HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Transcript of HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
CRÍTICOJESUS AGUIRRE
Residente de PediatríaUniCauca Febrero de 2010
INTRODUCCIÓN Pobre respuesta a tratamiento y mayor
estadía hospitalaria, ventilación mecánica y mortalidad, daño renal, infecciones, transfusiones y polineuropatía.
14 % de los pacientes que ingresan a UCIP cursan con estados hiperglicémicos dentro de las primeras 24 hrs (>200mg/dl).
(J Pediatr 2008;153:379-84 Hyperglycemia and Outcome in the Pediatric Intensive Care Unit)
ESTADO DEL ARTE
Prevalencia de hiperglicemia desde 16.7%
a 75% dependiendo de los valores (120
mg/dL, 150 mg/dL, and 200 mg/dL)
“Persistent hyperglycemia in critically ill children” by Faustino and Apkon (J Pediatr 2005; 146:30 –34)
ESTADO DEL ARTE
Estudio prospectivo 409 pacientes Niveles de glicemia 14 días correlacionados con
PELOD 50% medidas: Glicemias > 110 mg/dl 89% de los pacientes picos > 110 mg/dl Pico: promedio de tiempo: 7 hrs
13% pacientes con hiperglicemia fallecieron
3% sin hiperglicemia La hiperglicemia es común en UCIP,
ocurre tempranamente y es independientemente asociada a mortalidad y falla orgánica, PELOD > 10, sin embargo la hiperglicemia temprana (<48 HRS) no se asocia a falla orgánica tardía o empeoramiento de PELOD.
ESTADO DEL ARTE
Estudio retrospectivo 1550 Pacientes 221 hiperglicemia Correlación hiperglicemia y PRISM
La hiperglicemia dentro de las primeras 24 hrs de ingreso a UCIP controlada y en general el estado crítico controlado no fue asociada con ventilación mecánica prolongada, mortalidad o larga estadía.
ESTADO DEL ARTE
97 pacientes Promedio de edad 2.1 años Estadía promedio 4 días Sepsis por meningococo Estudio retrospectivo
Asociación significante entre
hiperglicemia y mayor incidencia de
terapia de reemplazo renal, inotrópicos,
infecciones nosocomiales, necrosis
cutáneas.
DEFINICIÓN PACIENTE CRÍTICO:
Existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.
DEFINICIÓN Hiperglicemia (125-150mg/dl)(Van den Berghe y col. Estudio prospectivo, controlado
y randomizado): 1548 PACIENTES
Rangos de 80 – 110 mg/dl reducen mortalidad hospitalaria 34% y UCI 43%
Comparado con la práctica usual de disminuir glicemia con valores de (180-200mg/dl)
Insuficiencia renal (41%), bacteremia (46%), necesidad de transfusiones (50%) y polineuropatía (44%)
Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis
DEFINICIÓN
Krinsley. UCIP-protocolo: Glicemia < 133mg/dl
- 1826 Pacientes
Gore Col. Reducción de la mortalidad del 27% a 4% con controles de glicemia estricto
Glicemia (mg/dl)
% Mortalidad
80- 99 9.6
100-119 12.5
> 300 42.5
Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis
TIEMPO DE CONTROL DE GLUCOSA
Mejores resultados cuando la hiperglicemia fue controlada tempranamente (primeras 48 hrs) luego de detectar al paciente críticamente enfermo.
Clin Chest Med 29 (2008 713-720) Glucose control in sepsis
FISIOPATOLOGÍA RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS- Citoquinas- Secreción de hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol)
- Resistencia a insulina y hormona de crecimiento
- Glicogenólisis, gluconeogénesis
Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6 Hyperglycemia management strategy in the pediatric intensive care settingJ Clin Endocrinol Metab, October 2006, 91(10):3916-392 Hyperglycemia in Children with Meningococcal Sepsis and Septic Shock The Relation between Plasma Levels of Insulin and Inflammatory Mediators
FISIOPATOLOGÍA HIPERGLICEMIA: “DIABETES DE LA INJURIA”
Infecciones – polineuropatía – disfunción orgánica múltiple – falla renal
INMUNOSUPRESIÓNEFECTOS TÓXICOS
CELULARES
(J Clin Endocrinol Metab 91: 391643921, 2006)
Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6
FISIOPATOLOGÍA
Hipermetabolismo (aumento del consumo de oxígeno, hiperglicemia, hiperlactacidemia y catabolismo proteico)
Estado hiperdinámico cardiovascular
Manifestaciones clínicas como: fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, y leucocitosis.
Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006
CONSECUENCIASFUNCIÓN INMUNE: Alteración en la función de los
neutrófilos Mayor adherencia de los
microorganismos Inhibición de la fagocitosis mediada por
complemento Alteración en la inmunoglobulinas Mayor desarrollo bacteriano
Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
CONSECUENCIASDISFUNCIÓN ENDOTELIAL- Disminución de disponibilidad de ON:
hipertensión pulmonar.
GLUCOTOXICIDAD- Alteraciones del metabolismo celular,
hipoxia citotóxica - Efectos tóxicos en la fosforilación
oxidativa
Hiperglicemia en pacientes críticos. Dr. Damián Carlson www.clinica-unr.org 2006
HIPERGLICEMIA IATROGÉNICA
- Exceso de calorías- Vía Parental- Aumento de días de hospitalización- Ventilación mecánica- Infecciones
Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 6 Hyperglycemia management strategy in the pediatric intensivecare setting*
PLAN MANEJO Manejo de enfermedad de base Administración de soluciones con baja o
ninguna carga de glucosa (la necesaria para mantener un rango normal)
“Nunca se requeriría insulina” Si se utiliza IC IV (0.02-0.05U/kg/hr), SC
(0.05-0.1 U/kg/dosis)
BENEFICIOS DEL CONTROL DE LA HIPERGLICEMIA Disminución de la necesidad de
transfusiones y diálisis Prevención de polineuropatía Supresión de FNT y factor inhibitorio de
la la migración de macrófagos, aniones superóxidos, factor intranuclear kappa beta, PCR, Lectina
Disminución de AG y normalización del perfil lipídico
Protocolo de infusión de insulina del grupo de Van den Berghe.
Protocolo de infusión de Brown y Dodeck (Crit Care Med 2001;29(9):1714).
PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA Pacientes mayores de 6 meses Pacientes con peso mayor a 5 kg Sin falla hepática Sin DM1 Ventilación mecánica, vasopresores,
inotrópicos, infusiones antihipertensivas
PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA VPP para identificar pacientes con
hiperglicemia fue de 51% VPN 94% Prevalencia 20% La hiperglicemia se asoció a mayor
Ventilación mecánica, soporte vasopresor e inotrópico, terapia de reemplazo renal continua, elevados scores de severidad de enfermedad y estadías prolongadas.
PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE I: Evaluación de glicemia de rutina
- Glicemia al ingreso y c/12 hrs- Si > 140 mg/dl, repetir en 1 hra- Si persiste > 140 mg/dl: Fase II- Si < 140 mg/dl, evaluación C/12hrs
PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE II: Inicio de tratamiento con
insulina- Insulina 0.05U/kg/hr- Glucometría c/hr- Si glucosa < 25/mg/dl/hr y > 140mg/dl,
incrementar insulina 50%- Si glucosa < 75/mg/dl/hr, disminuir
insulina 50%- Glucosa < 140 mg/dl: FASE III
PROTOCOLO EMORY PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE HIPERGLICEMIA FASE III: Mantenimiento de Glicemia con
insulina (80-140)- Glucometría c/hr- si Glucosa > 140, incrementar insulina 50%- si Glucosa 80-100, disminuir insulina 50%- si Glucosa 101-140, por tres tomas
consecutivas c/hra sin cambiar la dosis de insulina, hacer glucometrías por c/2hr (2)
- si Glucosa 101-140, glucometría c/4hrs- si Glucosa < 140 por 6 hras, 0.02 U/kg/hr o
<, suspender insulina y hacer glucometrias c/4 hrs x 12 hrs
CONCLUSIONES
La hiperglicemia causa efectos
deletéreos en los pacientes críticos
Gluconeogénesis y resistencia a la
insulina
Reconocer hiperglicemia en las primeras
48 hrs
El control de los niveles de glicemia
disminuyen morbimortalidad y estancia
hospitalaria
MUCHAS GRACIAS…