Hill 2008

Dépistage de masse : définition• Examen proposé à la population générale

définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon)

• Dès qu’il y a symptôme ou antécédent familial, on sort du cadre du dépistage de masse pour entrer dans le colloque singulier entre patient et médecin

Hill 2008

Propriétés d'un examen de dépistage

• Facile à administrer• Inoffensif• Bien toléré• Bon marché. • Peu de faux positifs• Peu de faux négatifs

Hill 2008

Test de dépistage

Malades Non malades

Test + Vrai Positif (VP) Faux Positif (FP) VPP=VP/(VP+FP)

Test – Faux négatif (FN) Vrai Négatif (VN) VPN=VN/(FN+VN)

Sensibilité = Spécificité = VP/(VP+FN) VN/(FP+VN)

Hill 2008

Maladiedépistable

Première Symptômes cellule Décès cancéreuse__________________________________________État D S Temps

Dépistage

Avance du diagnostic ?

Survie après dépistage

Survie après symptômes

Schéma de base du dépistage

Hill 2008

Le dépistage peut conduire à poser des diagnostics de cancer chez des sujets qui étaient destinés à mourir d'autre chose, ou dont la maladie allait régresser

Exemple : neuroblastome

Hill 2008

Dépistage du NeuroblastomeSix régions d'Allemagne Autres régions1,5 millions d'enfants nés 1,5 millions d'enfants nésentre 1993 et 2000 entre 1993 et 2000 Dosage catécholamines Pas de dépistage urinaires à l'âge de 1 an

Neuroblastomes entre 12 et 60 mois trouvés par : Dépistage Diagnostic Diagnostic 149 + 55Nombre total : 204 Nombre total : 143Taux p. 100 000 : 14,2 Taux p. 100 000 : 7,3

Surdiagnostic : 7 p. 100 000, pas d'effet sur la mortalitéSchilling FH et coll. N Eng J Med 2002; 346: 1047

Hill 2008

Le dépistage détecte préférentiellement les cancers à évolution lente, car ceux-ci restent plus longtemps dans

l’état dépistable.

Hill 2008

Dépistage et vitesse d'évolutionSujet Evolution 1 D S Rapide 6 2 D S Lente 3 3 D S 4 D S Dépistés 5 D S Rapides 3 6 D S Lents 3 7 D S 8 D S 9 D S Dépistage

Hill 2008

Les cancers découverts lors du dépistage sont plus souvent àun stade précoce que les cancers symptomatiques car :

1) le dépistage avance le diagnostic 2) il détecte préférentiellement les

cancers à évolution lente

Hill 2008

Évaluation

• Examen de dépistage évalué en termes de sensibilité et spécificité

• Programme de dépistage évaluési dépistage état pré-cancéreux :- nombre de cancers évités- nombre de décès évitéssi dépistage cancers :- nombre de décès évités

- nombre d’années de vie gagnées

Hill 2008

Critères requis par l’OMS pour qu’un dépistage soit considéré comme utile

CritèreProblème de santé publiqueStade latent identifiableHistoire naturelle compriseTraitement efficaceTest dépistage performantTest acceptableBilan économiqueDiminution de la mortalité pour le cancer dépisté

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Démonstration de l'utilité d'un dépistage : moyens directs

• Essai comparatif

• Etude cas-témoin

Hill 2008

Dépistages des cancers démontrés efficacesCol de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit

d’au moins 90% la mortalité par cancer du colSein : mammographie à partir de 50 ans réduit de

25 à 30% la mortalité par cancer du seinColon-rectum : hemoccult réduit de 15% la

mortalité par cancer colorectal

Dépistages des cancers démontrés inefficacesPoumon : radio + cytologie (4 essais)Neuroblastome : plusieurs études, surdiagnostic

+++

Hill 2008

Dépistage du cancer du col

Utilité de la cytologie démontrée par:- comparaisons géographiques- études de l'évolution- études cas-témoins

Pas d'essai randomisé.

Hill 2008

Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis

Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans1 an 93,3 30 2 ans 93,3 153 ans 91,4 105 ans 83,9 610 ans 64,2 3D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine

cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

Hill 2008

Dépistage du cancer du col utérin par frottis en couche mince : Ne réduit pas la proportion d’examens non interprétables, et Ne détecte pas plus de lésions de haut grade que le frottis conventionnel (Davey et coll. Lancet; 367: 122-132)

Place de la détection des papillomavirus associés à un haut risque de cancer du col : Évaluation en cours

Hill 2008

Cancer du col utérin en FranceEn 2005 : • 12% des femmes déclarent n‘avoir

jamais eu de frottis• 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent

n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année

Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Hill 2008

95%

89% 21%96%

93%

69%

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60%

80%

100%

Frottis dans les 2 ans en 2005 : théorie et réalité

20 30 40 50 60 70 75Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Hill 2008

Dépistage du cancer du sein

Résultats

Hill 2008

Essai comparatif : la HIP-study

Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelleTirage au sort 1964-66

30 000 femmes 30 000 femmesexamen clinique Surveillance+ mammographie spontanéetous les ans, 4 fois

Acceptent Refusent 20 000 10 000

Surveillance pendant 18 ans

Hill 2008

Dépistage du cancer du sein

Essais Effectif

HIP 60 000Suède 283 000Édimbourg 45 000Canada 90 000

Total 478 000

Hill 2008

Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ?

50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur 300 000 femmes

40 à 49 ans : réduction du risque ? 180 000 femmes étudiées

Hill 2008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-74

Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Enquête sur 30 000 personnes interrogées en 2005Mammographie dans les deux ans, théorie et réalité

Recommandations 2000 : une mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans

Hill 2008

Cancer du sein• Environ 11 000 décès chaque année• En 2005, 35% des femmes de 50 ans à

74 ans n'ont pas eu de mammographie dans les 2 ans

• Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 2 ans pour toute la population de 50 à 75 ans

Hill 2008

Dépistage du cancer du sein

Nouvelle organisation du dépistage en France :

résultats à évaluer

Hill 2008

Dépistage du cancer colorectal

Recherche de sang occultedans les selles par Hémoccult,entraînant une coloscopie et

l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

Hill 2008

Dépistage du cancer colorectal

Essais randomisés :

• dans le Minnesota

• au Danemark

• en Angleterre• en Suède

Hill 2008

Essais de dépistagedu cancer colorectal

Essai Réduction Coloscopie décès cancer groupe dépisté

colorectal

Minnesota 33% 38% (test réhydraté)

Funen 18% 4%

Nottingham 15% 4%

Suède 12% ?

D’après Towler BMJ 1999

Hill 2008

Dépistage du cancer colorectal, pratique en France

Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans23% des femmes de 50 à 74 ans

Dans les deux ans:11% des hommes9% des femmes

Source: BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-3, échantillon de 6 599 personnes

Hill 2008

Dépistage du cancer du poumonpar radio et/ou cytologie bronchique

Résultats

Hill 2008

Dépistage du cancer du poumon4 essais randomisés dans les années 70 chez des

hommes fumeurs âge>45 ans• 3 essais (Memorial Sloan Kettering, John Hopkins,

Mayo) comparent radio annuelle + cyto 3 fois par an à radio annuelle (+cytologie pour Mayo)

• 1 essai compare une radio tous les 6 mois à rien

Hill 2008

Dépistage du cancer du poumon par radio et/ou cytologie bronchique :

conclusion des essais

• diagnostic avancé

• mortalité inchangée

Hill 2008

Dépistage du cancer du poumonpar scanner spiralé

Évaluation dans des essais randomisés : en cours

Hill 2008

Dépistages des cancers à l’étude

Prostate : PSA + toucher rectalPoumon : scanner spiraléColon-rectum : sigmoidoscopie flexibleOvaire : CA125, échographie transvaginaleBouche: examen cliniqueMélanome : examen cliniqueEstomac : photofluorographieCavum : anticorps anti EBV

Hill 2008

Critères requis par l’OMS pour qu’un dépistage soit utile et évaluation

pour le cancer de la prostateCritère Dépistage K de la prostateProblème de santé publique OuiStade latent identifiable OuiHistoire naturelle comprise OuiTraitement efficace Oui, mais effets indésirablesTest dépistage performant Sensible, peu spécifique,

surdiagnostic ++Test acceptable OuiBilan économique A faireDiminution de la mortalité Evaluation en cours : essais par

cancer de la prostate enquêtes cas-témoin, …

Hill 2008

Traitements possibles pour cancers localisés: prostatectomie radicale,

radiothérapie externe ou curiethérapie.

La comparaison de ces traitements dans un essai est en cours. Deux essais ont comparé la prostatectomie radicale immédiate à la surveillance, c’est-à-dire à un traitement différé, un seul est publié. Il a inclus 695 patients de1989 à 1999 et montre que la prostatectomie immédiate réduit la mortalité par cancer de la prostate qui, à 10 ans, passe de 15 à 10 %.

Hill 2008Aupérin A. La Presse Médicale, 2007; 36: 1045-53

Hill 2008

PSA

• Facile à administrer • Inoffensif • Bien toléré • Bon marché • Peu de faux négatifs • Peu de faux positifs

Hill 2008

PSA

• Facile à administrer • Inoffensif • Bien toléré • Bon marché • Peu de faux négatifs 1/6• Peu de faux positifs

Hill 2008

Faux négatifs du PSA : cancers trouvés par biopsie systématique après 7 ans de surveillance

PSA en ng/mL Cancer

< 0,5 7%

0,6 – 1,0 10%

1,1 – 2,0 17%

2,1 – 3,0 24%

3,1 – 4,0 27%

Total 15%

Thompson NEJM 2004,350,2239-46

Hill 2008

PSA : propriétés du test en fonction du seuil de positivité, 6 biopsies si test +

Seuil de + Sensibilité Spécificité

4 ng/mL 21% 94%

3 ng/mL 32% 87%

1,1 ng/mL 83% 39%

Thompson IM, JAMA, 2005, 294, 66-70

Hill 2008

Surdiagnostic : Arnold Rice Rich 1935 292 autopsies d’hommes de 50 ans & +

1 coupe par prostate

Age Cancer

50-60 8%

61-70 11%

71+ 30%

Total 14%

Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol 2007

« Alors que la fréquence avec laquelle ce cancer est retrouvé dans les coupes est étonnamment élevée, l’incidence réelle de cette état est, selon toutes probabilités, encore plus élevée »

Hill 2008

Etude autopsiquesur 525 américains, décès dû à trauma

Age

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Cancer

10%

30%

40%

45%

70%

80%

Sakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM,

Hill 2008Aupérin A. La Presse Médicale, 2007; 36: 1045-53

Hill 2008

En France en 2005

• 7,6 millions d’hommes ont entre 50 et 74 ans dont 4,4 millions seraient trouvés être porteur d’un cancer de la prostate si on les autopsiait

• On a diagnostiqué 60 000 de ces cancers en 2005

• Le réservoir est énorme !

Hill 2008

Cancer de la prostate aux Etats-Unis

0

50

100

150

200

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Ta

ux

po

ur

10

0 0

00

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âg

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ga

l (s

tan

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rd:

US

A 2

00

0)

Incidence

Mortalité

Cancer de la prostate en France

0

10

20

30

40

50

60

70

1950 1960 1970 1980 1990 2000

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tan

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on

de

)

Incidence

Hill 2008

Évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer de la prostate

•Critère de jugement: la mortalité par cancer de la prostate•Essais randomisés de dépistage du cancer de la prostate

Québec, Norrkoping (publiés et méta-analysés Cochrane)Essai européen (en cours)Essai américain (en cours)

•Enquêtes cas-témoin: 8 d’après Bergstralh 2007•Données indirectes : comparaison géographique de la mortalité par cancer de la prostate : Colombie Britannique, Tyrol

Hill 2008

Cancer de la prostate, Québec46 732 hommes du Québec, 45 à 80 ans

Tirage au sort 1988

31 300 sujets proposition 15 432 sujetsde dosages répétés de PSA témoins+ toucher rectal

Acceptent Refusent Dépistés Non dépistés7 233 (23%) 24 067 1 013 (7%) 14 419

Surveillance pendant 8 ans

Hill 2008

Essai Québécois Invité au dépistage Non invité au dépistage

Dépisté 7 155 sujets

4 décès / 27 097 PA

982 sujets

1 décès / 4 215 PA

Non dépisté 23 801 sujets

93 décès / 175 600 PA

14 255 sujets

44 décès / 105 852 PA

• Dépistés versus non dépistés : p<0.01 Analyse incorrecte 15.9 versus 48.7 décès par cancer de la prostate /100 000 • Invités versus non invités : Pas de différence significative47.9 versus 40.9 décès par cancer de la prostate /100 000• Pas de conclusion possible: trop mauvaise compliance

Hill 2008

Dépistage des cancers de la prostate, du poumon, colorectal et de l’ovaire, NCI États-

Unis~ 74 000 hommes, ~74 000 femmes, 55 à 74 ans

Tirage au sort 1993-2001

38 350 h., 37 000 f. ~ 37 000 h., 37 000 f. h : dosage PSA + toucher rectal f : CA125, échogr transvagin. 2 sexes : radio poumon,

sigmoidoscopie flexible 34 244 dépistés (89%) Andriole GL. JNCI 2005

Prorok et al. Controlled Clinical Trials 2000

Hill 2008

Dépistage du cancer de la prostateÉtude européenne

180 000 hommes de 55 à 69 ans, Pays-Bas, Suède, Finlande, Belgique, Suisse, Italie, Espagne, France

Recrutement 1992-2001

90 000 sujets 90 000 témoinsdosage PSA avec ou sans toucher rectal selon le pays et/ou selon le taux de PSARésultats sur la mortalité en 2008

Hill 2008

Ce que l’on sait:• On dépiste des cancers qui n’auraient jamais fait parler

d’eux, on ne sait pas dépister uniquement les cancers qui nécessiteraient un traitement

• La prostatectomie radicale permet une meilleure survie que la surveillance

• Tous les traitements locaux du cancer de la prostate ont des complications invalidantes et fréquentes

Ce que l’on ne sait pas: si le dépistage entraîne une diminution de la mortalité par cancer de la prostate ?

Conclusion : Attendre les résultats des essais de dépistage avant de recommander un dépistage en population et informer les hommes qui demandent un dépistage des conséquences selon le résultat, avant de le prescrire

Conclusion

Hill 2008

Dépistages des cancers de la bouchede l’ovairedu cavumde l’estomacdu mélanome :

études en cours

Hill 2008

Dépistage du cancer de la boucheen Inde: essai randomisé

Population >35 ans du district de Trivandrum1996-2004

7 clusters 6 clusters96 517 personnes 95 356 personnesExamen cavité buccaletous les 3 ans, 3 fois

Dépistés au moins 1 fois87 655 personnes (91%)

Diminution significative de 34% de la mortalité par cancer de la bouche chez les sujets consommant alcool et/ou tabac

Hill 2008

Dépistage du cancer de l’ovaire : UK Trial of Ovarian Cancer Screening

200 000 femmes ménopauséesTirage au sort 2000- ?

100 000 femmes 100 000 femmesSecond tirage au sort pas de dépistage

CA125 annuel Échographie annuelle pendant 6 ansLancet 2000; 355: 1082