HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Juan Manuel Terrones Deza UROLOGO Médico Asistente del Hospital...

HIPERTROFIA PROSTATICA HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNABENIGNA

Juan Manuel Terrones DezaJuan Manuel Terrones Deza

UROLOGOUROLOGOMédico Asistente del Hospital Belén de TrujilloMédico Asistente del Hospital Belén de Trujillo

Docente de la Facultad de Medicina UNTDocente de la Facultad de Medicina UNT

•Se define Se define hipertrofia prostáticahipertrofia prostática como el como el aumento de tamaño de la próstata, que aumento de tamaño de la próstata, que puede cursar con cambios morfológicos y puede cursar con cambios morfológicos y síntomas a consecuencia de los mismos.síntomas a consecuencia de los mismos.

•Hay dos entidades que son las más Hay dos entidades que son las más frecuentesfrecuentes::

HiperHipertrofia prosttrofia prostática benigna (HPB)ática benigna (HPB)

Cáncer de próstata.Cáncer de próstata.


Incremento benigno del tamaño de la glándula prostática, el cual puede condicionar una obstrucción del flujo urinario, la que es responsable de la sintomatología miccional asociada.

La La OMSOMS recomienda que la definición recomienda que la definición de HBP tome en cuenta 3 criterios:de HBP tome en cuenta 3 criterios:

TTamañoamaño próstata próstata OObstrucciónbstrucción infravesical infravesical SSíntomas del tracto urinario inferioríntomas del tracto urinario inferior

Gómez O. HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA. Medicine 2003

DEFINICION CLINICADEFINICION CLINICA

Próstata mayor de 20 g, con Próstata mayor de 20 g, con disfunción sintomática urinaria y/o disfunción sintomática urinaria y/o con flujo urinario <15ml/seg; sin con flujo urinario <15ml/seg; sin estar asociado a malignidad.estar asociado a malignidad.

Medical therapy for asymptomatic men with benign prostatic hyperplasia: primum non nocere. Steven a. Kaplan. Urology 62: 784–785, 2003

DEFINICION HISTOLOGICADEFINICION HISTOLOGICA

HPB es una proliferación celular benigna que HPB es una proliferación celular benigna que resulta en el crecimiento del estroma y tejido resulta en el crecimiento del estroma y tejido glandular, generalmente en forma nodular. glandular, generalmente en forma nodular.

Resultado de este crecimiento hay un cambio en Resultado de este crecimiento hay un cambio en la arquitectutra celular a nivel histológico o la arquitectutra celular a nivel histológico o bioquímico en la organización estromal.bioquímico en la organización estromal.

Stromal and acinar components of the transition zone in normal and hyperplastic human prostate. CHAGAS M.A. et al. BJU International (2002), 89, 699–702

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es definida Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es definida histológicamente. histológicamente.

Michael J Barry and Claus G Roehrborn. Extracts from "Clinical Evidence": Benign Prostatic Hyperplasia BMJ 2001;323;1042-1046

HIPERPLASIA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNAPROSTATICA BENIGNA

ANATOMIA DE LA ANATOMIA DE LA PROSTATAPROSTATA

SSe sitúa por debajo de la e sitúa por debajo de la vejiga, delante delvejiga, delante del recto, recto, por encima de la por encima de la aponeurosis perineal aponeurosis perineal media y pormedia y por detrás del detrás del pubispubis..

MMODELO ANATOMICO ACTUALODELO ANATOMICO ACTUAL (Modelo Anatómico de Mc Neal)

ANATOMIA DE LA ANATOMIA DE LA PROSTATAPROSTATA

Zonas:Zonas: Estroma fibromuscular:Estroma fibromuscular:

Parte anterior que rodea la uretra Parte anterior que rodea la uretra proximalproximal

Zona periférica:Zona periférica:75% de glándula contiene casi todos los 75% de glándula contiene casi todos los carcinomascarcinomas

Zona central:Zona central:Atravezado por los conductos Atravezado por los conductos eyaculadoreseyaculadores

- Zona de transición- Zona de transición

Se origina la hiperplasia benigna Se origina la hiperplasia benigna prostática.prostática.

- Zona periuretralZona periuretral

Contiene las glándulas Contiene las glándulas periuretralesperiuretrales

González S Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 171-85

ETIOLOGIA: Teorias

1. Dihidrotestosterona2. REAWAKENING: Procesos de

induccion embrionicos.3. Teoria Stem cell – celulas madre


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Es posible que el aumento de tamaño deEs posible que el aumento de tamaño de

la próstata sea consecuencia de la la próstata sea consecuencia de la

proliferación de las células epiteliales y proliferación de las células epiteliales y

estromalesestromales, o de una , o de una alteración del procesoalteración del proceso

de apoptosisde apoptosis, que conduzca a una , que conduzca a una

acumulación de células.acumulación de células.

Blasco Valle M., Timón García A. y Lázaro Muñoz V. Abordaje de la hiperplasia benigna de próstata. Blasco Valle M., Timón García A. y Lázaro Muñoz V. Abordaje de la hiperplasia benigna de próstata. Actuación Atención Primaria-Especializada. Vol. 13 – Núm. 3– Marzo 2003 MEDIFAM 2003; 13: 133-Actuación Atención Primaria-Especializada. Vol. 13 – Núm. 3– Marzo 2003 MEDIFAM 2003; 13: 133-

142142

Se caracteriza histológicamente por Se caracteriza histológicamente por hiperplasia de las célulashiperplasia de las células glandulares y glandulares y estromales, principalmente en la zona que estromales, principalmente en la zona que rodea a la uretra proximal, denominada rodea a la uretra proximal, denominada zona zona de transición.de transición.

Joaquín M.López. Hipertrofia Benigna de Próstata.Disponible en:http://www.androsalud.com/html/hiperplasia%20benigna%20de%20prostata.htm

ETIOLOGIAETIOLOGIA

REGULACION DEL CRECIMIENTO REGULACION DEL CRECIMIENTO PROSTATICOPROSTATICO

Estrógenos y andrógenos:Estrógenos y andrógenos: Aumentan receptores de Aumentan receptores de

andrógenosandrógenos Aumenta producción de DHT y Aumenta producción de DHT y

colágenascolágenas Altera apoptosisAltera apoptosis Estimulan estroma prostáticoEstimulan estroma prostático


Insulina:Insulina:Aumenta crecimiento de la Aumenta crecimiento de la

glándula prostáticaglándula prostáticaPermite acción androgénicaPermite acción androgénica


ProlactinaProlactina

Aumenta sitios receptores de Aumenta sitios receptores de andrógenosandrógenos

Aumenta crecimiento y proliferación Aumenta crecimiento y proliferación de células prostáticasde células prostáticas


Factores de crecimiento:Factores de crecimiento:

Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento epidérmico (EGF)(EGF)

Factor de crecimiento de Factor de crecimiento de fibroblastos(FGF)fibroblastos(FGF)

Factor de crecimiento de Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF)queratinocitos (KGF)

Factor de crecimiento Factor de crecimiento transformante –B (FGFB)transformante –B (FGFB)

La HPB es el tumor benigno más La HPB es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 frecuente en el varón mayor de 50 años. años.

El porcentaje aumenta con la edad.El porcentaje aumenta con la edad. Segunda causa de ingreso para Segunda causa de ingreso para

intervención quirúrgica.intervención quirúrgica. Primera causa de consulta en los Primera causa de consulta en los

servicios de urología.servicios de urología. Mortalidad según OMS: 30/100 000 Mortalidad según OMS: 30/100 000

varones.varones.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

MEDIFAM 2003; 13(3): 133-MEDIFAM 2003; 13(3): 133-142142

HPHPBB presente en el 50 % de varones presente en el 50 % de varones mayores de 60 años y en el 90 % de los mayores de 60 años y en el 90 % de los mayores de 90 años, pero sólo el 50 % son mayores de 90 años, pero sólo el 50 % son sintomáticos. sintomáticos.

A los 60 años el 50% tiene cambios A los 60 años el 50% tiene cambios histológicos compatibles.histológicos compatibles.

A los 80 años el 95% tiene cambios A los 80 años el 95% tiene cambios compatibles.compatibles.

10% de los pacientes debutan con 10% de los pacientes debutan con retención urinaria aguda.retención urinaria aguda.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Se observa un crecimiento prostático de los 31 Se observa un crecimiento prostático de los 31

años hasta los 50 de 1.6 gr por año; entre los 50 años hasta los 50 de 1.6 gr por año; entre los 50 y los 75 años el volumen se duplica cada 4.5 y los 75 años el volumen se duplica cada 4.5 años; y posterior a esta edad, cada 10 años.años; y posterior a esta edad, cada 10 años.

Vergara M. Bautista S. Severidad de sintomatología prostática: encuesta de pacientes entre 40 – 60 años. Disponible en: http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no50-4/RFM050000403.pdf

… el aumento de tamaño que conduce a la HBP puede iniciarse a los 25 o 30 años con una prevalencia del 10% a esta edad. Al aumentar la edad, la prevalencia de HBP histológicamente identificable aumenta de forma que a los 60 años es superior al 50%. A los 85 años, la prevalencia de la HBP es del 90%. Urología y Nefrología: Hiperplasia benigna de próstata. Pág. Web. Disponible

en: http://www.iqb.es/urologia/prostata/p004.htm

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Presencia de hormonas testicularesPresencia de hormonas testiculares

EdadEdad

RazaRaza

Historia familiarHistoria familiar

CRECIMIENTO PROSTATICOCRECIMIENTO PROSTATICO A lo largo de la vida A lo largo de la vida hormonas masculinas. hormonas masculinas. Inicia con el nacimiento, Mayor crecimiento 10-20 Inicia con el nacimiento, Mayor crecimiento 10-20

años, peso normal 20 g años, peso normal 20 g “Se estaciona” hasta “Se estaciona” hasta los 45 años donde nuevamente los 45 años donde nuevamente su volumen su volumen rápidamente hasta la muerte.rápidamente hasta la muerte.

Yamanouchi. Prevalencia y etiologYamanouchi. Prevalencia y etiologíía de la Hiperplasia Benigna de Pra de la Hiperplasia Benigna de Próóstata. Omnic. CD Roomstata. Omnic. CD Room

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Prósper Sierra M. y col. Hiperplasia Benigna de Próstata. Guía de Actuación Clínica en A. P. Prósper Sierra M. y col. Hiperplasia Benigna de Próstata. Guía de Actuación Clínica en A. P. Disponible en:http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap020prostata.pdfDisponible en:http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap020prostata.pdf

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAHiperplasia histológica prostática.

Aumento de la resistencia al flujo urinario

Respuesta del músculo detrusor de la vejiga

Síntomas del tracto urinario inferior

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGIIAA

HIPÓFISIS

LH - FSH

TESTÍCULOS

TESTOSTERONATESTOSTERONA

Circulación Periférica

DIHIDROTESTOSTERONADIHIDROTESTOSTERONA

5-alfareductasa

PRÓSTATA↑ TAMAÑO

1ª Fase:1ª Fase: obstrucción compensada o de obstrucción compensada o de vejiga de luchavejiga de lucha.. Vejiga compensa la obstrucción Vejiga compensa la obstrucción ↑ ↑ fuerza de contracción. fuerza de contracción. Normal de 20-40 cm de H2O y puede llegar hasta 80 cm de Normal de 20-40 cm de H2O y puede llegar hasta 80 cm de

H2O. H2O. Hiperplasia del detrusor.Hiperplasia del detrusor.

2ª Fase:2ª Fase: retención crónica. retención crónica. ↑↑ ↑↑ hiperplasia del detrusor, no suficiente para superar la hiperplasia del detrusor, no suficiente para superar la

obstrucción.obstrucción. Aparecen celdas, divertículos vesicales y Aparecen celdas, divertículos vesicales y “orina residua“orina residual” . l” .

3ª Fase:3ª Fase: distensión vesical. distensión vesical. Cambios isquémicos y fibrosis en el detrusor.Cambios isquémicos y fibrosis en el detrusor. Sustitución de músculo por fibras de colágeno. Sustitución de músculo por fibras de colágeno. Incontinencia por rebosamiento y alteraciones en el tracto Incontinencia por rebosamiento y alteraciones en el tracto

urinario superior.urinario superior.

Factor Obstructivo

Factor Dinámico

Tejido Fibromuscular Receptores Receptores 11 Fibras alfaadrenérgicasFibras alfaadrenérgicas

EVALUACION CLINICA Y EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

HISTORIA CLINICA: HISTORIA CLINICA: AnamnesisAnamnesis Sintomatología miccionalSintomatología miccional Síntomas obstructivosSíntomas obstructivos Síntomas irritativosSíntomas irritativos OtrosOtros Enfermedades sistémicas (DM, litiasis, Enfermedades sistémicas (DM, litiasis,

Parkinson, EVC, etc)Parkinson, EVC, etc) Medicación concomitante Medicación concomitante Estado general de salud y factores de riesgo Estado general de salud y factores de riesgo

quirúrgicoquirúrgico

¿PROBLEMAS ¿PROBLEMAS PARA ORINAR ?PARA ORINAR ?

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Síntomas obstructivos Síntomas obstructivos (componente estático),(componente estático), son son los que ocurren en la fase de vaciamiento e incluyen: los que ocurren en la fase de vaciamiento e incluyen:

-Micción urinaria débil-Micción urinaria débil

-Esfuerzo abdominal -Esfuerzo abdominal

-Dificultad para iniciar la micción-Dificultad para iniciar la micción

-Micción intermitente-Micción intermitente

-Evacuación vesical incompleta -Evacuación vesical incompleta

-Goteo post-miccional-Goteo post-miccional

GonzGonzáález Calvar S., Luis Salcedo J. y Martlez Calvar S., Luis Salcedo J. y Martíínez Mangini M. nez Mangini M. ÚÚltimos avances en el diagnltimos avances en el diagnóóstico de la stico de la hiperplasia benigna de prhiperplasia benigna de próóstata. Acta Bioqustata. Acta Bioquíím Clm Clíín Latinoam 2005; 39 (2): 171-85n Latinoam 2005; 39 (2): 171-85

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

SíntomasSíntomas irritativos irritativos (componente dinámico),(componente dinámico), son los son los que ocurren en la fase de llenado de la vejiga e que ocurren en la fase de llenado de la vejiga e incluyen: incluyen:

-Polaquiuria-Polaquiuria

-Nocturia -Nocturia

-Urgencia miccional-Urgencia miccional

-Incontinencia por urgencia miccional -Incontinencia por urgencia miccional

-Disuria.-Disuria.


SINTOMAS DEL TRACTO SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO BAJOURINARIO BAJO

Síntomas Obstructivos (vaciamiento)

• Dificutad de inicio Dificutad de inicio miccionalmiccional

• Disminución del calibre y Disminución del calibre y proyección del chorro proyección del chorro miccionalmiccional

• Micción prolongadaMicción prolongada• Goteo postmiccionalGoteo postmiccional• Vaciado vesical Vaciado vesical

incompletoincompleto• Incontinencia por Incontinencia por

rebosamientorebosamiento• Retención urinariaRetención urinaria

Síntomas Irritativos (almacenamiento)

• Polaquiuria Polaquiuria • NocturiaNocturia• DisuriaDisuria• Incontinencia por Incontinencia por

urgencia miccionalurgencia miccional• Dolor suprapúbicoDolor suprapúbico

Síntomas asociados a complicacionesSíntomas asociados a complicaciones–Retención aguda de la orinaRetención aguda de la orina

–Retención crónica e insuficiencia renalRetención crónica e insuficiencia renal

–Infección urinariaInfección urinaria

–Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica

No hay siempre No hay siempre relación directa entre relación directa entre

volumen de la volumen de la próstata y síntomas.próstata y síntomas.

ESCALA DE PUNTUACION DE ESCALA DE PUNTUACION DE SINTOMAS Y CALIDAD DE SINTOMAS Y CALIDAD DE VIDAVIDA

Permite objetivar y evolucionar la Permite objetivar y evolucionar la sintomatología del paciente.sintomatología del paciente.

IPSS es el más difundido y aceptado.IPSS es el más difundido y aceptado. Puntuación de síntomas de 0 - 35Puntuación de síntomas de 0 - 35 Puntuación de calidad de vida de 0 – 6Puntuación de calidad de vida de 0 – 6

PuntuaciónPuntuación 00 - 07 Sintomatología leve00 - 07 Sintomatología leve 08 - 19 Sintomatología moderada08 - 19 Sintomatología moderada 20 - 35 Sintomatología grave20 - 35 Sintomatología grave

NingunaMenos decada 1 vez 5veces

Menos de lamitad de lasveces

Alrededor dela mitad de lasveces

Mes de lamitad de lasveces

Casi siempre

1. Durante el pasado mes, ¿cuántasveces ha tenido sensación de novaciar su vejiga completamentedespués de orinar?

0 1 2 3 4 5

2. Durante el pasado mes, ¿cuántasveces ha tenido que orinar antes delas dos horas de haber acabado deorinar?

0 1 2 3 4 5

3. Durante el pasado mes,¿ cuántasveces ha parado de orinar y empezado de nuevo?

0 1 2 3 4 5

4. Durante el pasado mes,¿ cuántasveces ha tenido dif icultad paraguantarse las ganas de orinar?

0 1 2 3 4 5

5. Durante el pasado mes,¿ cuántasveces ha observado presentar unchorrro de orina débil?

0 1 2 3 4 5

6. Durante el pasado mes, ¿cuántasveces ha tenido que "esforzarse" o"apretar" para empezar a orinar?

1 2 3 4 5

Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces o más

7. Durante el pasado mes,¿cuántasveces ha tenido que orinar desde elmomento de irse a la cama por lanoche hasta el momento delenvantarse por la mañana?

0 1 2 3 4 5

Encantando AceptableBastante satisfecho

Igual desatisfecho que insatisfecho

Bastante insatisfechoDesgraciado Terrible

1 1 2 3 4 5 6Indice de Calidad de Vida L =

I-PSS-Cuestionario

CALIDAD DE VIDA

Soore Total de I-PSS =

Si tuviera que pasar el resto de su vidaorinando de la misma forma en queactualmente orina,¿cómo se sentiría?

EXPLORACION EXPLORACION CLINICOUROLOGICACLINICOUROLOGICA

Exploración física de Exploración física de rutinarutina

Tacto rectalTacto rectal

Ca de próstataCa de próstata

Especificidad 84-98%Especificidad 84-98%

Sensibilidad 69-98%Sensibilidad 69-98%

Valor predictivo + 22-Valor predictivo + 22-34%34%

TACTO RECTALTACTO RECTAL

Decúbito supino

Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Rectal. Semergen 24 (7): 546-550.Disponible en:http://www.Rectal. Semergen 24 (7): 546-550.Disponible en:http://www.

semergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/546-550.pdfsemergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/546-550.pdf

TACTO RECTALTACTO RECTALPosición mahometana




Decúbito lateral con ambas piernas flexionadas






El examen anormal significa cáncer en el 15 a 40% de casos.

El TR en pacientes asintomático puede identificar carcinoma en 0,1 a 4% de los pacientes


Detectar cáncer: próstata y recto.

Tono del esfínter anal

Palpar paredes rectales d\lesión ocupante de espacio.

En la glándula prostática valorar tamaño, forma, consistencia, superficie y sensibilidad


DIFERENCIALES PROSTATITIS HBP CÁNCER

Tamaño variable suele ser grande variable

Consistencia blanda fibroelástica duro/irregular

Simetría sí sí no

Sensibilidad dolorosa no no

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Examen completo de orina + Gram s/cExamen completo de orina + Gram s/c

Creatinina y ureaCreatinina y urea

PSAPSA

UroflujometríaUroflujometría

EcografíaEcografía

PSAPSA

Marcador tumoral, Marcador tumoral, úútil para el til para el diagndiagnóóstico del cstico del cááncer de prncer de próóstata, stata, y sobre todo para el seguimiento y sobre todo para el seguimiento postquirpostquirúúrgico.rgico.

Es una serina proteasa similar a las calicreínas Es una serina proteasa similar a las calicreínas producidas por las células epiteliales de los acinos y producidas por las células epiteliales de los acinos y conductos de la glándula prostática.conductos de la glándula prostática.

Se encuentra en: Se encuentra en: -Glándula prostática-Glándula prostática

-Glándulas mamarias -Glándulas mamarias

-Leche materna-Leche materna

-Líquido amniótico-Líquido amniótico

-Endometrio-Endometrio

-Glándulas salivares y -Glándulas salivares y

-Plasma de mujeres con exceso de andrógenos circulantes-Plasma de mujeres con exceso de andrógenos circulantes

Antígeno Prostático Específico Antígeno Prostático Específico (PSA)(PSA)


Normalmente el PSA es secretado dentro del lumen de Normalmente el PSA es secretado dentro del lumen de los conductos y sólo una pequeña cantidad se trasvasa los conductos y sólo una pequeña cantidad se trasvasa al torrente sanguíneo. Es por ello que se lo encuentra al torrente sanguíneo. Es por ello que se lo encuentra en el semen en altas concentraciones.en el semen en altas concentraciones.



Su función es licuar el coágulo seminal aumentando Su función es licuar el coágulo seminal aumentando así la movilidad de los espermatozoides.así la movilidad de los espermatozoides.

Rango de Rango de edadesedades

AsiáticoAsiáticoss

NegrosNegros BlancosBlancos

40-4940-49 0-2 0-2 ng/mLng/mL 0-2 0-2 ng/mLng/mL 0-2,5 0-2,5 ng/mLng/mL

50-5950-59 0-3 0-3 ng/mLng/mL 0-4 0-4 ng/mLng/mL 0-3,5 0-3,5 ng/mLng/mL

60-6960-69 0-4 0-4 ng/mLng/mL 0-4,5 0-4,5 ng/mLng/mL 0-4,5 0-4,5 ng/mLng/mL

70-7970-79 0-5 0-5 ng/mLng/mL 0-5,5 0-5,5 ng/mLng/mL 0-5,5 0-5,5 ng/mLng/mL

Rangos de PSA según edad.

El PSA aumenta 4% por cada ml de volumen prostático.

Se eleva en: HBP, Prostatitis, Infartos prostáticos: al introducir instrumentos por la uretra, al producirse una retención urinaria aguda, tras la biopsia de próstata.

Instituto de Cirugía urológica avanzada. Antígeno prostático específico. Pág. Web. Disponible en: http://www.urologia.tv/icua/es/diagnostics.aspx?cod=3


PSA tPSA t



PSAPSAcc: PSA complejo (PSAc) se refiere a la fracción : PSA complejo (PSAc) se refiere a la fracción que se encuentra unida a otras proteínas. (70-90% que se encuentra unida a otras proteínas. (70-90% PSAt )PSAt )

PSAPSAll: Fracción de PSA que no se encuentra unida a : Fracción de PSA que no se encuentra unida a ninguna proteína. (10-30% PSAt)ninguna proteína. (10-30% PSAt)

Existe correlación positiva entre el Existe correlación positiva entre el PSAPSAt t ,el,el PSAPSAll y el y el volumen prostático.volumen prostático.

Chu y Lin (108) sugieren que cuando los valores de PSAt Chu y Lin (108) sugieren que cuando los valores de PSAt se encuentran entre 3-4 ng/mL y la relación PSAl/PSAt es se encuentran entre 3-4 ng/mL y la relación PSAl/PSAt es superior a 0,19 se puede descartar razonablemente la superior a 0,19 se puede descartar razonablemente la presencia de un CaP.presencia de un CaP.

Cuando los valores de PSAt oscilan entre 4-10 ng/mL y el Cuando los valores de PSAt oscilan entre 4-10 ng/mL y el cociente PSAl/PSAt es superior a 0,24, el mismo es cociente PSAl/PSAt es superior a 0,24, el mismo es indicativo de HBP.indicativo de HBP.



Velocidad de PSA.Velocidad de PSA. Se refiere al aumento de PSA en Se refiere al aumento de PSA en relación con el tiempo, considerándose aumentos de relación con el tiempo, considerándose aumentos de 0,75 ng/ml anuales como patológicos, así como un 0,75 ng/ml anuales como patológicos, así como un incremento de un 20% anual sobre las cifras iniciales.incremento de un 20% anual sobre las cifras iniciales.

Densidad de PSA.Densidad de PSA. Consiste en la relación entre el PSA Consiste en la relación entre el PSA y el volumen prostático medido por ecografía y el volumen prostático medido por ecografía transrectal. Si la relación es superior a 0,15 es sugestiva transrectal. Si la relación es superior a 0,15 es sugestiva de cáncer, y cifras menores a 0,10 son sugestivas de de cáncer, y cifras menores a 0,10 son sugestivas de HBP.HBP.


EL mEL méédico interactivo.Hiperplasia Benigna de Prdico interactivo.Hiperplasia Benigna de Próóstata.: abordaje y manejo por el mstata.: abordaje y manejo por el méédico de A.P.Pdico de A.P.Páágina gina web. Disponible en: www.medynet.com/.../tema7/hiperplasia8.htmweb. Disponible en: www.medynet.com/.../tema7/hiperplasia8.htm

ESTUDIOS URODINAMICOSESTUDIOS URODINAMICOS

Objeto: Determinar micción del paciente, en Objeto: Determinar micción del paciente, en llenado o vaciamiento vesicalllenado o vaciamiento vesical

Volumen urinario residualVolumen urinario residual Uroflujometría Uroflujometría Estudios de presión – flujo.Estudios de presión – flujo. CistomanometríaCistomanometría Perfil uretralPerfil uretral ElectromiografíaElectromiografía

ESTUDIOS POR IMAGENESESTUDIOS POR IMAGENES

Urografía intravenosaUrografía intravenosa

EcografíaEcografía

Cistouretrografía miccionalCistouretrografía miccional

UROGRAFIAUROGRAFIAEXCRETORIAEXCRETORIA

ECOGRAFIA:ECOGRAFIA: Debe incluir,Debe incluir,riñones, vejiga, próstata y riñones, vejiga, próstata y residuo postmiccional.residuo postmiccional.

URETROCISTOSCOPIAURETROCISTOSCOPIA

Permite visualizar la totalidad de la Permite visualizar la totalidad de la uretra y la cavidad vesicaluretra y la cavidad vesical

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL Carcinoma vesical.Carcinoma vesical. Litiasis vesicalLitiasis vesical Disfunciones neurogénicas (DM, Enf. de Disfunciones neurogénicas (DM, Enf. de

Parkinson, Esclerosis múltiple, demencia....)Parkinson, Esclerosis múltiple, demencia....) Patología vesical inflamatoria (cistitis Patología vesical inflamatoria (cistitis

intersticial).intersticial). Ca de próstata.Ca de próstata. Prostatitis crónicaProstatitis crónica Estenosis de cuello vesicalEstenosis de cuello vesical Estenosis de uretraEstenosis de uretra

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

InfecciInfeccióón urinarian urinaria HematuriaHematuria Litiasis vesicalLitiasis vesical RetenciRetencióón aguda de orina n aguda de orina Incontinencia por rebosamientoIncontinencia por rebosamiento Hidronefrosis e insuficiencia renalHidronefrosis e insuficiencia renal

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO La decisión terapéutica en la HBP vendrá La decisión terapéutica en la HBP vendrá

condicionada por:condicionada por:

Expectativas del pacienteExpectativas del paciente

SintomatologíaSintomatología

Calidad de vidaCalidad de vida

ComplicacionesComplicaciones

Patología asociadaPatología asociada

Eficacia del tratamiento a largo plazoEficacia del tratamiento a largo plazo

Morbi-mortalidad asociada al tratamientoMorbi-mortalidad asociada al tratamiento

Decisión y preferencia del pacienteDecisión y preferencia del paciente

Relación coste-efectividadRelación coste-efectividad G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review

of the Literature uro Urology Vol 38 2000

OPCIONES TERAPEUTICAS EN LA HPBOPCIONES TERAPEUTICAS EN LA HPB

OPCIONESOPCIONES FORMASFORMAS

1.1. OBSERVACION OBSERVACION Vigilancia ExpectanteVigilancia Expectante

2.2. MEDICO MEDICO

AlfabloqueadoresAlfabloqueadores Inhibidores de la 5 alfa Inhibidores de la 5 alfa reductasareductasa Terapia hormonalTerapia hormonal FitoterapiaFitoterapia Inhibidores 5FDInhibidores 5FD

3.3. QUIRURGICO QUIRURGICO

Prostatectomia abiertaProstatectomia abierta RTUPRTUP ITUPITUPElectrovaporizaciónElectrovaporizaciónLáserLáserAdenomectomía Adenomectomía laparoscópicalaparoscópica

4.4. MINIMAMENTE INVASIVO MINIMAMENTE INVASIVO

Prótesis intraprostáticasPrótesis intraprostáticas Ablación con radiofrecuenciaAblación con radiofrecuencia TermoterapiaTermoterapia

VIGILANCIA EXPECTANTEVIGILANCIA EXPECTANTE

No es sinónimo de no hacer nada.

Implica monitorizar y controlar la evolución de la enfermedad sin utilizar un tratamiento activo, evaluando periódicamente mediante la valoración de los síntomas, el examen físico y exámenes auxiliares.

VIGILANCIA EXPECTANTEVIGILANCIA EXPECTANTE Se incluirían los pacientes con una sintomatología leve (0 a 7)

o moderada (8 a 19) que mantengan una aceptable calidad de vida.

En estos pacientes es útil indicar recomendaciones higiénico-dietéticas:

Evitar fármacos con acción anticolinérgica y neurolépticos

Restringir las bebidas antes de acostarse

Evitar la vida sedentaria

Restringir el alcohol y estimulantes

Orinar antes de dormir

Evitar conducir mas de 2 o 3 horas.

TRATAMIENTO MEDICO:TRATAMIENTO MEDICO:

INHIBIDORES 5-ALFA-INHIBIDORES 5-ALFA-REDUCTASAREDUCTASA

FINASTERIDEFINASTERIDE

DUTASTERIDEDUTASTERIDE

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO Inhibidores de la 5 alfa reductasa:Inhibidores de la 5 alfa reductasa:

El finasteride o dutasteride actúan inhibiendo El finasteride o dutasteride actúan inhibiendo la acción de la enzima 5-alfa reductasa, y la acción de la enzima 5-alfa reductasa, y suprimen los niveles de DHT en un 80-90 %. suprimen los niveles de DHT en un 80-90 %.

La mejoría clínica es del 54-78 % y su La mejoría clínica es del 54-78 % y su eficacia se alcanza a los 6 meses, eficacia se alcanza a los 6 meses, reducción reducción del volumen prostático del 20-30 %,del volumen prostático del 20-30 %, aumento de flujo de 2 ml/sg y disminución de aumento de flujo de 2 ml/sg y disminución de 2-3 puntos en la valoración de la 2-3 puntos en la valoración de la sintomatología por IPSS.sintomatología por IPSS.

McConnell JD for the PLESS Study Group. The long-term effects of finasteride on BPH: results of a four-year,

placebo controlled study. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 182

Sus efectos secundarios son escasos Sus efectos secundarios son escasos (disfunción eréctil 3,7 %, disminución de la (disfunción eréctil 3,7 %, disminución de la libido 3,3 %, disminución de la eyaculación libido 3,3 %, disminución de la eyaculación 2,8 %). 2,8 %). Reducen los niveles de PSA al 50 %, Reducen los niveles de PSA al 50 %, dato a tener presente al valorar los niveles dato a tener presente al valorar los niveles de PSA (multiplicarlo por 2).de PSA (multiplicarlo por 2).

Un estudio realizado por McConnell en Un estudio realizado por McConnell en 1998, observó que los pacientes con 1998, observó que los pacientes con próstatas grandes tratados con finasteride próstatas grandes tratados con finasteride presentaban menos riesgo de retención presentaban menos riesgo de retención urinaria y de tratamiento quirúrgico.urinaria y de tratamiento quirúrgico.

McConnell JD for the PLESS Study Group. The long-term effects of finasteride on BPH: results of a four-year, placebo controlled study. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 182

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO Bloqueo de receptores alfa 1-Bloqueo de receptores alfa 1-

adrenérgicos:adrenérgicos:

La inervación adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del La inervación adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata.estroma de la próstata.

Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 es el alfa 1D, vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 es el alfa 1D, en el cuello vesical existen el alfa 1D y alfa 1A, y en la próstata en el cuello vesical existen el alfa 1D y alfa 1A, y en la próstata el subtipo alfa 1A es más frecuente.el subtipo alfa 1A es más frecuente.

G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review of the Literature uro Urology Vol 38 2000

ALFA BLOQUEADORES

Los alfa-bloqueantes relajan la musculatura lisa del cuello Los alfa-bloqueantes relajan la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. mejorando el vaciado vesical y la sintomatología.

Al principio, se usaron fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos Al principio, se usaron fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos no selectivos no selectivos (fenoxibenzamina),(fenoxibenzamina), pero se dejaron de usar al pero se dejaron de usar al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, taquicardias, sincopes, congestión nasal y arritmias).taquicardias, sincopes, congestión nasal y arritmias).

Posteriormente, aparecieron inhibidores selectivos alfa 1 de Posteriormente, aparecieron inhibidores selectivos alfa 1 de vida media corta (vida media corta (alfuzosina, prazosin, nicergolina),alfuzosina, prazosin, nicergolina), que se que se deben dosificar en dos tomas diarias.deben dosificar en dos tomas diarias.

Más adelante aparecieron los inhibidores alfa 1 selectivos de Más adelante aparecieron los inhibidores alfa 1 selectivos de vida media larga vida media larga ((terazosina, doxazosina,tamsulosina, terazosina, doxazosina,tamsulosina, silodosinasilodosina),), que requieren una sola toma diaria. que requieren una sola toma diaria.

Tamsulosina:Tamsulosina:

Inhibidor alfa 1 adrenérgico selectivo de los Inhibidor alfa 1 adrenérgico selectivo de los receptores alfa 1A que no presenta efecto sobre la receptores alfa 1A que no presenta efecto sobre la tensión arterial. Este fármaco causa menos mareos tensión arterial. Este fármaco causa menos mareos e hipotensión, pero son más frecuentes los e hipotensión, pero son más frecuentes los trastornos de la eyaculación (eyaculación trastornos de la eyaculación (eyaculación retrograda).retrograda).

La dosis habitual es de 0,4 mg, no necesita La dosis habitual es de 0,4 mg, no necesita dosificarse paulatinamente. Puede aumentarse dosificarse paulatinamente. Puede aumentarse hasta 0,8 mg diarios.hasta 0,8 mg diarios.

Cucurbita pepoPygeum africanumExtracto de polenLas hojas del álamoHypoxis rooperiSerenoa repensPygeum africanumSabal serrulataSaw pallmetoEchinacea purpureaSauco, achote, etc.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOFITOTERAPIAFITOTERAPIA

Son extractos vegetales purificados, que no se conoce bien su mecanismo de Son extractos vegetales purificados, que no se conoce bien su mecanismo de acción, cuyo mecanismo de acción se sugiere que puede ser:acción, cuyo mecanismo de acción se sugiere que puede ser:

Efecto antiinflamatorio por inhibición de las prostaglandinas.Efecto antiinflamatorio por inhibición de las prostaglandinas.

Acción antiandrogénica disminuyendo la DHT.Acción antiandrogénica disminuyendo la DHT.

Efecto antiestrogénico.Efecto antiestrogénico.

Acción sobre el metabolismo del colesterol.Acción sobre el metabolismo del colesterol.

Disminución de las proteínas transportadoras de la testosterona.Disminución de las proteínas transportadoras de la testosterona.

Inhibición de los factores de crecimiento prostático BFGB y EGF.Inhibición de los factores de crecimiento prostático BFGB y EGF.

Algunos autores sugieren que la evidencia a favor de estos fármacos es muy Algunos autores sugieren que la evidencia a favor de estos fármacos es muy escasa, al ser su efecto ligeramente superior al placebo, con leves mejorías escasa, al ser su efecto ligeramente superior al placebo, con leves mejorías sintomáticas y de flujo. Otros, en cambio, propugnan su uso por sus escasos sintomáticas y de flujo. Otros, en cambio, propugnan su uso por sus escasos efectos secundarios, similares al placebo.efectos secundarios, similares al placebo.

FITOTERAPIAFITOTERAPIA

G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review

of the Literature uro Urology Vol 38 2000

TRATAMIENTO MEDICO:TADALAFILO

Es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa, utilizado para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Actualmente a dosis de 5 mg dosis diaria, tiene indicación para los pacientes con HBP.

TRATAMIENTO MINIMAMENTE TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO INVASIVO

Dilatación con balón

Ultrasonido focalizado

Termoterapia

Tutores

DILATACION DILATACION CON CON BALONBALON

ULTRASONIDOULTRASONIDO

FOCALIZADO FOCALIZADO

DE ALTA DE ALTA

INTENSIDADINTENSIDAD

PROTESISPROTESISURETRALURETRAL

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

INCISION TRANSURETRAL DE LA INCISION TRANSURETRAL DE LA PROSTATAPROSTATA

LASERLASER ELECTROVAPORIZACIONELECTROVAPORIZACION RTUPRTUP CIRUGIA ABIERTACIRUGIA ABIERTA ADENOMECTIA LAPAROSCOPICAADENOMECTIA LAPAROSCOPICA

Está indicado en pacientes con síntomas severos y mala calidad de vida, Está indicado en pacientes con síntomas severos y mala calidad de vida, con síntomas moderados en los que no es efectivo el tratamiento con síntomas moderados en los que no es efectivo el tratamiento farmacológico y en los presentan alguna de estas complicaciones:farmacológico y en los presentan alguna de estas complicaciones:

Infección urinaria recurrente secundaria a la HBP.Infección urinaria recurrente secundaria a la HBP.

Hematuria recurrente.Hematuria recurrente.

Litiasis vesical.Litiasis vesical.

Retención urinaria Retención urinaria

Insuficiencia renal provocada por la HBP.Insuficiencia renal provocada por la HBP.

Gran divertículo o divertículos vesicales.Gran divertículo o divertículos vesicales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INCISION TRANSURETRAL DE LA PROSTATAINCISION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA

ELECTROVAPORIZACIONELECTROVAPORIZACION

CIRUGIA ABIERTA TRANSVESICALCIRUGIA ABIERTA TRANSVESICAL

CIRUGIA ABIERTA RETROPUBICACIRUGIA ABIERTA RETROPUBICA

TECNICA RETROPUBICATECNICA RETROPUBICA

TECNICA TRANSPERINEALTECNICA TRANSPERINEAL

RTUPRTUP

Valoración Prostática

APE y TRNormales

APE y/o TRAnormales

SintomasProstáticos

No

Sí

ControlAnual

Puntaje ≤ 7

Biopsia de Próstata

Puntaje 8 a 19 Puntaje ≥ 20

Medicaciónvs

Cirugía

Cirugía

RAO

Hematuria

Litiasis vesical

Deterioro Renal

Hidronefrosis

ITU a repetición

GRACIAS!!!GRACIAS!!!

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Juan Manuel Terrones Deza UROLOGO Médico Asistente del Hospital...

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