Hipertension Arterial
68
UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” “PEDRO RUIZ GALLO” Facultad de Medicina Facultad de Medicina Humana Humana ASIGNATURA: CARDILOGÍA INTEGRANTES: MONTOYA GUIVIN JEFFERSSON ALEXIS MUNDACA BRAVO OSCAR ENRIQUE MURO SOLANO PLINIO JUNIOR MUSAYON ALACHE CARLOS RAFAEL ORTIZ CORONEL KARINA DEL PILAR OYOLA MORALES SALVADOR ALONSO DOCENTE: HIPERTENSON ARTERIAL
Transcript of Hipertension Arterial
UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”“PEDRO RUIZ GALLO”
Facultad deFacultad de Medicina HumanaMedicina Humana
ASIGNATURA:
CARDILOGÍA
INTEGRANTES:
MONTOYA GUIVIN JEFFERSSON ALEXIS
MUNDACA BRAVO OSCAR ENRIQUE
MURO SOLANO PLINIO JUNIOR
MUSAYON ALACHE CARLOS RAFAEL
ORTIZ CORONEL KARINA DEL PILAR
OYOLA MORALES SALVADOR ALONSO
DOCENTE:
Dr. RIOS VÁSQUEZ CARLOMAGNO
HIPERTENSON ARTERIAL
LAMBAYEQUE, JUNIO DEL 2009
INTRODUCCIÓN
Actualmente, las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la primera causa
de muerte en todos los países del mundo industrializado, y el análisis epidemiológico de
este fenómeno ha permitido reconocer la existencia de unas variables biológicas
denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, capaces de influenciar la
probabilidad del padecimiento de accidentes cerebro vasculares, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca o arteriopatía periférica. La hipertensión arterial es uno de estos
factores de riesgo modificables y es considerado, en la actualidad, como uno de los
mayores problemas de Salud Pública.
La Hipertensión Arterial es la más frecuente afección en el mundo actual, desde hace
mas de dos décadas, nuestro país ha venido trabajando para lograr el control de tan
terrible enfermedad
La epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú ha sido preocupación permanente
de los investigadores peruanos, los que han realizado múltiples estudios en las distintas
ciudades del país, con resultados variados, diferentes e inconsistentes, por haberse
realizado en lugares y en grupos poblacionales distintos, aplicando metodología y
criterios de definición diversos.
La hipertensión arterial disminuye la calidad de vida y la supervivencia de la población,
por lo que es un reto importante para la salud pública.
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica que requiere de asistencia
medica continua y educación del paciente y su familia para que comprendan la
enfermedad, las medidas de prevención y el tratamiento con el fin de responsabilizarse
para alcanzar las metas del tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo de
complicaciones agudas y crónicas
HIPERTENSION ARTERIAL
I. DEFINICIÓN.
La HTA, es la elevación persistente de la presión arterial (PA) por encima de los límites
considerados normales.
La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por elevación de la presión
arterial (PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA
secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología (HTA primaria); pero se
cree, cada día más, que son varios procesos aún no identificados, y con base genética,
los que dan lugar a elevación de la PA.
La HTA es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo futuro de enfermedad
vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca ó
renal). La relación entre las cifras de PA y el riesgo cardiovascular es continúa (a mayor
nivel, mayor morbimortalidad), no existiendo una línea divisoria entre presión arterial
normal o patológica.
La definición de hipertensión arterial es arbitraria. El umbral elegido es aquel a partir del
cual los beneficios obtenidos con la intervención, sobrepasan a los de la no actuación. A
lo largo de los años, los valores de corte han ido reduciéndose a medida que se han ido
obteniendo más datos referentes al valor pronóstico de la HTA y los efectos beneficiosos
de su tratamiento.
Actualmente, se siguen las recomendaciones de la OMS-SIH, que con objeto de reducir
la confusión y proporcionar a los clínicos de todo el mundo unas recomendaciones más
uniformes, ha acordado adoptar en principio la definición y la clasificación establecidas
por el JOINT NATIONAL COMMITTEE de Estados Unidos en su sexto informe (JNC VII)
Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mmHg
superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg ó superior, en personas que no
están tomando medicación antihipertensiva.
La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar, sin embargo, cursa
con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.
La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente
genético asociado a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50 genes
que podrían estar involucrados con la hipertensión.
II. CLASIFICACIÓN :
a) Primaria: Equivales al 90-95% es aquella en donde se desconoce su causa. En la
mayoría de los pacientes con presión arterial alta, no se puede identificar ninguna
causa, esta situación se denomina hipertensión primaria. Se calcula que el 95%
aproximadamente de los pacientes con hipertensión tienen hipertensión primaria. El
término alternativo, hipertensión esencial, es menos adecuado desde un punto de
vista lingüístico, ya que la palabra esencial suele denotar algo que es beneficioso
para el individuo. El término “hipertensión benigna” también debe evitarse, porque la
hipertensión siempre conlleva riesgo de enfermedad cardiovascular prematura.
b) Secundaria: la hipertensión está producida por un mecanismo subyacente,
detectable. Existen numerosos estados fisiopatológicos como estenosis de la arteria
renal, feocromocitoma y coartación aórtica, que pueden producir hipertensión arterial.
En alguno de estos casos, la elevación de la presión arterial es reversible cuando
la enfermedad subyacente se trata con éxito.
Es importante identificar la pequeña cantidad de pacientes con una forma
secundaria de hipertensión, porque en algunos casos existe una clara posibilidad
de curación del cuadro hipertensivo.
CLASIFICACIÓN DEL VII REPORTE.
Se presenta la nueva clasificación de la HTA. Como puede verse, el término tensión
arterial óptima fue descartado y existe un nueva categoría que es la de pre-hipertensión,
siendo la tensión arterial normal menor a 120/80 mm Hg. El estadio 3 de la clasificación
anterior se ha fusionado con el 2 debido a que los objetivos y el tipo de tratamiento son
los mismos. Estos cambios simplificaron la clasificación. Según esta nueva clasificación,
en los Estados Unidos y tomando a los mayores de 50 años, el 54% son normales, 22%
pre-hipertensos, y 24% hipertensos. En términos absolutos, hay 50 millones de
hipertensos y 46 millones de pre-hipertensos.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA.
A diferencia del JNC, consideran tres categorías en los niveles menores a 140/90 mmHg,
con un nivel optimo similar a lo que considera el JNC como normal y normal alta entre
120/80 Y 139/89 mmHg. Estas asociaciones también dividen el estadio 2 de la
clasificación del JNC 7, con un estadio 3 que comienza en mayor > 180 y > 110 mmHg
III. PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ
La epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú ha sido preocupación permanente
de los investigadores peruanos.
Se realizo un estudio epidemiológico en un simposio de HTA que comprende 26 ciudades
de las tres regiones de país: costa, sierra y selva. Las ciudades de la sierra se
encuentran situadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar.
La prevalencia de la hipertensión arterial en la población general del Perú fue de 23,7%,
en mayores de 18 años, con un predominio de hipertensos varones de 13,4% sobre
hipertensas mujeres de 10,3%. Predominio de sexo masculino que persiste en los
hipertensos de la costa, sierra y selva.
La prevalencia de la hipertensión arterial por sexo, de toda la población, fue 27,1% en
varones y 20,4% en mujeres.
En toda la población y en las tres regiones, la prevalencia de la hipertensión arterial se
incrementó progresivamente con la edad en ambos sexos, con predominio de la costa
hasta la década de los sesenta.
La prevalencia de la hipertensión arterial en la costa fue 27,3%, en la sierra 20,4% y en la
selva 22,7%. En la sierra, al separar las ciudades cuya altura era por debajo de 3 000
msnm (metros sobre el nivel del mar) la prevalencia fue 18,8%, en las ciudades de menor
altura, y sobre 3 000 msnm, la prevalencia fue mayor, 22,1%, hallazgo de gran
importancia, que será analizado en la discusión. En las cuatro regiones, hay predominio
del sexo masculino.
Las ciudades con mayor y menor prevalencia en el país fueron: el Callao, con 34,5%, y
Abancay, con 12,4%, respectivamente. En todas las ciudades, la hipertensión arterial fue
de mayor prevalencia en el sexo masculino.
Las ciudades de la sierra con mayor prevalencia fueron Chachapoyas, Arequipa, Huaraz
y Puno y, las de menor prevalencia, Huánuco y Abancay, ciudades situadas en la sierra,
por debajo de los 3 000 msnm.
Analizando la distribución de los hipertensos de acuerdo al “conocimiento de su condición
de hipertensos, tratamiento y control” se encuentra que del total de la población de
hipertensos 55,1% no sabían que eran hipertensos, y quienes sí conocían su condición
de hipertensos fueron 44,9%.
De los que conocían que eran hipertensos, 72,7% recibía diferente tratamiento, 18,9%
farmacológico, 4,6% dietético, 9,2% tratamiento farmacológico y dietético y 12,2% ningún
tratamiento. Lo más saltante de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaban
compensados y la mayoría, 54,9%, era hipertenso no compensado. Esto demuestra la
ineficacia del tratamiento que se presenta en ambos sexos.
IV. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
A pesar de los esfuerzos de investigación en este campo, en la mayoría de HTA (más del
90%) no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno o más de los múltiples
factores que influyen en el Gasto Cardiaco o las Resistencia Periférica es suficiente para
iniciar el aumento de la Presión Arterial que se perpetuará después como HTA
mantenida.
Mecanismos que pueden participar en este proceso
1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL:
Hipertensión arterial (HTA) esencial o primaria no significa que la causa sea desconocida,
sino que una causa única no se ha establecido. Actualmente se desarrollan
investigaciones en cuatro teorías que explican la patogénesis de este trastorno de la
presión arterial (PA): genética, neurógena, humoral y autorregulatoria.
DESARROLLO
A. TEORÍA GENÉTICA
El principio básico de esta teoría es una alteración en el ácido desoxirribonucleico (ADN),
lo cual implica que constituyentes macromoleculares como transportadores, componentes
de la membrana celular, proteínas y otros, difieran de lo normal para alterar su función. A
estos ADN se les denomina genes hipertensivos.
En la regulación de la PA se involucran gran cantidad de macromoléculas y aparecen
como candidatos a genes hipertensivos en primer lugar, los que intervienen a nivel
sistémico (gen de renina, genes que codifican la kinina, la kalicreína y las prostaglandinas
renales, gen de la hormona natriurética y genes de los mineralocorticoides entre otros), y
en segundo lugar, aquéllos que regulan a nivel celular (genes que codifican factores que
regulan la homeostasis del calcio y el sodio, por ejemplo: fosfolipasa C, bomba de sodio-
potasio, proteína C y el fosfoinositol, principalmente.1
Los estudios poblacionales demostraron que en familias con HTA primaria la incidencia
de la enfermedad es de un 30 a un 60 % mayor en comparación con la descendencia de
normotensos;2 o sea que la predisposición genética está más o menos latente y los
factores ambientales pueden precipitar el aumento inicial de la PA. Dentro de las causas
que estimulan la replicación del gen hipertensivo se señalan la ingesta de sal elevada y el
estrés mental.
Evidencias de la participación del sodio en la HTA primaria:
1. En la población donde los hábitos dietéticos promueven un incremento en la
ingesta de sal prevalece la HTA.
2. Grupos poblacionales con ingesta baja de sodio tienen pocos casos de HTA
primaria.
3. Animales genéticamente predispuestos desarrollan HTA si se les suministran
grandes cantidades de sodio en la dieta. En las cepas Wistar-Kyoto aumenta la
PA ante sobrecarga de sal, pero revierte normotensión al cesar ésta.
4. Los sujetos que reciben elevado sodio en cortos períodos desarrollan aumento de
la resistencia periférica total.
5. La restricción de sodio en la dieta disminuye la PA.
6. La acción antihipertensiva de muchos diuréticos requiere natriúresis.
El problema radica en la identificación precoz de los humanos sensibles a la sal; es la
raza negra la más susceptible; sin embargo, la gran mezcla genética de individuos induce
a pensar que los elementos genéticos de la sensibilidad a la sal renal primarios pueden
mezclarse con otros que predominan durante las etapas iniciales de la HTA.
Se concluye entonces que el sodio es un elemento facilitador importante en la HTA
primaria, más que un factor iniciador.
B. TEORÍA NEURÓGENA
El estado hipercinético encontrado en hipertensos de corto período de evolución5 y en
animales considerados hiperreactores apoya esta teoría, fundamentada en la existencia
de una alteración de las funciones normales de los centros del control nervioso de la PA.
Uno de éstos es la zona perifornical del hipotálamo, cuya destrucción induce la pérdida
completa de las respuestas cardiovasculares ante la emoción, ejemplo: aumento de la
PA, y no frente a los estímulos somáticos. Cualquier modificación anatómica o funcional
en dicho grupo neuronal podría generar HTA.
Evidencias de la activación del sistema nervioso central en la HTA primaria:
1. En animales puede inducirse HTA aguda por aumento de catecolaminas en
respuesta a discretas lesiones cerebrales.
2. En ratas de Milán el estímulo inicial involucra el estrés.
3. Niveles altos de catecolaminas en sangre correlacionan con la HTA.
4. La HTA ocurre a menudo en sujetos expuestos a estrés psíquico.
5. Drogas que inhiben la actividad del sistema nervioso adrenérgico disminuyen la
PA.
Los detractores de la teoría plantean dos cuestiones fundamentales: primero, todos los
individuos sometidos a estrés psíquico no desarrollan HTA y segundo, la cepa de ratas
de Milán puede presentar modificaciones en cualquiera de los genes hiertensivos y ante
un estrés psíquico dispararse la replicación. En las sociedades modernas el individuo
está sobrestimulado y además, existen patrones de conducta familiar que influyen en la
respuesta cardiovascular que desarrollan estos sujetos hiperreactores ante estímulos
externos.
C. TEORÍA HUMORAL
Los postulados de esta teoría están en relación con alteraciones primarias en sistemas
hormonales y sustancias humorales.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La angiotensina II que circula en plasma además de su efecto vasoconstrictor interviene
en la regulación de los líquidos corporales al provocar liberación de aldosterona, lo que le
atribuye un papel mucho más importante en la génesis de la HTA. El tratamiento actual
con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina II disminuye las cifras de PA y
previene y favorece la regresión de los cambios morfológicos cardiovasculares.
Sin embargo, la renina liberada puede ser expresión de una acentuada actividad
neurohormonal central y no una alteración primaria renal. Además, sólo en un 10 % de
hipertensos los niveles plasmáticos están elevados.
En la actualidad se invoca que los sistemas locales de renina-angiotensina juegan un
papel crucial en el mantenimiento de la HTA y no en su origen.
SISTEMA KININA-KALICREINA-PROSTA-GLANDINA RENAL
La kinina y la kalicreína renales se liberan ante sobrecargas de volumen inducida por la
sal y el aumento de mineralocorticoides. Su acción es reducir la reabsorción de sodio en
la rama ascendente del asa de Henle y promover la liberación de prostaglandinas
renales, potentes vasodilatadores de las arteriolas eferentes renales, lo cual aumenta el
flujo sanguíneo renal y coadyuva a la excreción de sodio.
En la HTA primaria se ha observado reducción en la excreción urinaria de kalicreína.
MINERALOCORTICOIDES ADRENALES
En un grupo de hipertensos los niveles de aldosterona se encuentran elevados, así como
en las 2/3 partes de los pacientes el ritmo de secreción del 18 hidroxy-11-
desocicorticosterona, de acción 100 veces menor que la aldosterona, también se
incrementa. Sin embargo, no se detectan alteraciones anatómicas en las glándulas
suprarrenales, lo que sugiere un defecto primario funcional a ese nivel o un aumento de
la secreción de ACTH, quizá por el aumento de la actividad neurohormonal.
HORMONA NATRIURETICA
En la HTA mediada por expansión de volumen la hormona contrarresta el exceso de
líquidos al inducir excesiva diuresis y natriuresis, por supresión del transporte activo de
sodio en los túbulos renales, lo que disminuye la PA. El déficit en la síntesis y en la
liberación de la hormona conllevan al inicio y mantenimiento de la HTA. Hecho en contra:
sólo en modelos de animales.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Actualmente se acepta que funcionalmente los factores de crecimiento son
multipotenciales y que actúan también sobre funciones celulares no relacionadas con el
crecimiento.11 Algunos vasoconstrictores (angiotensina II, norepinefrina y endotelina),
presentan esta función dual y su excesiva actividad en la HTA participa en la elevación de
la resistencia períferica.
D. TEORÍA DE AUTORREGULACIÓN
Defendida por Guyton y sus colaboradores13 desde hace varias décadas, cuyo modelo
experimental es la sobrecarga de volumen por ingestión de agua y sal, en un riñón que
no regula adecuadamente a largo plazo la PA. La HTA se desarrolla en dos etapas:
Primera etapa: la excesiva ingesta de agua y sal aumenta el volumen del líquido
extracelular, lo que conlleva a un incremento del gasto cardíaco y produce HTA aguda;
pero los barorreceptores tienden a compensar el desajuste y la resistencia periférica total
tiende a la normalidad, manteniéndose un ligero aumento de la PA debido al ascenso del
gasto cardíaco.
Segunda etapa: el exceso de líquido no necesario para las demandas metabólicas
induce a la liberación de sustancias vasoconstrictora de los tejidos (meca-nismo de
autorregulación local del flujo sanguíneo), lo que aumenta la resistencia periférica total y
por tanto la PA. El incremento de la PA induce a una mayor diuresis, lo que debería
retornar a la normalidad el volumen del líquido extracelular y el volumen sanguíneo.
La dificultad principal para descubrir los mecanismos causales en estos pacientes es la
gran variedad de sistemas que participan en la regulación de la presión arterial:
Barorreceptores arteriales.
Sistema adrenérgico periférico, central o ambos.
El sistema renal.
Sistema hormonal.
Sistema vascular (autorregulación vascular).
FACTORES INFLUYENTES EN SU FISIOPATOLOGÍA:
a. Ambiente:
Se ha relacionado a una serie de factores ambientales con el desarrollo de la
hipertensión; entre ellos se encuentra el consumo de sal, obesidad, profesión, consumo
de alcohol, tamaño de la familia y hacinamiento.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado
asociación entre el bajo peso al nacer por desnutrición y la HTA posterior. La reducción
permanente de nefronas o la alteración en la síntesis de elastina en las paredes de la
arteria aorta y grandes arteriasen la etapa fetal, favorecerían la HTA en la edad adulta.
b. Sensibilidad a la sal:
El factor ambiental que ha recibido más atención es el consumo de sal. La causa de esta
sensibilidad especial a la sal es variable, representando el hiperaldosteronismo primario,
la estenosis bilateral de la arteria renal, enfermedades parenquimatosas renales o
hipertensión esencial con renina baja, aproximadamente la mitad de los pacientes. En el
resto la fisiopatología aun es incierta pero entre los factores coadyuvantes propuestos
recientemente están el consumo de cloruro y calcio, un defecto generalizado de las
membranas celulares la resistencia a la insulina y la falta de regulación.
SISTEMAS PRESENTES EN SU FISIOPATOLOGÍA:
1. Barorreceptores arteriales:
Los receptores sensibles a la distensión están situados en el corazón, las grandes
arterias y las arteriolas aferentes del riñón. Estas últimas sirven sobre todo para el control
de la secreción de renina.
Los otros Barorreceptores proporcionan información a los centros vasomotores
medulares, los cuales mantienen la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios.
Existen tres tipos de barorreceptores:
Alta presión, que están localizados en el seno carotídeo y el cayado aórtico.
Baja presión, situados en la arteria pulmonar y en ambas aurículas.
Del ventrículo izquierdo, expuestos a tensiones altas y bajas.
El arco aferente lo forman fibras del IX par craneal y algunos nervios simpáticos
espinales. Los impulsos son procesados en el tronco encefálico alrededor de los núcleos
del tracto solitario, en conexión con el sistema corticohipotalámico.
Las fibras eferentes están constituidas por nervios adrenérgicos simpáticos, que se
dirigen hacia el corazón y los vasos sanguíneos, y por fibras vagales colinérgicas.
Un aumento súbito de la presión arterial ocasiona una descarga barorrefleja, con un
enlentecimiento cardíaco mediado por el vago y una vasodilatación por disminución del
tono simpático.
Algunos autores han sugerido una descarga aferente “inapropiada” como explicación de
la hipertensión esencial, aunque pueden estar también implicados los centros
corticohipotalámicos. Ante una hipertensión sostenida, los barorreflejos se hallan
reajustados y muestran una menor sensibilidad a los estímulos. Esta menor sensibilidad
permite que la presión arterial se eleve más ante el estrés o el ejercicio. La actividad
barorreceptora disminuye con la edad.
2. Sistema Nervioso Adrenérgico:
En la fisiopatología de la hipertensión esencial también se ha implicado el sistema
nervioso adrenérgico. Ocasionando los siguientes cambios:
a) Incrementos del gasto cardíaco por aumento de la contractilidad miocárdica, de la
frecuencia cardíaca y fenómenos de redistribución del volumen sanguíneo hacia
el territorio cardiopulmonar.
b) Modificaciones estructurales de la pared arteriolar que podrían en parte perpetuar
la hipertensión al aumentar las resistencias vasculares, tanto renales como
sistémicas.
El sistema nervioso autónomo también puede influir en la presión arterial a través de su
intervención en el metabolismo hidrosalino. La actividad simpática interviene en la
secreción de renina (receptores betadrenérgicos del riñón) y, como consecuencia, de la
aldosterona. Además, se estimula la secreción de ADH como resultado de la actividad de
los barorreceptores de la aurícula izquierda, y un aumento de la actividad simpática sobre
el riñón provoca retención de agua y sodio en los túbulos renales.
3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona:
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el daño orgánico
secundario.
La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la
formación de AII. La AII participa en la génesis y mantenimiento de la HTA por múltiples
mecanismos. El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA
renina dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido
determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el hiperaldosteronismo
primario.
La ECA se expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguíneos, lo que
permite la conversión de AI en AII en el lecho vascular independientemente del SRA
sistémico. La síntesis local de AII está implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y
cardiaca, por estimulación de factores de crecimiento, lo que determina el mantenimiento
de la HTA y la enfermedad vascular y miocárdica secundarias (es la responsable de la
hipertrofia cardiaca como respuesta a la sobrecarga de presión).
4. Función de la Renina:
a. Hipertensión esencial con renina baja:
Cerca del 20% de los pacientes exhibe supresión de la actividad de la renina
plasmática. Es más frecuente en personas de ascendencia africana. Pese a que estos
pacientes no padecen hipopotasemia, se ha publicado que tienen un volumen de
líquido extracelular mayor. Confiere una historia natural beneficiosa comparada con la
de pacientes con hipertensión y renina normal o elevada.
b. Hipertensión esencial no regulada:
Estas personas, la ingestión de sodio no regula la respuesta suprarrenal ni la
respuesta vascular renal a la angiotensina II. Este grupo a sido denominado no
reguladores por la ausencia de regulación de la respuesta de los tejidos efectores a la
angiotensina II medida por el sodio. Estos individuos suponen entre 25 y 30%, tienen
niveles de actividad de renina plasmática normal o alta con una dieta escasa en sal y
padecen de una forma de hipertensión sensible a la sal debido a un defecto en la
capacidad del riñón para eliminar adecuadamente el sodio.
c. Hipertensión esencial con renina alta:
Aproximadamente el 15% de los hipertensos esenciales tiene nivel de actividad de
renina plasmática superiores al valor normal. Se ha señalado que en pacientes con
hipertensión con renina alta dependiente de angiotensina cuya presión arterial
disminuye con antagonista de angiotensina, el mecanismo causante del aumento de la
renina y por tanto de la hipertensión es el defecto no regulador.
5. Ion sodio frente a cloruro o calcio:
La mayor parte de los estudios que han valorado la función de la sal en el proceso
hipertensivo han supuesto que lo importante es el ion sodio. Sin embargo algunos
investigadores han sugerido que el ion cloruro puede tener la misma importancia. Este
planteamiento se basa en la observación de que la alimentación de animales hipertensos
sensibles a la sal con dietas que contiene sales sódicas sin cloruro no aumenta la presión
arterial.
También se ha implicado al calcio en la patogenia de algunas formas de hipertensión
esencial. También se manifiesta que la sobrecarga de sal y un defecto de la capacidad
renal para eliminarla puede producir un aumento secundario de los factores natriuréticos
circulantes, como factor natriurético afín a los digitálicos, inhibe la ATP asa de sodio
potasio sensible a la oubaína, y por tanto induce a la acumulación intracelular de calcio e
hiperreactibidad del musculo liso vascular.
6. Defecto de la membrana celular:
Otra explicación es un defecto generalizado de la membrana celular. Se ha supuesto que
esta alteración refleja un trastorno no definido en la membrana celular y que este defecto
aparece en muchas células del organismo, sobre todo en las musculares lisas
vasculares.
Debido a este defecto, existe acumulación anormal de calcio dentro del musculo liso
vascular, lo que produce hiperreactividad vascular a los agentes vasoconstrictores.
Basándose en estudios sobre eritrocitos se ha propuesto que esta alteración esta
presente en 35% a 50% de los hipertensos esenciales.
7. Resistencia a la insulina:
El planteamiento de partida en todos ellos es que algunos de los tejidos efectores de
insulina, pero no todos, son resistentes a sus efectos.
Primero, la hiperinsulinemia produce retención renal de sodio (por lo menos de forma
aguda) y aumenta la actividad simpática. Cualquiera de estos mecanismos o ambos a la
vez, podría aumentar la presión arterial. Otro mecanismo es la hipertrofia del musculo liso
vascular secundaria a la acción mitógena de la insulina.
Finalmente la insulina modifica también el transporte de iones a través de la membrana
celular incrementado así potencialmente las concentraciones de calcio citosólico de los
tejidos vasculares o renales sensibles a la insulina.
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Se considera que la padecen, los individuos con un defecto específico de un órgano o de
un gen que es causante de la hipertensión.
Hipertensión renal
Hipertensión endocrina
Acromegalia
Hipercalcemia
Coartación de la aorta
1. Hipertensión renal:
La hipertensión producida por enfermedades renales es consecuencia de:
1. Alteración en la secreción renal de sustancias vasoactivas que provoca alteración
general o local del tono arteriolar.
2. Alteración del control de sodio y líquidos en el riñón que da lugar a expansión de
volumen.
Las principales formas de hipertensión renal son la hipertensión vasculorrenal, que
comprende preeclampsia y eclampsia e hipertensión renal parenquimatosa.
Una explicación simple de de la hipertensión vasculorrenal es que la disminución de la
perfusión del tejido renal por estenosis de la arteria renal o de una rama importante,
activa el sistema RA. La angiotensina II circulante eleva la presión arterial por
vasoconstricción directa, por estimulación de la secreción de aldosterona, con la
consiguiente retención de sodio, o por estimulación del sistema nervioso adrenérgico.
La activación del sistema renina angiotensina también se ha propuesto como una
explicación de hipertensión en las enfermedades parenquimatosas renales, agudas y
crónicas. En esta formulación la única diferencia entre hipertensión vasculorrenal y
parenquimatosa es que, en la ultima la disminución de la perfusión renal es consecuencia
de los cambios fibrosos e inflamatorios en múltiples vasos intrarrenales de pequeño
tamaño. Sin embargo hay suficientes diferencias entre ambos tipos de enfermedad como
para considerar que deben existir otros mecanismos en las enfermedades
parenquimatosas activas.
1. Actividad de la renina en el plasma periférico se eleva con mucha menos
frecuencia en enfermedades parenquimatosas que en la hipertensión
vasculorrenal.
2. Se dice que el gasto cardiaco es normal en la hipertensión de tipo
parenquimatoso (a no ser que existan uremia y anemia) y que esta ligeramente
elevado en las formas vasculorrenales.
3. El volumen de sangre tiende a ser grande en paciente con enfermedad
parenquimatosa grave y pequeño en pacientes con hipertensión vasculorrenal
unilateral grave.
2. Hipertensión Endocrina:
Hipertensión Suprarrenal:
Hiperaldosteronismo primario:
En el hiperaldosteronismo primario existe una clara relación entre la retención de sodio
inducido por aldosterona y la hipertensión. Cuando se administra aldosterona a un
individuo normal solo presenta hipertensión si además ingiere sodio. Como la
aldosterona produce retención de sodio por estimulación del intercambio entre sodio y
potasio en el túbulo renal una manifestación llamativa del hiperaldosteronismo primario
es la hipopotasemia y por tanto la medición de potasio plasmático es un método
sencillo detección sistemática.
El efecto de la retención de sodio y de la expansión de volumen en la supresión
crónica de la actividad de la renina tiene una importancia crucial para el diagnostico
definitivo.
En la mayor parte de las situaciones clínicas, la actividad de la renina plasmática y
concentraciones plasmáticas y urinarias de aldosterona son paralelas, pero en
pacientes con hiperaldosteronismo primario, las concentraciones de aldosterona
son altas y relativamente fijas, por la autonomía de su secreción, en tanto que los
niveles de la actividad de renina plasmática están suprimidos y responden débilmente
a la disminución del sodio.
Síndrome de Cushing:
El efecto de retención de sodio de los corticoides en dosis elevadas también ofrece
una explicación para la hipertensión en casos graves de síndrome de cushing se ha
demostrado incremento de la producción de mineralocorticoides. Sin embargo, la
hipertensión de muchos casos de síndrome de cuching no parece depender del
volumen, lo que ha propiciado la hipótesis sobre si se debe a la producción del
sustrato de renina, inducida por los glucocorticoides.
Feocromocitoma:
En pacientes con feocromocitoma, el incremento de secreción de adrenalina y
noradrenalina por un tumor provoca excesiva estimulación de los receptores
adrenérgicos, que produce vasoconstricción periférica y estimulación cardiaca. El
diagnóstico se confirma mediante la demostración de la elevación de la eliminación
urinaria de adrenalina y no adrenalina y sus metabolitos.
Hipercalcemia:
La hipertensión que se produce hasta en la tercera parte de los pacientes con
hipoparatiroidismo generalmente puede ser atribuida a lesiones del parénquima renal, por
nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Sin embargo el incremento de las concentraciones de
calcio también puede tener efecto vasoconstrictor directo.
En algunos casos la hipertensión desaparece cuando se corrige la hipercalcemia.
V. ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSO:
A. GRADO DE HIPERTENSIÓN
- Clasificación (6to JNC 1997)
- Clasificación (7mo JNC 2003)
Categoría TA sistólica TA
Categoría TA sistólica TA diastólica
TA óptimaTA óptima Menor 120Menor 120 Menor 80Menor 80
TA normalTA normal Menor 130Menor 130 Menor 85Menor 85
TA normal altaTA normal alta 130 -139130 -139 85 - 8985 - 89
HIPERTENSION
Grado IGrado I 140 - 159140 - 159 90 -9990 -99
Grado IIGrado II 160 - 179160 - 179 100 -109100 -109
Grado IIIGrado III 180 ò mas180 ò mas 110 ò mas110 ò mas
Sistólica aisladaSistólica aislada 140 y mas 140 y mas 90 90
diastolica
TA normalTA normal Menor 120Menor 120 Menor 80Menor 80
Pre hipertensiónPre hipertensión 120 - 139120 - 139 80 -8980 -89
HIPERTENSION
Estadio IEstadio I 140 - 159140 - 159 90 -9990 -99
Grado IIGrado II más demás de
160 160
más demás de
100100
B. LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO. IMPORTANCIA
Los órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la
hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan órganos blanco e incluyen
el sistema nervioso central, arterias periféricas, corazón y riñones, principalmente
De cara a la evaluación de la repercusión de la HTA sobre los «órganos diana», la
OMS ha propuesto una clasificación en tres fases (tabla I). La justificación de esta
clasificación se basa en la relación demostrada entre la morbimortalidad y la repercusión
visceral de la HTA.
El incremento de la mortalidad por la HTA es debido sustancialmente a sus
complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente infarto agudo de miocardio (IAM) e
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
La muerte súbita debida a las complicaciones de la HTA se debe
fundamentalmente a enfermedad cardíaca, ictus cerebral, insuficiencia renal. La HTA
actúa de dos formas en el organismo para desarrollar estas complicaciones:
A. De un lado, las cifras elevadas y mantenidas sobre el sistema vascular
desencadenarán complicaciones mecánicas, como consecuencia del mantenimiento de
una mayor presión en el sistema vascular.
B. La HTA está estrechamente relacionada, junto con otros factores, con el
proceso de arteriosclerosis. Este proceso independientemente de la evolución propia de
la edad se ve favorecido por la elevación persistente de las cifras tensionales.
REPERCUSIONES SOBRE EL CORAZÓN
Dos son los factores que intervendrán en la afectación cardíaca de la HTA:
A. Sobrecarga de presión.
B. Aumento de las necesidades de oxígeno.
Los pacientes con HTA desarrollan de forma más precoz arteriosclerosis
coronaria. Una vez establecida la enfermedad ateromatosa oclusiva de las arterias, la
HTA actuará lentamente sobre ella aumentando las necesidades o requerimientos de
oxígeno del miocardio y facilitando o agravando de esta manera las manifestaciones
clínicas: Angor, isquemia silente, IAM. Una de las respuestas más precoces a la HTA es
el engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo o HVI. Esta afectación miocárdica
precoz es valorable y cuantificable mediante ecocardiografía. La HVI supone una
respuesta del corazón a la elevación crónica de la presión arterial sistémica. Los efectos
letales que produce la HVI son: isquemia miocárdica, disfunción diastólica, disfunción
sistólica, arritmias.
REPERCUSIONES SOBRE EL CEREBRO
Las manifestaciones clínicas de la afección del sistema nervioso central por la
HTA pueden clasificarse en tres apartados:
Síntomas inespecíficos
1. Cefaleas: hasta en un 20% de los hipertensos; suele ser occipital, bilateral,
matutina y desaparece a las pocas horas.
2. Visión borrosa y amaurosis fugaz, en relación con la isquemia y edema del
nervio óptico.
3. Otros: síncope, mareos, vértigos, acúfenos.
Lesiones en grandes arterias
1. Son los accidentes vasculares cerebrales por trombos, embolias
arterioarteriales o isquemias. Los accidentes cerebrovasculares tienen una
incidencia 4/5 veces superior en hipertensos que en normotensos.
2. Los accidentes isquémicos transitorios (AIT) se caracterizan por un déficit
neurológico de presentación súbita, que suele recuperarse en 24 horas y que
suele tener una presentación recidivante. Un 5 a 8% de casos no tratados pueden
desarrollar un infarto cerebral definitivo al cabo de un año.
Lesiones en pequeños vasos
1. Encefalopatía hipertensiva.
2. Ictus lacunares.
3. Hemorragias cerebrales primarias: un 80% en hemisferios cerebrales y un 20%
en cerebro y tronco encefálico.
4. Demencias vasculares.
REPERCUSIONES SOBRE EL RIÑÓN
La HTA produce arteriosclerosis de las arterias intertubulares y de las arteriolas
aferentes, que provoca una reducción del flujo renal y, en ocasiones, nefroesclerosis, con
disminución del tamaño de los riñones y microscópicamente aspecto granuloso.
Actualmente se considera como probables marcadores precoces de la afectación
renal:
1. Hiperuricemia.
2. Microalbuminuria. Los valores más aceptados están entre 20 y 200 μg por
minuto, o 30 a 300 mg por 24 horas.
3. Aumento de la eliminación urinaria de N-acetil-ß-glicosaminidasa (NAG).
La prevalencia de enfermedad renal atribuible a HTA es del 4 al 10%. Esta se incrementa
con la duración y gravedad de la HTA.
REPERCUSIONES SOBRE LA RETINA
Los signos hallados al explorar el fondo de ojo permiten evaluar la actividad actual,
reciente o antigua de la hipertensión arterial.
Manifestaciones o hallazgos en el fondo de ojo:
Manifestaciones propias de la HTA: retinopatía hipertensiva.
Manifestaciones ligadas a cambios arterioscleróticos crónicos.
Globalmente los signos propios de la HTA son:
1. Adelgazamiento arteriolar: disminución del calibre de los vasos periféricos.
2. Aumento del ángulo de las bifurcaciones arteriolares.
3. Hemorragias, que indican pérdida de la integridad de las paredes del vaso.
4. Exudados blandos o algodonosos, que indican isquemia de la zona de la retina
en la que se observan, y que se producen por oclusión de los capilares o
arteriolas distantes.
5. Edema de papila, indicativo de edema intracraneal.
REPERCUSIONES SOBRE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS
La HTA es un factor de riesgo de la arteriopatía periférica, ya que interviene en la
formación de la arteriosclerosis en el ámbito de las arterias periféricas.
Se afectan más frecuentemente las extremidades inferiores, la edad de presentación se
sitúa entre los 50 y 70 años y las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
1. Isquemia aguda: dolor muy agudo, con frialdad, palidez y ausencia de pulsos
periféricos.
2. Isquemia crónica: claudicación intermitente.
C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO. EVALUACIÓN CLÍNICA
Diagnóstico etiológico
Más de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma
sistemática la posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida, en
muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo
gradual a la edad de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol,
sal, obesidad, sedentarismo).
Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias:
1. Edad de aparición antes de los 20 años o después de los 50
2. HTA mayor de 180/110 en ausencia de historia familiar.
3. Datos clínicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de enfermedad
renal, PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal, Hipokalemia, etc.)
4. HTA refractaria al tratamiento
5. HTA que se agrava de forma inexplicable.
6. HTA acelerada o maligna.
7. HTA de comienzo agudo.
Evaluación Clínica
La evaluación clínica de un paciente al que se le detectan por primera vez cifras
elevadas de PA engloba todos los principios de la práctica médica correcta y se basa en
una completa historia clínica, el examen físico y en la utilización razonada de las pruebas
de laboratorio apropiadas.
En la mayoría de los casos ello debe realizarse en un ambiente ambulatorio y sin
el uso de fármacos. Excepto en los casos de HTA grave o ante la presencia de
complicaciones cardiovasculares evidentes, no debe instaurarse el tratamiento hasta que
se haya completado dicha evaluación. En los pacientes con grados ligeros de HTA la
sucesión de visitas médicas puede servir igualmente para establecer la persistencia o la
labilidad de la HTA, mientras que para aquellos pacientes que ya reciben tratamiento
debe valorarse la modificación del mismo, especialmente si éste es inefectivo.
La evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco
objetivos:
1) Establecer si la HTA es o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del
tratamiento.
2) Detectar la coexistencia de otras enfermedades.
3) Identificar la existencia o no de afección orgánica.
4) Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular.
5) Descartar la existencia de causas curables de HTA.
La historia clínica
El médico debe registrar la duración del proceso hipertensivo, las circunstancias
de su descubrimiento y los valores máximos de PA alcanzados. Asimismo, debe
efectuarse un análisis exhaustivo de los tratamientos antihipertensivos utilizados con
anterioridad, de su eficacia y de la posible existencia de reacciones de hipersensibilidad,
o de efectos secundarios desarrollados ante alguno de ellos. Es igualmente importante
averiguar el consumo por el paciente de otros tipos de fármacos que puedan agravar las
cifras de PA o interferir con los medicamentos antihipertensivos. Así, debe interrogarse
específicamente sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
corticosteroides, anticonceptivos hormonales, antidepresivos, descongestionantes
nasales, eritropoyetina, ciclosporina, o cremas y pomadas con composición
mineralcorticoide. Igualmente, el consumo de regaliz o la utilización de alguna otra
sustancia de abuso como la cocaína o las conocidas como “drogas de diseño”,
compuesta por derivados anfetamínicos que pueden provocar aumentos de la PA.
En segundo lugar debe realizarse una anamnesis dirigida de los principales
sistemas que puedan ser diana del daño ocasionado por las cifras elevadas de PA.
La cefalea puede resultar un síntoma neurológico de la HTA, aunque no está
probado que los pacientes hipertensos sufran más frecuentemente de cefaleas que los
normotensos. Clásicamente, la cefalea del paciente hipertenso acostumbra a ser
occipital, pulsátil y predominantemente matutina, aunque muchos pacientes aquejan
cefalea bitemporal no pulsátil, más bien opresiva y que se desarrolla a lo largo de la
jornada. Esta cefalea de tipo tensional es posiblemente independiente de la HTA y es
igualmente frecuente entre hipertensos y normotensos. En general, no hay correlación
entre la existencia de cefalea y las cifras de PA. La HTA es la principal causa de
accidentes vasculares cerebrales, por lo que en la historia clínica debe siempre reflejarse
la posibilidad de que se hayan presentado algunos de estos eventos, especialmente
ataques repetidos de isquemia cerebral transitoria en forma de déficits focales temporales
motores o sensitivos.
En la HTA no complicada no existen generalmente síntomas de afección del
sistema cardiovascular. La fatigabilidad, las palpitaciones y los grados leves de disnea de
esfuerzo son relativamente frecuentes entre los pacientes hipertensos.
Algunos hipertensos jóvenes que poseen característicamente una taquicardia con
aumento del gasto cardíaco pueden presentar sensación de palpitaciones. Igualmente es
de suma importancia el interrogatorio de posibles alteraciones en el aparato
cardiovascular que se hayan podido desarrollar como complicación de la HTA. En este
sentido, es preceptivo investigar la existencia de posibles dolores de origen coronario,
disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna o edemas maleolares que
puedan sugerir la existencia de una insuficiencia cardíaca congestiva, así como historia
de claudicación intermitente que sugiera la existencia de una arteriopatía periférica
subyacente.
En la anamnesis general del paciente hipertenso es de suma importancia la
recogida de una correcta historia nefrológica. La existencia previa de proteinuria,
hematuria, infecciones urinarias, cólicos nefríticos de repetición, o la historia de poliuria y
nicturia pueden sugerir un origen renal de la HTA. Un inicio relativamente agudo de la
HTA en personas jóvenes o mayores de 55 años, o la existencia de un traumatismo renal
previo pueden orientar hacia un origen vasculorrenal de la HTA.
En la historia clínica del hipertenso debe incluirse una primera aproximación al
despistaje de las causas secundarias de HTA. El diagnóstico de HTA esencial debe
establecerse por exclusión de las otras causas. Si bien más del 90% de los pacientes
hipertensos se hallan afectos de una HTA esencial o primaria, la identificación de las
posibles causas secundarias es importante, puesto que la mayoría de ellas son curables.
No debe descuidarse la historia familiar del paciente hipertenso. Es evidente que
la HTA esencial tiene una base hereditaria, pero algunas de las causas secundarias de
HTA pueden también intuirse cuando existe una historia familiar sugestiva. En este
sentido, cabe destacar la enfermedad poliquística renal, la displasia fibromuscular de la
arteria renal, la neurofibromatosis múltiple que se asocia al feocromocitoma, el carcinoma
medular de tiroides con o sin hiperparatiroidismo (síndrome de Sipple), o los defectos
enzimáticos hereditarios adrenales o gonadales que se asocian a la excesiva producción
de mineralcorticoides. En todos estos casos la HTA tiene una base familiar. La historia
familiar es también importante para la detección de otros factores de riesgo asociados
que pueden tener una base hereditaria, tales como la diabetes o la hipercolesterolemia.
Es igualmente importante el antecedente de la existencia de manifestaciones clínicas de
enfermedad cardiovascular en otros miembros de la familia, especialmente si dichas
manifestaciones se han producido precozmente (antes de los 55 años en los varones y
antes de los 65 en las mujeres). No hay que olvidar que la herencia es un factor de riesgo
que, aunque no modificable, es tanto o más importante que el resto. Una historia familiar
positiva de accidentes cardiovasculares en edades tempranas de la vida puede modificar
o acelerar la toma de una decisión terapéutica.
Finalmente, en la anamnesis deben incluirse datos sobre el estilo de vida del paciente
que indiquen la existencia de otros factores de riesgo asociados. Así, el tipo de dieta, el
ejercicio físico habitual y el consumo de tabaco o de alcohol son factores que influyen
sobre el control de la presión arterial y además son factores de riesgo asociados
susceptibles de ser modificados en un enfoque terapéutico integral.
El examen físico: Inspección general
En la mayoría de los pacientes afectos de HTA esencial no complicada, la inspección
general no revelará ningún signo característico que lo diferencie de una persona sana
con PA normal.
No obstante, algunos signos físicos sugestivos de HTA secundaria pueden ponerse de
manifiesto en la inspección general. Así, el síndrome de Cushing puede sospecharse
cuando se detecta alguno de los siguientes signos: obesidad troncular y facies de luna
llena, extremidades hipotróficas, atrofia cutánea, equímosis espontáneas y estrías
abdominales características. Otras enfermedades endocrinas capaces de producir HTA
como el hipotiroidismo o la acromegalia también pueden ser descubiertas en el examen
físico. La presencia de neurofibromas múltiples o manchas cutáneas hiperpigmentadas
“café con leche” sugieren una base familiar de un feocromocitoma asociado a la
neurofibromatosis múltiple, y la presencia de neuromas mucosos y hábito marfanoide son
característicos del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo IIb asociado también al
feocromocitoma.
Exploración del corazón
Uno de los primeros signos físicos que pueden observarse es el aumento en la intensidad
del latido de la punta. Este signo es especialmente aparente en hipertensos jóvenes con
una circulación hiperdinámica y aumento del gasto cardíaco.
Si el latido está desplazado hacia la izquierda o es prolongado puede reflejar una
hipertrofia subyacente del ventrículo izquierdo. En la HTA grave puede auscultarse un
segundo ruido aórtico acentuado acompañado de un soplo de regurgitación aórtica.
Asimismo, la contracción de un ventrículo hipertrófico puede dar lugar a un soplo eyectivo
audible en el foco aórtico.
Finalmente, en individuos jóvenes la existencia de un soplo en la zona mesocárdica
irradiado a la región interescapular debe hacer sospechar la existencia de una coartación
de aorta
Exploración del sistema vascular
Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas oclusivos
vasculares tanto centrales como periféricos. Por dicho motivo la auscultación de los
territorios vasculares carotídeos, aórticos, renales y femorales es de suma importancia.
En casos seleccionados, la medida mediante ecodoppler de la PA en el tobillo y el cálculo
del índice tobillo/brazo puede ayudar al diagnóstico de una arteriopatía periférica. Valores
inferiores a 0,9 se consideran como propios de isquemia arterial y tienen una excelente
correlación con patología vascular a otros niveles. La presencia de soplos a nivel lumbar
o en epigastrio es altamente sugestiva de estenosis de las arterias renales, que pueden
constituir la causa de la HTA, mientras que la presencia de soplos en los otros territorios
vasculares indican la existencia de lesiones estenosantes a nivel de las arterias en
cuestión.
Exploración del abdomen
Debe procederse a la palpación y auscultación cuidadosa de la aorta abdominal y
de los flancos. En ocasiones puede detectarse una masa pulsátil abdominal como
consecuencia de un aneurisma aórtico. Como ya se ha dicho, la auscultación de soplos
en flancos es altamente sugestiva de una estenosis de la arteria renal, mientras que la
existencia de masas palpables a dicho nivel puede indicar la existencia de riñones
poliquísticos, hidronefrosis, tumores renales o, más difícilmente, un feocromocitoma de
gran tamaño.
Pruebas Complementarias
Pruebas habituales
Glucosa plasmática
Colesterol total
Colesterol HDL y LDL
FG (Cockroft/MDRD) Análisis de orina Microalbuminuria ECG
Triglicéridos (ayuno)
Ácido úrico Creatinina Potasio Hemoglobina y Hto
Pruebas recomendadas
Ecocardiograma
Ecografía carotidea.
Proteinuria cuantitativa
(si la prueba con tira reactiva es positiva)
Índice tobillo-brazo
VI. DATOS DE SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Solo en una minoría de pacientes con hipertensión se puede identificar una causa
específica. No obstante, estos pacientes no deben ser ignorados, al menos por dos
razones: 1) la corrección de la causa puede curar la hipertensión, y 2) las formas
secundarias de hipertensión pueden arrojar alguna luz sobre la etiología de la
hipertensión esencial. Casi todas las formas secundarias están relacionadas con una
alteración de la secreción hormonal, de la función renal, o de ambas.
La valoración de todo paciente hipertenso debe perseguir, entre otros objetivos, descartar
la existencia de una causa secundaria de HTA. Ello cobra particular importancia desde el
punto de vista terapéutico, ya que su conocimiento nos va a permitir un abordaje más
racional y con mejores posibilidades de control, siendo en ocasiones el trastorno
potencialmente curable. Los diferentes estudios han puesto de manifiesto que
únicamente en un 5% de los pacientes es posible identificar una causa de HTA
secundaria, mientras que en el 95% restante se establece el diagnóstico de HTA esencial
o idiopática, donde la etiología es desconocida.
Fondo de ojo Sobre carga oral de Glucosa: SOG
(si glucosa > 100) AMPA y MAPA: automedida de la
PA y la monitorización ambulatoria de la PA
Velocidad de propagación de la Onda del Pulso VOP (si está disponible)
Origen parenquimatoso renal
HC: paciente joven, con antecedentes de infecciones urinarias, litiasis,
traumatismos, enfermedades sistémicas, ingesta de analgésicos, historia familiar
de riñón poliquístico. Astenia, poliuria, nicturia
EF: masas en el abdomen o en los costados (sugieren riñones poliquísticos),
palidez, edemas.
EC: elevación de creatinina, proteinuria y/o hematuria; radiología simple de
abdomen: diferencia de tamaño mayor de 1,5 cm. entre ambas siluetas renales.
Origen vasculorrenal
HC: HTA de aparición brusca en sujetos menores de 35 años, especialmente
mujeres, o bien aumento brusco de la PA en sujetos mayores de 50 años.
HTA severa; signos de HTA acelerada o maligna; refractariedad al tratamiento
con 3 fármacos; antecedentes de toxemia repetida en los embarazos con
sedimento urinario anormal y proteinuria; falta de pulsos periféricos o clínica de
claudicación intermitente en menores de 35 años; deterioro de la función renal con
IECA.
EF: Soplo abdominal epigástrico o periumbical, en particular si está lateralizado
hacia la zona renal o presenta un componente diastólico.
EC: hipopotasemia con alcalosis metabólica; radiología simple de abdomen: lo
comentado en la HTA de origen parenquimatoso renal.
Síndrome de Cushing
HC: aumento de peso, fatiga, alteraciones menstruales, poliuria, polidipsia.
EF: obesidad troncular, facies de ?luna llena?, estrías cutáneas abdominales rojo
vinosas, hirsutismo, acné, equímosis.
EC: hipopotasemia con alcalosis metabólica, hiperglucemia; leucocitosis con
neutrofilia, eosinopenia; aumento de cortisol libre en orina de 24 horas y en
plasma; osteoporosis.
Hiperaldosteronismo primario
HC: Astenia, adinamia, debilidad muscular, calambres, parestesias, tetania,
poliuria, nicturia y polidipsia.
EF: hipotensión ortostática sin taquicardia refleja
EC: hipopotasemia con alcalosis metabólica, hipernatremia.
Feocromocitoma
HC: HTA en 3ª- 4ª década paroxística (45%) o persistente; puede haber crisis de
cefalea con palidez seguida de rubefacción facial, sudoración, palpitaciones,
taquicardia, ansiedad, temblor, náuseas y vómitos; pérdida de peso y resistencia al
tratamiento convencional.
EF: hipotensión postural.
EC: repercusión en órganos diana; intolerancia a la glucosa. Para su estudio inicial
medir catecolaminas libres, metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24
horas en varios días.
Coartación aórtica
HC: pacientes jóvenes. En coartaciones grandes pueden aparecer cefalea, epistaxis
o claudicación intermitente.
EF: asimetría en los pulsos periféricos ( PA > 20 mm Hg en el brazo derecho con
respecto al izquierdo); pulsos muy manifiestos en miembros superiores, mientras
que casi no se palpan en los inferiores; soplo pansistólico rudo.
EC: Rx tórax: muescas costales por la circulación colateral
HC: historia clínica
EF: exploración física
EC: exploraciones complementarias
VII. EXÁMENES AUXILIARES PARA DETERMINAR
A. Lesión en el órgano blanco
Las pruebas habituales a realizar en todo paciente hipertenso recomendadas por las
guías europeas de HTA y cardiología son:
Glucemia (preferentemente en ayunas). Descarta la diabetes como factor de riesgo
cardiovascular influyendo en la estratificación.
Perfil lipídico (colesterol total, HDL y LDL y triglicéridos). Permiten estratificar el
riesgo cardiovascular. El cálculo del colesterol LDL se puede hacer con la siguiente
fórmula: Colesterol total = colesterol HDL + colesterol LDL + (triglicéridos/ 5).
Ácido úrico. Permite valorar contraindicaciones terapéuticas.
Creatinina sérica. Sirve para valorar lesión de órgano diana o HTA secundaria. Además,
se recomienda calcular el filtrado glomerular mediante la aplicación de fórmulas y no
emplear únicamente el valor de la creatinina para valorar la función renal. De hecho, las
guías americanas (JNC VII) utilizan para la estratificación del riesgo el valor de filtrado
glomerular (inferior o superior a 60 ml/min/1,73m2) mientras las guías españolas siguen
empleando la cifra de creatinina.
Potasio. Tratamiento con diuréticos tiacídicos o de asa puede inducir hipopotasemia, y
por el contrario los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y los diuréticos ahorradores
de potasio pueden inducir hiperpotasemia especialmente cuando se suma la insuficiencia
renal.
Proteína C reactiva. Factor de riesgo cardiovascular para la estratificación del riesgo.
Calcemia. El hiperparatiroidismo es más frecuente en la población hipertensa. Las
tiacidas, además, pueden elevar las cifras de calcio.
Hemograma Es una medida encaminada a valorar la salud del paciente. Puede
demostrar la presencia de anemia y la consiguiente insuficiencia renal crónica.
Análisis de orina Para elemental y sedimento que permite evaluar afectación renal. Si la
tira fuera positiva, cuantificar proteinuria en 24 horas. Si es negativa determinar la
microalbuminuria. El incremento de la excreción de proteínas en orina es generalmente
un marcador de daño renal debido a diabetes, enfermedad glomerular o hipertensión, así
como un marcador precoz de progresión, marcador de riesgo cardiovascular e incluso
muerte. En las guías españolas de HTA interviene en la estratificación del riesgo
considerándose la microalbuminuria como una lesión de órgano diana y la proteinuria
como una enfermedad clínica. La medida del cociente proteínacreatinina o albúmina-
creatinina en una muestra de orina aislada de primera hora de la mañana ofrece una
estimación precisa, no siendo necesario en la mayoría de los casos la recogida de orina
de 24 horas.
Electrocardiograma Permite evaluar la afectación cardíaca, siendo un método muy
sencillo. Existen diversos índices que valoran el crecimiento del ventrículo izquierdo. Los
más utilizados y que permiten la estratificación del riesgo según las guías son:
Índice de Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 o V6 superior a 38 mm.
Índice de Cornell: SV3 + RaVL superior a 28 mm en hombres y superior a 20 mm
en mujeres. Si se cuantifica la duración del QRS se puede obtener el producto
Cornell (superior a 2.440 mm*seg) con lo que aumenta la sensibilidad.
Además son recomendables las siguientes pruebas: el ecocardiograma, que permite
evaluar afectación cardíaca de forma más exacta y la ecografía carotídea, que permite
detectar la presencia de placa de ateroma, así como el grosor íntima-media, ambos
indicativos de lesión de órgano diana.
Por último, una evaluación más ampliada, ya dominio del especialista, incluye una serie
de pruebas de función cerebral, cardíaca y renal para evaluar la HTA complicada.
B. Causas de hipertensión secundaria
El inicio repentino de hipertensión acentuada, hipertensión de cualquier intensidad o
ambos en un paciente menos de 34 años o mayor de 55 años de edad obliga a realizar
una serie de exámenes de laboratorio para excluir la posibilidad de hipertensión
renovascular y feocromocitoma; al encontrar en la exploración física tumores bilaterales
en los cuadrantes abdominales superiores que concuerda con poliquistosis renal se debe
realizar ecografía abdominal. Por otro lado, la elevación de creatinina o del nitrógeno
ureico sanguíneo, acompañadas de proteinuria y hematuria, obliga a realizar estudios en
busca de insuficiencia renal. El antecedente heredofamiliar de hipertensión,
especialmente cuando se inicia a una edad temprana, despierta la posibilidad de una
variedad genética. También esta indicado realizar estudios especiales de hipertensión
secundaria cuando el esquema medicamentoso inicial fracasa. Las medicas especificas
para el diagnostico dependen de las cusas mas probables de la hipertensión secundaria.
Estudios especiales en busca de hipertensión secundaria
Transtornos renovasculares: gammagrafía renal con isotopos radioactivos que inhiben
a la enzima convertidora de angiotensina, estudios de flujo con Doppler doble y
angiograma con imagen de resonancia magnética.
Fecromocitoma: análisis de orina de 24 horas en busca de creatinina, metanefrinas y
catecolaminas
Síndrome de Cushing: prueba de supresión de dexametasona o bien cortisol y
creatinina en orina de 24 horas.
Aldosteronismo primario: aldosterona plasmática: índice de actividad de la renina.
FEOCROMOCITOMA
El antecedente de cefalea, palpitaciones, crisis de angustia, diaforesis excesiva,
hiperglucemia y perdida de peso obligan a realizar estudios para excluir la posibilidad de
feocromocitoma. El estudio mas sencillo y especifico para identificar feocromocitoma es
medir las catecolaminas y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas que se
recolecta mientras el paciente se encuentra hipertenso. También es útil medir la
concentración plasmática de catecolaminas y al parecer el análisis de metanefrinas libres
en plasma es bastante prometedor en cuando a su sensibilidad.
Estas pruebas están indicadas incluso en pacientes sin hipertensión episódica, ya que
más de la mitad de los enfermos con feocromocitoma padece hipertensión fija. Rara vez,
si es que lo están en algún caso, están indicadas las pruebas de provocación, aunque en
ciertos casos puede ser útil una prueba de supresión.
SÍNDROME DE CUSHING
La mejor prueba para detectar la presencia de este proceso es la medición de cortisol
en la orina de 24 horas o la administración de 1 mg de dexametasona a la hora de
acostarse, seguida de la medición del cortisol plasmático entre las 7:00 y 10:00 horas. Un
cortisol urinario inferior a 27500 nmol (100µg) o la supresión del cortisol plasmático por
debajo de 140 nmol/l (5µg/100ml) descartan síndrome de Cushing.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
La presencia de un soplo abdominal obliga a realizar estudios en busca de
hipertensión renovascular. También se sospecha esta variedad de hipertensión ante el
paciente con deterioro de la función renal después de administrar tratamiento con IECA o
en otros ancianos con ateroesclerosis. En los últimos años, el método tradicional para
buscar hipertensión renovascular ha prosperado desde la pielografia intravenosa de
secuencia rápida hasta alguna de tres técnicas incruentas: la gammagrafía renal con
isotopos radioactivos y captoprilo (que es el método preferido), un estudio de flujo doble
con Doppler o la angiografía con resonancia magnética con gadolino. Quizá la prueba
más sensible y específica, que es la tomografía computarizada espiral y que ofrece una
proyección tridimensional, también se debe utilizar con algún medio de contraste aplicado
por vía intravenosa.
La prueba definitiva de la existencia de una lesión renal corregible quirúrgicamente es
la combinación de la angiografía renal y mediciones de renina en la vena renal. La
angiografía renal establece la presencia de la lesión en la arteria renal y facilita la
decisión sobre si su origen es la ateroesclerosis o una displasia fibrosa o fribromuscular.
Sin embargo, no demuestra que la lesión cause hipertensión ni permite predecir las
posibilidades de curación quirúrgica; hay que señalar que: 1) la estenosis de la arteria
renal es un hallazgo frecuente en la angiografía y en los estudios de necropsia de
individuos normotensos, y 2) la hipertensión esencial es una enfermedad frecuente y
puede existir conjuntamente con estenosis de la arteria renal, que en realidad no es
causante de la misma. Por ello utiliza el cateterismo bilateral de la vena renal para medir
la actividad de renina plasmática y valorar así la importancia funcional de cualquier lesión
detectada en la angiografía. Cuando un riñón es isquémico y el otro es normal, toda la
renina procede del riñón afectado. En situaciones más claras, la sangre venosa del riñón
isquémico tiene una actividad de renina significativamente superior a la del riñón normal,
en un factor de 1.5 o más. Además, la sangre de la vena renal que drena al riñón no
afectado muestra niveles análogos a los de la sangre de la vena cava inferior por debajo
de la entrada de las venas renales.
Con corrección quirúrgica se puede predecir una mejoría significativa al menos del
80% de los pacientes con los hallazgos previamente descritos, siempre que se prepare
adecuadamente al paciente antes de la toma de muestras de las venas renales, es decir,
tras interrumpir los fármacos supresores de la renina, como los betabloqueadores, al
menos 10 días antes, someterle a una dieta baja en sodio durante 4 días y administrarle
un IECA durante 24 horas. Cuando en la angiografía se demuestra lesiones obstructivas
en las ramas de las arterias renales hay que intentar obtener muestras de sangre de las
ramas principales de la vena renal para tratar de identificar una lesión arterial intrarrenal
localizada causante de la hipertensión.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Estos pacientes casi siempre presentan hipopotasemia. El tratamiento diurético suele
complicar el cuadro cuando se descubre hipopotasemia y es necesaria su valoración. En
presencia de hipopotasemia, la clave del diagnostico de hiperaldosteronismo primario es
la relación entre la actividad de renina plasmática y el nivel de aldosterona. En esta
enfermedad la concentración o eliminación de aldosterona son altas y la actividad de la
renina plasmática es baja, y estos niveles apenas fluctúan cuando se altera el equilibrio
sódico. Por ellos, el cociente aldosterona/renina esta elevado. Una parte crucial de la
valoración cuando se ha establecido la existencia de hiperaldosteronismo primario es
establecer si la lesión es bilateral o unilateral, ya que la resección quirúrgica de la lesión
generalmente solo reduce la presión arterial en los casos unilaterales.
VIII. TRATAMIENTO
Metas de la terapia. El objetivo último de salud pública con relación a la terapia
antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayoría
de los pacientes con hipertensión, especialmente aquellos menores de 50 años,
alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar
primero en conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). El mantenimiento de la
presión arterial sistólica y diastólica en menos de 140/90mmHg, está asociada con una
disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular.
En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de
presión arterial es menor de 130/80mmHg (21,22).
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO O MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE
VIDA
La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la
prevención de la presión arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de
quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir
la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso
u obesidad , la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la
Hipertensión (DASH), la cual es rica en potasio y calcio (26), la reducción en la ingesta
de sodio , la actividad física y la moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las
modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión arterial, mejoran la eficacia de la
terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por
ejemplo, la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a
Detener la Hipertensión, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25).
La combinación de dos o más modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente
mejores resultados.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que demuestran que
el descenso de la PA con algunos tipos de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2,
betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las
complicaciones de la HTA; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes
antihipertensivos usados comúnmententes antihipertensivos usados comúnmente.
Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de
estudios. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación Antihipertensive and Lipid
Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT), los diuréticos no han sido
superados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La
excepción es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta
resultados ligeramente mejores en hombres blancos con un régimen que comenzaba con
IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurético. Los diuréticos aumentan la
eficacia antihipertensiva de pautas de tratamiento con más de un fármaco, pueden ser
usados para conseguir el control de PA, y son más asequibles que otros agentes
terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados.
Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los
hipertensos, solos o en combinación con fármacos de las otras clases (IECAs, ARA II,
BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios
controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros fármacos
antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un fármaco no es
tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya
demostrado reducción en eventos cardiovasculares.
Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual
La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para
conseguir sus objetivos de PA. Un segundo fármaco de diferente clase debería
introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo
de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar
iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones
en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un
agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma
oportuna, pero es precisa una singular precaución en aquellos pacientes con riesgo de
hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas
ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían
considerarse para reducir el costo de la prescripción.
IX. CRISIS HIPERTENSIVA
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la génesis de
enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad
cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de
un evento agudo: la crisis hipertensiva.
Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica (Presión
sistólica > 180 mmHg y Presión diastólica > 110 mmHg) que puede poner en peligro
inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.
FISIOPATOLOGIA: En la aparición y evolución de la crisis hipertensiva desempeña un
papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como
resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias
vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles
de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del
endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de
hipovolemia, que a su vez lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras
tensionales, con la consiguiente producción de necrosis fibrinoide arteriolar por daño
directo de la pared vascular. La lesión endotelial, el depósito de fibrina y plaquetas, así
como la pérdida de la función autorreguladora, desencadenan un círculo vicioso de
isquemia - vasoconstricción - daño endotelial, que al no interrumpirse, produce daño
reversible o irreversible de los órganos blanco.
CLASIFICACION: Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico se
divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación de la presión arterial diastólica por
encima de 130 mm Hg pero sin producir disfunción aguda de órgano alguno, es
decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurológico. Se puede tratar
con fármacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria.
En este grupo se incluye la hipertensión maligna, la asociada al perioperatorio de
revascularización miocárdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en
el trasplante renal.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevación severa de la presión arterial, que
causa disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco, y por lo tanto exige
corrección inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el
desencadenante de la lesión clínica.
DIAGNOSTICO: Se fundamenta en el interrogatorio y el examen físico. Debe aclararse la
existencia de hipertensión arterial sistémica previa, el uso de medicamentos y la
coexistencia de otras enfermedades. El examen físico se orienta a la búsqueda de daño
agudo a órganos blanco: retinopatía (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva,
disección aórtica o déficit neurológico.
Los exámenes básicos son: electrocardiograma, radiografía de tórax, uroanálisis, cuadro
hepático, creatinina y electrolitos en suero. Cualquier dato obtenido en el interrogatorio
(dolor precordial, disnea, cambios neurológicos), en la exploración (hemorragias
retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular) o en los exámenes de laboratorio.
(Cambios isquémicos en el electrocardiograma, signos radiológicos de edema pulmonar,
proteinuria) que demuestre deterioro funcional de algún órgano blanco permite distinguir
entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente.
CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA: La emergencia hipertensiva
puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clínicas:
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurológico
desencadenado por la elevación severa y brusca de la presión arterial que se recupera
completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfunción cerebral,
cefalea severa progresiva, alteración de la conciencia, trastornos progresivos en la visión,
náusea, vómito y déficit neurológico transitorio.
Es obligatorio distinguir la encefalopatía hipertensiva de otras alteraciones
cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el pronóstico y tratamiento son diferentes. Por
eso ante la duda deben realizarse exámenes complementarios (tomografía axial
computadorizada).
EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevación tensional puede desencadenar angina
o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la disección aórtica.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rápido pero a la vez
gradual, de la tensión arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el
peligro de causar una isquemia o infarto del órgano blanco. Se recomienda disminuir la
presión arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a límites
normales según la evolución.
Para la urgencia hipertensiva se administra por vía sublingual el contenido oleoso de una
cápsula de nifedipina y se continúa con una cápsula vía oral 10 mg cada 6 horas.
Si se determina una emergencia hipertensiva con disfunción cerebral, con peligro de
hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100
mm Hg para no comprometer la función cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato
de sodio en infusión intravenosa bajo observación permanente. Este es un vasodilatador
arterial y venoso de acción inmediata y desaparición rápida de su acción hipotensora. Se
utiliza en infusión intravenosa solamente a razón de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo
según la respuesta de la presión arterial, bajo monitoría de preferencia en una unidad de
cuidados intensivos.
Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el fármaco recomendado es
el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusión intravenosa a una
dosis de 5-100 mcg/min.
Mientras se inicia la terapéutica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg vía oral-
concomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM.
Ante la sospecha de disección aórtica aguda, la terapia de elección es el nitroprusiato de
sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver guía sobre Disección aórtica
aguda).
La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias
alternativas terapeúticas están disponibles:
a. Diuréticos
b. Inhibidores de la enzima de conversión
c. Antagonistas del calcio
d. Betabloqueadores
e. Vasodilatadores
f. Simpaticolíticos y alfa bloqueadores centrales.
X. SITUACIONES ESPECIALES
HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS
La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65
años de edad. Esta es además la población con la más baja tasa de control de la presión
arterial. Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con
hipertensión, incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada, deben
seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión. En
muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar
síntomas, sin embargo, dosis estándar y múltiples medicamentos son necesarios en la
mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial.
La forma más característica en el anciano es la hipertensión sistólica aislada,
respondiendo al 60 - 70% de los casos. Esta hipertensión sistólica aislada puede definirse
como aquella que se presenta con cifras tensionales sistólicas de 140 mmHg o más y con
una diastólica igual o menor a 90 mmHg.
Un principio básico y muy importante, es la reducción de la presión arterial en forma
gradual, a fin de disminuir al máximo los riesgos de isquemia, principalmente en
pacientes con hipotensión ortostática.
Los recursos no farmacológicos como la disminución de peso, restricción de sal, ejercicio
físico (modalidad isotónica con moderación), limitación de la ingesta de alcohol y
abandono del hábito tabáquico (al menos la moderación o cambio de éste hábito) debe
ensayarse antes del inicio de la terapia farmacológica, ya que ello puede disminuir la
presión arterial en muchos de éstos pacientes. Conviene tener en cuenta que la
realización de estos puede ser menor que en otras edades.
El tratamiento debe iniciarse con dosis farmacológicas bajas y aumentarlas en bajas
cantidades en intervalos bien espaciados en caso de ser necesario. Esta conducta
gradual da tiempo al reajuste de la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral y mejora
la tolerancia del tratamiento.
La asociación de diferentes fármacos en dosis bajas es una alternativa muy válida en el
anciano ya que permite un mayor efecto antihipertensivo sin sumar efectos colaterales.
Los diuréticos tiazídicos en bajas dosis (hidroclorotiazida 12,5 mg) es un fármaco de
eficacia indudable y a estas dosis se evitan los efectos metabólicos adversos.
Constituyen una excelente asociación para otros fármacos antihipertensivo.
Los beta bloqueantes son de primera elección en pacientes con cardiopatía isquémica.
HIPERTENSIÓN EN LA MUJER EMBARAZADA
Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de
muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.
Las pacientes embarazadas hipertensas están predispuestas al desarrollo de
complicaciones potencialmente mortales; desprendimiento de placenta, coagulación
intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y renal.
El número de mujeres que presentan hipertensión en el curso del embarazo puede
estimarse en alrededor del 10%, con incidencias hasta del 20 % si la paciente es
nulípara.
A su vez, la prevalencia de hipertensión crónica en los embarazos difiere según la
etnia y el area geográfica que se considere entre el 1 y el 5%.
Definición de Hipertensión en el embarazo: La presión arterial normalmente desciende
en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15 mmHg. por debajo
de los niveles previos al embarazo.
Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en
aquellas hipertensas crónicas.
La hipertensión arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la
presión arterial absoluta, la presión arterial media ó una elevación de la misma durante el
segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presión arterial basal en el
primer trimestre.
De todas estas opciones el criterio de tomar los valores absolutos de presión arterial
sistólica y diastólica impresiona ser el criterio más razonable y práctico.
Aunque valores absolutos de Presión sistólica mayores de 140 mmHg. pueden ser
niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la madre y el feto, es la
presión diastólica igual ó mayor de 90 mmHg, el valor que sirve en forma simple y
práctica para definir Hipertensión arterial en el embarazo.
Efectivamente, éste nivel de presión diastólica es un punto de corte en el cuál la
mortalidad perinatal aumenta en forma significativa.
Clasificación: Las mujeres con aumento de la presión arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguientes grupos:
Hipertensión Crónica
Preeclampsia-Eclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertensión Crónica
Hipertensión Transitoria
Hipertension Crónica: Se define como la hipertensión Arterial (Igual ó Mayor a 140/90)
que está presente y es observable previa al embarazo ó que se diagnostica antes de la
20a. semana de gestación.
La hipertensión que se diagnóstica desde el comienzo del embarazo y que persiste más
allá del día 42 posterior al parto también debe clasificarse como Hipertensión crónica.
Preeclampsia: Es definida como el incremento de la presión arterial acompañada de
edema, proteinuria ó ambos que ocurre después de la 20ª semana de gestación.
Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnóstico de Hipertensión:
a) Aumento de la Presión sistólica 30 mm. Hg ó mayor
b) Aumento de la Presión diastólica 15 mm. Hg ó mayor
Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20 semanas.
Si éstos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son suficientes para
considerar el criterio de presión para definir la Preeclampsia.
Eclampsia: La Eclampsia se define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a
encefalopatía hipertensiva en una paciente preeclámptica, no atribuídas a otras causas.
Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos.
Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las
manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones pueden
producirse hasta 6 días después del parto.
En algunas pacientes el cuadro eclámptico puede estar constituído por "auras", dolor
epigástrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.
Preeclampsia sobreimpuesta a Hipertensión arterial crónica: El diagnóstico de ésta
condición se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales (>30 mm. Hg.
de Presión sistólica ó > 15 mm. Hg de Presión diastólica) junto a la aparición de
Proteinuria y Edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensión crónica
previa. Es la forma clínica de peor pronóstico fetal.
Hipertensión Transitoria: Hipertensión transitoria se llama al desarrollo de presión
arterial elevada durante el embarazo ó en las primeras 24 hrs. post-parto sin otros signos
de preeclampsia ó hipertensión preexistente.
Se considera a la Hipertensión transitoria como una fase Preproteinúrica de la
preeclampsia y a veces una recurrencia de la hipertensión crónica con cifras disminuídas
hacia la mitad del embarazo.
Tratamiento de HTA en embarazadas: La metildopa, los betabloqueadores y
vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto. Los IECAs y ARAs
no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y
estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un
embarazo. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una
urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalización, monitoreo
intensivo, parto pretérmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La PA normal se define como la presión promedio sistólica y/o diastólica por debajo del
percentil 90 para la edad y género. La PA normal alta es la PAS y PAD promedio por
encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La HTA se define como la PAS y/o
PAD igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mínimo.
Presión arterial manual según edad, género y percentil de talla
Presión Arterial Edad (años)
Percentil Talla
Niños Niñas
p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95
Sistólica
3 104 107 111 113 104 105 108 110
6 109 112 115 117 108 110 112 114
10 114 117 121 123 116 117 112 114
13 121 124 128 130 121 123 126 128
16 129 132 136 138 125 127 130 132
Diastólica 3 63 64 66 67 65 65 67 68
6 72 73 75 76 71 72 73 75
10 77 79 80 82 77 77 79 80
13 79 81 83 84 80 81 82 84
16 83 84 86 87 83 83 85 86
Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensión
en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal, coartación de la aorta).
Causas de hipertensión arterial en niños
Causas Vasculares
Coartación de aorta torácica Coartación de aorta abdominal Arteritis aótica
Causas renales Pielonefritis unilateral Hidronefrosis unillateral Trauma Hipoplasia renal Tumores Anormalidades de arteria renal (estenosis, aneurismas,
arteritis, fístulas, displasia fibromuscular, neurofibromatosis). Trombosis
Causas endocrinas
Anormalidades vasculares y del parénquima suprarrenal Tumores: feocromocitoma, adenomas Síndrome de Cushing Administración de glucocorticoides Hipertiroidismo
Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el
establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos de presión arterial, o si hay
insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida.
La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas
para los niños son frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente, los
IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en niñas con vida sexual
activa.
La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a los niños de
participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede
disminuir la presión arterial. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente
desestimulado. La intervención vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo
modificables que puedan existir, por ejemplo el tabaquismo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PERSONAS DE RAZA NEGRA
La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los
negros, quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la
monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diuréticos o
calcioantagonistas. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por
combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurético. La
inhibición de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se
presenta 2 a 4 veces más frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión
que en otros grupos.
La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los
negros.
La crisis hipertensiva es la elevación de la presión arterial sistémica (Presión sistólica
> 180 mmHg y Presión diastólica > 110 mmHg)
Las urgencias hipertensivas no producen disfunción de algún órgano mientras que las
emergencias hipertensivas si presentan daño de órgano blanco.
BIBLIOGRAFÍA
Farreras Rozman – Medicina interna: edición en cd-rom - Decimotercera edición
– Pag. 667 – 689
Harrison – Principios de Medicina Interna – 16° edición – Pag. 1623-1626
G. Fernández Fresnedo, C. Gómez Alamillo, J. C. Ruiz San Millán y M. Arias
Rodríguez – Hipertensión arterial – Revista Medicine. 2007;9(82):5255-5265
http://www.fisterra.com/guias2/hta2.asp#criterios
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version.
Hypertension. 2003
Evaluación clínica del paciente hipertenso [En línea] 2005. [Citado 2009 Junio 5].
Disponible en:
www.seh-lelha.org/pdf/guia05_5.pdf
Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial. [En línea] 2007. [Citado
2009 Junio 5]. Disponible en:
www.seh-lelha.org/pdf/ESHESC2007.pdf
Hipertensión y lesión de órganos diana. [En línea] 2007. [Citado 2009 Junio 5].
Disponible en:
www.ehrica.org/9.%20Hiper%20y%20órganos%20diana1.pdf
Diagnóstico de la hipertensión arterial. [En línea] [Citado 2009 Junio 5].
Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/suple1/suple4a.html
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista114/hipertension.htm
http://www.saha.org.ar/temas/htaemabarazo.htm
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/HTAPediat.html
