• Hiperemia reactiva: la oclusión de una arteria produce un aumento del flujo sanguíneo por encima del nivel basal tras la liberación. Esto se debe a la acumulación de sustancias vasoactivas producidas en las regiones hipoperfundidas.

• Reserva del flujo coronario: se refiere a la capacidad de elevar el FSC en respuesta a un estímulo. Depende de la capacidad de dilatación de las arteriolas coronarias.

Una estenosis arterial de la reserva coronaria: a mayor grado de estenosis mayor de la reserva coronaria, con aparición de insuficiencia del riego coronario a menores aumentos de la demanda.

Estenosis coronarias entre el 70-80% del lumen no producen déficit de irrigación en condiciones de reposo, pero si hay irrigación insuficiente cuando hay de consumo de O2 miocárdico.

Circulación colateral.

• Colaterales epicárdicas:

– cerradas y subdesarrolladas x ausencia de gradiente

– apertura instantánea x oclusión coronaria

– 20 a 200μm

Comienzan a desarrollarse con estenosis > 70%

Causas determinantes de isquemia miocárdica.

• Por aumento de las demandas (excepcional en un árbol vascular sano).

• Por disminución del aporte sanguíneo:

– Causas transitorias: vasoespasmo.

– Causas permanentes: ATEROESCLEROSIS.» Principal causa de insuficiencia coronaria.

ETAPAS DE LA ATEROSCLEROSIS:

1- Activación o disfunción endotelial

2- Formación de la placa: inflamación-sistema inmune

3- Crecimiento de la placa: progresión lenta

4- Complicación de la placa: ruptura de la placa

Disfunción Endotelial: Endotelio ‘activado’

• Vasoespasmo

• Tromboformación/procoagulación

• Migración y crecimiento de las céls MLV

• Aumento de la adhesividad plaquetaria

• Aumento del depósito de los lípidos

• Aumento de la permeabilidad vascular

• Oclusión Vascular

• Remodelación Vascular

http://circ.ahajournals.org/content/vol109/21_suppl_1/images/large/6FF1.jpeg

Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:1685-95

1- Activación endotelial

COMO?

Infiltración y retención con oxidación de la LDL

Expresión de genes inflamatorios endoteliales: síntesis y expresión de moléculas de adhesión

Libby P, Nature 2002; 420:868-74; Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:1685-95

2- Activación y progresión del proceso inflamatorio: infiltración leucocitaria:rol del MΦ

• adhesión y penetración monocitos al endotelio dañado• generación radicales libres• fagocitosis del ox-LDL por monocitos y su activación en céls ‘espumosas’, el prototipo celular de la aterosclerosis)• respuesta inflamatoria: con secreción citoquinas y Factores de crecimiento.

Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:1685-95

2- Progresión del proceso inflamatorio: rol de los linfocitos T

• adhesión y penetración linfocitos T (CD4+, CD8+, NK) al endotelio dañado• activación de los linfocitos T en Th1 cuyas citoquinas proinflamatorias (IF) activan macrófagos aumentado la respuesta inflamatoria. (Th2 sería ateroprotector, aunque con enzimas elastolíticas: lesiones aneurismáticas)

3- Crecimiento de la placa: progresión lenta

Depende del balance entre los factores pro-inflamatorios y anti-inflamatorios.

Factores de Riesgo Cardiovascular

Accidentes menores de la placa:

microhemorragias de los neovasos

erosiones superficiales

PLACA ESTABLE: isquemia silente o sindrome coronario crónico

4- Complicación de la placa: RUPTURA

Qué placas se rompen?

Cómo se rompen?PLACA VULNERABLE:Cápsula fina con escaso colágeno Core lipídico grande con alto contenido en ésteres de colesterolElevada actividad inflamatoria: “placa caliente” con muchas células inflamatorias y escasas células musculares lisas.Tasa de apoptosis elevadaAlta tasa de neovascularización (vasa vasorum)

TROMBO

Cél. musculareslisas

Microbios, autoantígenos,moléculas inflamatorias

Proteasas,factores protrombóticos

Mastocito

Macrófago

ENDOTELIO

Cel .T

Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:1685-95

4- Complicación de la placa:

a) 1/3: erosión superficial de placas estenóticas:

b) 2/3: Ruptura de la cápsula de placas NO obstructivas:

Mecanismos Activos:• Sobreexpresión de metaloproteasas de la matriz (colagenasas: MMP 1, 2 y 13; gelatinasas: MMP 2 y 9 y elastasas).• Inhibición formación cápsula fibrosa• Estimulación trombosis

FSP de los Sd coronarios.

• La expresión clínica de la ateroesclerosis a nivel miocárdico puede ser por eventos crónicos así como por eventos agudos.

Sd coronarios crónicos.

• Angina estable. Dolor anginoso frente a un aumento de las demandas (ejercicio, estrés). Siempre ante el mismo esfuerzo.

• Se corresponde con lesión ateromatosa fija, estable, fibrótica.

Sd coronarios agudos.

• Angina inestable e IAM. Son manifestación clínica de obstrucción arterial brusca por formación de trombo sobre placa vulnerable.

• El IAM implica pérdida de miocitos por necrosis.

IAM: tto de reperfusión inmediata.Angioplastia o trombolíticos.

Efectos de la isquemia miocárdica.

• Sobre el metabolismo miocárdico: metabolismo anaerobio, acidosis intracelular, depleción de compuestos de alta energía, generación de radicales libres.

• Sobre la electrofisiología celular: isquemia provoca disminución del potencial de membrana en reposo y la amplitud y duración del potencial de acción favoreciendo la aparición de arritmias por reentrada.

• Sobre la contractilidad miocárdica:– Isquemia aguda:

I- alteración perfusión miocárdicaII- 8-30”: alteraciones del metabolismo, ATP y fosfocreatina tisular.III- 10-20’: alteraciones UE y funcionales REVERSIBLES: acumulación lactato, acidosis

IC, Ca IC, distorsión tubosT y RS, con sensibilidad al Ca. Angor, alteraciones ECG y de las funciones diastólica y sistólica. (si se restablece perfusión: atontamiento miocárdico)

IV- >30’: injuria IRREVERSIBLE: necrosis en banda y/o hemorragia intralesional si hubo reperfusión tardía

Atontamiento

Preacondicionamiento

Isquémico

Hibernación

Muerte

Celular

ISQUEMIA

Consecuencias de la isquemia

Atontamiento

Disfunción regional persistente luego de reperfusión

Zona adyacente al IAM

Recuperación en días a semanas

Mecanismos:

Generación de radicales libres

Sobrecarga de Ca++

↓ sensibilidad de miofilamentos al Ca++ y pérdida

Hibernación

Disfunción ventricular por ↓ crónica del Qc

Puede ser revertido por revascularización

Quirurgica – bypass coronario

Mecánica – angioplastia transluminal percutánea

Reducción del MVO2 adecuandose a ↓ DO2

Preserva viabilidad

1/3 pacientes con enf. Coronaria y DVI tienen hibernación

Se puede demostrar por estudios de imagen

Recuperación en días a meses

Mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo recuperación

Muerte Celular

Si no hay reperfusión → Necrosis

Con reperfusión → Necrosis o Apoptosis

Subendocardio: lo más sensible

Mayor requerimiento energético

Mayor EO2

Menor reserva coronaria

Oclusión total sin reperfusión:

Necrosis en 15 a 20 minutos en subendocardio

Extensión hacia epicardio en 4 a 6 horas

Preacondicionamiento Isquémico

Isquemia sub- letal preacondiciona al miocardio

Retrasa la ocurrencia de muerte, no la impide

Tiene dos ventanas de protección

Disminuye el tamaño del infarto si existe reperfusión

Disminuye el daño por isquemia - reperfusión miocárdica

Mediado por receptores de membrana:

Adenosina

Opiaceos

Bradiquinina

Involucra:

Radicales libres

PKC

Canales mitocondriales de K+ ATP sensibles

Imitable farmacológicamente: área importante de investigación

Nature. 2002; 420:868-74. Historia de vida de una placa de ateroma

ECG normal. Actividad eléctrica cardíaca

Isquemia

Lesión

Necrosis

A- Normal. B- onda de lesión subepicárdica. C- onda Q de necrosis

D- profundización onda Q, onda de lesión subepicárdica y aparición

ondas de isquemia subepicárdica. E- a la semana, solo ondas Q y T

negativas. F- al mes si hay buena evolución quedan las Q y desaparece

el sufrimiento isquémico.

• MUCHAS GRACIAS!