Hipertansiyon PrevalansıHipertansiyon Prevalansı 0 10 20 30 40 50 Tüm grup Erkek Kadın 30,3 28,4...

Hipertansiyon Prevalansı

0

10

20

30

40

50

Tüm grup Erkek Kadın

30,3 28,4

32,3

Yü

zde

%

J Hypertens 2016, 34:1208–121

Kontrol Altında Hipertansiyon

p<0.001

J Hypertens 2016, 34:1208–121

Olmesartan + amlodipin

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Amlodipin

Nifedipin

Lasipidin

Barnidipin

Lerkanidipin

Benidipin

Felodipin

İsradipin

Nitrendipin

Nisoldipin

Nilvadipin

Verapamil

Diltiazem

•Primer hipertansiyon tedavisi •Kombinasyon için uygun

Yüzde kızarma

Başağrısı

Ayak bileği ödemi

Bradikardi

Primer sonuç = KV olay insidansı

CAMELOT = Tromboz oluşumunu

sınırlama açısından Enalaprile karşı

Amlodipin karşılaştırması

Küm

üla

tif

KV

ola

yla

r

(ora

n)

p=0.003

0

0.25

0.20

0.10

0.05

6 12 18 24 Aylar

0.15

0

Plasebo

Amlodipin

Enalapril

p=0.16

p=0.10

Koroner arter hastalığı bulunan hastalarda advers kardiyovasküler olaylar: CAMELOT Çalışması

Nissen ve ark. JAMA 2004;292:221726

HR (%95 GA) P karşısında A: 0.69 (0.54–0.88) P karşısında E: 0.85 (0.67–1.07)

E karşısında A : 0.81 (0.63–1.04)

33,357 hasta (HT ve >1 KKH risk faktörü), 5yıl

0 1 2 3 4 5 6 7 0

.04

.08

.12

.16

.20

MI

veya

fata

l K

KH

ora

nı

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart

Attack Trial (ALLHAT)

ALLHAT Investigators. JAMA 2002;288:2981-2997

KKH kadar olan yıllar

Klortalidon

Amlodipin

Lisinopril

RR (95% CI) P-value

A/C 0.98 (0.90-1.07) 0.65

L/C 0.99 (0.91-1.08) 0.81

ALLHAT Primer Önleme:

Cum

ula

tive S

troke R

ate

Years to Stroke 0 1 2 3 4 5 6 7

0

.02

.04

.06

.08

.1

Number at risk:

Chlor 15,255 14,515 13,934 13,309 11,570 6,385 3,217 567

Amlo 9,048 8,617 8,271 7,949 6,937 3,845 1,813 506

Lisin 9,054 8,543 8,172 7,784 6,765 3,891 1,828 949

RR (95% CI) p value

A/C 0.93 (0.81-1.06) 0.28

L/C 1.15 (1.02-1.30) 0.02

Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril

ALLHAT İnme Önleme:

Dahlöf ve ark. Lancet 2005;366:895–906

Atenolol ile karşılaştırıldığında amlodipin ile KV

olaylar: ASCOT-BPLA(19.257)

Tehlike oranı (%95 GA)

Atenolol daha iyi Amlodipin daha iyi

0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.45

Fatal olmayan MI (sesiz olan dahil) + fatal KKH p=0.1052

Fatal olmayan MI (sesiz olan hariç) + fatal KKH p=0.0458

Toplam koroner son noktalar p=0.0070

Toplam KV son noktalar ve prosedürler p<0.0001

Tüm nedenlere bağlı mortalite p=0.0247

Kardiyovasküler mortalite p=0.0010

Fatal ve fatal olmayan inme p=0.0003

Fatal ve fatal olmayan kalp yetmezliği p=0.1257

ASCOT-BPLA = Anglo-İskandinav Kardiyak Sonuçlar

Çalışması – Kan Basıncını Düşürme Kolu

n=9,639 n=9,618

Primer son nokta

Sekonder son noktalar

Kalsiyum Kanal Blokerleri: Yan Etkiler

İlaç Alt Grubu Olası Yan Etkiler

Verapamil Bradikardi Intraventriküler ileti defekti Başağrısı Yüzün kızarması Konstipasyon İdrar retansiyonu

Diltiazem Bradikardi Bulantı-Kusma İdrar retansiyonu

Dihidropiridinler Taşikardi Periferik ödem Başağrısı Yüzün kızarması Diş eti hipertrofisi

Mayo Clinic Cardiology Review (Second Edition) 2000. Lipincott Williams and Wilkins Philadelphia

Antihipertansif İlaçların Kontrendikasyonları

İlaç Kesin Kontrendikasyon Göreceli Kontrendikasyon

Diüretikler Gut Metabolik sendrom, glukoz intoleransı, gebelik, hiperkalsemi, hipokalemi

Beta blokerler Astım A-V blok (2. veya 3. derece)

Metabolik sendrom, glukoz intoleransı, sporcular ve aktif kişiler, KOAH

Kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridinler)

_ Taşiaritmi, kalp yetersizliği

Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem)

A-V blok (2. veya 3. derece, trifasiküler blok), ciddi sol ventrikül disfonksiyonu, kalp yetersizliği

ACE inhibitörleri Gebelik, anjiyonörotik ödem, hiperkalemi, bilateral renal arter stenozu

Gebelik planı olan kadınlar

Anjiyotensin reseptör blokerleri

Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter stenozu

Gebelik planı olan kadınlar

Türk Kardiyol Dern Arş – Arch Turk Soc Cardiol 2015; 43 (4): 402-409

Yaşlılar (>65 yaş) KKB, diüretik, ACEİ, ARB

Diyabetikler ACEİ, ARB

Koroner arter

hastalığı olanlar

BB, ACEİ, ARB, KKB

Kronik böbrek

hastalığı olanlar

ACEİ, ARB

Özel Hasta Gruplarında Hipertansiyon

Tedavisi

Bir yılda tedavide

kalma oranı (%)

AIIRA

64*

0

20

40

60

80

100

*P<0.01 AIIRAs vs ACEİ

ACEI

58

KKB

50

Beta blokerler

43

Diuretikler

38

İlaç Sınıfına Göre Uyum Oranları

Clin Ther. 1998;20:671-681.

Olmesartan ve valsartan, losartan, irbesartan karşılaştırması

24-saatlik ABPM ort. azalma

Oparil S.: J Human Hypertens, 16 (S 2): S 17 - S 23, 2002

Oparil S. et al.: J Clin Hypertens, 3 (5): 283-291, 2001

KB

’ındaki değiş

iklik

(m

mH

g)

SKB DKB

n = 588

Valsartan 80 mg

Losartan 50 mg

Irbesartan 150 mg

Olmesartan 20 mg

Ambulatuar KB: Anti-Ht etkinlik

J Human Hypertens, 16 (S 2): S 17 - S 23; 2002

24 Saatlik Kan Basıncı Yanıtı

P = 0.03 P = 0.002

Randomize, çift kör, çok merkezli çalışma

Hipertansiyonu olan (140-180 / 90-105 mm Hg) 165 hasta

Olmesartan (20-40 mg/gün) ile atenolol (50-100 mg/gün) tedavilerinin karotis intima-media kalınlığı ve plak hacmi üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması

Takip süresi: 2 yıl

MORE (The Multicentre Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation Study)

Stumpe et al: Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease 1:97-106, 2007

İlaç Tedavisi : Kombinasyon

Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmHg ve diyastolik

KB hedeften 10 mmHg yüksek ise (ör. Evre 2 ve üzeri

hipertansiyon varlığı) doğrudan kombinasyon tedavisi

başlanabilir.

0

0,6

1,2

Thiazid B-bloker KKB ACEi Toplam

Kombinasyon

Doz artışı

Tedavide Monoterapi Doz Artışı vs Kombinasyon 42 çalışma, yaklaşık 11.000 hasta

Am J Med 2009:122 ; 290-300

Kan

bas

ıncı

nd

a d

üşm

e o

ran

ı

Olmesartan + HCTZ

Ort. 24 saatlik DKB Ort. 24 saatlik SKB

-10.2

-13.2

-11.5

-17.3

-13.6

-19.9 -20

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

KB

’de

ba

şla

ng

ıçta

n iti

ba

ren

ort

ala

ma

dü

şü

ş

(mm

Hg

)

Olmesartan 20 mg + plasebo

Olmesartan 20 mg + HCTZ 12.5 mg

Olmesartan 20 mg + HCTZ 25 mg

J Hypertens 2005; 23: 2083–2092

Kılavuzlarda Kombinasyon Önerileri

AZTEC Çalışması Olm/Aml Kombinasyonu ve 24 saat Kan Basıncı

*SKB ≥120 veya DKB ≥80 mmHg olan hastalarda

ilaç bir sonraki seviyeye titre edilmiştir

-3 0 3 6 9 12

TİTRASYON BASAMAKLARI* AKBM

Plasebo

run-in AML

5 mg

OLM/AML

40/10 mg

Aktif tedavi (N=185)

OLM/AML

40/5 mg

OLM/AML

20/5 mg

AKBM

Ta

ram

a

Hafta

Ther Adv Cardiovasc Dis 2010;4(4):209-21

AZTEC Çalışması Olm/Aml Kombinasyonu ve 24 saat Kan Basıncı

Ther Adv Cardiovasc Dis 2010;4(4):209-21

24-saat Gündüz Gece 6 saat 4 saat 2 saat

-25

-20

-15

-10

-5

0

Doz aralığının son saatleri

-23.1

-18.5

-20.6 -19.5

-18.8

-12.7 -14.0

-10.9

-12.4 -11.8 -11.1

-21.4

12 h

aft

aya k

ad

ar

başla

ng

ıca

gö

re d

eğ

işim

(m

mH

g)

SKB

DKB

Tüm hastalar p<0.0001 vs başlangıç

Toplam Kohort

n=172

COACH Çalışması Hastaların (n=1940) Başlangıç Özellikleri

Yaş (yıl) 54.0

Erkek (%) 54.3

Ortalama SKB (mmHg) 164

Ortalama DKB (mmHg) 102

Antihipertansif kullanmayan(%) 34.3

VKİ ≥30 kg/m2 (%) 64.6

Diyabetik(%) 13.5

Clinic Ther 2008: 30(4) 587–604

COACH Çalışması 8 hafta sonra Sistolik Kan Basıncı

*p<0.001 kombinasyon ile monoterapi karşılaştırması içindir

SKB: sistolik kan basıncı

Clinic Ther 2008: 30(4) 587–604

Ort

ala

ma S

KB

değ

işim

i (m

mH

g)

Olmesartan Amlodipin OLM/AML

Plasebo

COACH Çalışması Hızlı kan Basıncı Kontrolü

ANCOVA ile tüm tedavi grupları vs başlangıç için P<0.0001 SKB:sistolik kan basıncı

Vascular Health and Risk Management 2011:7 183–192

2, 4, 6 ve 8. haftada olmesartan 40 mg kombinasyonları ile elde edilen ortalama SKB düşüşleri

COACH Çalışması Ödem

Öd

em

sık

lığ

ı (%

) †

# artan olmesartan dozları için P=0.009

#

†Plasebo grubu için proaktif olarak değerlendirilen ödem değeri çıkartıldıktan sonra (%12.3)

*P=0.032, **P=0.011 vs AML 10 monoterapisi

%25

%14 %13*

%11**

OLM/AML OLM/AML OLM/AML 10/10 20/10 40/10 AML 10

Clinic Ther 2008: 30(4) 587–604

Tanım

İnterstisyel sıvıda artışın yarattığı palpe edilen şişlik

Ödem

*Genel olarak diüretikle çözülür

ekstravazasyon

Kalsiyum Kanal Blokerleri ve Ödem

basınç

Prekapiler

Postkapiler

SERVE Çalışması Klinik Pratikte Olmesartan/Amlodipin Kombinasyonu

Çok merkezli, girişimsel olmayan gözlem çalışması

8241 hipertansiyon hastası

12-18 hafta takip

Vascular Health and Risk Manag 2010:6 803–811.

SERVE Çalışması Kan Basıncı Evresine Göre SKB Değişimi

Vascular Health and Risk Manag 2010:6 803–811.

*P , 0.01; **P , 0.0001.

Başlangıç SKB

(mmHg)

N=3256

Olmesartan / Amlodipin Kombinasyonu

• Kan basıncı kontrolü

• Evre 1 Evre 3 hipertansifler

• Metabolik etki (-) (lipid, glukoz, ürik asit)

• Daha az ödem

68 y, erkek Başvuru nedeni: Halsizlik ve başağrısı

Öykü: 5 yıl önce kan şekeri ve kan basıncı yüksek bulunmuş Son zamanlarda başağrısı ve halsizlik yakınmaları mevcut Toplam 22 tablet / gün ilaç reçete edilmiş

Fizik inceleme: KB: 164 / 106 mmHg BKİ: 29.9 Belirgin patoloji yok

BUN: 11 mg/dL Kreatinin: 0,7 mg/dL HbA1C: 7.8 Ürik asit: 8.4 mg/dL İT: P (-) 24 saatlik idrar: albumin 125 mg/gün, Na: 190 mEq/gün

Kreatinin: 1220 mg/gün

Rx Oral hipoglisemik 3 Antihipertansif 4 Statin 1 Aspirin 1 Antidepresan Vitamin Kalsiyum NSAİİ PPİ

63,4

49

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Sabitkombinasyon

Serbestkombinasyon

Yaşlı hipertansiflerde İlaç Uyumu

Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 45-50

Yaşlı hipertansiflerde İlaç Uyumu ve Maliyet *

(ABD Dolar)

Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 45-50

*

Poliklinik

İlaç

Hastane

Diğer

. Am J Med 2007; 120: 713- 19

Sabit doz kombinasyon lehine Serbest doz kombinasyon lehine

Çalışma Risk oranı %95GA) Ağırlık (%)

Tümü

Sabit doz vs serbest kombinasyon

ilaç uyumu

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

Olmesartan+HCTZ

Olmesartan+Amlodipin

J Human Hypert 2011;25:346-53

Tedavi Şeması Olm/Amlo vs Olm/Hctz

O: Olmesartan

A: Amlodipin

H: Hidroklorotiyazid

D: Doksazosin

OA 20/5 mg

OA 40/10 mg

OAD 40/10/4 mg

OAD 40/10/8 mg

OH 20/12.5 mg

OH 40/25 mg

OHD 40/25/4 mg

OHD 40/25/8 mg

Arınma

3 hafta Hafta: 0 13 26 39 78

Eğer SKB ≥140 mmHg ise doz yükseltildi

Martinez-Martin J Human Hypert 2011;25:346-53

Kan basıncı kontrolü

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

Baseline Wk 13 Wk 26 Wk 39 Wk 52 Wk 65 Wk 78

OA Systolic BP OA Diastolic BP

OH Systolic BP OH Diastolic BP

** ** ** ** **

** ** ** ** *

*

*

Kan

basın

cı (m

mH

g)

*p<0.05; **p<0.01 vs. başlangıç

Sistolik KB

Sistolik KB

Diyastolik KB

Diyastolik KB

Başlangıç 13.hf 26.hf 39.hf 52.hf 65.hf 78.hf


154.5 mmHg

102.5 mmHg

SKB kontrol oranı % 68


Albüminüri ve metabolizma

*p<0.01 vs. başlangıç; †p<0.01 vs. OH. 26. haftada N=120

* *

*† *†

*†

Başla

ng

ıca g

öre

değ

işim

(%

)

Olmesartan/HCTZ

Olmesartan/Amlodipin

Üriner

albümin/kreatinin

oranı

Açlık plazma

insülini

HOMA insülin

direnci

indeksi

Plazma

adiponektin

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

Olmesartan+HCTZ

Olmesartan+Amlodipin

Volpe, M. et al. High Blood Press Cardiovasc Prev (2014) 21:137–147

Kombinasyona hangisi eklenmeli?

Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Risk faktörü yok

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga,b

OLM / AML

20–40 / 10 mga,b

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mga,b

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga,b

Dislipidemi

Hiperürisemi

Obezite

Metabolik sendrom

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga

OLM / AML

20–40 / 5–10

mga

High Blood Press Cardiovasc Prev (2014) 21:137–147

Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–

109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Sağlıklı yaşlı, < 80

Tolere edilirse

OLM 10–20 mg

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg

Düşkün yaşlı, > 80

OLM 10–20 mg

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg

Kombinasyona hangisi eklenmeli? Spesifik risk faktörleri veya subklinik organ hasarı bulunan

hipertansif hastalar




Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Ateroskleroz,

arteriyoskleroz veya

PAH

OLM 10–20 mg’yi

düşünün

OLM/AML

20–40 / 5 mg

OLM / AML

20–40 / 10 mg

SV hipertrofisi

OLM 20–40 mg OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mga

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga ?


Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Mikroalbüminüri/

proteinüri

(KBH evre ≤3)

OLM 20–40 mgg OLM / AML

40 / 5 mgg

OLM / AML

40 / 10 mgg

Diyabet

OLM 20–40 mg OLM / AML

40 / 5 mgg

OLM / AML

40 / 10 mgg






Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Nefropati (KBH evre

>3)b

eGFR <30

ml/dak/1.73m2

OLM 20–40 mgg,h

OLM / AML

40 / 5 mgg,h

OLM / AML

40 / 10 mgg,h

Koroner arter

hastalığıc

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20–40 / 5 mgd

OLM / AML

40 / 10 mgd

Geçirilmiş inme veya

geçici iskemik atake

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20–40 / 5 mgd

OLM / AML

20–40 / 10 mgd




Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–

109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Atriyal fibrilasyon

OLM 20–40 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg

Kalp yetmezliği ve

azalmış EF

OLM / HCTZ

10–20 / 12.5 mgi

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mgd,I

OLM / HCTZ

40 / 25 mgd,I


Oruç ve Kan basıncı

Diüretikler

K tutucu diüretikler Spironolakton

Triamteren

Amilorid

Ülkemizdeki Diüretikler

Tiazidler Hidroklorotiazid + RAS blokerleri

İndapamid

Kıvrım diüretikleri Furosemid

Hiponatremi

Hipokalemi

Hiperürisemi

Hiperkalsemi

Hiperlipemi

Diabet

12.5 mg (?)

Hiperkalemi

•Primer hipertansiyon tedavisi

25 mg 50 mg

Tiyazid Diüretikler

Endikasyonlar

İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)

Kalp yetersizliği

Siyahlarda hipertansiyon

2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Kontrendikasyonlar

Mutlak: Gut

Olası: Metabolik sendrom

Glukoz intoleransı

Gebelik

ARB platformu:

Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Risk faktörü yok

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga,b

OLM / AML

20–40 / 10 mga,b

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mga,b

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga,b

Dislipidemi, hiperürisemi, obezite

veya metabolik sendrom OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga

OLM / AML

20–40 / 5–10 mga

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler


ARB platformu: Spesifik risk faktörleri veya subklink

organ hasarı bulunan hipertansif hastalar

Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Sağlıklı yaşlı, <80 yaş İyi tolere edilirse OLM

10–20 mg

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mga

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga

Düşkün yaşlı, >80 yaş,

SKB ≥160 mmHgc

OLM 10–20 mg’yi

düşünün

OLM / HCTZ

10–20 / 12.5 mga

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga


Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

?

?

ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:2037–114

İlaç sınıfına göre antihipertansif tedavi ile sol

ventrikül hipertrofisinin regresyonu

Klingbeil, et al. Am J Med 2003;115:41-6

Başlangıca göre LV kitlesindeki diyastolik KB’deki değişim ve tedavi süresine göre uyarlanmış % değişim (% 95 CI’ler ile)

SV kitlesindeki azalma %

Diüretikler Beta- blokerler

Kalsiyum antagonistleri

*

ACE inhibitorleri

**

ARB’ler

*

*p<0.05; **p<0.001’e kıyasla

beta-bloker

0

5

10

15

20

2013 ESH/ESC Kılavuzu

Asemptomatik Organ Hasarı Tercih Edilen İlaç

Sol ventrikül hipertrofisi ACEİ, KA, ARB

Özel durumlarda tercih edilmesi gereken ilaçlar




Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

?



Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Ateroskleroz,

arteriyoskleroz veya PAHd,e

OLM 10–20 mg’yi

düşünün

OLM/AML

20–40 / 5 mg

OLM / AML

20–40 / 10 mg

SV hipertrofisi OLM 20–40 mg OLM/AML

20–40 / 5 mg

OLM / AML

20–40 / 10 mg


Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

ARB platformu: Organ hasarı

olan hipertansif hastalar

Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Atriyal fibrilasyona

OLM 20–40 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg

Nefropati (KBH evre >3)b

eGFR <30 ml/dak/1.73m2

OLM 20–40 mgg,h

OLM / AML

40 / 5 mgg,h

OLM / AML

40 / 10 mgg,h

Koroner arter hastalığıc OLM 10–20 mg OLM / AML

20–40 / 5 mgd

OLM / AML

40 / 10 mgd

Geçirilmiş inme veya geçici

iskemik atake


20–40 / 5 mgd

OLM / AML

20–40 / 10 mgd

Kalp yetmezliği ve azalmış EFf OLM / HCTZ

10–20 / 12.5 mgi

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mgd,I

OLM / HCTZ

40 / 25 mgd,I

Volpe, M. et al. High Blood Press

Cardiovasc Prev (2014) 21:137–147

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

?

2013 ESH/ESC Kılavuzu

Klinik Olay Tercih Edilen İlaç

İnme öyküsü Herhangi bir KB düşürücü ilaç



Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110


OLM 20–40 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg



OLM 20–40 mgg,h

OLM / AML

40 / 5 mgg,h

OLM / AML

40 / 10 mgg,h


20–40 / 5 mgd

OLM / AML

40 / 10 mgd


iskemik atake


20–40 / 5 mgd

OLM / AML

20–40 / 10 mgd


10–20 / 12.5 mgi

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mgd,I

OLM / HCTZ

40 / 25 mgd,I



Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

?



Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110


OLM 20–40 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mg



OLM 20–40 mgg,h

OLM / AML

40 / 5 mgg,h

OLM / AML

40 / 10 mgg,h


20–40 / 5 mgd

OLM / AML

40 / 10 mgd


iskemik atake

OLM 10–20 mg OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg

OLM / HCTZ

20–40 / 12.5 mg


10–20 / 12.5 mgi

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mgd,I

OLM / HCTZ

40 / 25 mgd,I



Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

125

130

135

140

145

150

0 6 12 18 24 30 36 42

Zaman İçerisinde Sistolik Kan

Basıncı

mm

Hg

Ay 5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045

5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075

Hastalar

ACEİ/ HCTZ N=5733

KKB / ACEİ N=5713

*Ortalama değerler 30. ayda izlem vizitinde alındı

129.3 mmHg

130mmHg

Fark 0.9 mmHg p<0.05*

DKB: 71.1 DKB: 72.8 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28

ACCOMPLISH

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0 200 400 600 1000 1200 1400

Küm

üla

tif

ola

y h

ızı

İlk KV morbidite/mortalite’ye kadar geçen süre (günler)

20% Risk Azalması

650

526

p=0.0002

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28

ACEİ/HCTZ

KKB/ACEİ

Primer Sonlanım için Kaplan Meier ACCOMPLISH

EUTOPIA (EUropean Trial on Olmesartan and Pravastatin in Inflammation and Atherosclerosis)

Esansiyel hipertansiyonu olan 160 hasta 12 hafta boyunca olmesartan (20 mg/gün) veya plasebo 6. haftadan sonra her iki gruba pravastatin (20 mg/gün)

Fliser et al: Circulation 110:1103-1107, 2004

P<0.05 P<0.02

hsCRP

P<0.05 P<0.01

hsTNF-a MCP-1

P<0.01 P<0.05

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Yan Etkileri

• Yüzde kızarma

• Baş ağrısı

• Periferik ödem

• Konstipasyon

• Çarpıntı

• AV blok

• Hipotansiyon

Oates JA.The Parmacological Basis of Therapeutics, Ninth Edition. New York: McGraw-Hill 1996:780–808.

2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri Endikasyonlar

İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)

Angina pektoris

Sol ventrikül hipertrofisi

Asemptomatik ateroskleroz

Gebelik

Metabolik sendrom

Siyahlarda hipertansiyon

2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Kontrendikasyonlar

Olası Taşiaritmiler

Konjestif kalp yetersizliği

Hipertansif Hastalarda Pratik Bir Tedavi Yaklaşımına

Rehberlik Eden ARB Temelli Tek Tablet Platformu

• Bu yaklaşım bir ARB’yi tek başına ve/veya amlodipin

ve/veya hidroklorotiazid ile kombine kullanır


• Bu platform farklı karakteristiklere ve

ihtiyaçlara sahip olan hastalar için uygun

tedaviyi ana hatlarıyla tarif eder

– Klinik kanıtlara, kılavuzlara, en iyi

uygulamalara ve klinik deneyime dayalıdır

– Etkinlik 2-4 hafta sonra değerlendirilmeli ve

gerekirse tedavi yoğunlaştırılmalıdır

ARB temelli tek tablet platformu


• Tedaviye bağlılığı arttırmak için tek tablet

kombinasyonlarının kullanımı tavsiye edilir

– Pratik nedenlerden ötürü platform, monoterapi olarak

ve AML ve/veya HCTZ ile tek tablet kombinasyonları

şeklinde bulunan OLM’yi esas alır

– üçlü OLM/AML/HCTZ tek tablet kombinasyonu

Avrupa’da ARB’ye dayalı tek üçlü kombinasyondur

ARB temelli tek tablet platformu


ARB platformu: Spesifik risk faktörleri veya subklinik


Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Risk faktörü yok

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga,b

OLM / AML

20–40 / 10 mga,b

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mga,b

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga,b

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler

2. Seçenek


ARB platformu: Spesifik risk faktörleri veya subklinik


Evre 1

SKB 140–159

veya DKB 90–99

Evre 2

SKB 160–179

veya DKB 100–109

Evre 3

SKB ≥180

veya DKB ≥110

Risk faktörü yok

OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga,b

OLM / AML

20–40 / 10 mga,b

OLM / HCTZ

20 / 12.5 mga,b

OLM / HCTZ

20–40 / 25 mga,b

Dislipidemi, hiperürisemi, obezite

veya metabolik sendrom OLM 10–20 mg

OLM / AML

20 / 5 mga

OLM / AML

20–40 / 5–10 mga

Tiazid diüretikler

ACEİ’ler

KKB’ler

ARB'ler -blokerler

Diğer

antihipertansifler


Greenberg A. Am J Med Sci. 2000;319:10-24; Sica DA. J Clin

Hypertens. 2004;6:532-540; Barzilay JI, et al. Arch Intern

Med. 2006;166:2191-2201; Maitland-van der Zee A-H, et al.

Am J Hypertens. 2005;18:1077-1083.

•Hiperlipidemia

•Hiperglisemi

•DM gelişim

•İmpotans

• Volüm deplesyonu

• GFR değişimi

• Hipokalemi/Hiperkalemi

• Hiponatremi

• Hiperürisemi

• Hiperkalsemi

• Metabolik

Alkaloz/Asidoz

• Magnezyum eksikliği

Diüretikler:Yan Etkiler

Metabolik sendromlu hipertansif hastalarda

Olmesartan + Amlodipin Çalışması: OLAS

Martinez-Martin J Human Hypert 2011; 25:346-53

Hipertansiyon çalışmalarında yeni ortaya

çıkan diyabet açısından rölatif risk

ARB 0.57 (0,46–0.72) p<0.0001

ACEinhibitorü 0.67 (0.56–0.80) p<0.0001

KKB 0.75 (0.62–0.90) p = 0.002

Plasebo 0.77 (0.63–0.94) p = 0.009

Beta-bloker 0.90 (0.75–1.09) p = 0.30

Diüretik Referans

0.50 0.70 0.90 1.26

Elliot et al. Lancet 2007;369:201-207

Meta-analiz:

Hipertansiyonlu 143.153 hasta,

n = 22 klinik çalışma

Yeni ortaya çıkan diyabetin olasılık oranı

Tedavi şeması

O: Olmesartan

A: Amlodipin

H: Hidroklorotiyazid

D: Doksazosin

OA 20/5 mg

OA 40/10 mg

OAD 40/10/4 mg

OAD 40/10/8 mg

OH 20/12.5 mg

OH 40/25 mg

OHD 40/25/4 mg

OHD 40/25/8 mg

Arınma

3 hafta Hafta: 0 13 26 39 78

Eğer SKB ≥140 mmHg ise doz yükseltildi


OLAS’da kan basıncı kontrolü

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

Baseline Wk 13 Wk 26 Wk 39 Wk 52 Wk 65 Wk 78

OA Systolic BP OA Diastolic BP

OH Systolic BP OH Diastolic BP

** ** ** ** **

** ** ** ** *

*

*

Kan

basın

cı (m

mH

g)

*p<0.05; **p<0.01 vs. başlangıç

Sistolik KB

Sistolik KB

Diyastolik KB

Diyastolik KB

Başlangıç 13.hf 26.hf 39.hf 52.hf 65.hf 78.hf


154.5 mmHg

102.5 mmHg

SKB kontrol oranı % 68

Albüminüri ve metabolizma

*p<0.01 vs. başlangıç; †p<0.01 vs. OH. 26. haftada N=120

* *

*† *†

*†

Başla

ng

ıca g

öre

değ

işim

(%

)

Olmesartan/HCTZ


Üriner

albümin/kreatinin

oranı

Açlık plazma

insülini

HOMA insülin

direnci

indeksi

Plazma

adiponektin


Yeni ortaya çıkan T2DM

OR: 4.24

MRR: %13.3

p=0.02 Kaplan-Meier log-rank testi

Diy

ab

et

olm

ayan

ora

nı

(%)

0.4

0.6

0.8

1.0

20 40 60 80

Yeni ortaya çıkan T2DM’a kadar geçen süre (haftalar)

Olmesartan/HCTZ


OR, olasılık oranı; MRR, mutlak risk azalması


Hipertansiyon PrevalansıHipertansiyon Prevalansı 0 10 20 30 40 50 Tüm grup Erkek Kadın 30,3 28,4...

Documents

Transcript of Hipertansiyon PrevalansıHipertansiyon Prevalansı 0 10 20 30 40 50 Tüm grup Erkek Kadın 30,3 28,4...