hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için )
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Documents
-
view
5.233 -
download
2
Transcript of hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için )
Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
Hiperglisemik Hastaya Yaklaşım
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Uzm. Dr. Bülent ERBİL
Hacettepe Üniversitesi Acil Tıp Anabilim DalıÖğretim Görevlisi
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
10 yıldır Tip2 DM olan, 62 yaşında erkek hasta bilinç bulanıklığı nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayene; GD orta, letarjik, Ateş:37.8 °C Yatak başı kan şekeri: 357mg/dl, BK: 13.700 İdrar; dansite: 1030, glukoz: 1000mg/dl, Keton: 150mg/dl (4+) , 10‐15 lökosit (+2)
Kan gazı: ph: 7.1, serum potasyum seviyesi 3.1 mEq/dL
Hastaya bikarbonat mı yoksa potasyum mu verilmelidir?
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
32 yaşında insülin kullanan tip 1 diyabet hastası kontrollerinde kan şekeri 420 mg/dl ölçülmesi üzerine acil servise başvurmuş. İdrar ketonu +2 ve pH: 7.28 olarak görülmüş.
Hastanın ortalama sıvı açığı nedir? Hastaya nasıl bir sıvı tedavisi verirsiniz?
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
40 yaşında kadın, evde kan şekerini 560 mg/dl ölçerek acil servise başvuruyor. +2 keton, Ph 7.30
Hastaya 6 ünite/saat insülin veriyorsunuz 2 saat sonra kontrol kan şekeri 185 mg/dl, keton +2
Böyle bir hastanın acil serviste tedaviye nasıl devam ederdiniz?
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sunum Planı
DM genel bakış Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Acil servise anormal glukoz değeri
Hiperglisemi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetes Mellitus (DM) En yaygın endokrin hastalık Yüksek serum glukoz düzeyi ve bozulmuş karbonhidrat ve lipit metabolizması
Akut komplikasyonlar Hipoglisemi, DKA, Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma (HHNK)...
DM hastalar acil serviste nondiyabetik hastalardan 3 kat fazla maliyetli ve 4 kat fazla hastaneye yatış oranı
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hiperglisemi Acil Servis Başvurusu Hiperglisemik aciller
DKA Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Durum (HHND)
Acil servise anormal glukoz değeri ile başvuran hastalar Yeni Başlangıçlı Hiperglisemi/Tanı Konulmamış Diyabet Önceden Tanı Almış DM Şiddetli Hiperglisemi Diğer durumlar
Glikokortikoid‐İlişkili Diyabet Yanlış kapiller glukoz yüksekliği
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz (DKA)
DM’ün hayatı tehdit eden akut bir komplikasyonu DKA göreceli insülin eksikliği ve kontrregülatör veya katabolik hormonların artımıyla gelen hücresel açlığa bir cevaptır
Mortalite; yaşlılarda, renal hastalık, eşlik eden enfeksiyon, koma ve hipotansiyon varlığında yüksek
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Patofizyolojiİnsülin Eksikliği
Glukagon FazlalığıHiperglisemi
Osmotik DiürezDehidratasyon
Prerenal AzotemiKötüleşmiş Hiperglisemi
Keton Oluşumu
Elektrolit dengesizlikliği ve geniş anyon gaplı metabolik
asidoz
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim Stratejisi
Hipergliseminin / ketozun ve asidozun tanınması Sıvı resusitasyonu İnsülin yerine koyma tedavisi Elektrolit yerine koyma tedavisi
Sodyum, potasyum Ketozun ve asidozun düzeltilmesi Tedavi komplikasyonlarının önlenmesi
Hipoglisemi, hipopotasemi, beyin ödemi DKA nedeninin bulunması Gerekli hastaların yatırılması
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü Klasik semptomlar
Susuzluk Poliüri, polidipsi Noktüri
Diğer semptomlar Yaygın güçsüzlük Kırgınlık/letarji Bulantı/kusma Terlemede azalma Yorgunluk Anoreksi veya iştah artışı Konfüzyon
Ek hastalıklarla ilişkili semptomlar Ateş Dizüri Terleme Göğüs ağrısı Abdominal ağrı Nefes darlığı
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü
Polidipsi, poliüri, polifaji, görme bulanıklığı, güçsüzlük, kilo kaybı, bulantı, kusma, abdominal ağrı..
Karın ağrısı ağrı tüm vakaların ½’sinde (özellikle çocuklarda)
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene Genel bulgular
Hasta görünümü Kuru cilt Nefes darlığı Kuru mukoza Deri turgorunda azalma Refleksler azalma
Vital bulgular Taşikardi Hipotansiyon Taşipne Hipotermi Ateş (enfeksiyon varsa)
Spesifik bulgular Ketotik nefes (aseton kokusu) Kusmaul solunum ile takipne Konfüzyon Koma Abdominal hassasiyet Bilinç değişikliği*
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
EtyolojiTetikleyici Nedenler
Enfeksiyonlar % 40 (en sık idrar yolu enfeksiyonu)
Tedavi / diyet uyumsuzluğu (%25)
Yeni tanımlanmış, öncesi bilinmeyen diyabet (%15)
Fiziksel veya emesyonal stresler (%20)• Myokard İnfarktüsü (MI)• Serebrovaküler Olay (SVO)• Komplike gebelik• Travma • Stres• Madde kullanım (kokain)• Hipertiroidizm• İlaçlar: steroid, tiazidler,
antipsikotikler, sempatomimetikler• Sıcakla ilişkili hastalıklar
• GIS kanaması• Pulmoner emboli• Pankreatit • Cerrahi• Yoğun karbonhidratlı içeceklerinin
çok kullanımı• Akromegali• İdiyopatik (20‐30%)• Dental abse• İnsülin pompası tıkanıklığı
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Ayırıcı tanılar • Alkolik Ketoasidoz• Hiperglisemik Hiperosmolar
Nonketotik Koma• Laktik Asidoz• Metabolik Asidoz• Açlık ketoasidozu• Septik şok
• Toksisite, (Salisilat, Etilen glikol, Metanol, isopropil alkol, kloral hidrat, paraldehid, siyanid)
• 3. trimestirde gebeler (açlık)• Post iktal durum• Değişmiş mental durum• Hipoglisemiyle olan abdominal ağrı• Asidoz ?
Dikkat edilmesi gereken diğer problemler• Üremi• Akut hipoglisemik koma• Kateter ilişkili trombus, özellikle çocuklarda femoral santral kataterler• Abdominal aciller• Yeni başlangıçlı böbrek yetmezliği olan metformin kullanan hastalarda tip B
(aerobik) laktik asidoz gelişme riski vardır.
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Laboratuvar Glukoz
>250 mg/dL
Na Her 100 gr glukoz artışında Na
değerine 1.6mEq eklenmeli
K pH’da 0.1 düşüş K’da 0.6
mEq/lt artış
Bikarbonat Asidozun derinliğini
değerlendirmede
CBC WBC> enfeksiyon
Kan gazı Arteriyal/venözn
Keton (serum/idrar) Yeterli böbrek fonksiyonu asidozdan daha uzun
sürebilir
Beta hidroksibutirat (serum) Tedaviye cevabı izlemede
kullanılabilir
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Laboratuvar
İdrar analizi Keton/glukoz/infeksiyon
Osmolarite 2xNa+ glukoz/18 + BUN/2.8
Komada >330 mOsm/kg H2O
Fosfor Hipofosfatemi riski varsa
Amilaz Pankreatit olmadan yüksek
BUN Artmış
Anyon gap Normalden yüksek
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tekrarlayan testler K düzeyi başlangıç ve tedavisi süresince 1‐2 saatte, glukoz ve diğer elektrolitler her 2 saatte veya agresif sıvı tedavisi boyunca
Başlangıç fosforu düzeyi düşükse tedavi süresince her 4 saatte gözlenmeli
Yüksek glukoz düzeyi dilüsyonel hiponatremi
Yüksek trigliserid düzeyi yanlış glukoz düzeyi
Yüksek keton düzeyi yalancı kreatinin yüksekliği
Laboratuvar
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diğer Testler
Görüntüleme Çalışmaları Akciğer grafisi BT: serebral ödem gibi mental durum değişikliği olan hastalarda özellikle çocuklarda ayırıcı tanıda
EKG
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim‐Tedavi
DKA Tanımla !!! Hidrasyon İnsülin Elektrolit anormalliklerini düzelt Asidozu düzelt Altta yatan kolaylaştırıcı nedenleri araştır ve düzelt
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
DKA Tanımla !!! Serum glukoz düzeyi Elektrolitler Keton Kan gazı Endike ise CBC, idrar analizi, Akciğer filmi, EKG (hipo‐hiperkalemi, MI) Hastaların %18’i normoglisemik DKA
(kan glukoz < 300 mg/dl)
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
Tedavide amaç Glukoz <200 mg/dL, HCO3–] 18 Venöz pH >7.3. Metabolik bozukluğu 24‐36 saat içinde düzelt
Tedavi önceliği En önce ve en önemlisi volüm K eksikliğini doğrulamak Sonra insülin
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
Hidrasyon Laboratuvar beklemeden hızla başlanır 1–2 L Normal Salin (NS) İV, 1–3 saate
(yeterli kan basıncı ve nabız, idrar çıkışı..) Başlangıç tedavisi sonrası 200‐1000 mL/saat NS Devamı 0.45% NS Pratik yol
0‐2 saat 2 L 2‐6 saat 2 L 6‐12 saat 2 L
Çocuklarda: 20 mL/kg NS ilk bir saat içinde
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
İnsülin Hipokalemi dışlandıktan sonra (K >3.3 mEq/L) Amaç glukozu 50‐70 mg/dL/saat düşürmek Bolus: 0.1‐0.15 U/kg İV regüler insulin ..? 0.1 U/kg regüler insulin İV Cevap vermezse infüzyon dozu iki katına çıkarılabilir veya İV bolus (0.2 ‐ 0.4 U/kg)
İnsülin ketonüri temizlenene ve anyon gap düzelene kadar devam et
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz TedavisiElektrolit anormalliklerini düzeltilmesi
Potasyum DKA tedavisi süresince hipopotasemi riski Yeterli renal fonksiyonu sağlayın ve EKG görün pH’da 0.1 düşüş K’ da yaklaşık 5 mEq/L yükselme DKA tedavisi uygulanan hastalarda ortalama 1. mEQ K düşüşü görülür
Sodyum NS ve 0.45% NS ile düzelt
Magnezyum Osmotik diürez nedeniyle 1–2 g MgSO4
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi
Asidozu düzeltilmesi Rutin olarak önerilmez Seçilmiş vakalarda alkali tedavi fayda sağlayabilir
Ciddi asidoz (pH ≤ 6.9) Düşük kardiyak kontraktilite ve periferik vazodilatasyon, Yaşamı tehdit eden hiperkalemi ve koma
Eğer pH ≤ 7.0 ise ilk litre sıvısına 44–88 mEq/L NaHCO3 ekle pH 7.1’e düzelt Venöz pH her 30‐60 dakikada bir düzelene kadar takip pH ≤ 7.0 ve agresif sıvı tedavisine rağmen DKA düzelmiyorsa diğer metabolik asidoz nedenlerini düşün
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim‐Tedavi Eğer hasta kusuyor ve bilinç değişikliği entübasyon
düşün !!!
Hipovolemik şok agresif izotonik sıvı resüsitasyonu vazopresörlerden daha etkili
Diğer olası şok nedenlerine dikkat et (sepsis, MI….)
Vital bulguların yakın takibi
Santral venöz katater veya Swan‐Ganz kateteri düşün
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Zaman YorumTemel hikaye ve muayeneMonitör, glukoz, EKG, idrar ketonIV 1.yol NS bolus
2.yol ½ NS Elektrolit, CBC, Fosfat, Ca, Mg düzeyi gönder, kan idrar kültürü düşünTüm kritik hastalarda arterial kan gazı veya venöz pH düşün
glukoz >400, idrar keton +, DKA kabul etNedenleri araştır, enfeksiyon…EKG (enfarkt)Foley katater, gerekliyse
Akış şemasına başla, vital bulgular, bilinç durumu, kan şekeri, elektrolit, anyon gap, venöz pH, aldığı/çıkardığı izlemi, insülin miktarı
İkinci litre NS’ni 500mL/saat
Başlangıç K>5.3 ise saatte 0.1 U/kg insülin, hızlı K tekrarı
3.3<K<5.3 ve idrar çıkışı varsa IV ½ NS 40mEq KCl/L, 250 mL/h ve saatte 0.1 U/kg insülin
Detaylı hikaye/muayene yap
Başlangıç elektrolitleri; ozmolalite, anyon gap, glukoz, düzeltilmiş Na, K kontrol et
Başlangıç K sonraki tedaviyi belirlerK tedavisine başlamadan önce yeterli idrar çıkışı gereklidir
Opsiyonel: 0.1 U/kg IV bolus insülin
30 dk
0
1 saat
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Zaman Yorum
K<3.3 ise 30 dk insülini durdurIV2 yol ½ NS+60mEq KCl/L 250 mL/h K>3.3 olunca sonrasında 0.1 U/kg/saat insülin
glukoz 250‐300mg/dL olduğunda ikinci IV sıvıyı D5½NS + 20‐40 KCl/L değiştir
glukoz, elektrolit, anyon gap tekrarlaAnyon gap >25 veya glukoz >800 veya belirgin komorbiditede Yoğun Bakım Ünitesine yatırmayı düşün
Anyon gap<25 ve glukoz <800 ve belirgin komorbitide bulgusu yoksa servise veya diyabetik üniteye göndermeyi düşün
Amaç: 2 L NS infüzyonuİnsülin infüzyonuKCl 10‐15 mEq/saat ½NS içinde
IV 1 NS 200‐250 mL/saatIV 2 ½NS( veya D5½NS) + 20‐40 mEq
KCl/L 200‐250 mL/saatK>4.0 olduğunda IV 2 yolu KCl 20 mEq/saat değiştir
Pulse oksimetre gerekliyse
glukoz, elektrolit, anyon gap, venöz pH, mental durum, aldığı/çıkardığı tekrar kontrol...Fosfat, Mg, Ca ilk sonuçları kontrol et
Hasta veya anyon gap düzelmiyorsa tanı, tanımlanmamış enfeksiyonu araştır (prostatit, perirektal apse)
Çocuklarda ve yeni başlangıçlı diyabetlerde fazla serbest sudan kaçın, serebral ödem gelişimi için monitörize et ve yatak başı mannitol edin
1 saat
2 saat
3 saat
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Zaman YorumMg replasmanı düşün (2 gram MgSO4 (IV1 yol)
Amaç: ilk 4 saat içinde 3‐4 L
En az 12 saat veya anyon gap düzelene kadar insülin infüzyonu
Elektrolit, glukoz, Anyon Gap tekrar kontrol4.saatte tekrarlaOral potasyum, fosfat ve magnezyum replasmanı gerekli ise düşün
Geç komplikasyonlar:Refrakter asidoz (sepsis, insülin antikorlar)Serebral ödemVasküler tromboz (nadir)Mukormukosis (nadir)
3 saat
4 saat
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Konsültasyon
Dahiliye konsültasyonu Kritik hastalarda yoğun bakım konsültasyonu Stabilize olmayan hastalarda endokrinoloji konsültasyonu
Çocuklarda serebral ödem durumunda pediatrik endokrinoji veya yoğun bakım konsültasyonu
Yüksek riskli gebelerde obstetrik konsültasyonu
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hastaneye Yatış ve Taburculuk Çoğu hasta hastaneye yatırılmalıdır
Başlangıçta yoğun bakım ünitesi veya ara bakım üniteleri
Acil servisten taburcu Orta dereceli asidoz ve sıvı/elektrolit bozukluğu acil serviste stabilize edilebilir Bazı çocuklar (başlangıç pH>7,35, bikarbonat >20 mEq/L) 3‐4 saatlik tedavi sonrası oral sıvıyı tolere edebilin, Acil servis tedavisi ile bulguları çözülmüş Hastaneye yatış gerektirmeyen tetikleyici nedeni olan
Güvenilir bir bakıcı ile yakın takipte taburcu olabilir. Primer hekimi, endokrinolog tarafından sıkı takip
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Morbidite/Mortalite
Morbiditenin çoğu iatrojenik Yüksek mortalite
Yüksek serum osmolalitesi , BUN ve glukoz ve düşük serum bikarkonat düzeyi;
Sepsis Pulmoner ve kardiovasküler komplikasyonlar, (MI) Genç erişkinde ve çocuklarda fatal serebral ödem
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Spesifik Durumlar
Çocuklar Serebral ödem bulguları nedeniyle, baş ağrısı ve mental durum değişikliğine alert olunmalı
Gebe hastalar DKA ile ilişkili fetal mortalite %30 Maternal hiperglisemi, asidoz ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi ilk önceliklidir
İnsülin pompalı hasta Pompa kapatılır diğer hastalar gibi tedavi et
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Komplikasyonlar
Akut hastalık ilişkili Tedavi ilişkiliHava yolu kaybı HipopotasemiSepsis HipoglisemiMI Pulmoner ödemHipovolemik şok Serebral ödem
Hipofosfatemi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar DKA klinik manifestasyonu
Hiperglisemi, Volüm kaybı Asidoz
Yeterli sıvı resüsitasyonu tedavide öncelikli basamak Hipovolemik şokta agresif izotonik sıvı resüsitasyonu vazopresörlerden daha etkili
İnsülin başlamadan önce K değerini görün Diğer olası şok nedenlerine dikkat et (sepsis, MI….) Vital bulguların yakın takibi, akış şeması tutun
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği