YazarlarR.Graf • M. Aksu • P. Farkas K. Lercher • C. Tschauner

KALÇAULTRASONOGRAFÝSÝ

EL KÝTABI

Çevirmenler: Cengiz Çabukoðlu • Selim Yalçýn

A V R U PATIP KÝTAPÇILIK LTD. ÞTÝ.

Bu kitabý internet sitesinde sizlere ulaþtýran Global HelpOrganisation’a ve kurucusu Dr. Lynn Staheli’ye içtenlikle

teþekkür ederiz.

KALÇA ULTRASONOGRAFÝSÝ EL KÝTABI

Ultrasonografi ile Geliþimsel Kalça Displazisinin Tanýsý ve Tedavinin Planlanmasý

YazarlarUniv. Prof. Prim. Dr. Reinhard Graf

Allgemeines und Orthopaedisches Landeskrankenhaus Stolzalpe 8852 Stolzalpe, Avusturya

Dr. med. Mustafa AksuStaedtische Kliniken Dortmund

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitaet MünsterDortmund, Almanya

Dr. med. Peter Farkas Allgemeines und Orthopaedisches Landeskrankenhaus Stolzalpe

8852 Stolzalpe, Avusturya

Doz. Dr. med. Christian TschaunerAllgemeines und Orthopaedisches Landeskrankenhaus Stolzalpe

8852 Stolzalpe, Avusturya

RTA Kurt LercherAllgemeines und Orthopaedisches Landeskrankenhaus Stolzalpe

8852 Stolzalpe, Avusturya

Almanca ve Ýngilizceden Çevirenler

Doç. Dr. Selim YalçýnMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalýÝstanbul

Dr. Cengiz Çabukoðlu Pendik Þifa Hastanesi Ortopedi Uzmaný

Ýstanbul

AVRUPA TIP KÝAPÇILIK LTD. ÞTÝ. YAYINLARI - 14

1. Basým 2001 Ýstanbul

ISBN: 975-94796-7-2

Copyright © 2001 Avrupa Týp Kitapçýlýk Ltd. Þti.

KALÇA ULTRASONOGRAFÝSÝ EL KÝTABIULTRASONOGRAFÝ ÝLE GELÝÞÝMSEL KALÇADÝSPLAZÝSÝNÝN TANISI VE TEDAVÝNÝN PLANLANMASIYazarlar: M. Aksu, P. Farkas, K. Lercher, C. TschaunerÇevirenler:Doç. Dr. Selim Yalçýn

Dr. Cengiz Çabukoðlu

Grafik : Arda Grafik Ltd. Þti.Film Renk Ayrýmý : Arda Grafik Ltd. Þti.Baský : Mart Matbaacýlýk Sanatlarý Ltd. Þti.Düzeltme : Doç. Dr. Selim Yalçýn Dr. Cengiz Çabuko¤luDizgi : Doç. Dr. Selim YalçýnCilt : Mart Matbaacýlýk Sanatlarý Ltd. Þti.

ÇEVÝRMENLERÝN ÖNSÖZÜ

Uzun yýllar týp literatüründe Doðumsal Kalça Çýkýðý olarak bilinen hastalýk,Klisiç'in 1980'li yýllarýn sonunda ortaya attýðý terimle Geliþimsel Kalça Displazisi(GKD) olarak anýlmaya baþlamýþ ve bu terim yaygýn kabul görmüþtür. GKD ülkemizdesýk görülmekte ve gerek hasta ve ailesi gerekse de toplum saðlýðý açýsýndan büyük önemtaþýmaktadýr. Günümüzde kalça protezi konan hastalarýn %9-10'unda GKD öyküsümevcut olup, Türkiye'de klinik ve radyolojik taramalarda GKD insidansý % 0.5 ila %1arasýnda bulunmaktadýr. GKD'nin konjenital deðil geliþimsel olduðunun anlaþýlmasýylabirlikte tedavisinden ziyade önlenmesinin önemi konusunda görüþ birliði oluþmuþtur.Kalça ultrasonografisi (USG) GKD erken tanýsýnda en güvenilir yöntemdir. Kalça USGile yapýlan tarama çalýþmalarý tedavi gerektiren GKD insidansýnýn % 0.5 civarýndaolduðunu göstermektedir. Ancak ülkemizde GKD sýklýðýnýn daha yüksek olduðunudüþündüren bulgular da vardýr. Erken tanýda en güvenilir yöntem olan kalça USGsayesinde yaþamýn ilk aylarýnda taný konarak tedavi uygulanan bebeklerde ileridönemde cerrahi tedaviye gerek kalmaz. USG ile taramanýn yaygýnlaþmasý sonrasýndatedavi maliyetleri önceki döneme oranla %40 oranýnda azalmýþtýr. Özellikle ilk 4 aydahekime radyolojik bulgulardan daha üstün bir taný olanaðý saðlayan, hasta izlem ve kon-trolünde kolaylýk getiren, invazif olmayan son derece ekonomik bu yöntemin tekniðininöðrenilmesi ve baþarýyla uygulanmasý ne yazýk ki zor ve zahmetli bir süreçtir. KalçaUSG’ni tam olarak deðerlendirebilmek için en az 100 tetkik yapýlmasý ve uygun nite-liklerde cihaz ile prob kullanýlmasý gerektiði bilinmektedir. Hasta ve ailenin tatmini,muayene güvenilirliði ve hekimin sonuca güveni açýsýndan ideal olan USG tetkikininortopedist ve radyolog tarafýndan birlikte yapýlmasýdýr.

GKD erken tanýsý ve kolay tedavisi için bu denli önemli ancak öðrenilmesi ve uygu-lamasý güç olan kalça USG konusunda dünyada bu yöntemin geliþtirilmesine büyükkatkýsý olan bilimadamlarýndan Sayýn Prof. Dr. Graf'ýn elinizde tuttuðunuz bu kitabý sonderece deðerli bir kaynaktýr. Bu kitabýn Türk Ortopedi ve Radyoloji camialarýna GKDtanýsýnda USG’nin kullanýmý konusunda ýþýk tutacak güvenilir ve anlaþýlýr bir Türkçekaynak oluþturacaðýna inanýyoruz. Kitabýn dilimizde yayýnlanmasý için büyük özveriyletelif hakký istemeden bize izin veren Sayýn Prof. Dr. Graf'a, çeviriyi radyolojik termi-noloji yönünden gözden geçiren Prof. Dr. Tuðrul Biren'e ve basýmýnda yardýmlarýnýesirgemeyen Avrupa Týp Kitapçýlýk’a teþekkürlerimizi sunar, meslektaþlarýmýza yararlýolmasýný dileriz.

Saygýlarýmýzla

Dr. Selim Yalçýn Dr. Cengiz ÇabukoðluÝstanbul, Ekim 2001

GÝRÝÞ ......................................................................................1

1- US uygulamasý ........................................................................2

2- Kalçadaki çeþitli yapýlarýn sonografik görüntüsü ...................2

3- Standart düzlem.....................................................................10

4- Anatomik yapýlarýn tanýnmasý...............................................12

5- Tipler .....................................................................................14

6- USG bulgularýnýn deðerlendirilmesi ve tipler.......................19

7- Ölçüm tekniði........................................................................23

8- Sonometre sýnýflamasý...........................................................27

9- Ýnstabilite...............................................................................31

10- Çýkýk terminolojisi ................................................................33

11- Kalça USG uygulama tekniði ...............................................34

12- Eðim hatalarý .........................................................................38

13- Dokümentasyon ve kalite kontrolu .......................................41

14- USG’ye dayalý tedavi ilkeleri................................................42

ÝÇÝNDEKÝLER

GÝRÝÞ

GKD tedavisi hastanýn yaþýna göre deðiþir. Erken taný konan hastalar kon-servatif tedavi edilirken taný geciktiðinde cerrahi giriþim gerekir. Cerrahitedavinin baþarý oraný konservatif yönteme kýyasla düþük, komplikasyonoraný ise yüksektir. Baþarý þansý en yüksek tedaviler erken dönemde yapýlantedaviler olduðundan GKD’de erken taný hayati önem taþýr.

USG’nin GKD Erken Tanýsýndaki Yeri

Yenidoðan döneminde röntgen bulgularý yetersizdir, artrografi invazif birtetkiktir ve bu yaþ grubu için uygun görülmez, MRG ve BT ise bebeklerdeanestezi gerektirdiðinden kullanýlmaz. Bu nedenlerle yenidoðan kalçasýnýnhenüz kemikleþmemiþ bölümlerini ve femur baþýnýn hareketlerini en iyi þek-ilde gösteren kalça ultrasonografisi en ideal yöntemdir. Ultrason (US) ile kalçaincelenmesi pratik ve kullanýþlýdýr, istenilen sýklýkta tekrarlanabilir. Belirliilkelere dikkat edildiðinde USG uygulamasý kolay öðrenilir ve yanlýþ taný oranýçok düþüktür. USG bulgularý ile kalça geliþim bozukluðu evrelendirilir veuygun tedavi planlanýr. Evrelemede kalçalar doðal veya patoanatomik tipler-ine ayrýlýrlar. Kalçanýn bu tür evrelendirilmesi ile ayrýntýlý taný konmasý ne denlidoðru yapýlýrsa tedavi de o denli baþarýlý olur.

Bugün kalça ultrasonu yapmak yarýn topal yürümeyi önler !

1

1. US UYGULAMASIAraçlarUS problarý: Çocuk kalçasýný ayrýntýlý þekilde görüntüleyebilmek için 5 veya 7.5Mhz´lik lineer prob kullanýlmalýdýr. Sektör problar yenidoðan kalçasýnda ekolarýsaptýrarak kýrar, yanlýþ tanýya neden olabilir (böl. 12). Geniþ ve alçak yapýlýprob, dar yapýlýdan daha kullanýþlýdýr. Yüksek frekanslý (7.5 Mhz´lik) problaryüzeye yakýn dokularý ve yenidoðanlarý incelerken daha iyi sonuç verir.

MonitörUS ekranýnda oluþan görüntünün saat yönünün tersine 90 derece çevirilmesiveya çift monitör skullanýlmasý görüntünün daha kolay deðerlendirilmesinisaðlar. Hemen her zaman USG'de monitörün sol alt kenarýnda hastanýn kranyalvücut bölümleri görüntülenir (sonografik görüntü). Görüntü çevrilerek röntgenfilmindeki gibi kranyal bölge yukarýya alýnýrsa "anatomik görüntü" elde edilir.Görüntünün bir yazýcý ile çýkýþýnýn alýnmasý da gereklidir. US cihazlarýnýnayarlarý ve teknik özellikleri aletten alete deðiþtiði için cihazlarýn üretici fir-malarýndan teknik destek alýnmalýdýr.

MasaUltrason yapan hekimin ayakta durmasý çalýþmayý kolaylaþtýrýr. Bu amaçlauygun yükseklikte bir masa kullanýlmalýdýr. Ayrýca masanýn üzerine bebeðiniçine yan olarak yatýrýldýðý özel bir yatak konulmasý çalýþmayý rahatlatýr.

Kullanýlan önemli USG terimleriSes boþluðu: Az ekolu (hipoekoik) veya ekosuz (anekoik), US dalgalarýnýgeçirme özelliði olan.Akustik gölge: US dalgalarýný geçirmeyen dokulardan dalgalar tümüyle yansý-yarak geri döner. Bu dokularýn arkasýndaki hiç bir yapý görülmez, bu alan siyaholarak görüntülenir.

2. KALÇADAKÝ ÇEÞÝTLÝ YAPILARIN SONOGRAFÝK GÖRÜNÜMÜKemik: Kemik çatý, kýkýrdak-kemik sýnýrý, ilyak kemiðin alt kenarý, femur baþýçekirdeði ve ilyak kemikten oluþur. Bu yapýlar US dalgalarýný tam olarak yan-sýtýrlar ve arkalarýnda akustik gölge oluþur.Kollajen dokular ve kýkýrdak yapýlar: Eklem kapsülü, femur boynu perikondriyu-mu, asetabular labrum, kýkýrdak çatýnýn endokondriyumu, trokanter majör, liga-mentum kapitis femoris, intermusküler septum, rektus femoris kasý ve ligamen-tum transversum asetabulidir. Bu yapýlar hiperekoiktirler, ses dalgalarýný geçirir-ler ve kemikle kýyaslandýðýnda daha iyi görünürler.Labrum kýkýrdaðýnýn dejenerasyonu: Sentralize olmayan kalçalarýn kýkýrdakçatýsýnda femur baþýnýn patolojik baskýsýna baðlý olarak görülür. Bu dejen-erasyonlar az veya çok ekojen olabilirler (örneðin Tip III b kalça).Hyalin kýkýrdaktaki kemikleþmeler: Kýkýrdak çatýda ve femur baþý kemikleþmemerkezinde kemikleþmeler bebek büyüdükçe artar. Ekojeniktirler ve deje-nerasyondan ayýrt edilemeyebilirler.

2

Yað ve konnektif dokular : Zayýf bir ekoyaratýrlar. Yað oraný yüksek dokular çoðuzaman hipoekoik olarak görüntülenir. Fossaasetabulide, ilyak kemiðin alt kenarý ile liga-mentum kapitis femoris arasýnda, eklemkapsülü ile rektus femoris kasý arasýnda azekolu bir alan olarak görünürler. Hyalin kýkýrdak : Trokanter majörde, femurboynunun proksimal kýsmýnda, femur baþýn-da ve kýkýrdak çatýda Y-kýkýrdaðýnda bulunur.Hipoekoik veya anekoikdir.

Normal USG görüntüsü Kalça AP-röntgen filmine benzeyen kalçasonografisi daha kolay tanýmlanýr ve yorum-lanýr. Bu nedenle kalça USG’nde "sonografikgörüntü" yerine "anatomik görüntü"nünseçilmesi önerilir (þek 1a/b/c/d).

Kalça USGde proksimal femurDoðuþta femurun proksimal ucu geniþ mik-tarda hyalin kýkýrdaklýdýr. Hyalin kýkýrdaklýbölümler epifiz hattý ile (femur baþý, trokantermajör ve femur boynunun proksimal kýsmý)kemik yapýlý bölümlerden ayrýlýr (þek. 2.1).Kýkýrdak-kemik sýnýrý sütun gibi dizilmiþ kýkýr-dak hücrelerinin histolojik yapýsýndan ve sesdalgalarýnýn arkadaki kemiksel yapýlardakitam yansýmasýndan dolayý hiperekoiktir.Kýkýrdak-kemik sýnýrýnýn ekosu femur boy-nunun ve diðer anatomik yapýlarýn tanýnmasýiçin çok önemli bir kýlavuzdur, ayrýcainceleme esnasýnda probun eðik tutulmasýn-dan kaynaklanan atipik eko oluþmalarýnýtanýmak için önemli bir ipucudur. Eðik olarakyayýlan US dalgalarý aldatýcý görüntülereneden olur ve hekimi hatalý tanýyasürükleyebilir (böl.12). Kýkýrdak-kemik sýnýrýçocuðun büyüme ve geliþmesiyle deðiþtiðigibi, femurun pozisyonuna (rotasyon, abdük-siyon ve addüksiyon) göre de deðiþir. Ýlkeolarak 3 þekilde görünür (þek. 2.2).

3

Þekil 1.1USG’de pozisyonlara) Tercih edilen anatomik pozisyond) Sonografik pozisyonb) ve c) hiç kullanýlmaz.

Þekil 2.1USG’de femur baþý1. Femur boynunun kemik kýsmý (kemikbölüm kýkýrdak- kemik sýnýrýnýn kuvvetliekosundan dolayý hyalin kýkýrdaklýbölümlerden ayýrtedilir.)2. Trokanter majör3. Femur boynunun hyalin kýkýrdaklýbölümü4. Hyalin kýkýrdaklý femur baþý

a b

c d

Yay gibi: Yenidoðanlarda görüntü yay gibidir.Ses dalgasý palisatlarý olarak: Kýkýrdak-kemik sýnýrýnýn medyal kýsmý tek tük paraleleko þeritleri (ses dalgasý palisatlarý) gösterir.Medyal kýsmý eksik olarak: Sadece lateralkýsmý görünür, medyal kýsmý kemikselproksimal femur ucunun akustik gölgesindebulunur ve USG’de görülemez.

Femur baþý

Hyalin kýkýrdaktan oluþan femur baþý ileriderecede hipoekoik veya anekoikgörünümde olup ceviz gibi hafif ovaldir, hiçbir zaman tam küresel deðildir. (þek. 2.3).

Femur baþý kemikleþme merkeziNormal geliþen yenidoðanlarda kemikleþmemerkezinin ekosu ortalama 5-7 aylar arasýn-da görülür. Nadiren doðuþta da olabilir.Anatomik olarak femur baþý çekirdeði yuvar-lak deðildir. Genellikle düzensiz kenarlý olupoval bir þekildedir ve her zaman femurbaþýnýn geometrik merkezinde yer almaz.Bu nedenlerden dolayý kemikleþme merkeziUSG’de femur baþýnýn merkezini belirlemekiçin kullanýlamaz.Femur baþýnda sonradan çekirdeðingörüldüðü yerde hücre konsantrasyonuartýp damarlar oluþtuðunda ilk ekolar oluþurve USG’de görülebilir. Daha sonra kalsiyumtuzlarýnýn depolanmasýyla röntgende femurbaþý çekirdeði görüntülenmeye baþlar.Femur baþý çekirdeði röntgende görünürhale gelmeden 4 - 6 hafta önce USG’degörülebilir (þek. 2.4) . Bir baþka deyiþleUSG ile röntgen arasýndaki zaman farký 4- 6 haftadýr (böl. 5.5.1). Bu nedenle hiç birzaman ayný günde yapýlmýþ bir röntgenfilmiyle bir USG görüntüsü kýyaslanamaz !

4

Þekil 2.2Kýkýrdak-kemik sýnýrýnýn deðiþik görünüþleria. Yay gibib. Medyal bölümde þerit gibi ekolarla (ses dalgasipalisatlarý) ses dalgasý palisatlarý oklarla iþaretlen-miþtir.c. Kýkýrdak-kemik sýnýrýnýn medyal bölümüönünde bulunan kemiðin akustik gölgesindeolduðundan görünmeyebilir.

Þekil 2.3aHyalin kýkýrdaklý femur baþýnýn zona sentralisindebulunan damar sinüsleri kývrýk þekilli eko olarakgörünürler (1), femur baþýnýn yüzeyinde damarsinüsleri yoktur ve bundan dolayý ekosuz yüzük þek-linde bir alan, zona anularis (2), olarak görünür.

Þekil 2.3 bFemur baþýndaki damar sinüslerini gösteren kývrýkekolarý ve ekosuz sahayý gösteren USG

5

Þekil 2.5Büyük femur baþý çekirdekleri ses dal-galarýný keserek yarým ay fenomenini oluþ-turur, böylece ilyak kemiðin alt kenarýfemur baþý kemikleþme merkezinin akustikgölgesinde kalýr ve görüntülenemez.

Þekil 2.4Femur baþýnda eko oluþumu

yansýma yok eko yok

yansýma var ekojen femur baþýkemikleþmemerkezi

tam yansýma ekojen femurbaþý kemikleþmemerkezigörülebiliyor

kemikleþme eksikliði

kemikleþme eksikliði

kemikleþme femurbaþý kemikleþmemerkezigörülebiliyor

4 - 6 hafta

USG’de femur baþý kemikleþmemerkezinin neden olduðu sorunlar:

1. Yarým ay fenomeni (þek. 2.5) : Büyük birfemur baþý çekirdeðine gelen ses dalgalarýçekirdeðin lateral tarafýndan eko olarak yan-sýr, medyal bölümler akustik gölgede kalýr.Bunun sonucunda USG’de femur baþýçekirdeði yarým ay þeklinde olarak görülür.

2. Hatalý taný (þek. 2.6 a/b/c): Femur baþýçekirdeði röntgende olduðu gibi femurbaþýnýn yerini belirlemek için kullanýlamaz.Çekirdek ekosu yuvarlak olmadýðý gibi herzaman femur baþýnýn merkezi de deðildir !Bu nedenle femur baþý çekirdeði USG’dehiç bir zaman femur baþý - asetabulum iliþk-isinin deðerlendirilmesinde kullanýlamaz.

3. Kemikleþme merkezinin boyutlarýnýnölçülmesi: Ses dalgalarý femur pozisyonunabaðlý olarak kemikleþme merkezinin tam

ortasýna rastlarsa, büyük bir eko oluþur,ses dalgalarý çekirdeðin bir uzantýsýnarastlarsa, sadece küçük bir eko görünür.USGde femur baþý kemikleþmemerkezinin tekrarlanabilecek bir þekliveya boy ölçümü olamaz!

4. Her USG’de en önemli oryantasyonnoktasý ilyak kemiðin alt kenarýdýr. Kalçaekleminde kemikleþme artýnca femur baþýçekirdeði lateralden gelen ses dalgalarýnýyansýtýr ve ilyak kemiðin alt kenarý görün-tülenemez (þek. 2.5). Bu USG GKD tanýsýiçin kullanýlamaz. Bu durumda US yerineröntgen filmi çekilmelidir. GKD tanýsýndaUSG kullaným dönemini femur baþýnýnkemikleþme hýzý belirler. Yaþ faktörü isedolaylý olarak etkiler.

Kapsül-perikondriyum kývrýmý ve eklemkapsülü (þek.2.7)

Femur boynuna yapýþan eklem kapsülütrokanter majörün perikondriyumuyla bir-leþir. Eklem kapsülünün perikondriyumageçiþindeki bölümüne sonogramda kap-sül-perikondriyum kývrýmý denir. Bu kývrýmyuvarlaktýr, genelde sýnýrý tam belirliolmayan eko izi olarak veya bazen para-lel iki eko þeridi þelinde görünür.Kapsül-perikondriyum kývrýmýnýn ekosuasetabular labrum ekosu ile karýþtýrýlabilir.Kapsül-perikondriyum kývrýmý kranyaledoðru izlenirse femur baþýnýn yüzeyinde,eklem kapsülünün iç kýsmýnda asetabularlabrumun ekosu görünür. Özellikle Tip IIIve Tip IV kalçalarda kapsül-perikondriyumkývrýmýný takip ederek eklem kapsülünüizlerken intermusküler septumun ekosuylakarýþtýrmamak gerekir.

6

Þekil 2.6 aUSG’ye radyolojik kriterler uygulanýrsayanlýþ sonuçlar alýnýr: 1. Hilgenreiner çizgisi2. Perkins çizgisi

Þekil 2.6 cÞekil 2.6 b`de görünen ayný sonogramFemur rotasyonunun deðiþmesinden sonrakalça ‘redükte’ görünüyor.

Þekil 2.6 bPsödosublüksasyon ve yarým ay fenomeni

Sývý tabakasýGenellikle femur baþý kýkýrdak çatýya tama-men dayanýr ve aralarýndaki dar aralýk US ilegörüntülenemez. Bazý sonogramlarda femurbaþý ve hyalin kýkýrdaklý çatýnýn sýnýrýnda zayýfyay gibi bir eko izi görünür. Bu eko izine sývýtabakasý denir.

Asetabulum (þek. 2.8)Kemik ve kýkýrdak bölümlerden oluþur.Kýkýrdak bölüm, hyalin kýkýrdaklý çatý ve fibrözkýkýrdaklý labrumdan oluþur. Labrum asetab-ulumun en uçtaki parçasýdýr. USG’de üçgenþeklinde olan labrum hiperekojen, hyalinkýkýrdaklý çatý normalde anekoiktir ve "sesboþluðu" olarak görünür (istisna: böl. 5.5).

Hyalin kýkýrdaklý çatýnýn perikondriyumuPerikondriyumun proksimal bölümü oldukçakalýndýr ve USG'de hiperekojendir (þek.2.9a).Perikondriyumun distal bölümü daha incedir,sonografik olarak hipoekoik veya anekoiktir.Bundan dolayý da kalça sonografisinde"perikondriyum boþluðu" olarak adlandýrýlýr.Proksimal perikondriyumun ekosu ile labru-mun ekosunu karýþtýrmamaya dikkat edilme-lidir. Proksimal perikondriyum yüksekçözünürlüklü cihazlarla incelendiðinde eklemkapsülünün yapýþma yeri, rektus femoris ten-donu ve "perikondriyum boþluðu" ayrý ayrýgözlenebilir. (þek. 2.9 b).

LabrumAsetabulumun lateralinde kýkýrdak çatýyýbütünleyen eklem parçasýdýr. Üçgen þeklindeeklemin içine doðru bir çýkýntý yapar ve iç kýs-mýndan eklem kapsülüne yanaþýr, fakat eklemkapsülü ile kaynaþmamýþtýr. Labrumun tabanýise sadece hyalin kýkýrdaklý çatýya baðlýdýr (þek.2.9).USG’de labrumun kesin lokalizasyonu zorolabilir. Belirli þartlarda (Tip III b kalçalarda)labrum benzer þekilde ekojen olan kýkýrdak

7

ekil 2.9 aProksimal perikondriyum üç yapýnýn toplu eko-sundan oluþan kuvvetli bir ekodur: az ekoluperikondriyum boþluðundan (1), proksimalperikondriyumdan (2) ve labrumdan (3) oluþur.

Þekil 2.8Asetabulumun anatomisi1. Labrum2. ‹lyak kemik alt kenarý3. Hyalin kýkýrdaklý çatý

Þekil 2.71. Kapsül-femur boynu- perikondriyum kývrýmý2. Asetabular labrum3. Hyalin kýkýrdaklý çatý4. ‹lyak kemik alt kenarý5. Ligamentum transversum6. Ligamentum kapitis femoris7. Fovea sentralis8. Asetabular fossadaki yað tabakasý9. Y-kýkýrdaðý10. Y-kýkýrdaðýnýn perikondriyumu

çatýnýn hyalin kýkýrdaðýndan ayýrt edile-mez. Asetabular labrumun yerini kesin birþekilde belirlemek için dört adet yardýmcýnokta vardýr. Labrumun yerini aþaðýdakibulgularýn en az birisiyle kesin bir þekildebelirlemek gereklidir (þek. 2.11).1. Labrum ekosu hyalin kýkýrdaklý çatýnýnses boþluðunun lateralinde ve eklem kap-sülünün iç kýsmýnda bulunur.2. Labrum femur baþý ile sürekli temashalindedir.3. Labrum daima perikondriyum boþluðu-nun kaudalinde bulunur.4. Labrum eklem kapsülünün femurbaþýnýn yüzeyinde net bir þekildegöründüðü yerde bulunur. Bu tarif özellikleTip III b kalçalarda labrumun yerini belir-lemek için gereklidir !Bu labrum tariflerinin yardýmý ile labrumunyeri kesin olarak tanýmlanamýyorsa, stan-dart görüntüde 3 önemli noktadan (land-marks) birisi eksiktir. Bu durumda USGtaný için kullanýlamaz !

Asetabular fossaUSG'de asetabular fossaya ait bir dizianatomik yapý görünür. (þek. 2.7, 2.8)

Ýlyak kemiðin alt kenarý (büyüklüðü yaþabaðlý, 1 - 3 mm)

USG'de net bir þekilde görüntülenmelidir.Hatasýz bir USG elde etmek için budeðiþmez bir kuraldýr. Desentre kalçalaristisna, her USG’de açýk bir þekildegörülmelidir. Ýlyak kemiðin alt kenarýnýnkaudalinde hipoekoik Y- kýkýrdaðý bulunur.

8

Þekil 2.9 bProksimal perikondriyumun toplam ekosunuoluþturan yapýlarýn detayý :1. Rektus femoris tendonu2. Eklem kapsülü ve yað katmanlarý 3. Ligamentum iskiyofemoralis4. Perikondriyum

Þekil 2.11Labrumun tanýmýAsetabular labrumun topografik yeri labrumtanýmlarýna göre belirlenmiþtir.Saðda : sembolik labrum tanýmý

Þekil 2.10Proksimal perikondriyumun ve komþuanatomik yapýlarýn görüntüsü; iþaretlemeÞekil 2.9 b ile aynýdýr.

9

Yað ve konnektif dokularAsetabulum içinde, ilyak kemiðin alt kenarýndahipoekoik bir alan olarak görünürler.

Ligamentum kapitis femoris Kuvvetli bir yansýma olarak distalden proksimaledoðru fovea sentralise gider ve kemik çatýnýn later-al tabakasý olarak belirlenir. Fovea sentralisinkuvvetli ekosu ilyak kemiðin alt kenarý ilekarýþtýrýlmamalýdýr.

Ligamentum transversum asetabuliLigamentum kapitis femorisin lateralinde bulunurve yenidoðanlarda genellikle iyi bir þekildegörüntülenebilir.

Kemik çatýnýn kemiksel ucunun tarifi (Þek. 2.12)Kemiksel uç kemik çatýnýn konkav bölümündekien lateral noktadýr. Kemik çatýnýn asetabulumunkonkavlýðýndan ilyak kemiðin konveksliðinegeçtiði noktadýr. Önemli olan nokta çatýnýn"konkav bölümü" ile baÞlamaktýr, yani kemikselucu ilyak kemiðin alt kenarýndan baþlayarakproksimale doðru aramak gerekir. Ayrýca kemikselucun bulunduðu alanda küçük bir akustik gölgegörünür. Bu akustik gölge kemiksel ucu belirlemekiçin yardýmcý olabilir.

Þekil 2.12Kemiksel ucun tanýmý Asetabulumun kemikselçatýsýnýn çukurunun ilyumuntümsekliðine geçtiði noktadýr. (okla iþaretli).

Anahtar noktalar :

1-) Ýyi oryente olabilmek bütün frontalkesitler "sað USG görüntüsü"olmalýdýr.

2-) Femur boynundaki kýkýrdak-kemiksýnýrý USG için kýlavuz noktadýr.

3-) Femur baþý çekirdeði yuvarlakolmayýp ve femur baþýnýn geometrikolarak merkezinde deðildir.

4-) Femur baþý çekirdeði USG tanýsýndarol oynamaz, tam tersine arkasýndakioluþumlarýn görüntülenmesini

engelleyecek kadar geliþtiði dönemdeUSG’nin tanýsal deðeri kalmaz.

5-) Kalça USG’si ve röntgeni sadecearadaki zaman farkýný göz önündebulundurmak koþulu ile kýyaslan-abilir.

6-) Ýlyak kemiðin alt kenarý USG açýsýn-dan asetabulumun merkezidir.

7-) Kemiksel uç kemik çatýnýn konkavbölümünün ilyak kemiðin konveksbölümüne dönüþtüðü noktadýr.

3. STANDART DÜZLEMKalça USG’sinin tekrarlanabilir olmasý içinkalçadaki ayný bölgeler ayný þekilde ince-lenmelidir. (þek. 3.1) Geometrik olarak birdüzlemi tanýmlamak için, uzayda 3 noktabelirlemek gerekir. Buna göre kalça USGiçin gerekli olan noktalar þunlardýr:1. Asetabular fossada ilyak kemiðin altkenarý2. Koronal kesitte asetabulumun en derinnoktasý3. Asetabular labrumBu 3 noktadan yalnýzca biri eksik olursaveya doðru bir þekilde görüntülenemiyorsa,USG deðersizdir ve taný için kullanýlamaz.(Desentre kalçalar hariç (böl.3.2.4)). Ýlyakkemiðin alt kenarý US açýsýndan asetabulu-mun merkezidir ve USG kesitinin asetabu-lumun, yani kalça ekleminin tam ortasýn-dan geçtiðini gösterir. Kalça sonografisindeilyak kemiðin alt kenarý görülmeden doðrubir deðerlendirme yapýlamaz. Çatýdakioryantasyon ise bundan sonra ilyakkemiðin tipik ekolarýnýn yardýmý ile olur(böl. 3.2). Eðer ilyak kemiðin alt kenarý veorta kesiti düzgünse asetabular labrumungörüntüsüne geçilir. Asetabular labrumküçüklüðünden dolayý genelde zor belir-lenir. Tip III b kalçalarda olduðu gibi sýnýr-larý belli olmasa da yine de asetabularlabrumun yerinin en iyi þekilde belirlenmesigerekir. Prob eðik tutulduðunda ses dal-galarý eðik daðýlýrlar ve labrum görüntülen-emez (þek. 3.3). Labrum belirlenemezseUSG deðerlendirilemez.

Femur baþýnýn kemiksel örtülme sorunuKemiksel asetabulumun dorsal kýsýmlarýmedyal ve ventral kýsýmlarýndan daha iyigeliþmiþtir (þek. 3.3). Bu nedenle çatýnýn(þek. 3.4) ventral, medyal veya posteriorkýsýmlarýnýn görüntüde olup olmadýðýný tes-bit edilmelidir.

10

Þekil 3.1Koronal planda istenen düzlemibulmak için gereken üç nokta :1. Ýlyak kemik alt kenarý 2. Asetabulumun en derin noktasý3. Labrum

Þekil 3.2Asetabulumdan geçen farklý düzlemler

Dorsal kesit (þek. 3.5)Kemiksel ucun proksimalinde ilyak kemiðingörüntüsü USG’de konkav þekilde saða doðruuzanýr, ilyak kemiðin görüntüsü probtan uza-klaþýr. Ýlyak kemiðin dorsal kýsmýndaki buçukurluk fossa glutealisdir.

Orta kesit (þek. 3.6)Kemiksel ucun proksimalinde ilyak kemiðingörüntüsü dik bir þekildedir ve proba(monitörün kenarý) paralel olarak kranyaleuzanýr. Orta keside ulaþmak için, dorsalgörüntü ayarlanýr ve ultrason görüntüsügluteal fossadan ayrýlana kadar ilyak kemiðinalt kenarý üstünde yeterince döndürülür.

Ventral kesit (þek. 3.7):Kemiksel ucun kranyalindeki ilyak kemiðingörüntüsü proba doðru yaklaþýr, yani dikeyprojeksiyonda (anatomik projeksiyon) soladoðru eðilir (þek.3.8a-c).

Tipik görünümlerden ayrýlýklar ve istisnalarÝlyak kemiðin alt kenarý daima görüntülen-melidir. Tek istisna disloke olmuþ kalçalardýr.Femur baþý çatýdan dýþarý kayarsa sadeceproksimale doðru deðil, proksimal-dorsaledoðru da kayar. Çýkýk olan femur baþý vefrontal kesitteki çatý ve ilyak kemiðin alt kenarýçeþitli seviyelerde görünür. Bu tip kalçalardaönemli olan nokta femur baþýnýn çatý kýkýr-daðýný kranyale (Tip III) veya kaudale (Tip IV)doðru itip itmediðidir. Bunu belirleyebilmekiçin çýkýk olan femur baþý probla dorsaladoðru izlenir ve gerekirse standart düzlemdençýkýlýr. Genellikle femur baþý çýkýkistikametinde yer deðiþtirdiði için standartdüzlemde bulunmaz, dorsal bir kesitteortaya çýkar (þek. 3.9). Tip III ve Tip IVarasýndaki ayýrým morfolojiktir, ölçüm tekniðiile olmaz ! (þek. 3.5 - 3.7)

11

Þekil 3.5Dorsal kesit: Ýlyak kemik duvarýhafif kavisli olarak saða eðiktir.

Þekil 3.4Çatýdan tipik görüntüler1. Ventral kesit2. Orta kesit3. Dorsal kesit

Þekil 3.3Öne veya arkaya e¤im olursalabrum iyi görülemez.

Önemli pratik notlarDorsal kesit: Ýlyak kemiðin görüntüsüprobdan uzaktýr. (Ýlyak kemiðin ekosumonitörde saða yatýktýr.)Orta kesit: Ýlyak kemiðin görüntüsü probaparaleldir. (Ýlyak kemiðin ekosu monitörünkenarýna paraleldir.)Ventral kesit: Ýlyak kemiðin görüntüsüproba yakýndýr. (Ýlyak kemiðin ekosumonitörde sola yatýktýr.)

Tekrarlanabilirliðin önemiÝlke olarak sadece orta kesit (standartdüzlem) tekrarlanabilen tanýtýcý bir görün-tü olarak kullanýlabilir ve baþkalarý ilekýyaslanabilir. Standart düzlemeuymayan bir kesitte açýlarý belirleyenölçüm çizgileri çizilemez ve bu görüntüherhangi bir taný veya tedavi için deðer-lendirilemez (istisna böl. 3.2.4; desentrekalçalar).

4. ANATOMÝK YAPILARIN TANINMASIHerhangi bir kalça USG’sini incelemedenönce USG’deki anatomik yapýlar tanýn-malýdýr. Bundan sonra USG’nin standartdüzlemden geçip geçmediði deðerlendirilir.

Anatomik deðerlendirme (þek. 4.1a/b)Yanlýþ taný konulmasýný önlemek içinanatomik dokular belirli bir sýraya göretanýmlanmalýdýr:1. Kýkýrdak-kemik sýnýrý2. Femur baþý

12

Þekil 3.6Standart kesitÝlyak kemik duvarý dik görünür.

Þekil 3.9Yetiþkin iskeletinde kalça çýkýðýnýn gösteri-liþi : Femur baþý dorso-kraniyele lükse olur.USG’de orta kesidin dýþýna çýkar, bu yüzdenos ilium alt kenarý ve lükse olmuþ femur baþýayný anda görüntülenmezler; femur baþýyalnýz dorsal kesitte görüntülenebilir.

Þekil 3.7Ventral kesit: Ýlyak kemik duvarý sola(proba) doðru yatýktýr.

Anahtar noktalar :1. Görüntüde 3 koordinat noktasý dikkate

alýnmalýdýr.2. Standart düzlem ilyak kemiðin alt kenarý,

asetabulumun en derin noktasý ve asetabular labrum ile belirlenir.

3. Kalça sadece standart düzlemde deðer-lendirilir. (istisna: desentre kalçalar)

3. Perikondriyum kývrýmý (asetabular labrumile karýþabilir !)4. Eklem kapsülü (intermusküler septumlakarýþabilir !)5. Asetabuler labrum: ( böl. 2.5.2 )6. Asetabuler çatý: lateralden medyale doðru

a) labrumb) kýkýrdak çatýc) kemik çatý

7. Kemiksel uç (çatýnýn konkav þeklinin kon-vekse dönüþtüðü noktadýr.) 2,5,4

Koordinat noktalarýnýn kontrolü (þek. 4.2a/b/c)Anatomik yapýlarýn tanýnmasýndan sonraUSG kesitinin doðru olup olmadýðý kontroledilir. USG’de en önemli ilke doðrudüzlemde çalýþmaktýr. Bunun için USG’de

1. ilyak kemik alt kenarý2. asetabulumun en derin noktasý3. labrum’un görünmesi gereklidir.

Bu kurala uymayan USG’ler kullanýlamaz.

Ýstisna :Çýkýk geliþirken femur baþý süperiyor-pos-teri-yora kayar ve standart düzlemden dýþarýçýkar. Böyle durumlarda ilyak kemiðin altkenarý genellikle görüntülenemez ve görün-tü dorsal olur ama yine de tanýda kullanýlýr.

USG deðerlendirilmeden önce bakýlmasýgereken noktalar

1. Resim oraný 1:1,7´lik veya daha büyükmü? (küçük sonogramlar kesinlikle kullanýl-mamalýdýr !)2. Anatomik yapýlar tanýnabiliyor mu? (kýkýr-dak-kemik sýnýrý, femur baþý, labrum, kýkýr-dak, kemik; konkavlýk- konvekslik geçiþimi)

13

Þekil 4.1 bAnatomik identifikasyonun USGdekisýralanmasý, iþaretler Þekil 4.1 a`dakigibidir.

Þekil 4.1 aAnatomik tanýmlama:1. Kýkýrdak-kemik sýnýrý2. Femur baþý3. Kapsül-femur boynu-perikondriyum kývrýmý4. Eklem kapsülü5. Labrum6. Kýkýrdak çatý7. Kemik çatýve Kemiksel uç

5. TÝPLERUSG’ye göre tip ayýrýmý kalçadakipatolojik deðiþikliklere dayanýr vefemur baþýnýn dislokasyon derecesinebaðlý deðildir. Femur baþýnýn dis-lokasyon derecesi her zamananatomik deformasyonun öneminigöstermez. Kalça çýkýðýnýn geliþiminiaçýklayan 2 teori vardýr :

1. Bazý bebeklerde kalça eklemiembriyogenez döneminde hatalýgeliþir, femur baþý ve asetabular çatýdeforme olur, bebek kalça çýkýðý iledoðar. ("teratolojik form")

2. Doðumda femur baþý asetabulumuniçindedir. Henüz tam açýklanamayanetkenlerle femur baþý-çatý sistemidoðal geliþimini sürdüremez. Femurbaþý çatýdan dýþarý kayar ve asetabu-lumun deforme olmasýna neden olur("geliþimsel kalça dispazisi - GKD")

Temel ilkeler Femur baþý kalçadan çýkarak çatýdandýþarý doðru kayarsa önce kýkýrdakçatýda daha sonra da kemik çatýdadeformasyona neden olur ve bir nevi"yontma izi" býrakýr. Kýkýrdak ve kemikçatýdaki bu patolojik deðiþmeler kalçapatolojisinin derecesi hakkýnda bir fikirverilebilir. Tedavinin amacý bu patolojikdeðiþmeleri gidermek ve bu sýradafemur baþýna iyatrojenik zarar (örneðifemur baþý nekrozu!) vermemekolmalýdýr. Tip ayýrýmý ne kadar iyi veayrýntýlý olursa, tedavisi de o kadarbaþarýlý olur ! USG’ye dayanan tipayýrýmýnýn tedavide yol göstermesi içinkemik ve kýkýrdak çatýdaki deðiþiklik-leri yansýtmasý gerekir.

14

Þekil 4.2 aHer USGde: Ýlyak kemik alt kenarý, asetabulu-mun en derin noktasý ve labrum düzgün þekildegörünmelidir.

Þekil 4.2 cÝlyak kemik alt kenarý görünmüyor, kesit dor-sal, labrum da görünmüyor: Bu USG kul-lanýlamaz.

Þekil 4.2 bÝlyak kemik alt kenarý iyi görünüyor, fakatkesit dorsal: Bu USG kullanýlamaz.

Tip I (þek. 5.1 a/b):"Kalça geliþmiþtir." Kalçanýn kemikleþmederecesi 3 ayýný doldurmuþ saðlýklýyenidoðan kalçasýna denktir. Kemik çatý iyigeliþmiþtir, kemiksel uç köþeli veya künttür.Kýkýrdak çatý femur baþýný örter ve içindetutar.Tip I kalçalarýn kötüleþtiði durumlar:1.Nöromüsküler imbalans Normal kalçada dengeli bir kuvvet daðýlýmývardýr. Bu kuvvetler çatýnýn geliþmesini etkil-er. Patolojik kas kasýlmalarý kalçadaki kuvvetdaðýlýmýný bozar ve çatýnýn hatalý veya yeter-siz geliþmesine sebep olur (örnek:poliomyelit, diplejik serebral palsi).2. Kalça ekleminde sývý toplanmasýSeptik artritte eklem içi basýnç artýþýna baðlýolarak kalça çýkýðý geliþebilir (gerilim çýkýðý).Çatýnýn iyi geliþmiþ olmasýna raðmen femurbaþýnýn "çýkýk" olduðu görülür !3. Hatalý tanýDaha önce yapýlan kalça USG’nde hatalýolarak Tip I kalça tanýsý konulmuþ olabilir.4. ÝdyopatikTip I olana kadar tedavi gören desentrekalçalar geliþme çaðý bitene dek aralýklýolarak röntgen filmleri ile kontrol edilmelidir.Önceden baþarý ile tedavi edilen kalçalarnadiren bilinmeyen nedenlerden dolayý dis-plazik geliþim gösterebilirler ("sekonder dis-plazi").

Tip II (þek. 5.2 a/b)Bu tip ‘sentre’ bir kalçadýr. Kemik çatý henüztam geliþmemiþtir, kemiksel uç yuvarlaktýr,kýkýrdak çatý daha belirgin görülür, fakatfemur baþýný yine de iyi kapatýr. Tüm çatý(kemik + kýkýrdak bölümü) femur baþýný tamörterek içinde tutar.Kullanýlan terimlerEksik: Displazik kalça veya bebeðin yaþýnagöre çatýnýn az geliþmiþ olmasý.Yeterli : "Yeterli" terimi yaþýna göre normal,

15

Þekil 5.1 bÞekil 5. 1 a`daki çizimin benzeriTip I kalça USG

Þekil 5.1 aKemik çatý iyi, kemiksel uç köþeli,kýkýrdak çatý femur baþýný örtüyor.

Þekil 5.2 aTip II kalça: Kemik çatý eksik, kemik-sel uç yuvarlak, kýkýrdak çatý femurbaþýný kapatýyor. Kemiksel uç oklaiþaretli

fakat fizyolojik geliþmesini tamamla-mamýþ kalçalarda (Tip II a +) kullanýlýr.Tip II a ve II b ´nin Tip II c ´ye olanayýrýmý teknik ölçümle yapýlýr ve ilerideölçme tekniðinde anlatýlacaktýr. Tip dkalça ise desentreliðin ilk evresidir.

Tip D kalçaTip D kalça desentre kalçanýn dolayýsýy-la kalça çýkýðýnýn ilk evresidir. Bu tipkalçalar II D olarak nitelendirilmemelidir;çünkü tüm Tip II kalçalar sentrekalçalardýr ve Tip D ise kalça çýkýðýnýnilk evresi olarak belirlenmiþtir.

Tip III (þek. 5.3 a/b/c)Desentre (çýkýk) kalçadýr. Kemik çatýkötüdür, kemiksel uç yassýdýr, kýkýrdakçatý kranyale doðru itilmiþtir. Femur baþýkemik çatýnýn iyi geliþmemesindendolayý çýkýkdýr ve kýkýrdak çatýyý kranyaladoðru itmiþtir.

Tip III a ve Tip III b gruplandýrmasý

Tip III a : Femur baþý kýkýrdak çatýyýkranyale doðru itmiþtir, fakat basýnç veitici kuvvetler hyalin kýkýrdakta henüzhistolojik deformasyona ve yapýlardabozukluða neden olmamýþtýr. Bundandolayý hyalin kýkýrdaklý çatý her zamankigibi ekosuzdur ve "anekoik" olaraktanýmlanýr.Tip III b : Basýnç ve itici kuvvetlerin etk-isi ile hyalin kýkýrdaklý çatýda yapýsalbozulma veya dejenerasyon denenpatolojik deðiþimler olur ve bunlar hyalinkýkýrdaðýn ekolu olmasýna neden olurlar.Desentre kalçalardaki hyalin kýkýrdaklýçatýnýn ekosu "yapýsal bozulma" olaraktanýmlanýr.

16

Þekil 5.2 bTip II kalça, Þekil 5. 2 a`da ki çiziminbenzeri USG

Þekil 5.3 aDesentre femur baþý kýkýrdak çatýnýn büyük birbölümünü kranyale, küçük bir bölümünü isekaudale doðru itilmiþtir. Femur baþý sekonderbir çukurda destek bulur. Kýkýrdak çatýnýnekosu hyalin kýkýrdaklý femur baþý ekosununaynýsýdýr.

Þekil 5.3 bKemik çatý kötü, kemiksel uç düz, kýkýrdak çatýkranyale itilmiþtir; kýkýrdak çatýyla femur baþýekolarý ayný: Tip III a1. Labrum 2. Proksimal perikondriyum3. Kranyale itilmiþ kýkýrdak çatý4. Düz kemiksel uç

Tip IV (þek 5.4 a/b)Tip IV kalçalar da desentre kalçalardýr. Tip IIIkalçadan farký þudur : Femur baþý kýkýrdak çatýyý kranyale deðil,kaudale doðru itmiþtir.Tip III ve Tip IV kalçalar çýkýk kalçalar olaraktanýmlanýrlar. "Sublükse" terimi klinik bir te-rimdir ve USG de kullanýlamaz.Tip III ve Tip IV kalçalar perikondriyumungeliþmesi dikkate alýnarak ayýrt edilebilir (þek.5.4 a/b). Perikondriyum hyalin kýkýrdaklýgeliþen çatýnýn olduðu yeri (kranyal veya kau-dal) gösteren bir noktadýr. Bu durumda labru-mun pozisyonunun önemi yoktur.Perikondriyum kranyale doðru yükseliyorsa,bu Tip III kalçadýr; perikondriyum bir yatayçizgi gibi veya tekne þeklinde, sonradan dayükselerek kemik çatýya doðru uzanýyorsa,bu Tip IV kalçadýr.

Kemikleþme ve yapýsal bozulmanýn ayrýmý:KemikleþmeTip II kalçalardaki geniþ ve henüz kemik-leþmemiþ kýkýrdaðýn kemikleþmesi ile Tip Ikalça oluþur. Bu hyalin kýkýrdaðýn kemiðedeðiþim süreci femur baþý çekirdeðininkemikleþmesine benzerdir. Önce hyalin kýkýr-dakta kemikleþmeyi gösteren ekolar oluþur,bu dönemdeki kalçada gözlenen ekolar"sekonder kemikleþme" olarak da tanýmlanýr.Týpký femur baþý çekirdeðinin ekosundaolduðu gibi kemikleþme süreci USG’de rönt-gen filminden önce görünür. Röntgen fil-minde sekonder kemikleþmenin erken döne-mi görüntülenemez. USG röntgen filminin 4-6 hafta önündedir! Sekonder kemikleþmeyi gösteren baþka birbelirti de kemiksel ucun profilinin köþeli halegelmesidir. (þek.5.5).

Yapýsal bozulmaBasýnç ve itici kuvvetler hyalin kýkýrdakta

17

Þekil 5.4 aTip III ve Tip IV kalçanýn ayýrýmýTip III kalçada perikondriyum proksimaledo¤ru gider, Tip I kalçada perikondriyumkemik çatýya doðru uzanýr. Tip IV kalçadafemur baþýyle kemik çatýnýn arasýndakihyalin kýkýrdaklý çatý asetabuluma doðruitilmiþtir, femur baþýnýn üstünde hyalin çatýbulunmaz.

Þekil 5.4 bÞekil 5.4 a`ya ait USG1. Perikondriyumun uzantýsý2. Hyalin kýkýrdaklý itilmiþ çatý3. Boþ asetabulumdaki yað dokusu

Þekil 5.5Asetabuler çatýnýn kemikleþme süreci: Hyalin kýkýrdaklý çatýnýn kemikleþmesiylekemiksel uç köþeli hale gelir.

dejenerasyona veya bozulmaya nedenolur. Bu deðiþim hyalin kýkýrdakta ekojen-ite oluþturur ve bunlar "yapýsal bozulma"olarak tanýmlanýr. Sekonder kemikleþmeile yapýsal bozulmanýn ekolarý birbirindenayýrt edilemez. Kýkýrdaktaki ekolarýnyapýsal bozulmayý mý yoksa sekonderkemikleþmeyi mi gösterdiðini yalnýzcakalça tiplendirmesi ile belirleyebiliriz.Sekonder kemikleþme sadece sentrekalçalarda, yapýsal bozulma ise sadece desentre kalçalarda olur ! Ýster yapýsalbozulma isterse sekonder kemikleþmeolsun, ilke olarak hyalin çatýda eko oluþ-masýnda sadece aþaðýdaki yöntemlerleinceleme yapýlýr.

1. Femur baþý ile karþýlaþtýrma Cihazýnayarlarýna baðlý aldatýcý ekolarý hyalinkýkýrdaklý çatýdaki gerçek ekodan ayýrtetmek için femur baþýnýn ekosu referansolarak kullanýlmalýdýr. (þek. 5.6)

2. Artefaktlar (þek. 5.7)Proksimal perikondriyum ile ilyak kemikarasýnda yani hyalin çatýnýn proksimalbölümünde genellikle fazla eko bulunur.Bu ekolar artefaktlara benzer ama hyalinkýkýrdaktaki yapýsal bozulmaya benze-mez. Bundan dolayý hyalin kýkýrdakta ekooluþumundan emin olmak için için tümhyalin kýkýrdakta ekolarýn olmasý gerekir.Bu durum özellikle Tip III a ve Tip III bkalçalarýn ayýrýcý tanýsýnda çok önem-lidir.

18

Þekil 5.6Hyalin kýkýrdaklý çatýnýn ekosunu incelemekiçin femur baþý ile eko kýyaslamasý

Þekil 5.7 aHyalin kýkýrdaklý çatýnýn proksimalbölümündeki ekolar baþka oluþumlarýnekolarý ile karýþtýrýlmamalýdýr.

Þekil 5.7 bHyalin kýkýrdaklý çatýnýn proksimalbölümündeki ekolar

Anahtar noktalar :

1. Kemikleþme derecesine göre 4 USG tipi vard›r.2. Sekonder kemikleþme çat›n›n geliþmesinin

gecikmesi anlamýna gelir; yapýsal bozulmaise çatý kýkýrdaðýndaki histopatolojik bozuk-luðu gösterir.

3. Sekonder kemikleþme ve yapýsal bozulmaUSG’de görüntü tipleri yardýmýyla ayýrt edilir.

19

Tabl

o 1

Sono

graf

ik k

alça

tipl

eri

Gra

f’a

göre

tipl

eme

Kem

ik ç

atý/

Kem

ik ç

atý a

çýsý

a

TÝP

lM

atür

kal

çaÝy

i

a >

600

Köþ

eli /

K

ünt

Her

yaþ

Fem

urba

þý ö

rtül

üyor

1a ß

< 5

50

1b ß

> 5

50

TÝP

ll a

(+)

Yaþ

a gö

re

mat

ür k

alça

Eks

ika=

50-

59 0

Min

imal

der

eced

e m

atür

kal

ça (S

onom

etre

ye b

ak)

Yuv

arla

k0-

12 h

afta

Fem

urba

þý ö

rtül

üyor

TÝP

ll a

(-)

Fizy

olojik

olara

k matü

r*m

atüras

yon g

ecikm

esi

Eks

ika=

50-

59 0

Min

imal

der

eced

e m

atür

kal

ça (S

onom

etre

ye b

ak)

Yuv

arla

k6-

12 h

afta

Fem

urba

þý ö

rtül

üyor

TÝP

ll b

Kemi

kleþm

e gec

ikmes

iE

ksik

a= 5

0-59

0Y

uvar

lak

12 h

afta

dan

büyü

kF

emur

baþý

ört

ülüy

or

ÝST

ÝSN

ATi

p ll m

atüras

yon g

öster

enE

ksik

Köþ

eli (

!)H

er y

aþF

emur

baþý

ört

ülüy

or

TÝP

ll c

(s›n

›rda

)2c

stab

il / 2

c ans

tabil

Cid

di d

erec

ede

eksi

ka=

43-

49 0

Yuva

rlakta

ndü

zleþm

eye d

önüþ

Her

yaþ

Her

yaþ

Fem

urba

þý ha

la ö

rtül

üyor

ß< 7

7 0

TÝP

D

Dese

ntre k

alça

Cid

di d

erec

ede

eksi

ka=

43-

49 0

Yuva

rlakta

ndü

zleþm

eye d

önüþ

Disp

laze

ß> 7

7 0

ÝÝP

lll a

De

sentr

e kalç

aa<

43

0

Zay

›fa<

43

0D

üzle

þmiþ

Yuka

rýya

itilm

iþya

pýsa

l boz

uklu

k yo

k

TÝP

lll b

De

sentr

e kalç

aa<

43

0

Zay

›fa<

43

0D

üzle

þmiþ

Yuka

rýya

itilm

iþya

pýsa

l boz

uklu

k va

r

TÝP

lVDe

sentr

e kalç

a a<

43 0

Zay

›fa<

43

0D

üzle

þmiþ

Aþa

ðýya

itilm

iþ

Kýk

ýrda

k ça

tý/ký

kýrd

ak ç

atýs

þ ß

Yaþ

Kem

ik ça

týnýn

üst u

cu (i

lyak

kem

i¤in

alt

köþe

si6. USG BULGULARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE TÝPLERUSG bulgularýnýn deðerlendirilmesi ve patolojilerin tanýmlanmasý için yýllariçinde bir sistem oluþturulmuþtur. Üç önemli noktanýn þekil ve yapýsýný inceley-erek (kemik çatý, kemiksel ucun profili ve kýkýrdak çatý) tanýya götüren bu yön-tem ayný zamanda hekimin kendini geliþtirmesine ve yaptýklarýnýn doðruluðunusýnamasýna olanak saðlar.

Temel terimler ve olasý varyantlarýKalça USG’de kullanýlan terimler yýllariçinde evrim geçirmiþtir ve günümüzdeaþaðýdaki terimler tercih edilmektedir.

Kemik çatý için kullanýlan terimler : "Ýyi" (Tip I), "yetersiz", “yeterli” (Tip II) ve"kötü" ( desentre kalça).Yetersiz terimi Tip II kalçada kullanýlýr, yaþý-na göre az geliþmiþ kemik çatýyý tanýmlar.Bu durum Tip II a (-) , Tip II b, Tip II ckalçalarda vardýr."Yeterli" terimi ise bebeðin yaþýna görekemik yapýsýnýn yeterince geliþmiþolduðunu tanýmlar ve Tip II a (+) kalçalar-da kullanýlýr.

Kemiksel uç için kullanýlan terimler:"Köþeli" (Tip I), "yuvarlak" (Tip II) ve"yassý" (desentre kalça).Köþeli ucun bir varyantý ise "künt" þekildeolandýr, bazen "kavisli" uçtan da bahsedilir(þek. 6.1 a/b/c). Kemiksel ucun deðiþik pro-filleri röntgen filminde de izlenir ama has-tanýn pozisyonuna göre aldatýcý görünüm-ler oluþabilir. Bir filmde köþeli bir uçgörünürken ayný hastanýn baþka bir fil-minde yuvarlak uç görülebilir.

Kýkýrdak çatý için kullanýlan terimler:"Örten" terimi sentre kalçalarý tanýmlar vekýkýrdak çatýnýn femur baþýný örterek kau-dale doðru uzandýðý ve femur baþýnýn çatý-da kalmasýna yardýmcý olduðu anlamýnagelir. "Ýtilmiþ" terimi ise desentre veya dis-plase kalçalarý tanýmlar. Femur baþý kýkýr-dak çatýda deformasyon yapmýþtýr.

Bunlardan baþka bir ayrým daha gerekligörülmüþtür:Kranyale itilmiþ kalça + hyalin çatý anekoik= Tip III a

20

Þekil 6.1 aKöþeli kemiksel uç (1) ve küntkemiksel uç (2)

Þekil 6.1 bKemik çatý iyi, kemiksel uç köþeli,kýkýrdak çatý femur baþýný kapatýyor:Tip I-kalça

Kranyale itilmiþ kalça + hyalin çatýhiperekojen (yapýsal bozulma) = Tip III bKaudale itilmiþ labrum = Tip IV

Örnekler :1.) Kemik çatý iyidir, kemiksel uç köþelidir,kýkýrdak çatý geliþmiþtir. Taný: Tip I kalça2.) Kemik çatý kötüdür, kemiksel uç yassýdýr,kýkýrdak çatý kranyale itilmiþ ve ekoludur.Taný: Tip III b kalça3.) Kemik çatý iyidir, kemiksel uç yuvarlaktýr,kýkýrdak çatý kaudale itilmiþtir. Böyle birUSG olamaz, çünkü bu þekilde tanýmlananbir kalça var olamaz : "Ýyi" terimi kemikçatýsý iyi olan Tip I-kalçalar için kullanýlýr,"itilmiþ" terimi ise desentre kalça için kul-lanýlýr. Bu tanýmlamadaki bu terimler birbir-lerine zýttýrlar. Bunu bir tarafa býrakýrsak, iyigeliþmiþ bir kemik çatýda normal þartlaraltýnda femur baþý çýkýk olamaz ! (istisnaböl. 5.1).

Sistematik tanýmlamadaki istisnalar

Kalçayý tanýmlarken terimler istenildiði gibideðiþtirilemezler. Doðru bir taným için kul-lanýlan terimlerin Tablo I.de ayný satýrdaolmasý gerekir. Bu kuralýn tek bir istisnasývardýr (tab. I, varyantý ) : "Kemik çatý eksik,kemiksel uç köþeli ve kýkýrdak çatý örtmek-te". Bunu þu þekilde açýklayabiliriz: Eksikolarak tanýmlanan kemik çatý Tip II kalçayýiþaretler. Örtmekte olduðu söylenen kýkýr-dak çatý hem Tip I, hem de Tip II kalçaolabilir. Böyle durumlarda kýkýrdak çatý tipikTip I kalçalardan göze çarpacak kadargeniþ ve büyüktür. Köþeli olarak taným-lanan kemiksel uç Tip I kalçaya aittir. Bu ilkbakýþta göze çarpan uyuþmazlýðýn açýkla-masý sekonder kemikleþmedir. (þek. 6.2) :

21

Þekil 6.2Sekonder kemikleþmeyi gösteren tipikkeskin köþeli kemiksel uç, Tip II kalça-da görülür. Kemiksel uç iki okla, dönüþnoktasý bir nokta ile iþaretlenmiþtir.

Þekil 6.1 cKünt kemiksel uç: Þekil 6.1 b ilekýyaslayýnýz.

Rapor

Bir kalça USG raporunda þu noktalarbulunmalýdýr:1. Bebeðin yaþý2. Kalçanýn ultrasonografik tanýmla-masý3. Kalça tipi4. Kemik açýsý alfa, kýkýrdak açýsýbeta5. Öneriler (kontrol gerekiyorsazamaný, tedavi vb)

USG’nin incelemesindeki1. adým: Anatomik deðerlendirme(kýkýrdak-kemik sýnýrý, femur baþý,kapsül, labrum, standart düzlem,kemiksel ucun yuvarlak veya köþeliolmasý vb)2. adým: Üç önemli noktanýn gözdengeçirilmesi3. adým: Önemli yapýlarýn tanýmlan-masý: Kemik çatý, kemiksel uç, kýkýr-dak çatý. Bu aþamada geçici olarakbir kalça tipi tanýmlanabilir.4. adým : Alfa ve beta açýlarýnýn

ölçülmesi ve diðer bulgularlakarþýlaþtýrýlmasý. Tanýmlanan bulgular, tip ve ölçmetekniði ile elde edilen veriler birbirler-ine uymalýdýrlar ("kongruent").Uyuþmazlýkta ("inkongruent" ) tanýmveya ölçme tekniðinde bir hata aran-malýdýr ve kontrol edilmelidir. Birçok avantajlarý nedeni ile USGraporunda yenidoðanýn ismininyanýsýra hafta olarak yaþýnýn vedoðum tarihinin kaydedilmesi önerilir.

22

Anahtar noktalar :1. Dört ana kalça tipi ve bir dizi alt grup

vardýr.2. Sekonder kemikleþme ve yapýsal

bozulma ayýrt edilmelidir.3. Hyalin kýkýrdaktaki yapýsal ekoyu arte-

fakttan ayýrmak gerekir.4. USG bulgularýnýn tanýmlanmasý geçici

olarak tipi belirler, bu tip alfa ve betaaçýlarýnýn ölçümleri ile doðrulanýr.

5. Raporlamada yaþ, bulgularýn taným-lanmasý, kalça tipi, açý ölçümleri vetedavi önerileri belirtilmelidir.

7. ÖLÇÜM TEKNÝÐÝ

Kemik açýsý “alfa” kemik çatýnýn, kýkýrdakaçýsý “beta” ise kýkýrdak çatýnýn geliþmesinigösterir. Alfa ve beta açýlarýyla yapýlanölçme sisteminin avantajý femur baþýnýnve bacaðýn pozisyonundan etkilenmedenölçüm yapýlabilmesidir.

Kemik çatý çizgisi Ýlyak kemiðin alt kenarýndan kemik çatýyateðet çekilen çizgidir. (þek. 7.1 a)

Sorunlar: 1. Kemiksel uç artefaktý (þek. 7.1 b)Hatalý prob seçiminden dolayý kemikseluçta ince uzun bir görüntü oluþur. Bukemiksel uç artefaktý gerçek kemiksel uçile karýþýrýlmamalýdýr.2. Ýlyak kemiðin alt kenarý açýk ve kesin bireko oluþturmalýdýr. Bu oluþum belirgin birþekilde görülmüyorsa ölçüm yapýlma-malýdýr. (þek. 7.1 c).3.Bazý anatomik farklýlýklarda ilyakkemiðin alt kenarý iyi görülemeyebilir.Ýlyak kemiðin alt kenarýnýn kaudalindeekosu az olan Y-kýkýrdaðý bulunur. Ýlyakkemiðin alt kenarýnýn lateralinde fossaasetabuliyi kaplayan yað tabakasýnýnekosu bulunur. Biraz daha lateralde liga-mentum kapitis femorisin ekosu kaudaldenproksimale, yani femur baþýnýn fovea sen-tralisine doðru uzanýr. Ayarý iyi olmayanaraçlarda veya kötü görüntülemede ilyakkemiðin alt kenarý yað tabakasýnýn eko-suna oranla yeterince belirginleþmez veilyak kemiðin alt kenarý nokta olarak görün-tülenmez, eko daha çok lateral - kaudaledoðru uzanýr. Ýkinci bir karmaþýklýk ilyakkemiðin alt kenarýnýn fovea sentralisdokusunun ekosu ile karýþtýrýlmasýndandoðar. Bu hatadan sakýnmak için femur

23

Þekil 7.1 aKemik çatý çizgisiÝlyak kemik alt kenarýndan geçerekkemik çatýya teðet çekilen çizgi

Þekil 7.1 bKemiksel uç artefaktý1. Düzgün çizilmiþ çatý çizgisi 2. Yanlýþ çekilmiþ çatý çizgisi 3. Yanlýþ odak noktasý seçimindenkaynaklanan kemiksel uç artefaktý

baþýnýn hafifçe döndürülmesi gerekir,böylece fovea sentralis kaybolur, aynýzamanda ilyak kemiðin alt kenarýolduðu yerde kalýr (þek. 7.1 d).

Zemin çizgisi (7.2 a/b/c)Önce kemiksel ucun en yüksek noktasýgörüntülenmelidir. Bu nokta proksimalperikondriyumun periosta dönüþtüðüyerdir. Bu odak noktasýndan bakýldýðýndazemin çizgisi, lateralden yaklaþýlarak ilyakkemiðin ekosuna dikdoðru olarak çekilir.

Sorunlar:1. Zemin çizgisinin çekilmesi gerekenmesafe çok kýsadýr.2. Zemin çizgisinin çekilmesi gereken "enyüksek kemiksel uç noktasý" bulunamaz.Böyle durumlarda dorsaldaki ses boþluðun-dan geçen "yardýmcý çizgi" denen çizgiyi,zemin çizgisinin yedeði olarak (zeminçizginin yardýmcý çizgisi) kullanmak zorun-ludur.

Zemin çizgi yardýmcý çizgisi (þek.7.2 b)Lateralden gelen ses dalgalarý kasdokusunu, perikondriyumu ve hyalinkýkýrdak çatýyý geçtikten sonra ilyakkemiðin lateral yüzeyine varýr ve sesboþluðu yaratýr. Böylece önceleri yan-lýþlýkla iç korteks olarak tanýmlanan, birses boþluðu çizgisi oluþur; bu sadeceartefakt (ses boþluðu) çizgisidir. Buçizginin oluþmasý ilyak kemiðin altkenarýnda oluþan tam yansýmadan kaynaklanýr. Böylece bu çizgi zeminçizgisiyle paralel hale gelir. Açý paralel-liðinden dolayý kemik açýsý alfa, hemzemin ve kemik çatý çizgisiyle, hem deyardýmcý çizgiyle kemik çatý çizgisi

24

Þekil 7.1 cÝlyak kemik alt kenarý çevresindeki dokudan ayýrtedilmelidir.1. Fovea sentralis2. Ligamentum kapitis emoris3. Asetabular fossadaki yað tabakasý4. Y-kýkýrdaðý5. Asetabulumun iç kýsmýndaki perikondriyum

Þekil 7.1 d1. Fovea sentralis2. Ýlyak kemik alt kenarý

Þekil 7.2 aEn yüksek kemiksel uçtan ilyak kemikduvarýna teðet çekilen zemin çizgisi

arasýnda ölçülebilir. Zemin ve kemik çatýçizgileri kemik açýsý alfayý belirler. Bukemik çatýnýn geliþmesini belirleyen birölçümdür.

Kýkýrdak çatý çizgisi (þek. 7.3 a/b/c)Kemiksel uç ve labrumun ortasýndangeçen çizgidir. Kýkýrdak çatýnýn geliþmederecesini gösterir.

Sorunlar:

1. Eðer kemiksel ucun tanýmý "konkavlýk-tan konvekse geçen nokta" düzgün olarakuygulanmazsa, kemiksel uç tam bir noktaolarak belirlenemez. Zemin ve kemik çatýçizgileri ile kýkýrdak çatý çizgisi genellikleayný noktada kesiþmezler (þek. 7.3.b).Yalnýzca Tip I kalçalarda kemiksel ucunköþeli olmasýndan dolayý bu çizgilerkesiþebilir.

2. Labrumun "ortasý": Daha önceki taným-lamalarda ikinci ölçü noktasý olarak labru-mun uç noktasý seçiliyordu. Ancak yüksekçözünürlüklü US cihazlarýnda bile labru-mun uç noktasý iyi görüntülenemez.Bundan dolayý bu "hatalý hassasiyet" terkedilmiþ ve ikinci ölçü noktasý olarakasetabular labrum ekosunun ortasý belir-lenmiþtir.

25

Þekil 7.2 bZemin çizgisi ve zemin çizgisine aityardýmcý çizginin çizilmesi

Þekil 7.3 aKemiksel uçtan (konkavlýðýn konveksliðedönüþtüðü nokta) geçerek labrumunortasýndan çekilen kýkýrdak çatý çizgisi

Þekil 7.2 c Þekil 7.2 a ve b`ye göre zemin çizgisi

26

Þekil 7.3 b1. Doðru çizilmiþ kýkýrdak çatý çizgisi2. Yanlýþ çizilmiþ kýkýrdak çatý çizgisi

Þekil 7.3 cKemik çatý, zemin ve kýkýrdak çatý çizgileri: buçizgiler bir noktada kesiþmezler !

Anahtar noktalar :1. Üç ölçü çizgisi, kemik açýsý alfa ve kýkýrdak

açýsý beta2. Sonogramdaki büyültme ölçe¤i en azýn-

dan 1: 1,7 olmalýdýr, aksi takdirde ölçüm-ler yeterince hassas olamaz.

3. Kemiksel uçun ölçüm noktasýnýn titizliklebelirlenmesi gerekir.

4. Zemin, kýkýrdak ve kemik çatý çizgilerigenelde bir noktada kesiþmezler !

5. Ölçüm yalnýzca standart USGlerle yapýla-bilir.

8. SONOMETRE SINIFLAMASI

Alfa ve beta açýlarý ve kalça tiplerinin birlikte deðerlendirilmesi ile sonometredenilen çizelge oluþur. (þek.8.1) Bu çizelgede tüm tipler, açýlar ve geliþme dere-cesi bebeðin yaþýna göre sýralanmýþtýr.Bir kalçanýn sonometrik deðerlendirmesini yaparak aþaðýdaki sorularýn cevap-larýný bulmaya çalýþýrýz.Bebeðin yaþýna göre kalça1. normal mi ?2. kontrole gerek var mý ?3. tedaviye gerek var mý ?4. hangi tedavi seçeneði uygulanmalý ?

Alfa açýsýTüm alfa deðerleri bir çizgi üzerinde yazýlýrsa, 3 ana bölüm oluþur :1. 60° ve üstü (Tip I kalçalar),2. 43° - 59° arasý (Tip II kalçalar),3. 42° ve altý (desentre kalçalar; Tip III ve IV) (istisna böl. 9).

Dikkat :42° ve altý demek kemik çatýnýn çok düz olduðunu, kýkýrdak çatýnýn femur baþýnýçatýda tutamadýðýný gösterir ve çýkýk oluþmuþtur. Kalçanýn Tip III veya Tip IVoluþunu ayýrt etmek için hyalin çatýdaki deformasyon derecesine bakýlýr, alfaaçýsý bu konuda bilgi vermez. Yenidoðanda 12. hafta sonunda kalça geliþiminenormal (Tip I) diyebilmek için alfa açýsý en azýndan 60° veya üzerinde olmalýdýr.

27

Þekil 8.1 Sonometre

28

Þekil 8.2Tip I a Tip I b kalça arasýndaki fark kýkýrdak çatýnýn büyüklüðüdür. Uzun bir þekilde geliþmiþ kýkýrdak çatýTip I a kalçalarý oluþturur, kýsa kýkýrdak çatý Tip I b kalçalarý. Bundan dolayý çatýnýn þekli deðiþiktir.

Tip II KalçalarTip II a: Alfa açýsý 50° ve 59° arasýndadýr, kalça fizyolojik geliþmesini sürdürmek-tedir. Tip II a kalçalar bebeðin yaþýna göre Tip II a (+) ve Tip II a (-) olarak ikiyeayrýlýrlar.Tip II a (+): Yenidoðan kalçasý ilk üç ayda çizgisel geliþme denilen bir hýzla geliþir.Doðuþta beklenen en düþük alfa açýsý 50°dir. Saðlýklý geliþmesini sürdüren kalça3. ayýn sonunda Tip I kalça olur. Geliþmesini sürdüren kalçalar Tip II a (+) olaraknitelendirilir. Tip II a (-): Eðer kalça yukarýda anlatýlan çizgisel geliþmeyi göstermiyorsa Tip IIa (-) olarak adlandýrýlýr ve tedavi uygulanýr.Tip II b: Üç aydan büyük bebekte alfa açýsý 50° ve 59° arasýnda ise kalça dis-plaziktir. Tip II c: Herhangi bir yaþtaki bebekte alfa açýsý 43° ve 49° arasýnda olursa bu tipegirer. Aðýr bir displazi vardýr ve desentrelik oluþmak üzeredir. Tip II c kalçalar halasentre kalçalardýr (böl.9). Dikkat: Tip II a (+) ve Tip II a (-) arasýnda 6. haftadan önce bir ayrým yapýlma-malýdýr.USG’de alfa açýsý ve radyolojik AC açýsý USG'deki alfa açýsý ve röntgen filmindeki AC açýsý arasýnda belirli bir korelasy-on vardýr. Pratik bir kural olarak : Alfa + AC = 90° .Beta açýsýKýkýrdak çatýnýn geliþimindeki varyasyonlar ve kýkýrdak çizgisinin hafif deðiþken-liðinden dolayý, alfa açýsýndan daha çok istatistiki varyasyon gösterir. Tip II a veTip II b ayýrýmýnda olduðu gibi alfa açýsý kalça tipini belirler, beta açýsý ince ayrýmýyapar. (istisna böl. 8.2.2.)

Tip II a ve Tip II b kalçalar Alfa açýsýnýn 60°´den büyük olduðu saðlam kalçalarda (Tip I) kemik çatý iyiolmasýna raðmen kýkýrdak çatý deðiþik bir þekilde geliþmiþ olabilir. (þek. 8.2)

Bazý olgularda kýkýrdak çatý femur baþýnýn üzerinden uzanarak küçük beta açýsýoluþtururken, bazen daha az geliþerek beta açýsýnýn büyük olmasýna neden ola-bilir. Beta açýsý 55 °´den küçük olan Tip II kalçalar Tip II a, 55 °´den büyükolan kalçalar Tip II b olarak nitelendirilir.

Tip D kalçaTip II c kalçalarda kemik çatý geliþimi çok zayýftýr, femur baþý çatýdan dýþarýkayabilir. Bu durumda kýkýrdak çatý þekli bozulur, kranyale doðru bükülür, alfaaçýsý ayný kalýr. Tip II c kalçalarýn beta açýsý 77°´yi geçerse, bu kalçalar Tip D -kalça olarak nitelendirilir ve kalçanýn desentre olmak üzere olduðu düþünülme-lidir. (þek. 8.3) Normalde alfa açýsý kalça tipini belirler. Ancak kalçanýn Tip II cveya Tip D ayrýmýnda alfa açýsý hiç rol oynamaz, beta açýsý (sýnýr olarak 77°)belirleyicidir ( beta < 77° veya beta > 77° ).Tip II c : Alfa açýsý 43° ve 49° arasý, beta açýsý 77° ve altýTip D : Alfa açýsý 43° ve 49° arasý, beta açýsý 77° ve üstü

Prematürelerde kalça tiplemesi

Prematürelerde kalça tiplemesi ve tedavi endikasyonlarý gestasyon süresinebakýlarak yapýlmalýdýr. Örneðin: 4 aylýk yenidoðan, 6 hafta erken doðmuþsaalfa açýsý 57° ölçüldüðünde takvim yaþýna göre Tip II b dir ve tedavi gerekir.Oysa 6 haftalýk erken doðumdan dolayý kalçanýn geliþimi aslýnda 3. ayýn altýn-dadýr ve tedavi gerekmez, bebeðin takibe alýnmasý yeterlidir.

29

Þekil 8.3Tip II c ve tip D kalçanýn ayýrýmý için bir örnek Alfa açýsýnýn Tip II kalça gösterdiði durumlarda, beta açýsý ile alt tip belirlenir: Tip II c veya Tip Dayrým noktasý : Beta 77 °dir.

USG’de tanýnýn güvenilirliði

Sadece alfa açýsýyla taný konamaz, önemliolan kalça tipidir. Tipleme bir çok parame-tre yardýmýyla olur :1. Kemik çatýnýn tanýmý

Kemiksel uçun tanýmýKýkýrdak çatýnýn tanýmý

2. Alfa ve beta açýsýnýn ölçülmesi3. Yenidoðanýn yaþýNe kadar çok parametre dikkate alýnmýþsave ne kadar titiz çalýþýlmýþsa taný da okadar emniyetli ve doðru olur. (þek. 8.4)

30

Þekil 8.4Tanýnýn güvenilirliði parametrelerin eniyi þekilde deðerlendirilmesi ile saðlanýr.

kemik çat›

kemik

kö¾e

K›k›rdak çat›

beta

alpha

T‹P

Anahtar noktalar :1. USG yardýmýyla kalçalar yaþa ve çatýnýn

kemikleþme derecesine baðlý olarakölçülebilen rakamlarla sýnýflandýrýlýrlar.

2. Alfa açýsý tipi belirler, beta açýsý ince ayýrýmýyapar. ‹stisna: alfa açýsý II c bölümündeyse,beta açýsý Tip II c veya Tip D olupolmadýðýný belirler.

3. Prematüre doþan çocuklarýn tiplemesi takvimyaþýna göre olur, tedavi gerekiyorsa gestas-yon yaðýna göre uygulanýr.

9. ÝNSTABÝLÝTE

Esneklik ile patolojik instabilite birbirinden ayýrtedilmelidir.

EsneklikYenidoðan kalçasýnýn hareketlerinde fizyolojikuyumsuzluklar meydana gelir. Rotasyonhareketlerinde olduðu gibi abdüksiyon veaddüksiyonda hyalin kýkýrdaklý çatýda veasetabular labrumda adaptasyon mekaniz-malarý oluþur. Asetabular labrumun ve kýkýrdakçatýnýn bu doðal esnekliði patolojik bir insta-bilite deðildir. Bu bir çeþit esneklik fenomenidirve fonksiyonel adaptasyon mekanizmalarýn-dan biridir. Eklem kapsülünün gevþekliði deelastiki esneklik fenomenini arttýrabilir.

Patolojik instabilite

Tip II c kalçalar genellikle sonografik olarakinstabildir. Ýnstabilite Tip II c kalçalarýn basýnçaltýnda desentre kalçaya (Tip D kalça)dönüþmesi anlamýna gelir. Sonografik yöndeninstabil olan kalçalarda klinik instabilite alýn-mayabilir. Desentre kalçalar ise zaten insta-bildir.

Patolojik instabilitenin tarifi

Eðer bir kalça Tip II c den Tip D kalçayadönüþebiliyorsa “Tip II c instabil” olarak nite-lendirilir. Tip II c kalçada basýnç altýnda çýkýkgeliþmiyorsa “Tip II c stabil” olaraksýnýflandýrýlýr.Kalça tiplemesi manipulasyonla basýnç yapýl-madan geliþtirilmiþtir. Eðer basýnç uygulanýrsatipleme geçerliliðini yitirir: örneðin Tip IIIkalçalar kolayca Tip IV e dönüþürler.

31

Þekil 9.1 aEsneklik için bir örnek: Ýyi geliþmiþ bir kemik çatýda bileeklem kapsülü gevþek olursa, femurbaþý basýnç altýnda kýkýrdak çatýnýnbükülmesiyle asýl çatýdan dýþarýitilebilir.

Esneklik ve (patolojik) instabilitearasýndaki farklarManipulasyonla uygulanan basýnç altýn-da femur baþýnýn labrum ve hyalin kýkýr-daðý itmesi Tip I, Tip II a ve Tip II b denormaldir. Kemik çatý yeterli olduðumüddetçe sorun yoktur. Buna esneklikdenir. Fakat kemik çatý iyi geliþmediðinde (TipII c veya daha kötü ) kýkýrdak çatýnýn veasetabular labrumun hareketleri kalçaiçin tehlikeli olur. Kemik çatýnýn yetersizolmasýndan dolayý kýkýrdak çatýya vegeliþim bölümüne gelen itme ve basýnçgüçleri fazlalaþýr, oluþan hareketlertehlikelidir, çünkü desentre olma riskiartmaktadýr. Bu durumda patolojik(gerçek) instabilite vardýr.

32

Þekil 9.1 bGerçek instabilite : Ýyi geliþmemiþ kemik çatýdan (Tip II ckalça ve daha kötüleri) femur baþý dýþarýitilebilir. Esneklik ile instabilite arasýndakifark kemik çatýnýn iyi geliþipgeliþmediðinden kaynaklanýr.

10. ÇIKIK TERMÝNOLOJÝSÝÇýkýk eklem yüzeylerinin birbirindenkalýcý olarak ayrýlmasýdýr.Sublüksasyon (kýsmi lüksasyon) klinik-radyolojik birterimdir ve USG’de herhangi bir mor-folojiye uymaz. Bu terim sonografikdeðerlendirmede kullanýlmamalýdýr.Sonografik olarak sentre ve desentrekalçalar ayýrt edilir. Sentre kalçalartüm Tip I ve Tip II kalçalardýr, desen-tre kalçalar ise Tip D kalça, Tip III aveya III b ve Tip IV ´ dir. Bu kalçalarýntedavi ve prognozu farklýdýr !

33

Anahtar noktalar :1.Alfa açýsý tipi belirler, beta açýsý ince

ayýrýmý yapar.2.Tip D kalça desentre oluþun ilk evre-

sidir.3.Tip II c kalça Tip II c stabil ve Tip II c

instabil olarak ayrýlýr.4.Prematüre doþan çocuklarýn tiplemesi

takvim yaþýna göre olur, tedavisigerekiyorsa gestasyon yaþýna göreuygulanýr.

5.Esneklik ve patolojik instabilite arasýndaayrým yapýlmalýdýr.

6."Sublüksasyon" terimi morfolojikolarak tanýmlanmamýþtýr ve kalçasonografisinde kullanýlmamalýdýr.

11. KALÇA USG UYGULAMA TEKNÝÐÝ

HazýrlýklarUSG uygulamasýný hýzla ve güvenilir þek-ilde yapmak için organizasyon çok önem-lidir. Yenidoðan huzursuz olup aðlamayabaþlamadan önce inceleme bitmiþolmalýdýr. Muayene odasýnýn önündeyenidoðanýn ve annesinin sakin ve stres-siz olarak bekleyebileceði bir ortam vegerekirse bebeðin altýný deðiþtirebileceðibir masa bulundurulmalýdýr. Muayene odasýnda yenidoðanýn getirildiðibattaniye veya bezinin koyulabileceði birmasa bulundurulmalýdýr. Sonografikincelemeden sonra yapýlan klinikmuayene de bu masa üzerinde yapýlýr. Standart inceleme pozisyonunu içinyenidoðanýn içine yan yatar pozisyondakoyulacaðý özel bir yastýklý bir yatakUSG’nin yapýlacaðý masa üzerinde bulun-durulur. Yataðýn durduðu masanýn yük-sekliði, hekimin ön kollarý yastýklarla aynýdüzeyde olacak þekilde ayarlanmalýdýr.Böylece inceleme oturarak deðil ayaktadurarak yapýlabilir. Hekimin sað eliyenidoðanýn kafasýna yakýndýr, annemasanýn öbür tarafýnda durur. Ultrasonprobu hekimin sað elindedir.

Aile ile ilgilenmek ve muayene sýrasýndayardýmcý olmalarýný saðlamakAnne veya refakatçi genelde heyecan-lýdýrlar. Yapýlacak iþleme dair basit açýkla-malarla annenin endiþesini azaltýp, rahatve verimli bir ortam saðlanmalýdýr.Anne yenidoðanla inceleme odasýnagirmeden bebeðe dair tüm veriler UScihazýna kayýt edilmelidir.USG’ye baþlandýðýnda önce sað kalçanýnincelenmesi için bebek sað tarafý yukarýbakacak þekilde lateral pozisyondayataðýn içine koyulur. Bebeði hekim koy-

34

Þekil 11.1 aYenidoðanýn özel yatakta doðru konumu: tamlateral pozisyonda, bacaklar hafif bükülmüþve içe dönmüþ

Þekil 11.1 bHatalý yatýþ pozisyonu

malýdýr. Bebeði aniden olduðu yerde çevirmekyenidoðaný þaþýrtýr, bu nedenle bebeði yataðakoyarken baþtan doðru bir þekilde yerleþtirmekgereklidir. Sað kalçayla baþlamak önemlidir,çünkü yenidoðanýn yüzü monitöre doðrubakar ve böylece oyalanmýþ olur. Annebebeðin ellerini ve omuzunu sabit bir þekildetutarak pozisyonun korunmasýna yardýmcý olur.Bebek masada rahat yatmalýdýr, yani bacaklarýkarýna doðru hafif çekmelidir. Anne veya hekimasla bebeðin bacaklarýný çekip uzatmamalýdýr.Bebek huzursuz olursa da karþý koymaya veaðlamaya baþlar ve iþlemler aksayabilir. (þek.11.1. a/b)

USG uygulama örneðiSað kalçanýn görüntülenmesi;1. adým:Yenidoðanýn bacaðý sol elle tutulup hafifçe içedöndürülür, böylece dizi özel yataðýn kenarçýkýntýsýndan dýþarý bakmaz ve iç kýsmýndaolur. Ayný zamanda, þek. 11.2´ de görüldüðügibi, parmaklar trokanter majörün üstüne koyu-lur ve hafifçe açýlýr, böylece trokanter majörbaþ ve orta parmak arasýnda yer alýr.2. adým:Sað elle jel þiþesi alýnýr, jel doðruca kalçanýnüzerine sürülür, sonra ayný elle prob alýnýr vekalçanýn üzerine deðdirilir.3. adým: (þek. 11.3)Probun pozisyonu: Prob özel yastýklara paralelve dikey olarak kalçanýn üzerine konulur. Parmaklarýn pozisyonu: Baþ parmak öne doðrubakar, 2. ve 3. parmaklar ekstansiyonda veprobun arkasýndadýr. Üçüncü parmak hem probadeðer, hem de cilde dokunur. 4. adým :Hekimin iki bileði de yataðýn kenar çýkýntýsýn-dan destek alacak þekilde yerleþtirilir.Son kontroller ("check-up") hekim gözlerinimonitöre çevirmeden önce yapýlýr !Resim alma 1. adým :

35

Þekil 11.3Probun düzgün pozisyonu, özelyataðýn kenarlarýna kenarlarýna para-lel ve eðimsiz

Þekil 11.2Sað kalça incelenirken parmaklarýnpozisyonu: trokanter parmaklarýnarasýnda sýnýrlanýr (baþ parmak ven-tralde, orta / iþaret parmaði dorsalde).

Prob yukarýda anlatýlan temel pozisyondanayrýlarak paralel olarak dorsale ve ventraledoðru gezdirilir. Hekimin gözü monitörebakar.Hareket: Ýleri - Geri - Ýleri - Geri ! (þek.11.3)

2. adým :Kalça tüm olarak görüntülendiðinde ilyakkemiðin alt kenarý bulunur. Bu oluþum çokküçük olduðundan ileri-geri hareketlerinboyutu da küçülür. Ýlyak kemiðin alt kenarýgörüntülendiðinde cihazýn görüntüsühemen dondurulur !Hareket: Küçük - Küçük - Küçük - Dur

3. adým :Hekim USGde çatý kesitini kontrol eder.Gerekirse kesit yönü düzeltilir, bu esnadahekim gözlerini monitörden proba çevirir veprobun eðimini kontrol eder. Bu aþamadaprob kesinlikle eðik tutulmamalýdýr.Kural: Probun rotasyonuna dikkat (þek.11.4)

4. adým :Hekim gözünü tekrar probdan monitöreçevirir, birinci ve ikinci adýmda olduðu gibiparalel itme hareketleriyle ilyak kemiðin altkenarýný yeniden görüntüler.

5. adým :Ýlyak kemiðin alt kenarý görüntülendiðindekesit tekrar kontrol edilir. Kesit düzgün iseinceleme sona erdirilir, çünkü bu incelemetekniðinde asetabular labrum kendiliðindengörüntülenir. Kesit düzgün deðilse probtekrar çevirilir ve ilyak kemiðin alt kenarýtekrar görüntülenir, resim alýnýr.Dikkat: Kesidi düzeltirken istenilmeyen bireðimden sakýnmak için mutlaka prob gözletakip edilmelidir.Sol kalçanýn resimlenmesiSað kalçanýn incelemesinden sonrayenidoðan doktor tarafýndan yatak içinde

36

Þekil 11.4Göz kontrolü altýnda probu döndü-rerek görüntüyü düzeltme

Þekil 11.5Sol kalça : Baþ parmak ve iþaret parmaðýyla trokan-ter çevresindeki incelenecek bölüm sýnýr-lanýr, prob özel yataðýn kenarlarýna göreeðimsiz ve paralel olarak tutulur.

çevrilir. Annenin eli hemen tekrar yenidoðanýnomuzuna konulur. (þek. 11.5)

1. adým :Hekim sol elini sol kalçanýn üzerine koyar,trokanter majör baþ ve iþaret parmaklar arasýn-da hissedilir. Hekimin sol ön kolu hafifçeyenidoðanýn bacaðýnýn üzerinde durur,böylece bacaðýn yataktan dýþarý çýkmasýönlenir ve bacak ayný zamanda içe doðruhafifçe döndürülür. (þek. 11.5)

2. adým :Bu sefer prob sadece baþ parmak ve iþaretparmaðý arasýnda tutulur. Prob yine yataðadikey ve paraleldir.

3. adým:Ýleri - Geri - Ýleri - Geri - Küçük - Küçük - Dur!hareketleri ile uygun kesit bulunur ve resimalýnýr.

HatalarAnneye bekleme odasýnda hazýrlanma olanaðýsaðlanmamasý.Bebeðin soyunup hazýrlanacaðý bir masaolmamasý nedeni le huzursuzlanmasý.Hekimin inceleme masasýna yanlýþ yöndenyaklaþmasý, sað elini rahat kullanamamasý.Hekimin oturma pozisyonunda çalýþmasý.Yenidoðanýn bacaklarýný uzatmaya çalýþmakveya ellerinden tutmaya çalýþmak.

Probu belkemiði yönünde eðik tutmak yanlýþkesit gösterir.Parmaklar düz tutulmayýp bükülürse bebekrahatsýz olur.Ýlyak kemiðin alt kenarýný rotasyon ve eðimhareketleriyle görüntülemeye çalýþmak.Kesit düzeltmesini rotasyon ve eðme hareket-leriyle monitöre bakarak yapmaya çalýþmak .Sað ve sol kalça için olan tutuþ þeklini karýþtýr-mak.Ýnceleme esnasýnda yenidoðaný beslemek.

37

Þekil 12.1 bÞekil 12.1 a`da ki probun hatalý pozisy-onunda çekilen USG: Proksimal perikon-driyum, ilyak kemiðin duvarý ve kemikseluç düzgün görüntülenemez.

Þekil 12.1 c Doðru USG

Þekil 12.1 aProbun ventro-dorsal yönüne eðimi

12. EÐÝM HATALARIDokuda ses dalgalarýnýn farklý hýzlarladaðýlmasýna baðlý olarak ses dalgalarý sap-malar gösterebilir ve resim bozukluðuoluþabilir. Sektör problarda oluþan eðimlises dalgalarý ve linear problarýn eðik tutul-masýndan kaynaklanan eðim hatalarý, heki-mi yanlýþ tanýya sürükleyebilir. Probunyenidoðanýn üzerinde mutlaka eðimsiztutulmasý gerekir.

Antero - posteriyor eðim (þek. 12.1a/b)Ses dalgalarýnýn istikametinde standartkesit benzeri bir sonogram oluþur, fakatkemiksel ucun düzgün tanýmý yapýlamaz.Perikondriyum ile ilyak kemiðin geniþgörüntülenmesinden dolayý zeminçizgisinin çekilmesi mümkün deðildir. Aynýzamanda ilyak kemiðin alt kenarý kesinolarak görüntülenemez, oluþan "dalgalýgörüntü" kemik çatý çizgisinin yanlýþ çek-ilmesine neden olur.

Postero - anterior eðim (þek. 12.2 a/b)Bu þekilde oluþan ses dalgalarý görünüþtedorsal kesit oluþturur. Bu görünüþteki dorsalkesit, prob çatýda ventrale doðru çevrildiðihalde kaybolmaz. Bu durumda ilyakkemiðin þeklinin deðiþmemesinden dolayýalýnan resimlerden birisi deðerlendirilir,çünkü daha iyi bir kesit elde edilememiþtir.Doðru taný koymak olanaksýzdýr.

38

Þekil 12.2 aProbun dorso-ventral yönüne eðimi

Þekil 12.2 bÞekil 12.2 a`da ki eðime göre oluþanUSGnin hatasý, dorsal kesitten anlaþýlýyor.Þekil 12.1 c`de ki düzgün sonogramlakýyaslayýnýz.

Þekil 12. 3 aKranyo-kaudal yönüne eðim

Þekil 12.3 bÞekil 12.3 a`daki hatalý eðimde alýnan USG: ilyak kemik alt kenarý görünmüyor.

Kranyo - kaudale eðim (þek. 12.3a/b)

Bu istikamette ilyak kemiðin alt kenarý genel-likle düzgün ve kesin olarak görüntülenemez.Daha çok net olmayan ekolar oluþur, ilyakkemiðin alt kenarý "dalgalanýr".

Kaudo - kranyale eðim (þek. 12.4 a/b)En aðýr hatalardan birisidir ve hatalý tanýlarasürükler. Kaudo-kranyal istikametinde yapýlaneðim birçok hatanýn bir araya toplanmasýnaneden olur.1. Probun eðimli tutulmasýyla çatýnýnanatomik orta bölümü görünüþte dorsal kesitolarak görüntülenir. Hekim çok dorsaldeolduðunu sanarak usulen probu ventraledoðru çevirir ve monitörde böylece görünüþteorta kesit oluþmuþ olur. Hakikatte ise çatýnýnventral bölümündedir. Bundan dolayý bu tipeðim hatasýnda kemik çatý kötüleþir.2. Hyalin kýkýrdakta, yumuþak dokuda vekemikte eðimli gelen ses dalgalarýnýn farklýhýzla daðýlmalarýndan dolayý dokularýn sýnýrkýsýmlarýnda kuvvetli bükülme ve kýrýlmafenomenleri oluþur. Böylece resim kalitesindebozukluk oluþur.Eðimli daðýlan ses dalgalarýnýn bükülme vekýrýlma hatalarýnýn birikmesiyle ve çatýdakikesitin yanlýþ topografik koordinasyonuyüzünden, saðlam bir kalçadan görünüþtedesentre bir kalça oluþmuþtur.

39

Þekil 12.4 aKaudo-kranyal yöne e¤im

Þekil 12. 4 bÞekil 12.4 a`da ki hatalý e¤imle alýnanUSG: "psödolüksasyon” u gösteriyor.Proksimal femurda kýkýrdak-kemiksýnýrýnýn görünmemekte

Þekil 12.5Eðim hatasý olmayan bir inceleme içingereken özel yatak ve prob taþýyýcýaparat

Anahtar noktalar :1. Eðimli gelen ses dalgalarý resim bozukluðuna

neden olur. 2. Sektör problar kullanýlmamalýdýr !3. Linear problar eðimli tutulmamalýdýr.4. USGdeki eðim hatasý saðlam kalçayý hasta gös-

terir ama hasta kalça saþlam görünemez.5. Özel yatak ve prob tutucu destek cihazý kullanýl-

malýdr !

Tipik eðim efektleri bilinen "landmarks"´ lardaki karakterize deðiþmelerdenanlaþýlýr. Kaudo-kranyal yönde daðýlan ses dalgalarý kýkýrdak-kemik sýnýrýnýveya femur boynunu tipik þekliyle belirtmez ! Bu kýkýrdak-kemik sýnýrý tiplemeiçin önemli deðildir, fakat hem görüntüde yön bulmak için deðerlidir, hem deonun sayesinde klasik kaudo-kranyal eðim hatalarý tanýmlanabilir!

Yatak ve prob taþýyan mekanik aletler (þek. 12.5)Hýzlý ve güvenilir bir inceleme için standart yatýþ pozisyonu ve standartinceleme tekniði þarttýr. Bunun için özel yataðýn yanýsýra prob tutucu birmekanik alet (destek cihazý) olumlu sonuç vermiþtir. Probun uzunluðuna veenine eksende meydana gelebilecek eðim hareketleri kýsýtlanmýþ olur. Yataðýnprob taþýyýcý destek cihazý ile birleþimi deneyimsiz kiþinin kalçada kolaylýklaultrason yapmasýný saðlar, inceleme zamanýný bir kaç dakikaya indirir ve USGkalitesini belirgin þekilde artýrýr.

Özel yatak ve prob taþýyýcý destek cihazý aþaðýdaki adresten temin edilebilir:Firma Galler

Winklern 53 A-88332 OberwölzAvusturya

Tel/Fax: 0043 3581 7547

40

13. DOKÜMENTASYON VE KALÝTE KONTROLÜ

Güvenilir taný için yüksek kaliteli USG resmi alýnmalýdýr. Bu resim raporla birlik-te sunulmalýdýr.Resim ölçeði en azýndan 1:1,7 veya daha iyisi 1:2 olmalýdýr, Üç önemli nokta (ilyak kemik alt kenarý, orta kesit, labrum) kesin olarak görün-tülenmelidir.Her kalça için en az iki USG resmi alýnmalýdýr.ÖnerilerUSG resimlerinin birisinde ölçü çizgileri çizilmelidir.Görüntü sað kalçanýn AP-röntgen filmine benzemelidir.Ýnstabil kalçalarda stres pozisyonu da görüntülenmelidir.Parlak ekolar uygun ayarlarla düzeltilebilir.Kýkýrdak-kemik sýnýrý gösterilmelidir."Proksimal perikondriyum" tam olarak görüntülenmelidir.

Yazýlý raporHasta verileri ve inceleme tarihi dýþýnda þu bilgiler bulunmalýdýr:

• Yaþ• Tanýmlamalar• Kalça tipi• Alfa ve beta açýlarý• Tedavi önerileri

41

14. USGYE DAYALI TEDAVÝNÝNÝLKELERÝBiyomekanik açýdan tedavinin temel ilkeleriUSGnin deðeri herþeyden önce tedavisonuçlarýna göre ölçülür. "Çýkýk", "sublük-sasyon" veya kalça displazisi gibi yýllardýreriþkin ve çocuk kalçasýnýn tanýmlanmasýn-da kulanýlan tanýlar yenidoðan kalçasýnýnpatoanatomik durumunu nitelendirmekteyetersiz kalýrlar. Yenidoðan kalçasýnýntedavisinde ilk aþama femur baþý-çatý sis-teminin pato-anatomik sorununun anal-izidir. USG ile saptanan patoanatomiksorunlarýn tedavisinde belirli ilkelere uyulur-sa baþarýlý sonuçlar alýnýr. USG geliþtirilme-den önce tedavi stratejisi genellikle klinik veradyolojik incelemelere baðlýydý.Günümüzde çok erken dönemde tanýkoyulmasýný saðlayan USG sayesinde yenitedavi stratejileri de geliþtirilmiþtir.Kalça geliþim sorunlarýnýn tedavisinde detýbbýn her alanýnda olduðu gibi "Primum Nilnocere" (= önce zarar verme) ilkesi geçer-lidir. Gereksiz veya agresif tedavi kalçayazarar verdiði gibi bebeði rahatsýz eder, aileiçin ruhsal sorun yaratýr ve nihayet toplumiçin de mali bir külfet oluþturur."Koruyucu bir abdüksiyon tedavisi, koruyu-cu antibiyotik tedavisi gibi uygulanma-malýdýr".Taný ve tedavinin optimal birleþimi büyük birçaba ve pediatrist ile ortopedistlerin yoðunþekilde beraber çalýþmalarýný gerektirir.

42

Þekil 14.1Redüksiyon devresi Desentre olan femur baþý redükteedilir.

Þekil 14.3Maturasyon devresi Kötü kemik çatýnýn (siyah ok) kýkýrdaklý çatýbölümünün kemikleþerek geliþmesi gerekir.Kýkýrdak çatýdaki basýncýn giderilmesi içinabdüksiyon fleksiyon pozisyonu verilmelidir.

Þekil 14.2Retansiyon devresi Kalça instabildir, kýkýrdak çatý deforme veeklem kapsülü gevþemiþtir. Femur baþý kau-dal yönüne doðru çekilmelidir, deformas-yona uðramýþ çatýdaki basýnç azaltýl-malýdýr.

Anahtar noktalar :1. Kalça sonografisi kalçanýn patoanatomik

durumunun analizini yapar. 2. Kalça tedavisinde üç dönem vardýr: redüksi-

yon, retansiyon ve matürasyon3. Her döneme en uygun biyomekanik etkiyi

gösteren tedavi cihazý seçilmelidir.

Tedavide amaç1. Patoanatomik deðiþmelerin geri dönmesive bebeðin yaþýna uygun eklem anatomisininkazanýlmasý2. Kalçanýn kemikleþme potansiyelinindeðerlendirilmesi: Doðum sonrasý erkendönemde kalçanýn geliþme potansiyeli çokyüksektir. Tedaviye ne kadar erken baþlanýr-sa o kadar iyi sonuç alýnýr. 3. Kalçadaki hassas yapýlara zarar vermek-ten sakýnmalýdýr, özellikle çatýnýn geliþim böl-gelerine basýnç uygulanmamasýna ve femurbaþý nekrozuna dikkat edilmelidir.

Tedavi evreleriUSG tiplemesi kalçadaki biyomekanik patolo-jiyi tanýmlar. Femur baþýnýn çýkýk olmasýçatýda mekanik bir deformasyon yaratýr.Bundan dolayý kalçadaki basýnç ve güçlerindaðýlýmýný düzelten ve çatýdaki deformasy-onu düzelterek doðal anatomik yapýyýkazandýran tedavi yöntem ve araçlarýseçilmelidir. Aþaðýda tedavisi en güç olandesentre kalça örneðinde göreceðimiz gibibir hazýrlýk dönemi ve üç tedavi dönemivardýr.

Hazýrlýk dönemiUSG ile erken taný tedavi sürecini kýsaltýr. Neyazýk ki çeþitli nedenlerden dolayý bir çokçocukta taný ve dolayýsýyla tedavinin baþlangýcýgecikmektedir. Bu tip ihmal edilmiþ (ileri aylar-daki) olgularda kalçalarda hareket kýsýtlýlýðý veaddüktör kaslarda kýsalma görülebilir. Sorununaðýrlýðýna göre doktor kontrolü altýnda hareketaçýklýðý egzersizleri ve gerektiðinde traksiyonveya addüktör tenotomi uygulanarak kalçagevþetilmelidir.Redüksiyon (þek. 14.1)Traksiyon veya bir abdüksiyon cihazýyla(örnek: Pavlik bandajý) desentre kalçalar (TipIV, III a, III b ve Tip D) redükte edilmelidir.

43

Þekil 14.4Mittelmeier-Graf fleksiyon-abdüksiyon

cihazý

Retansiyon (þek. 14.2)Redüksiyonla yerine oturan kalça kolaylýkla tekrar çýkabilir. Kalça instabildir.Kalçanýn çatýnýn altýndaki pozisyonunun stabilleþmesi için redüksiyondansonra bir retansiyon devresi saðlanmalýdýr.Retansiyon için þu temel prensipleri içeren ortez kullanýlmalýdýr:1. En azýndan 90 °, tercihan 100 fleksiyon2. En azýndan 45 ° abdüksiyon 3. Kalçada 4 hafta süreli immobilizasyon

Yukarýdaki koþullarý yerine getiren her ortez retansiyonda kullanýlabilir.Retansiyon evresinde deforme olan çatý kýkýrdaðý eski formuna dönme olanaðýbulur ve femur baþýna uyum gösterir. Ýstirahat halinde gevþek ve gerginolmayan eklem kapsülü tekrar daralýr. Relüksasyonlardan sakýnmak için buevrede güvenilir bir immobilizasyon yapýlmalýdýr.

Matürasyon (þek. 14.3)Retansiyon dönemi bitiminde stabil hale gelen tüm kalçalarýn (Tip II c stabil, Tip IIa (-), Tip II b) geliþmenin desteklenmesi amacýyla bir "matürasyon ortezine" ihtiy-acý vardýr. Bu ortez matürasyon tamamlanana, bir baþka deyiþle Tip I-kalça oluþanakadar kullanýlmalý ve oturma-çökme- pozisyonuna izin vermelidir. Matürasyonugösteren alfa açýsýnýn artýþýdýr.Taný ne kadar erken yapýlýrsa tedavi de o kadar baþarýlý olur; çünkü ilk aylar-da kalçadaki yüksek geliþme potansiyeli iyileþmeyi hýzlandýrýr.

l. standart deviasyon

aylar

ortalama deðerl. standart deviasyon

Þekil 14.5Geliþim eðrisi

44

Tabl

o 2

Teda

vi il

kele

ri

EV

RE

Haz

ýrlýk

E

vres

illl

ve

lVtr

aksi

yon,

egz

ersi

z,eð

er g

erek

li is

ead

dükt

ör te

nokt

omi

örne

ðin

Pavl

ikci

hazý

Abd

üktö

r kas

kýs

alýð

ýve

ya h

arek

et k

ýsýtl

ýlýðý

olan

vak

alar

US

altýn

da y

apýla

ndi

nam

ik k

alça

m

uaye

nesi

nde

redü

ksiy

onun

müm

kün

oldu

¤unu

n gö

ster

ilmes

i

Aile

uyu

mu?

Aile

uyu

mu?

Tip

l kal

ça o

lana

kad

arul

tras

onog

rafi

k ta

kip

Red

üksi

yon

ciha

zlar

ýör

neði

n Pa

vlik

,H

anau

se c

ihaz

ý

elle

redü

ksiy

on

Fettw

eis’

in h

uman

pozi

syon

unda

kial

çýsý

; yen

ido¤

aniç

in 2

haf

ta

di¤e

rleri

için

4 h

afta

Mitt

elm

eier

-Gra

fab

düks

iyon

ci

haz›

Mitt

elm

eier

-Gra

f ab

düks

iyon

ciha

z› 4

haf

ta

D, l

ll ve

lV

llc a

nsta

bil

(yen

ido¤

anha

riç)

Red

ükte

edilm

iý T

ipde

lll v

e lV

IIa(

-), I

Ib v

e II

c st

abil

Yen

idoð

anda

T

ip I

Ic a

nsta

bil

Red

üksi

yon

Evr

esi

Ret

ansi

yon

Evr

esi

Mat

üras

yon

Evr

esi

Ýsti

sna

Kal

ça T

ipi

Teda

viA

lter

nati

fN

ot

Ret

ensi

yon

ciha

zlar

ýör

neði

n Pa

vlik

, ve

Fettw

eis

ciha

zý

Mat

üras

yon

ciha

zlar

ýör

neði

n Pa

vlik

, ve

Ber

nau

ciha

zý

a. 4

haf

tada

sta

bille

þen

kalç

a• a

bdük

siyo

n ci

hazý

b. H

ala

ans

tabi

l ola

n ve

ya z

ayýf

geliþ

en k

alça

• Fet

twei

s’in

alç

ýsý

44

44

T I P K Ý T A P Ç I L I K L T D . Þ T Ý .MEDICAL BOOKSHOP PUBLISHING CO. LTD.Yeniköy Baðlar Mevkii Nuripaþa Cad. No: 23/CP.K: 80870 YENÝKÖY - ÝSTANBUL - TÜRKÝYETel: 90 (0212) 223 21 92 • Fax: 90 (0212) 223 21 93

Web:avrupatip.8m.com E-mail: avrupatip@superonline.com

G E N E L D A Ð I T I M

A V R U PAISBN 975-947-96-7-2

9 789759 479671