HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR VE MÜDAHALELER

Dr.SERKAN TELLİ

HİPERTANSİYON TANIMI

• Sistolik kan basıncının 140mmhg

• Diyastolik kan basıncının 90 mmhg olmasına hipertansiyon denir

Bundan sonra hipertansiyon 3 evreye ayrılır

Hipertansif kriz

• Hasta için önemli risk oluşturabilecek ani ve ciddi kan basıncı yükselmesi ile karakterize bir sendromdur ve ikiye ayrılır

1. Hipertansif acil(hypertensive emergency)

2. Gecikilmemesi gereken hipertansif durumlar (hypertensive urgency)

İkisini ayırt etmede kan basıncı eşik değeri yoktur. Ayırt edici özellik uç organ hasarının belirlenmesidir.

Hipertansif acil durumlar

• Semptomatik akut organ hasarı bulunan, kan basıncının genellikle parenteral ilaçlarla dakikalar içinde düşürülmesi gerektiği klinik durumlara denir

• Hipertansiyona bağlı ensefalopati• Kafa içi kanama• Kararsız anjina pektoris,MI• Dolaşımda katekolamin fazlalığıyla karakterize tablolar

(feokromasitoma, kokain kullanımı)• Koroner by-pass sonrası hipertansiyon• Aort diseksiyonu• Eklampsi

Gecikilmemesi gereken hipertansifdurumlar

• Kan basıncının belirgin derecede yükselmiş olduğu ancak hedef organ hasarının bulunmadığı ve kan basıncını saatler içinde, çoğunlukla ağız yolundan ilaç vererek düşürülmesi gereken durumlara denir.

• evre 3 hipertansiyon• optik disk ödemi• Kararsız (unstable) anjina• Preeklampsi• Akut glomerülonefrit• Akut sistemik vaskülit• Skleroderma krizi • Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT• Ameliyat süreci (perioperatif) hipertansiyonunu içerir

Patofizyolojisi

• Damarlarda ani vasküler direnç artışı

(Kan basıncında ani artış endotelde yırtılmaya plazma fibrinojenin damar duvarına geçişine ve fibrinoid nekroza,intimal proliferasyonaneden olur. Bu da damar duvarının daralmasına,tıkanmasına neden olur.)

HİPERTANSİF KRİZDE KLİNİK ÖZELLİKLER

• Kan basıncı;Çok değişken karşımıza çıkabilir(diyastolik 100-180,sistolik 150-300mmhg)

• Nörolojik semptom;sıklıkla baş ağrısı,baş dönmesi,bulantı,fokal nörolojik semptomlar,görme bulanıklığı,azalmış bilişsel fonksiyonlar

• Kardiyovasküler;çarpıntı,ritim bozukluğu,göğüs ağrısı

• Böbrek;proteinüri,oligüri,hematüri

Göz;noktalı görme,görme defekti,hipertansifretinopati grade 3-4 oluşur

Grade 4;

Prognoz

• Böbrek yetersizliğinin prognozdaki yeri önemlidir

• Günümüzde hipertansif kriz geçiren ve böbrek tutulumu bulunmayanlarda (serum kreatinindüzeyi <1.5 mg/dl.) beş yıllık sağ kalım %96 bulunmuştur. Toplum genelinden anlamlı bir fark yoktur. Ancak böbrek tutulumu olanlarda bu oran %65 tir.

Hipertansif Acildeki Hastaya Yaklaşım

• Hastaya yoğun bakım ünitesinde

• İntravenöz yoldan antihipertansif başlanılmalı

• Sublingual,intramusküler yollardan kaçınılmalı

• İntraarteryal başınç monitörizasyonu yapılmalı

• Arteryal kan basıncı %25’den daha fazla düşürülmemelidir ve 2 ila 6 saat içinde 160/100mmhg civarına indirilmelidir.

• Devamlı hipertansif olan hastalar ve yaşlılarda beyin otoregülasyonu bozuk olacağından ani düşüşlerde büyük risk altındadırlar.

• Başlangıçta hedef kan basıncı sağlanır sağlanmaz oral antihipertansiflere geçilmeli.

Tedavi

ÜLKEMİZDE HİPERTANSİF KRİZ TEDAVİSİNDEKULLANILABİLEN PARENTERAL İLAÇLAR

NİTROPRUSSİD

• Arteriyoler-venöz dilatördür. (preload ve afterload azalır).

• Başlama dozu 0.25-0.5 g/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 g/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır.

• En yüksek doz olan 10 g/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir.

Nitroprusside

• Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir.

• Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz gelişir. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfatinfüzyonu yapılmalıdır.

Nitroglycerin

• Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venözdilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir.

• Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir.

• Başlangıç dozu 5, en yüksek dozu 100 g/dakikadır.

• Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır.

• En önemli yan etkileri taşikardidir.

Esmolol

• Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir.

• Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer.

• Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur.

• Doz: 250-500 g/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 g/kg/dakika infüzyon.

Diüretikler

• Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar.

• Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur.

• Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir.

• Özellikle kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır.

OLGU 1

• 37 Yaşında erkek hasta 6 aydır var olan son 1 haftada şiddetlenen başağrısı,görme bulanıklığı ,ardından gelişen bilinç kaybı nedeniyle hastaneye getiriliyor.

• Fm: KB her 2 kolda 250/160mmhg,

Göz dibi;evre 4 hipertansif retinopati

• Beyin MR: beyin sapında ödem ve hiperintenslezyonlar

• TANI:HİPERTANSİF

ENSEFALOPATİ

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

Hastalarda ani KB yüksekliği sonucunda otoregülasyonun bozulması ve serebral ödem gelişimi ile karakterizedir.

En önemli özelliği antihipertansif tedaviye hızlı yanıt vermesi ve semptomlarda dramatik hızlı düzelme

Tedavi seçeneği nitroprussid.

Olgu 2• 52 yaşında hipertansif hasta akut başlangıçlı

sol hemipleji nedeniyle acile geliyor.

• Öyküde 20 yıldır düzensiz antihipertansifkullanıyor.

• Kb:240/140 mmhg

• Beyin BT sağ talamik bölgede kanama odağı

• TANI;Kafa içi kanama

Kafa içi kanama

• Amaç;

• KB 230/140’dan büyükse nitroprussid

• Kb 180-230/105-140mmhg ise labetalol,nicardipine

• Kb 180/105mmhg altında ise tedavisiz izlem

Olgu 3

• 61 yaşında hipertansif erkek hasta ani gelişen sağ hemiparezi nedeniyle geliyor.

• FM:KB 280/105mmhg,vücudun sağ yarısında parazi.

• Beyin MR;sol rostral alanda infarkt alanı mevcut.

• TANI:İSKEMİK İNME

İSKEMİK İNME

• %80’inde adaptif yanıt olarak KB ı yükselir 24 saat içinde spontan düşer.

• Serebral kan akım otoregülasyonu bozulur bu yüzden sistemik KB düşürülmesi serebral kan akımını iyice bozar.

• Bu yüzden KB 220/120 mmhg altında ve başka bir uç organ hasarı yoksa tedavi verilmez.

• Eğer trombolitik bir tedavi planlanıyorsa KB 180/105 mmhgdüşürülmeli(labetalol/nitrogliserin ile)

Olgu 4

• 20 yıldır HT tanısı bulunan 67 yaşında erkek hasta göğsünden sırtına ve epigastriuma yayılan şiddetli ağrı ile başvuruyor.

• KB:190/140mmhg

• Pa AC grafisinde mediastende genişleme

• Torax BT’de assendan aortayı içine alan anevrizma

• TANI:AORT DİSSEKSİYONU

AORT DİSSEKSİYONU

• Tedavisiz bırakıldığında hastaların 1/3 ü 2 haftada ölür.

• Sistolik KB 20 dk içerisinde 120 mmhg altına düşürülmeli saatler içinde normotansif düzeye alınmalı.

• Kalp hızı 60-80/dk olmalı

• Ventriküler kontraktilite gücü ve hızı azaltılmalı

• Tedavi:beta bloker(labetalol veya esmolol)

ÖZET

• Ani KB yüksekliği ile başvuran hasta ayrıntılı uç organ hasarı açısından değerlendirilmeli.

• Antihipertansif tedavi verilirken otoregülasyonun altına inilerek iskemikorganlardaki perfüzyon daha da bozulmamalı.

Hipertansif kriz(SKB>220 / DKB>120-130 mmHg)

Hipertansif ivedi durum Hipertansif öncelikli durum

Hedef organ hasarı

YBÜ - Parenteral antihipertansif

Captopril, Furosemide

24 saat içinde 160/100-110 mmHgİlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg

Nitroprusside, Nitroglycerine

Hastane dışı - Oral antihipertansif

Var Yok

•TEŞEKKÜRLER…