hiperplasia prostat

5/8/2018 hiperplasia prostat - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hiperplasia-prostat 1/27

1. Definisi BPH

Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) disebut juga Benigna Prostate Hyperplasia (BPH) adalah

hiperplasia kelenjar periuretral prostat yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer

dan menjadi simpai bedah.

3

2. Anatomi Prostat

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler,

yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra

pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan

berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih

3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.5

Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus :

1. lobus medius

2. lobus lateralis (2 lobus)

3. lobus anterior

4. lobus posterior

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan menjadi

satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tak tampak

karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisicairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.

6

Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah: zona

perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral.

Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proksimal dari

sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut

hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat

berasal dari zona perifer.7,8

Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari verumontanum

dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo

prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan di sebelah belakang didapatkan

fascia denonvilliers.



Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat dan

vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan

memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat

didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostatovesikal.6

Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :

1. Kapsul anatomis

Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat.

2. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler

3. Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:

1. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yangmenghasilkan bahan baku sekret.

2. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous

zone

3. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian

terkecil. Bagian ini serinng membesar atau mengalami hipertrofi pada usia lanjut.

Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :

1. kapsul anatomis

2. kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya (outer

zone) sehingga terbentuk kapsul

3. kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone) dan

bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak

jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus

medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu

keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit

mengandung jaringan kelenjar.5,6

Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks selapis

dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel tampak menyerupai

epitel berlapis.

Vaskularisasi



Vaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior (cabang dari

a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a. pudenda

interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis

prostat di V esico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di dalam prostat dibagi menjadi 2

kelompok , yaitu:

1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral darivesico prostatic junction dan

memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar periurethral.

2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang yang

memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).9

Aliran Limfe

Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk

membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna , iliaca

eksterna, obturatoria dan sakral.9

Persarafan

Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari Hipogastricus dan

medula sakral III-IV dari plexus sakralis.

3. Fisiologi Prostat

Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasma

seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80%

pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodiesdan dapat dihentikan

dengan pemberian Stilbestrol.

4. Etiologi BPH

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia

prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).7



Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat

adalah:

1. Teori Hormonal

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi

konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan

enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada

stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya

proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma.

Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan

menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan

terjadinya pembesaran prostat.

Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi

hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin

bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang

akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan

hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli.

Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra

yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.

Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming

growth factor F1 , transforming growth factor F2, dan epidermal growth factor .

3. Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkuramgnya sel yang mati

4. Teori Sel Stem ( stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa

berada dalam keadaan keseimbangan ³ steady state´, antara pertumbuhan sel dan sel yang

mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat

yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu

jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya

proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan

sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.



5. Teori Dehidrotestosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar

adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex

hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam ³target cell ́ yaitu sel prostat melewati

membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh

enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan

reseptor sitoplasma menjadi ³hormone receptor complex´. Kemudian ³hormone receptor

complex´ ini mengalami transformasi reseptor, menjadi ³nuclear receptor ́ yang masuk

kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.

RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar

prostat.5,6,8,10

5. Patofisiologi BPH

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan

menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk

dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu.

Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa

hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase

penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran

kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan

gejala-gejala prostatismus.

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase

dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin.

Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkanaliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika

berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh

ke dalam gagal ginjal.7



Hiperplasi prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesikal

Buli-buli Ginjal dan Ureter

o Hipertrofi otot detrusor - Refluks vesiko-ureter

o Trabekulasi - Hidroureter

o Selula - Hidronefrosis

o Divertikel buli-buli - Pionefrosis Pilonefritis

- Gagal ginjal

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga

terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi

tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi

pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan

tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung

dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.6

6. Gambaran Klinis BPH

Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di

luar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah



Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah ( LUTS ) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala

iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena

didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat

dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Gejalanya ialah :

1. Harus menunggu pada permulaan miksi ( Hesistancy)

2. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)

3. Miksi terputus ( I ntermittency)

4. Menetes pada akhir miksi (T erminal dribbling )

5. Rasa belum puas sehabis miksi (S ensation of incomplete bladder emptying ).

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung

tiga faktor, yaitu :

1. Volume kelenjar periuretral

2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Kekuatan kontraksi otot detrusor 7,10,11

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga

meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos

prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya

kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.8

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna

pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat

menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum

penuh.

Gejalanya ialah :

1.

Bertambahnya frekuensi miksi ( Frequency)2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (U rgency)

4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat

berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :



Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <>

Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml

Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150

ml.8

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO

menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor

Internasional Gejala Prostat atau I- P SS ( I nternational Prostatic S ymptom S core). Sistem skoring

I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi ( LUTS ) dan satu

pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang

berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang

menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: - Ringan :

skor 0-7

- Sedang : skor 8-19

- Berat : skor 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk

mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique)

sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

Faktor pencetus

Kompensasi Dekompensasi

(LUTS) Retensi urin

Inkontinensia paradoksa

International Prostatic Symptom Score

Pertanyaan Jawaban dan skor

Keluhan pada bulanterakhir

Tidak sekali

<20% <50% 50% >50% Hampir selalu

a. Adakah anda merasa 0 1 2 3 4 5



buli-buli tidak kosong

setelah berkemih

b. Berapa kali anda berkemih lagi dalam

waktu 2 menit

0 1 2 3 4 5

c. Berapa kali terjadi

arus urin berhentisewaktu berkemih

0 1 2 3 4 5

d. Berapa kali andatidak dapat menahanuntuk berkemih

0 1 2 3 4 5

e. Beraapa kali terjadiarus lemah sewaktu

memulai kencing

0 1 2 3 4 5

f. Berapa keli terjadi

bangun tidur andakesulitan memulai

untuk berkemih

0 1 2 3 4 5

g. Berapa kali anda bangun untuk berkemih

di malam hari

0 1 2 3 4 5

Jumlah nilai :

0 = baik sekali 3 = kurang

1 = baik 4 = buruk

2 = kurang baik 5 = buruk sekali

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahuluioleh beberapa faktor

pencetus, antara lain:

o Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan

kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang



mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang

berlebihan

o Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau

mengalami infeksi prostat akut

o Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi ototdetrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain:

golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.7

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala

obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari

hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid.

Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan

peningkatan tekanan intraabdominal.7

7. Diagnosis BPH

a. Anamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatif

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,

reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam

rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

2. Adakah asimetris3. Adakah nodul pada prostate

4. Apakah batas atas dapat diraba

5. Sulcus medianus prostate

6. Adakah krepitasi



Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar,

konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri

simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat

hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat,

konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris.Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas

kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit

pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi

retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.

Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain

yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra

anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba

masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan

supra simfisis.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

1. Darah : - Ureum dan Kreatinin

y Elektrolit

y Blood urea nitrogen

y Prostate Specific Antigen (PSA)

y Gula darah

2. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test

y Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik

y Sedimen

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada

saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang

menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diujikan.



Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran

kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya

penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

d. Pemeriksaan pencitraan

1. Foto polos abdomen (BNO)

BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa

prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi

urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan

adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari

carsinoma prostat.

2. Pielografi Intravena (IVP)

Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:

1. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

2. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi

prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah

distal yang berbentuk seperti mata kail atauhooked fish

3. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau

sakulasi vesica urinaria4. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

3. Sistogram retrograd

Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram

retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

4. USG secara transrektal (T ransrectal U ltrasonography = TURS)

Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran

prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan

volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang

mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.



5. Pemeriksaan Sistografi

Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine

ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor

di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muaraureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan

mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat

penonjolan prostat ke dalam uretra.

6. MRI atau CT jarang dilakukan

Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam ± macam

potongan.

e. Pemeriksaan Lain

1. Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya

kontraksi otot detrusor

y tekanan intravesica

y resistensi uretra

Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran

mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 ± 8

ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 ± 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi

semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)

Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak

dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot

detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaantekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini

maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

3. Pemeriksaan Volume Residu Urin



Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat

sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang

masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat

pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang

normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihikapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas

indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.3,6,8,10,11

8 Diagnosis Banding

1. Kelemahan detrusor kandung kemih

1. kelainan medula spinalis

2. neuropatia diabetes mellitus

3. pasca bedah radikal di pelvis

4. farmakologik

2. Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh :

1. kelainan neurologik

2. neuropati perifer

3. diabetes mellitus4. alkoholisme

5. farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3. Obstruksi fungsional :

1. dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan

relaksasi sfingter

2. ketidakstabilan detrusor

4. Kekakuan leher kandung kemih :

Fibrosis

5. Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh :



1. hiperplasia prostat jinak atau ganas

2. kelainan yang menyumbatkan uretra

3. uretralitiasis

4. uretritis akut atau kronik

e. striktur uretra

6. Prostatitis akut atau kronis3,11

9. Kriteria Pembesaran Prostat

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa

cara, diantaranya adalah :

1. Rektal grading

Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum :

y derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum



y derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine

y derajat 1 : <>

y derajat 2 : 50-100 ml

y derajat 3 : >100 ml

y derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading

y derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet

y derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter

y derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter

y derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter



4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : - derajat 1

: kissing 1 cm

y derajat 2 : kissing 2 cm

y

derajat 3 : kissing 3 cmy derajat 4 : kissing >3 cm

6

10. Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

1. Inkontinensia Paradoks2. Batu Kandung Kemih

3. Hematuria

4. Sistitis

5. Pielonefritis

6. Retensi Urin Akut Atau Kronik

7. Refluks Vesiko-Ureter

8. Hidroureter

9. Hidronefrosis

10. Gagal Ginjal11

11. Penatalaksanaan

Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan

penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi

berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu:

- Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan

prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml.

- Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih

menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100

ml.



- Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih

dari 100 ml

- Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan

miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate S ymptom S core). Skor ini berdasarkan jawaban

penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS

tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS.

Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.3,11

Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan

cara penanganan.

y Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan

pengobatan secara konservatif.

y Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang

sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR).

Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam

keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif.

y Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman

biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila

diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu

jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka.

y Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan

penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang

sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi

diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka.3,11

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan

kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan

bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun

demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyaikeunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik

hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya

elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik

ditujukan untuk :

1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat



2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor 7,11

Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher vesica

urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan

endourologi yang kurang invasif.

Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna7

Observasi Medikamentosa OperasiInvasif

Minimal

W atchfull waiting

Penghambatadrenergik

Prostatektomi terbuka

TUMT

TUBD

Penghambatreduktase

Fitoterapi

Hormonal

Endourologi

1. TUR P

2. TUIP3. TULP (laser)

Strent uretradengan

prostacath

TUNA

Terapi Konservatif Non Operatif

1. Observasi (Watchful waiting)

Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasihat yang diberikan adalah

mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-

obatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan

minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan kontrol keluhan (sistem

skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur.5

2. Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk:

1. mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-obatan golongan E blocker

(penghambat alfa adrenergik)



2. menurunkan volume prostat dengan cara menurunkan kadar hormon

testosteron/dehidrotestosteron (DHT)

Obat Penghambat adrenergik E

Dasar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan

leher vesica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. Seperti diketahui

di dalam otot polos prostat dan leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-

obatan yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin. Obat

penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif terhadap otot polos prostat yaitu

1a (tamsulosin), sehingga efek sistemik yang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat

dikurangi. Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan

antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada vesica tanpa merusak

kontraktilitas detrusor.

Obat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa

urine dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual,

lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai

merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian obat.

Obat Penghambat Enzim 5 Alpha Reduktase

Obat yang dipakai adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan ini

dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapatmengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan

manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini

adalah melemahkan libido dan ginekomastia.3,4,12

Fitoterapi

Merupakan terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang digunakan untuk

pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya,

terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian

prostatisme BPH dalam konteks ³watchfull waiting strategy´.

Saw Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal:

y frekuensi nokturia berkurang

y aliran kencing bertambah lancar



y volume residu di kandung kencing berkurang

y gejala kurang enak dalam mekanisme urinaria berkurang.

Mekanisme kerja obat diduga kuat:

y menghambat aktivitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

y bersifat antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas enzim

cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase.4,5

3. Terapi Operatif

Tindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu,

antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih, kelainan pada

saluran kemih bagian atas, atau keluhan LUTS yang tidak menunjukkan perbaikan setelah

menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan adalah operasi

terbuka atau operasi endourologi transuretra.

1. Prostatektomi terbuka

a.1. Retropubic infravesica (Terence Millin)

Keuntungan :

y Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal

y Mortaliti rate rendah

y Langsung melihat fossa prostat

y Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli

y Perdarahan lebih mudah dirawat

y Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka

vesika

Kerugian :

y Dapat memotong pleksus santorini

y Mudah berdarah

y Dapat terjadi osteitis pubis

y Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

y Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam

vesika



Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosis

a.2. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)

Keuntungan :

y Baik untuk kelenjar besar

y Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

y Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli, batu

ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os

pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal.

Kerugian :

- Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh

y Sulit pada orang gemuk

y Sulit untuk kontrol perdarahan

y Merusak mukosa kulit

y Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi :

y Striktura post operasi (uretra anterior 2 ± 5 %, bladder neckstenosis 4%)

y Inkontinensia (<1%)

y Perdarahan

y Epididimo orchitis

y Recurent (10 ± 20%)

y Carcinoma

y Ejakulasi retrograde

y Impotensi

y Fimosis

y Deep venous trombosis

a.3. Transperineal

Keuntungan :

y Dapat langssung pada fossa prostat

y Pembuluh darah tampak lebih jelas



y Mudah untuk pinggul sempit

y Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :

y Impotensi

y Inkontinensia

y Bisa terkena rektum

y Perdarahan hebat

y Merusak diagframa urogenital3,6,7,8,1011

b. Prostatektomi Endourologi

b.1.Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya

terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama

kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi

retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik

diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan

tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan

obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan

perlu tidaknya dilakukan TUR.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di

seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan

mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi

tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa

larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat

operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril

(aquades).

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini

dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada

saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau

gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai

dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat,

dan terdapat bradikardi.



Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh

dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah

sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai

cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain

adalah cairan glisin, membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, danmemasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama

reseksi prostat.

Keuntungan :

y Luka incisi tidak ada

y Lama perawatan lebih pendek

y Morbiditas dan mortalitas rendah

y Prostat fibrous mudah diangkat

y Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :

y Teknik sulit

y Resiko merusak uretra

y Intoksikasi cairan

y Trauma sphingter eksterna dan trigonum

y Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar

y Alat mahal

y Ketrampilan khusus

Komplikasi:

- Selama operasi: perdarahan, sindrom TURP, dan perforasi

- Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi lokal atau sistemik

- Pasca bedah lanjut: inkontinensia, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura

uretra.

b.2.Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)



Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran

prostatnya mendekati normal.Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan

pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau

incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini

juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yanggdipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk,

sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus

cukup dalam sampai tampak kapsul prostat.

Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian

ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

b.3.Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy)

Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat

yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT

dan TUR F belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba

cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan.

Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk

masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu

ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi

ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera menjadi

lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang akan

menyebabkan ³laser nekrosis´ lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir

nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis

TUR.

Keuntungan bedah laser ialah :

1. Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat

bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi

2. Teknik lebih sederhana3. Waktu operasi lebih cepat

4. Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

5. Tidak memerlukan terapi antikoagulan

6. Resiko impotensi tidak ada

7. Resiko ejakulasi retrograd minimal



Kerugian :

Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional).6,8,11

3. Invasif Minimal

1. Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5rC ± 47rC ini mulai diperkenalkan dalam tiga

tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang

membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang

ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis

jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. lanjut

mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin

timbul.

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan

microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan

tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa

ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi

juga berkurang.

Cara TUR F (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang

³radio frequency´ yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya

prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode

yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi

sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat

pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama

pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.

2. Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan

melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi

terbuka (transvesikal).

Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar. Mekanismenya :



1. Kapsul prostat diregangkan

2. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut

3. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

3. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan

ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai

tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan

mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.

4. Stent Urethra

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter

tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari

logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini

digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan

endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars

prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu

alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra

pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan

stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif,yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan

untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif.2,7,8,11



DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC,

1994.

2. Rahardja K, Tan Hoan Tjay. Obat - Obat Penting; Khasiat, Penggunaan, dan Efek ± Efek

Sampingnya edisi V, Jakarta : Gramedia, 2002.

3. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997.

4. Majalah Illmu Bedah Indonesia: ROPANASURI Vol XXV, No. 1, Januari-Maret 1997; 37

5. Anonim. Kumpilan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Jakarta : Aksara Medisina, 1997.

6. Priyanto J.E. Benigna Prostat Hiperplasi, Semarang : Sub Bagian Bedah Urologi FK UNDIP.

7. Purnomo B.P. Buku Kuliah Dasar ± Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto, 2000.

8. Rahardjo D. Pembesaran Prostat Jinak; Beberapa Perkembangan Cara Pengobatan, Jakarta :

Kuliah Staf Subbagian Urologi Bagian Bedah FK UI R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo, 1993.

9. Cockett A.T.K, Koshiba K : Manual of Urologic Surgery, New York, Springer Verlag, 5,

1979, 125-4

10. Reksoprodjo S. Prostat Hipertrofi, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan pertama, Jakarta :

Binarupa Aksara, 1995.

11. Tenggara T. Gambaran Klinis dan Penatalaksanaan Hipertrofi Prostat, Majalah Kedokteran

Indonesia volume: 48, Jakarta : IDI, 1998.

12. Mansjoer, A., dkk, Kapita Selekta Indonesia, Penerbit Media Asculapius, FK UI 2000; 320-3

hiperplasia prostat

Documents

Transcript of hiperplasia prostat