HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

Antonio José Lacal MaríaAntonio José Lacal MaríaDiciembre 2005Diciembre 2005

• Constituye uno de los principales factores de Constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.riesgo cardiovascular.

• Afecta a un 20-30% de la población.Afecta a un 20-30% de la población.• La prevalencia en la mujer es inferior a la del La prevalencia en la mujer es inferior a la del

varon hasta la menopausia, superándolo a partir varon hasta la menopausia, superándolo a partir de este momento.de este momento.

• En la raza negra la prevalencia es mayor.En la raza negra la prevalencia es mayor.• Herencia: Poligénica y heterogénea. Entre el 20-Herencia: Poligénica y heterogénea. Entre el 20-

40% de las HTA esenciales pueden tener una 40% de las HTA esenciales pueden tener una base genética.base genética.

• Factores ambientales implicados: Hábitos Factores ambientales implicados: Hábitos dietéticos, estrés, escasez de ejercicio, consumo dietéticos, estrés, escasez de ejercicio, consumo crónico de alcohol, ruido ambiental, alto consumo crónico de alcohol, ruido ambiental, alto consumo calórico …calórico …

• Se define como cifras de PAS mayores o Se define como cifras de PAS mayores o iguales a 140 mmHg y/o PAD mayores o iguales a 140 mmHg y/o PAD mayores o iguales a 90 mmHg.iguales a 90 mmHg.

• Tanto la PAS como la PAD son Tanto la PAS como la PAD son responsables del incremento en el riesgo responsables del incremento en el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares.de sufrir complicaciones cardiovasculares.

• Con frecuencia coexiste con otros factores Con frecuencia coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, de riesgo cardiovascular como obesidad, dislipemia, tabaquismo, diabetes mellitus.dislipemia, tabaquismo, diabetes mellitus.

• El diagnóstico ha de basarse en múltiples El diagnóstico ha de basarse en múltiples medidas de la PA, realizadas en diferentes medidas de la PA, realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo y ocasiones, separadas en el tiempo y ajustándose a unas condiciones ajustándose a unas condiciones adecuadas ( ambiente tranquilo, reposo adecuadas ( ambiente tranquilo, reposo los 5 minutos previos, no fumar ni beber la los 5 minutos previos, no fumar ni beber la media hora antes, manguito adecuado …).media hora antes, manguito adecuado …).

• La automedición Domiciliaria puede ser La automedición Domiciliaria puede ser útil para el diagnóstico de la HTA de “ bata útil para el diagnóstico de la HTA de “ bata blanca”, valorar la respuesta al blanca”, valorar la respuesta al tratamiento, aumento de la tratamiento, aumento de la responsabilidad y participación activa del responsabilidad y participación activa del paciente en su enfermedad.paciente en su enfermedad.

Clasificación etiológica de la Clasificación etiológica de la HTAHTA

-Primaria, esencial o idiopática. ( 95%)

-Secundaria: ( 5%)

-Renal: ( Glomerulonefritis aguda, Poliquistosis, Nefropatía diabética…)

-Renovascular

-Endocrina: ( Hipotiroidismo e hipertiroidismo, Hipercalcemia, Sdme. Cushing, Hiperaldosteronismo, Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Feocromocitoma, Administración exógena de Hormonas…)

-Coartación de aorta

-Ttnos. Neurológicos: ( Hipertensión intracraneal, Apnea del sueño, Saturnismo, Sdme. Guillain-Barré …)

-Estrés Agudo: ( Quemaduras, Postoperatorio, Pancreatitis, Sdme. Abstinencia …)

Clasificación de la HTA Clasificación de la HTA esencialesencialCategoríaCategoría PAS (mmHg)PAS (mmHg) PAD (mmHg)PAD (mmHg)

OptimaOptima < 120< 120 <80<80

NormalNormal 120-129120-129 80-8480-84

Normal-AltaNormal-Alta 130-139130-139 85-8985-89

HTA Grado 1HTA Grado 1 140-159140-159 90-9990-99

HTA Grado 2HTA Grado 2 160-179160-179 100-109100-109

HTA Grado 3HTA Grado 3 ≥ ≥ 180180 ≥ ≥ 110110

HTA sistólica HTA sistólica aisladaaislada

≥ ≥ 140140 ≥ ≥ 9090

Objetivos evaluación Objetivos evaluación inicialinicial

• Establecer si la HTA es mantenida o no.Establecer si la HTA es mantenida o no.

• Identificar o excluir causas de HTA 2ª.Identificar o excluir causas de HTA 2ª.

• Valorar la afectación de organos diana y/o Valorar la afectación de organos diana y/o enfermedades cardiovasculares.enfermedades cardiovasculares.

• Detectar la coexistencia de otros factores Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.de riesgo cardiovascular.

• Identificar otras enfermedades que puedan Identificar otras enfermedades que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.influir en el pronóstico y tratamiento.

AnamnesisAnamnesis

• HábitosHábitos• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares• Antecedentes personales:Antecedentes personales:

– Enfermedad renalEnfermedad renal– Enfermedad endocrinológicaEnfermedad endocrinológica– Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular– Enfermedad del SNCEnfermedad del SNC– Sdme. Apnea del sueñoSdme. Apnea del sueño– Ingesta de sustancias o farmacosIngesta de sustancias o farmacos– Factores Psicosociales y ambientalesFactores Psicosociales y ambientales

DATOS QUE SUGIEREN HTA 2ª

- Hta lábil, paroxística, cefaleas intensas, palpitaciones … ( Feocromocitoma)

- Ausencia o disminución pulsos femorales … ( Coartación aórtica)

- Masa abdominal … ( Riñón poliquístico)

- Soplos abdominales en el area renal … ( HTA renovascular)

- Obesidad Truncal, estrías … ( Sdme. Cushing)

- Creatinina elevada, proteinuria, microhematuria … ( Enf. Renales parenquimatosas)

Exploración FísicaExploración Física

• Peso, talla, IMC.Peso, talla, IMC.• Cuello: carótidas, yugulares, tiroides.Cuello: carótidas, yugulares, tiroides.• Auscultación Cardíaca: anormalidad del ritmo y de Auscultación Cardíaca: anormalidad del ritmo y de

la frecuencia, aumento del tamaño cardíaco, la frecuencia, aumento del tamaño cardíaco, soplos, chasquidos, 3 y 4º tono.soplos, chasquidos, 3 y 4º tono.

• Auscultación Pulmonar: estertores, broncoespasmo Auscultación Pulmonar: estertores, broncoespasmo ……

• Abdominal: masas, megalias, soplos abdominales o Abdominal: masas, megalias, soplos abdominales o lumbares, perímetro abdominal.lumbares, perímetro abdominal.

• Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.poplíteos y pedios, soplos femorales.

• Exploración neurológica.Exploración neurológica.• Examen de la piel.Examen de la piel.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS• Analítica: Hemograma, glucosa, colesterol total, HDL, Analítica: Hemograma, glucosa, colesterol total, HDL,

triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio.triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio.• Orina: Elemental y sedimento. Microalbuminuria.Orina: Elemental y sedimento. Microalbuminuria.• ECG: Valorar presencia de hipertrofia ventricular ECG: Valorar presencia de hipertrofia ventricular

izquierda, alteraciones del ritmo, de la conducción o izquierda, alteraciones del ritmo, de la conducción o repolarización.repolarización.

• Fondo de ojo.Fondo de ojo.• Rx Torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de Rx Torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de

coartación aórtica.coartación aórtica.• Eco abdominal: Sospecha de HTA de origen renal o Eco abdominal: Sospecha de HTA de origen renal o

vasculorrenal.vasculorrenal.• Ecocardiograma: Sospecha de cardiopatía, disfunción Ecocardiograma: Sospecha de cardiopatía, disfunción

cardíacacardíaca

TRATAMIENTO HTATRATAMIENTO HTA

1.1. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:

Descenso del pesoDescenso del pesoDisminución del consumo de alcohol Disminución del consumo de alcohol Reducción de la ingesta de sodioReducción de la ingesta de sodioEjercicio físico moderado aeróbico e isotónico, Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico, regular y gradualregular y gradualDieta rica en potasio y calcio ( frutas, verduras, Dieta rica en potasio y calcio ( frutas, verduras, …)…)Supresión del consumo de tabacoSupresión del consumo de tabacoLimitación en la ingesta de café ( 2-3 tazas/día)Limitación en la ingesta de café ( 2-3 tazas/día)

2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:FARMACOLOGICO:

• El tratamiento antihipertensivo forma El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo parte del manejo integral del riesgo cardiovascular.cardiovascular.

• Cualquier fármaco de los 5 grupos Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para el inicio del principales es válido para el inicio del tratamiento, comenzando con dosis bajas.tratamiento, comenzando con dosis bajas.

• Debemos reducir las cifras tensionales Debemos reducir las cifras tensionales gradualmente.gradualmente.

• Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas.6 semanas.

• En caso de respuesta desfavorable o efectos En caso de respuesta desfavorable o efectos adversos se optará por cambiar el grupo de adversos se optará por cambiar el grupo de fármacos.fármacos.

• La tasa de respuesta a la monoterapia no La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%. La mayoría de los suele superar el 50%. La mayoría de los pacientes necesitarán una asociación de pacientes necesitarán una asociación de fármacos.fármacos.

• Utilizar medicamentos de acción prolongada Utilizar medicamentos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que sean eficaces durante 24 horas y permitan dosis única diaria.permitan dosis única diaria.

• La elección de un determinado tipo de La elección de un determinado tipo de fármaco será individualizada para cada fármaco será individualizada para cada paciente.paciente.

• El objetivo terapéutico serán unos niveles El objetivo terapéutico serán unos niveles de PA <140/90; ( en pacientes con de PA <140/90; ( en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular establecida el enfermedad cardiovascular establecida el control será más estricto). control será más estricto).

• El tratamiento se mantendrá de forma El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.indefinida.

Decisiones terapéuticas para cada categoría de PA y Riesgo

Principales grupos Principales grupos farmacológicosfarmacológicos

1. Diuréticos:

- Diuréticos tiazídicos: Indapamida, hidroclorotiazida, Clortalidona …

- Diuréticos de Asa: Furosemida, torasemida, piretanida …

- Diuréticos distales: Amiloride, espironolactona, triamterene …

2. B - Bloqueantes:

- Propanolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, …

3. Alfa-B Bloqueantes:

- Carvedilol, labetalol …

4. Calcio antagonistas:

- Dihidropiridínicos: amlodipino, manidipino, nifedipino …

- No “ “ : verapamilo, diltiazem …

5. IECAs:

- Ramipril, captopril, enalapril, lisinopril, …

6. ARA II:

- Candesartán, irbesartán, valsartán …

7. Otros:

- Prazosina, doxazosina … ( alfa- bloqueantes)

- Clonidina, alfametildopa … ( fármacos acción central)

- Hidralacina, minoxidil … ( vasodilatadores arteriales)

Elección de fármacos según la patología asociada

• Comprobar la respuesta en 4-6 Comprobar la respuesta en 4-6 semanas.semanas.

• Si no logramos control de la PA:Si no logramos control de la PA:

- Aumentar dosis fármaco inicial.- Aumentar dosis fármaco inicial.

- Cambiar el fármaco.- Cambiar el fármaco.

- Añadir otro fármaco a dosis bajas - Añadir otro fármaco a dosis bajas ( preferentemente un diurético). ( preferentemente un diurético). Debe actuar por una vía distinta al Debe actuar por una vía distinta al primero y con efecto potenciador.primero y con efecto potenciador.

Asociaciones más Asociaciones más recomendadasrecomendadas

Combinaciones farmacológicas eficaces

• Si no hay respuesta, podemos asociar un Si no hay respuesta, podemos asociar un tercer fármaco.tercer fármaco.

• Si la PA permanece estable y controlada Si la PA permanece estable y controlada durante 1 año, se puede intentar disminuir durante 1 año, se puede intentar disminuir la dosis y/o número de fármacos.la dosis y/o número de fármacos.

• Si no responde ( HTA resistente). Analizar Si no responde ( HTA resistente). Analizar las causas.las causas.

• Es importante controlar otros factores de Es importante controlar otros factores de riesgo asociados ( diabetes, riesgo asociados ( diabetes, hipercolesterolemia …).hipercolesterolemia …).

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA

• Elevación aguda de la PA ( TAS mayor Elevación aguda de la PA ( TAS mayor 200-220 mmHg y/o TAD mayor 120 200-220 mmHg y/o TAD mayor 120 mmHg), capaz de producir mmHg), capaz de producir alteraciones estructurales o alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.funcionales en diferentes órganos.

• Es necesario una evaluación clínica Es necesario una evaluación clínica urgente que permita diferenciar entre urgente que permita diferenciar entre urgencia y emergencia hipertensiva. urgencia y emergencia hipertensiva.

CausasCausas

• Aumento brusco de PA en pacientes con HTA crónica. Aumento brusco de PA en pacientes con HTA crónica. (+ frec)(+ frec)

• Efecto rebote por supresión de drogas Efecto rebote por supresión de drogas antihipertensivasantihipertensivas

• Preeclampsia o eclampsiaPreeclampsia o eclampsia• Aumento de catecolaminas circulantes Aumento de catecolaminas circulantes

( feocromocitoma, ingesta de drogas, ingesta de ( feocromocitoma, ingesta de drogas, ingesta de tiamina asociadas a IMAO)tiamina asociadas a IMAO)

• Injuria cerebralInjuria cerebral• HTA renovascularHTA renovascular• GN aguda u otra nefropatíaGN aguda u otra nefropatía• VasculitisVasculitis

URGENCIA HIPERTENSIVA

- Elevación de la PA, sin daño orgánico secundario.

- Se encuentra asintomático o con síntomas inespecíficos, SIN RIESGO VITAL INMEDIATO.

- Permite el descenso de la PA en 24-48 horas.

- Tratamiento por vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

- Aumento de la PA junto a alteraciones en órganos diana, que COMPROMETA la vida del paciente de modo inminente.

- Requiere el descenso de la PA, en un periodo de minutos a horas, según la situación clínica.

- Tratamiento por vía parenteral, requiriendo ingreso hospitalario.

Valoración inicialValoración inicial

• Diferenciar si la HTA es aguda o crónica.Diferenciar si la HTA es aguda o crónica.• No existe relación estrecha entre los valores de No existe relación estrecha entre los valores de

PA y daño visceral, ( personas jóvenes sin historia PA y daño visceral, ( personas jóvenes sin historia antigua de HTA y cifras de TA diastólica de 100-antigua de HTA y cifras de TA diastólica de 100-110, pueden tener severa afectación clínica y en 110, pueden tener severa afectación clínica y en cambio pacientes hipertensos de larga cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria, con PAD de 140 o más no tener datos trayectoria, con PAD de 140 o más no tener datos clínicos de afectación orgánica).clínicos de afectación orgánica).

• Realizar anamnesis y exploración física en busca Realizar anamnesis y exploración física en busca de signos o síntomas de afectación de distintos de signos o síntomas de afectación de distintos sistemas: neurológico, cardíaco, renal, sistemas: neurológico, cardíaco, renal, oftalmológico, arterial periférico.oftalmológico, arterial periférico.

Tratamiento Urgencia Tratamiento Urgencia HipertensivaHipertensiva

• Situar al paciente en un ambiente tranquilo Situar al paciente en un ambiente tranquilo y sin ruido.y sin ruido.

• Si presenta ansiedad o nerviosismo, valorar Si presenta ansiedad o nerviosismo, valorar la sedación suave ( loracepam/ diacepam).la sedación suave ( loracepam/ diacepam).

• Contraindicado reducir de forma brusca la Contraindicado reducir de forma brusca la PA, ya que podría desencadenar PA, ya que podría desencadenar fenómenos isquémicos. No se recomienda fenómenos isquémicos. No se recomienda el uso de medicación sublingual, de efecto el uso de medicación sublingual, de efecto rápido y transitorio.rápido y transitorio.

• Si con las medidas anteriores persiste, se Si con las medidas anteriores persiste, se puede comenzar con hipotensores orales.puede comenzar con hipotensores orales.

Tratamiento Emergencia Tratamiento Emergencia HipertensivaHipertensiva

• Ingreso urgente.Ingreso urgente.

• Monitorización a intervalos breves de TA, FC …Monitorización a intervalos breves de TA, FC …

• Canalizar vía periférica.Canalizar vía periférica.

• Fármacos parenterales de acción rápida y gradual:Fármacos parenterales de acción rápida y gradual:

- Perfusión de Nitroprusiato ( 1 amp. 50 mg en 500 ml S. - Perfusión de Nitroprusiato ( 1 amp. 50 mg en 500 ml S. Glucosado al 5 %. Ritmo 10 mlh). No en embarazadas.Glucosado al 5 %. Ritmo 10 mlh). No en embarazadas.

- Labetalol ( bolo iv o perfusión). No en broncospasmo, bloqueo - Labetalol ( bolo iv o perfusión). No en broncospasmo, bloqueo AV, Insuficiencia cardíaca.AV, Insuficiencia cardíaca.

- Enalapril,Urapidil- Enalapril,Urapidil..

Fármacos de uso habitual en las Fármacos de uso habitual en las emergencias hipertensivas más emergencias hipertensivas más

frecuentesfrecuentes

BibliografíaBibliografía

• Manual Diagnóstico y Terapéutico Hospital 12 de Manual Diagnóstico y Terapéutico Hospital 12 de Octubre.Octubre.

• Principios de M. Interna. Harrison 16ª Ed.Principios de M. Interna. Harrison 16ª Ed.• Guías de Práctica clínica www. Fisterra.com.Guías de Práctica clínica www. Fisterra.com.• Actualización 2003 de las Guías de Práctica Actualización 2003 de las Guías de Práctica

Clínica en Hipertensión arterial ( www. Clínica en Hipertensión arterial ( www. Revespcardiol.org).Revespcardiol.org).

• Guía Liga Española lucha contra la HTA ( SEH-Guía Liga Española lucha contra la HTA ( SEH-LELHA).LELHA).

• Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación 3ª Ed.diagnóstica y protocolos de actuación 3ª Ed.