HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - · PDF file6 1. BENDROJI DALIS. Apibūdinimas:...

METODIKA

HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

METODIKOS DALYS

I. Metodikos aprašas

II. Metodikos procedūrų aprašas

III. Metodikos įdiegimo aprašas

IV. Metodikos audito aprašas

V. Informacija visuomenei

2

PARENGĖ

I. Aldakauskienė

R. Brinkis

N. Drazdienė

V. Drejerienė

R. Jasinauskas

R. Kregždienė

A. Kudrevičienė

L. Milašienė

J. Navikienė

Z. Petruškevičienė

Ž. Prapuolenienė

D. Stonienė

R. Šlepikienė

RECENZENTAI

B. Burnytė

N. Drazdienė

V. Drejerienė

A. Gelžinis

A. Kudrevičienė

J. Laurynaitienė

A. Liubšys

A. Mickienė

D. Stonienė

A. Vitkauskienė

R. Vankevičienė

2014 m.

Metodikai pritarė Neonatologijos asociacija

3

TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 6

Priedai ........................................................................................................... 11

Literatūros sąrašas ......................................................................................... 31

II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 33

III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 37

IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 45

V. Informacija visuomenei .................................................................................................. 51

5

METODIKA


GYDYMAS

I. METODIKOS APRAŠAS

6

1. BENDROJI DALIS.

Apibūdinimas: Hiperbilirubinemija – tai naujagimio odos ir skleros pageltimas kai bendro

bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą.

Sąvokos ir terminai

Įprastinės fototerapijos prietaisas - nešviesolaidinis fototerapijos prietaisas, kuris pakabinamas,

gamintojo rekomenduojamu atstumu virš naujagimio.

Šviesolaidinis (ang. fibreoptic) fototerapijos prietaisas - sistemoje naudojamas optinis kabelis,

skleidžiantis šviesą iš didelio intensyvumo lempos į supintą pluoštinę optinę plokštelę. Fototerapijos

metu naujagimis paguldomas ant plokštelės, kuri įkišama į vienkartinį įdėklą.

Vienos krypties fototerapija - vieno fototerapijos prietaiso naudojimas virš naujagimio.

Kelių krypčių fototerapija - kelių (2-3) fototerapijos prietaisų iš šonų ir po naujagimiu

(šviesolaidinio) arba vieno aplink naujagimį išdėstytomis lempomis naudojimas.

Transkutaninė bilirubinometrija - neinvazinis bilirubino kiekio odoje nustatymo būdas.

TLK-10 kodai pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją

P57.0 Branduolių gelta dėl izoimunizacijos

P57.8 Kita patikslinta branduolių gelta

P57.9 Nepatikslinta branduolių gelta

P58.0 Naujagimių gelta dėl sumušimo

P58.1 Naujagimių gelta dėl kraujavimo

P58.2 Naujagimių gelta dėl infekcijos

P58.3 Naujagimių gelta dėl policitemijos

P58.4 Naujagimių gelta dėl vaistų ar toksinių medžiagų, patekusių į vaisių iš motinos arba

duotų naujagimiui

P58.5 Naujagimių gelta dėl nuryto motinos kraujo

P58.8 Naujagimių gelta dėl kitos patikslintos intensyvios hemolizės

P58.9 Naujagimių gelta dėl nepatikslintos intensyvios hemolizės

P59.0 Naujagimių gelta, susijusi su priešlaikiniu gimdymu

P59.3 Naujagimio gelta, sukelta motinos pieno gamybą stabdančių medžiagų (inhibitorių)

P59.8 Naujagimių gelta dėl kitos patikslintos priežasties

P59.9 Nepatikslinta naujagimių gelta

7

Santrumpos

BK – bendras bilirubino kiekis kraujyje

TK – transkutaninis bilirubino kiekio odoje tyrimas

FT – fototerapija

PKP – pakeičiamasis kraujo perpylimas

1. Paplitimas.

Gelta - dažniausia naujagimystės laikotarpiu pasireiškianti būklė. Pirmą gyvenimo savaitę gelta

suserga 60 proc. išnešiotų ir 80 proc. neišnešiotų naujagimių, 10 proc. motinos pienu maitinamų

naujagimių gelta stebima iki 1 mėnesio amžiaus.

2. Klasifikacija.

Fiziologinė naujagimio gelta. Tai naujagimio kraujyje padidėjęs bendras bilirubino kiekis

neviršijantis pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą.

Užsitęsusi gelta. Ji pasireiškia > 14 dienų išnešiotam naujagimiui, > 21 dieną neišnešiotam

naujagimiui.

Patologinė gelta. Bendras bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir

naujagimio amžių nustatytą BK ribą.

3. Priežastys.

Netiesioginę arba nekonjuguotą hiperbilirubinemiją sukelia padidėjusi bilirubino gamyba:

izoimunizacija, biocheminė eritrocitų patologija, struktūriniai jų pokyčiai, infekcija, kraujo

sekvestracija.

Tiesioginę arba konjuguotą hiperbilirubinemiją sukelia įgimta tulžies sekrecijos ar

nutekėjimo patologija ar nepakankamumas.

4. Diagnostika (žr. 4 priedą).

Visus naujagimius būtina patikrinti ar nepasireiškė gelta.

4.1. Nustatyti rizikos veiksnius.

4.1.1. Gelta per pirmas 24 val. po gimimo.

4.1.2. Mažiau kaip 38 nėštumo savaitės.

4.1.3. Naujagimystėje buvusi brolių ir seserų hiperbilirubinemija, gydyta fototerapija.

4.1.4. Motinos ketinimas žindyti.

4.2. Rizikos veiksniai, darantys poveikį branduolių geltai [II].

4.2.1. ≥ 37 nėštumo savičių naujagimių kraujyje bendras bilirubino kiekis > 340 μmol/l.

4.2.2. Bendro bilirubino kiekio augimas > 8,5 μmol/l per val.

8

4.2.3. Klinikiniai bilirubino encefalopatijos požymiai: mieguistumas, vangumas,

nepakankamas žindymas, vėliau - dirglumas, padidėjęs tonusas, opistotonusas (nugaros

raumenų mėšlungis), cerebrinis riksmas.

4.3. Apžiūra.

4.3.1. Apžiūrėti nuogą naujagimį šviesoje, geriausia natūralioje.

4.3.2. Vertinti odos, sklerų spalvą (gelta pirmiausia matoma veide, vėliau liemens, galūnių

sityje).

4.3.3. Nustatant bilirubino kiekį odoje, nepasikliauti tik apžiūra.

4.3.4. Užtikrinti, kad naujagimiai, kurie turi riziką hiperbilirubinemijai, būtų papildomai

apžiūrimi per pirmas 48 val po gimimo.

4.3.5. Geltai užsitęsus, nustatyti, ar išmatos nėra balkšvos, kalkių konsistencijos ir (ar)

šlapimas nėra tamsus ir (ar) palieka dėmių ant sauskelnių.

4.4. Tyrimai.

4.4.1. Bendro bilirubino kiekio kraujyje (BK) tyrimas.

4.4.1.1. Skubiai nustatyti bendrą bilirubino kiekį (per 2 val.) naujagimiams, kuriems

gelta pasireiškė per pirmas 24 val. po gimimo.

4.4.1.2. Tirti, ar nėra hemolizinės ligos (žr. Metodiką ,,Hemolizinės ligos diagnostika ir

gydymas naujagimiams”).

4.4.1.3. Kartoti bendro bilirubino kiekio tyrimą kas 6 val., pasireiškus geltai per pirmas

24 val. po gimimo.

4.4.1.4. Netirti dažnai, jei gelta nėra matoma [II, III].

4.4.2. Transkutaninis bilirubino kiekio matavimas [IB,II, III].

4.4.2.1. Transkutaninis bilirubino kiekio (TK) nustatymas atliekamas tik ≥ 35 nėštumo

savaičių naujagimiams.

4.4.2.2. Transkutaninis bilirubino kiekio matuvimas atliekamas praėjus tik ne mažiau

kaip 24 val. po gimimo.

4.4.2.3. Jei nėra galimybės išmatuoti transkutaniniu būdu, bilirubino kiekis nustatomas

kraujyje.

4.4.2.4. Jei transkutaniniu būdu išmatuoto bilirubino kiekis ≥ 250 μmol/l, tirti bilirubino

kiekį kraujyje.

4.4.2.5. Jei gelta pasireiškia per pirmas 24 val. po gimimo, visada matuojamas

bilirubino kiekis kraujyje.

4.4.2.6. Jei naujagimis mažiau kaip 35 nėštumo savaičių, matuojamas tik bilirubino

kiekis kraujyje.

4.4.3. Tiesioginio bilirubino kiekis kraujyje matuojamas.

4.4.3.1. Jei matoma gelta > 21 paros neišnešiotam naujagimiui.

4.4.3.2. Jei matoma gelta > 14 parų išnešiotam naujagimiui.

4.4.4. Tyrimai užsitęsus geltai.

4.4.4.1. Tiesioginio bilirubino koncentracijos kraujo serume nustatymas.

4.4.4.2. Bendras kraujo tyrimas, tiesioginė Kumbso reakcija, šlapimo tyrimas, kraujo

grupės nustatymas.

4.4.4.3. Įsitikinti, kad iš naujagimio kulniuko buvo paimta kraujo genetiniam tyrimui

(visuotinė naujagimių patikra dėl metabolinių ligų).

9

4.4.4.4. Jei tiesioginio bilirubino > 25 μmol/l, reikia vadovautis metodika ,,Naujagimių

tiesioginės hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas.

5. Gydymas.

5.1. Fototerapija [1B] (žr. 3 priedą).

5.1.1. Fototerapiją reikia pradėti, jeigu BK yra netoli tos ribos, kai yra taikoma FT indikacija,

atsižvelgiant į nėštumo laiką ir naujagimio amžių (žr. 1 ir 2 priedus).

5.1.1.1. Atsižvelgus į nėštumo laiką, parinkti fototerapijos indikacijas pagal lentelę.

5.1.1.2. Pagal naujagimio amžių valandomis arba paromis pažymėti esamą BK.

5.1.1.3. Jeigu BK viršija nustatytą fototerapijos ribą – pradėti FT.

5.1.1.4. Jeigu taikant intensyvią fototerapiją bilirubino koncentracija pasiekia ar viršija

PKP kreivę, naujagimiui atliekamas pakeičiamasis kraujo perpylimas. Po jo

toliau tęsiama intensyvi FT. Bilirubino kiekis nustatomas po PKP ir kas 6-12

val.

5.1.2. Tyrimai fototerapijos metu.

5.1.2.1. BK nustatomas kas 4-6 valandas.

5.1.2.2. Jei BK nedidėja ar pradėjo mažėti, tyrimai kartojami kas 6-12 val.

5.1.2.3. Fototerapija baigiama, kai BK < 50 μmol/l negu pagal nėštumo laiką,

naujagimio amžių rekomenduojama FT riba.

5.1.2.4. Baigus FT, BK nustatomas po 12-18 valandų (hemolizės atveju - po 6 val.).

5.2. Pakeičiamasis kraujo perpylimas (žr. Metodiką ,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir

gydymas”)

5.3. Intraveninis žmogaus imunoglobulinas tik hemolizinėi hiperbilirubinemijai gydyti (žr.

Metodiką ,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas”).

6. Vertinimas ir gydymo taktika.

6.1. Fototerapijos įranga.

6.1.1. Patikrinti, ar fototerapijai skirta įranga techniškai tvarkinga ir naudojama pagal

gamintojų rekomendacijas.

6.1.2. Naudoti inkubatorius ar loveles, atsižvelgus į klinikinius poreikius ir galimybes.

6.1.3. Fototerapijos metu dažnai nenaudoti baltų uždangų, nes jos trukdo stebėti naujagimį.

6.2. Naujagimio slauga fototerapijos metu.

6.2.1. Paguldyti naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija

reikalauja kitaip.

6.2.2. Atlikti įprastinį akių valymą, uždėti apsauginius akinius.

6.2.3. Pasistengti, kad kuo didesnis odos plotas liktų neuždengtas.

6.2.4. Matuoti naujagimio kūno temperatūrą.

6.2.5. Stebėti naujagimio skysčių apykaitą: kasdien sverti jį ir skaičiuoti drėgnas sauskelnes.

6.2.6. Palaikyti tėvus ar globėjus, paskatinti juos bendrauti su naujagimiu.

6.3. Fototerapijos būdai.

10

6.3.1. Vienos krypties fototerapija, kai naudojamas vienas fototerapijos prietaisas:

nenaudoti šviesolaidinio fototerapijos prietaiso, kaip pirmo pasirinkimo būdo, naujagimiams

< 37 sav. Gestacijos

6.3.2. Kelių krypčių fototerapija, kai naudojami keli (2-4, tame tarpe ir šviesolaidinis arba

prietaisas su cirkuliariai aplink naujagimį išdėstytomis lempomis) fototerapijos prietaisai.

Kelių krypčių fototerapija taikoma, jeigu:

6.3.2.1. BK didėjimo greitis > 8,5 μmol/l per val.

6.3.2.2. BK < 50 μmol/l mažesnis, nei pakeičiamojo kraujo perpylimo riba (slenkstis).

6.3.2.3. BK didėja ar nemažėja, nepaisant vienos krypties fototerapijos taikymo 6

valandas.

6.3.2.4. jeigu mažėja - pradedama/tęsiama vienos krypties FT.

6.4.Naujagimio maitinimas fototerapijos metu.

6.4.1. Vienos krypties fototerapijos metu.

6.4.1.1. Trumpos (iki 30 min.) maitinimo ir slaugymo pertraukos;

6.4.1.2. Skatinama laktacija, naujagimis žindomas;

6.4.1.3. Neduodama papildomai skysčių ar adaptuoto mišinio.

6.4.2. Kelių krypčių intensyvios fototerapijos metu.

6.4.2.1. Naujagimis maitinamas enteriniu ar intraveniniu būdu nenutraukiant

fototerapijos;

6.4.2.2. Skatinama laktacija, nes baigus fototerapiją bus galima vėl žindyti;

6.4.2.3. Jei pertraukų tarp maitinimų daryti negalima, geriausia naujagimį maitinti

ištrauktu motinos pienu.

7. Pasveikimo kriterijai.

7.1. BK < 50 μmol/l nei FT riba, atsižvelgus į nėštumo laiką, naujagimio amžių.

7.2. Visų iš ligoninės išrašomų naujagimių, gimusių ne daugiau kaip prieš 72 val., turi būti

matuojamas bilirubino kiekis (TK ar BK). Naujagimiai, kurių bilirubino kiekis yra tik 30 μmol/l

mažesnis už rekomenduojamą gydymo ribą, turi būt papildomai stebimi.

7.3. Profilaktika: žindyti naujagimį ne mažiau kaip 8-12 kartų per parą.

11

2. PRIEDAI.

1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos 23-38 nėštumo savaičių naujagimiams

2 priedas. Išnešiotų naujagimių (≥ 38 gestacijos savaičių) hiperbilirubinemijos tyrimo ir gydymo

taktika

3 priedas. Algoritmas „Fototerapija (FT)“

4 priedas. Algoritmas „Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika“

12

Naujagimio pavardė...........................................Gimimo data ir val. ................nėštumo sav.........

FOTOTERAPIJOS IR PAKEIČIAMOJO KRAUJO PERPYLIMO INDIKACIJOS

23 NĖŠTUMO SAVAIČIŲ NAUJAGIMIAMS

Gyvenimo dienos

PKP

Fototerapija

Pagal NICE clinical quideline 98 – Neonatal jaundice, 2010

1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos 23-38 nėštumo savaičių naujagimiams

13

Gyvenimo dienos

PKP

Fototerapija





14

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP

Gyvenimo dienos





15

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





16

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





17

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





18

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





19

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





20

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





21

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





22

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





23

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





24

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





25

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





26

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





27

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP




≥ 38 NĖŠTUMO SAVAIČIŲ NAUJAGIMIAMS

28

2 priedas. 17 lentelė. Išnešiotų naujagimių (≥ 38 gestacijos savaičių) hiperbilirubinemijos tyrimo ir

gydymo taktika


Amžius (val.) Bilirubino koncentracija (µmol/l)

0 - - > 100 > 100

6 > 100 > 112 > 125 > 150

12 > 100 > 125 > 150 > 200

18 > 100 > 137 > 175 > 250

24 > 100 > 150 > 200 > 300

30 > 112 > 162 > 212 > 350

36 > 125 > 175 > 225 > 400

42 > 137 > 187 > 237 > 450

48 > 150 > 200 > 250 > 450

54 > 162 > 212 > 262 > 450

60 > 175 > 225 > 275 > 450

66 > 187 > 237 > 287 > 450

72 > 200 > 250 > 300 > 450

78 - > 262 > 312 > 450

84 - >275 >325 >450

90 - >287 >337 >450

96+ - >300 >350 >450

Veiksmas

↓ ↓ ↓ ↓

Tirti bilirubiną

kas 6-12 val

Planuoti FT,

kartoti

bilirubino

tyrimą kas 6

val.

Pradėti FT

Atlikti PKP

Naujagimio priežiūra FT metu

Matuok naujagimio kūno temperatūrą

Stebėk naujagimio skysčių balansą: sverk kasdien ir

skaičiuok drėgnas sauskelnes

Neduok papildomų skysčių ar adaptuoto maisto

Daryk trumpas (iki 30 min.) pertraukas maitinimui ir

slaugai

Skatink mamą palaikyt laktaciją ir žindyti

Gydymas fototerapija

Ar BK didėja ar nemažėja?

Naujagimio priežiūra FT metu

Pasirengimas fototerapijai

Fototerapija (FT)

Įsitikink, kad FT įranga tvarkinga

Paruošk FT inkubatorių ar lovelę

Nenaudok baltų uždangų

Informuok tėvus apie FT procedūrą

Paguldyk naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija reikalauja

kitaip

Uždėk apsauginius akinius

Pasistenk, kad kuo didesnis kūno plotas liktų neuždengtas

Ar FT bus taikoma daugiau kaip 37

nėštumo savaičių naujagimiui?

Taip

Ne

Gydymas fototerapija

Naudok šviesolaidinį arba įprastinį mėlynos šviesos

FT prietaisą

Naudok įprastinį mėlynos šviesos FT prietaisą

Nenaudok šviesolaidinio FT prietaiso kaip pirmiausiai pasirinktos priemonės

Ar taikoma vienos krypties FT?

Ne

Taip

Ar taikoma kelių krypčių FT?

Ne

Taip

FT metu tęsk tik enterinį maitinimą

Skatink mamą palaikyt laktaciją, nes baigus FT, bus

galima vėl žindyt

Naudok nutrauktą motinos pieną, kaip pirmiausiai

pasirinktą maistą

Pabaiga

Ne

Taip

Ar bilirubino kiekio (BK) didėjimo greitis > 8,5 μmol/l arba 50 μmol/l

mažesnis nei pakeičiamojo kraujo

perpylimo riba?

Pradėk vienos krypties fototerapiją

Pradėk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Tęsk vienos krypties fototerapiją

Taip

Ne

Tirk BK kas 6-12 val.

Тęsk kelių krypčių fototerapiją

Tirk BK po 4-6 val.

Ar BK < 50 μmol/l negu pagal naujagimio amžių, nėštumo

savaites rekomenduojama FT

riba?

Ne

Taip

Baik fototerapiją

Tirk BK po 12-18 val.

Tęsk fototerapiją

Tirk BK po 6 val.

Vertink rezultatą atsižvelgdamas į FT

kreives

3 priedas. Algoritmas „Fototerapija (FT)“

29

https://docs.google.com/a/smp.lt/presentation/d/1QsJnzGAMv-0tL_Hz3Bg99QI8AhToTjhGRAObv5Cajhg/edit#slide=id.p27





Apžiūros metu vertink naujagimio geltą per pirmas 48

val. po gimimo

Matuok TK (transkutaninį bilirubiną) kas 12 val.

Ar bilirubinas viršija FT ribą,

priklausomai nuo amžiaus ir nėštumo

savaičių ?

Taip

Tirk BK

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Tirk netiesioginio bilirubino koncentraciją kraujo serume

Vertink BK pagal naujagimio amžių, nėštumo savaites

Patikrink, ar naujagimiui buvo paimtas genetinis kraujo

tyrimas iš kulniuko

Užbaigimas

Užbaigimas Užbaigimas

Pabaiga

Naujagimių būklės vertinimas

Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika

Skubiai ištirk bendrą BK (bilirubino kiekį kraujyje)

Ar BK viršija fototerapijos ribą, priklausomai nuo

nėštumo savaičių ir naujagimio amžiaus?

Tirk BK kas 6 val., kol nustos didėti

Ar matoma naujagimiui gelta per pirmas 24 val.

po gimimo?

Ne

Taip

Įvertink BK pagal fototerapijos kreives

Taip

Ne

Pradėk fototerapiją

Naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksniai:- Gelta matoma <24 val. amžiaus;- Naujagimis mažiau kaip 38 sav.;- Broliams ir seserims naujagimystėje buvusi hiperbilirubinemija gydyta fototerapija;- Naujagimis bus tik žindomas.

Įvertink naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos

veiksnius

Ar yra bent 1 naujagimių

hiperbilirubinemijų rizikos veiksnys?

Ne

Taip

Ar matoma gelta?

Taip

Ar naujagimis ≥ 35 nėštumo

sav.?

Ne

Taip

Ar TK ≥ 250 mmol/l?

Ne

Pradėk fototerapiją Kiekvienos apžiūros metu vertink naujagimio geltą

Matuok BK kas 12 val.

Matuok TK kas 12 val.

Ar bilirubinas viršija FT ribą,

priklausomai nuo amžiaus ir nėštumo

savaičių?

Ne

Taip

Ar tiesioginio bilirubino

koncentracija > 25 mmol/l?

Ne

Taip

Vadovaukis Metodika ,,Naujagimių tiesioginės

hiperbilirubinemijos diagnostika ir

gydymas” Atlik BKT (bendrą kraujo tyrimą), tiesioginę Kumbso

reakciją, šlapimo tyrimą

Ne

Ar matoma naujagimiui gelta 14

dienų išnešiotam naujagimiui arba > 21 dienos neišnešiotam

naujagimiui?

Ne

Taip

Užsitęsusi gelta

Ar matoma gelta išnešiotam naujagimiui

> 14 dienų arba neišnešiotam > 21

dienos?

Taip

Kiti rizikos veiksniai

Kiti rizikos veiksniai

Užbaigimas

Ne

4 priedas. Algoritmas „Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika“

30






https://docs.google.com/a/smp.lt/drawings/d/1zagSdBxY1nx8vnKmWHJ9VQq0Pgt5_IWcksC5jzdKkfE/edit










31

3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of

hyperbilirubinemia in the preterm infant less 35 week of gestation. Journal of Perinatology.

2012:32, 660-664

2. Wong JR, Bhutani VK. Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late

preterm infants. www.uptodate.com. 2013

3. Bhutani VK, Wong RJ. HYperbilirubinemia in the premature infants (less than 35 weeks

gestation). www.uptodate. 2013

4. Bhutani VK, and the Committee on Fetus and Newborn Infant 35 or more weeks of

gestation. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant

35 or more weeks of gestation. Pediatrics.2011;128;e1046

5. Kazmierczak S, Bhutani V, Gourley G, Kerr S, Lo S, Robertson A, Transcutaneous

Bilirubin Testing. Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing. Baystate Health

Springfield, Massachusetts.2007

6. Recognition and treatment of neonatal jaundice.NICE Clinical guidelines.

http://guidance.nice.org.uk/CG98 2013.

7. Praveen Kumar, Deepak Chawla,

Ashok Deorari.Light-emitting diode phototherapy for

unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011

http://www.uptodate.com/

http://www.uptodate/

http://publications.nice.org.uk/neonatal-jaundice-cg98


http://guidance.nice.org.uk/CG98


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895933

33

METODIKA


GYDYMAS

II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

34

1. Procedūros ,,Fototerapija” aprašymas.

1.1. Fototerapijos įranga.

● Patikrinkite, ar fototerapijai skirta įranga techniškai tvarkinga ir naudojama pagal gamintojų

rekomendacijas.

● Naudokite inkubatorius ar loveles, atsižvelgdami į klinikinius poreikius ir galimybes.

● Fototerapijos metu dažnai nenaudokite baltų uždangų, kad jos netrukdytų stebėti naujagimį.

1.2. Naujagimio slauga fototerapijos metu.

● Paguldykite naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija reikalauja

kitaip.

● Atlikite įprastinį akių valymą, uždėkite apsauginius akinius.

● Pasistenkite, kad kuo didesnis odos plotas liktų neuždengtas.

● Matuokite naujagimio kūno temperatūrą.

● Kasdien stebėkite naujagimio skysčių apykaitą, sverkite jį ir skaičiuokite drėgnas

sauskelnes.

● Palaikykite tėvus ar globėjus, paskatinkite juos bendrauti su naujagimiu.

1.3. Kelių (2-3) krypčių intensyvi fototerapija taikoma, jeigu:

● BK didėja > 8,5 μmol/l/ per val.;

● BK < 50 μmol/l mažesnis nei pakeičiamojo kraujo perpylimo riba;

● BK didėja ar nemažėja, nepaisant vienos krypties fototerapijos, trunkančios 6 valandas.

Jeigu mažėja, pradedama arba tęsiama vienos krypties fototerapija.

1.4. Naujagimio maitinimas fototerapijos metu.

● Vienos krypties fototerapijos metu:

○ trumpos maitinimo ir slaugymo pertraukos (iki 30 min.);

○ skatinama laktacija, naujagimis žindomas;

○ dažniausiai neduodama papildomai skysčių ar pritaikyto mišinio.

● Kelių krypčių intensyvi fototerapija:

○ naujagimis maitinamas enteriniu ar intraveniniu būdu nenutraukiant fototerapijos;

○ skatinama laktacija, nes baigus fototerapiją bus galima vėl žindyti;

○ jei pertraukų tarp maitinimų daryti negalima, geriausia naujagimį maitinti ištrauktu

motinos pienu.

2. Kontroliniai lapai.

Procedūros ,,Fototerapija” kontrolinis lapas

35

Procedūros ,,Fototerapija” kontrolinis lapas

Pasirengimas fototerapijai Pastabos

☐Informuokite tėvus arba globėjus apie

procedūrą

☐Paklauskite tėvų, ar tarp naujagimio

giminaičių yra įgimtos porfirijos (padidėjusio

odos jautrumo šviesai) atvejų

Jeigu yra, fototerapijos atlikti negalima

☐Patikrinkite, ar fototerapijai skirta įranga

techniškai tvarkinga ir naudojama pagal

gamintojų rekomendacijas

☐Naudokite inkubatorius ar loveles,

atsižvelgdami į klinikinius poreikius ir

galimybes

☐Fototerapijos metu nenaudokite dažnai

baltų uždangų, kad jos netrukdytų stebėti

naujagimį

Naujagimio slauga fototerapijos metu

☐Paguldykite naujagimį ant nugaros,

išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija

reikalauja kitaip

☐Uždėkite apsauginius akinius

☐Pasistenkite, kad kuo didesnis odos plotas

liktų neuždengtas

☐Matuokite naujagimio kūno temperatūrą

☐Stebėkite naujagimio skysčių apykaitą:

kasdien sverkite naujagimį ir skaičiuokite

drėgnas sauskelnes

☐Palaikykite tėvus ar globėjus, skatinkite

juos bendrauti su naujagimiu

36

Fototerapija

☐Pradėkite vienos krypties fototerapiją

(netaikykite šviesolaidinės)

☐Pradėkite kelių krypčių (2-4 prietaisais,

tame tarp jų ir šviesolaidiniu) fototerapiją,

jeigu:

☐BK didėja > 8,5 μmol/l per val.;

☐BK < 50 μmol/l mažesnis, nei pakeičiamojo

kraujo perpylimo riba;

☐BK didėja ar nemažėja, nepaisant vienos

krypties fototerapijos, trunkančios 6 valandas.

☐Jeigu BK mažėja, pradedama arba tęsiama

vienos krypties fototerapija

Naujagimio maitinimas fototerapijos metu

☐Vienos krypties fototerapija:

☐ trumpos maitinimo ir slaugos pertraukos

(iki 30 min;)

☐skatinama laktacija ir žindymas

☐dažniausiai neduodama papildomai skysčių

ar pritaikyto mišinio

☐Kelių krypčių fototerapija:

☐naujagimis maitinamas enteriniu ar

intraveniniu būdu, nenutraukiant fototerapijos

☐skatinama laktacija, nes baigus fototerapiją,

bus galima vėl žindyti

☐jei pertraukų tarp maitinimų daryti

negalima, geriausia maitinti ištrauktu motinos

pienu.

37

METODIKA


GYDYMAS

III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

38

1. Būtinų resursų (medicininė įranga, žmogiškieji ir kt.) aprašymas.

1.1. Būtinieji resursai.

Nurodyti SAM įsakyme ,,Dėl bendrųjų neonatologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio

paslaugų teikimo reikalavimų”, 2004-04-30, Nr. V-302

Nurodyti LR SAM įsakyme ,,Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos

aprašas”, 2013-09-23, įsakymas Nr. V-900

1.2. Būtini dokumentai.

ASPĮ Direktoriaus įsakymas leidžiantis naudotis metodika ,,Naujagimių

hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas” ir kontroliniu lapu.

Glaustas metodikos

pristatymas

39

Metodikos dalys

1. Metodikos aprašas

2. Procedūros - Fototerapijos aprašas

3. Metodikos įdiegimo aprašas

4. Metodikos audito aprašas

5. Informacija tėvams

40

DIAGNOSTIKA

I. Įvertinti rizikos veiksnius.:

1. Gelta per pirmas 24 val. po gimimo;

2. Mažiau kaip nėštumo 38 savaitės;

3. Naujagimystėje buvusi brolių ir seserų hiperbilirubinemija, gydyta fototerapija;

4. Motinos ketinimas žindyti.

II. Įvertinti klinikinius požymius.

Visus naujagimius būtina patikrinti ar nepasireiškė gelta.

41

DIAGNOSTIKA (TYRIMAI)

Tyrimai:

1. Nustatomas bendras bilirubino kiekis kraujyje.

2. Transkutaniniu būdu bilirubino kiekis matuojamas tik ≥ 35 nėštumo savaičių

naujagimiams.

42

GYDYMAS (FOTOTERAPIJA)

Šviesolaidinis

prietaisas

vienos krypties fototerapija

Kelių krypčių fototerapija

43

45

METODIKA


GYDYMAS

IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

46

1. Išsamus įdiegtos metodikos efekto ligoninėje audito aprašas.

1.1. Kartą per 6 mėnesius tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiuose

stacionaruose, kartą per metus – antrinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas

teikiančiuose stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto ligoninėje auditas.

1.2. Auditas atliekamas naujagimių skyriuose, kuriuose gydomi ir tiriami gelta sergantys ar tokią

riziką turintys naujagimiai.

1.3. Audito metu tikrinama, kaip gydomi: naujagimiai, kuriems yra hiperbilirubinemijos rizika ir

kuriems skirta fototerapija.

2. Audito kriterijai.

Pildoma anketa (žr. 1 priedą) kiekvienam naujagimiui. Pacientus identifikuojanti informacija

niekada negali būti paviešinta.

3. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas.

3.1. Auditą turėtų atlikti šališki ir nešališki suinteresuoti asmenys: akušeriai, akušeriai-ginekologai,

gydytojai neonatologai, farmacininkai, vaikų ligų gydytojai, bendrosios praktikos gydytojai bei

klinikinio audito personalas.

3.2. Audito metu turi būti tikrinama, kokia atliekama diagnostika ir kaip gydomi naujagimiai, kurie

turi hiperbilirubinemijos rizikos veiksnius ir gydymas (fototerapija, pakeičiamasis kraujo

perpylimas, imunoglobulinas).

3.3. Auditorius užpildo kiekvienos tikrintos naujagimių ligos istorijos anketą (žr. 1 priedą).

3.4. Užpildytos anketos analizuojamos, rezultatai aptariami su skyriaus ar ligoninės administracija.

3.5. Audito išvados pateikiamos lentelėje (žr. 2 priedą).

4. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos

metodikoseefektyvumo nacionaliniu mastu analizę, sąrašas.

Pakeičiamasis kraujo perpylimas

Atvejai, kai bilirubino kraujyje > 340 μmo/l

5. Priedai.

1 priedas. Hiperbilirubinemijos diagnostikos ir gydymo metodikos įdiegimo audito anketa

2 priedas. Hiperbilirubinemijos diagnostikos ir gydymo audito išvados

47

1 priedas. Hiperbilirubinemijos diagnostikos ir gydymo metodikos įdiegimo audito anketa

Klausimas taip ne Pažymėti, kokie veiksmai atlikti ar

įvertinti

Hiperbilirubinemijos rizikos veiksniai

1. Ar įvertinti rizikos veiksniai? ☐Matoma gelta per pirmas 24 val.

po gimimo

☐Motinos kraujo grupė (O(I))

☐Motinos RhD faktorius

☐Mažiau nei 38 nėštumo savaičių

naujagimiai

☐Gydyti anksčiau gimę šios

motinos naujagimiai

☐Motinos ketinimas išimtinai

žindyti naujagimį

Tyrimai

2. Ar matuotas bilirubino kiekis

kraujyje, jei gelta matoma pirmą

gyvenimo parą?

3. Ar tirti per pirmas 48 val. po gimimo

naujagimiai, kurie turi

hiperbilirubinemijos rizikos veiksnių, ar

neserga gelta?

4. Ar bilirubino kiekis vertintas

atsižvelgus į naujagimio motinos

nėštumo laiką, naujagimio amžių?

5. Ar transkutaniniu būdu bilirubino

kiekis matuojamas tik ⋝ 35 nėštumo

savaičių naujagimiams?

☐ Neturi transkutaninio bilirubino

matuoklio

6. Ar matuotas bilirubino kiekis

kraujyje jei transkutaniniu būdu

nustatytas jo kiekis yra > 250 μmol/l?

7. Ar baigus fototerapiją tirtas BK po

12-18 val.?

48

8. Ar taikant fototerapiją, po 6 val.

tirtas bilirubino kiekis?

Fototerapija

9. Ar vienos krypties fototerapijos metu

duota papildomai skysčių ar pritaikyto

mišinio?

10. Ar atliekant vienos krypties

fototerapiją darytos (iki 30 min.)

maitinimo ir slaugymo pertraukos?

11. Ar bilirubino kiekiui fototerapijos

metu nemažėjant pradėta taikyti kelių

krypčių fototerapija?

12. Ar baigta fototerapija, kai BK< 50

μmol/l, negu rekomenduojama FT riba,

atsižvelgiant į nėštumo laiką,

naujagimio amžių ir rizikos grupę?

Išrašymas į namus

13.Ar pateiktos naujagimio, išrašyto iš

ligoninės, tolesnio sekimo

rekomendacijos?

☐Nėra geltos

☐Paruoštas išsamus išrašas iš

gydymo istorijos

☐Apylinkės gydytojas informuotas

telefonu

☐Paskirta pakartotino naujagimio

apsilankymo gydymo įstaigoje data

● Kartotinis auditas yra pagrindinė klinikinio audito dalis, reikalinga rezultatams pateikti.

● Rekomenduojama, kad audito kriterijai atitiktų metodikos kriterijus 100 proc. Jei šis tikslas

nepasiekiamas, gali būti nustatomas mažesnis preliminarus kriterijus, tačiau 100 proc. turėtų

išlikti pagrindinis siektinas tikslas.

● Audito metu tikrinama, ar vertinami rizikos veiksniai, kokie ir kada atlikti tyrimai, ar pradėta

fototerapija.

49

2 priedas. Hiperbilirubinemijos diagnostikos ir gydymo audito išvados

Veiksmų planui

vadovauja

Vardas, pavardė Kontaktai

Skiltyje „Reikiami veiksmai“ tiksliai pateikti, kokių reikia veiksmų rekomendacijai įgyvendinti.

Visa veiksmų plano atnaujinimo informacija įrašoma skiltyje „Komentarai“.

Rekomendacija Reikiami

veiksmai

(Jei nėra

reikiamų

veiksmų,

rašyti

„Nėra“)

Veiksmų

data

Atsakingas

asmuo

Komentarai, veiksmų

būklė (pateikti vykstančių

procesų pavyzdžius,

veiklos pakeitimus,

problemas, su kuriomis

susidurta įgyvendinant

pokyčius, priežastis,

kodėl rekomendacija

neįvykdyta, ir kita)

Pokyčių

būklė

(žr.

išvadas)

Išvados.

1. Rekomendacija pradėta vykdyti, bet dar neįvykdyta.

2. Procesas vyksta.

3. Visiškai įgyvendinta.

4. Neįgyvendinta (pateikti priežastis).

5. Kita (pateikti paaiškinimą).

50

6. Literatūros sąrašas.

1. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of

hyperbilirubinemia in the preterm infant less 35 week of gestation. Journal of Perinatology.

2012:32, 660-664

2. Wong JR, Bhutani VK. Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm

infants. www.uptodate.com. 2013

3. Bhutani VK, Wong RJ. HYperbilirubinemia in the premature infants (less than 35 weeks

gestation). www.uptodate. 2013

4. Bhutani VK, and the Committee on Fetus and Newborn Infant 35 or more weeks of gestation.

Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more

weeks of gestation. Pediatrics.2011;128;e1046

5. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on hyperbilirubinemia in the newborn infant 35

or more weeks of gestation. Pediatrics.2004;114(1)297-316

6. Kazmierczak S, Bhutani V, Gourley G, Kerr S, Lo S, Robertson A, Transcutaneous Bilirubin

Testing. Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing. Baystate Health Springfield,

Massachusetts.2007

7. Imhoff DE, Dijk PH, Hulzebos CV and BARTrial studygroup of Netherlands neonatal research

network. Uniform treatment thresholds for hyperbilirubinemia in preterm infants: background

and synopsis of a national guideline. Early human development.2011;521-525

8. Recognition and treatment of neonatal jaundice.NICE Clinical guidelines.

http://guidance.nice.org.uk/CG98 2013.

9. Praveen Kumar, Deepak Chawla,

Ashok Deorari.Light-emitting diode phototherapy for

unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011







http://guidance.nice.org.uk/CG98


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895933

51

METODIKA


GYDYMAS

V. INFORMACIJA VISUOMENEI

52

1. Informacija tėvams

Pagrindinis naujagimių geltos gydymo metodas yra fototerapija. Geltos intensyvumas yra

matuojamas bilirubino kiekiu kraujyje. Kai bilirubino kiekis viršija naujagimio amžiaus normą -

gydytojas paskiria gydymą fototerapija. Informuokite naujagimių gydytoją, jeigu jūsų šeimoje

ar giminėje yra atvejų įgimtos porfirijos (labai retas susirgimas, kai yra padidėjęs jautrumas

šviesai). Naujagimis guldomas į inkubatorių ar specialią lovelę po mėlynos šviesos lempa.

Nustatyta, kad bilirubinas, veikiant tam tikram šviesos bangos ilgiui, lengviau pasišalina iš

organizmo. Naujagimio švietimas mėlynos šviesos lempomis yra nekenksmingas, tik reikia

pridengti akis, kad nedirgintų. Fototerapijos lempos gali būti išdėstytos taip, kad šviestų iš viršaus,

arba ir iš pačios.

Priklausomai nuo bilirubino koncentracijos kraujyje, naujagimio būklės, gydytojai gali leisti daryti

trumpas žindymo, sauskelnių keitimo pertraukėles. Jei bilirubino koncentracija kraujyje labai aukšta

arba sparčiai didėjanti, pertraukų tarp gydymo daryti negalima. Naujagimis bus maitinamas

nutrauktu motinos pienu ar pieno mišiniu, jei motinos pieno nėra, ar jo nepakanka. Jūs galėsite vėl

žindyti savo naujagimį, kai tik gydymas bus baigtas, arba bilirubino koncentracija kraujyje

stabilizuosis ir pradės mažėti. Fototerapijos efektyvumą vertinsime tirdami bilirubino kiekį kraujyje.

Gydymo trukmė priklauso nuo bilirubino koncentracijos kitimų ir naujagimio būklės. Kartais

užtenka 6-8, kartais 24 ar daugiau gydymo valandų. Po to daroma pertrauka ir stebima, ar nereikės

gydymo atnaujinti.

2. Video medžiaga

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=y67XpUXNYME APIE

FOTOTERAPIJĄ

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=Qf0TEReL_3Y APIE GELTĄ

http://www.youtube.com/watch?v=yjRcSSpg53Q kaip atpažinti ir gydyti naujagimių geltą

3. Kelių sakinių apimties rašytinė žinutė visuomenei profilaktikos tikslais

Skatinti motinas dažnai žindyti naujagimį, ne rečiau kaip kas 3 valandas, naujagimį žadinti jei reikia

maitinti. Suteikti laktacijos/žindymo pagalbą motinoms, jei naujagimiui matoma gelta.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=y67XpUXNYME

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=Qf0TEReL_3Y

http://www.youtube.com/watch?v=yjRcSSpg53Q

HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - · PDF file6 1. BENDROJI DALIS. Apibūdinimas:...

Documents

Transcript of HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS - · PDF file6 1. BENDROJI DALIS. Apibūdinimas:...