Hipercolesterolemia
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Fernando Civeira
Hospital Universitario Miguel Servet
Universidad de Zaragoza
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Varón de 39 años remitido a la Unidad
de Lípidos por una hipercolesterolemia
de 356 mg/dL
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Antecedentes personales
• Sabe que tiene el colesterol alto desde hace al menos 10 años
• Ha llevado tratamiento con varias estatinas de forma muy irregular
• No otras enfermedades conocidas
• Unos 25 g de alcohol al día
• No fumador
• Va al gimnasio unas dos veces a la semana
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ANTECEDENTES FAMILIARES
+IAM 55
Colesterol
>350 mg/dL
67 años, sana
Colesterol 376 mg/dL
LDLc 302 mg/dL
43 años sana
Colesterol 336 mg/dL
LDLc 255 mg/dL 11 años
Colesterol 256 mg/dL
LDLc 198 mg/dL
?
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Arco corneal
• IMC 27,2 Kg/m2
• Perímetro abdominal 98 cm
• TA 128/76 mmHg
• Xantomas tendinosos en manos y tendón
de Aquiles
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Arco corneal
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Xantomas en extensores de los dedos
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ANALÍTICA SANGRE
(sin medicación)
• Colesterol total 368 mg/dL
• Triglicéridos 145 mg/dL
• HDLc 56 mg/dL
• LDLc 283 mg/dL
• Glucosa 92 mg/dL
• Apo B 178 mg/dL
• Lp(a) 34 mg/dL
• Fosfatasa alcalina, GammaGt, TSH, CPK y albúmina normales
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DIAGNÓSTICO
• Hipercolesterolemia primaria
• Fenotipo IIa (aumento aislado de
partículas LDL)
• Familiar
• Monogénica
• Autosómica dominante
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Causas de hipercolesterolemias monogénicas
Inheritance Disease name Defective gene Prevalence*Plasma LDL cholesterol,
mg/dL
Dominant
Familial hypercholesterolemia (FH) LDLR 1 in 500200-500 (heterozygous)500-800 (homozygous)
Familial defective apoB-100 (FDB) APOB 1 in 2000200-400 (heterozygous)500-800 (homozygous)
FH3 PCSK9 <1 in 10000 200-500 (heterozygous)
FH4 APOE ? 200-500 (heterozygous)
Hyperlipoproteinemia(a) ((HyperLp(a)) LPA 1 in 2500 200-300
Autosomal Dominant Familial Combined Hyperlipidemia
LDLR, C5L2, APOE, PCSK9, ?
1/500 200-350
Recessive
Autosomal Recessive Hypercholesterolemia (ARH)
LDLRAP1 <1 in 106 400-600
Sitosterolemia ABCG5/ABCG8 <1 in 106 Variable
Lysosomal acid lipase deficiency LIPA <1 in 50000 200-300
Cholesterol 7alpha-hydroxylase deficiency CYP7A1 Very rare 150-210
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Fisiopatología Hipercolesterolemia familiar
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Catabolismo de las LDL
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Fisiopatología Hipercolesterolemia familiar
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Diagnóstico clínico HF
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Indicación de estudio genético en HF
Subject phenotype Indication
l. Subjects with isolated high LDL cholesterol
a. Positive personal or family history of tendon
xanthomas
LDL cholesterol >160 mg/dl
b. Absence of personal and family history of
tendon xanthomas
i. Age 18-30 LDL cholesterol > 220 mgldL
ii. Age 30-39 LDL cholesterol > 225 mg/dl,
iii. Age 2: 40 LDL cholesterol > 235 mg/dL
2. Subjects with mixed hyperlipidemia (high total
cholesterol and triglycerides 200-400 mgldL)
Total cholesterol > 335 mgldL
or
Apolipoprotein B > 185 mg/dl
Civeira F, et al Comparison of genetic versus clinical diagnosis in familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2008;102:1187–93
Civeira F, et al Frequency of low-density lipoprotein receptor gene mutations in patients with a clinical diagnosis of familial combined
hyperlipidemia in a clinical setting. J Am Coll Cardiol. 2008 4;52:1546-53
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Prioridades en el tratamiento
farmacológico
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Recomendaciones para la prescripción de estatinas en
la prevención de la ECV ateromatosa.
Paso 2 (no ECV)
21 años sin ECV
ateromatosa
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Tratamiento con estatinas de alta,
media y baja intensidad
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Evolución
• El estudio genético mostró una mutación tipo alelo nulo (E10X) en heterocigosidad en el gen LDLR
• El paciente fue tratado con dieta pobre en colesterol y grasa saturada; y se inició tratamiento con Rosuvastatina 20 mg al día
• Se realizó estudio familiar confirmando el diagnóstico de HF heterocigota en sus hermanas y el menor de sus hijos
• A los 3 meses su LDLc era de 151 mg/dL y se asoció al tratamiento Ezetimiba 10 mg/día.
• Tres meses más tarde su LDLc era de 116 mg/dL, permanecía asintomático y se programaron visitas bianuales