Hiperplasia endometrial Pablo Cubillos B. Internado de Obstetricia-Ginecolog­a UC Hospital de...

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  • Diapositiva 1
  • Hiperplasia endometrial Pablo Cubillos B. Internado de Obstetricia-Ginecologa UC Hospital de Curic
  • Diapositiva 2
  • HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Lesiones proliferativas de las glndulas, y en menor grado, del estroma endometrial. Etiologia : Estimulacin estrognica crnica, sin accin opuesta de progesterona. Se pueden observar en todos los grupos etreos.
  • Diapositiva 3
  • Clasificacion Arquitectural y citolgica. a) Simple : Aumento de la proporcin gls. respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas o ser qusticas ( hiperplasia qustica ); cls. endometriales tipo proliferativo. b) Compleja : Gran apiamiento glandular, con menos estroma entre gls. Arquitectura gls. ms compleja ( yemas papilares, estratificacin ).
  • Diapositiva 4
  • Clasificacion c) Atpica : Simple o compleja; atipas citolgicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mittica no es criterio dg. fiable. Distintos grados no relacionados con progresin a carcinoma. d) AdenoCa in situ : No hay acuerdo sobre los criterios que la definen ni sobre su real existencia
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  • Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas con sangrado uterino anormal (Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525-529) Edad > 45 aos Peso > 90 Kg Infertilidad Historia Familiar de Cancer de Colon Nuliparidad
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  • Comportamiento de la hiperplasia : 2% progresa a cncer a) Sin atipas : 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cncer. 23% progresa a cncer b) Con atipas : 58% desaparece, 19% persiste y 23% progresa a cncer. 1, 3, 7 y 28%.Por grupos : 1, 3, 7 y 28%. ATIPAS.Ms importante factor progresin : ATIPAS.
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  • Tiempo de progresin hiperplasia sin atipas-AdenoCa es de, aproximadamente, 10 aos; con atipas 4 aos. 17-25% pacientes con hiperplasia atpica, dg. por Dilatacion y Legrado, tendrn un Ca endometrial, si se realiza HT al mes sgte
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  • Diagnsticos Diferenciales : a) Endometrio proliferativo o secretor normal. b) Plipo endometrial. c) Atrofia senil ( qustica ). d) AdenoCa G1 ( criterio principal es presencia de invasin estromal ).
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  • Tratamiento : a) Sin atipas : Conservador. AMP 10 x 10, por 3-6 meses; alternativa Expectante, con muestreo intermitente del endometrio. b) Con atipas : Si fue dg. por BEM en consulta D y L ( por 17-25% comentado anteriormente ). Mujer en edad frtil : AMP 60 - 70 mg/da. Seguimiento estrecho con BEM Peri o post menopusica : Igual o HT.
  • Diapositiva 10
  • Cancer de Endometrio Cncer ginecolgico ms frecuente en pases desarrollados. Edad promedio de presentacin son los 60 aos. 75% se presentan durante el periodo postmenopusico. 25% en premenopusicas ( 5% < 40 aos ).
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  • Mayora relacionado con la estimulacin estrognica crnica del endometrio, no contrabalanceada por progestgenos. AdenoCa tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, as como a ser mejor diferenciados y mejor pronstico. AdenoCa E2 - indeps. : peor diferenciados y curso ms agresivo.
  • Diapositiva 12
  • Factores de riesgo a) Obesidada) Obesidad : Aumento de la produccin perisfrica de androstenediona a estrona. b) TRH estrognica exclusiva b) TRH estrognica exclusiva : Riesgo persiste, al menos, por 5 aos luego de suspensin tto. Exposicin 1 - 5 aos : > riesgo 5,6 veces. Exposicin > 7 aos : > riego 13,9 veces.
  • Diapositiva 13
  • c) DM c) DM : Hay controversia de su influencia per se. d) Nuliparidad d) Nuliparidad : Relacin con anovulacin. e) Menarquia precoz ( 52 ). f) SOP. g) Otros g) Otros : Tamoxifeno, HTA, factores dietticos, tu ovricos funcionantes.
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  • Factores protectores Factores protectores : Tabaco a) Tabaco : Mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales. ACO combinados b) ACO combinados : Disminucin de riesgo aprox. 50%. Efecto dura 20 o ms aos post suspensin uso.
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  • Diagnstico. BEM en consulta : Exacta en > 90% casos de Ca endometrial. Si no se puede : Dilatacion y legrado bajo anestesia. Dilatacion y legrado indicado en : a) Persistencia de sntomas, con BEM normal. b) Hiperplasia compleja con atipas.
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  • Clasificacin de CA de Endometrio. HistolgicaHistolgica : a) Endometrioide. b) Seroso. c) Mucinoso. d) Cls. Claras. e) Cls. Escamosas. f) Mixto. g) Indiferenciado.
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  • Etapificacion de acuerdo a FIGO Etapificacin Qx., con incorporacin de factores pronsticos (grado y profundidad de invasin miometrial ) : a) Etapa I : Confinado al cuerpo uterino. b) Etapa II : Invasin cervical. c) Etapa III : Extensin local y pelviana. d) Etapa IV : Compromiso vesical/intestinal. Metstasis a distancia.
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  • Tratamiento Dg. Ca por BEM o D y L etapificacin Qx. a todas las pacientes sanas planificacin tto. post Qx. a) Ciruga : Incisin vertical lnea media, adecuada.Incisin vertical lnea media, adecuada. Citologa peritoneal.Citologa peritoneal. Evaluacin cuidadosa abdomino-pelvianaEvaluacin cuidadosa abdomino-pelviana
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  • Ligadura distal de las trompas.Ligadura distal de las trompas. Sin diseminacin macroscpicamente evidente HT extrafascial + SOB.Sin diseminacin macroscpicamente evidente HT extrafascial + SOB. Biopsia rpida de la pieza op. ( grado, invasin miometrial y afectacin cuello ) :Biopsia rpida de la pieza op. ( grado, invasin miometrial y afectacin cuello ) : 1. G1,2, invasin superficial y cuello sano ( IA, IB; G1,2 ) trmino de la ciruga. IA - IB : recurrencia cpula 7 - 12% BQT.IA - IB : recurrencia cpula 7 - 12% BQT.
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  • 2. G3, invasin profunda o afectacin cervical (IC en adelante), o variante histolgica desfavorable 2. G3, invasin profunda o afectacin cervical (IC en adelante), o variante histolgica desfavorable Linfadenectoma para Ao + Reseccin de gls. plvicos macroscpicamente afectados o sospechosos + RDT plvica post Qx. a todas. Diseminacin macro evidente HT extrafascial + SOB + reduccin tumoral.Diseminacin macro evidente HT extrafascial + SOB + reduccin tumoral.
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  • Estadio IIEstadio II : Resultados ms favorables se han obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical ) + RDT. Estadio IIIEstadio III : Pacientes con compromiso para Ao RDT plvica y para Ao. Poca posibilidad de rescate. Estadio IVEstadio IV : Qx. citorreductora + RDT y/o QMT. Recurrente o MetastsicoRecurrente o Metastsico : HMT con progestgenos.
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  • Sobrevida A 5 aos : 1. Etapa I 80%. 2. Etapa II 60-70%. 3. Etapa III 30-40%. 4. Etapa IV 0-5%.
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  • Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer de Endometrio (Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 23-9) Dinamarca Disminuyen el riesgo los siguientes factores: Precocidad del Primer parto Numero de Abortos inducidos Uso de ACO % de reduccion: ACO > 1ao = 45% 2 embarazos de termino: 88% Hijos antes de los 30 aos: 38% Historia de abortos: 16%
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  • Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol, 2002, Apr; 99 (4): 663-670) Metaanalisis: Revision de grosor endometrial en 9 estudios de eco TV, representando 3483 mujeres sin ca de endometrio y 330 casos con ca de endometrio). El promedio del grosor endometrial en mujeres con Ca de endometrio fue 3,7 veces el de las mujeres sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo estado menopausico, y con la misma TRH. La tasa de deteccion fue de 63% para un 10% de falsos (+) La tasa de deteccion fue de 96% para un 50% de falsos (+)
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  • Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol, 2002, Apr; 99 (4): 663-670) Conclusion: La medicion del grosor endometrial en mujer joven sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico invasivo, porque 4% de los Ca endometriales pueden no ser detectados con una tasa de falsos (+) de mas del 50%.
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  • Uso de analisis morfometrico computarizado de hiperplasias endometriales en prediccion de Ca coexistente ( Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518-21) 45 pacientes con hiperplasia endometrial y 10 pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por biopsia y curetaje Envio de muestras a diferentes centros, ciegos entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free University Hospital in Amsterdam), clinicos ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos) Analisis morfometrico computarizado de las BEM por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos) por otro.
  • Diapositiva 27
  • Resultados 12 de los 45 pacientes con hiperplasia endometrial clasificados por BEM (26,7%), mostraron carcinoma coexistente a la histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia atipica Para ellos, la Sensibilidad del analisis morfometrico para predecir carcinoma fue de 100%, con especificidad de 88,5%. VPP = 83,3%, VPN = 100%.
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  • Conclusiones Analisis morfometrico pude ser util en la decision terapeutica de las hiperplaisias complejas atipicas.
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  • TRH y Ca de Endometrio Es sabida la necesidad de establecer un balance apropiado entre progestagenos y estrogenos en las TRH para no elevar la tasa de Patologia endometrial. Los casos de ca de endometrio diagnosticados