Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
-
Upload
alline-rodrigues -
Category
Documents
-
view
34 -
download
0
Transcript of Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
1/37
So Paulo2006
RODRIGO OLIVEIRA SANTOSRODRIGO OLIVEIRA SANTOSRODRIGO OLIVEIRA SANTOS
Curso Continuado de Cirurgia Geral do
Captulo de So Paulo do ColgioBrasileiro de Cirurgies
Curso Continuado de Cirurgia Geral doCurso Continuado de Cirurgia Geral do
CapCaptulo de So Paulo do Coltulo de So Paulo do ColgiogioBrasileiro de CirurgiesBrasileiro de Cirurgies
Hiperparatireoidismo Primrio eSecundrio
Hiperparatireoidismo PrimHiperparatireoidismo Primrio erio eSecundSecundriorio
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
2/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
PTHPTH
FISIOLOGIA NORMALDAS PARATIREOIDES
CaRCaR
VDRVDR
P Ca
Vit D
Ca Ca
P Ca
Vit D
Ca Ca
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
3/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO
(1) HIPERFUNO DAS PARATIREOIDES
(2) SECREO EXCESSIVA DE PTH
Decorre de problema intrnseco (que principia) da paratireide:
HIPERPARA PRIMRIO
Decorre de distrbio metablico sistmico que estimula as paratireides:
HIPERPARA SECUNDRIO
HIPERPARATIREOIDISMOHIPERPARATIREOIDISMO
(1) HIPERFUN(1) HIPERFUNO DAS PARATIREOIDESO DAS PARATIREOIDES
(2) SECRE(2) SECREO EXCESSIVA DE PTHO EXCESSIVA DE PTH
Decorre de problema intrDecorre de problema intrnseco (que principia) da paratirenseco (que principia) da paratireide:ide:
HIPERPARA PRIMHIPERPARA PRIMRIORIO
Decorre de distDecorre de distrbio metabrbio metablico sistmico que estimula as paratirelico sistmico que estimula as paratireides:ides:
HIPERPARA SECUNDHIPERPARA SECUNDRIORIO
INTRODUOINTRODUINTRODUOO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
4/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
5/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
6/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
PTHPTH
HIPERPARATIREOIDISMOPRIMRIO
P Ca
Vit D
Ca Ca
P Ca
Vit D
Ca CaCaRCaRVDRVDR
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
7/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HPP uma condio mais COMUM do que convencionalmenteaceito em nosso meio:
22.000 pacientes apresentaram o diagnstico de HPP nos relatrios dealta hospitalar dos EUA no ano de 1999!
(Popovic JR, 2001).
Primeira causa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais!!!
Segunda causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados!!! Hipercalcemia Maligna
Terceira endocrinopatia mais diagnosticada nos EUA DM e Hipotireoidismo
HPPHPP uma condiuma condio maiso mais COMUMCOMUM do que convencionalmentedo que convencionalmenteaceito em nosso meioaceito em nosso meio::
22.00022.000 pacientes apresentaram opacientes apresentaram o diagndiagnstico de HPPstico de HPP nos relatnos relatrios derios dealta hospitalar dosalta hospitalar dos EUAEUA no ano deno ano de 1999!1999!
((PopovicPopovic JR, 2001).JR, 2001).
PrimeiraPrimeira causa de hipercalcemia em pacientescausa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriaisambulatoriais!!!!!!
SegundaSegunda causa de hipercalcemia em pacientescausa de hipercalcemia em pacientes hospitalizadoshospitalizados!!!!!! Hipercalcemia MalignaHipercalcemia Maligna
Terceira endocrinopatiaTerceira endocrinopatia mais diagnosticada nos EUAmais diagnosticada nos EUA DM eDM e HipotireoidismoHipotireoidismo
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: EPIDEMIOLOGIAHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: EPIDEMIOLOGIARIO: EPIDEMIOLOGIA
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
8/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: QUADRO CLNICOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: QUADRO CLRIO: QUADRO CLNICONICO
ManifestaManifestaes cles clnicas:nicas:AssintomAssintomticoticoAsteniaAsteniaConfuso mentalConfuso mental
DepressoDepressoDoresDores sseassseasFraturasFraturasNefrolitNefrolitasease
DoenDoenaa sseasseaPancreatitePancreatitelcera plcera ppticaptica
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
9/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: QUADRO CLNICOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: QUADRO CLRIO: QUADRO CLNICONICO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1985-1989 1990-1994 1995-2002
time
num
berofnewcases/y
ear
0
25
50
75
100
symptomaticasymptomatic
1985-1989 1990-1994 1995-2002
time
%p
atients
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
10/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: DIAGNSTICOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: DIAGNRIO: DIAGNSTICOSTICO
Calcemia:Calcemia: TotalTotal IonizadaIonizada
Dosagem de PTHDosagem de PTHCalciCalciriariaFFsforosforoDensitometriaDensitometria sseasseaOutras dosagens de interesseOutras dosagens de interesse Marcadores de MetabolismoMarcadores de Metabolismo sseosseo cAMPcAMP
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
11/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: FORMAS CLINICOPATOLGICASHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: FORMAS CLINICOPATOLRIO: FORMAS CLINICOPATOLGICASGICAS
ADENOMA:ADENOMA: ~ 85%~ 85%
Duplo Adenoma ou Adenoma MDuplo Adenoma ou Adenoma Mltiplo:ltiplo: ~ 4%~ 4%
Carcinoma:Carcinoma: < 1%< 1%
Hiperplasia (alteraHiperplasia (alterao em todas PT):o em todas PT): ~~ 10%10%
NEM Tipo I e TipoNEM Tipo I e Tipo IIaIIa HPT neonatal severoHPT neonatal severo Hiperplasia EsporHiperplasia Espordicadica Hiperplasia FamiliarHiperplasia Familiar
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
12/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
PTHPTH
TRATAMENTO DOHIPERPARA PRIMRIO
CaRCaR
VDRVDR
P Ca
Vit D
Ca Ca
P Ca
Vit D
Ca Ca
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
13/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: TRATAMENTOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: TRATAMENTORIO: TRATAMENTO
ExamesExames LocalizatLocalizatriosrios
UltraUltra--SomSom CintilografiaCintilografia SestamibiSestamibi99mTC99mTC
TomogafiaTomogafia ComputadorizadaComputadorizada RNMRNM
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
14/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: TRATAMENTOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO: TRATAMENTORIO: TRATAMENTO
PTH RPTH Rpido Intrapido Intra--OperatOperatriorio
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
15/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
P
Ca
Vit D
Ca Ca
PTHPTH
HIPERPARATIREOIDISMOSECUNDRIO
P
Ca
Vit D
Ca Ca
P
Ca
Vit D
Ca
CaRCaR
VDRVDR
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
16/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
P
Ca
Vit D
Ca Ca
PTHPTH
HIPERPARATIREOIDISMOTERCIRIO
P
Ca
Vit D
Ca Ca
P
Ca
Vit D
Ca
CaRCaR
VDRVDR
P
Ca
Vit D
Ca Ca
P
Ca
Vit D
Ca Ca
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
17/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
18/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
19/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
20/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Cirurgia visa controlar a produo excessiva de PTH.
A escolha da tcnica da PTx deve se basear:
a) riscos de recorrncia do HPT. b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo.
c) como identificar, caso ocorra, o foco da recorrncia.
d) como tratar da recorrncia.
Cirurgia visa controlar aCirurgia visa controlar a produproduo excessiva de PTH.o excessiva de PTH.
A escolha da tA escolha da tcnica da PTx deve se basear:cnica da PTx deve se basear:
a) riscos de recorrncia do HPT.a) riscos de recorrncia do HPT.
b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo.b) riscos de hipoparatireoidismo definitivo.
c) como identificar, caso ocorra, o foco da recorrncia.c) como identificar, caso ocorra, o foco da recorrncia.
d) como tratar da recorrncia.d) como tratar da recorrncia.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
21/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Tcnicas: Stambury et al., 1960: Paratireoidectomia Subtotal.
TTcnicas:cnicas: Stambury et al., 1960:Stambury et al., 1960: Paratireoidectomia Subtotal.Paratireoidectomia Subtotal.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
22/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Tcnicas: Ogg, 1967: Paratireoidectomia Total.
TTcnicas:cnicas: Ogg, 1967:Ogg, 1967: Paratireoidectomia Total.Paratireoidectomia Total.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
23/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDHIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIORIO
TTcnicas:cnicas:
Stambury et al., 1960.Stambury et al., 1960.
Ogg, 1967.Ogg, 1967.
Wells et al., 1973, 1975 e 1977.Wells et al., 1973, 1975 e 1977.
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
24/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Preparo do pacientePreparo do pacientePreparo do paciente
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
25/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Preparo para cirurgiaPreparo para cirurgiaPreparo para cirurgia
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
26/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Preparo para cirurgiaPreparo para cirurgiaPreparo para cirurgia
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
27/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
28/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
29/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
30/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Tcnica do Autotransplante Intramuscular Pr-EsternalTTcnica do Autotransplante Intramuscular Prcnica do Autotransplante Intramuscular Pr--EsternalEsternal
MTODOMMTODOTODO
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
31/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Extrado de Drake RL, VoglW, Mitchell AWM.
Gray`s Anatomia aplicada
para estudantes, Elsevier,
2005.
ExtraExtrado de Drake RL, Vogldo de Drake RL, Vogl
W, Mitchell AWM.W, Mitchell AWM.
Gray`sGray`s Anatomia aplicadaAnatomia aplicada
para estudantes, Elsevier,para estudantes, Elsevier,
2005.2005.
Extrado de Moore KL &Dalley AF.
Anatomia orientada para
clnica, Guanabara
Koogan, 2001.
ExtraExtrado de Moore KL &do de Moore KL &
Dalley AF.Dalley AF.
Anatomia orientada paraAnatomia orientada para
clclnica, Guanabaranica, Guanabara
Koogan, 2001.Koogan, 2001.
MTODOMMTODOTODO
Tcnica do Autotransplante Intramuscular Pr-EsternalTTcnica do Autotransplante Intramuscular Prcnica do Autotransplante Intramuscular Pr--EsternalEsternal
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
32/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Tcnica do Autotransplante Intramuscular Pr-EsternalTTcnica do Autotransplante Intramuscular Prcnica do Autotransplante Intramuscular Pr--EsternalEsternal
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
33/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Tcnica do Autotransplante Intramuscular Pr-EsternalTTcnica do Autotransplante Intramuscular Prcnica do Autotransplante Intramuscular Pr--EsternalEsternal
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
34/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
MTODOMMTODOTODO
Tcnica do Autotransplante Intramuscular Pr-EsternalTTcnica do Autotransplante Intramuscular Prcnica do Autotransplante Intramuscular Pr--EsternalEsternal
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
35/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
Grficos dos perfis mdios da varivel PTH, do consumo de Ca e do consumo de VitD
para o grupo dilise (HPTS), ao longo do tempo.
2 4 6 8 10 12
0
50
100
150
200
PTH
Tempo (meses)
Mdia
2EP
2 4 6 8 10 12
0
5
10
15
20
Ca VO
Tempo (meses)
Mdia2EP
2 4 6 8 10 12
0
5
10
15
20
ROC
Tempo (meses)
Mdia2EP
VitD VO
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
36/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
-
5/27/2018 Hiperparatireoidismo Primario e Secundario
37/37
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIOHIPERPARATIREOIDISMO PRIMHIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO E SECUNDRIO E SECUNDRIORIO
OBRIGADOOBRIGADOOBRIGADO