HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA IP Orozco Olguín Pamela.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICAIP Orozco Olguín Pamela
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DEFINICIÓN
Enfermedad crónica, controlable, de etiología multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica (PS) por arriba de 140 mmHg , y/o de la presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90 mmHg.
Por lo menos dos tomas consecutivas en diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM.
Encuesta Nacional de Salud México 2000
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IMPORTANCIA
Problema de salud pública, alta incidencia y prevalencia.
Asociación con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
La prevalencia de HAS en México es de 30.7% en adultos mayores de 20 años.
2 de cada 3 hipertensos desconoce su enfermedad, de éstos poco más de la mitad reciben tratamiento antihipertensivo.
Sólo el 14.6% logran su control tensional.Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelín G. Hipertensión arterial en México: Arch Cardiol
Mex 2002;72(1):71-84.
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COMORBILIDAD
42.6% de la población con DM2 padece también HAS. Población no diabética 28.1% con HAS.
La obesidad fue un factor demográfico asociado al abandono del tratamiento. 71.6% de los pacientes obesos abandonaron
el manejo.
Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo Arch Card Mex Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio 2003:S137-S140
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FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo. Sobrepeso u
obesidad. Sedentario. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. Hiperuricemia. Ingesta excesiva de
sal.
Edad > de 45 años. Antecedente en
familiar directo de: HTA, DM, cardiopatía
coronaria (CC) o enfermedad vascular cerebral (EVC).
MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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GENÉTICA
Asociación familiar reportada en un 20 a 40%.
Correlación entre gemelos idénticos de 61%.
Farmacogenética. Predicción de respuesta al
tratamiento.
Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006
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HAS PRIMARIA (ESENCIAL)
90-95% de los casos. Antecedentes hereditarios de hipertensión. Sobrepeso y obesidad. Sedentarismo. Estrés. Hábitos alimenticios: consumo excesivo sodio y
bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas.
Abuso en el consumo de alcohol y drogas. Tabaquismo.
Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag
1549-1568
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HAS SECUNDARIA
5-10% de los casos Apnea del sueño. Insuficiencia renal crónica. Aldosteronismo primario. Enfermedad renovascular. Feocromocitoma. Coartación de la aorta. Enfermedad tiroidea o paratiroidea. Terapia con esteroides o síndrome de Cushing.
Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag 1549-1568
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CLASIFICACIÓN
Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6
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Óptima TAS <120 TAD<80 mmHg Normal TAS 120-129 TAD 80-84mmHg Normal elevada TAS 130-139 TAD 85-89mmHg Hipertensión
Grado 1 TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg Grado 2 TAS 160-179 TAD 100-109 mmHg Grado 3 TAS ≥180 TAD ≥ 110 mmHg
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
Sociedad Europea de Hipertensión
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FACTORES QUE MODIFICAN EL PRONOSTICO
Edad H: >55 años, M: >65 Tabaquismo. Dislipidemia. Colesterol >190 mg/dL LDL >115 mg/dL HDL H <40 mg/dL M <46 mg/dL TG >150 mg/dL Glucosa en ayunas 102-125 mg/dL. Prueba de sobrecarga de glucosa anormal. Circunferencia abdominal H >102cm M>
88cm. Historia familiar de enfermedad CV
prematura. Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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Estratificación del riesgo Cardiovascular
Otros factores de riesgo, o enfermedad
Normal PAS120-129 oPAD 80-84
En el límite alto normal PAS 130-139 o PAD 85-89
HTA de grado1 PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA de grado2 PAS 160-179o PAD 100-109
HTA de grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110
Sin otros factores deriesgo
Riesgo medio Riesgo medio Riesgoañadido bajo
Riesgoañadidomoderado
Riesgoañadido alto
1-2 factores de riesgo
Riesgoañadido bajo
Riesgoañadido bajo
Riesgoañadidomoderado
Riesgoañadidomoderado
Riesgoañadidomuy alto
3 o más factores de riesgo, SM, LOS o diabetes
Riesgoañadidomoderado
Riesgoañadido alto
Riesgoañadido alto
Riesgoañadido alto
Riesgoañadidomuy alto
Enfermedad CVo nefropatía establecida
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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FISIOPATOLOGIA
La T/A es mantenida por 3 factores:
Volumen sanguíneo Resistencias periféricas Gasto cardiaco
Cuando aumenta en forma inapropiada alguno de estos factores
Resultado elevación T/A.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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FISIOPATOLOGIA
Los factores hemodinámicos que mantienen T/A:
Aminas simpaticomiméticos, provenientes de SNA, con efectos directos en R. alfa y beta adrenérgicos.
Factores humorales: Hormonas con efecto mineralocorticoide, PG, SRAA.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
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PATRÓN HEMODINÁMICO
El desarrollo es lento y gradual. Reactividad vascular es el trastorno más precoz
En relación con aumento de actividad simpática. En la fase de HAS establecida Patrón
hemodinámico
GC normal o disminuido y RP altas El aumento de las RP se relaciona Aumento de
sustancias vasoactivas sobre el músculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular.
Vane JR, anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med 1990
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RETENCIÓN EXCESIVA DE SODIO
El sodio intracelular facilita la entrada de calcio. Aumento de contractilidad en el músculo liso y aumento de resistencias perifericas.
Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos.
Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci Volumen 2, pag 1549-1568
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SODIO E HIPERTENSION ARTERIAL
El del Na+ en la pared de los vasos, su reactividad al efecto de las catecolaminas.
Vasoconstricción y de las resistencias periféricas.
En algunos pacientes, el riñón tiene menor capacidad de excretar el Na ingerido en la dieta, lo cual nos lleva a hipervolemia e hipertensión.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
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INSULINA
Efecto trófico del musculo liso arterial y células endoteliales, a través de receptores específicos.
Promueve la síntesis proteica e hipertrofia del m. arteriolar.
Eleva la T/A por 2 mecanismos: Secreción de catecolaminas Reabsorción renal de sodio.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
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ENDOTELIO
En condiciones normales, las células endoteliales secretan sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras
TONO VASCULAR. HAS Sistema vasoconstrictor.
La endotelina promueve la hipertrofia de las células de musculo liso con engrosamiento de la pared arteriolar.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
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SRAA SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HAS y en el daño orgánico secundario.
La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce la T/A y disminuye el daño tisular.
CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG593- 625: MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.
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PATOGENIA
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Antecedentes familiares
Estilo de vida Dieta
Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas
Medicamentos y drogas
VALORACIÓN CLÍNICA
Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate
Otras condiciones Tabaquismo,
obesidad, diabetes, sedentarismo
Síntomas de daño a órgano blanco Cefalea, Lipotimias,
Dolor torácico (Angina), Disnea y Claudicación
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EXAMEN FÍSICO
Medición correcta de la PA Peso, talla, circunferencia abdominal e IMC Fondo de ojo Auscultación de carótidas Examen cardiaco y pulmonar Examen de abdomen Palpación de pulsos
Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate
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Peso Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.
Cuello Valoración de las carótidas, yugulares y tiroides
Auscultación cardiaca
Anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco.
Abdominal Masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares
Extremidades Edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
Neurológico Si la anamnesis lo sugiere.
Auscultación pulmonar
Estertores, broncoespasmo.Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el
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Evaluación inicial
Determinar daño a órgano blanco Evaluar el estado cardiovascular Descartar causas de hipertensión secundaria
VALORACIÓN
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
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Medición correcta de la T/A1. Paciente sentado quieto por varios minutos.2. Tomar la T/A en 2 ocasiones a los 1-2 min.3. Mantener el brazalete a la altura del corazón.4. Desinflar el brazalete a 2 mm/Hg/seg.5. Identificar 1° y 2° ruido de Korotkoff6. Medir en ambos brazos ENFERMEDAD
VASCULAR PERIFERICA.
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TECNICAS DE MEDIDA DE TA
METODO DESCRIPCION BREVE
Consulta Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular
Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.
Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PA(MAPA)
Evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano blanco.
Los valores de T/A ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta.
Durante la vigilia >135/85mmhg Durante el sueño >120/75mmhg.
Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)
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MAPA
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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MEDICION DE LA T/A
Otras consideraciones. Sin evidencia de daño a órgano blanco.
Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas. Hipertensión de bata blanca.
Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio.
Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD 90-95 mmHg.
Más frecuente en pacientes ancianos. Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg.
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
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Biometría Hemática. QS, ácido úrico, ES, TFG. Perfil de lípidos. EGO (Micro y macro albuminuria) Fondo de Ojo Hemorragia, exudado y papiledema. Electrocardiograma. Otros.
Ecocardiograma. Rx Torax.
LABORATORIO
Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate
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Daño subclínico a órgano blanco
Electrocardiograma HVIIsquemia/Arritmias
Sokolow >38 mmCornell >2440 mm*ms
Ecocardiograma HVIDisfunción diastolica
IMVI V ≥ 125 g/m2, M ≥ 110 g/m2
Engrosamiento de la pared de la carótida
Espesor intima media > 0,9 mm o placa
Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral
> 12 m/s
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Aumento ligero de la creatinina plasmática:
H: 1.3-1.5 mg/dLM:1.2-1.4 mg/dL
Filtración glomerular estimada baja Aclaramiento de creatinina bajo
(< 60 ml/min · 1,73 m2) (< 60 ml/min)
Oligoalbuminuria Cociente albúmina-creatinina:
30-300 mg/24h Ratio: H ≥22 o M ≥31mg/g creatinina
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Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
![Page 36: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA IP Orozco Olguín Pamela.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061300/54c7721249795990548b4d25/html5/thumbnails/36.jpg)
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG):
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) , alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)
R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)
Criterios de Sokolow:
S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mmSociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la
Hipertensión Arterial.
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![Page 38: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA IP Orozco Olguín Pamela.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061300/54c7721249795990548b4d25/html5/thumbnails/38.jpg)
Beneficios Reducción del 20 a 25% en la incidencia de:
EVC IAM Insuficiencia cardiaca
TRATAMIENTO
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag 1549-1568
Medidas NO farmacológicas
Reducir de peso (0.5 – 2 mmHg por c/ kg perdido).
Suspender consumo de alcohol y tabaco. Reducir el consumo de sal menor de 6mg/día. Dietas bajas en grasa. Actividad física 30-45 min. Manejo del estrés mental.
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A quién iniciar medicamentos…
TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas.
Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg.
En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar medicamentos.
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate
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Otros factores de riesgo
Normal120-129
80-84
Normal ALTA 130-139
85-89
Grado 1140-159
90-99
Grado 2160-179100-109
Grado 3≥180≥110
Sin otros factores
No intervención
No intervención
Cev + FARMACOS SI TA elevada
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
1-2 FR CEV No intervención
Cev + FARMACOS SI TA elevada
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
> 3 FR, sxM, DO.
CEV CEV + considerar fármaco.
CEV + farmacos CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
DM CEV CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
Enf cardioV. O Renal
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
CEV + FARMACOS
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Iniciar con monoterapia. Individualizado. Indicaciones vs
Contraindicaciones. Efectos Adversos.
Tratamiento Farmacológico
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-
1053
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Sin indicación específica Tiazidas Calcio antagonistas IECAs o ARAII
Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes.
MONOTERAPIA INICIAL
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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Considerar cambio de monoterapia cuando: Se realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto
esperado. Pacientes sin modificaciones en la TA con el
manejo inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco.
Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes.
MONOTERAPIA SECUENCIAL
Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
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Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg.
40% de los pacientes a 5 años del diagnostico requieren asociaciones de medicamentos.
30% de los pacientes a 1 año del diagnostico. La elección del fármaco depende del
tratamiento inicial. Verificar siempre adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO COMBINADO
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Medicamento
Indicaciones Contraindicaciones
Efectos Adversos
Diurético Falla cardíaca, edadavanzada, hipertensiónsistólica
Gota Hipo K, hipeuricemia,Intolerancia glucosa, hiper Ca, hiperlipidemia, hipo Na, impotencia
Betabloqueadores
Angina, falla cardíaca,infarto de miocardioprevio, taquiarritmias,migraña
Asma, EPOC, bloqueocardíaco
Broncoespasmo, bradicardia,falla cardíaca, insomnio,reducción en toleranciaal ejercicio, hipertrigliceridemia
IECAS Falla cardíaca, disfunciónventricularizquierda, infartoprevio, nefropatíadiabética u otra, proteinuria
Embarazo, estenosisrenal bilateral, hipercalemia
Tos, angioedema, hipercalemia,brote, pérdidadel gusto, leucopenia
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Medicamento
Indicaciones Contraindicaciones
Efectos Adversos
Antagonistas de los canales de Ca
Edad avanzada, hipertensiónsistólica,uso de ciclosporina
Bloqueo cardíaco(verapamilo, diltiazem)
Cefalea, rubor facial, hiperplasiagingival, edema,agentes de cortaacción pueden precipitarisquemia coronaria
ARA II Tos asociada a IECA,nefropatía diabéticau otra nefropatía oproteinuria, falla cardíaca
Embarazo, estenosisarterias renales bilateral,hipercalemia
Angiodema (raro), hipercalemia
Bloqueadores Alfa
Hipertrofia prostática
Hipotensión orotostática
Cefalea, resequedad,fatiga, debilidad, hipotensiónpostural
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DAÑO ORGANICO SUBCLINICO
HVIAteroesclerosis asintomaticaMicroalbuminuriaDisfunciòn renal
IECA, CA, ARA II
IECA,CAIECA,ARA IIIECA,ARA II
EVENTOS CLINICOS Ictus previoIam previoAngina de pechoICFA recurrenteFA permanenteIR proteinuriaEnf. Arterial periferica
Cualquier antihipertensivoBB, IECA , ARA IIBB, CADiuretico,BB,IECA, ARAIIIECA, ARAIIBB,CA no dihidropiridinicoIECA, ARA II, Diuretico asaCA
SITUACIONES ESPECIALES HIS AncianoSX. MetabolicoDMEmbarazo
Diuretico. CaIECA, ARA II, CA,IECA , ARA IICA, METILDOPA, BB
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTO DE HAS
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Población general <140/90 mmHg. Diabetes e IRC <130/80 mmHg.
METAS
Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010
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RECOMENDACIONES
Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas.
Frecuencia Cada dos años con TAS <120 y TAD <80
mmHg. Anualmente con TAS 120-30 y TAD 80-89
mmHg.
Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6
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Definición. > o igual 140/90 mm/Hg con tres antihipertensivos.
Probables causas. Pobre adherencia al tratamiento. Falla en el cambio de estilo de vida. Consumo de otros medicamentos. Evaluación de causas secundarias. Optimizar dosis.
HAS RESISTENTE
Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
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Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag 1549-1568
![Page 59: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA IP Orozco Olguín Pamela.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061300/54c7721249795990548b4d25/html5/thumbnails/59.jpg)
CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA
>200/110 mmHg >200/110 mmHg
Sin daño a órgano blanco Con daño a órgano blanco
Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag 1549-1568
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COMPLICACIONES DE LA HAS
Cardiopatía hipertensiva.
Nefropatía hipertensiva.
Retinopatía hipertensiva.
Encefalopatía hipertensiva.
Ateroesclerosis arterial.Cardiología; Fernando Guadalajara Boo; 5ª edición, 2006; pag593- 625: Méndez
editores. México DF
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BIBLIOGRAFÍA
1. Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelín G. Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Mex 2002;72(1):71-84.
2. Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92
3. Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate pag 65-82
4. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053
5. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag 1549-1568
6. Cardiologia; Fernando Guadalajara Boo; 5ª edición, 2006; pag593- 625: Mendez editores. Mexico DF.