 2.2 mmol por litro, la concentración del bicarbonato del suero es el 26 mmol por litro, la concentración del BUN del suero es el 46 mg por el deciliter (16.4 mmol por litro), la concentración de la creatinina del suero es el 1.4 mg por el decilitro (123.8 µmol por litro), osmolalidad del suero es el 232 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es el 650 mOsm por kilogramo de agua. La hiponatremia hipotónico causado por terapia con tiazidas, las pérdidas gastrointestinales de sodio, y un agotamiento asociado del potasio son diagnosticados. Se restringe la hidroclorotiazida y el agua, y se da infusión de una solución del cloruro sódico del 0.9 por ciento que contiene el 30 mmol del cloruro del potasio por litro se inicia. El volumen estimado de agua de cuerpo entero es 27 litros (0.45 x 60). Según la fórmula 2 del cuadro 2 (un derivado simple de la fórmula 1), es que la retención de 1 litro de esta infusión aumentará la concentración del sodio del suero en el 2.8 mmol por litro ([154 + 30] - el ÷ proyectado 106 [27 + 1] =2.8). En vista del estado hemodinámico del paciente, el médico prescribe 1 litro de infusion por hora para las dos horas próximas. En el final de este período, la presión arterial es 128/72 mmhg, el estado mental se mejora substancialmente, la concentración del sodio del suero es el 112 mmol por litro, y la concentración del potasio del suero es el 3.0 mmol por litro. El médico reconoce que tan pronto como el volumen del líquido extracelular- del paciente acerque a la restauración, el estímulo nonosmotic al lanzamiento del arginina vasopresina cesará, de tal modo fomentando la excreción rápida de la orina diluída y la corrección del hiponatremia en un paso excesivamente rápido. Por lo tanto, la prescripción se cambia al 0.45 por ciento de cloruro sódico que contiene el 30 mmol del cloruro del potasio por el litro infundido en 100 ml por hora. A pesar de la estimación que la retención de 1 litro de esta infusion no tendrá ningun efecto mensurable sobre la concentración del sodio del suero (es decir, [77 + 30] - ÷ 112 [27 + 1] =-0.2), la producción anticipada de orina con un sodio más bajo y concentraciones del potasio que las del infusate promoverán la corrección del hiponatremia. Doce horas después de la admisión, la condición del paciente continúa mejorando; la concentración del sodio del suero es el 114 mmol por litro, y la concentración del potasio del suero es el 3.2 mmol por litro. Para retrasar la corrección adicional durante las 12 horas próximas, una infusión del 5 por ciento de dextrosa con AD 30 mmol del cloruro del potasio por litro se comienza a una tarifa que empareja salida urinaria. Posteriormente, el manejo de largo plazo del hiponatremia debe ser comenzada.

Hiponatremia hipotónico asintomático

Para ciertos pacientes con hiponatremia asintomático, el riesgo principal de complicaciones ocurre durante la fase de corrección. Éste es verdad de los pacientes que pararon el beber de grandes cantidades de agua y los que experimentaron la reparación de un defecto de excreción de agua (e.g., repleción del volumen del líquido extracelular y de la discontinuación de las drogas que causan la condición). Si ocurre la diuresis excesiva y el índice proyectado de corrección espontánea excede eso recomendada para los pacientes con hiponatremia sintomático, los líquidos hipotónicos pueden ser administrados. Por el contrario, no hay tal riesgo asociado al hiponatremia asintomático que acompaña estados edematosos o el síndrome persistente de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética debido al defecto que prevalece de la excreción del agua. La restricción del agua (a <800 ml por día) es el apoyo principal del manejo de largo plazo, con la meta siendo inducción del balance agua negativa. En falla cardiaca severa, optimización de la hemodinámica por varias medidas, incluyendo el uso de los inhibidores de IECA, puede aumentar la excreción del agua libre y la hiponatremia moderado. Coloque, pero no tiazida, diuréticos que reducen la concentración de la orina y aumentan la excreción del agua libre, de tal modo permitiendo la relajación de la restricción flúida. En el síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética, pero no en desordenes edematosos, la diurética de lazo se debe combinar con el producto abundante del sodio (bajo la forma de tabletas dietéticas del sodio o de sal), un tratamiento que aumente pérdida de agua. Si estas medidas fallan, el 600 a 1200 mg del demeclocycline por día puede ayudar induciendo la supervisión nefrógena de la diabetes insipida. La función renal se requiere, porque el demeclocycline tiene efectos nefrotóxicos, especialmente en pacientes con cirrosis. Por otra parte, la droga impone el riesgo

de hipernatremia en los pacientes que no toman suficiente agua. El manejo del hiponatremia crónico será ayudada por la introducción anticipada de prometer los agentes orales que ponen el efecto en contra de la vasopresina el V2 receptor.

Hiponatremia No hipotonica

Las medidas correctivas para el hiponatremia no hipotonica se dirigen en el desorden subyacente algo que en el hiponatremia sí mismo. La administración de la insulina es la base del tratamiento para la diabetes incontrolada, pero los déficits del agua, del sodio, y del potasio deben también ser corregidos. La furosemida acelera la recuperación de los pacientes que absorben soluciones de irrigacion; si se deteriora la función renal, la hemodialisis es el manejo optimo preferido

Errores comunes en el manejo

Aunque la restricción del agua mejore todas las formas de hiponatremia, no es la terapia óptima en todos los casos. Las Hiponatremias que se asocian al agotamiento del volumen del líquido extracelular (el cuadro 1) requieren la corrección del déficit del sodio que prevalece. Por una parte, la solucion isotonica es inadecuado para corregir el hiponatremia del síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética; si está administrada, la subida resultante del sodio del suero es pequeña y transitorio, con la sal infundida que es excretada en orina concentrada y de tal modo causar una retención neta del agua y del empeoramiento de la hiponatremia. Aunque la incertidumbre sobre la diagnosis pudiera justificar de vez en cuando un ensayo limitado de la carta recordativa salina, atenta isotónica es necesario confirmar la diagnosis antes de que ocurra la deterioración substancial. La gran vigilancia se requiere para reconocer y diagnosticar hipotiroidismo y la escasez suprarrenal, puesto que estos desordenes tienden a disfrazarse como casos del síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética. La presencia de hipercalemia debe alertar siempre al médico a la posibilidad de la escasez suprarrenal. Considerando que los pacientes con hiponatremia asintomático persistente requieren a la manejo lento, ésos con hyponatremia sintomático deben recibir rápida pero corrección controlada. El uso prudente de salino hipertónico puede ser salvavidas, pero la falta de seguir las recomendaciones para el tratamiento puede causar la devastación e incluso consecuencias mortales.Hiponatremia que se adquiere en el hospital es en gran parte debe ser prevenida. Un defecto en la excreción del agua puede estar presente en la admisión, o puede empeorar o convertirse durante el curso de la hospitalización como resultado de varias influencias antidiuréticas (e.g., medicaciones, falla del órgano, y el estado postoperatorio). La presencia de tal defecto a pesar de que, el hiponatremia no se convertirá mientras el producto del agua electrólito-libre no exceda la capacidad para la excreción del agua más pérdidas insensibles. Así, los líquidos hipotónicos se deben suministrar cuidadosamente a los pacientes hospitalizados.

HIPERNATREMIA

Introducción

Tanto las concentraciones de sodio séricas como la osmolaridad del suero son controladas por el balance acuoso, que está mediada por la sed, la arginina vasopresina, y los riñones. Una interrupción en el balance de agua se manifiesta como una anomalía en la concentración sérica de sodio - hipernatremia o hiponatremia. La hipernatremia se define como la existencia de valores de sodio sérico que superan los 145 mmol/l, es un trastorno electrolítico común. Debido a que el sodio es un soluto impermeable funcionalmente, contribuye a la tonicidad e induce la circulación de agua a través de las membranas celulares. Por lo tanto, hipernatremia invariablemente denota hiperosmolalidad hipertónica y siempre causa deshidratación celular, al menos transitoriamente (fig. 1). La morbilidad resultante puede ser intrascendente, es grave o incluso mortal. Hipernatremia con frecuencia se desarrolla en pacientes hospitalizados como un trastorno iatrogénico, y algunas de sus complicaciones más graves resulta no del trastorno mismo, sino de un tratamiento inadecuado de la misma. En este artículo, nos centramos en la gestión de la hipernatremia, haciendo hincapié en un enfoque cuantitativo para la corrección del desequilibrio de líquidos.

Figura 1.Los compartimentos extracelular e intracelular de Fluidos de líquido en condiciones normales y durante los estados de hipernatremia.Normalmente, la cuenta de los compartimentos extracelular e intracelular del fluido de líquido para el 40 y el 60 por ciento del agua corporal total, respectivamente (Grupo A). La pérdida de agua pura reduce el tamaño de cada compartimiento proporcionalmente (panel B). Contrariamente a la creencia común, el volumen de líquido extracelular en esta configuración se reduce, no es normal, aunque la reducción a menudo no es clínicamente evidente. El contenido de sodio del líquido extracelular permanece inalterado, pero 1 de cada 2,5 litros de agua que se pierde es desde el compartimiento extracelular-líquido. La pérdida de sodio hipotónica provoca una pérdida de volumen relativamente mayor en el compartimiento extracelular-líquido que en el compartimento intracelular-líquido (panel C). La pérdida de potasio, además de la pérdida de sodio hipotónica reduce aún más el compartimento intracelular-líquido (panel D). El sodio hipertónico obtiene resultado en un aumento en el fluido extracelular, pero una disminución en el fluido intracelular (Panel E). En cada panel, los círculos abiertos indican sodio, potasio y el círculos sólidos; la línea de trazos entre los dos compartimientos representa la membrana celular, y el sombreado indica el volumen intravascular.

Causas

La hipernatremia representa una deficiencia absoluta o relativa de agua, en función de los depósitos corporales de sodio; es decir que puede obedecer a pérdida neta de agua o al aumento del sodio.La pérdida de agua neta representa la mayoría de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en la ausencia de un déficit de sodio (la pérdida de agua pura) (Fig. 1B) o en su presencia (la pérdida de líquido hipotónico) (Fig. 1C y 1D). Ganancia de sodio suele ser resultado de las intervenciones clínicas o de carga de sodio accidentales (Tabla 1 y Figura 1E). Debido a la hipernatremia sostenida sólo puede ocurrir cuando la sed o el acceso al agua se ve afectada, los grupos de mayor riesgo son los pacientes con alteración del estado mental, los pacientes intubados, lactantes y personas de edad avanzada. Hipernatremia en niños suele ser resultado de la diarrea, mientras que en personas de edad avanzada se asocia generalmente a una dolencia o enfermedad febril. Deterioro de la sed también se produce en pacientes de edad avanzada. Residentes de asilos de ancianos y los pacientes hospitalizados son propensos a la hipernatremia ya que dependen de otros para sus necesidades de agua.

TABLA 1 CAUSAS DE HIPERNATREMIAPérdida neta de aguaEl agua pura

No reemplazada pérdidas insensibles (cutánea y respiratoria) Hypodipsia La diabetes insípida neurogénica

o Post-traumáticoo Causada por tumores, quistes, histiocitosis, la tuberculosis, sarcoidosiso Idiopáticao Causada por aneurismas, meningitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barréo Causada por la ingestión de etanol (transitoria)

Diabetes insípida nefrogénica Congénitas Diabetes insípida nefrogénica Adquiridos

o Causada por la enfermedad renal (por ejemplo, la enfermedad quística medular)o Causada por hipercalcemia o hipocalcemiao Causada por medicamentos (litio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano, anfotericina B, del receptor

de vasopresina V2-antagonistas)Líquido hipotónico

Causas renaleso Los diuréticos de asao Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol)o La diuresis postobstructivao Fase de poliuria de necrosis tubular agudao Enfermedad renal intrínseca

Causas gastrointestinaleso Vómitoso De drenaje nasogástricoo Fístula enterocutáneao Diarreao El uso de agentes osmóticos catártico (por ejemplo, lactulosa)

Causas cutáneaso Burnso La sudoración excesivao Ganancia de sodio

Ganancia de sodio hipertónicoInfusión de bicarbonato de sodioLa preparación de la alimentación hipertónicaLa ingestión de cloruro de sodioLa ingestión de agua de marCloruro de sodio, rica-eméticosEnemas salinas hipertónicasLa inyección intrauterina de solución salina hipertónicaDe sodio hipertónico para perfusión de cloruroDiálisis hipertónica

El hiperaldosteronismo primarioEl síndrome de Cushing

MANIFESTACIONES CLÍNICASLos signos y síntomas de hipernatremia en gran medida reflejan de una disfunción del sistema nervioso central y son importantes cuando el aumento de la concentración sérica de sodio es grande o se produce rápidamente (es decir, durante un período de horas). La mayoría de los pacientes ambulatorios con hipernatremia son o muy jóvenes o muy viejos. Los síntomas comunes en los niños incluyen hiperpnea, debilidad muscular, inquietud, un grito característico de tono alto, insomnio, letargo, e incluso coma. Las convulsiones son típicamente ausentes, excepto en los casos de carga inadvertidad de sodio o rehidratación agresiva. A diferencia de los bebés, los ancianos suelen tener pocos síntomas hasta que la concentración sérica de sodio exceda a 160 mmol por litro. Sed intensa puede estar presente al principio, pero que se disipa a medida que la enfermedad progresa y está ausente en pacientes con hypodipsia. El nivel de conciencia se correlaciona con la severidad de la hipernatremia. La debilidad muscular, confusión y coma a veces son manifestaciones de trastornos coexistentes, más que de la propia hipernatremia. A diferencia de la hipernatremia en pacientes ambulatorios, hipernatremia nosocomiales afecta a pacientes de todas las edades. Las manifestaciones clínicas son aún más difíciles de alcanzar en los pacientes hospitalizados, ya que a menudo tienen disfunción neurológica preexistente. Al igual que en los niños, una rápida carga de sodio en los adultos puede causar convulsiones y coma. En los pacientes de todas las edades, hipotensión ortostática y taquicardia refleja hipovolemia marcada. La reducción del cerebro inducido por la hipernatremia puede causar la ruptura vascular, con una hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, y el daño neurológico o la muerte. La reducción del cerebro se ve contrarrestada por una respuesta de adaptación que se inicia con prontitud y consiste en el aumento de soluto por el cerebro, que tiende a recuperar el agua perdida. Esta respuesta conduce a la normalización de volumen cerebral y las cuentas de los síntomas más leves de hipernatremia que se desarrolla lentamente (fig. 2). Sin embargo, la normalización de volumen del cerebro no corrige hiperosmolalidad en el cerebro. En los pacientes con hiperosmolaridad prolongada, el tratamiento agresivo con líquidos hipotónicos puede causar un edema cerebral, que puede conducir al coma, convulsiones y muerte (Fig. 2). La tasa de mortalidad asociada con hipernatremia varía ampliamente de acuerdo con la gravedad del estado y la rapidez de su aparición. Es difícil, sin embargo, para separar la contribución de la hipernatremia con la mortalidad por la contribución de las enfermedades subyacentes.

Figura 2.Efectos de la hipernatremia en el cerebro y respuestas adaptativas.En cuestión de minutos después del desarrollo de hipertonicidad, la pérdida de agua de las células cerebrales provoca la contracción del cerebro y un incremento en la osmolalidad. La restitución parcial del volumen cerebral se produce a las

pocas horas como electrolitos entrar en las células cerebrales (adaptación rápida). La normalización de volumen del cerebro se completa dentro de varios días como resultado de la acumulación intracelular de osmolitos orgánicos (adaptación lenta). La osmolalidad alta persiste a pesar de la normalización de volumen del cerebro. La corrección lenta del estado hipertónica restablece la osmolaridad normal del cerebro, sin inducir edema cerebral, como la disipación de los electrolitos y osmolitos orgánicos acumulados mantiene el ritmo de reposición de agua. Por el contrario, la corrección rápida puede provocar un edema cerebral, como la absorción de agua por las células del cerebro supera a la disipación de los electrolitos y osmolitos orgánicos acumulados. Esta terapia demasiado agresiva conlleva el riesgo de deterioro neurológico grave debido a un edema cerebral.

MANEJOEl tratamiento adecuado de la hipernatremia requiere un enfoque doble: abordar la causa subyacente y corregir la hipertonicidad vigente. El manejo de la causa subyacente puede significar detener de pérdidas gastrointestinales de fluidos, control de fiebre, hiperglucemia, glucosuria y, lactulosa y la retención de los diuréticos, el tratamiento de la hipercalcemia y la hipopotasemia, la moderación de litio inducida por poliuria, o la corrección de la preparación de la alimentación. En pacientes con hipernatremia que ha desarrollado a lo largo de un período de horas (por ejemplo, aquellos con carga de sodio accidentales) corrección rápida mejora el pronóstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral, debido a los electrólitos acumulados son rápidamente extraido a partir de células cerebrales. En estos pacientes, la reducción de la concentración sérica de sodio por 1 mmol por litro por hora es adecuada. Un ritmo más lento de corrección es prudente en pacientes con hipernatremia de mayor duración o desconocido, debido a que la disipación total de solutos cerebrales acumulados se produce durante un período de varios días (fig. 2). En estos pacientes, la reducción de la concentración sérica de sodio a una velocidad máxima de 0,5 mmol por litro por hora evita el edema cerebral y convulsiones. En consecuencia, se recomienda una caída objetivo de la concentración sérica de sodio de 10 mmol por litro por día para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en los que la enfermedad se ha desarrollado durante un período de horas. El objetivo del tratamiento es reducir la concentración sérica de sodio a 145 milimoles por litro. Dado que las pérdidas continuas de líquidos hipotónicos, ya sea obligatoria o incidentales, agravará la hipernatremia, las dotaciones para estas pérdidas también se debe hacer. Además, los pacientes con convulsiones requieren tratamiento inmediato anticonvulsivo y una ventilación adecuada. La vía preferida para la administración de fluidos es la vía oral o un tubo de alimentación; si no es factible, los fluidos deben ser administrados por vía intravenosa. Sólo líquidos hipotónicos son apropiados, incluyendo el agua pura, dextrosa al 5 por ciento, 0,2 por ciento de cloruro sódico (referido como un cuarto de solución salina isotónica), y 0,45 por ciento de cloruro de sodio (una media-solución salina isotónica). Cuanto más hipotónica la infusión, menor será la velocidad de infusión requerida. Debido a que aumenta el riesgo de edema cerebral con el volumen del líquido de infusión, el volumen debe limitarse a los que se requiere para corregir la hipertonicidad. Salvo en caso de compromiso circulatorio franco, cloruro sódico al 0,9 por ciento (solución salina isotónica) no es adecuado para la gestión de la hipernatremia. Después de seleccionar la infusión adecuada, el médico debe determinar la velocidad de infusión. Esto se puede calcular fácilmente con el uso de una fórmula (fórmula 1 en la Tabla 2) que calcula el cambio en la concentración de sodio en suero causada por la retención de 1 litro de cualquier infusión. El volumen requerido de líquido de infusión, y por lo tanto la velocidad de infusión, se determina dividiendo el cambio en la concentración sérica de sodio blanco de un período de tratamiento dado por el valor obtenido de fórmula 1. La Tabla 2 también muestra las concentraciones de sodio de infusiones de uso común, su distribución fraccionada en el líquido extracelular, y las estimaciones clínicas de agua corporal total. Los casos descritos a continuación ilustran las diversas formas de hipernatremia y su manejo.

Pérdida de agua pura

Pure Water LossA 76-year-old man presents with a severe obtundation,dry mucous membranes, decreased skin turgor,fever, tachypnea, and a blood pressure of 142/82mm Hg without orthostatic changes. The serum sodiumconcentration is 168 mmol per liter, and thebody weight is 68 kg. Hypernatremia caused by purewater depletion due to insensible losses is diagnosed(Fig. 1B), and an infusion of 5 percent dextrose isplanned. The estimated volume of total body wateris 34 liters (0.5¬68). According to formula 1, theretention of 1 liter of 5 percent dextrose will reducethe serum sodium concentration by 4.8 mmol per liter([0¡168]÷[34+1]=¡4.8). The goal of treatmentis to reduce the serum sodium concentration by approximately10 mmol per liter over a period of 24hours. Therefore, 2.1 liters of the solution (10÷4.8)is required. With 1.5 liters added to compensate foraverage obligatory water losses over the 24-hour period,a total of 3.6 liters will be administered for thenext 24 hours, or 150 ml per hour. The serum glucoseconcentration will be monitored, with insulintherapy started at the first indication of hyperglycemia,a complication that would aggravate the hypertonicity.Close monitoring of the patient’s clinicalstatus and laboratory values, initially at intervals of six to eight hours, will guide adjustments in the administrationof fluids.Hypotonic Sodium LossA 58-year-old woman with postoperative ileus isundergoing nasogastric suction. She is obtunded andhas diminished skin turgor and mild orthostatic hypotension.The serum sodium concentration is 158mmol per liter, the potassium concentration is 4.0

mmol per liter, and the body weight is 63 kg. Hypernatremiacaused by hypotonic fluid loss is diagnosed(Fig. 1C), and an infusion of 0.45 percent sodiumchloride is planned, with the goal of decreasingthe serum sodium concentration by 5 mmol per literover the next 12 hours. Although there is evidenceof a depletion in the volume of extracellular fluid,the patient’s hemodynamic status is not sufficientlycompromised to warrant the initial use of 0.9 percentsodium chloride. The estimated volume of totalbody water is 31.5 liters (0.5¬63). It is estimatedthat the retention of 1 liter of 0.45 percent sodiumchloride will reduce the serum sodium concentration six to eight hours, will guide adjustments in the administrationof fluids.Hypotonic Sodium LossA 58-year-old woman with postoperative ileus isundergoing nasogastric suction. She is obtunded andhas diminished skin turgor and mild orthostatic hypotension.The serum sodium concentration is 158mmol per liter, the potassium concentration is 4.0mmol per liter, and the body weight is 63 kg. Hypernatremiacaused by hypotonic fluid loss is diagnosed(Fig. 1C), and an infusion of 0.45 percent sodiumchloride is planned, with the goal of decreasingthe serum sodium concentration by 5 mmol per literover the next 12 hours. Although there is evidenceof a depletion in the volume of extracellular fluid,the patient’s hemodynamic status is not sufficientlycompromised to warrant the initial use of 0.9 percentsodium chloride. The estimated volume of totalbody water is 31.5 liters (0.5¬63). It is estimatedthat the retention of 1 liter of 0.45 percent sodiumchloride will reduce the serum sodium concentration formula 2) permits a quantitative and flexible approachto the prescription of fluids that can easily accommodatedifferent infusates and treatment periods.We do not recommend using the conventionalformula:water deficit=total body water¬(1¡[140÷serum sodium concentration]).Although this formula provides an adequate estimateof the water deficit in patients with hypernatremiacaused by pure water loss, it underestimates the deficitin patients with hypotonic fluid loss (Fig. 1).Furthermore, the conventional formula is not usefulwhen sodium and potassium, in addition to water,must be prescribed.8Hypertonic Sodium GainA 60-year-old man has received 10 ampules of sodiumbicarbonate over a period of six hours duringresuscitation after recurrent cardiac arrest. He is stuporousand is undergoing mechanical ventilation. Hisblood pressure is 138/86 mm Hg, and peripheraledema (+++) is present. The serum sodium concentrationis 156 mmol per liter, the body weight is85 kg, and the urinary output is 30 ml per hour. The

hypernatremia is caused by hypertonic sodium gain(Fig. 1E), and its correction requires that the excesssodium and water be excreted. The administrationof furosemide alone will not suffice, because furosemide-induced diuresis is equivalent to one-half isotonicsaline solution; thus, the hypernatremia will beaggravated.10The administration of both furosemideand electrolyte-free water will meet the therapeuticgoal. The estimated volume of total body water is 51liters (0.6¬85). The retention of 1 liter of 5 percentdextrose is estimated to decrease the serum sodiumconcentration by 3.0 mmol per liter ([0¡156]÷[51+1]=¡3.0). To reduce the serum sodium concentrationby 6.0 mmol per liter over a period ofeight hours, 2.0 liters of 5 percent dextrose will beinfused at a rate of 250 ml per hour. This estimatedreduction will be counteracted by ongoing renaland extrarenal hypotonic fluid losses. Although allowancefor the fluid losses, but not the sodiumlosses, must be considered, the patient’s expandedextracellular-fluid volume calls for great caution inadministering fluids. Thus, the fluid prescription willrequire adjustments based on close monitoring ofthe patient’s clinical status and serum sodium concentration.Hypernatremia with concurrent renal failure andvolume overload poses a special management problem.Since diuretics cannot be relied on to reducethe expanded extracellular-fluid volume, hemodialysis,hemofiltration, or peritoneal dialysis must be used.Common Errors in ManagementIsotonic saline is unsuitable for correcting hypernatremia.Consider a 50-year-old man with a serumsodium concentration of 162 mmol per liter and abody weight of 70 kg (estimated volume of total bodywater, 42 liters [0.6¬70]). The retention of 1 literof 0.9 percent sodium chloride will decrease the serumsodium concentration by only 0.2 mmol per liter([154¡162]÷[42+1]=¡0.2). Although the sodiumconcentration of the infusate is lower than thepatient’s serum sodium concentration, it is not sufficientlylow to alter the hypernatremia substantially.Furthermore, ongoing hypotonic fluid losses mightoutpace the administration of isotonic saline, aggravatingthe hypernatremia. The sole indication for administeringisotonic saline to a patient with hypernatremiais a depletion of extracellular-fluid volumethat is sufficient to cause substantial hemodynamiccompromise. Even in this case, after a limited amountof isotonic saline has been administered to stabilizethe patient’s circulatory status, a hypotonic fluid (i.e.,0.2 percent or 0.45 percent sodium chloride) shouldbe substituted in order to restore normal hemodynamicvalues while correcting the hypernatremia. Ifa hypotonic fluid is not substituted for isotonic saline,

the extracellular-fluid volume may become seriouslyoverloaded.Extreme care must be taken to avoid excessivelyrapid correction or overcorrection of hypernatremia,which increases the risk of iatrogenic cerebral edema,with possibly catastrophic consequences. Selectingthe most hypotonic infusate that is suitable for theparticular type of hypernatremia ensures the administrationof the least amount of fluid. Appropriate allowancesfor ongoing fluid losses must be made toprevent serious deviations in either direction fromthe targeted serum sodium concentration. Scrupulousadherence to these management guidelines shouldhelp prevent such complications. Most important,the fluid prescription should be reassessed at regularintervals in the light of laboratory values and the patient’sclinical status.