HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ANTONIO ESPINO MONTORO

Servicio de M. Interna. Hospital de

la Merced de Osuna (Sevillla)

PRESIDENTE DE LA SAHTA

TALLER: HTA Y

RECOMENDACIONES AL

PACIENTE PARA LA

AMPA

SEVILLA, 29 febrero 2012

LA HTA ES EL FACTOR DE RIESGO VASCULAR MÁS PREVALENTE (problema sanitario de 1º orden).

LA HTA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Y 2ª RENAL.

LA HTA ES JUNTO CON LA EDAD EL F. DE RIESGO MÁS IMPORTANTE PARA EL DESARROLLO DE UN ICTUS

Mortalidad global:

principales factores de riesgo

Lopez y cols. Lancet 2006;367:1747–57

Hipertensión arterial

Tabaquismo

Colesterol elevado

En niños, peso inferior al normal para su edad

Relaciones sexuales sin protección

Dieta pobre en frutas y verduras

Sobrepeso y obesidad

Inactividad física

Consumo de alcohol

Contaminación atmosférica (combustibles

sólidos)

Muertes atribuibles (en millares)

2000 4000 6000 80000

4

Prevalencia de la hipertensión*La prevalencia aumenta con la edad

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Intervalo de edad

Pre

va

len

cia

de

la

hip

ert

en

sió

n (

%) Hombres

Mujeres

Kearney et al. Lancet 2005;365:217–223

* PAS >140 mmHg, PAD >90 mmHg, o un tratamiento antihipertensor.

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

EHJ 2008:29;1316 / INE 2006 / EASP 2008

PAS PAD

Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

40-49 años 40-49 años

50-59 años50-59 años

60-69 años60-69 años

70-79 años70-79 años

80-89 años80-89 años

Mo

rta

lid

ad

po

r E

CR

ies

go

ab

so

luto

e IC

95

%

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

PAS habitual (mmHg)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

PAD habitual (mmHg)

Mo

rtalid

ad

po

r E

C

Rie

sg

o a

bs

olu

to e

IC

95

%

Mortalidad por enfermedad coronaria

en función de la PAS, PAD y edad

¿Qué hay que desterrar....?

• Tensión descompensada......

• Normal para su edad.....

• Tensión nerviosa....

• Derivar a urgencias ante una PA elevada (habitualmente obtenida por una medida incorrecta) en un sujeto asintomático.

ESH-ESC 2003 (2007)

Clasificación de PA PAS mmHg PAD mmHg

< 90> 140HTA sistólica aislada

> 110> 180HTA grave (Grado 3)

100-109160-179HTA moderada

(Grado 2)

90-99140-159HTA leve(Grado 1)

85-89130-139Normal Alta

80-84120-129Normal

< 80< 120Óptima

¿ Cual debe ser el objetivo

terapéutico en HTA ?

Umbral General del Tratamiento

Antihipertensivo

PA > 140/90 mmHg

En pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h

PA > 125/75 mmHg

Pacientes de alto riesgo, con Diabetes o ECA

PA > 130/80 mmHg

[SEH-LELHA. Hipertensión 2002; 19 (Suppl 3): 1-74

[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003]

Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13

El riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) se duplica con cada

aumento de 20/10 mmHg en la PA sistólica/diastólica (PAS/PAD)*

*Sujetos de 40–69 años de edad

Riesgo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PAS/PAD (mmHg)

2X

RCV

4X

RCV

8X

RCV

1X

RCV

RCV: Riesgo Cardiovascular

Ventajas de la disminución de la

PA

50%Insuficiencia

cardiaca

20 - 25 %Infarto de miocardio

35 - 40 %Ictus

Reducción de la

incidencia (%)

Un descenso en la tensión arterial de 2 mmHg disminuye el riesgo

de acontecimientos cardiovasculares en un 7–10%

• Meta-análisis de 61 estudios observacionales

prospectivos

• 1 millón de adultos

• 12,7 millones de persona-años

Disminución

de 2 mmHg en

la PAS mediaReducción del 10%

en el riesgo de

mortalidad por ictus

Reducción del 7%

en el riesgo de

mortalidad por

cardiopatía

isquémica

Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13

Clasificación general de la

HTA

Sistólico-diastólica.

Sistólica aislada.

Diastólica aislada.

A. Espino Montoro

Clasificación de la HTA

ESENCIAL o PRIMARIA o idiopática

(90-95%)

SECUNDARIA (5-10%)

A. Espino Montoro

A menor edad mayor probabilidad de que

la HTA sea secundaria

Causas Conocidas Capaces de ProducirHTA Secundaria

I. Enfermedades renalesA. Parenquimatosas1. Glomerulonefritis agudas y crónicas,

pielonefritis crónica, nefrocalcinosis, neoplasias, glomeruloesclerosis, nefropatías intersticiales, hereditarias o por radiación

2. Uropatías obstructivas e hidronefrosis3. Tumores secretores de renina4. Trauma renalB. Renovascular1. Lesiones arteriales renales (oclusiones,

estenosis, aneurismas, trombosis, vasculitis).2. Enfermedades autoinmunes o del tejido

conectivo con vasculitis renal o glomerulitis3. Coartación de aorta con isquemia renal4. Aortitis con isquemia renal

II. Trastornos de la corteza suprarrenalA. Síndrome de CushingB. Hiperaldosteronismo primario (Adenoma o

hiperplasia)C. Hiperplasia adrenal congénita debida a

defectos enzimáticos con exceso de precursores esteroideos (deficiencias de 11 -hidroxilasa o 17 -hidroxilasa)

D. Carcinomas adrenalesE. Tumores ectópicos secretores de ACTH

III.Feocromocitoma

IV.Otras causas endocrinasA. HipotiroidismoB. HipertiroidismoC. Hiperparatiroidismo y estados hipercalcémicosD. Acromegalia

V. Toxemias gravídicas

VI. Factores neurogénicosA. Hipertensión endocranialB. Disautonomía familiarC. Porfíria aguda

VII. Causas yatrógenasA. Contraceptivos hormonales o terapia estrogenicaB. Ingesta de regaliz o terapias con

glucocorticoides o mineralcorticoidesC. Abuso de drogas simpaticomiméticas por vía

general o nasal (descongestionantes nasales)D. Antidepresivos tricíclicosE. Abuso de alcoholF. Intoxicación por plomoG. Inhibidores de la monoaminooxidasa en

combinación con alimentos ricos en tiramina

Factores reguladores PA

A. Espino Montoro

REDUCCIÓN Nº

NEFRONAS

↓

Sistema Nervioso Simpático

Sistema Renina Angiotensina

Sodio total

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

“El aumento en la eficacia antihipertensiva está

probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los

diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en la

elevación anormal de la PA.”

Waeber B.

Sistema renina-angiotensina-

aldosterona y sus inhibiciones

A. Espino Montoro

↓

↓↓

↑

24

La angiotensina II es primordial en los mecanismos de la aterosclerosis

Estrés oxidativo Inflamación

Disfunción endotelial Remodelación tisular

Permeabilidad vascular ↑ Infiltración leucocitaria ↑

Activación de vías de señalización

Producción de mediadores

inflamatorios

Proliferación de miocitos

lisos vasculares

Deposición de matriz

Activación MMPAgregación plaquetaria

Activación PAI-1

Vasoconstricción

Óxido nítrico ↓

Peroxidación HDL ↓

Peroxidación LDL ↑

Especies reactivas de oxígeno ↑

Actividad NAD(P)H oxidasa ↑

Angiotensina II

Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219

Medida de la Presión Arterial (técnicas indirectas no invasivas)

Modalidades

Consulta (PA clínica o casual)

Automedida en domicilio (AMPA)

Monitorización ambulatoria (MAPA)

Medida de la PA en farmacias

“EL ERROR MÁS FRECUENTEMENTE

COMETIDO EN HIPERTENSIÓN

ARTERIAL ES TRATAR A PACIENTES

QUE REALMENTE NO LO SON”

TUDOR HART J. GENERAL PRACTITIONER

GLYNCORRWG. PAIS DE GALES

CONFIRMACIÓN DE LAS TOMAS

...“Ningún paciente debe ser sometido a un

tratamiento antihipertensivo con una sola

determinación. Aún en el caso infrecuente

de una verdadera urgencia hipertensiva siempre

es posible determinar, como mínimo

dos veces la presión arterial”...

Tudor Hart. 1986

Utilidad de las técnicas de medida de la PA en la evaluación de las variables relacionadas

PA: Presión arterial; AMPA: Automedida de la presión arterial; MAPA: Monitorización Ambulatoria de la PA. * El coste de la AMPA es escaso para el sistema sanitario, ya que habitualmente se deriva al paciente. + El coste de la implantación de la MAPA es elevado, pero resulta coste-eficaz a corto-medio plazo, fundamentalmente en relación con el ahorro farmacéutico. Pickering TG et al. NEJM 2006:354:2368

Variable PA clínica AMPA MAPA

PA real o verdadera Dudosa Si Si

PA nocturna No No Si

Ritmo circadiano No No Si

Perfil dipper/non dipper No No Si

Incremento matutino de la PA No Dudosa Si

Duración del efecto de los fármacos No Si Si

Variabilidad de la PA No Dudosa Si

Coste Mínimo Escaso* Eficaz+

La determinación de la Tensión arterial es la medida instrumental mas frecuente en la practica clínica diaria, después de la toma de la determinación de la temperatura

La determinación de la Tensión arterial es el único medio con el que diagnosticamos una enfermedad que afecta casi al 40% de la población

La medida de la Tensión arterial es la base que utilizaremos para el seguimiento del paciente y en consecuencia para poner o modificar el tratamiento

Variabilidad de la Tensión arterial

Variabilidad intrínseca o biológica

Variabilidad inmediata

Variabilidad diaria: actividad- reposo

Variabilidad por ritmo nictameral día-noche:

Variabilidad extrínseca o por factores modificables

Dispositivo, Observador

Técnica, Paciente

Dispositivo

Tamaño manguito

Válvula

Cierre manguito

Mala calibración

Observador

Angulo inadecuado

Dígitos terminales

Incomodidad-prisa

No apuntar cifras

Técnica

No guardar reposo

No identificar latido

Ropa compresiva

Inflado –desinflado

Paciente

Ejercicio físico previo

Fumar, bebidas

excitante

Posición incorrecta

Equipo: Tipos de aparatos

- Esfigmomanómetro de mercurio

- Correctamente mantenido y calibrado

- Manómetros aneroides:

- Calibración semestral.

- Aparatos electrónicos

- Calibración anual

Semi-automáticos.

Automáticos: de brazode muñeca.

• Técnica auscultatoria

• Técnica oscilométrica

Condiciones del PacientePOSTURA:

Relajado con la espalda recta y apoyada en el respaldo de la silla y el brazo a nivel del corazón durante 5 minutos antes de efectuar latoma.

No cruzar las piernas

En pacientes >65 años, diabéticos o con tto

antihipertensivo verificar hipotensión ortostática

haciendo una toma inmediatamente y después de 2

minutos de ortostatismo.

Medida de la PresiónArterial en la Consulta

Borde inferior a 2 cm. de la arteria humeral, sin hacer contacto con el estetoscopio.

La porción hinchable debe cubrir al menos el 80-90% del perímetro del brazo.

Tamaños del Brazal:

12 x 24 cm

15 x 30 cm18 x 36 cm

Técnica

Medida de la Presión Arterial

Limitaciones de la PA en consulta

Fenómeno de “bata blanca”

Menor correlación con daño orgánico

Información limitada del grado de

control

No informa de la variabilidad de la

PA

Poco reproducible

Medida

de la PA en

la farmacia

de la HTA. En España, los

pacientes acuden con

frecuencia a las oficinas de

farmacia para medirse la

HTA.

Se requiere que el

profesional farmacéutico

esté instruido en la técnica y

utilice aparatos validados y

calibrados.

El profesional farmacéutico

juega un papel muy

importante en nuestro país

en cuanto a la prevención,

detección y tratamiento

Limitaciones

MEDIDA DE LA PA EN LA FARMACIA

Uso de aparatos no validados para uso

clínico

Medida PA sin respetar normas correcta

medición

Coste económico para el paciente

• Nº de medidas insuficientes: medición única• No conocer el brazo dominante (más alta)• Manguito pequeño• Equipos no calibrados• Redondeo de cifras• No preservar las condiciones de reposo físico y psíquico. (Silencio)• Mala posición del paciente• Utilización de aparatos no validados.

Errores más habituales en la medida de la PA

Antes de tratatar vamos a

Estratificar

RIE

SG

O G

LO

BA

L

MIEDO

Enfermedades CV previas

EQUILIBRIO

Estado del agua

Si lleva o no paracaidas

Otros (creencias, valor, edad,

género)

Concepto de Riesgo Cardiovascular

PAPPS. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 11-26

Se define el riesgo como la

probabilidad de que un individuo, libre

de enfermedad y susceptible de ella, la

desarrolle en un periodo determinado,

condicionada a que el individuo no

muera a causa de otra enfermedad

durante el periodo.

“El RCV estima la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular (ECV) en un periodo, generalmente 10 años. Cuando la ECV detectada es la CI (morbilidad y mortalidad) se habla de riesgo coronario, y cuando mide mortalidad cardiovascular, coronaria y no coronaria, incluida la mortalidad por ictus, insuficiencia cardíaca u otras causas cardiovasculares, se define como riesgo de muerte cardiovascular”

¿Cuál es la importancia de conocer el riesgo

cardiovascular de nuestros pacientes?

Cada nivel de riesgo lleva asociada

una intervención terapéutica diferente

INICIO INTENSIFICACIÓN OBJETIVOS

52 páginas

82 páginas

2009 Actualización de la guia europea

Journal of Hypertension nov 2009

N=809

Nesbitt, et al: Am J Htn 2005

Hombres 482

Mujeres 326

Edad (años) 49.5 8.14

Nº de factores de riesgo en los sujetos incluidos en el estudio TROPHY

ESH-ESC 2007. FRCV para la Estratificación

• Niveles de Presión Arterial sistólica y diastólica.

• Cifras de presión diferencial (en los ancianos)

• Edad (>55 H y >65 M)

• Tabaquismo

• Dislipidemia Colesterol-T >190 mg/dL o

LDL-C >115 mg/dL o

HDL-C <40 (H); <46 mg/dL (M)

Triglicéridos > 150 mg/dL

• Historia familiar de enfermedad CV prematura

(H <55 años y M <65 años)

• Obesidad Abdominal

Circunferencia abdominal (>102 cm (H) ; >88 cm (M))

• Glucemia en ayunas entre 102 y 125 mg/dL

• Prueba de sobrecarga de glucosa anormal.

ESH-ESC 2007. Diabetes mellitus

• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL en determinaciones

repetidas o

• Glucemia 2 horas después de la sobrecarga oral de

glucosa > 198 mg/dL.

Nota: el conjunto de 3 o 5 factores de riesgo entre

obesidad abdominal, alteración de la glucemia en

ayunas, PA ≥ 130/85 mmHg, HDL-colesterol bajo y

Triglicéridos elevados (según lo definido

anteriormente) indica la presencia de un síndrome

metabólico.

Enfermedad cardiovascular o

nefropatía establecida

1. Enfermedad cerebrovascular: ictus

isquémico, hemorragia cerebral o AIT.

2. Enfermedad cardiaca: IM, angina,

revascularización coronaria e

insuficiencia cardiaca congestiva.

3. Enfermedad renal: Nefropatía

diabética, deterioro renal (creatinemia:

H >1,5; M >1,4 mg/dL), proteinuria

(>300 mg/24 h).

4. Enfermedad vascular periférica.

5. Retinopatía avanzada: Hemorragia o

exudados, papiledema.

Lesión orgánica subclínica

1. HVI: (ECG : Sokolow >38 mm; Cornell

>2440 mm/ms; Ecocardiograma: IMVI=

H ≥125, M ≥110 g/m2).

2. Engrosamiento de la pared arterial (carótida

≥ 0,9 mm) o placa.

3. Velocidad de la onda del pulso carotídeo-

femoral > 12 m/s.

4. Índice de PA tobillo/brazo < 0.9

5. Ligero aumento de la creatinemia

(H: 1,3-1,5; M:1,2-1,4 mg/dL).

6. Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.); C.

albúmina-creatinina: H ≥22, M ≥31 mg/g.

7. Filtrado Glomerular estimado (MDRD) o

aclaramiento de creatinina: < 60 ml/m

ESH-ESC 2007. Deterioro de órgano diana oEstados clínicos asociados

Ictus isquémico

Hemorragia cerebral

Episodio isquémico transitorio

Hemorragias o exudados

Papiledema

Nefropatía diabética

Alteración renal

Proteinuria

Enfermedad

vascular periférica

IM

Angina

Revascularización

coronaria

Insuficiencia

cardíaca congestiva

Enfermedad cerebrovascular

Cardiopatía

Retinopatía avanzada

Enfermedad renal

Evaluación del Riesgo CVTrastornos clínicos asociados

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

RIESGO ALTO

RIESGO MODERADO

RIESGO BAJO

RIESGO DE REFERENCIA

NORMALPAS 120-129

óPAD 80-84

RIESGO MUY ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO BAJO

RIESGO DE REFERENCIA

NORMAL ALTA

PAS 130-139ó

PAD 85-89

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

Procesos Clínicos Asociados (PCA)

RIESGO MUY ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO ALTO

3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MODERADO

RIESGO MODERADO

1 ó 2 FRC adicionales

RIESGO ALTO

RIESGO MODERADO

RIESGO BAJO

Sin FRC adicionales

GRADO 3PAS 180

óPAD 110

GRADO 2PAS 160-179

óPAD 100-109

GRADO 1PAS 140-159

óPAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

< 4% 4-5% 5-8% > 8%

Framingham

SCORE

ESH-ESC 2003. Estratificación del Riesgo Vascularpara Establecer el Pronóstico

Descenso de Presión y Reducción

Global del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Normal

PAS 120-

129 ó

PAD 80-84

Normal alta

PAS 130-

139 ó

PAD 85-89

Procesos

Clínicos

Asociados (PCA)

3 ó más FRC, ó

Diabetes o

LOD

1 ó 2 FRC

adicionales

Sin FRC

adicionales

Grado 3

PAS 180

ó

PAD 110

Grado 2

PAS 160-

179

Ó PAD 100-

109

Grado 1

PAS 140-

159 ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

< 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

FraminghamSCORE

Sistemas de Cálculo del RCV

Estratificación cuantitativa

SCORE

Estratificación cualitativa

ESH/ESC (2003)

Tabla de riesgo del proyecto SCORE para poblaciones de bajo RCV, en base al colesterol total.

(Riesgo a 10 años de ECV mortal)

Factores a considerar:

. RCV > 5%: DM, CT>320; LDL>240

. Edad cercana a categoría superior

. Evidencia preclínica aterosclerosis

. Hª familar de ECV prematura

. HDL bajo, GBA, PCR, fibrinógeno,

homocisteina, Lp (a).

. Obesidad, SM, sedentarismo

Normal

PAS 120-

129

PAD 80-84

Normal alta

PAS 130-

139

PAD 85-89

Grado 1

PAS 140-

159

PAD 90-99

Grado 2

PAS 160-

179

PAD 100-

109

Grado 3

PAS 180

PAD 110

Sin otros

factores de

riesgo

Riesgo

normal

Riesgo

normal

Riesgo

añadido bajo

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

elevado

1–2 F de

riesgo

adicionales

Riesgo

añadido bajo

Riesgo

añadido bajo

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido muy

elevado

≥3 FRCV,

SM, DM o

LOD

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

elevado

Riesgo

añadido

elevado

Riesgo

añadido

elevado

Riesgo

añadido muy

elevado

Trastornos

clínicos

asociados

Riesgo

añadido muy

elevado

Riesgo

añadido muy

elevado

Riesgo

añadido muy

elevado

Riesgo

añadido muy

elevado

Riesgo

añadido muy

elevado

Estratificación del riesgo CV:

Directrices de la ESH–ESC

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Otros factores de

riesgo, DO o

enfermedad

Normal

PAS 120-129 o

PAD 80-84

Alta normal

PAS 130-139 o

PAD 85-89

HT Grado 1

PAS 140-159 o

PAD 90-99

HT Grado 2

PAS 160-179 o

PAD 100-109

HT Grado 3 PAS

≥180 o PAD ≥110

Sin otros factores

de riesgo

Sin intervención

PASin intervención

PA

Cambios en estilo

de vida durante

varios meses,

después tto.

farmacológico si

PA sigue sin

control

Cambios en estilo

de vida durante

varias semanas,

después tto.

Farmacológico si

PA sigue sin

control

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

1-2 factores de

riesgo

Cambios en estilo

de vida

Cambios en estilo

de vida

Cambios en estilo

de vida durante

varias semanas,

después tto.

farmacológico si

PA sigue sin

control

Cambios en estilo

de vida durante

varias semanas,

después tto.

farmacológico si

PA sigue sin

control

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

3 o más factores

de riesgo, SM, DO

o diabetes

Cambios en estilo

de vida

Cambios en estilo

de vida y

considerar tto.

farmacológico Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato Diabetes

Cambios en estilo

de vida

Cambios en estilo

de vida + tto.

Farmacológico si

LOD

Enfermedad CV o

renal confirmada

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato + estud

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

Cambios en estilo

de vida + tto.

farmacológico

inmediato

Inicio del Tratamiento: Directrices de

la ESH–ESC Rev 2009

<140/90 mmHg <130/80 mmHg

En todos los pacientes

hipertensos (y valores más

bajos si el paciente lo tolera)

Ancianos < 140 no ha sido

evaluado en EC aleatorizados

En pacientes con Diabetes y

con Alto o Muy Alto Riesgo

CV, así como aquellos con

condiciones clínicas

asociadas (ACV, IM,

Disfunción Renal,

Proteinuria)

Objetivo primario del tratamiento:

reducir al máximo el riesgo CV total a largo plazo

ESH/ESC 2007 Guidelines. Journal of Hipertensión 2007, 25: 1105–1187

Directrices de la ESH–ESC:

Tratamiento anti-HTA: Objetivos

Rev 2009

En los pacientes de alto riesgo las Guías ESH/ESC recomiendan iniciar el

tratamiento antihipertensivo precozmente, para alcanzar con mayor facilidad el

objetivo de la PA, antes de que se desarrolle una lesión cardiovascular significativa.

PAS<130 en DM y muy alto riesgo con

eventos CV previos puede ser acertada

pero NO SUSTENTADA en EC

aleatorizados, sin beneficios

demostrados y en los de muy alto RV

con eventos los resultados han sido

controvertidos

Reducción progresiva de eventos con

una disminución progresiva de la PAS <

120 y de la PAD < 75. Curva en J por

debajo de estas cifras es poco probable

salvo en pacientes con enfermedad

arterial aterosclerótica avanzada

ES PRUDENTE

RECOMENDAR

En todos los HT reducir PAS

entre 130-139 y la PAD entre

80-85. Hay que esperar

disponer de más evidencias

Consejo anti-tabaco que corresponda

Control del peso

Reducción de ingesta excesiva de alcohol

Ejercicio físico

(ejercicio intenso de al menos 1 hora/día y 5 días/semana)

Reducción de la ingesta de sal

Aumento de ingesta de verduras y frutas

Reducción de ingesta grasas saturadas/totales

Cambios en el Estilo de vida

EHS/ECS. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Reducir la morbilidad y mortalidad

asociada a la elevación de las cifras de

presión arterial.

Objetivo del Tratamiento

Antihipertensivo

Experiencia previa del paciente

Perfil del riesgo

Presencia o ausencia de LOD

Presencia clínica de ECV o renal o

diabetes

Coste de los fármacos

Preferencia del paciente

ESH/ESC. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Factores que influyen en la

elección inicial del antihipertensivo

Hipertensión controlada (%)

El control de la PA es especialmente deficiente en

pacientes hipertensos con riesgo elevado

65

50 4947

35 35

23

0

10

20

30

40

50

60

70

HTA sólo APC ICC AP DM* Ictus NPC*

Wong et al. Arch Intern Med 2007;167:2431-2436

APC, arteriopatía coronaria, ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; NPC,

nefropatía crónica; DM, diabetes mellitus; HTA, hipertensión arterial; AP,

arteriopatía periférica.

*Basado en el objetivo de TA < 130/80 mmHg

Total n = 4.646

Elección de Fármacos Antihipertensivos

• Grandes metanálisis: DIU, CaA, IECA, ARA II, BB son similares

en reducir la PA.

• Pueden considerarse adecuados para el inicio y mantenimiento

del tratamiento.

• Mantener una opción amplia de fármacos, aumenta las

posibilidades de control. Es fundamental el descenso per se de

PA.

• Cada clase tiene contraindicaciones y efectos favorables en

situaciones clínicas específicas, individualización sin

escalones ni pacientes tipo de referencia.

• Nuevos grupos disponibles: IDR ?

• Futuro: Antagonistas selectivos de los receptores de la

endotelina parecen prometedores para mejorar el control de la

PA en HTA resistente a múltiples fármacos antihipertensivos

El fármaco debe:

• Disminuir las cifras de presión arterial

• Minimizar el impacto de la elevación de la presión arterial sobre los órganos diana

• Carecer de efectos perjudiciales sobre otros factores de riesgo

• Carecer de efectos secundarios importantes

Usted decide cómo bloquea el SRAA (IECA / ARAII/ IDR)

Prioridades en la selección de la clase antihipertensiva

Eficacia antihipertensiva

Neutralidad con respecto a la alteración metabólica

Disponible en politerapia para un ajuste de la concentración

Disponibilidad de intervalo completo de dosis para ajustar la concentración

Preferencia por inhibir el SRA para permitir protección de órganos afectados

Guias SEH-LELHA. Hipertension2005

Efectos Secundarios

Diurético Hipeuricemia

Betabloqueante Broncoconstricción

Vasoconstricción

Cronotropo negativo

ACA Dihidropiridínicos

ACA No Dihidropiridínicos

Edemas, Taquicardia

Cronotropo negativo

IECA Hiperpotasemia. Tos

ARAII-IDR Hiperpotasemia

Alfabloquenates Hipotensión ortostática

ICC ?

Efectos Metabólicos

Perjudiciales

Colesterol LDL HDL Tg

Diuréticos = /

β-bloqueantes = / = /

ACA = / = / = =

α-bloqueantes

IECA = / = / = =

ARA-II = / = / = =

Considerar:

-niveles basales de PA

-Ausencia o presencia de LOD y factores de

riesgo

Combinación de dos fármacos a baja dosisAgente único a baja dosis

Agente previo

a dosis plenaAñadir un tercer

fármaco a baja dosis

Combinación de

2 a 3 fármacos

ELEGIR

Si objetivo de PA

no alcanzado

Cambio a otro agente

a baja dosis

Combinación

previa a dosis

plena

Monoterapia

a dosis plena

Combinación de 3 fármacos

a dosis efectivas

Guidelines (ESH-ESC)

Si objetivo de PA

no alcanzado

MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA

REV. 2009

• En la mayoría de losa HT se precisa al menos 2 fármacos para alcanzar un

contro adecuado.

• La adición de un segundo fármaco es adecuado, salvo EA del primero.

• Siempre que sea posible hacerlo a dosis fijas, mejora el cumplimiento.

• Combinaciones con evidencias de reducción de eventos, prioritarias:

• IECA + DIU ARA II + DIU CaA + DIU

• IECA + CaA ARA II + CaA

• A pesar que reduce eventos CV DIU + BB induce DM

• IECA + ARA II solo beneficios en nefropatía proteinúrica

• Un 15-20% requiere 3 fármacos para alcanzar control, la triple terapia más

razonable sería: Un bloqueador del SRAA + CaA + DIU

Sistema Nervioso Simpático

Sistema Renina Angiotensina

Sodio total

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

“El aumento en la eficacia antihipertensiva está

probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los

diferentes mecanismos contrarregulatorios involucrados en la

elevación anormal de la PA.”

Waeber B.

¿Por qué no todos los pacientes responden a todos los tratamientos?

Recomendaciones de tratamiento de la ESH-

ESC

Diuréticos

Betabloqueantes

Alfabloqueantes

IECA

ACa

ARA

Adaptado de Mancia et al. J Hypertens 2007;25:1105–87

Manchia et al J Hypertens 2009; 27: 2121-58

Diuréticos

IECA

ACa

ARAONTARGET

ACCOMPLISH

HYVET

2007 2009

1. Entre las personas mayores de 50 años, todo valor de la PAS superior a

140 mm Hg tiene más importancia como factor de riesgo cardiovascular

que la PAD

2. El riesgo de enfermedades cardiovasculares, que se inicia a partir de

115/75 mm Hg, se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg 1

3. Es necesario considerar como prehipertensos a los sujetos con valores de

la PAS de 120 a 139 mm Hg o con PAD de 80 a 89 mm Hg. Estos tiene el

doble de riesgo de desarrollar HTA que los sujetos en valores inferiores 2

4. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un riesgo del 90% de

desarrollar HTA a lo largo de su vida

JNC VII Mensajes claves

5. La mayoría de los pacientes hipertensos precisa de dos o más

antihipertensivos para alcanzar la PA deseada

6. Si la PA se eleva más de 20/10 mm Hg por encima del valor

deseado, debe plantearse el tratamiento inicial con dos

medicamentos; en general, uno de ellos debería ser un

diurético tiazidico

7. El tratamiento más eficaz prescrito por el clínico más cuidadoso

sólo controlará la hipertensión si el paciente esta motivado

8. Los diuréticos tiazidicos deberían administrase como

tratamiento inicial a la mayoría de los pacientes hipertensos,

bien de forma aislada o bien en asociación con otros grupos

JNC VII Mensajes claves

Conclusiones La ECV constituye el mayor problema de salud en cifras absolutas

de morbi-mortalidad en los países occidentales, principalmente por

encima de los 60 años.

La HTA es habitual y constituye el principal factor de riesgo

asociado al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.

El desarrollo de la ECV en sus diferentes manifestaciones va a

depender no solo de la elevación de la PA sino de la interacción

entre esta y los demás FRCV que van a actuar como facilitadotes del

proceso.

La guía de la ESH-ESC define claramente cómo realizar la

estratificación de riesgo de los pacientes hipertensos o no de

acuerdo a los niveles de afectación cardiovascular.

Fisiopatología del Riesgo Vascular e

intervenciones preventivas

Hipertensión

Diabetes

Dislipemia

Obesidad

IAM, Angina

Ictus

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia Renal

Arteriopatía Periférica

Muerte

Arteriosclerosis

Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM

Infartos lacunares

Microalbuminuria

Episodios

reincidentes

no mortales

Enfermedad

Avanzada

Dialisis

Demencia

Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263

Prevención 1ªPrevención 2ª

GENÉTICA

FARMACEUTICO

MEDICOS

ESPECIALISTAS

OTROS PROFESIONALES

ENFERMERO

MEDICO PACIENTE

LA MEJOR ATENCION SANITARIA PARA EL PACIENTE

ES EL TRABAJO EN EQUIPO ENTRE PROFESIONALES

A. Espino

GRACIAS

POR SU

ATENCION