Hipertensión Intraabdominal

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Hipertensión Intraabdominal IM: Luis Mogollón Atoche.

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Hipertensión Intraabdominal

IM: Luis Mogollón Atoche.

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Definición de Consenso.

• Presión Intraabdominal: Presión estable dentro de la cavidad abdominal 5-7 mm Hg en pacientes críticos adultos.

PPA = PAM - PIA Obesos y embarazadas: 9-14 mm Hg

• Posición supina• Al final de la espiración• Sin contracciones musculares abdominales• CERO: Línea axilar media en la cresta ilíaca.

WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME. “INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION AND THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME: UPDATED CONSENSUS DEFINITIONS AND CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FROM THE WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME”. Intensive Care Med (2013) 39; 1190-1205. Doi: 10-1007/S00134-013-2905-z

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Hipertensión Intraabdominal

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL: Aumento patológico mantenido o repetido de la PIA >12 mm Hg.

PIA (mm Hg) Alteraciones FisiopatológicasGRADO I 12- 15 Períodos cortos de pH ácido en la

mucosa intestinal.

GRADO II 16-20 Aumento P. Inspiratoria MáximaGRADO III 21-25 Hipercapnia. Disminución de la

compliance pulmonar. Oliguria.

GRADO IV >25 Hipercapnia. Disminución de la compliance pulmonar. Oliguria.

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Síndrome Compartimental Abdominal

• Síndrome Compartimental Abdominal: Aumento mantenido de la PIA>20 mm Hg (con o sin PPA <60 mm Hg) asociado con un nuevo fracaso/disfunción de un órgano.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

1. DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE DE LA PARED ABDOMINAL.

• Insuficiencia respiratoria aguda, uso de PEEP.• Cirugía abdominal con cierre de pared primaria o a tensión.• Hematoma de pared abdominal.• Posición en prono y posición semi-incorporada (cabecera

>30 °C).• Traumatismo abdominal grave.• Quemaduras graves.• Obesidad (IMC >30).

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

2. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAABDOMINAL.• Dilatación del tracto gastrointestinal.• Masa intraabdominal o retroperitoneal.• Hemoperitoneo• Neumoperitoneo• Ascitis.

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ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.3. COMBINACIÓN DE FACTORES.• Sepsis grave y shock séptico.• Pancreatitis aguda grave.• Infección intraabdominal complicada.• Resucitación masiva con fluidos (> 5 litros/día).• Politransfusión (>10 Paquetes/24 horas).• Quemaduras extensas.• Politraumatismo grave.• Cirugía de control de daños.• Trasplante hepático.• Perforación uretral con fuga urinaria.• Acidosis (pH < 7,2) e hiperlactemia.• Hipotermia (T°<33°C).• Coagulopatía (plaquetas <55000; TP>15 seg ó <50%; TPTAx2 ó INR >1,5).

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FISIOPATOLOGÍA1. HEMODINÁMICA.• Aumento de PVC y PCP, RVS.• Disminución del retorno venoso, gasto cardíaco.• Activación del SRAA.

2. RESPIRATORIO.• Aumento de presión en la vía aérea Aumento de presión

pleural Aumento del espacio muerto Shunt intratorácico y atelectasias.• Disminución de la capacidad residual funcional, compliance.• Se recomienda la corrección de la presión meseta según la PIA.• PEEP podría elevar la PIA.

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FISIOPATOLOGÍA3. RENAL• Oliguria (signo más precoz).• Activación del SRAA Liberación de mediadores

proinflamatorios.

4. SNC.• Aumento de PIA Aumento de PIC con reducción del PPC.• IL-6, TNF-Alfa.

5. HEPÁTICO Y GASTROINTESTINAL.• Reducción flujo portal, A. hepática, tronco celíaco y A.

Mesentérica superior.• Disminución aclaramiento lactato.• Reducción flujo sanguíneo a mucosa intestinal Isquemia y

descenso pH mucoso.

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL.

• Medida directamente:• CATÉTER INTRAPERITONEAL CONECTADO A UN TRANSDUCTOR DE

PRESIÓN (DIRECTA).• MEDIDA TRANSVESICAL (PIA-TV) (INDIRECTA).• MEDIDA TRANSGÁSTRICA (INDIRECTA).

• El perímetro abdominal no puede ser usado como un método alternativo de PIA.• Estimación clínica de la PIA, colocando 1 ó 2 manos sobre el

abdomen está alejado de la realidad (S: 40%).

Intensive Care Med (2004) 30: 357-371.CASTELLANOS Gregorio; PIÑEROS Antonio; FERNÁNDEZ Juan. La Hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿Qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir. Esp. 2007; 81 (1): 4-11.

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL.

MEDICIÓN TRANSVESICAL.• Expresarse en mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O y 1 cm H2O = 0,74

mm Hg).• Medirse al final de la espiración.• Medirse en decúbito supino.• Punto “Cero”: Línea axilar media en la cresta Ilíaca.• Instilarse un volumen no mayor de 25 ml SF (1ml/kg, niños <20 Kg).• Medirse 20-60 segundos después de la instilación para permitir la

relajación del músculo detrusor.• Medirse en ausencia de contracciones abdominales activas.

PIA >12mm Hg

Algoritmo terapéutico de HIA/SCA.

Observar y reevaluar si presenta deterioro clínico.

PIA < 12mm Hg

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ALGORITMO DE MANEJO DE LA HIA

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MEDIDAS TERAPÉUTICAS DEL HIA/SCAReducir el contenido intestinal

Evacuar lesiones ocupantes de espacio intraabdominal

Mejorar la compliance de la pared

Optimizar fluidoterapia

Optimizar perfusión tisular

PASO 1

SNG o Sonda rectal.Agentes procinéticos.

Ecografía abdominal

Sedación y analgesia.Retirar elementos compresivos

Evitar exceso de fluidos.Intentar BH negativo o neutro.

Resucitación con fluidos.Mantener la PPA >60 mm Hg

PASO 2

Minimizar la Nutrición enteralAdm. enemas.

TAC AbdominalDrenaje con catéter percutáneo.

Evitar decúbito prono y cabecera >20°.Trendelemburg invertido.

SS hipertónicos, diuréticos

Monitorización HD para guiar la resucitación.

PASO 3

Considerar colonoscopía descompresiva. Quitar nutrición enteral.

Evacuación Qx de lesiones.

Uso de relajantes musculares.

Hemodiálisis o ultrafiltración.

Fármacos vasoactivos para mantener PPA >60 mm Hg.

PASO 4

Si PIA >20 mmHg y Disfunción de nuevo órgano; HIA/SCA es refractaria al tratamiento médico: CONSIDERAR DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA.

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Tratamiento Quirúrgico de HIA/SCA.

• La prevención e identificación precoz es la mejor forma de actuar ante un SCA.• Si el SCA ya está establecido, la descompresión

quirúrgica conservadora es la mejor opción.• Manejo consiste:• Descompresión y/o drenaje• Manejo de la pared abdominal, evitando tensión,

retracción, daño en piel, músculos y aponeurosis.• Impedir o tratar la infección y edema.

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Métodos de contención temporal.• Cierre exclusivo de piel: Pacientes inestables,

reexploración en 24 horas.• Cobertura plástica: Tratamiento inicial temporal.• Cierre abdominal temporal tipo Wittmann Patch:

(Lámina adherente de material polimérico biocompatible).• Cierre con materiales protésicos.• Técnica “en sándwich”(malla de polipropileno,

apósitos en el sitio de la herida con interposición de tubos de succión).

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Referencia Bibliográfica.

• WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME. “Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guideline from the world society of the abdominal compartment syndrome”. Intensive Care Med (2013) 39; 1190-1205. Doi: 10-1007/S00134-013-2905-z• CASTELLANOS Gregorio; PIÑEROS Antonio; FERNÁNDEZ Juan.

La Hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿Qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir. Esp. 2007; 81 (1): 4-11.• Intensive Care Med (2004) 30: 357-371.