1. Eduardo Henrique Costa Tibali R3 Nefrologia Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - Disciplina de Nefrologia

2. Introduo Prevalncia de HAS: 25% da populao adulta HAS refratria Maior prevalncia de HAS secundria 12-15% dos pacientes com HAS Definio Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos sem adequado controle pressrico (1 diurtico) ou Uso de 4 classes de drogas e PA fora da meta 3. Introduo HAS refratria Principal causa: m aderncia Preocupao Risco cardiovascular Comprometimento renal Mdicos superestimam a aderncia dos doentes! 4. Materiais e mtodos A) Pacientes Hipertenso do avental branco = MAPA Medidas ambulatoriais de PA Otimizao de PA segundo guidelines internacionais 5. Materiais e mtodos B) Desenho do estudo Prospectivo de coortes Local: Departamento de Nefrologia do Hospital Universitrio de Goethe (Frankfurt) Incluso: reviso dos pronturios dos pacientes encaminhados a especialistas por HAS refratria. Perodo: 01/jan/2004 a 31/dez/2011 HAS PA no consultrio > 140x90 mmHg ou MAPA com mdia > 130x80 mmHg 6. Materiais e mtodos Excluso Hipertenso incidente Doena psiquitrica Dependncia de drogas ilcitas 7. Materiais e mtodos Variveis Idade Sexo Peso Altura IMC Durao da hipertenso Doena arterial coronariana Doena cerebrovascul ar Classes de drogas utilizadas Fatores de risco cardiovascula r conhecidos Tabagismo DM Dislipidemia Leso de rgo-alvo Proteinria Microalbumin ria TFG Hipertrofia de VE no ecocardiogra ma 8. Materiais e mtodos C) Anlise de amostras de urina para drogas anti-hipertensivas usando espectrometria de massa com cromatografia de lquidos de alta performance. 9. Resultados 10. Resultados 2.50% 68.10% 29.40% Grfico 1. Classificao posterior dos pacientes (N=367) Hipertenso do avental branco Controle com 3 drogas Hipertenso resistente 11. Resultados 13.90% 15.70% 70.40% Grfico 2. Pacientes com hipertenso resistente (N=108) Hipertenso secundria Controle da PA com 4 classes de drogas Descontrole pressrico Investigao da aderncia (N=76) 12. Resultados Caractersticas dos pacientes com HAS resistente inexplicada Todos da raa branca Homens (57,9%) Mdia de idade: 58 anos Idade do diagnstico: mediana=12 anos antes do referenciamento ao servio de Nefrologia. A maior parte dos pacientes com HAS estgio II ou III na ocasio do diagnstico. 13. Resultados Caractersticas dos pacientes com HAS resistente inexplicada IMC 30 em 92,1% dos casos Outros dados frequentemente encontrados Doena cardiovascular DM Leses de rgos-alvo Mdia de uso de 5 drogas por paciente A maioria com comprimidos que combinam anti-hipertensivos (71,1%) Todos com diurticos 14. Resultados Resultados do screening toxicolgico de urina para as drogas anti- hipertensivas ou seus metablitos Total de 388 anti-hipertensivos prescritos (cumulativo) para os 76 pacientes com HAS resistente inexplicada Anlise realizada para 368 drogas Excluso da lercanidipina e dos nitratos 15. Resultados 47.40% 15.79% 36.81% Grfico 3. Anlise toxicolgica urinria para os pacientes com HAS resistente inexplicada (N=76) Aderentes M aderncia total28 pacientes (52,6%) com m aderncia 16. Resultados 7 16 3 2 Grfico 4. Pacientes com m aderncia parcial identificados no exame toxicolgico de urina (N=28) < 25% das drogas prescritas 26-50% das drogas prescritas 51-75% das drogas prescritas 17. Resultados A adeso a diferentes classes de drogas tambm foi variada 18. Resultados Aps serem informados sobre o resultado do exame de urina, 87,5% dos pacientes classificados como mal aderentes (N=40) pelo exame de urina afirmaram no ter usado a medicao pelo menos de modo regular. Contraste com a informao inicial fornecida por eles 19. Resultados 20. Discusso Hipertenso resistente Pobre adeso s drogas (40-90%) Difcil de ser avaliada Estudo recente sugere que 70% dos casos , na verdade, HAS no tratada. Questionamento: frmacos inadequados ou m aderncia? 21. Discusso Adeso aos frmacos Pacientes submetidos ao exame de urina 85% dos no aderentes usavam menos de 50% das drogas prescritas Obs: alta acurcia do screening toxicolgico urinrio (93,4%) Concluso Dados clnicos e a impresso mdica NO SO CONFIVEIS PARA AVALIAR A ADESO! 22. Discusso Adeso aos frmacos Quanto classe de anti-hipertensivos Dados conflitantes na literatura Beta-bloqueadores e diurticos tm mais efeitos colaterais que IECAs e BRAs menor adeso. Uso de mltiplas drogas ou comprimidos combinados difcil de avaliar a adeso. Beta-bloqueadores dificilmente so usados de modo combinado maior adeso. 23. Discusso Adeso aos frmacos Outros fatores relacionados Influncia do mdico Crenas do paciente sobre o benefcio da medicao Grau de instruo 24. Discusso Anlise urinria nico mtodo objetivo disponvel Custo alto, porm, vivel. Indicao precisa de procedimentos invasivos (desnervao renal ou estimulao do corpo carotdeo) reduo de custos. 25. Discusso Como melhorar a no-adeso Aumentar o envolvimento do paciente no tratamento Oferecer maior suporte, como acesso medicao. Educao Monitorizar a adeso per se melhora a adeso 26. Discusso Crticas ao estudo Pacientes melhoram a aderncia nos 5 dias que precedem a consulta mdica Vis na interpretao dos resultados do exame de urina O estudo falha em identificar a adeso em perodos prolongados No multicntrico